一例帕金森氏病麻醉預(yù)案

1、一例帕金森氏病的麻醉預(yù)案,遼寧省撫順市中心醫(yī)院 麻醉科,帕金森病的簡(jiǎn)述：,帕金森?。≒arkinson‘s disease）又稱“震顫麻痹”，巴金森氏癥或柏金遜癥。該病是一種常見于中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，多在60歲以后發(fā)病。 主要表現(xiàn)為患者動(dòng)作緩慢，手腳或身體的其它部分的震顫，身體失去了柔軟性，變得僵硬。帕金森病是老年人中第四位最常見的神經(jīng)變性疾病，在≥65歲的人群中，1%患有此??；在＞40歲的人群中則為0.4%.本病

2、也可在兒童期或青春期發(fā)病。,癥狀和體征,1：靜止性震顫 2：肌肉僵直 3：運(yùn)動(dòng)遲緩 4：特殊姿勢(shì) ：病人出現(xiàn)特殊姿勢(shì)：頭前傾、軀干略屈、上臂內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)彎曲、腕略伸、指掌關(guān)節(jié)彎曲而指間關(guān)節(jié)伸直，拇指對(duì)掌，髖及膝關(guān)節(jié)輕度彎曲。5：疼痛 6：感覺異常 7：吞咽困難,發(fā)病機(jī)制 ：,PD與紋狀體內(nèi)的多巴胺（DA）含量顯著減少有關(guān)。目前較公認(rèn)的學(xué)說為“多巴胺學(xué)說”和“氧化應(yīng)激說”。前者指出DA合成減少使紋狀體DA含量降低，黑質(zhì)-紋狀

3、體通路多巴胺能與膽堿能神經(jīng)功能平衡失調(diào)，膽堿能神經(jīng)元活性相對(duì)增高，使錐體外系功能亢進(jìn)，發(fā)生震顫性麻痹。 　　后者解釋了黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性的原因，即在氧化應(yīng)激時(shí)，PD患者DA氧化代謝過程中產(chǎn)生大量H2O2和超氧陰離子，在黑質(zhì)部位Fe2+催化下，進(jìn)一步生成毒性更大的羥自由基，而此時(shí)黑質(zhì)線粒體呼吸鏈的復(fù)合物I活性下降，抗氧化物（特別是谷胱甘肽）消失，無法清除自由基，因此，自由基通過氧化神經(jīng)膜類脂、破壞DA神經(jīng)元膜功能或直接破壞細(xì)胞DNA

4、，最終導(dǎo)致神經(jīng)元變性。,鑒別診斷：,主要是帕金森綜合癥與帕金森病的區(qū)別：通常所說的帕金森綜合癥與原發(fā)性帕金森病不是一回事。 帕金森綜合癥常繼發(fā)于某些神經(jīng)系統(tǒng)的其他疾病，包括腦血管病、腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤，或是由毒物、藥物所引起，故又把帕金森綜合癥稱為“繼發(fā)性帕金森病”。此外，還包括癥狀性帕金森綜合癥，實(shí)質(zhì)上是神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病伴有帕金森病的某些癥狀，又被稱為“帕金森疊加綜合癥”。,病例簡(jiǎn)介：,我們醫(yī)院骨1病房收入一例帕金森病

5、的患者，77歲，膽囊炎，膽囊結(jié)石，患帕金森癥20年，常年服用左旋多巴 ，目前病情炎癥較重，術(shù)前一般狀況可，肺功能，心臟扇掃基本正常，發(fā)熱38度，右手震顫嚴(yán)重。擬行LC術(shù)。,關(guān)于本病例術(shù)前我做的麻醉分析：,臨床上帕金森氏病的藥物治療原則是補(bǔ)償腦內(nèi)減少的多巴胺或給予抗乙酰膽堿的藥物，以恢復(fù)二者的平衡狀態(tài)。但由于多巴胺不能通過血腦屏障直接靜脈給注，故臨床治療上選用可通過血腦屏障的多巴胺前體一左旋多巴，口服后的左旋多巴在腦內(nèi)經(jīng)多巴脫羧酶的作用轉(zhuǎn)

6、換為多巴胺而發(fā)揮其作用。 如果術(shù)中未能按時(shí)補(bǔ)充左旋多巴，也可因左旋多巴的血藥濃度不穩(wěn)定使病情加重，增添手術(shù)麻醉的難度。為了使病人圍術(shù)期保持體內(nèi)穩(wěn)定的左旋多巴血藥濃度，在術(shù)中經(jīng)鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦．并維持到術(shù)后2d，可以成功的預(yù)防因臨時(shí)停藥而帶來的不良反應(yīng)。,,另外，考慮到在手術(shù)中補(bǔ)液輸血可能會(huì)使藥物的血藥濃度稀釋以及圍術(shù)期帶來的胃腸功能吸收不良，應(yīng)該給予了加倍劑量的美多芭和安坦。 帕金森氏病患者不宜使用麻黃

7、堿、利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪等藥物。因麻黃堿可間接促進(jìn)多巴胺的釋放；利血平能阻止多巴胺能神經(jīng)末梢囊泡對(duì)多巴胺的儲(chǔ)存；氟哌啶醇、氯丙嗪對(duì)突觸后多巴胺能受體阻斷，因過量或長(zhǎng)期應(yīng)用可引起本病的躁動(dòng)和強(qiáng)直表現(xiàn)。 總之，帕金森氏病病人在圍術(shù)期經(jīng)鼻胃管給予美多芭和安坦在全身麻醉中是安全有效可行的。,有人認(rèn)為：,左旋多巴只有l(wèi)％進(jìn)入中樞，產(chǎn)生治療作用，其余在外周變成多巴胺，作用于外周，使心臟應(yīng)激性增高，周圍血管活力改變和排鈉增多，血容量減少，

8、致使機(jī)體對(duì)擬交感胺類藥物、手術(shù)麻醉對(duì)循環(huán)的影響敏感化，易致血壓紊亂、心律失常。 故有人認(rèn)為行全身麻醉前須停用左旋多巴。 若對(duì)左旋多巴的不良反應(yīng)有充分認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)，精確合理地應(yīng)用各種藥物，不停用左旋多巴，術(shù)中循環(huán)仍可控制在安全水平。,麻醉方法選擇：,我認(rèn)為L(zhǎng)C全麻是唯一選擇，那么我們術(shù)中需要注意什么呢？ 麻醉管理對(duì)PD患者安全渡過圍術(shù)期至關(guān)重要，目前顯然沒有固定的麻醉用藥模式能夠滿足PD患者的麻醉需要。當(dāng)前許多PD手

9、術(shù)的麻醉處理都是建立在個(gè)案報(bào)道的基礎(chǔ)上的，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，因而有其局限性。 PD患者大都是老年人，并發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥且復(fù)合應(yīng)用許多藥物，這對(duì)我們麻醉工作提出了更高的要求。應(yīng)根據(jù)患者及手術(shù)的具體情況，選用合理的個(gè)體化麻醉方案。,,1、帕金森病以中老年人多見： 多數(shù)用左旋多巴等藥物控制癥狀有效,但停藥易復(fù)發(fā)。就麻醉手術(shù)而言,帕金森病疾病本身癥狀較輕者對(duì)麻醉手術(shù)影響不大,癥狀嚴(yán)重出現(xiàn)呼吸肌強(qiáng)直者,膈肌痙攣時(shí)可影響通氣

10、,伴發(fā)自主神經(jīng)功能障礙者,血壓自身調(diào)控能力降低。故帕金森病癥狀控制滿意者圍術(shù)期一般不停用治療藥物（有爭(zhēng)議，個(gè)人傾向于前者）。但要對(duì)其不良反應(yīng)有充分認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù),精確合理地應(yīng)用各種藥物，術(shù)中循環(huán)仍可控制在安全水平。,,2、麻醉藥不宜用氟烷，安氟醚。氟烷在血液中兒茶酚胺增加時(shí)能加強(qiáng)或促進(jìn)室性心律失常。安氟醚可能導(dǎo)致腦電圖出現(xiàn)爆發(fā)性抑制,產(chǎn)生驚厥性棘波,也可導(dǎo)致面頸部、四肢肌肉強(qiáng)直性或陣攣性抽搐,從而加重帕金森綜合征的臨床癥狀。

11、 3、麻黃堿、利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪等藥物不宜使用。因麻黃堿可間接促進(jìn)多巴胺的釋放;利血平能阻止多巴胺能神經(jīng)末梢囊泡對(duì)多巴胺的儲(chǔ)存;氟哌啶醇、氯丙嗪對(duì)突觸后多巴胺能受體阻斷,因過量或長(zhǎng)期應(yīng)用可引起本病的躁動(dòng)和強(qiáng)直表現(xiàn)。 帕金森氏病人有呼吸系統(tǒng)異常，超過三分之一的病人發(fā)現(xiàn)有阻塞性通氣障礙，但也可能共同存在慢性阻塞性肺部疾病。心血管系統(tǒng)最常見的癥狀是直立性低血壓。治療帕金森病的幾個(gè)藥物能引起和加重低血壓，如左旋多巴、嗅隱亭、

12、抗抑郁藥。胃腸道功能紊亂可能是最常見的帕金森病自主神經(jīng)系統(tǒng)特征。,4、麻醉考慮 ：,產(chǎn)生和加重帕金森病的藥物應(yīng)避免。包括酚噻嗪、丁酰苯、（包括氟哌利多）、滅吐靈。吸入麻醉藥對(duì)腦的多巴胺濃度有復(fù)雜的作用，抑制突觸多巴胺的再攝取，因此增加細(xì)胞外多巴胺濃度和影響自發(fā)性的和去極化激發(fā)的多巴胺釋放。這些改變發(fā)生在臨床相關(guān)的麻醉劑的濃度。 新的吸入麻醉藥異氟醚、七氟醚很少有心律失常產(chǎn)生，但常出現(xiàn)低血壓。氯胺酮在理論上是帕金森病的禁忌。在帕

13、金森病人對(duì)于異丙酚的作用缺乏證據(jù)，但案例報(bào)道隨意運(yùn)動(dòng)障礙和震顫都有 對(duì)帕金森病人沒有簡(jiǎn)單的麻醉方法，帕金森病人大多是老年病人，常存在復(fù)雜的疾病。細(xì)致的麻醉前評(píng)估，維持藥物治療直到麻醉，術(shù)后避免已知道產(chǎn)生疾病的藥物。如果需要的話術(shù)中使用左旋多巴。,麻醉相關(guān)事項(xiàng)：,㈠、植物神經(jīng)功能紊亂1、  唾液分泌增加；食道痙攣，胃－食道返流；2、  心律失常（多巴胺）、體位性低血壓3、 

14、; 尿失禁㈡、震顫、肌強(qiáng)直1、  語言障礙2、  吞咽困難（喉部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙）3、  上呼吸道梗阻4、  肺功能受損肺胸廓順應(yīng)性、吸入性肺炎,,㈢、藥物相關(guān)1、  左旋多巴（Levodopa）手術(shù)前夕停用左旋多巴，急癥手術(shù)在停藥后4個(gè)小時(shí)即可進(jìn)行。手術(shù)后及早繼續(xù)服用。2、  美多巴與其它藥物

15、的配伍⑴、一般如在手術(shù)前1～2天開始停用美多巴，無需太多考慮與美多巴的配伍問題；3、  慎用藥物： ⑴、丁酰苯類、酚噻嗪類、普魯氯哌嗪、利血平⑵、阿片類：（抑制多巴胺釋放）芬太尼（150ug）※※?、恰惐?--抗巴金森病作用，消除異常肢體運(yùn)動(dòng)；誘發(fā)肢體不自主運(yùn)動(dòng)和癲癇樣活動(dòng)?！。。。。、?、司可林－異位室性心律失常⑸、潘庫(kù)溴胺－擬交感作用，引起高血壓⑹、氯化筒箭毒堿－由于其強(qiáng)大的神經(jīng)節(jié)抑制作用