乳腺影像診斷2

1、乳腺影像診斷,福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院影像科李堅,五、乳腺惡性腫瘤,,乳腺癌臨床,年齡：40-60歲， 中國1/5 <35歲臨床癥狀腫塊：不可移動腫塊, 皮膚桔皮樣，皺縮疼痛乳頭回縮、乳頭溢液血管擴張皮膚僵硬淋巴結腫大,,,乳腺癌危險因素,BRCA1 、BRCA2 基因突變?nèi)橄侔?、卵巢癌、子宮癌家族史或個人史曾穿刺提示不典型導管增生、不典型小葉增生，原位小葉癌曾有胸部放射治療史初潮提早（小于12歲）或絕經(jīng)

2、期延遲（大于55歲）,,,,導管癌管狀癌髓樣癌粘液癌乳頭狀癌篩狀癌小葉癌炎性乳癌男性乳癌Paget’s病葉狀腫瘤復發(fā)或轉移性乳腺癌,,,乳腺癌X線表現(xiàn),毛刺或分葉腫塊，等-高密度，境界不清鈣化：成簇微小砂粒樣鈣化皮膚增厚乳頭回縮、漏斗征血供增加病灶周水腫呈不規(guī)則的透亮環(huán)慧星尾征結構紊亂乳腺后間隙消失腋窩淋巴結腫大,（一）腫塊或結節(jié)影1、密度：腫塊多為高密度，即高于腺體密度，密度越高，越應懷疑

3、惡性。這是由于癌細胞的浸潤使單位體積的細胞數(shù)增加、癌細胞中DNA含量較正常高以及周圍組織的水腫。,2、大?。喝橄侔┑哪[塊X線測量大小多較臨床捫診小1-4倍。這是由于癌性腫塊的周圍常合并有炎性浸潤、水腫、癌瘤擴展浸潤或毛刺等。,3、邊緣：腫塊邊緣可見觸角或分葉，亦可較光滑整齊。若癌周結締組織因反應性充血、炎性滲出或水腫，可在腫塊周圍形成不規(guī)則透亮環(huán)，稱“暈征”。,浸潤性導管癌（脂肪型乳腺）,,,腫塊：浸潤性導管癌（致密型乳腺）,,,女，3

4、4歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫物4天。,女，54歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫物1月,BreastCarcinoma,51歲患者，無臨床癥狀,,,,61歲患者，右側乳腺可觸及腫塊,,,毛刺,毛刺,（二）惡性鈣化 乳腺癌鈣化是瘤灶局部營養(yǎng)不良而壞死，壞死區(qū)內(nèi)磷酸鈣的鈣鹽沉著。 1、大?。衡}化顆粒直徑均小于0.5mm。2、形狀：呈泥沙樣、桿狀或團簇狀。鈣化形態(tài)與鈣化所發(fā)生部位的空間形態(tài)有關。 泥沙型（針尖狀）鈣化均出現(xiàn)在腺泡內(nèi)、乳導管腔內(nèi) 小桿狀

5、及小叉狀鈣化均發(fā)生在乳導管腔內(nèi) 團簇狀鈣化多位于壞死區(qū),3、數(shù)目：鈣化顆粒數(shù)目多，從幾個至上百個不等。若在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)微細鈣化數(shù)量增加，應高度懷疑惡性。4、密度：密度低而不均勻。5、分布：惡性鈣化多為成簇分布，即在1平方厘米內(nèi)有10枚以上鈣化，聚集成堆。常分布在腫塊內(nèi)部、外部或腫塊內(nèi)部及外部兼有。有時未見腫塊僅見惡性鈣化，因此惡性鈣化灶可為乳腺癌唯一惡性X線征象。,惡性鈣化,鈣化,乳腺癌泥沙樣鈣化,,團簇狀鈣化,左乳浸潤性

6、導管癌。,泥沙樣鈣化,左乳單純癌伴壞死。,泥沙樣鈣化,右乳浸潤性導管癌。,桿狀鈣化,左乳浸潤性導管癌。,團簇鈣化,（三）皮膚增厚：系由于淋巴回流障礙，基底層細胞增生，炎細胞大量滲出，膠質沉積引起。除乳暈外，一般乳房皮膚厚度不超3mm，乳根部不超過5mm。乳癌引起的皮膚增厚進展快，短期復查，變化明顯。,皮膚增厚：49歲患者，左側乳腺紅腫2周,08/04/2008,06/25/2008,08/26/2008,,,皮膚增厚,右乳浸潤性導管癌

7、。,皮膚增厚,右乳浸潤性導管癌，侵及周圍軟組織及乳頭。,右乳浸潤性導管癌,（四）乳頭內(nèi)陷：形成漏斗征，即乳頭陷入乳暈形成外寬內(nèi)窄的三角形致密影，底座在乳暈上，尖指向乳腺深部，形似漏斗狀。惡性漏斗征乳頭乳暈變形明顯，乳暈附近皮膚增厚，乳暈后導管區(qū)增寬，可見索帶狀致密影連接內(nèi)陷的乳頭與乳內(nèi)病灶。常伴有惡性鈣化。,右乳浸潤性導管癌伴派杰氏病,漏斗征,右乳浸潤性導管癌。,漏斗征,乳頭回縮：左乳浸潤性導管癌： “漏斗征”,（五）血供增加：腫瘤及周

8、圍見粗大的引流靜脈血管迂曲擴張，沿腫塊周圍見呈放射狀或排筆狀密集分布的血管影，或見細小血管叢?；紓热橄凫o脈影管徑較健側增粗，雙側血管橫徑比大于1：1.4時提示血管增粗由惡性病變所致。血運有明顯增加者，代表癌細胞分化差，轉移機會較多。,血管增粗且雜亂,右乳浸潤性導管癌侵及周圍組織,排筆狀血管,（六）導管征：是指乳暈后導管索狀增粗。正常導管X線上不顯示。癌變時，導管管腔內(nèi)出現(xiàn)癌栓，可致導管擴張并向周圍浸潤，形成扭曲且邊緣不規(guī)則的粗大索條狀

9、影，可伴惡性鈣化。若侵及大導管，可在乳頭與腫塊間出現(xiàn)粗大導管相，即“癌橋”形成。,右乳浸潤性小葉癌，,。,癌橋形成。左乳單純癌,（七）牛角征：指乳房懸韌帶增厚。正常乳房懸韌帶不顯影或呈細鋸齒狀。當Cooper’s韌帶受癌腫浸潤后，在腺體與皮膚之間形成牛角形致密影。病理上由癌床、炎性性細胞滲出、纖維組織增生形成。由乳腺癌引起的牛角征較致密，易合并鈣化。,懸韌帶增粗-----牛角征,左乳浸潤性導管癌。,牛角征，懸韌帶增厚。,左乳浸潤性導

10、管癌，侵及周圍組織,牛角征,（八）塔尖征：系淋巴管癌栓形成。癌栓形成時，當癌細胞沿淋巴管擴散形成癌栓，淋巴管擴張在腫塊周圍產(chǎn)生細條狀致密影。發(fā)生于乳腺頂尖部的粗大淋巴管形成筆直的細線樣致密影，形似塔尖。,,,右乳低分化腺癌。,塔尖征,（九）腋窩淋巴結腫大：是指淋巴結直徑大于1cm。乳腺癌伴淋巴結轉移者，淋巴結增大常為多發(fā)，呈球形或不規(guī)則分葉狀，部分可融合成團，直徑約1.0-2.1cm，平均1.5cm，密度均勻致密，無低密度脂肪中心

11、，境界可模糊不清。隱匿性乳腺癌，腋窩淋巴結轉移可先于乳腺腫塊出現(xiàn)。,,,癌腫浸潤淋巴結，透亮脂肪中心消失，呈實心,左乳浸潤性導管癌，左腋淋巴結轉移,淋巴結轉移，其內(nèi)脂肪中心消失,左乳浸潤性導管癌，左腋淋巴結轉移。,腫大淋巴結,左乳浸潤性導管癌腋窩淋巴結轉移,,動態(tài)增強曲線,Normal,Progressive (monophasic),Plateau (biphasic),Washout,,,六、乳腺報告的書寫,,BI-RADS （B

12、reast imaging reporting and data system）分級診斷報告,BI-RADS是1992年由美國放射學會（ACR）提出并推薦采用的“乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)”，其后經(jīng)3次修訂，至2003年不僅被應用于指導乳腺X線診斷（第4版），也被擴展應用于乳腺超聲和MRI診斷。BI-RADS分0-6級。目的是對乳腺作為一個整體器官的所有影像學正常與異常情況的診斷報告進行規(guī)范，使用統(tǒng)一的專業(yè)術語、標準的診斷歸類及檢查程序。

13、,,,,,乳腺成分描述脂肪型、散在纖維腺體、不均勻致密、完全致密,,,腫塊邊緣------清楚/銳利、欠清、毛刺,腫塊—兩個體位可見，致密影---一個體位,結構扭曲----系正常結構發(fā)生扭曲伴無明確腫塊。包括放射狀毛刺、局灶回縮、實質邊緣扭曲。,,局灶不對稱（無法某形態(tài)來描述）,兩個體位可見，但無邊界,,不定形，模糊的微鈣化,,粗糙、不均勻的微鈣化,,細小、多形性、分支微鈣化,,,良性鈣化：較粗糙，圓形，邊緣光滑,,異常：腫塊、結

14、構扭曲、局灶不對稱、鈣化應描述病變大小及位置,,,BIRADS-0級,0級：指采用此檢查不能全面評價病變，需要進一步其他影像學檢查診斷。例如：1)      有乳頭溢液、不對稱性增厚、皮膚及乳頭改變等的臨床表現(xiàn)，超聲無征象者。2)      臨床捫及腫塊，年齡>20歲，首選超聲檢查有可疑征象或無特征，需行乳腺X線檢查。3)&

15、#160;     超聲檢查及X線檢查均無特征，需鑒別乳腺癌保乳術后形成的疤痕與復發(fā)病灶時，推薦MRI檢查。4)      確定治療前需最后評估者。,,,BIRADS-I級,1級：乳腺影像檢查顯示乳腺結構清楚而沒有病變顯示，可以有把握判斷為未見異?；蛘！Ｔ谖覈ǔＴ\斷的所謂的乳腺囊性增生癥、小葉增生、腺?。ńy(tǒng)稱為纖維囊性改變或結構不良），乳內(nèi)

16、淋巴結、腋前份淋巴結顯示低密度的淋巴結或者中央低密度均視為正常淋巴結，根據(jù)BI-RADS的描述均歸于此類。如果臨床捫及腫塊，并有局限性不對稱性改變，盡管最后診斷為硬化性腺病，亦不能歸入此類，可能歸入3級或4a級。,,,BIRADS-II級,2級：可以肯定的乳腺良性腫塊（纖維脂肪腺瘤、脂肪瘤、單純囊腫、積乳囊腫、積油囊腫）、肯定的良性鈣化（如環(huán)狀鈣化、邊界清楚的短條狀鈣化、粗的斑點狀鈣化、稀疏的大小較單一的圓點狀鈣化、新月形的沉積性鈣

17、化等）、多次復查圖像變化不大的乳腺結節(jié)，年齡<40歲的纖維腺瘤或首次檢查年齡<25歲的纖維腺瘤、手術后結構欠規(guī)則但多次復查圖像無變化的、乳腺假體均屬此類。建議每年一次的隨訪觀察。,,BIRADS-III級,3級：幾乎為肯定良性，必須強調的是，此類并非是不確定的類型，但是對于乳腺X線攝影來說，它的惡性幾率小于2%（亦即幾乎都是良性的）。例如：1)      年齡<

18、;40歲的實性橢圓形、邊界清、縱橫比<1的腫塊，良性可能，惡性的危險性<2%。2)      考慮纖維瘤可能性大：實性腫塊呈橢圓形、邊界清、縱橫比<1。,,3)      經(jīng)過連續(xù)2至3年的復查可將原先的3級（可能良性）改為2級（良性）。4)      多發(fā)性復雜囊腫

19、或簇狀小囊腫。5)      瘤樣增生結節(jié)（屬不確定一類）。該級別的病例建議短期隨訪（3-6個月）及其他檢查。,,,,,,BIRADS-IV級,4級：用來表述需要介入處理但惡性度較低的病變，惡性的危險性3～94％。4a：實性腫塊有非良性表現(xiàn)（1-2項），需要病理學檢查。其病理報告不期待是惡性的，在良性的活檢或細胞學檢查結果后常規(guī)隨訪6月是合適的。此類包括一些可捫及的、部分邊緣清楚的

20、實體性腫塊，如提示纖維腺瘤、可捫及的復雜性囊腫或可疑膿腫。,,4b：包括中等擬似惡性的病變。放射診斷和病理結果的相關性接近一致。在此情形下，良性隨訪取決于這種一致性。部分邊界清楚，部分邊界模糊的腫塊可能是纖維腺瘤或脂肪壞死是可被接受的，但是，乳頭狀瘤則需要切除活檢。4c: 表示中等稍強擬似惡性的病變,尚不具備象V級那樣的典型惡性特點。此類中包括例如邊界不清、不規(guī)則形的實體性腫塊或者新出現(xiàn)的微細的多形性成簇鈣化。此類病理結果往往是惡性的

21、。,,,BIRADS-V級,5級：用來表述幾乎肯定是乳腺癌的病變。具有95%的惡性可能性。帶毛刺不規(guī)則形密度增高的腫塊、段或線樣分布的細條狀鈣化，或者不規(guī)則形帶毛刺的腫塊且其伴隨不規(guī)則形和多形性鈣化是歸于5級。建議手術活檢。規(guī)范的活檢而沒有發(fā)現(xiàn)典型惡性的病變歸于IV級。,,高度惡性可能,BIRADS-VI級,6級：是新增加的分級類型，這一分級用在病理活檢已證實為惡性但還未進行治療的影像評價上。主要是評價先前活檢后的影像改變，或