頜面部惡性腫瘤沿神經侵犯的影像診斷

1、PPT模板下載：www.1ppt.com/moban/,福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院影像科曹代榮,頜面部惡性腫瘤沿神經侵犯的影像診斷,三、常用影像學檢查方法,二、頜面相關神經解剖,,introduction,Imaging technologies,Anatomy,一、簡介,四、惡性腫瘤頜面部相關神經侵犯,Secondary neural disease,沿神經侵犯（Perineural spread，PNS）是指在腫瘤或其他病理條件下，

2、病變沿與神經束膜相連的疏松組織擴散的一種侵犯方式，是頭頸部腫瘤較為常見，也是較為隱蔽的轉移方式。,同時，PNS常提示腫瘤的侵襲性特征以及預后不良，預示原發(fā)灶復發(fā)和遠處轉移的危險，早期發(fā)現和早期診斷對預后至關重要！,頭頸部惡性腫瘤PNS臨床癥狀多無特異性，故常被忽視，約40%患者沒有臨床癥狀，這給臨床早期發(fā)現腫瘤的神經侵犯帶來一定的困難。,簡介,二,頜面神經相關解剖,The anatomy of cranial nerves in hea

3、d and neck,上頜神經（Maxillary nerve）自三叉神經節(jié)發(fā)出后前行，穿海綿竇外側壁，經圓孔出顱，進入翼腭窩上部、經眶下裂入眶，延續(xù)為眶下神經，其主要分支有：眶下神經、上牙槽神經、顴神經、翼腭神經。,下頜神經（Mandibular nerve）是三叉神經三大分支中最粗大的一支，自卵圓孔出顱后，在翼外肌深面分為前、后兩干，其主要分支有：耳顳神經、頰神經、舌神經、下牙槽神經、咀嚼肌神經等。,面神經（Facial nerve

4、）自腦橋小腦三角，延髓腦橋溝外側部出腦，進入內耳門后穿內耳道底進入與鼓室相鄰的面神經管，先水平走行，再垂直下行由莖乳孔出顱，向前穿過腮腺到達面部。,解剖,,Imaging technologies,,1,2,3,常規(guī)X線攝片,計算機體層成像（CT）,磁共振成像（MRI）,常用影像學檢查方法,4,超聲（B超、彩超）,常規(guī)X線攝片雖有助于觀察顱骨病變，但受到密度和空間分辨率的影響，無法顯示正常及病變頜面相關神經及骨性神經孔道的改變。,超聲檢

5、查由于受到顱骨組織高阻抗的影響，而無法應用于頜面相關神經的觀察。,CT對于腫瘤侵犯頜面部相關神經有一定的幫助，特別在顯示骨性神經孔道的破壞、擴大等方面要優(yōu)于MRI，但其軟組織分辨力不及MRI，對顱神經的顯示率和清晰程度方面均要劣于MRI，因此目前臨床上對于頜面神經侵犯的評估應首選MRI。,四,頜面惡性腫瘤神經侵犯,Secondary neural disease,目前最常發(fā)生頜面相關神經侵犯的腫瘤，多原發(fā)于涎腺、粘膜和皮膚，最常見的病理

6、學類型是鱗狀細胞癌和腺樣囊性癌。,頜面部神經侵犯在所有顱神經中均可出現，但以三叉神經上頜支及下頜支侵犯最為多見。,直接征象：①顱神經或神經節(jié)增粗或增大或形成軟組織結節(jié)或腫塊。②增強后顱神經周圍呈不規(guī)則強化。③海綿竇增寬，局部腦膜呈不規(guī)則強化。間接征象：①顱神經孔道較健側大且正常孔道壁骨質結構破壞，硬化邊不完整，CT和（或）MRI顯示骨質吸收破壞。②顱神經孔道口周圍脂肪間隙模糊或消失。③Meckel腔較對側小。④神經所支配

7、的肌肉去神經營養(yǎng)性萎縮（舌肌、翼內肌、翼外肌、咬肌、顳肌較對側為小，T1信號增高，脂肪抑制后信號明顯下降）。,鱗狀細胞癌是頭頸部區(qū)域最為常見的惡性腫瘤，該腫瘤主要發(fā)生于頭頸部的咽部和口腔，咽部和口腔的黏膜上皮組織是其發(fā)生的組織學基礎。鱗癌多見于中老年人，但近年來發(fā)病呈年輕化趨勢。,鼻咽鱗狀細胞癌是最常侵犯頜面相關神經的腫瘤之一，其具有明顯的地理差異，我國南部和東南亞地區(qū)鼻咽癌發(fā)病率最高。除地區(qū)因素外，EB病毒感染亦與鼻咽癌發(fā)病密切相關。

8、,鱗狀細胞癌,部位：鼻咽癌好發(fā)于鼻咽側壁的咽黏膜間隙，以咽隱窩最多見，后上側壁次之；頸部淋巴結轉移者十分多見。,形態(tài)和邊緣：早期，表現為黏膜增厚，單側咽隱窩和咽鼓管開口變小或消失；晚期，直徑可達數厘米不等，形態(tài)不規(guī)則。大多數鼻咽癌無清晰邊緣。,鄰近結構侵犯：1）向前侵犯鼻腔，進而侵入翼突、翼腭窩和上頜竇；2）向下通過黏膜下侵入口腔和口咽；3）向外侵犯咽旁間隙和咬肌間隙；4）向后可通過咽后間隙侵犯椎前肌肉，甚至累及頸椎椎體；5）

9、向上侵犯和破壞蝶竇、枕骨斜坡前部、中顱窩底及其卵圓孔和破裂孔，并可沿神經血管束侵犯海綿竇和顱內。,影像學表現,,男 42歲 右面麻2個月，視物重影20天”，病理示鼻咽粘膜非角化癌。,腺樣囊腺癌是小涎腺惡性腫瘤中最常見的病理類型，多見于50-60歲中老年患者。無明顯性別差異，但發(fā)生于下頜下腺者，女性患者多見。臨床上主要表現為疼痛性或無痛性腫塊,大體病理上，腺樣囊腺癌為實性結構，腫瘤多呈圓形或結節(jié)狀，大小不等，界限清晰而無包膜，并可向周圍組

10、織浸潤。腫瘤質地均勻而稍硬，剖面呈灰白色，偶見出血、囊變和透明條索,腺樣囊性癌,腺樣囊性癌的病理類型有3種：管狀、篩狀和實性。1）管狀型者導管形成完好，襯以內層的上皮和外層肌上皮細胞，中央為管腔；2）篩狀型者最常見，以腫瘤細胞巢伴有圓柱形微囊腔隙為特點；3）實性型少見，主要由上皮細胞構成的實性團塊組成，內可發(fā)生壞死和囊性變,部位：腺樣囊性癌多發(fā)生于小涎腺，腭、舌、頰、唇和口底均為其好發(fā)部位；在大涎腺中，好發(fā)于腮腺和下頜下腺,形態(tài)和

11、邊緣：多呈腫塊狀表現。形態(tài)和邊緣變化較大，直徑小者可呈類圓形改變，邊界清晰；直徑大者多呈不規(guī)則形態(tài)改變，邊緣模糊，未見明顯包膜,內部結構：CT上，多為軟組織腫塊表現，內可出現囊性變和壞死，密度不均勻；MRI上，多表現為T1WI上低信號或中等信號，T2WI上混雜高信號。部分惡性程度較高的腺樣囊性癌可在T2WI上表現為低信號或中等信號。增強CT和MRI上，多呈不均勻強化表現,影像學表現,鄰近結構侵犯：圍繞神經組織生長特性，故病變沿神經組織擴

12、散和侵犯是其影像表現特點之一。主要累及上頜神經、下頜神經和面神經,男 74歲 左面癱半年伴腫痛20余天,,,,（左側腮腺）腺樣型腺樣囊性癌，侵及周圍涎腺組織伴脈管內癌栓形成及神經侵犯。 面神經切端查見腫瘤組織。,男，53歲，2007-6-27,CT平掃,軟組織窗,男，53歲，2007-8-30,,通過右側眼球矢狀面,通過左側眼球矢狀面,T1WI-SAG,男，53歲，2007-8-30,同前病例，2012-5-9,平掃MRI,T1WI-

13、TRA,T2WI-TRA,同前病例，2012-5-9,T1WI-SAG，平掃,T1WI-TRA,T1WI-TRA-C+,（左篩竇內）腺樣囊性癌（篩狀型）。免疫組化：CK（+），EMA（+），CD117（+），CK14（+），P63局灶（+）； P53（+，15%），Ki-67（+，15%）。特殊染色：AB-PAS（陽性）。,腺樣囊性癌發(fā)展可以十分緩慢，可以神經周圍侵犯為首發(fā)癥狀，而原發(fā)腫瘤不明顯，臨床上應值得關注。,一側咀嚼肌萎縮應

14、注意尋找三叉神經下頜支行程病變可能。,男，68歲，左側面部麻木2年，左側口角歪斜1年。神志清楚，言語含糊，右側瞳孔3mm，直接對光反射靈敏，右側眼球運動正常，左側上下眼瞼縫合，左眼眶凹陷。左側咬肌萎縮，左側面部感覺減退。左耳聽力粗測明顯下降。左側額紋消失，左側鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側舌肌萎縮，左側咽反射消失。,男 68歲 左側面部麻木2年，左側口角歪斜1年,男，68歲，左側面部麻木2年，左側口角歪斜1年。神志清楚，言語含糊，右側瞳孔

15、3mm，直接對光反射靈敏，右側眼球運動正常，左側上下眼瞼縫合，左眼眶凹陷。左側咬肌萎縮，左側面部感覺減退。左耳聽力粗測明顯下降。左側額紋消失，左側鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側舌肌萎縮，左側咽反射消失。,（左口底)低分化癌伴腺樣分化。,肌上皮癌是一種幾乎全部由肌上皮分化的腫瘤細胞所構成的涎腺腫瘤，且以浸潤性生長和潛在轉移為特征。又稱惡性肌上皮瘤。在所有涎腺腫瘤中，所占比例不足2%。年齡分布廣泛，平均年齡55歲，無明顯性別差異。,大體病理上，肌

16、上皮癌可有比較清楚的結節(jié)狀表面，但無包膜。切面呈灰白色，可為透明狀表現。部分腫瘤內可有囊變和壞死。鏡下特征是多葉狀結構，也可形成實性、片狀、梁狀或網狀。腫瘤的浸潤性和破壞性生長是診斷肌上皮癌的主要證據。,肌上皮癌,臨床上多數肌上皮癌表現為面部無痛性腫塊，主要以手術治療為主，約有1/3可出現復發(fā)，其預后和其組織學表現密切相關，明顯的細胞多形性和高增殖活性與較差預后有關。,部位：75%發(fā)生于腮腺，其余發(fā)生于下頜下腺和小涎腺,形態(tài)和邊緣：多呈

17、不規(guī)則形或分葉狀腫塊表現，邊界模糊不清，但如果腫瘤是在多形性腺瘤和肌上皮瘤基礎上惡變，往往可見完整或不完整包膜存在。,內部結構：CT多呈不均勻軟組織密度表現，MR上，肌上皮癌多表現為T1WI上低或中等信號和T2WI上的不均勻高信號。增強CT和MRI上，病變可呈中度強化，部分為不均勻強化。,影像學表現,鄰近結構侵犯：位于腮腺內的肌上皮癌可侵犯走行于腺體內的面神經、面后靜脈和頜內動脈，還可向上侵犯顳骨乳突。位于腭部的肌上皮瘤可破壞腭骨水平板

18、。,女，43歲，反復出現面癱3次，檢查：右側周圍性面癱。193156（2013-10-26）,女，43歲，反復出現面癱3次，檢查：右側周圍性面癱。193156（2013-10-26）,,,,凍后及凍余石蠟報告：(右腮腺后緣腫物)上皮-肌上皮源性腫瘤呈侵襲性生長，考慮肌上皮癌，伴神經侵犯。IHC： CK、CK7（+），VIM（-），KI67（+，10%），SMA灶區(qū)（+）,S100、CD56 神經（+），CD117（-）。,5mm

19、CT橫斷面,1mmCT橫斷面,CT0431687,男，62歲，左側面痛伴吞咽困難半年.,MR0186659,男，62歲，左側面痛伴吞咽困難半年.,左側CPA)惡性上皮性腫瘤，腫瘤細胞排列成篩狀、假腺樣，細胞異型性顯著，核分裂像活躍，伴導管內壞死，周圍間質反應明顯，考慮腮腺導管癌轉移。IHC:CK7(+),CK5/6、P63(-),Ki-67(+,15%),CEA個別（+），AR(+),S-100(-),TTF-1(-)。特殊染色：AB-

20、PAS(+)。,女，34歲，左側翼腭窩惡性腫瘤術后,,,女，28歲，CT-481012A，左側面部麻木感3個月。,MR-0215748（右上頜竇）低度惡性纖維母細胞/肌纖維母細胞性腫瘤伴壞死。,頜面部惡性腫瘤沿神經侵犯并不少見，需引起足夠的重視；全面影像學檢查及細致觀察可提供給臨床醫(yī)生準確治療信息。CT應常規(guī)進行薄層掃描及多平面重組，以更好判斷顱底區(qū)神經孔道的侵犯情況。MRI檢查包括軸位及冠狀位薄層連續(xù)平掃+增強掃描，增強序列應加脂