肩關(guān)節(jié)損傷的mr評(píng)估

1、肩關(guān)節(jié)損傷的MR評(píng)估,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 楊世塤 姚偉武,概 述,肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，由于肩胛盂小，肱骨頭大且圓，關(guān)節(jié)囊較松弛，肩關(guān)節(jié)在完成較復(fù)雜的大范圍動(dòng)作時(shí)容易受傷肩部損傷以慢性創(chuàng)傷為多，系局部過度勞損所致。,2024/3/30,肩 袖 解 剖,肩袖成帽狀包繞關(guān)節(jié)盂和肱骨頭，對(duì)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)、穩(wěn)定起重要作用 肩袖組成： 上方：

2、崗上肌 止于大結(jié)節(jié) 后方：小圓肌、崗下肌 止于大結(jié)節(jié) 前方： 肩胛下肌 止于小結(jié)節(jié),肩袖的解剖,,,岡上肌,岡下肌,小圓肌,肩鎖關(guān)節(jié),肱骨大結(jié)節(jié),喙突,肩胛下肌,后面觀,前面觀,正常肩袖的MRI表現(xiàn),岡上肌,岡下肌,小圓肌,肩胛下肌,,,,,肩峰,,岡上肌腱,,肩關(guān)節(jié)損傷,肩峰撞擊綜合癥肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)肱二頭肌肌腱病變,2024/3/30,肩 峰 撞 擊 綜 合 征,組成喙肩弓（鎖骨、肩峰前部、肩鎖弓、喙突前

3、部和喙肩韌帶）的骨骼、韌帶或軟組織異常造成對(duì)岡上肌腱的撞擊95％是因喙肩弓對(duì)岡上肌腱的慢性撞擊，少數(shù)由外傷引起,病 因,肩峰撞擊評(píng)估,包括臨床及影像兩方面，不能忽略其中之一影像應(yīng)詳細(xì)評(píng)估 肩峰 肩鎖關(guān)節(jié) 喙肩韌帶 喙肱撞擊等,喙肩弓解剖示意圖,肩峰形態(tài)Ⅰ型（平直型）Ⅱ型（彎曲型）Ⅲ型（彎鉤型）Ⅳ型（上翹型）Ⅱ、Ⅲ型易引起肩峰撞擊　綜合征,正 常 解 剖,肩峰分型示意圖,Ⅰ型肩峰,Ⅱ型肩峰,Ⅲ型肩

4、峰,Ⅳ型肩峰,肩峰撞擊綜合征的平片表現(xiàn),肩峰形態(tài)（Ⅱ、Ⅲ） 喙肩弓骨質(zhì)增生 肩峰下緣與肱骨頭的距離＜7mm,,肩鎖關(guān)節(jié)半脫位,,病 理,肩峰下滑囊炎（亦稱三角肌下滑囊炎）： 肩峰下滑囊炎長期受壓和刺激引起慢性滑膜炎、滑膜囊積液岡上肌腱退：病理分期(Neer) Ⅰ期：肌腱水腫和出血，多見于25歲以下青年 Ⅱ期：纖維變性和肌腱炎，多見于25-40歲 Ⅲ期：部分或完全肌腱撕裂，多見于4

5、0歲以上,分 期,肩峰撞擊綜合征的MR表現(xiàn),肩峰下滑囊炎 T1WI－滑膜囊增厚呈低信號(hào)，高信號(hào)脂肪層消失； T2WI－滑膜增生、炎癥滲出呈高信號(hào)岡上肌病變 Ⅰ期：T1W及PD上岡上肌在其附著處呈高信號(hào)影 Ⅱ期：肩袖變薄或不規(guī)則，肌腱內(nèi)信號(hào)增高 Ⅲ期：肌腱連續(xù)性中斷伴有增高的信號(hào)累及關(guān)節(jié)面骨結(jié)構(gòu)改變 　肩峰退行性變:骨贅形成， T1WI及T2WI呈低信號(hào),肩峰撞擊綜合

6、征的MR表現(xiàn),肩峰撞擊綜合征伴岡上肌退變,STIR 岡上肌信號(hào)增高,,2024/3/30,肩 袖 撕 裂,好發(fā)部 位：　岡上肌腱遠(yuǎn)端距肱骨大結(jié)節(jié)附著1cm處，（肌腱乏血管區(qū)）分 類：　全層撕裂　部分撕裂：肌腱內(nèi)撕裂，關(guān)節(jié)面撕裂， 滑囊面撕裂 滑囊面撕裂多于關(guān)節(jié)面撕裂,肩 袖 撕 裂 分 類,肩袖部分撕裂,,STIR,肩袖部分撕裂,STIR,T2WI,岡上肌完全撕裂,岡上肌全

7、層撕裂伴肩撞（骨贅形成）,T2WI F/S,T2WI F/S,2024/3/30,肩袖撕裂間接關(guān)節(jié)造影的MRI表現(xiàn),全層撕裂： 造影劑貫穿肩袖肌腱并進(jìn)入肩峰下滑囊；肩袖斷端回縮部分撕裂： 滑囊面撕裂：滑囊側(cè)肌腱有造影劑進(jìn)入，未進(jìn) 入肩峰下及三角肌下滑囊；肌腱形態(tài)連續(xù) 肌腱內(nèi)撕裂：肌腱內(nèi)信號(hào)增高，形態(tài)連續(xù) 關(guān)節(jié)面撕裂：關(guān)節(jié)面?zhèn)燃‰煊性煊皠┻M(jìn)入,間接關(guān)節(jié)造影,,T1WI F/S,T2WI F

8、/S,肩袖關(guān)節(jié)面部分撕裂,間接關(guān)節(jié)造影,T1WI F/S,T2WI F/S,肩袖全層撕裂,T1WI F/S,T2WI F/S,斷端回縮（白箭頭）,肩袖全層撕裂,T2WI F/S,T1WI F/S,間接關(guān)節(jié)造影,肩袖全層撕裂斷端回縮,岡上下肌撕裂,岡上下肌撕裂,喙肩韌帶評(píng)估,MRI矢狀面:喙肩韌帶厚度不超過2-3毫米，其增厚、肥大常導(dǎo)致肩袖前緣撞擊，可韌帶切斷或松解治療,喙突,肩胛下肌,喙肱撞擊評(píng)估,肩袖撞擊不常見原因。軸位正常喙肱

9、間距約11毫米，小于7毫米時(shí)可能導(dǎo)致肩胛下肌受壓撕裂,盂 肱 關(guān) 節(jié) 不 穩(wěn),概 述,肩關(guān)節(jié)是最不穩(wěn)定、最易脫位的關(guān)節(jié)，占關(guān)節(jié)脫位50%首次脫位的創(chuàng)傷越大，脫位復(fù)發(fā)率越高肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)分類： 脫位方向：前部不穩(wěn)（95%） 后部不穩(wěn)（2%-4%） 多方向不穩(wěn) 脫位程度：半脫位、全脫位,肩關(guān)節(jié)解剖,盂肱韌帶 上盂肱韌帶 中盂肱韌帶 下盂肱韌帶－是

10、穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)主要韌帶,盂 唇,解 剖：關(guān)節(jié)囊和盂肱韌帶附著于關(guān)節(jié)盂的纖 維組織。高約3mm,寬4mm信 號(hào)：各序列上均呈低信號(hào)，隨年齡增長盂 唇內(nèi)信號(hào)增加。形 態(tài)：橫斷面上，前盂唇常呈三角形，較銳 利，后盂唇呈圓形。,盂唇解剖分區(qū),表

11、盤分區(qū)法,六分法,切面觀： 盂唇截面呈類三角形 基底→關(guān)節(jié)盂骨質(zhì) 外緣→關(guān)節(jié)囊 內(nèi)緣→透明軟骨,盂唇解剖特點(diǎn),正常盂唇,斜冠狀位→上、下盂唇,軸位→前、后盂唇,正常盂唇的變異,注意一：正常關(guān)節(jié)軟骨和盂唇之間?？梢娏严队?，不貫穿整個(gè)盂唇。不要誤診為盂唇撕裂注意二：盂肱中韌帶近端與前盂唇交界處也可見裂隙線影，勿診斷為盂唇撕裂,盂唇的解剖變異,Buford復(fù)合體－盂肱中韌帶增厚伴前上盂唇缺損,GE,Sk

12、eletal Radiol 2004 33,盂唇下孔 前上盂唇部分或完全不與盂緣相 連，在盂唇和盂緣形成的間隙,盂肱中韌帶,,盂肱中韌帶,盂唇下孔,盂唇下孔,盂唇下孔,Skeletal Radiol 2004 33,盂唇損傷要點(diǎn),程度：磨損、撕裂部位：上、前上、前下、下、后下、后上病因：退變、急性創(chuàng)傷、反復(fù)創(chuàng)傷以SLAP損傷(上)和Bankart損傷（前下）最常見,盂唇損傷的MR表現(xiàn),盂唇變鈍盂唇撕裂：關(guān)節(jié)盂唇軟骨與

13、盂緣可見線狀高信號(hào)影并連續(xù)到關(guān)節(jié)面下盂唇完全消失或盂唇明顯移位盂唇損傷合并關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)損傷，稱為骨性Bankart病變,肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn),盂唇損傷（包括Bankart損傷）肩關(guān)節(jié)囊及肌腱損傷骨質(zhì)（Hill-Sachs）損傷,Bankart損傷,前下盂肱韌帶連同盂唇剝離,前下盂唇缺損,伴關(guān)節(jié)盂前下方的撕脫性骨折- 骨性 Bankart損傷,骨性Bankart 損傷,Bankart 損傷,Bankart損傷變異,盂 唇 損

14、 傷,T2WI F/S,,骨性Bankart損傷：男，35歲，右肩習(xí)慣性脫位5年,,T1W脂肪抑制（TR=460s，TE＝90s）,間接關(guān)節(jié)造影顯示盂唇撕裂,急性Bankart病,PD,PD脂肪抑制,T2W脂肪抑制,前下盂唇撕裂伴關(guān)節(jié)囊骨膜附著處破裂，關(guān)節(jié)積液,Skeletal Radiol 2004 33,慢性肩關(guān)節(jié)前脫位伴Bankart,下盂肱關(guān)節(jié)平面關(guān)節(jié)囊附著處肉芽組織增生,GE,T2W,Skeletal Radiol 2004

15、 33,骨性Bankart病變,1.5T MR間接關(guān)節(jié)造影軸位T1W脂肪抑制,,前盂唇消失,,前盂唇撕裂,ALPSA損傷(Bankart的變異) (Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion),盂肱韌帶及前下盂唇復(fù)合體骨膜剝脫、移位，仍然與肩胛骨相連，關(guān)節(jié)囊完整。,T2WFS,T2W,HAGL損傷Humerral Avulsion of Glenohumeral Lig

16、ament,前關(guān)節(jié)囊及盂肱下韌帶肱骨頭附著處撕脫，伴肩胛下肌損傷,Skeletal Radiol 2004 33,HAGL損傷,GLAD損傷 (Glenoid Labrum Articular Disruption),盂唇從附著的關(guān)節(jié)盂處撕脫，成游離體， 關(guān)節(jié)囊完整， 附著處仍然由骨膜固定。,PD,PDFS,T2WFS,Skeletal Radiol 2004 33,盂唇、關(guān)節(jié)囊盂肱韌帶復(fù)合體損傷,Hill-Sachs損傷,肩關(guān)

17、節(jié)前脫位時(shí)，肱骨頭撞向關(guān)節(jié)盂緣 導(dǎo)致肱骨頭的后外側(cè)的嵌插骨折,,Hill-Sachs損傷,缺損位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可見降低關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,MR間接關(guān)節(jié)造影1.5T軸位T1W脂肪抑制,Hill-Sachs損傷,,,肩關(guān)節(jié)后脫位,,,,冠狀面T1W,占肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)2％－4％，常見于前臂內(nèi)收、內(nèi)旋時(shí)損傷（游泳、投擲等），由于肌肉強(qiáng)力收縮或直接暴力，導(dǎo)致后下關(guān)節(jié)盂唇損傷.,肩關(guān)節(jié)后脫位,PD,T

18、2WFS,后盂唇及關(guān)節(jié)囊撕裂，肱骨頭骨髓水腫,Skeletal Radiology 2004 33,Bennett病,后盂唇撕裂，關(guān)節(jié)囊后緣增厚伴游離骨形成 常見于棒球運(yùn)動(dòng)員,SLAP損傷,上盂唇前后向（Superior Labrum Anterior to Posterior ,SLAP)損傷，是由肱二頭肌附著處前方延伸至其后方的上盂唇撕裂,位置：上盂唇病因：反復(fù)牽拉(投擲運(yùn)動(dòng))、創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)：疼痛、活動(dòng)受限預(yù)后：退行性

19、病變、盂唇囊腫分型: 共Ⅸ型，前Ⅳ型為主，Ⅱ型最常見,前上盂唇損傷（SLAP?。?病因：肱二頭肌長頭的強(qiáng)力收縮，導(dǎo)致前上盂 唇撕裂。多見于棒球運(yùn)動(dòng)員Ⅰ型：前上盂唇磨損，盂唇不規(guī)則，信號(hào)無異常Ⅱ型：最常見，盂唇磨損伴剝離，肱二頭肌從盂唇 分離，在盂唇連接處有明顯的異常信號(hào)Ⅲ型：盂唇桶柄樣撕裂并向關(guān)節(jié)腔內(nèi)移位，盂唇內(nèi) 見縱向異常信號(hào)Ⅳ型：重度桶柄樣撕裂，

20、縱向伸入到肱二頭肌長頭 腱。,SLAP Ⅰ,SLAP Ⅱ,SLAP Ⅲ,SLAP Ⅳ,斜冠狀面示意圖,,,SLAPⅡ型上盂唇、肱二頭肌從盂緣完全撕裂,,SLAPⅢ型,,T2WFS,肱二頭肌從盂緣完全撕裂，撕裂延伸到肌腱上緣,SLAPⅣ型,二頭肌腱盂唇連接處撕裂，二頭肌內(nèi)縱向劈開的高信號(hào),T2WFS,SLAP損傷：女，51歲，右肩疼痛1年余,SLAP損傷：女，64歲，右肩疼痛半年,SLAP伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折：男，54

21、歲右肩腫痛半年,肩袖鈣化性肌腱炎,為羥磷灰石沉積在肩袖的肌腱而產(chǎn)生的一系列病理改變。又名羥磷灰石沉積性疾?。℉ADD）本病原因不清。組織外傷、老化、正常的鈣化抑制作用減弱或由于礦物質(zhì)代謝障礙均可導(dǎo)致羥磷灰石的異常沉積羥磷灰石容易沉積在損傷的關(guān)節(jié)，相對(duì)缺血的肌腱和有病的組織或病灶。肩關(guān)節(jié)受累占70%，病變累及關(guān)節(jié)滑囊、肌腱,鈣化性岡上肌腱炎,肱二頭肌肌腱病變,概 述,解剖：肱二頭肌長頭起自盂上結(jié)節(jié)或上盂唇，自肱骨頭上方穿結(jié)節(jié)間溝

22、向下，短頭附著于喙突，至于橈骨粗隆正常MR表現(xiàn)：軸位上，肌腱在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)呈圓形或橢圓形的低信號(hào)結(jié)節(jié)間溝內(nèi)壁角對(duì)肱二頭肌肌腱病變判斷很有幫助。內(nèi)壁角大于或等于90度為結(jié)節(jié)間溝狹窄，小于30度可能與半脫位有關(guān),肱骨頭結(jié)節(jié)間溝異常肌腱長期遭受肩峰下撞擊，肱二頭肌長頭腱位于肩峰下間隙前部關(guān)節(jié)內(nèi)部分，當(dāng)肩外展時(shí)肌腱被肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓相撞、磨損，久之肌腱發(fā)生退行性變，甚至斷裂 多見于50歲以上患者，外傷，肱二頭肌長頭肌腱位于肩峰下

23、間隙前部，遭受強(qiáng)力外傷后可發(fā)生斷裂，多見于青壯年，斷裂部位往往在肌腱與肌腹連接部,肱二頭肌長頭腱損傷主要病因,,,正常肱二頭肌長頭,,肱二頭肌長頭,正常肱二頭肌長頭,,肱二頭肌長頭,肌腱炎:表現(xiàn)肌腱增粗和信號(hào)增高。伴有腱鞘內(nèi)積液或滑膜炎部分撕裂：少見，MRI表現(xiàn)為肌腱內(nèi)局部高信號(hào)影，肌腱形態(tài)正常。完全撕裂：結(jié)節(jié)間溝內(nèi)不能發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭，斜冠狀面上可見近端或遠(yuǎn)端斷裂肌腱的回縮。半脫位及脫位：肌腱脫出結(jié)節(jié)間溝以外，斜冠狀面上可見肌腱