脊髓空洞癥行半髖置換術(shù)的麻醉處理一例

1、,脊髓空洞癥行半髖置換術(shù)的麻醉處理一例,邵東縣人民醫(yī)院麻醉科 陳平安,邵東縣人民醫(yī)院是一家綜合性的二級(jí)甲等醫(yī)院，現(xiàn)有床位1000張，年手術(shù)量1萬(wàn)余臺(tái)。麻醉科有醫(yī)師13人，PACU護(hù)士3人。,,,,,,,,內(nèi)容：,,一、患者信息,二、病例概況,三、術(shù)前訪視,四、麻醉誘導(dǎo),五、術(shù)中情況,六、術(shù)后鎮(zhèn)痛,七、術(shù)后訪視,八、病例小結(jié),一、患者信息,年齡：63歲 身高：155cm體重：52kg,性別：女,二、病例概況,現(xiàn)病

2、史：患者于2017年8月24日在家摔倒，右臀部著地。當(dāng)時(shí)感右髖部疼痛，活動(dòng)不能，右下肢行走不能。無(wú)雙下肢麻木，無(wú)嘔吐昏迷。當(dāng)時(shí)未做任何處理，2天后為求治療到我院就診。門診攝片后以“右股骨頸骨折”收住骨科治療。患者自發(fā)病以來(lái)，精神可，睡眠差，食欲欠佳，大小便正常，體重未見(jiàn)明顯下降。,,主訴：摔傷致右髖部疼痛，活動(dòng)受限2天入院。,二、病例概況,既往史：既往有頸椎脊髓空洞癥13年，否認(rèn)“糖尿病，冠心病，腦血管病”等慢性病病史；否認(rèn)“病毒性肝炎

3、，結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史或中毒史。無(wú)手術(shù)外傷史。預(yù)防接種史不詳。,,二、病例概況,查體,術(shù)前診斷：1.右側(cè)股骨頸骨折 2.頸椎脊髓空洞癥 擬行手術(shù)：右側(cè)半髖置換術(shù),二、病例概況,二、病例概況,與麻醉相關(guān)的輔助檢查,X線示：支氣管疾患，右股骨頸骨折MR示：Chiari畸形型，合并脊髓空洞癥，T5-6椎間盤平面處蛛網(wǎng)膜囊腫。心臟超聲示：室間隔及左室后

4、壁稍厚，二尖瓣、三尖瓣輕度反流。ECG：竇性心率,二、病例概況,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC5.10 RBC4.3 HGB126 PLT245凝血功能：PT12 INR1.0 APTT26 FIB2.3肝腎功能：ALT9 AST15 TP57 ALB35.5 GLB21.7 BUN5.01 CREA60.5CRP(C反應(yīng)蛋白）79.2 mg/LD-二聚體220ug/LRF(類風(fēng)濕因子)2.0

5、 IU/ml,?、MR檢查報(bào)告,二、病例概況,?B超報(bào)告單,二、病例概況,三、術(shù)前訪視,,伴隨用藥情況：近期無(wú)長(zhǎng)期用藥史麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：ASA III級(jí)插管評(píng)估：張口度良好，頸部僵硬，活動(dòng)度小。擬實(shí)行麻醉方式：靜吸復(fù)合，全身麻醉,,四 麻 醉 誘 導(dǎo),五、術(shù)中情況,,,術(shù),中,用藥,切皮前給予舒芬太尼10ug，麻醉維持期間應(yīng)用丙泊酚，七氟醚復(fù)合麻醉，使病人BIS值維持在40~60之間。阿曲庫(kù)胺和舒芬靜脈間斷

6、推注。期間血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。呼氣末CO2正常。,五、術(shù)中情況,心電監(jiān)護(hù),,手術(shù)結(jié)束前：手術(shù)結(jié)束前20min給予昂丹司瓊8mg，舒芬5ug，停用七氟醚和右美托咪定，繼續(xù)丙泊酚200mg/h至手術(shù)結(jié)束。,五、術(shù)中情況---麻醉情況,五、術(shù)中情況---麻醉情況,蘇醒與拔管:術(shù)畢患者于11:20帶管送入PACU，11:30患者完全清醒，血壓140/82mmHg,心率85次/min,呼吸17次/min,血氧飽和度98%，呼喚能睜眼，吞咽反射活躍，自

7、主呼吸良好。此時(shí)患者已滿足拔管條件，故拔除氣管導(dǎo)管，鼻導(dǎo)管給氧。靜脈給予曲馬多50mg鎮(zhèn)痛。術(shù)后4h查體患者肌力、溫痛覺(jué)同術(shù)前。,五、術(shù)中情況 ---麻醉情況,,PCA記錄：配方：右美托咪定0.15mg+布托啡諾12mg+NS=100ml 參數(shù)設(shè)定：背景劑量：1.5ml/h，PCA量：2ml/h，鎖定15min。,六、術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)后第2天，查體患者肌力、溫痛覺(jué)同術(shù)前，生命體征平穩(wěn)，PC

8、A鎮(zhèn)痛效果良好，靜態(tài)VAS評(píng)分1~2分，動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分2~3分。患者未出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)。,七、術(shù)后訪視,本例中患者為老年女性，因右股骨頸骨折行右半髖置換術(shù)。既往有脊髓空洞癥史。脊髓空洞癥是由于各種先天或后天因素導(dǎo)致腦脊液從第四腦室流出受阻，壓力升高，直接壓迫脊髓中央管而形成進(jìn)行性脊髓空洞。臨床表現(xiàn)為節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙和植物神經(jīng)損害癥狀。脊髓空洞癥往往合并脊柱畸形，選擇椎管內(nèi)麻醉可能發(fā)生穿刺困難，引起并發(fā)癥，且影響通

9、氣功能，因此該患者行半髖置換術(shù)的最佳麻醉方式是靜吸復(fù)合全身麻醉。,八、病例小結(jié),八、病例小結(jié),,,1、脊髓空洞癥大多伴有枕環(huán)畸形，圍術(shù)期應(yīng)預(yù)防頭頸過(guò)度后仰和扭曲誘發(fā)腦疝,因此選擇在可視喉鏡下行氣管插管，并可以避免氣管插管時(shí)的頸椎移位。該手術(shù)患者需側(cè)臥位，為防止體位造成的氣管導(dǎo)管曲折和塌陷，應(yīng)選擇螺紋鋼絲氣管導(dǎo)管，并應(yīng)固定牢靠，以防術(shù)中脫管,八、病例小結(jié),,,2、脊髓空洞癥病人常有神經(jīng)元性癱瘓，不宜使用去極化肌松藥，以防止血鉀突然升高,選

10、非去極化極松藥阿曲庫(kù)胺插管安全,八、病例小結(jié),,,,3、脊髓空洞癥病人均有不同程度的四肢無(wú)力、麻木，感覺(jué)分離、肌萎縮、呼吸無(wú)力等癥狀,術(shù)終病人未醒均要帶管回PACU或監(jiān)護(hù)室，便于呼吸管理，防止病人頭頸部屈曲或舌下墜引起呼吸道梗阻，待其自然清醒后再拔管更為安全,八、病例小結(jié),,,圍術(shù)期低體溫對(duì)機(jī)體產(chǎn)生許多不利的影響，如圍術(shù)期心率失常、凝血功能障礙、傷口感染等，還影響肌松藥的代謝。脊髓空洞癥可能損害自主神經(jīng)系統(tǒng)，圍術(shù)期低體溫危害更大。因此

11、圍術(shù)期對(duì)該患者體溫的保護(hù)很重要。,4、預(yù)防低 體溫,八、病例小結(jié),,,,5、預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞,患者為老年女性，高齡、創(chuàng)傷、手術(shù)是深靜脈血栓形成和肺栓塞的高危因素，應(yīng)積極預(yù)防,八、病例小結(jié),6、右美托咪定是一種高選擇性的a2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感和抗焦慮作用，同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制，與七氟醚、丙泊酚合用時(shí)有協(xié)同作用。全麻維持期持續(xù)泵注小劑量的右美托咪定，可使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)