【膽知識(shí)】膽道外科課件詳解

1、膽 道 外 科,2/95,膽道解剖生理,3/95,膽管系統(tǒng),左右肝管:左肝管長(zhǎng)1.5cm，右肝管長(zhǎng)1cm，直徑均為0.3cm。肝總管:長(zhǎng)約3～5cm ,直徑約為0.4～0.6cm，來(lái)自肝葉(段)的肝膽管可與肝外膽道某處匯合，即副肝管。術(shù)中注意識(shí)別。膽總管:長(zhǎng)約7～9cm，直徑約為0.6～0.8cm。在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動(dòng)脈右側(cè)下行，70％與胰管匯合成膨大的Vater壺腹，共同開(kāi)口于十二指腸乳頭，口徑約0.9cm，匯

2、合處有括約肌圍繞(稱Oddi括約肌)可控制膽汁、胰液的排出。結(jié)石易嵌頓于此。,,4/95,膽囊,膽囊呈梨形長(zhǎng)7～9cm，寬2.5～3.5cm，容積30～50ml，分為底、體、頸三部。底部游離，為左右肝分界點(diǎn)，頸部囊狀突起與膽囊管相連，稱哈德門(Hartmann)袋，結(jié)石常嵌頓于此。膽囊管長(zhǎng)2～4cm，直徑0.3cm ，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特(Heister)瓣，調(diào)節(jié)膽汁出入。膽囊管及其開(kāi)口處變異較多，手術(shù)中應(yīng)予以注意。膽囊動(dòng)

3、脈來(lái)自右肝動(dòng)脈，靜脈由膽囊床流入肝內(nèi)門V。膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝臟臟面下緣所形成 (Calot三角)，其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈通過(guò)。進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有重要意義。,5/95,膽囊管開(kāi)口變異,6/95,膽囊的生理,濃縮功能:濃縮膽汁5~10倍。排出膽汁:膽囊收縮素(CCK) 、迷走神經(jīng)→收縮 分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保護(hù)潤(rùn)滑膽囊粘膜。膽囊管梗阻時(shí)呈白膽汁、膽囊積液。膽囊排空與進(jìn)食

4、的種類和量有關(guān)小腸粘膜分泌膽囊收縮素(CCK)，使膽囊收縮刺激迷走神經(jīng)時(shí)膽囊收縮，Oddi氏括約肌松弛，使膽汁排入腸道刺激交感神經(jīng)抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮,7/95,膽管生理功能,輸送膽汁:膽管有蠕動(dòng)作用4次/min 貯存與濃縮膽汁:易滲透Na+、K+、H2O參與膽汁的吸收，主動(dòng)分泌水、電解質(zhì)，碳酸氫鈉以中和胃酸 易受利膽劑刺激(利膽)尤在膽囊切除后表現(xiàn)出明顯的代償分泌粘液保護(hù)膽管粘膜免受膽汁侵蝕。,8/

5、95,膽汁,成分:水(97%)，膽鹽，膽色素，脂質(zhì)(膽固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)。PH 6.0~8.8 膽汁的分泌:肝臟分泌800~1200ml/d迷走神經(jīng)興奮、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽促進(jìn)膽汁分泌。膽汁的作用:乳化脂肪，協(xié)助脂溶性維生素吸收刺激腸蠕動(dòng)和肝細(xì)胞分泌膽汁抑制腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素生成中和胃酸,9/95,膽汁代謝,膽汁酸(膽鹽)隨膽汁分泌至膽囊貯存，進(jìn)食時(shí)隨膽汁排至腸道，90%的膽鹽

6、被腸道重吸收至肝臟，稱為腸肝循環(huán)。正常膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例組成微膠粒溶液。如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石。,10/95,,11/95,膽道疾病特殊檢查:B超,B超型超聲波檢查:首選適用于膽道結(jié)石、腫瘤、黃疸的鑒別診斷。檢查前需空腹8小時(shí)以上，檢查前晚清淡飲食。檢查

7、前可服緩瀉劑或灌腸排便以減少腸道氣體。光團(tuán)和聲影，測(cè)量膽囊的大小，且可通過(guò)膽管的“靶環(huán)征”測(cè)定膽管橫斷面直徑，判斷膽管擴(kuò)張及其梗阻部位。B超對(duì)膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率為92～98%。術(shù)中B超引導(dǎo)手術(shù)取石。,13/95,X線檢查,腹部平片:口服法膽囊造影:靜脈法膽道造影:經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)中膽道造影CT和MRI核素掃描檢查術(shù)中膽道鏡檢,14/95,口服法膽囊造影,口服碘番酸片，藥物

8、經(jīng)肝隨膽汁排出，進(jìn)入膽囊濃縮后可顯示膽囊陰影。脂肪餐后可觀察膽囊的收縮情況。適應(yīng)癥:慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、息肉、腫瘤檢查前3天少食產(chǎn)氣食物，檢查前日午餐高脂、晚餐無(wú)脂。檢查前晚8時(shí)起服碘番酸1片(0.5g)，以后每5分鐘服1片，共6片。服藥后禁食12h攝第1張，14h攝第2張，吃兩個(gè)油煎蛋(脂肪餐)后30-60分鐘攝攝3片。急性膽囊炎禁忌此項(xiàng)檢查。檢查中禁服瀉劑。,15/95,靜脈法膽道造影,適應(yīng)癥:膽管疾病、口服膽囊造影失敗、

9、膽囊已切除者檢查前少食產(chǎn)氣食物，檢查前日午餐高脂。檢查前晚服緩瀉劑、檢查日晨禁食。檢查前作碘過(guò)敏試驗(yàn)。30％膽影葡胺20ml于10分鐘內(nèi)靜脈均勻、緩慢注入，注入后20、40、60、120分鐘分別拍片。顯影后進(jìn)食脂肪餐，餐后30-60分鐘拍片。碘過(guò)敏、急性膽囊炎、嚴(yán)重肝功能損害、甲狀腺功能亢進(jìn)者禁忌。,16/95,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTC,Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC目

10、的:了解膽道梗阻及病變部位，必要時(shí)PTCD。適應(yīng)癥:梗阻性黃疸ERCP失敗、術(shù)后黃疸疑殘石或膽管狹窄、B超肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。準(zhǔn)備:查出凝血時(shí)間、血小板、凝血酶原時(shí)間；出血傾向者注射維K1；碘過(guò)敏及普卡皮試；檢查前3天抗生素、檢查前晚緩瀉、日晨禁食。注意:仰臥肋間穿刺、俯臥腹膜外肝穿刺；穿刺時(shí)平穩(wěn)呼吸；術(shù)后平臥，觀察生命體征及腹部情況。并發(fā)癥:膽汁漏、出血、膽道感染。禁忌癥:碘過(guò)敏、出凝血異常、心功不全、急性膽道感染,17/95,內(nèi)

11、窺鏡逆行胰膽管造影,endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP目的:診斷膽胰疾病、取活檢、收集十二指腸液、膽汁、胰液、取石。適應(yīng)癥:膽道疾病伴黃疸、疑膽源性胰腺炎、膽胰癌、膽胰先天異常、可經(jīng)內(nèi)鏡治療的膽胰疾病，如oddi括約肌切開(kāi)。準(zhǔn)備:檢查前常規(guī)注射安定、東莨菪堿。注意:造影后2小時(shí)可進(jìn)食、造影后1-3小時(shí)及第2日晨測(cè)血淀粉酶。并發(fā)癥:急性胰腺炎、膽道炎。禁忌癥

12、:急性胰腺炎、碘過(guò)敏者。,18/95,術(shù)中膽道鏡,Intraoperative choledochoscopy,IOC適用于:術(shù)前疾病診斷不明術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符膽囊造瘺取石術(shù)后腹腔鏡取石術(shù)后,19/95,術(shù)后膽道鏡,Postoperative choledochoscopy,POC適用于:膽道術(shù)后殘余結(jié)石、蛔蟲(chóng)、狹窄、腫瘤膽道出血單純檢查于術(shù)后4周、取石于術(shù)后6周進(jìn)行并發(fā)癥:發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉、竇道穿孔、膽管

13、出血等嚴(yán)重膽道感染、有出血傾向者禁忌,膽石病cholelithiasis,21/95,流行病學(xué),女性，40歲，肥胖或多次妊娠多見(jiàn)4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation近年來(lái)，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石 自然人群發(fā)病率10%膽石沒(méi)有癥狀即所謂“ 靜止結(jié)石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際發(fā)病率較臨床為高。,22/95,膽石病因,膽道感染:大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶

14、，將膽汁中結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石。感染與梗阻互為因果，相互促進(jìn)。菌落、蟲(chóng)卵、成蟲(chóng)尸體成為結(jié)石的核心。代謝因素:膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽鹽之比為1:20～1:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇增多，當(dāng)比例低于1:13時(shí)，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。,23/95,膽石的類型,膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X

15、線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:60% 膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽(yáng)性結(jié)石)。,24/95,⑴、⑵、⑸混合結(jié)石⑶膽色素結(jié)石⑷膽固醇結(jié)石,膽囊結(jié)石cholecystolithiasis急性膽囊炎acute cholecystitis,急腹癥中僅次于闌尾炎、腸梗阻居第三位。膽囊炎與

16、膽石癥常合并存在。 90％以上膽囊炎屬結(jié)石性的。,26/95,膽囊結(jié)石病因,膽汁成分和理化性質(zhì)改變 促成核因子，分泌粘液糖蛋白膽囊收縮能力降低，膽汁淤滯,27/95,膽囊炎的病因,梗阻因素:膽囊管或膽囊頸機(jī)械性阻塞，膽汁淤積，高濃度的膽鹽致化學(xué)性炎癥，繼發(fā)細(xì)菌感染成化膿性。以結(jié)石梗阻居多?；紫x(chóng)鉆膽，帶入細(xì)菌。感染因素:主要為大腸桿菌?；瘜W(xué)性因素:高濃度膽鹽，胰液返流進(jìn)入膽囊。其他因素:如膽囊動(dòng)脈血栓形成，致膽囊缺血壞死

17、、穿孔；創(chuàng)傷、手術(shù)等。,28/95,急性膽囊炎病理,單純性膽囊炎:膽囊壁充血，粘膜水腫，白細(xì)胞浸潤(rùn)。膽囊與周圍無(wú)粘連?？晌杖；撔阅懩已?膽囊明顯充血腫大、水腫、肥厚，炎癥波及漿膜層，表面附纖維素膿性分泌物，粒細(xì)胞浸潤(rùn)。腔內(nèi)充滿膿液，隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。周圍粘連嚴(yán)重，解剖不清，手術(shù)難度較大，出血多。,29/95,急性膽囊炎病理,壞疽性膽囊炎膽囊腫大，膽囊血運(yùn)障

18、礙，膽囊壁缺血壞疽、小膿腫形成。膽囊穿孔膽囊底或頸部穿孔，常在發(fā)病后三天穿孔形成膽汁性腹膜炎、膈下感染、內(nèi)外膽瘺、肝膿腫等，大多被大網(wǎng)膜及周圍臟器包裹，形成膽囊周圍膿腫。此時(shí)手術(shù)困難，解剖不清，不得不行膽囊造瘺術(shù)。,30/95,急性膽囊炎(鏡下),31/95,臨床表現(xiàn),膽絞痛:脂餐誘發(fā)、睡眠時(shí)、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:腹脹、惡心、嘔吐、噯氣繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸膽囊積液、膽

19、管結(jié)石、胰腺炎、膽囊癌感染中毒癥狀:寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克。 T↑、P↑、WBC↑膽囊壞疽、穿孔，WBC＞20000/mm3,32/95,體征,Murphy征陽(yáng)性:在右肋緣下膽囊區(qū)觸診時(shí)，囑病人深吸氣，至膽囊被觸及時(shí)，病人因疼痛而停止呼吸。腹膜刺激征?？蓲屑澳[大膽囊。黃疸。,33/95,B超,B超:光團(tuán)和聲影。準(zhǔn)確率92～98%。術(shù)中B超,膽囊造影,34/95,慢性膽囊炎chronic cholecystitis,繼發(fā)于

20、急性膽囊炎。多次發(fā)作、長(zhǎng)期慢性炎癥膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、膽囊功能喪失，常與周圍組織致密粘連膽囊管長(zhǎng)期梗阻→膽汁潴留，膽色素吸收，膽囊粘膜分泌粘液→白膽汁→膽囊積液B超膽囊腔縮小或萎縮，70-95％充滿結(jié)石，口服膽囊不顯影慢性膽石膽囊炎均應(yīng)擇期手術(shù),35/95,膽石膽囊炎治 療,手術(shù)治療:開(kāi)腹手術(shù):損傷大、但適應(yīng)征廣 腹腔鏡手術(shù):微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無(wú)粘連、膽囊息肉、慢性膽囊炎急診手術(shù)宜在發(fā)病48小

21、時(shí)以內(nèi)施行。非手術(shù)治療:已逾48小時(shí)者宜非手術(shù)治療。禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓、抗感染、消炎利膽、解痙止痛、記出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。,36/95,膽囊切除術(shù),膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要治療方法。膽囊切除后，膽管代償性擴(kuò)大，對(duì)生理影響不大，不能充分濃縮膽汁、脂肪消化減弱。手術(shù)方法:由膽囊底開(kāi)始的逆行法切除，可避免膽管誤傷自膽囊頸開(kāi)始的順行法切除，出血少。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic chole

22、cystectomy,LC)。,37/95,膽囊切除術(shù),laparoscopic cholecystectomy,LC,,39/95,電視腹腔鏡技術(shù),電視腹腔鏡技術(shù)是現(xiàn)代外科技術(shù)與電子、光學(xué)、內(nèi)鏡技術(shù)等相結(jié)合而產(chǎn)生的。腹腔鏡由針孔入腹，再經(jīng)微型攝像機(jī)將腹腔圖象攝入，通過(guò)電視屏幕顯示，醫(yī)生只需看電視即可做手術(shù)。術(shù)后不需縫線，只需創(chuàng)可貼即可，術(shù)后次日可進(jìn)食，平均住院三天左右便可出院。優(yōu)點(diǎn):對(duì)疾病診斷率準(zhǔn)確率高，集診斷與治療為一體，創(chuàng)傷

23、小，痛苦少，住院時(shí)間短，術(shù)后用藥少，并發(fā)癥少，后遺癥少，安全。,40/95,電視腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥,急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作良性膽囊隆起性病變，如膽囊息肉慢性膽囊炎膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的微創(chuàng)取石肝囊腫、脾良性增大子宮肌瘤、附件囊腫、畸胎瘤、宮外孕、輸卵管結(jié)扎闌尾炎、腹外疝、腸梗阻鏡下探查和診斷性處理高選迷切、胰腺炎包膜切開(kāi)減壓腹部閉合性損傷探查及治療、腸挫裂傷修補(bǔ)、腹膜后血腫清除腹痛，腹塊的診斷腎輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)

24、取石、腎囊腫。,41/95,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC),鈦夾膽囊動(dòng)脈,提起膽囊,游離膽囊,鈦夾夾閉膽囊管,42/95,膽囊造瘺術(shù),僅適用于膽囊周圍炎性水腫、粘連嚴(yán)重；病情危重不能耐受膽囊切除術(shù)者。目的:切開(kāi)減壓引流、取出結(jié)石，3月后再酌情行膽囊切除術(shù)。,,43/95,膽總管探查,指征:術(shù)前有梗阻黃疸病史膽總管直徑超過(guò)1cm膽管穿刺抽出膿液捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石或腫塊術(shù)后T管引流至少2周。,44/95,膽總管探查,膽管結(jié)石chole

25、docholithiasis急性膽管炎acute cholangitis,原發(fā)性膽管結(jié)石:膽管內(nèi)形成，與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲(chóng)有關(guān)，膽色素結(jié)石為主。繼發(fā)性膽管結(jié)石:來(lái)于膽囊，膽固醇結(jié)石為主。肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石,46/95,肝外膽管結(jié)石,原發(fā)性、繼發(fā)性病理:膽管梗阻:不完全，近端擴(kuò)張。繼發(fā)感染:膿毒癥。感染與梗阻互為因果。并發(fā)膽道出血。肝細(xì)胞損害:肝細(xì)胞壞死、肝膿腫形成。終致膽汁性肝硬化、門脈高壓癥。膽源性胰

26、腺炎:,47/95,肝內(nèi)膽管結(jié)石,我國(guó)農(nóng)村仍然較常見(jiàn)左側(cè)＞右側(cè)常合并肝外肛管結(jié)石病理改變:具有肝外膽管結(jié)石的病理外，還有肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎肝膽管癌,48/95,急性膽管炎病理,病因:膽管梗阻、細(xì)菌感染、胰液、胃液、濃縮膽汁刺激病理:粘膜充血水腫、炎癥侵及全層、漿膜出現(xiàn)膿性物、壞疽穿孔或萎縮結(jié)石、狹窄→膽管梗阻→急性膽管炎，膽汁滯留、內(nèi)壓↑→膽管擴(kuò)張→膿性膽汁自毛細(xì)膽管溢出→返流入血，形成阻塞性黃疸。膽管粘膜充血、水腫

27、、管腔積膿→粘膜壞死脫落→管壁多處潰瘍→膽道出血。大量膿性膽汁返流，大量細(xì)菌、內(nèi)毒素經(jīng)肝竇入血→致膿毒癥、休克、MODS。,49/95,慢性膽管炎病理,急性期過(guò)后，膽管壁潰瘍瘢痕修復(fù)，纖維增生→膽管瘢痕性環(huán)狀狹窄→近端膽管擴(kuò)張，管壁增厚，腔內(nèi)充滿結(jié)石。管壁缺乏平滑肌，擴(kuò)張后難以恢復(fù)正常管徑。肝內(nèi)膽管也擴(kuò)張，相應(yīng)肝臟破壞、萎縮。長(zhǎng)期梗阻黃疸→腸道缺乏膽鹽，影響脂溶維生素K吸收→凝血酶原合成減少→出血傾向。,50/95,肝臟的病理變

28、化,急性膽管炎，高壓膿性膽汁逆流→肝內(nèi)毛細(xì)膽管:細(xì)菌、內(nèi)毒素滯留肝內(nèi)，部分入血→肝臟感染:充血水腫、壞死→肝膿腫(膽源性)。肝功能衰竭。慢性反復(fù)感染→膽管炎性狹窄、近端擴(kuò)張、結(jié)石形成，肝臟瘀膽、灶性壞死、纖維增生→ 膽汁性肝硬化、門脈高壓，肝昏迷。,51/95,臨床表現(xiàn)與診斷,肝外:Charcot三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸(波動(dòng)性、梗阻性黃疸)等膽管炎癥狀。右上腹和劍突下深壓痛。肝內(nèi):肝區(qū)脹痛、發(fā)熱 、黃

29、疸。并發(fā)肝膿腫、膽汁性肝硬化、門脈高壓、肝膽管癌。肝區(qū)叩痛。 診斷檢查:WBC、膽紅素、ALT、AST、AKP和GGT↑↑↑尿膽原、糞膽原↓Ｂ超、PTC、ERCP、MRCP、CT診斷癌變,52/95,慢性膽管炎與膽管結(jié)石,反復(fù)發(fā)作史，有吐蟲(chóng)史、多次膽道手術(shù)史。膽總管嚴(yán)重梗阻則黃疸持續(xù)，感染不重可無(wú)高熱，如梗阻不完全，可無(wú)黃疸。慢性肝內(nèi)膽管結(jié)石者，可能僅表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的不規(guī)則性發(fā)冷發(fā)熱、肝區(qū)隱痛不適、轉(zhuǎn)氨酶不規(guī)則升高，臨床上

30、常誤診為“慢性肝炎”、“膽囊炎”等。,53/95,手術(shù)治療,原則:取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。肝外:膽總管切開(kāi)取石加Ｔ管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)、內(nèi)窺鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)(EST)。肝內(nèi):肝葉切除、膽管切開(kāi)取石、整形、膽腸引流術(shù)、膽道鏡取石術(shù)。,54/95,術(shù)前準(zhǔn)備,應(yīng)了解病人藥物過(guò)敏史、激素應(yīng)用情況。改善營(yíng)養(yǎng)，增加安全性。糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，必要時(shí)輸血、白蛋白等。測(cè)定凝血酶元時(shí)間。術(shù)前三天應(yīng)注射Vitk 。術(shù)前2天應(yīng)予抗生素

31、。有蛔蟲(chóng)感染者，術(shù)前應(yīng)作驅(qū)蛔治療。輔助檢查:測(cè)定肝腎功能、胸透、心電圖，必要時(shí)作胃腸鋇餐等。過(guò)敏試驗(yàn):如碘、青鏈霉素、有關(guān)麻醉藥等過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)晨禁食、需要時(shí)下胃腸減壓管。急癥手術(shù)準(zhǔn)備要在4～6小時(shí)內(nèi)完成。,55/95,膽總管探查引流術(shù),原則:取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。目的:探查膽道，取出結(jié)石，沖洗膽道，T管引流。指征:①有梗阻性黃疸病史②慢性膽管炎，膽總管擴(kuò)張1.0cm 以上、或膽管壁增厚③膽(肝)總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)、

32、腫瘤等④膽道感染、膽管穿刺抽出混濁、膿性、有絮狀物或殘?jiān)哪懼娶菽懩覂?nèi)有多數(shù)細(xì)小結(jié)石，可能下降至膽總管者⑥肝膽管結(jié)石⑦膽囊與膽總管內(nèi)雖無(wú)結(jié)石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴(kuò)張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉(段)有萎縮或腫大者⑧慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者⑨靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”等。注意:仔細(xì)探查，防止遺漏，配合術(shù)中膽道造影、膽道鏡。一般應(yīng)切除膽囊。,56/95,膽管空腸Roux-en-y吻合,優(yōu)點(diǎn):將食糜轉(zhuǎn)流、失功空

33、腸袢長(zhǎng)，減少了上行感染，手術(shù)機(jī)動(dòng)性大，吻合口無(wú)張力、吻合口大，能有效避免再狹窄。適應(yīng)證:①膽總管明顯擴(kuò)大≥2.5cm ②膽道下端梗阻難以手術(shù)解除，但上端通暢。吻合方式:端—側(cè)、側(cè)—側(cè)和端側(cè)—側(cè)吻合。要求吻合口內(nèi)放置引流管，防止術(shù)后早期膽汁漏、促進(jìn)吻合口愈合；常規(guī)放置腹腔引流，避免膈下膽汁積聚與感染。,57/95,膽總管空腸吻合,,58/95,膽腸內(nèi)引流術(shù),膽總管十二指腸吻合術(shù):分側(cè)側(cè)吻合與端側(cè)吻合。指征:①縮窄性十二指腸乳頭炎、

34、膽總管明顯增粗，直徑在1.5～2.0cm以上者；②慢性胰腺炎所致膽總管下端狹窄與梗阻。要求:吻合口近端不能有梗阻因素存在，否則將發(fā)生難以控制的上行感染。吻合口應(yīng)＞2.0cm，并應(yīng)盡量低位，應(yīng)切除膽囊。Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù):膽總管直徑在1.5～2.0cm以內(nèi)，膽總管下端結(jié)石嵌頓、其下端狹窄范圍不長(zhǎng)者、合并胰管開(kāi)口狹窄、不適于膽腸吻合者，應(yīng)選本術(shù)。,59/95,膽總管十二指腸吻合術(shù),,60/95,十二指腸乳頭切開(kāi)成形術(shù),61/95

35、,肝葉切除術(shù),適用:肝內(nèi)膽管結(jié)石多局限于一側(cè)肝葉(段)內(nèi)肝組織有萎縮,62/95,術(shù)后有關(guān)處理,半臥位禁食膽腸吻合持續(xù)胃腸減壓抗生素用到體溫正常為止靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)輸血杜冷丁阿托品止痛。腹腔引流:可在48小時(shí)拔除，膽汁量不減少應(yīng)查明原因。,63/95,T管處理,要妥為固定，防止受壓扭曲和扯脫。觀察膽汁顏色、性狀、有無(wú)沉渣，記錄膽汁量(一般300～500ml/日，過(guò)多過(guò)少均提示存在問(wèn)題)。放置時(shí)間一般兩周，如為了支撐

36、吻合口，至少半年。需要時(shí)應(yīng)予以沖洗。拔T管指征:①時(shí)間在2周左右②膽管與十二指腸完全通暢，包括:膽汁引流量日漸減少，糞便色正常③血清膽紅質(zhì)趨向正常④抬高或夾閉T管，病人無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等，⑤經(jīng)T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無(wú)殘余結(jié)石⑥膽汁檢查清亮、無(wú)膿球、紅細(xì)胞和蟲(chóng)卵等。,64/95,T管逆行膽道造影,術(shù)后如無(wú)高熱、或嚴(yán)重膽道感染、出血，可于術(shù)后10～14天進(jìn)行。經(jīng)T管注入20～30ml有機(jī)碘造影劑(濃度為1

37、5～20％)。頭低位30°，先左側(cè)臥位注入10ml，再轉(zhuǎn)至右仰臥位注入剩余量，立即照片，顯示肝內(nèi)、外膽管。如膽腸間通暢、無(wú)殘余結(jié)石，即可拔管。,65/95,非手術(shù)治療,臥床休息、禁食輸液抗休克、胃腸減壓解痙止痛:同時(shí)用杜冷丁和阿托品，由于嗎啡引起Oddi括約肌痙攣，應(yīng)禁忌。加強(qiáng)抗生素，使用激素。急性期后4～6周，再行膽道確定性手術(shù)。術(shù)后殘石:經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡取石或經(jīng)T管注藥溶石。中醫(yī)藥消炎利膽: “總攻”

38、排石。,66/95,膽道鏡,67/95,中藥“總攻”排石,排石湯(主藥金錢草30g、廣木香9g、枳殼9g、黃芩9g、大黃6g等)。先服膽道排石湯，使膽汁分泌增加，再注射嗎啡或新期的明，使Oddi括約肌收縮(所謂關(guān)門)，造成膽汁貯留、膽道內(nèi)壓升高，40分鐘后給予硝酸異戊酯、硫酸鎂、加針刺、電極等治療，使Oddi括約肌開(kāi)放(開(kāi)門)，膽囊收縮，大量膽汁排出，同時(shí)膽管內(nèi)結(jié)石亦隨之排出。適用于:①膽總管內(nèi)直徑小于1cm結(jié)石；②肝膽管“泥沙”樣

39、結(jié)石；③肝內(nèi)廣泛小結(jié)石；④癥狀輕，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的較大結(jié)石；⑤有其他嚴(yán)重疾病，不適于手術(shù)治療者。但對(duì)主要膽管狹窄或狹窄近端結(jié)石，則不宜采用。,68/95,非手術(shù)治療,利膽劑:去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片、利膽素、膽樂(lè)等，同時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)。去氧鵝膽酸(CDCA)、熊脫氧膽酸(UDCA)行溶石治療。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)對(duì)膽管嚴(yán)重梗阻者或化膿性膽管炎者，可行PTCD術(shù)。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)(EPT)適應(yīng)于直徑＜3cm的膽總管

40、結(jié)石，乳頭狹窄經(jīng)ERCP證實(shí)伴有膽總管擴(kuò)張、淤膽等。,急性梗阻性化膿性膽管炎acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC,AOSC，1961年由Glenn命名，也稱急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type, ACST)。Charcot三聯(lián)征＋血壓下降＋神志改變＝雷諾(Reynolds)氏五聯(lián)征。,70/95,病因病理,病因:結(jié)石、蛔蟲(chóng)、膽管狹窄、腫

41、瘤、其他(硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后等)。病理:膽道梗阻、膽壓升高膽壓>20cmH2O，膽血返流、細(xì)菌毒素滲入腹腔。膽壓>40cmH2O，血培養(yǎng)陽(yáng)性，放射標(biāo)記外周血測(cè)出細(xì)菌。肝竇出現(xiàn)膽汁性血栓、膽源性肝膿腫。膽管充血、潰瘍、肝細(xì)胞腫脹、膽小管內(nèi)膽汁淤積毛細(xì)膽管破裂、門靜脈膽瘺→膽道出血細(xì)菌和毒素經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)(肺膽沙樣血栓)，引起膿毒癥、MODS。,71/95,診斷治療,臨床表現(xiàn):Reynolds五聯(lián)征:腹

42、痛、寒戰(zhàn)高熱39-40℃、黃疸、休克P＞120、神志改變。 WBC＞2萬(wàn)、血小板↓凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。治療:原則:緊急手術(shù)、解除膽道、減壓引流。準(zhǔn)備:抗炎、抗休克、糾酸、調(diào)管、激素、維K、吸氧、降溫手術(shù):膽總管切開(kāi)減壓取石、Ｔ管引流非手術(shù):膽囊穿刺置管、PTCD或ENAD,72/95,鑒別診斷,胃十二指腸潰瘍急性穿孔急性闌尾炎(尤高位者)急性膜腹炎膽道蛔蟲(chóng)病右腎結(jié)石黃疸肝炎冠狀動(dòng)脈供血不良,幾種膽胰疾病的鑒別,78

43、/95,其他膽道疾病,其他膽道疾病:膽道蛔蟲(chóng)病膽道腫瘤:膽囊腫瘤:膽囊息肉、膽囊癌膽管癌膽道疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥:膽囊穿孔膽道出血膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫,膽道蛔蟲(chóng)病biliary ascariasis,占膽道疾病的8～12％兒童青年多見(jiàn)、農(nóng)村較為多見(jiàn)。處理不當(dāng)，可引起多種并發(fā)癥。,80/95,病因病理,人體全身及消化道功能紊亂:如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)、手術(shù)刺激等，均可激惹蟲(chóng)體異常活動(dòng)，上竄

44、膽道?；紫x(chóng)喜堿厭酸、鉆孔習(xí)性?；紫x(chóng)鉆膽的機(jī)械刺激，引起括約肌強(qiáng)烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，癥狀更頻發(fā)，完全進(jìn)入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進(jìn)入膽道的蛔蟲(chóng)大多數(shù)死在膽道內(nèi)，成為結(jié)石核心。蛔蟲(chóng)鉆膽所致膽管梗阻不完全，甚少發(fā)生黃疸，主要是蛔蟲(chóng)帶入的細(xì)菌導(dǎo)致膽管炎癥，且可引起急性重癥膽管炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休克，以至死亡。,81/95,膽道蛔蟲(chóng)病所致并發(fā)癥,,82/95,臨床

45、表現(xiàn),劇烈腹痛與體征不成比例。腹痛:突然發(fā)作的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，病人面色蒼白、坐臥不寧、大汗淋漓、彎腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部絞痛時(shí)可向右肩背部放散。腹痛多為陣發(fā)性、間歇發(fā)作，疼痛過(guò)后，可安靜如常人，精神萎糜。惡心嘔吐:吐出物中可含膽汁或黃染蛔蟲(chóng)。,83/95,腹痛與體征成比例,出現(xiàn)膽道感染時(shí)，則腹痛持續(xù)。當(dāng)合并肝膿腫時(shí)，可有肝區(qū)、腰背部脹痛。合并急性胰腺炎時(shí)，腹痛可擴(kuò)展到上腹中部、左上腹及腰背部。蛔蟲(chóng)致膽道穿孔，可

46、全腹持續(xù)劇烈腹痛及腹膜刺激征。當(dāng)蛔蟲(chóng)引起膽道出血時(shí)，可有上腹爆炸性疼痛、輕度黃疸和上消化道大出血三聯(lián)征。膽道感染嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)膿毒癥等。,84/95,體征,腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無(wú)肌緊張。晚期可有腹膜刺激征?？捎|及腫大而有壓痛的肝臟、膽囊。由于膽道蛔蟲(chóng)堵塞或膽石并存，或肝臟中毒性損害，可有不同程度的黃疸。,85/95,化驗(yàn),早期WBC輕度升高，嗜酸白細(xì)胞多增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中可查見(jiàn)蛔蟲(chóng)蟲(chóng)卵。合并胰

47、腺炎時(shí)，血、尿液粉酶可升高。膿毒癥時(shí)，血培養(yǎng)可為陽(yáng)性。后期可有肝功損害和繼發(fā)性貧血。,86/95,診斷,診斷:有不良驅(qū)蟲(chóng)史，嘔吐物中有蛔蟲(chóng)。上腹陣發(fā)性絞痛而體征輕微。嗜酸白細(xì)胞多增高。檢查:B超典型的等號(hào)征。鑒別:膽囊炎膽石癥、急性腹腺炎、胃十二指腸潰瘍病急性穿孔、腸蛔蟲(chóng)病、泌尿系結(jié)石、腸痙攣等。,87/95,非手術(shù)治療,解痙止痛:阿托品、654-2等。絞痛劇烈，診斷明確時(shí)可配合阿托品應(yīng)用杜冷丁。利膽驅(qū)蛔:烏梅湯加減。阿

48、斯匹林、食醋、硫酸鎂、經(jīng)胃管注氧氣。緩解期用左旋咪唑、驅(qū)蛔靈等驅(qū)凈蛔蟲(chóng)，直至糞便蟲(chóng)卵轉(zhuǎn)陰。驅(qū)蛔后繼續(xù)消炎利膽。控制感染:抗生素、消炎利膽片等。維持營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡。,經(jīng)驗(yàn)方:①烏梅15黃連6黃柏9檳榔15使君子15苦楝皮15細(xì)辛3木香9川椒9大黃9~12②烏梅20黃連6地丁30檳榔15使君子15苦楝皮15連翹20竹茹9細(xì)辛3木香9川椒15大黃12~15,88/95,手術(shù)治療,手術(shù)指征:合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎；合并

49、肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、中毒性休克者；合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲(chóng)與結(jié)石并存者；非手術(shù)治療無(wú)效并加重?；拘g(shù)式:膽總管探查、取凈肝內(nèi)外膽管中蛔蟲(chóng)或結(jié)石、T管引流膽管。,89/95,膽囊息肉樣病變,腫瘤性:腺瘤、腺癌非腫瘤性:膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生B超見(jiàn)回聲光團(tuán)，不伴聲影大于1cm寬基底、短期長(zhǎng)大伴結(jié)石者膽囊切除,90/95,膽囊癌gallbladder cancer,60-70歲老年女性多見(jiàn)、85%伴膽囊結(jié)石、

50、80%為腺癌Nevin分5期:Ⅰ期:粘膜內(nèi)原位癌、Ⅱ期:侵犯粘膜和肌層、Ⅲ期:侵及漿膜層、Ⅳ期:侵及漿膜有周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ⅴ:肝及其他臟器轉(zhuǎn)移臨床分三期:Ⅰ期非浸潤(rùn)性原位癌、Ⅱ期早期浸潤(rùn)，侵犯漿膜和膽囊床、Ⅲ期晚期浸潤(rùn)，廣泛轉(zhuǎn)移NevinⅠ期單純膽囊切除NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期膽囊癌根治性切除，包括肝楔形切除、區(qū)域淋巴清掃或肝右葉切除。晚期不能手術(shù)可姑息性減黃手術(shù):如PTCD、內(nèi)撐支架,91/95,膽管癌bile duct ca

51、ncer,指原發(fā)于左、右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌。60歲以上男性多見(jiàn)50-70%發(fā)生在膽管上1/3，腺癌多見(jiàn)進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、B超肝門部塊影、CT、MRI上中1/3段:腫瘤根治膽腸吻合下1/3段:胰十二指腸切除術(shù)晚期無(wú)法切除可內(nèi)引流、PTCD、ERCP置入支架,92/95,病案分析,女性，42歲，3小時(shí)前因赴酒宴后突感右上腹疼痛，呈持續(xù)性、陣發(fā)性加重，并向右肩背部放射。惡心，吐胃內(nèi)容物一次，量

52、約50ml。大小便正常。查體:急性痛苦病容，神志清楚，T39℃，P100次/分，Bp110/70mmHg。鞏膜輕度黃染。腹平坦，腹式呼吸存在；右上腹壓痛，輕度肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，肝脾不大；肝濁音界存在；腸鳴音正常。請(qǐng)回答:臨床診斷首先考慮什么?為確診還要檢查哪項(xiàng)特殊檢查?若手術(shù)，請(qǐng)列出術(shù)前一般準(zhǔn)備項(xiàng)目？,93/95,病案思考1,患者，男，46歲。主訴:右上腹疼痛14天加重伴黃疸4天。病史:于14天前，患者無(wú)明顯原因出現(xiàn)右上腹

53、疼痛，呈劇烈絞痛，陣發(fā)性加劇，放射到右肩背部，伴有惡心嘔吐。嘔出胃內(nèi)容物，無(wú)蛔蟲(chóng)。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院3天疼痛緩解出院，4天前，病情又加重，且有畏寒，發(fā)燒，體溫39.5℃，皮膚鞏膜發(fā)黃，大便秘結(jié)，小便如茶，在當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)緩解來(lái)院就診。既往有多年心窩部疼痛史。檢查:T39.1℃,P132次/分,R32次/分，BP10/7kpa，急性痛苦容，神志淡漠，明顯脫水，皮膚、鞏膜明顯黃疸，腹部略膨滿，右上腹部及劍突下有壓痛、反跳痛，肌緊張，肝脾未捫及，腸鳴

54、音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞18.3×109/L，N0.90，L0.10。1.診斷及依據(jù) 2.治療原則，手術(shù)方式及術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)。,94/95,病案思考2,患者，男性54歲，主訴:右上腹疼痛4年，加重伴畏寒，發(fā)熱2天。現(xiàn)病史:4年前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈脹痛，疼痛向右腰背部放射，無(wú)發(fā)熱，黃疸，在當(dāng)?shù)匕础拔覆　?給予對(duì)癥治療，病情緩解，以后曾多次類似發(fā)作。2天前，進(jìn)高脂飲食，感到上腹不適，4小時(shí)前，右上腹劇痛，為持續(xù)性

55、“針刺樣”疼痛，陣發(fā)性加劇，并向右肩部放射，伴惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁，伴畏寒，發(fā)熱， 小便呈濃茶。在當(dāng)?shù)鼐驮\，測(cè)體溫39℃，經(jīng)抗感染治療無(wú)效急來(lái)我院，既往史無(wú)特殊。檢查:T39.5℃,P110次/分, R24次/分，BP11/7kPa，急性痛苦病容，神志清楚，表情淡漠，皮膚與鞏膜明顯黃染，全腹均有壓痛，反跳痛和腹肌緊張，以右中上腹為明顯，腸鳴音減弱，腹穿陰性?；?yàn):WBC24×109/L N0.92 L0.08

56、血小板:120×109/L B超:左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,多條強(qiáng)回聲影,膽總管直徑約18mm, 其內(nèi)有多個(gè)強(qiáng)回聲影。1.診斷及依據(jù)? 2.應(yīng)如何治療?請(qǐng)寫(xiě)出術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn).,95/95,病案思考3,患者，女，16歲，主訴:陣發(fā)性上腹絞痛伴嘔吐2天。現(xiàn)病史:2天前無(wú)明顯誘因突然感到上腹部絞痛，疼痛為陣發(fā)性，每次持續(xù)1-2小時(shí)不等，疼痛呈間隙性，不痛時(shí)如正常人，進(jìn)食后嘔吐，無(wú)發(fā)熱，大便正常，既往史無(wú)特殊。檢查:T37.1℃,P80