2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、《葉香巖外感溫?zé)崞?前十條闡釋,主講人 王洪京,清代著名醫(yī)學(xué)家葉桂,字天士,號香巖,被后世尊稱為溫病學(xué)派的創(chuàng)始人,他有關(guān)溫病學(xué)的論述最早見于《續(xù)選臨證指南醫(yī)案》,于公元1775年刊行,又被清代著名溫病學(xué)家王孟英收入他所著的《溫?zé)峤?jīng)緯》一書中,題名為《葉香巖外感溫?zé)崞罚喎Q《外感溫?zé)崞?,分?6條。,這篇文章充分地反映了葉天士對溫病學(xué)理論的建樹和辨證論治的豐富實踐經(jīng)驗,對后世有重大指導(dǎo)意義。尤其是篇中的第1條至第1

2、0條,集中體現(xiàn)了葉天士的學(xué)術(shù)思想,更為研究溫病學(xué)所必讀。下面分列標(biāo)題進(jìn)行講解、闡釋,供大家學(xué)習(xí)《溫病學(xué)》參考。,一、溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及 與傷寒辨治的異同,溫病,就其病變性質(zhì)而言,可分為溫?zé)岵∨c濕熱病兩大類別。葉天士在第1條中重點論述了溫?zé)岵?。條文中以精練的語言高度地概括了溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其與傷寒辨治的異同,并提出了衛(wèi)氣營血辨證作為溫病的辨證綱領(lǐng),從而為溫病學(xué)說的形成提

3、供了實踐依據(jù)并奠定了理論基礎(chǔ)。,他說:“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi);心主血屬營。辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同,若論治法,則與傷寒大異也。” 本條內(nèi)容可以分為三段。,1.溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律 這一段就是原文中所說的“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌?。這句話雖然僅有短短十二個字,卻論述了溫病的病因、邪氣侵入的途徑、初起的病變部位、發(fā)展規(guī)律這四個方面的問題。 “溫邪”二字,明確地

4、提出了溫病的致病因素是溫?zé)嵝皻?,這就把溫病與外感寒邪所導(dǎo)致的傷寒病從病因上嚴(yán)格地加以區(qū)別。,“上受”二字,指出了溫?zé)嵝皻馇秩肴梭w的途徑。“上”字,有兩個方面的含義:一是指溫?zé)嵝皻馇忠u人體,自口、鼻而入,口、鼻都在人體上部;二是指肺開竅于鼻,肺氣通于口、鼻,而且肺合皮毛,溫?zé)嵝皻鉄o論從口、鼻而入,還是從皮毛而入,都導(dǎo)致肺的衛(wèi)外功能障礙而發(fā)生表證,因為肺為五臟六腑之華蓋,在人體上部,所以肺的病變稱為“上受”。,“溫邪上受”四個字,不僅是講溫

5、病的病因與邪氣侵入的途徑,而且也與傷寒病做了鑒別。溫為陽邪,其性上行,升散開泄,所以溫邪襲人始從上受,由口、鼻、皮毛而入,先侵襲肺系。寒為陰邪,其性下行,收引凝滯,所以寒邪襲人始從下受,先侵襲足太陽膀胱經(jīng)。溫病與傷寒,病因有溫邪與寒邪之分,發(fā)病初起有上受與下受之別,病機(jī)與治法當(dāng)然也不相,同,所以葉氏在本條最后強調(diào)指出:“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同,若論治法,則與傷寒大異也?!庇蛇@句話也可以看出,葉氏對溫病與傷寒的鑒別是非常重視的,他既然提出二

6、者治法“大異也”,那么對二者病因與發(fā)病的區(qū)別就不可能不加以論述。本條中雖然未明確提出“寒邪下受”的說法,但從其“溫邪上受”之說就可以推斷應(yīng)當(dāng)是與“寒邪下受”相對而言,,條文中溫病與傷寒的鑒別之意已在不言中了。據(jù)傳說,《外感溫?zé)崞凡⒎侨~氏手著,是葉氏游太湖洞庭山時,其門人顧景文隨于舟中,記錄他的口授而形成的文字記錄。既然是筆記,在記錄中就難免有省略刪減之處。因為本段重點在于記錄葉氏對溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的論述,所以把有關(guān)溫病與傷寒對比鑒別的

7、內(nèi)容省略未錄,也不是沒有可能。仔細(xì)推敲“溫邪上受”,這四個字,確實含義殊深,耐人尋味,由此更可以悟出古人“于無文處求文”的說法確實發(fā)人深省。 “首先犯肺”一句,指出了溫病初起的病變部位。所謂“犯肺”,不是單純指肺臟,而是指肺系而言。中醫(yī)學(xué)的整體觀念認(rèn)為,五臟不是孤立的臟器,而是以臟為中心,通過經(jīng)絡(luò)與其相表里的腑以及體表的組織器官相聯(lián)系的功能系統(tǒng)。,肺系,就是以肺臟為中心,通過手太陰肺經(jīng)與體表的鼻、皮毛相聯(lián)系的肺系統(tǒng)

8、。溫?zé)嵝皻馇忠u人體,首先導(dǎo)致肺系病變,所以稱為“首先犯肺”。肺系病變可分為兩個階段,初起溫?zé)嵝皻馇忠u口、鼻、皮毛,導(dǎo)致肺的衛(wèi)外失司,以發(fā)熱,微惡風(fēng)寒為主癥;或因邪氣侵襲,導(dǎo)致手太陰肺經(jīng)經(jīng)氣不利,從而引起肺失宣降,則以咳為主癥。,無論是衛(wèi)外失司,還是肺失宣降,其邪氣僅在口、鼻、皮毛或經(jīng)絡(luò)而已,并未深入肺臟,都屬表證范疇,稱為邪在肺衛(wèi),是衛(wèi)分證。如果表證不解,熱邪入里,循手太陰肺經(jīng)而深入肺臟,導(dǎo)致熱邪壅肺,以高熱,喘咳為主癥,則屬肺的氣分證

9、。也就是說,肺系的病變根據(jù)其淺深輕重的不同,有太陰(肺)衛(wèi)分和太陰(肺)氣分之別,但二者均屬“溫邪上受”,的階段,所以統(tǒng)稱為“首先犯肺”。 “逆?zhèn)餍陌币痪?,指出了溫病的發(fā)展規(guī)律?!澳?zhèn)鳌笔桥c“順傳”相對而言。順傳,是指溫?zé)嵝皻庾陨辖固幮l(wèi)分傳入太陰氣分,進(jìn)而傳入中焦陽明氣分,見足陽明胃無形熱盛,以高熱惡熱,蒸蒸汗出,渴欲冷飲,脈浮洪為主癥。如果高熱不解,津液耗傷,導(dǎo)致大腸燥熱,燥屎內(nèi)結(jié),形成手陽明大腸腑有形熱結(jié),

10、,以日晡潮熱,手足濈然汗出,腹?jié)M痛拒按,大便秘結(jié),舌紅苔黃燥或焦燥,脈沉實有力為主癥。如果中焦燥熱不解,吸灼真陰,消耗肝血腎精,就進(jìn)而深入下焦血分而成真陰耗損之證,甚至導(dǎo)致水不涵木,虛風(fēng)內(nèi)動。正如王孟英在本條按語中所說:“溫病始從上受,病在衛(wèi)分,得從外解,則不傳矣。第四章(指本篇第10條)云,不從外解,必致里結(jié),,是由上焦氣分以及中、下二焦者為順傳?!比绻蜗档臏?zé)嵝皻饧炔煌饨?,又不順傳中、下焦,而是直接?nèi)陷心包,就稱為逆?zhèn)?。因為肺與心

11、包同居上焦胸中,所以肺系的溫?zé)嵝皻庾钊菀讉魅胄陌?。由肺系逆?zhèn)餍陌膫髯兺緩接袃煞N:一是太陰衛(wèi)分的溫?zé)嵝皻獠唤?jīng)太陰氣分而直接內(nèi)傳心包,由衛(wèi)分證直接轉(zhuǎn)為營分證;,一是上焦太陰氣分的溫?zé)嵝皻獠豁槀髦薪龟柮鳉夥?,而?nèi)傳上焦心包營分。因為二者都來勢迅猛,病情兇險,所以都稱為“逆?zhèn)鳌?。由此可見,“逆?zhèn)鳌钡摹澳妗弊钟袃煞矫娴暮x:一是指傳變途徑不是順傳中焦,不順則為逆;一是指病情危重,預(yù)后不良,屬于“逆證”。因為這種傳變形式是邪氣由肺系內(nèi)逼心包,攻陷

12、心主之宮城而直犯心主,所以又稱為“熱陷心包”。正如王,孟英在本條按語中所說:“惟包絡(luò)上居膻中,邪不外解,又不下行,易于襲入,是以內(nèi)陷營分者為逆?zhèn)饕?。”從本條的文義來看,葉天士的用意是講述溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律,他既講了“逆?zhèn)鳌保槀鳟?dāng)然也應(yīng)當(dāng)在議論之中,條文中之所以未論及順傳,很可能是顧景文在記錄中有所省略所造成的。因為順傳易于理解,所以省略未記,逆?zhèn)鞑C(jī)復(fù)雜,病勢兇險,所以作為重,點記錄下來,以致使文中缺少關(guān)于順傳的論述。依此推論,溫病的

13、發(fā)生發(fā)展規(guī)律可以概括為:溫邪上受,首先犯肺,順傳胃腸,逆?zhèn)餍陌?溫病順傳與逆?zhèn)鞯囊?guī)律可以用下面的簡表加以概括。,溫病順傳與逆?zhèn)饕?guī)律簡表,導(dǎo)致逆?zhèn)餍陌脑蛞话憧梢苑譃槿齻€方面:一是因為心氣或心陰素虧,正不敵邪,以致邪氣乘虛而入;一是因為溫?zé)嵝皻獠?,邪氣盛而正氣不支,以致邪氣長驅(qū)直入;一是因為誤用辛溫解表藥物,使心氣、心陰被劫而邪氣乘虛直入。溫?zé)嵝皻庖坏┠鎮(zhèn)餍陌捅厝蛔苽年幎鴮?dǎo)致營陰不足,所以它屬營分證范疇。逆

14、傳心包證,不僅熱盛,而且有痰,所以又稱為“痰熱蒙蔽心包”。,其痰的形成原因,一是溫?zé)嵝皻庾埔撼商担灾绿禑峄ソY(jié)而形成熱痰;一是素體痰盛,熱邪內(nèi)陷與痰相合而形成熱痰膠結(jié)。正如葉天士在本篇第14條所說:“或平素心虛有痰,外熱一陷,里絡(luò)就閉?!币驗闊嵯菪陌C既有營陰不足,又有痰熱蒙蔽,所以臨床以身熱灼手,四肢厥逆,痰壅氣粗,神昏譫語或昏憒不語,舌蹇短縮,質(zhì)紅絳苔黃燥,脈細(xì)滑數(shù)為主癥。,2.衛(wèi)氣營血辨證與臟腑的關(guān)系 這一段就

15、是原文中所說的“肺主氣屬衛(wèi);心主血屬營”。葉氏在上一段以“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌笔€字對溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律做出了明確的臟腑定位,本段則又進(jìn)一步闡明衛(wèi)氣營血辨證與臟腑的關(guān)系。 葉天士創(chuàng)立的衛(wèi)氣營氣辨證,根據(jù)溫?zé)嵝皻馇忠u人體后對人體損傷輕重程度的不同,把溫病分為衛(wèi)分證、,氣分證、營分證、血分證四大類。分,就是分界的意思,可以引申為階段。衛(wèi)、氣、營、血四分證,實際上就是四個階段。從生理上講,衛(wèi),是指以各個臟腑的功

16、能活動為基礎(chǔ)而產(chǎn)生的人體的保衛(wèi)功能,如果臟腑功能正常,則保衛(wèi)功能健全。氣,是指由氣的運動變化而產(chǎn)生的各個臟腑的功能??梢哉f,衛(wèi)是氣的一部分。營與血,都是行于經(jīng)脈之中的液態(tài)營養(yǎng)物質(zhì),營是血中的津液??梢哉f,營是,血的一部分。一般來說,溫?zé)嵝皻馇忠u人體,首先引起人體的衛(wèi)外功能障礙而發(fā)生衛(wèi)分證。進(jìn)而向里發(fā)展,影響臟腑功能而導(dǎo)致氣分證。衛(wèi)分證與氣分證都是人體功能活動障礙的病變,而衛(wèi)分證是氣分證的輕淺階段,二者雖有淺深輕重的區(qū)別,但并無本質(zhì)的不同

17、。溫?zé)嵝皻馍钊胙},損傷人體營養(yǎng)物質(zhì),輕則消耗血中津液,稱為營分證,重則損傷血液,,稱為血分證。營分證是血分證的輕淺階段,它與血分證雖有程度輕重之差,但也沒有本質(zhì)的不同。 把衛(wèi)氣營血辨證與臟腑結(jié)合起來分析,肺主宣發(fā),上通口、鼻,外合皮毛,衛(wèi)陽由肺宣發(fā)于表而抵御外邪,保衛(wèi)人體。由于溫?zé)嵝皻馇忠u人體,引起衛(wèi)外功能障礙而導(dǎo)致的衛(wèi)分證與肺系密切相關(guān),所以稱為肺衛(wèi)病變。,如果衛(wèi)分熱邪不解,邪氣深入于里,就可以導(dǎo)致各個臟腑功能障礙

18、,統(tǒng)稱為氣分證,根據(jù)其具體部位加以區(qū)分,又有肺、胃、大腸、肝、膽等不同臟腑的證候。溫?zé)嵝皻馍钊胙},輕者為營分證,重者為血分證。心主血脈,肝主藏血,腎主藏精,肝腎同源,腎精與肝血可互相化生,所以營分證、血分證多涉及心、肝、腎三臟。,在本條中,葉天士重點在于論述“首先犯肺”與“逆?zhèn)餍陌保运麑πl(wèi)氣營血辨證與臟腑關(guān)系的分析也落實在肺與心兩臟。“肺主氣屬衛(wèi)”,是說肺有主一身之氣的生理功能,如果熱邪壅肺,導(dǎo)致肺主氣功能障礙的病變,就是氣分證

19、。這句話中的“屬”字,依文意是統(tǒng)屬的意思,引申為包括?!皩傩l(wèi)”,是指肺主一身之氣的功能包括宣發(fā)衛(wèi)陽,抵御外邪,保衛(wèi)人體,因此肺的病變也,包括溫?zé)嵝皻庖u表,衛(wèi)外功能障礙的衛(wèi)分證。也就是說,在肺的病變中,先出現(xiàn)衛(wèi)分證,后出現(xiàn)氣分證,衛(wèi)分是氣分的輕淺階段?!靶闹餮獙贍I”,是說熱邪損傷心血,就是血分證。這句話中的“屬”字,也是統(tǒng)屬、包括的意思。“屬營”,是指營為血中津液,所以心的病變也包括熱邪損傷營陰的營分證。也就是說,在心的病變中,,先出現(xiàn)營

20、分證,后出現(xiàn)血分證,營分是血分的輕淺階段。由此可見,“溫邪上受,首先犯肺”,初起先導(dǎo)致肺的衛(wèi)分證,進(jìn)而則發(fā)展為氣分證。無論是肺的衛(wèi)分證還是氣分證,深入發(fā)展都可以“逆?zhèn)餍陌?。因心包是心主之宮城,其功能是衛(wèi)護(hù)心臟,在病變中代心受邪,所以熱陷心包就是心的病變,輕則為營分證,重則為血分證。,3.溫病與傷寒辨治的異同 這一段就是原文中所說的“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同,若論治法,則與傷寒大異也”。從這句話可以看出,溫病與傷寒都屬

21、外感病范疇,就其病變而言,都不外乎外邪損傷人體營衛(wèi)氣血而產(chǎn)生的各種證候,因此在辨證上都離不開營衛(wèi)氣血的內(nèi)容,從這一點來看,二者是相同的。,同時也應(yīng)當(dāng)看到,溫病與傷寒雖然同為外感病,但因其病因有溫?zé)嵝皻馀c風(fēng)寒邪氣之分,二者對人體營衛(wèi)氣血損傷的機(jī)制有別,因而其治法也就大有差異。下面以傷寒的太陽病為例,講述它與溫病營衛(wèi)氣血證治的鑒別比較。,(1) 營 ①傷寒寒傷營(太陽傷寒)證的證候 及治法 太陽

22、傷寒證的病理機(jī)制是寒邪束表,衛(wèi)陽內(nèi)閉,營陰凝滯。臨床表現(xiàn)是:惡寒重,發(fā)熱輕,無汗而喘,頭項強痛,周身疼痛,舌苔薄白,脈浮緊。太陽傷寒證的頭項強痛,周身疼痛,脈浮緊都是寒邪凝滯營陰之兆,所以稱之為“寒傷營”。治療應(yīng)當(dāng)辛溫發(fā)汗,散寒解表,代表方劑如《傷寒論》中的麻黃湯。,② 溫病營分證的證候及治法 溫病營分證的病理機(jī)制是溫?zé)嵝皻馍钊胙},耗傷營陰。臨床表現(xiàn)是:身熱夜甚,心煩躁擾,甚或時有譫語,或斑點隱隱,口反不甚渴或

23、竟不渴,舌紅絳少苔或無苔,脈細(xì)數(shù)。治療應(yīng)當(dāng)清營養(yǎng)陰,透熱轉(zhuǎn)氣,代表方劑如《溫病條辨》中的清營湯。,(2) 衛(wèi) ① 傷寒風(fēng)傷衛(wèi)(太陽中風(fēng))證的證候及 治法 太陽中風(fēng)證的病理機(jī)制是風(fēng)邪外襲,衛(wèi)外不固,營陰外泄,營衛(wèi)不和。臨床表現(xiàn)是:發(fā)熱,惡風(fēng),頭痛,汗出,鼻鳴,干嘔,舌苔薄白,脈浮緩。太陽中風(fēng)證的病變關(guān)鍵在于風(fēng)邪外襲,衛(wèi)外不固,所以稱為“風(fēng)傷衛(wèi)”。因其風(fēng)邪中又夾寒,治療應(yīng)當(dāng)用辛溫之劑,以解肌祛風(fēng),

24、調(diào)和營衛(wèi),代表方劑如《傷寒論》中的桂枝湯。,② 溫病衛(wèi)分證的證候及治法 溫病衛(wèi)分證的病理機(jī)制是風(fēng)熱邪氣外襲,衛(wèi)陽被郁,衛(wèi)外失司,肺失宣降。臨床表現(xiàn)是:發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,無汗或少汗,頭痛,咳嗽,口微渴,舌邊尖紅苔薄白,脈浮數(shù)。治療應(yīng)當(dāng)用辛涼輕劑,以疏風(fēng)清熱,代表方劑如《溫病條辨》中的銀翹散。,(3)氣 ① 傷寒氣分(太陽蓄水)證的證候及 治法 太陽蓄水證的病理機(jī)制是太陽經(jīng)

25、證不解,風(fēng)寒邪氣循經(jīng)入腑,導(dǎo)致膀胱氣化功能障礙。臨床表現(xiàn)是:發(fā)熱,惡風(fēng),汗出,煩渴,水入則吐,小便不利,脈浮。太陽蓄水證的病變關(guān)鍵在于氣化不利,以致水蓄膀胱,所以稱為病在“氣分”。治療應(yīng)當(dāng)外疏內(nèi)利,化氣行水,代表方劑如《傷寒論》中的五苓散。,② 溫病氣分證的證候及治法 溫病氣分證的病理機(jī)制是溫?zé)嵝皻馊肜?,?dǎo)致臟腑功能障礙。氣分證的范圍廣泛,臨床表現(xiàn)因所在臟腑不同而異,但共同的特點是邪氣盛而正氣不衰,正邪激爭,功能

26、亢奮,呈現(xiàn)一派里熱熾盛之象,如:高熱不惡寒,反惡熱,渴喜冷飲,舌紅苔黃燥,脈數(shù)有力等。治療應(yīng)當(dāng)清泄熱邪,代表方劑如白虎湯。,(4) 血 ① 傷寒血分(太陽蓄血)證的證候及治法 太陽蓄血證的病理機(jī)制是太陽表邪化熱入里,深入下焦,熱入血絡(luò),耗損血中津液,致使血液粘聚成瘀,瘀血與熱邪搏結(jié)于少腹。臨床表現(xiàn)是:少腹急結(jié)或硬滿,精神如狂或發(fā)狂,小便自利,舌紫暗或有瘀斑,脈沉澀。太陽蓄血證是瘀血與熱邪相互搏結(jié),所以稱為病在“

27、血分”。治療應(yīng)當(dāng)泄熱逐瘀,代表方劑如《傷寒論》中的桃核承氣湯、抵當(dāng)湯。,② 溫病血分證的證候及治法 溫病熱邪深入下焦,也可以導(dǎo)致蓄血證候,治法也與傷寒大體相同。但溫病是熱邪為患,它對血液的危害嚴(yán)重,所以溫病中血分證的范圍遠(yuǎn)比傷寒廣泛。溫病的血分證,大致可以分為動血與耗血兩種類型。動血,是指熱邪鼓動血液而造成的出血證候。其病理機(jī)制是熱邪灼傷血絡(luò),迫血妄行,致使血不循經(jīng),溢出脈外,,導(dǎo)致人體各部位的出血。臨床表現(xiàn)是:

28、身熱灼手,躁擾不安,甚則昏狂譫妄,衄血、吐血、便血、尿血、非時經(jīng)血、發(fā)斑,斑色紫黑,舌絳紫,脈數(shù)。治療應(yīng)當(dāng)涼血散血,代表方劑如犀角地黃湯。耗血,是指熱邪耗傷血液而導(dǎo)致陰血耗損的證侯。其病理機(jī)制是熱邪耗傷血中津液,甚則耗損肝血腎精而導(dǎo)致真陰耗損的虛熱證。,臨床表現(xiàn)是:低熱,手足心熱甚于手足背,口干舌燥,心悸,神倦,甚則神昏,耳聾,手足瘈疭,舌紅絳少苔,脈虛大或遲緩結(jié)代等。治療應(yīng)當(dāng)滋陰養(yǎng)血,潛陽鎮(zhèn)攝,代表方劑如《溫病條辨》中的加減復(fù)脈湯、二

29、甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠。,綜上所述,溫病與傷寒雖然同為外感病,但溫?zé)釣殛栃埃湫陨闲?,升散開泄,發(fā)病之初先侵襲手太陰肺系;寒為陰邪,其性下行,收引凝滯,發(fā)病之初先侵襲足太陽膀胱經(jīng)。溫病與傷寒雖然都可以導(dǎo)致人體營衛(wèi)氣血的損傷,但二者的實質(zhì)卻迥然不同,因此治法也就大異。,二、傷寒與溫?zé)岵∮杀砣肜飩髯兊?區(qū)別及溫病表證的治法,傷寒與溫病,由于感受的邪氣性質(zhì)不同,所以傳變規(guī)律以及初起的治法也必然不同。葉天士在第2條中

30、對傷寒與溫?zé)岵∮杀砣肜飩髯兊膮^(qū)別及溫病表證的治法進(jìn)行了詳細(xì)的論述。 葉天士在第2條中,首先承第1條進(jìn)一步論述傷寒與溫?zé)岵∮杀砣肜飩髯兊膮^(qū)別,進(jìn)而具體論述溫病表證初起的治療方法。,他說:“蓋傷寒之邪留戀在表,然后化熱入里,溫邪則熱變最速。未傳心包,邪尚在肺,肺主氣,其合皮毛,故云在表。在表,初用辛涼輕劑。夾風(fēng),則加入薄荷、牛蒡之屬;夾濕,加蘆根、滑石之流?;蛲革L(fēng)于熱外,或滲濕于熱下,不與熱相搏,勢必孤矣。”

31、 本條內(nèi)容可以分為兩段。,1.傷寒與溫?zé)岵∮杀砣肜飩髯兊膮^(qū)別 這一段就是原文中所說的“蓋傷寒之邪留戀在表,然后化熱入里,溫邪則熱變最速”。這段的文字雖然不多,卻高度概括地從病因、病機(jī)上揭示了傷寒與溫?zé)岵∮杀砣肜飩髯冞^程的區(qū)別,并進(jìn)而分析出二者病變發(fā)展趨勢的不同。,傷寒是外感寒邪而致病,寒為陰邪,其性下行,初起先犯足太陽膀胱經(jīng),發(fā)為表寒證。因為寒主收引,主凝滯,所以傷寒初起寒邪束表,腠理閉塞,使衛(wèi)陽被郁不得

32、外達(dá),臨床以惡寒為主癥,經(jīng)過一段時間后衛(wèi)陽之氣郁極而發(fā),正氣奮起驅(qū)邪,正邪交爭,才開始出現(xiàn)發(fā)熱。因為寒邪留戀,所以這段時間持續(xù)較長。,《傷寒論》所說的“太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒……”,就指出了傷寒初起寒邪留戀在表的這一特點。如果表寒不解,且人體陽氣充盛,經(jīng)過一段較長的時間,衛(wèi)陽勃發(fā),正邪激爭,寒邪才能逐漸化熱入里而傳入陽明,所以葉天士說“蓋傷寒之邪留戀在表,然后化熱入里”。,從其發(fā)展趨勢來看,傷寒病寒邪化熱入里傳入陽明的過程,

33、也就是陽氣與寒邪斗爭的過程,在這段過程中,寒邪化熱要大量消耗陽氣。也可以說,傷寒病能由太陽表寒證發(fā)展為陽明里實熱證,是以陽氣的耗傷為代價的。如果患者素體陽虛,陽氣無力與寒邪抗?fàn)?,傷寒病是不會出現(xiàn)陽明病的,其發(fā)展趨勢一般是太陽表寒入里而成為太陰虛寒證,就是通常所說的,“實則陽明,虛則太陰”。由此可見,傷寒病傳入陽明,盡管由于人體陽氣充盛,表現(xiàn)為里實熱證,但已經(jīng)潛伏著陽氣被寒邪所傷的危機(jī)。在陽明階段,又呈現(xiàn)持續(xù)高熱,熱邪繼續(xù)耗氣傷津,陽氣已

34、耗而再耗,其結(jié)局往往是陽氣大傷,導(dǎo)致三陰虛寒證,甚至形成亡陽厥逆之證。傷寒雖然也可出現(xiàn)因陰虛內(nèi)熱而導(dǎo)致的少陰熱化證,但總體趨勢是以亡陽厥逆為主流。,溫?zé)岵∈峭飧袦責(zé)嵝皻鉃榛?,溫?zé)釣殛栃?,其性上行,初起先犯上焦手太陰肺系,發(fā)為表熱證,也就是衛(wèi)分證。因為溫?zé)嶂魃?、開泄,所以溫病初起溫?zé)嵝皻庖u表,腠理開泄,衛(wèi)陽立即奮起驅(qū)邪而正邪交爭,臨床以發(fā)熱為主癥而兼微惡風(fēng)寒,而且由于熱邪耗傷津液而見口微渴。如果表證不解,熱邪很快就直接由表入里,或順傳中

35、焦陽明胃腸氣分,或逆?zhèn)魃辖剐陌鼱I分,而轉(zhuǎn)為里熱證。,因為邪氣的性質(zhì)屬溫?zé)彡栃埃豁毥?jīng)過轉(zhuǎn)化,由表熱變?yōu)槔餆岬膫髯冞^程為時短暫而迅速,所以葉天士說“溫邪則熱變最速”。這里所說的“熱變”,就是指由表熱傳變?yōu)槔餆?。從發(fā)展趨勢來看,溫病是溫?zé)嵝皻庵苯佑杀砣肜?,熱邪在上焦衛(wèi)分的表證階段就已經(jīng)耗傷津液,入里之后,無論是順傳中焦陽明氣分,還是逆?zhèn)魃辖剐陌鼱I分,都在繼續(xù)傷津耗氣,津液已傷而再,傷,其結(jié)局往往是津枯液涸,進(jìn)而深入下焦,消灼真陰而導(dǎo)致真陰耗

36、損證,甚至形成亡陰脫液之證。溫病雖然也可以出現(xiàn)因熱邪耗氣而導(dǎo)致的虛脫亡陽證,但總體趨勢是以亡陰脫液為主流。 從上面所講可以看出,傷寒初起是寒邪留戀在表,然后化熱入里,傳入陽明,這個過程時間既長,又大量耗傷陽氣,傳入陽明后再繼續(xù)耗氣傷,津,所以發(fā)展到末期往往導(dǎo)致亡陽厥逆;溫病初起是熱邪在表,進(jìn)而直接入里,或順傳中焦陽明氣分,或逆?zhèn)魃辖剐陌鼱I分,其傳變迅速,時間短暫,而且始終以熱邪耗傷津液為主,所以發(fā)展到末期往往導(dǎo)致亡陰

37、脫液。傷寒與溫?zé)岵∮杀砣肜飩髯兊膮^(qū)別及二者病變發(fā)展趨勢的不同可以用下面的簡表加以歸納。,傷寒與溫?zé)岵“l(fā)展趨勢簡表,2.溫病表證初起的治法 這一段就是原文中所說的“未傳心包,邪尚在肺,肺主氣,其合皮毛,故云在表。在表,初用辛涼輕劑。夾風(fēng),則加入薄荷、牛蒡之屬;夾濕,加蘆根、滑石之流?;蛲革L(fēng)于熱外,或滲濕于熱下,不與熱相搏,勢必孤矣”。,條文中首先指出,溫病與傷寒相比較,雖然傳變迅速,但也不是一開始就見里熱證,而是也存

38、在著由表入里的發(fā)展過程。溫病在未傳心包之前,邪氣仍在肺系。肺主一身之氣,宣發(fā)衛(wèi)陽于皮毛以抵御外邪,保衛(wèi)人體,就是通常所說的“肺合皮毛”。溫?zé)嵝皻馇忠u肺系的初起階段,邪自皮毛而入,病在肺衛(wèi),部位尚淺,以發(fā)熱,微惡風(fēng)寒為主癥,因此稱為表證。,關(guān)于溫病表證初起的治法,葉天士主張用“辛涼輕劑”。這就是說,選用味辛、性涼、質(zhì)地輕而升浮的藥物組成方劑,用辛味發(fā)散,涼性清熱,輕揚宣透以清透在表的溫?zé)嵝皻?,使其外達(dá)而病解。吳鞠通總結(jié)葉天士治療溫病表證組

39、方用藥的經(jīng)驗,制“銀翹散”一方,以芥穗、豆豉之辛,配伍銀花、連翹之涼,而且方中藥物大多是穗、花、殼類輕揚之品,是辛涼輕解表熱的代表方劑。,“夾風(fēng),則加入薄荷、牛蒡之屬”,指出了以溫?zé)嵝皻鉃橹饔謯A風(fēng)邪襲表的治法。風(fēng)為陽邪,其性上行,所以溫?zé)釆A風(fēng)的表證除見發(fā)熱,微惡風(fēng)寒外,又兼頭痛,咽紅或腫痛,舌邊尖紅,脈浮數(shù)等風(fēng)熱上攻之象。治療就應(yīng)當(dāng)在辛涼輕劑中加入辛涼疏散風(fēng)邪的藥物,如薄荷、牛蒡子之類,以使風(fēng)邪外透,出表而解。,“夾濕,加蘆根、滑石之流

40、”,指出了以溫?zé)嵝皻鉃橹饔謯A濕邪襲表的治法。濕為陰邪,其性重濁粘滯,所以溫?zé)釆A濕的表證除見發(fā)熱,微惡風(fēng)寒外,又兼頭身重痛,胸院痞悶,舌苔膩,脈濡等濕邪困表,氣機(jī)阻滯之象。治療就應(yīng)當(dāng)在辛涼輕劑中加入甘淡滲利濕邪的藥物,如蘆根、滑石之類,以使?jié)裥跋滦?,從小便而?qū)。葉氏此處雖然只提出了甘淡滲濕的治法,但是依其法則,在臨床中推而廣之,也可以在辛涼輕劑中加入芳香輕揚,宣表化濕之品,如藿香、蘇葉、白芷之類。 總之,臨床治療溫?zé)岜?/p>

41、證應(yīng)當(dāng)以辛涼輕劑為主,如果是溫?zé)釆A風(fēng),要加入辛涼散風(fēng)之品,以“透風(fēng)于熱外”;如果是溫?zé)釆A濕,要加入甘淡驅(qū)濕之品,以“滲濕于熱下”。這樣就可以使風(fēng)邪或濕邪與熱邪分而解之,,不至于造成熱與風(fēng)或熱與濕互相搏結(jié),就可以使邪氣的勢力孤單而易于解除。關(guān)于葉氏“或透風(fēng)于熱外,或滲濕于熱下”的說法,陳光淞在本條按語中的分析很有見地,他說:“蓋溫邪為病,必有所夾,不外風(fēng)與濕之兩途。風(fēng),陽邪,宜表而出之,故曰透外;濕,陰邪,宜分而利之,故曰滲下。”,三、溫

42、熱夾風(fēng)、夾濕的證候與病機(jī) 及濕熱病與傷寒的鑒別,葉天士在第3條中緊承第2條進(jìn)一步論述溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕的證候與病機(jī)并指出了濕熱病與傷寒的鑒別要點。他說:“不爾,風(fēng)夾溫?zé)岫锷?,清竅必干,謂水主之氣不能上榮,兩陽相劫也。濕與溫合,蒸郁而蒙蔽于上,清竅為之壅塞,濁邪害清也。其病有類傷寒,其驗之之法,傷寒多有變證;溫?zé)犭m久,在一經(jīng)不移,以此為辨。” 本條內(nèi)容可以分為兩段。,1.溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕的證候與病機(jī)

43、 這一段就是原文中所說的“不爾,風(fēng)夾溫?zé)岫锷甯[必干,謂水主之氣不能上榮,兩陽相劫也。濕與溫合,蒸郁而蒙蔽于上,清竅為之壅塞,濁邪害清也”。這段緊承上條而急轉(zhuǎn),上條指出:“或透風(fēng)于熱外,或滲濕于熱下,不與熱相搏,勢必孤矣?!北緱l則以“不爾”為轉(zhuǎn)語,強調(diào)指出如,果不按上述原則進(jìn)行治療,就將導(dǎo)致風(fēng)邪或濕邪與溫?zé)嵝皻饣ハ嗖Y(jié)的變化,使病情轉(zhuǎn)為復(fù)雜、嚴(yán)重。 風(fēng)邪與溫?zé)嵝皻舛际顷栃?,二者相搏結(jié),必然

44、化燥而劫奪耗傷津液,致使通過氣化作用而敷布周身,主司人體濡潤作用的水液虧損,不能上榮頭面清竅而出現(xiàn)口、鼻、唇、咽、舌諸官竅干燥的見癥。葉氏把產(chǎn)生這種風(fēng)熱傷津證候的的病機(jī),精煉地概括為“兩陽相劫”。,濕為陰邪,重濁粘滯;溫?zé)釣殛栃?,蒸騰開泄。濕邪與溫?zé)嵝皻庀嗖Y(jié),濕郁熱蒸而致濕熱上蒙,遏阻清陽,就會出現(xiàn)頭重痛如裹,昏瞀眩暈,鼻塞,耳聾等清竅壅塞不利的見癥。葉氏把產(chǎn)生這種濕濁上蒙清竅證候的病機(jī),精煉地概括為“濁邪害清”。,2.濕熱病與傷寒的

45、鑒別 這一段就是原文中所說的“其病有類傷寒,其驗之之法,傷寒多有變證;溫?zé)犭m久,在一經(jīng)不移,以此為辨”?!捌洳∮蓄悅边@句話,是承上句“濕與溫合,蒸郁而蒙蔽于上,清竅為之壅塞,濁邪害清也”而言。濕為陰邪,重濁粘滯,所以濕熱病初起,由于濕阻氣機(jī),衛(wèi)陽不宣,往往見惡,寒,身熱不揚,頭身重痛,臨床表現(xiàn)與傷寒初起有相似之處。但傷寒初起以頭身疼痛為主,并無沉重感,其舌苔薄白,脈浮緊;而濕熱病初起則以頭身沉重困頓為主,而兼有

46、疼痛,其舌苔膩而脈濡。二者貌似相同,其實卻判然有別。,對濕熱病與傷寒病的不同,葉氏特別強調(diào)從二者的傳變情況去進(jìn)行辨析,以作為鑒別要點。傷寒初起寒邪侵襲足太陽膀胱經(jīng),雖然留戀在表,然而一旦發(fā)生傳變,則形式多種多樣,或為少陽病、或為陽明病、或為三陰病、或為并病等。而且在傳變過程中,證候又有表寒、里實熱、里虛寒、寒熱錯雜等多種變化,所以葉氏把這一特點概括為“傷寒多有變證”。,“溫?zé)犭m久,在一經(jīng)不移”這句話中的“溫”字,應(yīng)是“濕”字之誤。持此說

47、法有三個方面的理由:一是,第2條中說“溫邪則熱變最速”,這里又說“溫?zé)犭m久,在一經(jīng)不移”,葉氏的說法不可能前后自相矛盾;二是,這句話是承上句“濕與溫合,……濁邪害清也”而言,自然應(yīng)當(dāng)是“濕熱”而不是溫?zé)?;三是,“其病有類傷寒”者并非溫?zé)岫菨駸幔摇熬迷谝唤?jīng)不移”者,,也并非溫?zé)岫菨駸?。因為脾主運化水濕,濕越滯則脾越困,而脾越困則濕越滯,從臨床實踐中看,濕熱病往往以脾胃為病變中心,纏綿日久,難解難移,所以葉氏把這一特點概括為濕熱雖久

48、,“在一經(jīng)不移”。也應(yīng)當(dāng)看到,葉氏的這種說法是與傷寒相對而言,實際上濕熱病也并非絕對一程不變,在其發(fā)展過程中,也可能出現(xiàn)上、中、下三焦傳變以及從陽化熱、,從陰化寒等變化,但是與傷寒相比較,畢竟傳變緩慢而變化少。 把第2條“蓋傷寒之邪留戀在表,然后化熱入里,溫邪則熱變最速”與本條“傷寒多有變證;溫?zé)犭m久,在一經(jīng)不移”這兩句話相互對照可以看出,在外感病的溫?zé)岵 ?、濕熱病三種類型中,由于邪氣的性質(zhì)及特點不同,病證的傳

49、變及變化情況也就大有差異。,溫?zé)釣殛栃?,升散開泄,易傷津耗氣,所以溫?zé)岵髯冏羁?,而且變化多端;寒為陰邪,收引凝滯,易傷陽氣,所以傷寒病傳變較慢,然而一旦發(fā)生傳變之后,則又多有變化;濕為陰邪,重濁粘滯,易遏傷陽氣,阻滯氣機(jī),而熱為陽邪,濕與熱合侵襲人體,往往膠結(jié)難解,所以濕熱病傳變最慢,病程長,纏綿難愈,而且變化較少。,四、 溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕逆?zhèn)鳡I分的 病機(jī)與證治,熱入營分,是溫病的危重階段,其治療也較為復(fù)雜。葉天士

50、在第4條中詳細(xì)地論述了溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕逆?zhèn)鳡I分的病機(jī)與證治。他說:“前言辛涼散風(fēng),甘淡驅(qū)濕,若病仍不解,是漸欲入營也。營分受熱,則血液受劫,心神不安,夜甚無寐,或斑點隱隱。即撤去氣藥,如從風(fēng)熱陷入者,用犀角、竹葉之屬;如從濕熱陷入者,犀角、,花露之品,參入涼血清熱方中;若加煩躁,大便不通,金汁亦可加入,老年或平素有寒者,以人中黃代之。急急透斑為要?!?本條內(nèi)容可分以為兩段。,1.溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕逆?zhèn)鳡I分的病機(jī)與

51、 證候 這一段就是原文中所說的“前言辛涼散風(fēng),甘淡驅(qū)濕,若病仍不解,是漸欲入營也。營分受熱,則血液受劫,心神不安,夜甚無寐,或斑點隱隱”?!扒把孕翛錾L(fēng),甘淡驅(qū)濕”這句話是承第2條溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕的治法而言。第2條已明確指出“在表,初用辛涼輕劑”,,在此基礎(chǔ)上,“夾風(fēng),則加入薄荷、牛蒡之屬”,“辛涼散風(fēng)”,以“透風(fēng)于熱外”;“夾濕,加蘆根、滑石之流”,“甘淡驅(qū)濕”,以“滲濕于熱下”。在臨床中如果依法施治,一般

52、情況下都可以使邪氣外達(dá)而病愈。然而也有治雖循法而病仍不解者。出現(xiàn)這種情況,一般有兩種原因,一是邪氣猖獗,藥力不敵;一是素體正虛,氣陰不足,抗邪無力。,在這兩種情況下,邪氣就將逐漸深入,逆?zhèn)鳡I分。營是血中津液,熱入營分則劫奪耗傷營陰,甚則劫傷血液,所以葉天士把營分證的病機(jī)概括為“營分受熱,則血液受劫”。心主血屬營而藏神,心神賴營血以滋養(yǎng),營熱盛則心神被擾,營陰傷則神失所養(yǎng),所以營熱陰傷則心不藏神,導(dǎo)致心神外越而出現(xiàn)“心神不安”。,人體衛(wèi)陽

53、之氣晝行于陽,夜入于陰,營熱陰傷之證本來就是熱邪盛而營陰不足,又加夜間陽入于陰,則導(dǎo)致陰不制陽而使熱勢更高,心不藏神之兆更為明顯,所以心神不安加重,以致“夜甚無寐”。如果營熱熾盛,灼傷血絡(luò),迫血妄行,使血不循徑,溢出脈外,瘀于皮下,也可以導(dǎo)致發(fā)斑,但是營分證畢竟比血分證輕淺,,所以僅見少量斑點隱隱約約現(xiàn)于皮下,還不至于形成大片發(fā)斑之勢。葉氏在本篇第14條又說:“再論其熱傳營,舌色必絳。絳,深紅色也?!笨梢?,營分證還必見舌質(zhì)紅絳,這是熱邪

54、損傷營陰以致血液濃縮粘稠的表現(xiàn)。,2.溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕逆?zhèn)鳡I分的治法 這一段就是原文中所說的“即撤去氣藥,如從風(fēng)熱陷入者,用犀角、竹葉之屬;如從濕熱陷入者,犀角、花露之品,參入涼血清熱方中;若加煩躁,大便不通,金汁亦可加入,老年或平素有寒者,以人中黃代之。急急透斑為要”。,熱已入營,則辛涼輕劑及辛涼散風(fēng)、甘淡驅(qū)濕等清氣透衛(wèi)的藥物已不適用,所以“即撤去氣藥”。關(guān)于營分證的治法,葉天士指出應(yīng)當(dāng)針對其從風(fēng)熱陷入或從濕熱陷入

55、的不同,分別“用犀角、竹葉之屬”,或“犀角、花露之品”,“參入涼血清熱方中”。由“參入”二字可以看出,治療熱入營分的主要藥物是“涼血清熱”之品,如犀角、丹皮、赤芍等,而竹葉、花露之類,則是輔助藥。因為營是血中津液,涼血之品就可以清營分之熱而保津液,所以涼血又可以稱為涼營或清營。營熱盛則營陰傷,所以臨床治療中又在清營保津的同時,輔以養(yǎng)陰生津之品,如生地、麥冬、元參等。這類藥物都屬甘寒、咸寒之品,既有養(yǎng)陰生津之功,又有清營涼血之效,與犀角、

56、丹皮、赤芍等藥同用,清營與養(yǎng)陰并施,是治療營熱陰傷的大法。,熱入營分,清營養(yǎng)陰固然是治療大法。但是還應(yīng)當(dāng)考慮到營分的熱邪既然是由衛(wèi)分陷入或由氣分傳入,那么在熱邪已經(jīng)入營的同時,如果衛(wèi)分、氣分的熱邪仍然未盡,而且氣機(jī)不暢,清營之品雖然有清除營熱的效果,卻沒有清透衛(wèi)分、氣分熱邪的作用,可以說雖然用了清營的藥物,但是因為衛(wèi)分、氣分熱邪不解,仍然繼續(xù)傳入營分,所以營熱卻終不能除。,因此,在清營養(yǎng)陰的同時,又必須輔以清解氣分熱邪,宣透氣機(jī)之品,以

57、開通門徑,使?fàn)I分熱邪有外達(dá)之機(jī),邪有出路就可以逆流挽舟,透出氣分而解。葉天士在本篇第8條中把在營分證治療中使用清氣、宣氣藥的治法稱為“透熱轉(zhuǎn)氣”。至于透熱轉(zhuǎn)氣藥物的具體運用,要根據(jù)不同情況而靈活選取,葉氏在本條中列舉了三種類型。,(1) 透風(fēng)熱 所謂透風(fēng)熱,就是葉氏所說的“如從風(fēng)熱陷入者,用犀角、竹葉之屬”。如果初起是溫?zé)釆A風(fēng)侵襲衛(wèi)分,必先見風(fēng)熱表證。因為熱與風(fēng)“兩陽相劫”,津液損傷嚴(yán)重,所以逆?zhèn)魅霠I分后,必見心煩躁

58、擾,舌光絳無苔。因為有風(fēng)熱內(nèi)擾而致氣機(jī)不暢,所以在用犀角清心涼營的同時加入輕涼的竹葉,以宣透風(fēng)熱。葉氏在這里僅以竹葉為例,以示用藥規(guī)范,臨床應(yīng)用可以推而廣之,如銀花、連翹、薄荷等,輕涼宣透之品都可以斟酌選用。 (2)透濕熱 所謂透濕熱,就是葉氏所說的“如從濕熱陷入者,犀角、花露之品”。如果初起是溫?zé)釆A濕侵襲衛(wèi)分,必先見濕熱表證。因為濕熱郁蒸,所以逆?zhèn)魅霠I分后,除必見舌紅絳外,又因衛(wèi)分、氣分濕熱未盡,而見舌苔薄膩而

59、黃。因為有濕熱阻滯而致氣機(jī)不暢,所以在用犀角清心涼營的同時加入清涼芳香的花露,以化濕透熱。依此類推,在臨床應(yīng)用中,如青蒿、佩蘭、銀花等輕宣芳化之品都可以酌選。,(3)透滯熱 所謂透滯熱,就是葉氏所說的“若加煩躁,大便不通,金汁亦可加入,老年或平素有寒者,以人中黃代之”。如果營分證而又加煩躁,大便不通,說明是氣分熱邪熾盛而致津傷腸燥。腸燥而大便不通,則阻滯氣機(jī)而使?fàn)I熱內(nèi)滯,不能外達(dá),這是氣營兩燔的征兆,所以要在用犀角清心涼營的同時加

60、入大寒的金汁以清泄氣分熱邪。,氣熱得清,則津液自還而大便可通,營分熱邪可以透出氣分而解。因為金汁是大寒之品,老年人或平素有寒者服用恐其反而損傷陽氣,所以用人中黃代之。葉氏在這里之所以提出用金汁、人中黃通大便,以其用藥而測其證就可以看出,大便雖然不通,但僅是燥屎初結(jié),尚未形成腹?jié)M痛拒按的腑實重證,所以僅用清泄大腸熱邪的藥物,使其熱退津還而大便自通。,臨床如果見燥結(jié)已成腑實者,用金汁、人中黃已經(jīng)無能為力,也可以用大黃、芒硝攻下腑實,泄熱通便

61、,以宣暢氣機(jī),透其滯熱,使?fàn)I熱外達(dá)。 葉氏在最后以“急急透斑為要”一句歸結(jié)本條全文,突出地強調(diào)宣透氣機(jī)法在營分證治療中的重要作用,可以說是畫龍點晴之筆。前面已談到熱入營分可見“斑點隱隱”,斑點的出現(xiàn),一方面,標(biāo)志著營分熱熾,已有灼傷血絡(luò),迫血妄行,使血不循經(jīng),溢出脈外的動血傾向,勢將深入血分。另一方面也標(biāo)志著營分熱邪隨血液外溢而有外達(dá)之機(jī),從這個角度來看,斑點的出現(xiàn)正是邪有出路的征兆。如果斑點隱隱而不能透出,反而標(biāo)志

62、著氣機(jī)阻滯,營熱內(nèi)閉,邪無出路。所以見到斑點隱隱就應(yīng)當(dāng)急速宣暢氣機(jī),透斑外達(dá),防止熱邪內(nèi)陷而發(fā)為痙厥。,因此,就要在清營養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上,針對造成氣機(jī)不暢的原因,迅速采取相應(yīng)的治療措施。如果是從風(fēng)熱陷入者,就透其風(fēng)熱;是從濕熱陷入者,就透其濕熱;如果是因于滯熱者,就透其滯熱??偠灾?,去其壅滯,宣暢氣機(jī),使氣機(jī)暢達(dá),就能使斑點透發(fā)而營熱自然隨之外達(dá)。正如陳光淞在本條按語中所說:“營分受熱,至于斑點隱隱,急以透斑為要。,透斑之法,不外涼血清熱

63、,甚者下之,所謂煬灶減薪,去其壅塞,則光焰自透。若金汁、人中黃所不能下者,大黃、元明粉亦宜加入?!?由以上所述可以看出,葉氏所謂的“透斑”,實質(zhì)上是指宣暢氣機(jī),透熱外達(dá)。因為透熱法在營分證的治療中對清營養(yǎng)陰法有著非常重要的輔助作用,所以葉氏特別以“急急”、“為要”之語強調(diào)其重要性。,需要特別指出的是,如果把“透斑”誤解為升提透發(fā),而錯誤地使用柴胡、升麻、葛根等藥物,那就與葉氏的說法有霄壤之別了,不僅病不能解,反而會

64、使?fàn)I熱竄逆而致痙、厥、吐、衄,使病情轉(zhuǎn)為危重。,綜上所述,熱入營分的治法,應(yīng)當(dāng)以清營涼血藥物為主,因為熱邪已傷營陰,又應(yīng)當(dāng)輔以養(yǎng)陰生津之品。由于氣分熱邪未盡,氣機(jī)不暢,以致營分熱邪無外達(dá)之機(jī),所以還必須加入清泄氣熱,宣暢氣機(jī),透熱轉(zhuǎn)氣之品。這三類藥物共用,就是清營養(yǎng)陰,透熱轉(zhuǎn)氣法。,五、溫?zé)岵∥附蛲黾凹婺I水素虧的治法,,葉天士在第5條中緊承第4條“急急透斑為要”這句話,進(jìn)一步論述斑已透出而熱仍然不解的病機(jī)及治法。他說:“若斑出熱不解者,

65、胃津亡也,主以甘寒,重則如玉女煎,輕則如梨皮、蔗漿之類?;蚱淙四I水素虧,雖未及下焦,先自彷徨矣,必驗之于舌,如甘寒之中,加入咸寒,務(wù)在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳?!?溫?zé)岵“咭淹赋觯f明熱邪已經(jīng)外達(dá),本應(yīng)當(dāng)熱勢漸解。如果斑已透出而熱仍不解,葉氏指出其原因是“胃津亡”。這里的“亡”字是丟失之意,就是指胃津大傷。這種情況下的治療,應(yīng)當(dāng)以甘寒藥物為主組成方劑,以清熱生津。由于熱勢的輕重及病人體質(zhì)的差異,其證情及方藥運用又有所不同,葉氏列舉

66、了三種情況。 本條內(nèi)容可以分為三段。,1.胃津大傷而熱邪仍盛的治法 葉氏在文中雖然沒有談到這個證候的臨床表現(xiàn)與病機(jī),但是卻明確地指出了治法是“主以甘寒,重則如玉女煎”,這是以方述證的筆法。由他所說的“重則”二字及所用方劑以測其證,就可知是胃津大傷而熱邪仍盛的氣營兩燔重證。這類證候臨床多見:斑已透出,但仍然高熱,口渴,心煩躁擾,舌紅絳苔黃燥,脈數(shù)。治療應(yīng)以甘寒藥物為主,,清氣生津與涼營養(yǎng)陰并施。葉

67、氏所說的“如玉女煎”,是指可效仿玉女煎的清熱滋陰法加減化裁,而并非照搬原方。玉女煎出自明代張景岳的《景岳全書》,由石膏、知母、熟地、麥冬、牛膝組成,是治療內(nèi)傷雜病胃熱盛腎陰虛的方劑,有清熱滋陰之功。方中熟地滋補腎陰,牛膝引熱下行,這兩味藥都屬溫性,用于雜病則可,而溫病熱盛陰傷卻不宜使用。,由此可知,葉氏此處是指效其組方之法,而不一定就是指用原方。如果是指原方,應(yīng)當(dāng)直接說“玉女煎”,而不必在前面加一個“如”字。這里用“如”字,正是要說明師

68、其法而不泥其方。吳鞠通在《溫病條辨》中治氣營兩燔之證,用“玉女煎去牛膝熟地加細(xì)生地元參方”,后世稱為“加減玉女煎”,正是遵循葉氏之論靈活運用的具體體現(xiàn)。,王孟英在葉氏本條的按語中也說:“本條主以甘寒,重則如玉女煎者,言如玉女煎之石膏、地黃同用,以清未盡之熱,而救已亡之液。以上文曾言邪已入營,故變白虎加人參法而為白虎加地黃法。不曰白虎加地黃而曰‘如玉女煎’者,以簡捷為言耳。唐本(指唐大烈《吳醫(yī)匯講·溫證論治》)刪一‘如’字,徑作

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