心臟冠狀動(dòng)脈解剖與ct診斷

1、心臟冠狀動(dòng)脈解剖與CT診斷,赤峰市醫(yī)院 戴紀(jì)男,定義,心臟的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。左右冠狀動(dòng)脈是升主動(dòng)脈的第一對(duì)分支。,前面觀,后面觀,左冠狀動(dòng)脈,左冠狀動(dòng)脈為一短干，發(fā)自左主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈起始部和左心耳之間，沿冠狀溝向左前方行3～5mm后，立即分為前室間支（前降支）和旋支，二者之間常發(fā)出對(duì)角支，可為一或兩支。,前室間支（前

2、降支）：沿前室間溝下行，繞過心尖至心的膈面與右冠狀動(dòng)脈的后室間支（后降支）相吻合。沿途發(fā)出：(1)動(dòng)脈圓錐支，分布至動(dòng)脈圓錐；(2)左室前支，分布于左室前壁大部及前室間溝附近的右室前壁；(3)室間隔支，分布于室間隔前2/3 。,旋支：沿冠狀溝左行，發(fā)出左緣支分布于左室外側(cè)緣；至心后面時(shí)發(fā)出較小的分支分布至左房與左室。,右冠狀動(dòng)脈,右冠狀動(dòng)脈起自右主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈根部及右心耳之間，沿右冠狀溝行走，繞過心右緣，繼續(xù)在膈面的冠狀

3、溝內(nèi)行走，在房室交點(diǎn)附近發(fā)出后降支，即后室間支。,右冠狀動(dòng)脈沿途發(fā)出：(1)動(dòng)脈圓錐支，分布于動(dòng)脈圓錐，與左冠狀動(dòng)脈的同名支吻合。(2)右緣支，此支較粗大，沿心下緣左行趨向心尖；(3) 后室間支（后降支），為右冠狀動(dòng)脈的終支。,冠狀動(dòng)脈分段,根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)建議的冠狀動(dòng)脈樹狀結(jié)構(gòu)模型，把冠狀動(dòng)脈分為15段。,,,,,冠狀動(dòng)脈與心臟供血關(guān)系,右房、右室：由右冠狀動(dòng)脈供血。 左室：其血液供應(yīng)50%來自于左前降支，主要供應(yīng)左室前壁和室間隔

4、，30%來自回旋支，主要供應(yīng)左室側(cè)壁和后壁，20%來自右冠狀動(dòng)脈(右優(yōu)勢(shì)型)，供應(yīng)范圍包括左室下壁(膈面) 、后壁和室間隔。但左優(yōu)勢(shì)型時(shí)這些部位由左旋支供血，均衡型時(shí)左右冠脈同時(shí)供血。,冠狀動(dòng)脈與心臟供血關(guān)系,室間隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)的血液60%由右冠狀動(dòng)脈供給，40%由左旋支供給；房室結(jié)的血液90%由右冠狀動(dòng)脈供給，10%由左旋支供給；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和

5、右冠狀動(dòng)脈雙重供血，所以，臨床上左后分支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯較少見。左束支主干由前降支和右冠狀動(dòng)脈多源供血。,64排CT在心臟病變檢查中的應(yīng)用,一、冠脈左右優(yōu)勢(shì)的判斷二、冠脈斑塊的診斷三、對(duì)冠脈開口變異的診斷四、對(duì)冠脈心肌橋的診斷五、對(duì)血管變異的診斷六、對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤以及冠狀動(dòng)脈夾層的診斷七、對(duì)心臟腫瘤的診斷八、其他心臟疾病的診斷,癥狀不典型的可疑冠心病患者，如果CT檢查陰性，基本可以排除冠心病沒有冠心病癥狀的瓣膜病患者心外科換

6、瓣前，替代常規(guī)的經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈造影暫不愿接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的冠心病患者，64排CT初步評(píng)價(jià)病變嚴(yán)重程度及預(yù)后,冠脈左右優(yōu)勢(shì)的判斷,左、右冠狀動(dòng)脈分布的范圍有些差異，根據(jù)冠狀動(dòng)脈后降支的來源，可分為3種冠狀動(dòng)脈類型。來源于右冠狀動(dòng)脈者稱為“右優(yōu)勢(shì)型”，中國人約占65.7%。來源于回旋支者稱為左優(yōu)勢(shì)型”，中國人約占5.6%。左、右冠狀動(dòng)脈均有后降支者稱為“中間型”或“均衡型”，中國人約占28.7% 。,,右冠優(yōu)勢(shì)型,左冠優(yōu)勢(shì)型,對(duì)斑

7、塊的評(píng)估,能對(duì)冠狀動(dòng)脈的斑塊的大小、形態(tài)和位置進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)也可以對(duì)斑塊的成分進(jìn)行評(píng)估：對(duì)于判斷斑塊破裂的危險(xiǎn)性很有價(jià)值軟斑塊平均CT值20HU纖維斑塊平均CT值84HU鈣化斑塊平均CT值>130HU,冠狀動(dòng)脈斑塊的病理學(xué)演變,Ⅰ 期：動(dòng)脈粥樣硬化前期：?jiǎn)魏思?xì)胞黏附在內(nèi)皮細(xì)胞表面并向血管內(nèi)膜遷移。Ⅱ 期：脂紋和脂斑：在局部血管內(nèi)膜被充滿脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞（泡沫細(xì)胞）浸潤，一小部分為富含脂質(zhì)的平滑肌細(xì)胞侵及。Ⅲ 期：細(xì)胞外和

8、泡沫細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)以及平滑肌細(xì)胞的數(shù)量已增加。Ⅳ 期：細(xì)胞外脂質(zhì)匯合到斑塊中心，平滑肌細(xì)胞在脂核外面形成包膜。,穩(wěn)定斑塊,冠狀動(dòng)脈斑塊的分類,不穩(wěn)定斑塊,斑塊的纖維帽完整，其內(nèi)平滑肌細(xì)胞豐富，脂核所占比例小，斑塊合并鈣化甚至全部纖維化。,脂核所占斑塊體積超過40％，伴大量的巨噬細(xì)胞，斑塊內(nèi)無膠原纖維，斑塊帽薄且平滑肌細(xì)胞數(shù)量少，斑塊容易受侵蝕和發(fā)生破裂，形成血栓突向管腔。,對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的評(píng)估,冠狀動(dòng)脈斑塊的部位、范圍冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)

9、冠狀動(dòng)脈病變部位的形態(tài)學(xué)改變，包括狹窄程度、重塑情況。,冠脈軟斑塊,,,軟斑塊,,,,,冠脈混合密度斑塊,軟斑塊包繞小鈣化灶,右冠混合密度斑塊,,冠脈硬斑塊,,,,冠脈開口變異的診斷,,,左冠起源于右冠狀竇,,右冠開口于竇外,,,回旋支缺如,并行LM（LAD及LCX分別起源于左冠竇）,對(duì)冠脈血管迂曲的診斷,,,,,對(duì)壁冠狀動(dòng)脈（肌橋）的診斷,心肌橋與壁冠狀動(dòng)脈,冠脈主支絕大部分走行于心臟表面，偶爾部分冠脈主支走行于心肌之下，這部分心

10、肌纖維就像橋一樣搭在血管的表面，這些心肌就是心肌橋。心肌橋下面的血管稱為壁冠狀動(dòng)脈。,,前降支明顯狹窄的肌橋,,對(duì)冠狀動(dòng)脈支架的評(píng)估,無創(chuàng)性觀察和評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架的通暢程度無創(chuàng)性觀察和評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架的形態(tài)或變形程度,對(duì)冠狀動(dòng)脈支架的評(píng)估,支架術(shù)后斷裂,,支架內(nèi)狹窄,左前降支的支架內(nèi)血管內(nèi)膜局限性過度增生伴狹窄,,支架內(nèi)狹窄,左前降支的支架內(nèi)血管內(nèi)膜彌漫性過度增生伴狹窄,對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的評(píng)估,心臟搭橋手術(shù)是取病人本身的血管（如胸