葉香巖外感溫?zé)崞笆畻l闡釋

1、《葉香巖外感溫?zé)崞?前十條闡釋,主講人 王洪京,清代著名醫(yī)學(xué)家葉桂,字天士，號(hào)香巖，被后世尊稱為溫病學(xué)派的創(chuàng)始人，他有關(guān)溫病學(xué)的論述最早見于《續(xù)選臨證指南醫(yī)案》，于公元1775年刊行，又被清代著名溫病學(xué)家王孟英收入他所著的《溫?zé)峤?jīng)緯》一書中，題名為《葉香巖外感溫?zé)崞?，?jiǎn)稱《外感溫?zé)崞罚譃?6條。,這篇文章充分地反映了葉天士對(duì)溫病學(xué)理論的建樹和辨證論治的豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)后世有重大指導(dǎo)意義。尤其是篇中的第1條至第1

2、0條，集中體現(xiàn)了葉天士的學(xué)術(shù)思想，更為研究溫病學(xué)所必讀。下面分列標(biāo)題進(jìn)行講解、闡釋，供大家學(xué)習(xí)《溫病學(xué)》參考。,一、溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及 與傷寒辨治的異同,溫病，就其病變性質(zhì)而言，可分為溫?zé)岵∨c濕熱病兩大類別。葉天士在第1條中重點(diǎn)論述了溫?zé)岵?。條文中以精練的語言高度地概括了溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其與傷寒辨治的異同，并提出了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證作為溫病的辨證綱領(lǐng)，從而為溫病學(xué)說的形成提

3、供了實(shí)踐依據(jù)并奠定了理論基礎(chǔ)。,他說：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi)；心主血屬營(yíng)。辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也。” 本條內(nèi)容可以分為三段。,1．溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律 這一段就是原文中所說的“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。這句話雖然僅有短短十二個(gè)字，卻論述了溫病的病因、邪氣侵入的途徑、初起的病變部位、發(fā)展規(guī)律這四個(gè)方面的問題。 “溫邪”二字，明確地

4、提出了溫病的致病因素是溫?zé)嵝皻?，這就把溫病與外感寒邪所導(dǎo)致的傷寒病從病因上嚴(yán)格地加以區(qū)別。,“上受”二字，指出了溫?zé)嵝皻馇秩肴梭w的途徑?！吧稀弊?，有兩個(gè)方面的含義：一是指溫?zé)嵝皻馇忠u人體，自口、鼻而入，口、鼻都在人體上部；二是指肺開竅于鼻，肺氣通于口、鼻，而且肺合皮毛，溫?zé)嵝皻鉄o論從口、鼻而入，還是從皮毛而入，都導(dǎo)致肺的衛(wèi)外功能障礙而發(fā)生表證，因?yàn)榉螢槲迮K六腑之華蓋，在人體上部，所以肺的病變稱為“上受”。,“溫邪上受”四個(gè)字，不僅是講溫

5、病的病因與邪氣侵入的途徑，而且也與傷寒病做了鑒別。溫為陽邪，其性上行，升散開泄，所以溫邪襲人始從上受，由口、鼻、皮毛而入，先侵襲肺系。寒為陰邪，其性下行，收引凝滯，所以寒邪襲人始從下受，先侵襲足太陽膀胱經(jīng)。溫病與傷寒，病因有溫邪與寒邪之分，發(fā)病初起有上受與下受之別，病機(jī)與治法當(dāng)然也不相,同，所以葉氏在本條最后強(qiáng)調(diào)指出：“辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也。”由這句話也可以看出，葉氏對(duì)溫病與傷寒的鑒別是非常重視的，他既然提出二

6、者治法“大異也”，那么對(duì)二者病因與發(fā)病的區(qū)別就不可能不加以論述。本條中雖然未明確提出“寒邪下受”的說法，但從其“溫邪上受”之說就可以推斷應(yīng)當(dāng)是與“寒邪下受”相對(duì)而言，,條文中溫病與傷寒的鑒別之意已在不言中了。據(jù)傳說，《外感溫?zé)崞凡⒎侨~氏手著，是葉氏游太湖洞庭山時(shí)，其門人顧景文隨于舟中，記錄他的口授而形成的文字記錄。既然是筆記，在記錄中就難免有省略刪減之處。因?yàn)楸径沃攸c(diǎn)在于記錄葉氏對(duì)溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的論述，所以把有關(guān)溫病與傷寒對(duì)比鑒別的

7、內(nèi)容省略未錄，也不是沒有可能。仔細(xì)推敲“溫邪上受”,這四個(gè)字，確實(shí)含義殊深，耐人尋味，由此更可以悟出古人“于無文處求文”的說法確實(shí)發(fā)人深省。 “首先犯肺”一句，指出了溫病初起的病變部位。所謂“犯肺”，不是單純指肺臟，而是指肺系而言。中醫(yī)學(xué)的整體觀念認(rèn)為，五臟不是孤立的臟器，而是以臟為中心，通過經(jīng)絡(luò)與其相表里的腑以及體表的組織器官相聯(lián)系的功能系統(tǒng)。,肺系，就是以肺臟為中心，通過手太陰肺經(jīng)與體表的鼻、皮毛相聯(lián)系的肺系統(tǒng)

8、。溫?zé)嵝皻馇忠u人體，首先導(dǎo)致肺系病變，所以稱為“首先犯肺”。肺系病變可分為兩個(gè)階段，初起溫?zé)嵝皻馇忠u口、鼻、皮毛，導(dǎo)致肺的衛(wèi)外失司，以發(fā)熱，微惡風(fēng)寒為主癥；或因邪氣侵襲，導(dǎo)致手太陰肺經(jīng)經(jīng)氣不利，從而引起肺失宣降，則以咳為主癥。,無論是衛(wèi)外失司，還是肺失宣降，其邪氣僅在口、鼻、皮毛或經(jīng)絡(luò)而已，并未深入肺臟，都屬表證范疇，稱為邪在肺衛(wèi)，是衛(wèi)分證。如果表證不解，熱邪入里，循手太陰肺經(jīng)而深入肺臟，導(dǎo)致熱邪壅肺，以高熱，喘咳為主癥，則屬肺的氣分證

9、。也就是說，肺系的病變根據(jù)其淺深輕重的不同，有太陰（肺）衛(wèi)分和太陰（肺）氣分之別，但二者均屬“溫邪上受”,的階段，所以統(tǒng)稱為“首先犯肺”。 “逆?zhèn)餍陌币痪?，指出了溫病的發(fā)展規(guī)律?！澳?zhèn)鳌笔桥c“順傳”相對(duì)而言。順傳，是指溫?zé)嵝皻庾陨辖固幮l(wèi)分傳入太陰氣分，進(jìn)而傳入中焦陽明氣分，見足陽明胃無形熱盛，以高熱惡熱，蒸蒸汗出，渴欲冷飲，脈浮洪為主癥。如果高熱不解，津液耗傷，導(dǎo)致大腸燥熱，燥屎內(nèi)結(jié)，形成手陽明大腸腑有形熱結(jié)，

10、,以日晡潮熱，手足濈然汗出，腹?jié)M痛拒按，大便秘結(jié)，舌紅苔黃燥或焦燥，脈沉實(shí)有力為主癥。如果中焦燥熱不解，吸灼真陰，消耗肝血腎精，就進(jìn)而深入下焦血分而成真陰耗損之證，甚至導(dǎo)致水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。正如王孟英在本條按語中所說：“溫病始從上受，病在衛(wèi)分，得從外解，則不傳矣。第四章（指本篇第10條）云，不從外解，必致里結(jié)，,是由上焦氣分以及中、下二焦者為順傳?！比绻蜗档臏?zé)嵝皻饧炔煌饨猓植豁槀髦?、下焦，而是直接?nèi)陷心包，就稱為逆?zhèn)?。因?yàn)榉闻c心

11、包同居上焦胸中，所以肺系的溫?zé)嵝皻庾钊菀讉魅胄陌?。由肺系逆?zhèn)餍陌膫髯兺緩接袃煞N：一是太陰衛(wèi)分的溫?zé)嵝皻獠唤?jīng)太陰氣分而直接內(nèi)傳心包，由衛(wèi)分證直接轉(zhuǎn)為營(yíng)分證；,一是上焦太陰氣分的溫?zé)嵝皻獠豁槀髦薪龟柮鳉夥?，而?nèi)傳上焦心包營(yíng)分。因?yàn)槎叨紒韯?shì)迅猛，病情兇險(xiǎn)，所以都稱為“逆?zhèn)鳌?。由此可見，“逆?zhèn)鳌钡摹澳妗弊钟袃煞矫娴暮x：一是指?jìng)髯兺緩讲皇琼槀髦薪?，不順則為逆；一是指病情危重，預(yù)后不良，屬于“逆證”。因?yàn)檫@種傳變形式是邪氣由肺系內(nèi)逼心包，攻陷

12、心主之宮城而直犯心主，所以又稱為“熱陷心包”。正如王,孟英在本條按語中所說：“惟包絡(luò)上居膻中，邪不外解，又不下行，易于襲入，是以內(nèi)陷營(yíng)分者為逆?zhèn)饕?。”從本條的文義來看，葉天士的用意是講述溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，他既講了“逆?zhèn)鳌保槀鳟?dāng)然也應(yīng)當(dāng)在議論之中，條文中之所以未論及順傳，很可能是顧景文在記錄中有所省略所造成的。因?yàn)轫槀饕子诶斫猓允÷晕从?，逆?zhèn)鞑C(jī)復(fù)雜，病勢(shì)兇險(xiǎn)，所以作為重,點(diǎn)記錄下來，以致使文中缺少關(guān)于順傳的論述。依此推論，溫病的

13、發(fā)生發(fā)展規(guī)律可以概括為：溫邪上受，首先犯肺，順傳胃腸，逆?zhèn)餍陌?溫病順傳與逆?zhèn)鞯囊?guī)律可以用下面的簡(jiǎn)表加以概括。,溫病順傳與逆?zhèn)饕?guī)律簡(jiǎn)表,導(dǎo)致逆?zhèn)餍陌脑蛞话憧梢苑譃槿齻€(gè)方面：一是因?yàn)樾臍饣蛐年幩靥?，正不敵邪，以致邪氣乘虛而入；一是因?yàn)闇責(zé)嵝皻獠保皻馐⒍龤獠恢?，以致邪氣長(zhǎng)驅(qū)直入；一是因?yàn)檎`用辛溫解表藥物，使心氣、心陰被劫而邪氣乘虛直入。溫?zé)嵝皻庖坏┠鎮(zhèn)餍陌捅厝蛔苽年幎鴮?dǎo)致營(yíng)陰不足，所以它屬營(yíng)分證范疇。逆

14、傳心包證，不僅熱盛，而且有痰，所以又稱為“痰熱蒙蔽心包”。,其痰的形成原因，一是溫?zé)嵝皻庾埔撼商?，以致痰熱互結(jié)而形成熱痰；一是素體痰盛，熱邪內(nèi)陷與痰相合而形成熱痰膠結(jié)。正如葉天士在本篇第14條所說：“或平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉?！币?yàn)闊嵯菪陌C既有營(yíng)陰不足，又有痰熱蒙蔽，所以臨床以身熱灼手，四肢厥逆，痰壅氣粗，神昏譫語或昏憒不語，舌蹇短縮，質(zhì)紅絳苔黃燥，脈細(xì)滑數(shù)為主癥。,2．衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與臟腑的關(guān)系 這一段就

15、是原文中所說的“肺主氣屬衛(wèi)；心主血屬營(yíng)”。葉氏在上一段以“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌笔€(gè)字對(duì)溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律做出了明確的臟腑定位，本段則又進(jìn)一步闡明衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與臟腑的關(guān)系。 葉天士創(chuàng)立的衛(wèi)氣營(yíng)氣辨證，根據(jù)溫?zé)嵝皻馇忠u人體后對(duì)人體損傷輕重程度的不同，把溫病分為衛(wèi)分證、,氣分證、營(yíng)分證、血分證四大類。分，就是分界的意思，可以引申為階段。衛(wèi)、氣、營(yíng)、血四分證，實(shí)際上就是四個(gè)階段。從生理上講，衛(wèi)，是指以各個(gè)臟腑的功

16、能活動(dòng)為基礎(chǔ)而產(chǎn)生的人體的保衛(wèi)功能，如果臟腑功能正常，則保衛(wèi)功能健全。氣，是指由氣的運(yùn)動(dòng)變化而產(chǎn)生的各個(gè)臟腑的功能?？梢哉f，衛(wèi)是氣的一部分。營(yíng)與血，都是行于經(jīng)脈之中的液態(tài)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，營(yíng)是血中的津液?？梢哉f，營(yíng)是,血的一部分。一般來說，溫?zé)嵝皻馇忠u人體，首先引起人體的衛(wèi)外功能障礙而發(fā)生衛(wèi)分證。進(jìn)而向里發(fā)展，影響臟腑功能而導(dǎo)致氣分證。衛(wèi)分證與氣分證都是人體功能活動(dòng)障礙的病變，而衛(wèi)分證是氣分證的輕淺階段，二者雖有淺深輕重的區(qū)別，但并無本質(zhì)的不同

17、。溫?zé)嵝皻馍钊胙}，損傷人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，輕則消耗血中津液，稱為營(yíng)分證，重則損傷血液，,稱為血分證。營(yíng)分證是血分證的輕淺階段，它與血分證雖有程度輕重之差，但也沒有本質(zhì)的不同。 把衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與臟腑結(jié)合起來分析，肺主宣發(fā)，上通口、鼻，外合皮毛，衛(wèi)陽由肺宣發(fā)于表而抵御外邪，保衛(wèi)人體。由于溫?zé)嵝皻馇忠u人體，引起衛(wèi)外功能障礙而導(dǎo)致的衛(wèi)分證與肺系密切相關(guān)，所以稱為肺衛(wèi)病變。,如果衛(wèi)分熱邪不解，邪氣深入于里，就可以導(dǎo)致各個(gè)臟腑功能障礙

18、，統(tǒng)稱為氣分證，根據(jù)其具體部位加以區(qū)分，又有肺、胃、大腸、肝、膽等不同臟腑的證候。溫?zé)嵝皻馍钊胙}，輕者為營(yíng)分證，重者為血分證。心主血脈，肝主藏血，腎主藏精，肝腎同源，腎精與肝血可互相化生，所以營(yíng)分證、血分證多涉及心、肝、腎三臟。,在本條中，葉天士重點(diǎn)在于論述“首先犯肺”與“逆?zhèn)餍陌?，所以他?duì)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與臟腑關(guān)系的分析也落實(shí)在肺與心兩臟?！胺沃鳉鈱傩l(wèi)”，是說肺有主一身之氣的生理功能，如果熱邪壅肺，導(dǎo)致肺主氣功能障礙的病變，就是氣分證

19、。這句話中的“屬”字，依文意是統(tǒng)屬的意思，引申為包括?！皩傩l(wèi)”，是指肺主一身之氣的功能包括宣發(fā)衛(wèi)陽，抵御外邪，保衛(wèi)人體，因此肺的病變也,包括溫?zé)嵝皻庖u表，衛(wèi)外功能障礙的衛(wèi)分證。也就是說，在肺的病變中，先出現(xiàn)衛(wèi)分證，后出現(xiàn)氣分證，衛(wèi)分是氣分的輕淺階段?！靶闹餮獙贍I(yíng)”，是說熱邪損傷心血，就是血分證。這句話中的“屬”字，也是統(tǒng)屬、包括的意思?！皩贍I(yíng)”，是指營(yíng)為血中津液，所以心的病變也包括熱邪損傷營(yíng)陰的營(yíng)分證。也就是說，在心的病變中，,先出現(xiàn)營(yíng)

20、分證，后出現(xiàn)血分證，營(yíng)分是血分的輕淺階段。由此可見，“溫邪上受，首先犯肺”，初起先導(dǎo)致肺的衛(wèi)分證，進(jìn)而則發(fā)展為氣分證。無論是肺的衛(wèi)分證還是氣分證，深入發(fā)展都可以“逆?zhèn)餍陌?。因心包是心主之宮城，其功能是衛(wèi)護(hù)心臟，在病變中代心受邪，所以熱陷心包就是心的病變，輕則為營(yíng)分證，重則為血分證。,3．溫病與傷寒辨治的異同 這一段就是原文中所說的“辨營(yíng)衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也”。從這句話可以看出，溫病與傷寒都屬

21、外感病范疇，就其病變而言，都不外乎外邪損傷人體營(yíng)衛(wèi)氣血而產(chǎn)生的各種證候，因此在辨證上都離不開營(yíng)衛(wèi)氣血的內(nèi)容，從這一點(diǎn)來看，二者是相同的。,同時(shí)也應(yīng)當(dāng)看到，溫病與傷寒雖然同為外感病，但因其病因有溫?zé)嵝皻馀c風(fēng)寒邪氣之分，二者對(duì)人體營(yíng)衛(wèi)氣血損傷的機(jī)制有別，因而其治法也就大有差異。下面以傷寒的太陽病為例，講述它與溫病營(yíng)衛(wèi)氣血證治的鑒別比較。,（1） 營(yíng) ①傷寒寒傷營(yíng)（太陽傷寒）證的證候 及治法 太陽

22、傷寒證的病理機(jī)制是寒邪束表，衛(wèi)陽內(nèi)閉，營(yíng)陰凝滯。臨床表現(xiàn)是：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗而喘，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，周身疼痛，舌苔薄白，脈浮緊。太陽傷寒證的頭項(xiàng)強(qiáng)痛，周身疼痛，脈浮緊都是寒邪凝滯營(yíng)陰之兆，所以稱之為“寒傷營(yíng)”。治療應(yīng)當(dāng)辛溫發(fā)汗，散寒解表，代表方劑如《傷寒論》中的麻黃湯。,② 溫病營(yíng)分證的證候及治法 溫病營(yíng)分證的病理機(jī)制是溫?zé)嵝皻馍钊胙}，耗傷營(yíng)陰。臨床表現(xiàn)是：身熱夜甚，心煩躁擾，甚或時(shí)有譫語，或斑點(diǎn)隱隱，口反不甚渴或

23、竟不渴，舌紅絳少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。治療應(yīng)當(dāng)清營(yíng)養(yǎng)陰，透熱轉(zhuǎn)氣，代表方劑如《溫病條辨》中的清營(yíng)湯。,（2） 衛(wèi) ① 傷寒風(fēng)傷衛(wèi)（太陽中風(fēng)）證的證候及 治法 太陽中風(fēng)證的病理機(jī)制是風(fēng)邪外襲，衛(wèi)外不固，營(yíng)陰外泄，營(yíng)衛(wèi)不和。臨床表現(xiàn)是：發(fā)熱，惡風(fēng)，頭痛，汗出，鼻鳴，干嘔，舌苔薄白，脈浮緩。太陽中風(fēng)證的病變關(guān)鍵在于風(fēng)邪外襲，衛(wèi)外不固，所以稱為“風(fēng)傷衛(wèi)”。因其風(fēng)邪中又夾寒，治療應(yīng)當(dāng)用辛溫之劑，以解肌祛風(fēng)，

24、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，代表方劑如《傷寒論》中的桂枝湯。,② 溫病衛(wèi)分證的證候及治法 溫病衛(wèi)分證的病理機(jī)制是風(fēng)熱邪氣外襲，衛(wèi)陽被郁，衛(wèi)外失司，肺失宣降。臨床表現(xiàn)是：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，頭痛，咳嗽，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數(shù)。治療應(yīng)當(dāng)用辛涼輕劑，以疏風(fēng)清熱，代表方劑如《溫病條辨》中的銀翹散。,（3）氣 ① 傷寒氣分（太陽蓄水）證的證候及 治法 太陽蓄水證的病理機(jī)制是太陽經(jīng)

25、證不解，風(fēng)寒邪氣循經(jīng)入腑，導(dǎo)致膀胱氣化功能障礙。臨床表現(xiàn)是：發(fā)熱，惡風(fēng)，汗出，煩渴，水入則吐，小便不利，脈浮。太陽蓄水證的病變關(guān)鍵在于氣化不利，以致水蓄膀胱，所以稱為病在“氣分”。治療應(yīng)當(dāng)外疏內(nèi)利，化氣行水，代表方劑如《傷寒論》中的五苓散。,② 溫病氣分證的證候及治法 溫病氣分證的病理機(jī)制是溫?zé)嵝皻馊肜铮瑢?dǎo)致臟腑功能障礙。氣分證的范圍廣泛，臨床表現(xiàn)因所在臟腑不同而異，但共同的特點(diǎn)是邪氣盛而正氣不衰，正邪激爭(zhēng)，功能

26、亢奮，呈現(xiàn)一派里熱熾盛之象，如：高熱不惡寒，反惡熱，渴喜冷飲，舌紅苔黃燥，脈數(shù)有力等。治療應(yīng)當(dāng)清泄熱邪，代表方劑如白虎湯。,（4） 血 ① 傷寒血分（太陽蓄血）證的證候及治法 太陽蓄血證的病理機(jī)制是太陽表邪化熱入里，深入下焦，熱入血絡(luò)，耗損血中津液，致使血液粘聚成瘀，瘀血與熱邪搏結(jié)于少腹。臨床表現(xiàn)是：少腹急結(jié)或硬滿，精神如狂或發(fā)狂，小便自利，舌紫暗或有瘀斑，脈沉澀。太陽蓄血證是瘀血與熱邪相互搏結(jié)，所以稱為病在“

27、血分”。治療應(yīng)當(dāng)泄熱逐瘀，代表方劑如《傷寒論》中的桃核承氣湯、抵當(dāng)湯。,② 溫病血分證的證候及治法 溫病熱邪深入下焦，也可以導(dǎo)致蓄血證候，治法也與傷寒大體相同。但溫病是熱邪為患，它對(duì)血液的危害嚴(yán)重，所以溫病中血分證的范圍遠(yuǎn)比傷寒廣泛。溫病的血分證，大致可以分為動(dòng)血與耗血兩種類型。動(dòng)血，是指熱邪鼓動(dòng)血液而造成的出血證候。其病理機(jī)制是熱邪灼傷血絡(luò)，迫血妄行，致使血不循經(jīng)，溢出脈外，,導(dǎo)致人體各部位的出血。臨床表現(xiàn)是：

28、身熱灼手，躁擾不安，甚則昏狂譫妄，衄血、吐血、便血、尿血、非時(shí)經(jīng)血、發(fā)斑，斑色紫黑，舌絳紫，脈數(shù)。治療應(yīng)當(dāng)涼血散血，代表方劑如犀角地黃湯。耗血，是指熱邪耗傷血液而導(dǎo)致陰血耗損的證侯。其病理機(jī)制是熱邪耗傷血中津液，甚則耗損肝血腎精而導(dǎo)致真陰耗損的虛熱證。,臨床表現(xiàn)是：低熱，手足心熱甚于手足背，口干舌燥，心悸，神倦，甚則神昏，耳聾，手足瘈疭，舌紅絳少苔，脈虛大或遲緩結(jié)代等。治療應(yīng)當(dāng)滋陰養(yǎng)血，潛陽鎮(zhèn)攝，代表方劑如《溫病條辨》中的加減復(fù)脈湯、二

29、甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠。,綜上所述，溫病與傷寒雖然同為外感病，但溫?zé)釣殛栃?，其性上行，升散開泄，發(fā)病之初先侵襲手太陰肺系；寒為陰邪，其性下行，收引凝滯，發(fā)病之初先侵襲足太陽膀胱經(jīng)。溫病與傷寒雖然都可以導(dǎo)致人體營(yíng)衛(wèi)氣血的損傷，但二者的實(shí)質(zhì)卻迥然不同，因此治法也就大異。,二、傷寒與溫?zé)岵∮杀砣肜飩髯兊?區(qū)別及溫病表證的治法,傷寒與溫病，由于感受的邪氣性質(zhì)不同，所以傳變規(guī)律以及初起的治法也必然不同。葉天士在第2條中

30、對(duì)傷寒與溫?zé)岵∮杀砣肜飩髯兊膮^(qū)別及溫病表證的治法進(jìn)行了詳細(xì)的論述。 葉天士在第2條中，首先承第1條進(jìn)一步論述傷寒與溫?zé)岵∮杀砣肜飩髯兊膮^(qū)別，進(jìn)而具體論述溫病表證初起的治療方法。,他說：“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速。未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表，初用辛涼輕劑。夾風(fēng)，則加入薄荷、牛蒡之屬；夾濕，加蘆根、滑石之流。或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣?！?

31、 本條內(nèi)容可以分為兩段。,1．傷寒與溫?zé)岵∮杀砣肜飩髯兊膮^(qū)別 這一段就是原文中所說的“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速”。這段的文字雖然不多，卻高度概括地從病因、病機(jī)上揭示了傷寒與溫?zé)岵∮杀砣肜飩髯冞^程的區(qū)別，并進(jìn)而分析出二者病變發(fā)展趨勢(shì)的不同。,傷寒是外感寒邪而致病，寒為陰邪，其性下行，初起先犯足太陽膀胱經(jīng)，發(fā)為表寒證。因?yàn)楹魇找?，主凝滯，所以傷寒初起寒邪束表，腠理閉塞，使衛(wèi)陽被郁不得

32、外達(dá)，臨床以惡寒為主癥，經(jīng)過一段時(shí)間后衛(wèi)陽之氣郁極而發(fā)，正氣奮起驅(qū)邪，正邪交爭(zhēng)，才開始出現(xiàn)發(fā)熱。因?yàn)楹傲魬伲赃@段時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)。,《傷寒論》所說的“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒……”，就指出了傷寒初起寒邪留戀在表的這一特點(diǎn)。如果表寒不解，且人體陽氣充盛，經(jīng)過一段較長(zhǎng)的時(shí)間，衛(wèi)陽勃發(fā)，正邪激爭(zhēng)，寒邪才能逐漸化熱入里而傳入陽明，所以葉天士說“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里”。,從其發(fā)展趨勢(shì)來看，傷寒病寒邪化熱入里傳入陽明的過程，

33、也就是陽氣與寒邪斗爭(zhēng)的過程，在這段過程中，寒邪化熱要大量消耗陽氣。也可以說，傷寒病能由太陽表寒證發(fā)展為陽明里實(shí)熱證，是以陽氣的耗傷為代價(jià)的。如果患者素體陽虛，陽氣無力與寒邪抗?fàn)帲瑐∈遣粫?huì)出現(xiàn)陽明病的，其發(fā)展趨勢(shì)一般是太陽表寒入里而成為太陰虛寒證，就是通常所說的,“實(shí)則陽明，虛則太陰”。由此可見，傷寒病傳入陽明，盡管由于人體陽氣充盛，表現(xiàn)為里實(shí)熱證，但已經(jīng)潛伏著陽氣被寒邪所傷的危機(jī)。在陽明階段，又呈現(xiàn)持續(xù)高熱，熱邪繼續(xù)耗氣傷津，陽氣已

34、耗而再耗，其結(jié)局往往是陽氣大傷，導(dǎo)致三陰虛寒證，甚至形成亡陽厥逆之證。傷寒雖然也可出現(xiàn)因陰虛內(nèi)熱而導(dǎo)致的少陰熱化證，但總體趨勢(shì)是以亡陽厥逆為主流。,溫?zé)岵∈峭飧袦責(zé)嵝皻鉃榛?，溫?zé)釣殛栃埃湫陨闲?，初起先犯上焦手太陰肺系，發(fā)為表熱證，也就是衛(wèi)分證。因?yàn)闇責(zé)嶂魃ⅰ㈤_泄，所以溫病初起溫?zé)嵝皻庖u表，腠理開泄，衛(wèi)陽立即奮起驅(qū)邪而正邪交爭(zhēng)，臨床以發(fā)熱為主癥而兼微惡風(fēng)寒，而且由于熱邪耗傷津液而見口微渴。如果表證不解，熱邪很快就直接由表入里，或順傳中

35、焦陽明胃腸氣分，或逆?zhèn)魃辖剐陌鼱I(yíng)分，而轉(zhuǎn)為里熱證。,因?yàn)樾皻獾男再|(zhì)屬溫?zé)彡栃?，不須?jīng)過轉(zhuǎn)化，由表熱變?yōu)槔餆岬膫髯冞^程為時(shí)短暫而迅速，所以葉天士說“溫邪則熱變最速”。這里所說的“熱變”，就是指由表熱傳變?yōu)槔餆?。從發(fā)展趨勢(shì)來看，溫病是溫?zé)嵝皻庵苯佑杀砣肜?，熱邪在上焦衛(wèi)分的表證階段就已經(jīng)耗傷津液，入里之后，無論是順傳中焦陽明氣分，還是逆?zhèn)魃辖剐陌鼱I(yíng)分，都在繼續(xù)傷津耗氣，津液已傷而再,傷，其結(jié)局往往是津枯液涸，進(jìn)而深入下焦，消灼真陰而導(dǎo)致真陰耗

36、損證，甚至形成亡陰脫液之證。溫病雖然也可以出現(xiàn)因熱邪耗氣而導(dǎo)致的虛脫亡陽證，但總體趨勢(shì)是以亡陰脫液為主流。 從上面所講可以看出，傷寒初起是寒邪留戀在表，然后化熱入里，傳入陽明，這個(gè)過程時(shí)間既長(zhǎng)，又大量耗傷陽氣，傳入陽明后再繼續(xù)耗氣傷,津，所以發(fā)展到末期往往導(dǎo)致亡陽厥逆；溫病初起是熱邪在表，進(jìn)而直接入里，或順傳中焦陽明氣分，或逆?zhèn)魃辖剐陌鼱I(yíng)分，其傳變迅速，時(shí)間短暫，而且始終以熱邪耗傷津液為主，所以發(fā)展到末期往往導(dǎo)致亡陰

37、脫液。傷寒與溫?zé)岵∮杀砣肜飩髯兊膮^(qū)別及二者病變發(fā)展趨勢(shì)的不同可以用下面的簡(jiǎn)表加以歸納。,傷寒與溫?zé)岵“l(fā)展趨勢(shì)簡(jiǎn)表,2．溫病表證初起的治法 這一段就是原文中所說的“未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表，初用辛涼輕劑。夾風(fēng)，則加入薄荷、牛蒡之屬；夾濕，加蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”。,條文中首先指出，溫病與傷寒相比較，雖然傳變迅速，但也不是一開始就見里熱證，而是也存

38、在著由表入里的發(fā)展過程。溫病在未傳心包之前，邪氣仍在肺系。肺主一身之氣，宣發(fā)衛(wèi)陽于皮毛以抵御外邪，保衛(wèi)人體，就是通常所說的“肺合皮毛”。溫?zé)嵝皻馇忠u肺系的初起階段，邪自皮毛而入，病在肺衛(wèi)，部位尚淺，以發(fā)熱，微惡風(fēng)寒為主癥，因此稱為表證。,關(guān)于溫病表證初起的治法，葉天士主張用“辛涼輕劑”。這就是說，選用味辛、性涼、質(zhì)地輕而升浮的藥物組成方劑，用辛味發(fā)散，涼性清熱，輕揚(yáng)宣透以清透在表的溫?zé)嵝皻?，使其外達(dá)而病解。吳鞠通總結(jié)葉天士治療溫病表證組

39、方用藥的經(jīng)驗(yàn)，制“銀翹散”一方，以芥穗、豆豉之辛，配伍銀花、連翹之涼，而且方中藥物大多是穗、花、殼類輕揚(yáng)之品，是辛涼輕解表熱的代表方劑。,“夾風(fēng)，則加入薄荷、牛蒡之屬”，指出了以溫?zé)嵝皻鉃橹饔謯A風(fēng)邪襲表的治法。風(fēng)為陽邪，其性上行，所以溫?zé)釆A風(fēng)的表證除見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒外，又兼頭痛，咽紅或腫痛，舌邊尖紅，脈浮數(shù)等風(fēng)熱上攻之象。治療就應(yīng)當(dāng)在辛涼輕劑中加入辛涼疏散風(fēng)邪的藥物，如薄荷、牛蒡子之類，以使風(fēng)邪外透，出表而解。,“夾濕，加蘆根、滑石之流

40、”，指出了以溫?zé)嵝皻鉃橹饔謯A濕邪襲表的治法。濕為陰邪，其性重濁粘滯，所以溫?zé)釆A濕的表證除見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒外，又兼頭身重痛，胸院痞悶，舌苔膩，脈濡等濕邪困表，氣機(jī)阻滯之象。治療就應(yīng)當(dāng)在辛涼輕劑中加入甘淡滲利濕邪的藥物，如蘆根、滑石之類，以使?jié)裥跋滦校瑥男”愣?qū)。葉氏此處雖然只提出了甘淡滲濕的治法，但是依其法則,在臨床中推而廣之，也可以在辛涼輕劑中加入芳香輕揚(yáng)，宣表化濕之品，如藿香、蘇葉、白芷之類。 總之，臨床治療溫?zé)岜?/p>

41、證應(yīng)當(dāng)以辛涼輕劑為主，如果是溫?zé)釆A風(fēng)，要加入辛涼散風(fēng)之品，以“透風(fēng)于熱外”；如果是溫?zé)釆A濕，要加入甘淡驅(qū)濕之品，以“滲濕于熱下”。這樣就可以使風(fēng)邪或濕邪與熱邪分而解之，,不至于造成熱與風(fēng)或熱與濕互相搏結(jié)，就可以使邪氣的勢(shì)力孤單而易于解除。關(guān)于葉氏“或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下”的說法，陳光淞在本條按語中的分析很有見地，他說：“蓋溫邪為病，必有所夾，不外風(fēng)與濕之兩途。風(fēng)，陽邪，宜表而出之，故曰透外；濕，陰邪，宜分而利之，故曰滲下?！?三、溫

42、熱夾風(fēng)、夾濕的證候與病機(jī) 及濕熱病與傷寒的鑒別,葉天士在第3條中緊承第2條進(jìn)一步論述溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕的證候與病機(jī)并指出了濕熱病與傷寒的鑒別要點(diǎn)。他說：“不爾，風(fēng)夾溫?zé)岫锷?，清竅必干，謂水主之氣不能上榮，兩陽相劫也。濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。其病有類傷寒，其驗(yàn)之之法，傷寒多有變證；溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移，以此為辨?！?本條內(nèi)容可以分為兩段。,1．溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕的證候與病機(jī)

43、 這一段就是原文中所說的“不爾，風(fēng)夾溫?zé)岫锷?，清竅必干，謂水主之氣不能上榮，兩陽相劫也。濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”。這段緊承上條而急轉(zhuǎn)，上條指出：“或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣。”本條則以“不爾”為轉(zhuǎn)語，強(qiáng)調(diào)指出如,果不按上述原則進(jìn)行治療，就將導(dǎo)致風(fēng)邪或濕邪與溫?zé)嵝皻饣ハ嗖Y(jié)的變化，使病情轉(zhuǎn)為復(fù)雜、嚴(yán)重。 風(fēng)邪與溫?zé)嵝皻舛际顷栃?，二者相搏結(jié)，必然

44、化燥而劫奪耗傷津液，致使通過氣化作用而敷布周身，主司人體濡潤(rùn)作用的水液虧損，不能上榮頭面清竅而出現(xiàn)口、鼻、唇、咽、舌諸官竅干燥的見癥。葉氏把產(chǎn)生這種風(fēng)熱傷津證候的的病機(jī)，精煉地概括為“兩陽相劫”。,濕為陰邪，重濁粘滯；溫?zé)釣殛栃?，蒸騰開泄。濕邪與溫?zé)嵝皻庀嗖Y(jié)，濕郁熱蒸而致濕熱上蒙，遏阻清陽，就會(huì)出現(xiàn)頭重痛如裹，昏瞀眩暈，鼻塞，耳聾等清竅壅塞不利的見癥。葉氏把產(chǎn)生這種濕濁上蒙清竅證候的病機(jī)，精煉地概括為“濁邪害清”。,2．濕熱病與傷寒的

45、鑒別 這一段就是原文中所說的“其病有類傷寒，其驗(yàn)之之法，傷寒多有變證；溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移，以此為辨”?！捌洳∮蓄悅边@句話，是承上句“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”而言。濕為陰邪，重濁粘滯，所以濕熱病初起，由于濕阻氣機(jī)，衛(wèi)陽不宣，往往見惡,寒，身熱不揚(yáng)，頭身重痛，臨床表現(xiàn)與傷寒初起有相似之處。但傷寒初起以頭身疼痛為主，并無沉重感，其舌苔薄白，脈浮緊；而濕熱病初起則以頭身沉重困頓為主，而兼有

46、疼痛，其舌苔膩而脈濡。二者貌似相同，其實(shí)卻判然有別。,對(duì)濕熱病與傷寒病的不同，葉氏特別強(qiáng)調(diào)從二者的傳變情況去進(jìn)行辨析，以作為鑒別要點(diǎn)。傷寒初起寒邪侵襲足太陽膀胱經(jīng)，雖然留戀在表，然而一旦發(fā)生傳變，則形式多種多樣，或?yàn)樯訇柌?、或?yàn)殛柮鞑?、或?yàn)槿幉?、或?yàn)椴⒉〉取６以趥髯冞^程中，證候又有表寒、里實(shí)熱、里虛寒、寒熱錯(cuò)雜等多種變化，所以葉氏把這一特點(diǎn)概括為“傷寒多有變證”。,“溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移”這句話中的“溫”字，應(yīng)是“濕”字之誤。持此說

47、法有三個(gè)方面的理由：一是，第2條中說“溫邪則熱變最速”，這里又說“溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移”，葉氏的說法不可能前后自相矛盾；二是，這句話是承上句“濕與溫合，……濁邪害清也”而言，自然應(yīng)當(dāng)是“濕熱”而不是溫?zé)幔蝗?，“其病有類傷寒”者并非溫?zé)岫菨駸?，而且“久在一?jīng)不移”者，,也并非溫?zé)岫菨駸?。因?yàn)槠⒅鬟\(yùn)化水濕，濕越滯則脾越困，而脾越困則濕越滯，從臨床實(shí)踐中看，濕熱病往往以脾胃為病變中心，纏綿日久，難解難移，所以葉氏把這一特點(diǎn)概括為濕熱雖久

48、，“在一經(jīng)不移”。也應(yīng)當(dāng)看到，葉氏的這種說法是與傷寒相對(duì)而言，實(shí)際上濕熱病也并非絕對(duì)一程不變，在其發(fā)展過程中，也可能出現(xiàn)上、中、下三焦傳變以及從陽化熱、,從陰化寒等變化，但是與傷寒相比較，畢竟傳變緩慢而變化少。 把第2條“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速”與本條“傷寒多有變證；溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移”這兩句話相互對(duì)照可以看出，在外感病的溫?zé)岵　　駸岵∪N類型中，由于邪氣的性質(zhì)及特點(diǎn)不同，病證的傳

49、變及變化情況也就大有差異。,溫?zé)釣殛栃?，升散開泄，易傷津耗氣，所以溫?zé)岵髯冏羁?，而且變化多端；寒為陰邪，收引凝滯，易傷陽氣，所以傷寒病傳變較慢，然而一旦發(fā)生傳變之后，則又多有變化；濕為陰邪，重濁粘滯，易遏傷陽氣，阻滯氣機(jī)，而熱為陽邪，濕與熱合侵襲人體，往往膠結(jié)難解，所以濕熱病傳變最慢，病程長(zhǎng)，纏綿難愈，而且變化較少。,四、 溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕逆?zhèn)鳡I(yíng)分的 病機(jī)與證治,熱入營(yíng)分，是溫病的危重階段，其治療也較為復(fù)雜。葉天士

50、在第4條中詳細(xì)地論述了溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕逆?zhèn)鳡I(yíng)分的病機(jī)與證治。他說：“前言辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解，是漸欲入營(yíng)也。營(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點(diǎn)隱隱。即撤去氣藥，如從風(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角、,花露之品，參入涼血清熱方中；若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黃代之。急急透斑為要?！?本條內(nèi)容可分以為兩段。,1．溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕逆?zhèn)鳡I(yíng)分的病機(jī)與

51、 證候 這一段就是原文中所說的“前言辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解，是漸欲入營(yíng)也。營(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點(diǎn)隱隱”?！扒把孕翛錾L(fēng)，甘淡驅(qū)濕”這句話是承第2條溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕的治法而言。第2條已明確指出“在表，初用辛涼輕劑”，,在此基礎(chǔ)上，“夾風(fēng)，則加入薄荷、牛蒡之屬”，“辛涼散風(fēng)”，以“透風(fēng)于熱外”；“夾濕，加蘆根、滑石之流”，“甘淡驅(qū)濕”，以“滲濕于熱下”。在臨床中如果依法施治，一般

52、情況下都可以使邪氣外達(dá)而病愈。然而也有治雖循法而病仍不解者。出現(xiàn)這種情況，一般有兩種原因，一是邪氣猖獗，藥力不敵；一是素體正虛，氣陰不足，抗邪無力。,在這兩種情況下，邪氣就將逐漸深入，逆?zhèn)鳡I(yíng)分。營(yíng)是血中津液，熱入營(yíng)分則劫奪耗傷營(yíng)陰，甚則劫傷血液，所以葉天士把營(yíng)分證的病機(jī)概括為“營(yíng)分受熱，則血液受劫”。心主血屬營(yíng)而藏神，心神賴營(yíng)血以滋養(yǎng)，營(yíng)熱盛則心神被擾，營(yíng)陰傷則神失所養(yǎng)，所以營(yíng)熱陰傷則心不藏神，導(dǎo)致心神外越而出現(xiàn)“心神不安”。,人體衛(wèi)陽

53、之氣晝行于陽，夜入于陰，營(yíng)熱陰傷之證本來就是熱邪盛而營(yíng)陰不足，又加夜間陽入于陰，則導(dǎo)致陰不制陽而使熱勢(shì)更高，心不藏神之兆更為明顯，所以心神不安加重，以致“夜甚無寐”。如果營(yíng)熱熾盛，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，使血不循徑，溢出脈外，瘀于皮下，也可以導(dǎo)致發(fā)斑，但是營(yíng)分證畢竟比血分證輕淺，,所以僅見少量斑點(diǎn)隱隱約約現(xiàn)于皮下，還不至于形成大片發(fā)斑之勢(shì)。葉氏在本篇第14條又說：“再論其熱傳營(yíng)，舌色必絳。絳，深紅色也?！笨梢姡瑺I(yíng)分證還必見舌質(zhì)紅絳，這是熱邪

54、損傷營(yíng)陰以致血液濃縮粘稠的表現(xiàn)。,2．溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕逆?zhèn)鳡I(yíng)分的治法 這一段就是原文中所說的“即撤去氣藥，如從風(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角、花露之品，參入涼血清熱方中；若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黃代之。急急透斑為要”。,熱已入營(yíng)，則辛涼輕劑及辛涼散風(fēng)、甘淡驅(qū)濕等清氣透衛(wèi)的藥物已不適用，所以“即撤去氣藥”。關(guān)于營(yíng)分證的治法，葉天士指出應(yīng)當(dāng)針對(duì)其從風(fēng)熱陷入或從濕熱陷入

55、的不同，分別“用犀角、竹葉之屬”，或“犀角、花露之品”，“參入涼血清熱方中”。由“參入”二字可以看出，治療熱入營(yíng)分的主要藥物是“涼血清熱”之品，如犀角、丹皮、赤芍等，而竹葉、花露之類,則是輔助藥。因?yàn)闋I(yíng)是血中津液，涼血之品就可以清營(yíng)分之熱而保津液，所以涼血又可以稱為涼營(yíng)或清營(yíng)。營(yíng)熱盛則營(yíng)陰傷，所以臨床治療中又在清營(yíng)保津的同時(shí)，輔以養(yǎng)陰生津之品，如生地、麥冬、元參等。這類藥物都屬甘寒、咸寒之品，既有養(yǎng)陰生津之功，又有清營(yíng)涼血之效，與犀角、

56、丹皮、赤芍等藥同用，清營(yíng)與養(yǎng)陰并施，是治療營(yíng)熱陰傷的大法。,熱入營(yíng)分，清營(yíng)養(yǎng)陰固然是治療大法。但是還應(yīng)當(dāng)考慮到營(yíng)分的熱邪既然是由衛(wèi)分陷入或由氣分傳入，那么在熱邪已經(jīng)入營(yíng)的同時(shí)，如果衛(wèi)分、氣分的熱邪仍然未盡，而且氣機(jī)不暢，清營(yíng)之品雖然有清除營(yíng)熱的效果，卻沒有清透衛(wèi)分、氣分熱邪的作用，可以說雖然用了清營(yíng)的藥物，但是因?yàn)樾l(wèi)分、氣分熱邪不解，仍然繼續(xù)傳入營(yíng)分，所以營(yíng)熱卻終不能除。,因此，在清營(yíng)養(yǎng)陰的同時(shí)，又必須輔以清解氣分熱邪，宣透氣機(jī)之品，以

57、開通門徑，使?fàn)I分熱邪有外達(dá)之機(jī)，邪有出路就可以逆流挽舟，透出氣分而解。葉天士在本篇第8條中把在營(yíng)分證治療中使用清氣、宣氣藥的治法稱為“透熱轉(zhuǎn)氣”。至于透熱轉(zhuǎn)氣藥物的具體運(yùn)用，要根據(jù)不同情況而靈活選取，葉氏在本條中列舉了三種類型。,（1） 透風(fēng)熱 所謂透風(fēng)熱，就是葉氏所說的“如從風(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉之屬”。如果初起是溫?zé)釆A風(fēng)侵襲衛(wèi)分，必先見風(fēng)熱表證。因?yàn)闊崤c風(fēng)“兩陽相劫”，津液損傷嚴(yán)重，所以逆?zhèn)魅霠I(yíng)分后，必見心煩躁

58、擾，舌光絳無苔。因?yàn)橛酗L(fēng)熱內(nèi)擾而致氣機(jī)不暢，所以在用犀角清心涼營(yíng)的同時(shí)加入輕涼的竹葉，以宣透風(fēng)熱。葉氏在這里僅以竹葉為例，以示用藥規(guī)范，臨床應(yīng)用可以推而廣之，如銀花、連翹、薄荷等,輕涼宣透之品都可以斟酌選用。 （2）透濕熱 所謂透濕熱，就是葉氏所說的“如從濕熱陷入者，犀角、花露之品”。如果初起是溫?zé)釆A濕侵襲衛(wèi)分，必先見濕熱表證。因?yàn)闈駸嵊粽?，所以逆?zhèn)魅霠I(yíng)分后，除必見舌紅絳外，又因衛(wèi)分、氣分濕熱未盡，而見舌苔薄膩而

59、黃。因?yàn)橛袧駸嶙铚職鈾C(jī)不暢，所以在用犀角清心涼營(yíng)的同時(shí)加入清涼芳香的花露，以化濕透熱。依此類推，在臨床應(yīng)用中，如青蒿、佩蘭、銀花等輕宣芳化之品都可以酌選。,（3）透滯熱 所謂透滯熱，就是葉氏所說的“若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黃代之”。如果營(yíng)分證而又加煩躁，大便不通，說明是氣分熱邪熾盛而致津傷腸燥。腸燥而大便不通，則阻滯氣機(jī)而使?fàn)I熱內(nèi)滯，不能外達(dá)，這是氣營(yíng)兩燔的征兆，所以要在用犀角清心涼營(yíng)的同時(shí)加

60、入大寒的金汁以清泄氣分熱邪。,氣熱得清，則津液自還而大便可通，營(yíng)分熱邪可以透出氣分而解。因?yàn)榻鹬谴蠛?，老年人或平素有寒者服用恐其反而損傷陽氣，所以用人中黃代之。葉氏在這里之所以提出用金汁、人中黃通大便，以其用藥而測(cè)其證就可以看出，大便雖然不通，但僅是燥屎初結(jié)，尚未形成腹?jié)M痛拒按的腑實(shí)重證，所以僅用清泄大腸熱邪的藥物，使其熱退津還而大便自通。,臨床如果見燥結(jié)已成腑實(shí)者，用金汁、人中黃已經(jīng)無能為力，也可以用大黃、芒硝攻下腑實(shí)，泄熱通便

61、，以宣暢氣機(jī)，透其滯熱，使?fàn)I熱外達(dá)。 葉氏在最后以“急急透斑為要”一句歸結(jié)本條全文，突出地強(qiáng)調(diào)宣透氣機(jī)法在營(yíng)分證治療中的重要作用，可以說是畫龍點(diǎn)晴之筆。前面已談到熱入營(yíng)分可見“斑點(diǎn)隱隱”，斑點(diǎn)的出現(xiàn)，一方面,標(biāo)志著營(yíng)分熱熾，已有灼傷血絡(luò)，迫血妄行，使血不循經(jīng)，溢出脈外的動(dòng)血傾向，勢(shì)將深入血分。另一方面也標(biāo)志著營(yíng)分熱邪隨血液外溢而有外達(dá)之機(jī)，從這個(gè)角度來看，斑點(diǎn)的出現(xiàn)正是邪有出路的征兆。如果斑點(diǎn)隱隱而不能透出，反而標(biāo)志

62、著氣機(jī)阻滯，營(yíng)熱內(nèi)閉，邪無出路。所以見到斑點(diǎn)隱隱就應(yīng)當(dāng)急速宣暢氣機(jī)，透斑外達(dá)，防止熱邪內(nèi)陷而發(fā)為痙厥。,因此，就要在清營(yíng)養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，針對(duì)造成氣機(jī)不暢的原因，迅速采取相應(yīng)的治療措施。如果是從風(fēng)熱陷入者，就透其風(fēng)熱；是從濕熱陷入者，就透其濕熱；如果是因于滯熱者，就透其滯熱。總而言之，去其壅滯，宣暢氣機(jī)，使氣機(jī)暢達(dá)，就能使斑點(diǎn)透發(fā)而營(yíng)熱自然隨之外達(dá)。正如陳光淞在本條按語中所說：“營(yíng)分受熱，至于斑點(diǎn)隱隱，急以透斑為要。,透斑之法，不外涼血清熱

63、，甚者下之，所謂煬灶減薪，去其壅塞，則光焰自透。若金汁、人中黃所不能下者，大黃、元明粉亦宜加入。” 由以上所述可以看出，葉氏所謂的“透斑”，實(shí)質(zhì)上是指宣暢氣機(jī)，透熱外達(dá)。因?yàn)橥笩岱ㄔ跔I(yíng)分證的治療中對(duì)清營(yíng)養(yǎng)陰法有著非常重要的輔助作用，所以葉氏特別以“急急”、“為要”之語強(qiáng)調(diào)其重要性。,需要特別指出的是，如果把“透斑”誤解為升提透發(fā)，而錯(cuò)誤地使用柴胡、升麻、葛根等藥物，那就與葉氏的說法有霄壤之別了，不僅病不能解，反而會(huì)

64、使?fàn)I熱竄逆而致痙、厥、吐、衄，使病情轉(zhuǎn)為危重。,綜上所述，熱入營(yíng)分的治法，應(yīng)當(dāng)以清營(yíng)涼血藥物為主，因?yàn)闊嵝耙褌麪I(yíng)陰，又應(yīng)當(dāng)輔以養(yǎng)陰生津之品。由于氣分熱邪未盡，氣機(jī)不暢，以致營(yíng)分熱邪無外達(dá)之機(jī)，所以還必須加入清泄氣熱，宣暢氣機(jī)，透熱轉(zhuǎn)氣之品。這三類藥物共用，就是清營(yíng)養(yǎng)陰，透熱轉(zhuǎn)氣法。,五、溫?zé)岵∥附蛲黾凹婺I水素虧的治法,,葉天士在第5條中緊承第4條“急急透斑為要”這句話，進(jìn)一步論述斑已透出而熱仍然不解的病機(jī)及治法。他說：“若斑出熱不解者，

65、胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類?；蚱淙四I水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣，必驗(yàn)之于舌，如甘寒之中，加入咸寒，務(wù)在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳?！?溫?zé)岵“咭淹赋?，說明熱邪已經(jīng)外達(dá)，本應(yīng)當(dāng)熱勢(shì)漸解。如果斑已透出而熱仍不解，葉氏指出其原因是“胃津亡”。這里的“亡”字是丟失之意，就是指胃津大傷。這種情況下的治療，應(yīng)當(dāng)以甘寒藥物為主組成方劑，以清熱生津。由于熱勢(shì)的輕重及病人體質(zhì)的差異，其證情及方藥運(yùn)用又有所不同，葉氏列舉

66、了三種情況。 本條內(nèi)容可以分為三段。,1．胃津大傷而熱邪仍盛的治法 葉氏在文中雖然沒有談到這個(gè)證候的臨床表現(xiàn)與病機(jī)，但是卻明確地指出了治法是“主以甘寒，重則如玉女煎”，這是以方述證的筆法。由他所說的“重則”二字及所用方劑以測(cè)其證，就可知是胃津大傷而熱邪仍盛的氣營(yíng)兩燔重證。這類證候臨床多見：斑已透出，但仍然高熱，口渴，心煩躁擾，舌紅絳苔黃燥，脈數(shù)。治療應(yīng)以甘寒藥物為主，,清氣生津與涼營(yíng)養(yǎng)陰并施。葉

67、氏所說的“如玉女煎”，是指可效仿玉女煎的清熱滋陰法加減化裁，而并非照搬原方。玉女煎出自明代張景岳的《景岳全書》，由石膏、知母、熟地、麥冬、牛膝組成，是治療內(nèi)傷雜病胃熱盛腎陰虛的方劑，有清熱滋陰之功。方中熟地滋補(bǔ)腎陰，牛膝引熱下行，這兩味藥都屬溫性，用于雜病則可，而溫病熱盛陰傷卻不宜使用。,由此可知，葉氏此處是指效其組方之法，而不一定就是指用原方。如果是指原方，應(yīng)當(dāng)直接說“玉女煎”，而不必在前面加一個(gè)“如”字。這里用“如”字，正是要說明師

68、其法而不泥其方。吳鞠通在《溫病條辨》中治氣營(yíng)兩燔之證，用“玉女煎去牛膝熟地加細(xì)生地元參方”，后世稱為“加減玉女煎”，正是遵循葉氏之論靈活運(yùn)用的具體體現(xiàn)。,王孟英在葉氏本條的按語中也說：“本條主以甘寒，重則如玉女煎者，言如玉女煎之石膏、地黃同用，以清未盡之熱，而救已亡之液。以上文曾言邪已入營(yíng)，故變白虎加人參法而為白虎加地黃法。不曰白虎加地黃而曰‘如玉女煎’者，以簡(jiǎn)捷為言耳。唐本（指唐大烈《吳醫(yī)匯講·溫證論治》）刪一‘如’字，徑作