【膽知識】膽囊癌的診治指南

1、膽囊癌規(guī)范化診治,2019-04-23,,膽囊癌的危險因素,已明確的危險因素膽囊結(jié)石膽囊腺瘤性息肉膽管囊腫膽管、胰管異常匯合畸形膽囊長期慢性炎癥，如黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊可能的危險因素膽囊腺肌癥吸煙代謝紊亂綜合征：糖尿病、高血脂、肥胖等,,膽囊癌的診斷,I類推薦：B超、CT、MRCPIIA類推薦：ERCP、PTCDIIB類推薦：PET-CT,,膽囊癌的病理類型,,TMN腫瘤分期 -- T,Tx原發(fā)腫瘤無法評

2、估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤侵及膽囊固有層或肌層 T1a腫瘤侵及固有層 T1b腫瘤侵及肌層T2腫瘤侵及周圍結(jié)締組織，尚未侵透漿膜或進入肝臟T3腫瘤侵透漿膜(臟層腹膜)和(或)直接侵及肝臟和(或)一個其他鄰近器官或組織，如胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜、肝外膽管T4腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈，或侵犯兩個或更多肝外器官或組織,,TMN腫瘤分期 -- N,基于存在或無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

3、移，區(qū)域淋巴結(jié)包括：膽囊管周圍淋巴結(jié)、膽總管周圍淋巴結(jié)、門靜脈周圍淋巴結(jié)、肝總動脈周圍淋巴結(jié)和胰腺后上淋巴結(jié)。NX，區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性N1，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性,,TMN腫瘤分期 -- M,遠隔轉(zhuǎn)移(M分期)M0，無遠隔器官轉(zhuǎn)移M1，存在遠隔其他器官轉(zhuǎn)移,,TMN腫瘤分期 -- stage,,手術(shù)治療,根治性手術(shù)切除范圍：基于膽囊解剖、臨床相關(guān)研究及臨床實踐結(jié)果，建議T1b以上期膽囊癌根治性切除應(yīng)包括膽囊

4、、鄰近膽囊床肝組織(肝切緣距膽囊2-3 cm以上和區(qū)域淋巴結(jié)。對于生長在膽囊床肝側(cè)的膽囊體部腫瘤，必要時需行肝IVb段及V段切除。如腫瘤侵犯至膽囊周圍肝外膽管、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜等一個鄰近器官或組織，可擴大切除范圍并力求使各器官組織切緣均為陰性。腫瘤侵犯至膽囊周圍胃、十二指腸、胰腺等二個鄰近器官或組織，雖然擴大切除范圍可能達到腫瘤R0切除，但鑒于膽囊癌高度惡性、輔助治療效果不良、愈后極差的臨床特點，擴大切除范圍意味著患者需承受更高的手術(shù)

5、風險及術(shù)后并發(fā)癥風險而未能顯著改善預(yù)后，故不建議常規(guī)實施。,,手術(shù)治療,血管侵犯不是手術(shù)的絕對禁忌證，可聯(lián)合受侵的門靜脈／肝動脈血管切除、重建。雙側(cè)門靜脈支均被腫瘤侵犯，或門靜脈主干廣泛的包繞或梗阻，是R0切除的禁忌證。聯(lián)合受腫瘤侵犯的肝固有動脈主干或雙側(cè)肝動脈切除，并不是腫瘤切除的絕對禁忌證；但未重建肝動脈血流，術(shù)后發(fā)生膽汁瘤、感染的風險較高。組織學證實的遠處轉(zhuǎn)移(腹腔、肺、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移等)和超出區(qū)域淋巴結(jié)(腹腔動脈、腹主動脈旁、

6、胰頭后下淋巴結(jié))的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是R0切除的絕對禁忌證。,,淋巴結(jié)清掃,根據(jù)日本JSBS分期，將膽囊癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為三站：N1、N2和N3，區(qū)域淋巴結(jié)范圍限于N1站及N2站。建議R0切除須同時進行規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)(N1和N2站)骨骼化清掃術(shù)，其能提供準確的分期信息。而不準確的分期會影響切除后治療的選擇，后者可能會影響預(yù)后。N1：肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(12組)，根據(jù)周圍的關(guān)系分為膽囊管旁(12c 組)，膽總管旁(12

7、b組)、門靜脈后(12p組)，肝固有動脈旁(12a組)。N2：胰腺后上(13a組)和沿肝總動脈旁淋巴結(jié)(8組)。N3：腹主動脈(16組)，腹腔干(9組)，腸系膜(14組)或胰前(17組)和胰腺后 下(13b組)淋巴結(jié)。,,淋巴結(jié)清掃,Tis期或 T1a期，無需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃.T1b期和T2期，術(shù)中根據(jù) 13a組淋巴結(jié)活組織檢查結(jié)果決定是否行擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)。13a組淋巴結(jié)為陰性，行N1+N2清掃；13a組淋巴

8、結(jié)陽性，行擴大淋巴結(jié)清掃（N1+N2+N3清掃）。T3和T4期，常規(guī)行擴大淋巴結(jié)清掃（N1+N2+N3清掃），若16組淋巴結(jié)陽性，則失去手術(shù)意，不建議手術(shù)治療，建議姑息性治療。,,肝外膽管的處理,術(shù)中根據(jù)膽囊管切緣活組織檢查結(jié)果，陽性需聯(lián)合肝外膽管切除。范圍：從胰頭后上方至第一肝門部，行膽管空腸 ROUX-EN-Y吻合。Tis期或 T1a期膽囊癌：單純膽囊切除即可達R0切除。T1B ~ T3期膽囊癌：根據(jù)膽囊管切緣是否陽性決定

9、是否行肝外膽管切除。T4期膽囊癌：對于無遠處轉(zhuǎn)移的膽囊癌，行膽囊癌擴大根治術(shù)仍有望達到R0切除，改善預(yù)后，可根據(jù)患者情況行聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)。,,膽囊管癌,膽囊管癌應(yīng)較同期膽囊底和膽囊體癌擴大切除范圍。T1b 期膽囊管癌應(yīng)行肝楔形整塊切除 ＋ 肝外膽管切除 ＋ 淋巴結(jié)清掃術(shù)。 ≥T2期膽囊管癌需行右半肝或右三葉切除 ＋ 肝外膽管切除 ＋ 淋巴結(jié)清掃術(shù)。 （推薦等級 Ａ 級，證據(jù)等級Ⅰ級）,,肝移植,膽囊癌惡性程度高、易發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移

10、，術(shù)后腫瘤復發(fā)時間短、生存率低，無肝移植指征(ⅡA類推薦)。,,意外膽囊癌,膽囊底部或體部癌：病理檢查腫瘤為Tis或T1a期，如術(shù)中未發(fā)生發(fā)生膽囊破裂膽汁外溢，可定期復查隨訪；病理檢查腫瘤已侵犯至膽囊肌層(T1b期)或以上，應(yīng)再次行腫瘤根治性切除術(shù)(鄰近膽囊床肝組織切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù))，根治性切除原則同前述（IIA類推薦）。膽囊管癌：由于腫瘤切緣往往為陽性，即便病理檢查腫瘤為T1a，仍有再次手術(shù)指征。術(shù)中應(yīng)聯(lián)合行肝外膽管切除、膽腸

11、再吻合術(shù)。如果肝外膽管受腫瘤侵犯范圍有限，也可行受侵段肝外膽管切除、膽管對端吻合術(shù)。以上兩種方案均須行術(shù)中快速病理檢查以保證膽管切緣陰性（IIA類推薦） 。,,姑息性手術(shù),失去根治性手術(shù)機會的晚期膽囊癌患者，包括：多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶、肝十二指腸韌帶廣泛侵犯、血管侵犯、腹膜轉(zhuǎn)移灶或其他遠處轉(zhuǎn)移，姑息性減瘤手術(shù)并不能改善患者生存率且會增加創(chuàng)傷及轉(zhuǎn)移風險，故不推薦行減瘤手術(shù)。此類患者多存在梗阻性黃疸或消化道梗阻，姑息性治療的目的僅限于解除膽道及消

12、化道梗阻，如：經(jīng)內(nèi)鏡膽道塑料支架內(nèi)引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)、 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)、胃-空腸吻合術(shù)等，以延長患者的生存時間和改善其生命質(zhì)量。,,,,化療（I類推薦）,對于 T1N0期患者，R0切除后無需化療或放療?！軹2期、R1切除或淋巴結(jié)陽性患者，行化、放療能改善總體生存率，但對其標準化輔助治療方案還沒有達成廣泛共識，建議采用以下兩種方案： 吉西他濱+鉑類藥物方案(3期藥物臨床試驗支持，1級循證醫(yī)學證據(jù)) S

13、1為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案(2期藥物臨床試驗支持)。無法手術(shù)切除患者，行姑息性化療后能延長有限的生存時間，而姑息性放療僅能緩解疼痛等癥狀，建議酌情選擇。,,放療（IIB類推薦）,對于 T1N0期患者，R0切除后無需化療。由于缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)，單獨實施放療的方案在膽囊癌特別是晚期膽囊癌患者中的應(yīng)用價值未得到廣泛共識。應(yīng)同時聯(lián)合化療，對發(fā)生腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、腹壁轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等進展期或晚期膽囊癌進行姑息性輔助治療。,,介入治療（I