冠狀動(dòng)脈解剖與冠狀動(dòng)脈造影

1、冠狀動(dòng)脈解剖與冠狀動(dòng)脈造影,,,冠狀動(dòng)脈？ 是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運(yùn)到毛細(xì)血管床部分的血管。心外膜下和心肌壁外——粗大心肌壁內(nèi)的部分——細(xì)小 冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管,冠狀動(dòng)脈解剖,冠狀動(dòng)脈解剖,1主要分支左冠狀動(dòng)脈（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD,

2、Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右冠狀動(dòng)脈（RCA, Right Coronary Artery ）,冠狀動(dòng)脈解剖,冠狀動(dòng)脈解剖,冠狀動(dòng)脈解剖,1.1左冠狀動(dòng)脈及其分支左主干（LM）：發(fā)自左冠狀竇，橫行向左走行繞過(guò)肺動(dòng)脈后，走行于左心耳下到達(dá)前室間溝；長(zhǎng)度0.2～4cm， 多數(shù)0.6~1.0cm，LM分支

3、LAD, LCX, 中間支。,冠狀動(dòng)脈解剖,1.1左冠狀動(dòng)脈及其分支左前降支：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過(guò)心尖（78%），止于心臟的膈面；供應(yīng)部分（45~55%）左室，室間隔前2/3，心尖，右室前壁；分支：對(duì)角支（3-5）， 間隔支（S1化學(xué)消融目標(biāo)動(dòng) 脈），左圓錐支，右室前支（第一支又稱左圓錐支）。,冠狀動(dòng)脈解剖,1.1左冠狀動(dòng)脈及其分支 左回旋支：走行于左房室溝內(nèi)， 由前向后終止于心臟的膈面；

4、主要 供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁、左 室前后壁的一部分；主要分支： 鈍緣支 、左室前支、左室后支 （房室結(jié)動(dòng)脈起于此支）、左房支 （分前中后三支，前支稱竇房結(jié)支） Kugel動(dòng)脈（房間隔前支或心耳大 吻合動(dòng) 脈）,冠狀動(dòng)脈解剖,1.2右冠狀動(dòng)脈及其分支右冠主干走行于右房室溝內(nèi)，在后十字之前分為后降支動(dòng)脈和左室后支；供應(yīng)右房、 右室前

5、壁與心臟膈面大部分 心肌。 主要分支：右圓錐動(dòng)脈（為 RCA第一分支）、右房動(dòng)脈 （分前中后三只，前支又稱竇 房結(jié)支）、銳緣支、后降支、 左室后支（判斷優(yōu)勢(shì)型主要依 據(jù)）、右室前支,冠狀動(dòng)脈解剖,2冠狀動(dòng)脈分段左前降支動(dòng)脈分段： 近段 左主干末端到第一間隔支或第一對(duì)角支發(fā)出處 中段 第一間隔支到左前降支轉(zhuǎn)角處 遠(yuǎn)段

6、左前降支轉(zhuǎn)角處以下部分回旋支動(dòng)脈分段： 近段 開(kāi)口部到第一鈍緣支發(fā)出處 遠(yuǎn)段 第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動(dòng)脈終末,冠狀動(dòng)脈解剖,2冠狀動(dòng)脈分段右冠狀動(dòng)脈分段： 近段 開(kāi)口到右冠第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處或第一個(gè)彎曲部 中段 第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處到銳緣支動(dòng)脈發(fā)出處 遠(yuǎn)段 銳緣支動(dòng)脈到后室間溝止,冠狀動(dòng)脈解剖,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)分段標(biāo)準(zhǔn),冠狀動(dòng)脈解剖

7、,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)分段標(biāo)準(zhǔn),冠狀動(dòng)脈解剖,3冠狀動(dòng)脈分布優(yōu)勢(shì)類型 表示由哪一側(cè)冠狀動(dòng)脈供應(yīng)室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1. 該冠脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支PDA定義2. 該冠脈發(fā)出PDA并同時(shí)有大的左室后側(cè)支PLV 85%右優(yōu)勢(shì), 8%左優(yōu)勢(shì), 7%均衡型,冠狀動(dòng)脈造影,冠狀動(dòng)脈造影,導(dǎo)管檢查床,冠狀動(dòng)脈造影,投照體位,冠狀動(dòng)脈造影,1心臟位置及其與放射角度的相對(duì)關(guān)系胸腔橫斷面觀，心臟長(zhǎng)軸指向左前

8、，與矢狀面呈45-60度角左前斜位60度時(shí)，視線從心尖穿過(guò)右前斜位30度時(shí)，所見(jiàn)為心臟側(cè)面，視線垂直通過(guò)心臟長(zhǎng)軸,冠狀動(dòng)脈造影,左冠狀動(dòng)脈主要血管不同體位下走行示意圖,冠狀動(dòng)脈造影,2冠狀動(dòng)脈造影常用體位左冠狀動(dòng)脈 左、右前斜+頭位 左、右前斜+足位 正頭位 正足位右冠狀動(dòng)脈 左、右前斜 加頭位,冠狀動(dòng)脈造影,觀察左主干開(kāi)口、LAD中

9、、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開(kāi)口和全程,左前斜（LAO） 45º+ 頭位（Cra） 20º,冠狀動(dòng)脈造影,左前斜（LAO） 45º+ 頭位（Cra） 20º,冠狀動(dòng)脈造影,觀察LAD中、遠(yuǎn)段,右前斜（RAO）30º+頭位（Cra）20º（右肩位）,冠狀動(dòng)脈造影,右前斜（RAO）30º+頭位（Cra）20º（右肩位）,冠狀動(dòng)脈造影,觀察LM、LAD、LCX開(kāi)口病變（三分叉）

10、，LCX體部、鈍緣支（OM）開(kāi)口和體部,左前斜（LAO） 45º+ 足位（Cau） 45º（蜘蛛位）,冠狀動(dòng)脈造影,左前斜（LAO） 45º+ 足位（Cau） 45º（蜘蛛位）,冠狀動(dòng)脈造影,觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM） 全程,右前斜（RAO）30º+足位（Cau）30-45º（肝位）,冠狀動(dòng)脈造影,右前斜（RAO）30º+足位（Cau）30

11、-45º（肝位）,冠狀動(dòng)脈造影,右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察RCA開(kāi)口、起始部至后降支；,左前斜（LAO） 45º,冠狀動(dòng)脈造影,左前斜（LAO） 45º,冠狀動(dòng)脈造影,右冠狀動(dòng)脈 RAO 30,冠狀動(dòng)脈造影,右冠狀動(dòng)脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開(kāi)口情況,右冠狀動(dòng)脈 AP Cranial 30,冠狀動(dòng)脈造影,3冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定3.1正常影像的判斷在多個(gè)必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全

12、部冠狀動(dòng)脈主干，主要分支和分叉部位，顯示左右冠狀動(dòng)脈及其分支沒(méi)有缺如，管徑從其開(kāi)口至其末端逐漸變細(xì)，管壁光滑柔軟，無(wú)狹窄等，血流TIMI III級(jí)。正常的影像差異：左主干長(zhǎng)短不一，個(gè)別無(wú)左主干；相同名稱的冠狀動(dòng)脈其管徑相差很大，主要分支血管如對(duì)角支、鈍緣支和銳緣支的長(zhǎng)短及管徑也有很大差異，上述的主要分支血管數(shù)目也不相同；胖瘦會(huì)影響心臟的位置，相同投照角度下血管走行會(huì)有一定差異。,冠狀動(dòng)脈造影,3.2冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷方法目測(cè)直徑法

13、 通常使用，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者準(zhǔn)確性很高計(jì)算機(jī)密度測(cè)定法 相對(duì)耗時(shí)，治療前為獲得準(zhǔn)確的病變情況方使用。冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲面積測(cè)定法 是判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度最準(zhǔn)確的方法，但技術(shù)條件要求高，耗費(fèi)資金大而不作常規(guī)。,冠狀動(dòng)脈造影,3.3Proudilit冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)一級(jí)，正常，無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄二級(jí)，輕度狹窄，狹窄小于30%三級(jí)，中度狹窄，狹窄介于30%~50%間四級(jí)，重度狹窄，狹窄介于50%~90%間五級(jí)，次全閉塞

14、，狹窄程度大于90%六級(jí)，完全閉塞，管腔完全閉塞，無(wú)血流通過(guò),冠狀動(dòng)脈造影,3.4冠狀動(dòng)脈狹窄的形態(tài)特征局限性病變：病變長(zhǎng)度20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè)同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角>45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無(wú)造影劑顯影不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變<25%,冠狀動(dòng)脈造影,3.5幾種較為特殊的狹窄病變左主干病變：一般指冠狀動(dòng)

15、脈造影左主干狹窄程度≧50%的病變, 占冠脈造影病例的5%。 左主干等同病變：定義為前降支近端（第一間隔支近端）伴 有回旋支近端（第一鈍緣支近端）狹窄程度≧70%的病變。右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口或起始處病變分叉病變成角病變橋血管病變,冠狀動(dòng)脈造影,3.6冠狀動(dòng)脈造影其他異常所見(jiàn)“瘤樣”擴(kuò)張潰瘍鈣化夾層血栓氣栓痙攣心肌橋壓迫現(xiàn)象側(cè)枝循環(huán),冠狀動(dòng)脈造影,右冠近段局限性病變,,冠狀動(dòng)脈造影,開(kāi)口病變,,成角

16、病變,冠狀動(dòng)脈造影,潰瘍及偏心病變,冠狀動(dòng)脈造影,迂曲病變,冠狀動(dòng)脈造影,,鈣化病變,冠狀動(dòng)脈造影,血栓病變,冠狀動(dòng)脈造影,瘤樣擴(kuò)張,冠狀動(dòng)脈造影,橋血管病變,冠狀動(dòng)脈造影,分叉病變,,冠狀動(dòng)脈造影,右冠夾層,冠狀動(dòng)脈造影,右冠支架術(shù)后夾層,冠狀動(dòng)脈造影,3.7冠狀動(dòng)脈血流當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄大于或等于40%~50%時(shí)，冠狀動(dòng)脈對(duì)血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)下降，即冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力降低當(dāng)儲(chǔ)備能力由正常時(shí)的4~5倍下降至2~2.5倍時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)

17、臨床心絞痛癥狀測(cè)定冠脈血流速度方法：電磁血流計(jì)法、冠脈內(nèi)多普勒導(dǎo)管法，常用冠狀動(dòng)脈造影法,冠狀動(dòng)脈造影,根據(jù)TIMI建議，將冠脈血流速度分為四級(jí)TIMI 0 級(jí)：無(wú)再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流TIMI Ⅰ級(jí)：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠 狀動(dòng)脈充盈不完全TIMI Ⅱ級(jí)：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈 遠(yuǎn)端

18、，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較 正常的冠狀動(dòng)脈慢TIMI III級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅 速充盈和清除,冠狀動(dòng)脈造影,4左室造影 4.1導(dǎo)管操作經(jīng)股動(dòng)脈插入的豬尾導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈插入的Sones導(dǎo)管造影劑劑量通常為40ml，左心室顯著擴(kuò)大或二閉時(shí)45~50ml，左心室較小時(shí)30~35ml，

19、高壓注射器每秒注入10~15ml注入壓力過(guò)高，可誘發(fā)室早，并增加壁內(nèi)注射的危險(xiǎn)快速大劑量注入造影劑，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響,冠狀動(dòng)脈造影,4.2左室壓力測(cè)定及壓力曲線左心室造影前后需測(cè)定左心室壓力及壓力曲線正常的左心室壓力曲線呈高原型曲線正常左心室收縮壓為90~140（平均130）mmHg，左心室舒張末壓造影前小于12 mmHg，造影后小于15 mmHg。正常主動(dòng)脈與左心室的壓力階差小于20 mmHg,冠狀動(dòng)脈造影,4.3左心室

20、收縮壓增高常見(jiàn)于高血壓肥厚梗阻性心肌病主動(dòng)脈狹窄,冠狀動(dòng)脈造影,4.4左心室收縮壓下降常見(jiàn)于休克血容量不足心力衰竭,冠狀動(dòng)脈造影,4.5左心室舒張壓增高常見(jiàn)于左心室衰竭大量心包積液慢性縮窄性心包炎心內(nèi)膜彈性纖維組織增生癥心內(nèi)膜下心肌纖維化中度以上主動(dòng)脈瓣和二尖瓣返流,冠狀動(dòng)脈造影,4.6異常左心室造影征象節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙 室壁運(yùn)動(dòng)減弱、運(yùn)動(dòng)消失、矛盾運(yùn)動(dòng)、不同步運(yùn)動(dòng)左心室充盈缺損（左心室附壁血栓

21、）二尖瓣返流（二閉或二尖瓣脫垂） 缺血造成乳頭肌或腱索斷裂 乳頭肌功能不全室間隔缺損（穿孔）,冠狀動(dòng)脈造影,4.7射血分?jǐn)?shù)計(jì)算容積計(jì)算法 EF=Vstroke/VED=（VED-VES） / VED影像密度儀計(jì)算法 EF=（Vs-Vd）/（Vb-Vd）,冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異常,冠脈開(kāi)口異常,異常的冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈或其他冠狀動(dòng)脈異常的冠狀動(dòng)脈起源于肺循環(huán)冠狀動(dòng)脈分支起源異常,冠脈開(kāi)口異常,右冠開(kāi)口于左竇