頜面部惡性腫瘤沿神經(jīng)侵犯的影像診斷

1、PPT模板下載：www.1ppt.com/moban/,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科曹代榮,頜面部惡性腫瘤沿神經(jīng)侵犯的影像診斷,三、常用影像學(xué)檢查方法,二、頜面相關(guān)神經(jīng)解剖,,introduction,Imaging technologies,Anatomy,一、簡介,四、惡性腫瘤頜面部相關(guān)神經(jīng)侵犯,Secondary neural disease,沿神經(jīng)侵犯（Perineural spread，PNS）是指在腫瘤或其他病理條件下，

2、病變沿與神經(jīng)束膜相連的疏松組織擴(kuò)散的一種侵犯方式，是頭頸部腫瘤較為常見，也是較為隱蔽的轉(zhuǎn)移方式。,同時，PNS常提示腫瘤的侵襲性特征以及預(yù)后不良，預(yù)示原發(fā)灶復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險，早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷對預(yù)后至關(guān)重要！,頭頸部惡性腫瘤PNS臨床癥狀多無特異性，故常被忽視，約40%患者沒有臨床癥狀，這給臨床早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的神經(jīng)侵犯帶來一定的困難。,簡介,二,頜面神經(jīng)相關(guān)解剖,The anatomy of cranial nerves in hea

3、d and neck,上頜神經(jīng)（Maxillary nerve）自三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出后前行，穿海綿竇外側(cè)壁，經(jīng)圓孔出顱，進(jìn)入翼腭窩上部、經(jīng)眶下裂入眶，延續(xù)為眶下神經(jīng)，其主要分支有：眶下神經(jīng)、上牙槽神經(jīng)、顴神經(jīng)、翼腭神經(jīng)。,下頜神經(jīng)（Mandibular nerve）是三叉神經(jīng)三大分支中最粗大的一支，自卵圓孔出顱后，在翼外肌深面分為前、后兩干，其主要分支有：耳顳神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、咀嚼肌神經(jīng)等。,面神經(jīng)（Facial nerve

4、）自腦橋小腦三角，延髓腦橋溝外側(cè)部出腦，進(jìn)入內(nèi)耳門后穿內(nèi)耳道底進(jìn)入與鼓室相鄰的面神經(jīng)管，先水平走行，再垂直下行由莖乳孔出顱，向前穿過腮腺到達(dá)面部。,解剖,,Imaging technologies,,1,2,3,常規(guī)X線攝片,計算機(jī)體層成像（CT）,磁共振成像（MRI）,常用影像學(xué)檢查方法,4,超聲（B超、彩超）,常規(guī)X線攝片雖有助于觀察顱骨病變，但受到密度和空間分辨率的影響，無法顯示正常及病變頜面相關(guān)神經(jīng)及骨性神經(jīng)孔道的改變。,超聲檢

5、查由于受到顱骨組織高阻抗的影響，而無法應(yīng)用于頜面相關(guān)神經(jīng)的觀察。,CT對于腫瘤侵犯頜面部相關(guān)神經(jīng)有一定的幫助，特別在顯示骨性神經(jīng)孔道的破壞、擴(kuò)大等方面要優(yōu)于MRI，但其軟組織分辨力不及MRI，對顱神經(jīng)的顯示率和清晰程度方面均要劣于MRI，因此目前臨床上對于頜面神經(jīng)侵犯的評估應(yīng)首選MRI。,四,頜面惡性腫瘤神經(jīng)侵犯,Secondary neural disease,目前最常發(fā)生頜面相關(guān)神經(jīng)侵犯的腫瘤，多原發(fā)于涎腺、粘膜和皮膚，最常見的病理

6、學(xué)類型是鱗狀細(xì)胞癌和腺樣囊性癌。,頜面部神經(jīng)侵犯在所有顱神經(jīng)中均可出現(xiàn)，但以三叉神經(jīng)上頜支及下頜支侵犯最為多見。,直接征象：①顱神經(jīng)或神經(jīng)節(jié)增粗或增大或形成軟組織結(jié)節(jié)或腫塊。②增強后顱神經(jīng)周圍呈不規(guī)則強化。③海綿竇增寬，局部腦膜呈不規(guī)則強化。間接征象：①顱神經(jīng)孔道較健側(cè)大且正常孔道壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，硬化邊不完整，CT和（或）MRI顯示骨質(zhì)吸收破壞。②顱神經(jīng)孔道口周圍脂肪間隙模糊或消失。③Meckel腔較對側(cè)小。④神經(jīng)所支配

7、的肌肉去神經(jīng)營養(yǎng)性萎縮（舌肌、翼內(nèi)肌、翼外肌、咬肌、顳肌較對側(cè)為小，T1信號增高，脂肪抑制后信號明顯下降）。,鱗狀細(xì)胞癌是頭頸部區(qū)域最為常見的惡性腫瘤，該腫瘤主要發(fā)生于頭頸部的咽部和口腔，咽部和口腔的黏膜上皮組織是其發(fā)生的組織學(xué)基礎(chǔ)。鱗癌多見于中老年人，但近年來發(fā)病呈年輕化趨勢。,鼻咽鱗狀細(xì)胞癌是最常侵犯頜面相關(guān)神經(jīng)的腫瘤之一，其具有明顯的地理差異，我國南部和東南亞地區(qū)鼻咽癌發(fā)病率最高。除地區(qū)因素外，EB病毒感染亦與鼻咽癌發(fā)病密切相關(guān)。

8、,鱗狀細(xì)胞癌,部位：鼻咽癌好發(fā)于鼻咽側(cè)壁的咽黏膜間隙，以咽隱窩最多見，后上側(cè)壁次之；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者十分多見。,形態(tài)和邊緣：早期，表現(xiàn)為黏膜增厚，單側(cè)咽隱窩和咽鼓管開口變小或消失；晚期，直徑可達(dá)數(shù)厘米不等，形態(tài)不規(guī)則。大多數(shù)鼻咽癌無清晰邊緣。,鄰近結(jié)構(gòu)侵犯：1）向前侵犯鼻腔，進(jìn)而侵入翼突、翼腭窩和上頜竇；2）向下通過黏膜下侵入口腔和口咽；3）向外侵犯咽旁間隙和咬肌間隙；4）向后可通過咽后間隙侵犯椎前肌肉，甚至累及頸椎椎體；5）

9、向上侵犯和破壞蝶竇、枕骨斜坡前部、中顱窩底及其卵圓孔和破裂孔，并可沿神經(jīng)血管束侵犯海綿竇和顱內(nèi)。,影像學(xué)表現(xiàn),,男 42歲 右面麻2個月，視物重影20天”，病理示鼻咽粘膜非角化癌。,腺樣囊腺癌是小涎腺惡性腫瘤中最常見的病理類型，多見于50-60歲中老年患者。無明顯性別差異，但發(fā)生于下頜下腺者，女性患者多見。臨床上主要表現(xiàn)為疼痛性或無痛性腫塊,大體病理上，腺樣囊腺癌為實性結(jié)構(gòu)，腫瘤多呈圓形或結(jié)節(jié)狀，大小不等，界限清晰而無包膜，并可向周圍組

10、織浸潤。腫瘤質(zhì)地均勻而稍硬，剖面呈灰白色，偶見出血、囊變和透明條索,腺樣囊性癌,腺樣囊性癌的病理類型有3種：管狀、篩狀和實性。1）管狀型者導(dǎo)管形成完好，襯以內(nèi)層的上皮和外層肌上皮細(xì)胞，中央為管腔；2）篩狀型者最常見，以腫瘤細(xì)胞巢伴有圓柱形微囊腔隙為特點；3）實性型少見，主要由上皮細(xì)胞構(gòu)成的實性團(tuán)塊組成，內(nèi)可發(fā)生壞死和囊性變,部位：腺樣囊性癌多發(fā)生于小涎腺，腭、舌、頰、唇和口底均為其好發(fā)部位；在大涎腺中，好發(fā)于腮腺和下頜下腺,形態(tài)和

11、邊緣：多呈腫塊狀表現(xiàn)。形態(tài)和邊緣變化較大，直徑小者可呈類圓形改變，邊界清晰；直徑大者多呈不規(guī)則形態(tài)改變，邊緣模糊，未見明顯包膜,內(nèi)部結(jié)構(gòu)：CT上，多為軟組織腫塊表現(xiàn)，內(nèi)可出現(xiàn)囊性變和壞死，密度不均勻；MRI上，多表現(xiàn)為T1WI上低信號或中等信號，T2WI上混雜高信號。部分惡性程度較高的腺樣囊性癌可在T2WI上表現(xiàn)為低信號或中等信號。增強CT和MRI上，多呈不均勻強化表現(xiàn),影像學(xué)表現(xiàn),鄰近結(jié)構(gòu)侵犯：圍繞神經(jīng)組織生長特性，故病變沿神經(jīng)組織擴(kuò)

12、散和侵犯是其影像表現(xiàn)特點之一。主要累及上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)和面神經(jīng),男 74歲 左面癱半年伴腫痛20余天,,,,（左側(cè)腮腺）腺樣型腺樣囊性癌，侵及周圍涎腺組織伴脈管內(nèi)癌栓形成及神經(jīng)侵犯。 面神經(jīng)切端查見腫瘤組織。,男，53歲，2007-6-27,CT平掃,軟組織窗,男，53歲，2007-8-30,,通過右側(cè)眼球矢狀面,通過左側(cè)眼球矢狀面,T1WI-SAG,男，53歲，2007-8-30,同前病例，2012-5-9,平掃M(jìn)RI,T1WI-

13、TRA,T2WI-TRA,同前病例，2012-5-9,T1WI-SAG，平掃,T1WI-TRA,T1WI-TRA-C+,（左篩竇內(nèi)）腺樣囊性癌（篩狀型）。免疫組化：CK（+），EMA（+），CD117（+），CK14（+），P63局灶（+）； P53（+，15%），Ki-67（+，15%）。特殊染色：AB-PAS（陽性）。,腺樣囊性癌發(fā)展可以十分緩慢，可以神經(jīng)周圍侵犯為首發(fā)癥狀，而原發(fā)腫瘤不明顯，臨床上應(yīng)值得關(guān)注。,一側(cè)咀嚼肌萎縮應(yīng)

14、注意尋找三叉神經(jīng)下頜支行程病變可能。,男，68歲，左側(cè)面部麻木2年，左側(cè)口角歪斜1年。神志清楚，言語含糊，右側(cè)瞳孔3mm，直接對光反射靈敏，右側(cè)眼球運動正常，左側(cè)上下眼瞼縫合，左眼眶凹陷。左側(cè)咬肌萎縮，左側(cè)面部感覺減退。左耳聽力粗測明顯下降。左側(cè)額紋消失，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)舌肌萎縮，左側(cè)咽反射消失。,男 68歲 左側(cè)面部麻木2年，左側(cè)口角歪斜1年,男，68歲，左側(cè)面部麻木2年，左側(cè)口角歪斜1年。神志清楚，言語含糊，右側(cè)瞳孔

15、3mm，直接對光反射靈敏，右側(cè)眼球運動正常，左側(cè)上下眼瞼縫合，左眼眶凹陷。左側(cè)咬肌萎縮，左側(cè)面部感覺減退。左耳聽力粗測明顯下降。左側(cè)額紋消失，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側(cè)舌肌萎縮，左側(cè)咽反射消失。,（左口底)低分化癌伴腺樣分化。,肌上皮癌是一種幾乎全部由肌上皮分化的腫瘤細(xì)胞所構(gòu)成的涎腺腫瘤，且以浸潤性生長和潛在轉(zhuǎn)移為特征。又稱惡性肌上皮瘤。在所有涎腺腫瘤中，所占比例不足2%。年齡分布廣泛，平均年齡55歲，無明顯性別差異。,大體病理上，肌

16、上皮癌可有比較清楚的結(jié)節(jié)狀表面，但無包膜。切面呈灰白色，可為透明狀表現(xiàn)。部分腫瘤內(nèi)可有囊變和壞死。鏡下特征是多葉狀結(jié)構(gòu)，也可形成實性、片狀、梁狀或網(wǎng)狀。腫瘤的浸潤性和破壞性生長是診斷肌上皮癌的主要證據(jù)。,肌上皮癌,臨床上多數(shù)肌上皮癌表現(xiàn)為面部無痛性腫塊，主要以手術(shù)治療為主，約有1/3可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其預(yù)后和其組織學(xué)表現(xiàn)密切相關(guān)，明顯的細(xì)胞多形性和高增殖活性與較差預(yù)后有關(guān)。,部位：75%發(fā)生于腮腺，其余發(fā)生于下頜下腺和小涎腺,形態(tài)和邊緣：多呈

17、不規(guī)則形或分葉狀腫塊表現(xiàn)，邊界模糊不清，但如果腫瘤是在多形性腺瘤和肌上皮瘤基礎(chǔ)上惡變，往往可見完整或不完整包膜存在。,內(nèi)部結(jié)構(gòu)：CT多呈不均勻軟組織密度表現(xiàn)，MR上，肌上皮癌多表現(xiàn)為T1WI上低或中等信號和T2WI上的不均勻高信號。增強CT和MRI上，病變可呈中度強化，部分為不均勻強化。,影像學(xué)表現(xiàn),鄰近結(jié)構(gòu)侵犯：位于腮腺內(nèi)的肌上皮癌可侵犯走行于腺體內(nèi)的面神經(jīng)、面后靜脈和頜內(nèi)動脈，還可向上侵犯顳骨乳突。位于腭部的肌上皮瘤可破壞腭骨水平板

18、。,女，43歲，反復(fù)出現(xiàn)面癱3次，檢查：右側(cè)周圍性面癱。193156（2013-10-26）,女，43歲，反復(fù)出現(xiàn)面癱3次，檢查：右側(cè)周圍性面癱。193156（2013-10-26）,,,,凍后及凍余石蠟報告：(右腮腺后緣腫物)上皮-肌上皮源性腫瘤呈侵襲性生長，考慮肌上皮癌，伴神經(jīng)侵犯。IHC： CK、CK7（+），VIM（-），KI67（+，10%），SMA灶區(qū)（+）,S100、CD56 神經(jīng)（+），CD117（-）。,5mm

19、CT橫斷面,1mmCT橫斷面,CT0431687,男，62歲，左側(cè)面痛伴吞咽困難半年.,MR0186659,男，62歲，左側(cè)面痛伴吞咽困難半年.,左側(cè)CPA)惡性上皮性腫瘤，腫瘤細(xì)胞排列成篩狀、假腺樣，細(xì)胞異型性顯著，核分裂像活躍，伴導(dǎo)管內(nèi)壞死，周圍間質(zhì)反應(yīng)明顯，考慮腮腺導(dǎo)管癌轉(zhuǎn)移。IHC:CK7(+),CK5/6、P63(-),Ki-67(+,15%),CEA個別（+），AR(+),S-100(-),TTF-1(-)。特殊染色：AB-

20、PAS(+)。,女，34歲，左側(cè)翼腭窩惡性腫瘤術(shù)后,,,女，28歲，CT-481012A，左側(cè)面部麻木感3個月。,MR-0215748（右上頜竇）低度惡性纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞性腫瘤伴壞死。,頜面部惡性腫瘤沿神經(jīng)侵犯并不少見，需引起足夠的重視；全面影像學(xué)檢查及細(xì)致觀察可提供給臨床醫(yī)生準(zhǔn)確治療信息。CT應(yīng)常規(guī)進(jìn)行薄層掃描及多平面重組，以更好判斷顱底區(qū)神經(jīng)孔道的侵犯情況。MRI檢查包括軸位及冠狀位薄層連續(xù)平掃+增強掃描，增強序列應(yīng)加脂