肺栓塞的影像診斷

1、肺栓塞的影像診斷（重點在CT）,衛(wèi)生部北京醫(yī)院放射科潘紀(jì)戍,定義,肺栓塞（PE）是指臨床或病理上，肺的部分血供因供應(yīng)血管為來自栓塞的凝塊所阻塞而中斷的情況。 廣義的肺血栓病還包括由膿毒性、腫瘤、羊水、脂肪、空氣等所致的栓塞。 肺栓塞并不等于肺梗塞。,歷史背景,1800年Virchow首次描述了靜脈栓子和PE的關(guān)系。 1922年Wharton和Pierson首次報告了PE的X線表現(xiàn)。 上世紀(jì)60年代開始應(yīng)用肺

2、動脈造影，為有創(chuàng)性技術(shù)。,歷史背景,上世紀(jì)70年代開始應(yīng)用核素通氣/灌注（V/Q）掃描，為間接證據(jù)。 1992年Remy-Jardin首先報告用螺旋CTA作急性肺栓塞診斷。 1998年開始作CTA+深靜脈的CTV 近10年來快速CTA已成為另一種重要的診斷工具。,發(fā)病情況,全球每年100-200/10萬人發(fā)病，其中20-40人死亡。美國65萬例/年，死亡5萬/年。 綜合醫(yī)院中10-15%病人死于肺栓塞。

3、 71%病例在發(fā)病1小時內(nèi)得不到正確診斷， 死亡率達(dá)30%。 得到正確診斷者（29%）的死亡率為8%。,病因,血栓形成的條件 1，血管內(nèi)膜損傷；2，血流淤滯或湍流；3，血凝集度過高。血栓形成的危險因素 先天性； 后天性； 高：長期臥床不起或制動，心梗，組織損傷，癌，瓣膜修復(fù)術(shù)，播散性血管內(nèi)凝血，存在狼瘡抗凝因子。 低：心房纖顫，心肌病，腎病綜合征，血雌激素過多，口服避孕藥，鐮狀細(xì)胞貧

4、血，吸煙。,病理,大部分栓塞（75-95%）來自下肢及盆腔深靜脈，少數(shù)來自上肢等其他部位。 栓塞幾乎都位于肺動脈分枝內(nèi)，少數(shù)位于肺動脈分叉處（馬鞍狀栓塞）。 因有支氣管循環(huán)，僅15%發(fā)生肺梗塞，多為心衰者。,病理,肺梗塞為肺泡壁和細(xì)支氣管的缺血性壞死和肺區(qū)內(nèi)的出血。 多位于下葉，多發(fā)，底位于胸膜，尖指向肺門；以后纖維化。 大多數(shù)急性者4-6周吸收，＜1%者不吸收，機(jī)化或再開通，遺留下血管壁有殘留增生，可使肺動脈阻

5、塞或狹窄，成為慢性肺栓塞，可導(dǎo)致肺心。,臨床表現(xiàn),多有心衰、手術(shù)史、癌癥史、長期臥床不起史。 癥狀無特異性，從無癥狀到 猝死。 呼吸困難、胸痛、咳嗽、喀血、低血壓、心動過速、發(fā)熱和胸膜磨擦音等。 實驗室檢查常無特異性。,影像學(xué)表現(xiàn),胸片肺動脈造影CT肺通氣/灌注（V/Q）掃描MRIUS,胸片,無特異性，可正常。 無梗塞的急性肺栓塞 局部肺血流減少（Westermark征）檢出

6、率<7%。 氣腔實變（支氣管動脈側(cè)支循環(huán)出血）及線影，7-10天吸收。 主或下肺動脈增粗。 盤狀肺不張。,胸片,有梗塞的急性肺栓塞 病后12-24小時出現(xiàn)病灶，多位于下肺，楔狀（Hampton’s，駝峰），尖指向肺門，無空氣支氣管征。 早期邊緣模糊，以后變得清楚；幾周后才吸收，留有纖維。 大于4cm者可出現(xiàn)空洞。 50%有胸水。,胸

7、片,胸片在診斷上的價值 敏感性33%，特異性59%。 主要作用為除外其他疾病。,肺動脈造影像,放大時可檢出直徑2mm的栓塞。 主要表現(xiàn)： 1， 肺動脈內(nèi)充盈缺損，遠(yuǎn)端血管變細(xì)。 2，肺動脈分支閉鎖，但無特異性。,肺動脈造影響很大,金標(biāo)準(zhǔn)。 陰性敏感性98-99%，675例陰性者中假陰性僅4例（0.006%）。 陽性表現(xiàn)特異性100%。 20%病例對造影有禁忌征。

8、 合并癥發(fā)生率3-5%， 死亡率＜0.5%。 讀片差異達(dá)1/3，對亞段栓塞的讀片差異為34%。,CT,早期CT只能發(fā)現(xiàn)中央肺動脈內(nèi)的栓塞。 20 世紀(jì)90年代發(fā)展的快速掃描技術(shù)（螺旋和電子束CT）帶來了肺栓塞診斷的新時代，已能發(fā)現(xiàn)段和亞段肺動脈內(nèi)的栓塞。。 螺旋和電子束CTA在無創(chuàng)性診斷急、慢性肺栓塞中有重要價值。,CT平掃技術(shù),CTA前要先作常規(guī)平掃。 1，分析胸膜和肺實質(zhì)異常，氣道和胸壁；

9、2，檢出妨礙分析的鈣化肺門淋巴結(jié)及鈣化栓塞；3，正確定位解剖容積。 薄層，間隔15mm，可用低mA以降低劑量。 可僅照肺窗照片，窗寬1500HU，窗位-500HU。,螺旋CTA掃描方法,單排螺旋CT 層厚3mm 重建間隔2mm 螺距2 平均掃描時間24秒,螺旋CTA掃描技術(shù),多排螺旋CT 層厚1.25mm 重建為間隔0.6-1mm ，層厚1.25mm 螺

10、距6 床進(jìn)7.5cm/s,螺旋CTA掃描方法,范圍 主動脈弓至下肺靜脈或膈，12-14cm。 深吸氣后閉氣，掃描時間10-20秒。 不能閉氣者也可在平靜呼吸下掃描，但常僅能檢出中央動脈內(nèi)的栓塞。,螺旋CTA掃描方法,注射濃度及速率 100-150ml，3-5ml/s 高濃度(350-370mg/ml）造影劑常造成靜脈內(nèi)的星狀偽影。 高濃度、慢速率(2-3ml/s) ，但常

11、不能檢出段栓塞。 低濃度(120mg/ml)、快速率(7ml/s) 也可能遺漏段栓塞。也有用15- 24-30%濃度、4-5ml/s。 最好的方法尚無定論。,CTA掃描方法,延時時間 （18-20號針，從肘前靜脈注入，注速4ml/s） 右心功能正常者10-12秒。 右心衰、肺動脈高壓者15-18秒。 時間 –密度曲線：注射20ml造影劑后 ，做一系列

12、間隔4秒的主肺動脈掃描，取得密度最高的時間。,CT表現(xiàn),急性肺栓塞 1，部分性充盈缺損：中央或邊緣性血管內(nèi)低密度區(qū)，周圍繞以多少不等的造影劑，邊緣規(guī)則或不規(guī)則。 2，完全性充盈缺損：血管內(nèi)低密度區(qū)，占據(jù)全血管，周圍無造影劑。 3，軌道征：栓子浮動在管腔內(nèi)，造影劑可從血管壁和栓子間通過。 4，血管壁缺損：管壁周圍低密度區(qū)。,CT表現(xiàn),急性肺栓塞 馬鞍狀肺間栓塞：騎跨于兩側(cè)主肺動脈上，小于左或右肺動

13、脈內(nèi)栓塞的直徑，這意味著易在該處斷裂；殘余的栓塞位于左、右肺動脈內(nèi)，成為兩側(cè)肺內(nèi)獨立的栓塞，也可因吸收而消失；即使沒有斷裂者，在分叉處的栓塞直徑也進(jìn)一步縮小。這種馬鞍狀栓塞的斷裂可誤認(rèn)為治療后的栓塞復(fù)發(fā)。,CT表現(xiàn),肺梗塞 10-15%肺栓塞發(fā)生肺梗塞，多伴有心衰。 表現(xiàn)為以胸膜為基底、指向肺門的錐狀或三角狀實變或磨玻璃影。 血管征。 無梗塞的肺出血在一周內(nèi)吸收，梗塞吸收要

14、3-5周，從外圍開始，可完全吸收，或遺留有疤痕或胸膜增厚。,CT表現(xiàn),急性肺栓塞的CT隨訪 62例在11個月的隨訪中見到48% 完全吸收，52%殘留有動脈改變。栓子越大殘留越多，13%發(fā)展為慢性肺栓塞。,CT表現(xiàn),慢性肺栓塞 直接表現(xiàn)：偏心性血管內(nèi)凝塊，可發(fā)生鈣化或再開通。 間接表現(xiàn)：不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀的動脈壁，血管口徑突然變細(xì)，葉或段動脈遠(yuǎn)端分支突然中斷，主肺動脈擴(kuò)張及分支變細(xì)。

15、 肺野內(nèi)可出現(xiàn)馬塞克征，縱隔內(nèi)可見原為不可見的支氣管動脈 。,CT表現(xiàn),肺和胸膜改變 在疑有PE的病人中，有PE者較無PE者有更常見的以胸膜為基底的實變和線狀帶，此種病例如CTA不能得出結(jié)論時，要進(jìn)一步檢查如肺動脈造影。,DVT的CTV表現(xiàn),自1998年開始在一次CT檢查中同時評價肺動脈和腹部、盆腔和下肢深靜脈有無栓塞。 在開始作螺旋CT肺動脈造影后延時3-3.5分鐘，作包括下腔、髂、 股、膕靜脈在內(nèi)的腹

16、部、盆腔和下肢深靜脈掃描。老年人伴動脈疾病者可延時4分鐘。 范圍自踝關(guān)節(jié)至中腹部，取得80-110HU的高CT值的動、靜脈顯影。 單排SCT中，層厚5-10mm，間隔20mm。多排SCT層厚、間隔可減少，更好。,DVT的CTV和US表現(xiàn),急性 慢性---------------------------------------------------------靜脈大小

17、 增大 減小鈣化 無 有壁增厚 無 有可壓縮性 無 部分有血管反應(yīng) 有 無側(cè)支血管 無 有血流

18、 無 有的可再開通,CTV的準(zhǔn)確性,報告不多。 Loud認(rèn)為腘、股靜脈CTV的敏感性和特異性與US一致。 敏感性和特異性分別為100%和97%。 有假陽性，為血液流動偽影及由于周圍血管病所致造影劑充盈不佳的結(jié)果。。,CT診斷中易犯的錯誤,和技術(shù)有關(guān) 呼吸偽影：10-20秒的閉氣在嚴(yán)重患者中仍可能做不到而喘氣，導(dǎo)致1，因呼、吸氣時血流量的差異而致的肺

19、動脈內(nèi)密度不均勻，2，血管位置和方向的改變。 有人采取平靜呼吸時掃描來改進(jìn)。,CT診斷中易犯的錯誤,和技術(shù)有關(guān) 不適當(dāng)?shù)难訒r 延時過短，肺動脈顯影不足，形成假充盈缺損。 延時過長，也使肺動脈內(nèi)無足夠顯影，不能確定有無充盈缺損。,CT診斷中易犯的錯誤,和解剖有關(guān) 段支氣管血管解剖：要用肺窗和縱隔窗同時研究動脈和支氣管的關(guān)系。段動脈常位于伴行支氣管旁（多為內(nèi)側(cè)），從而可與充盈不良的靜脈區(qū)

20、別。 肺門淋巴結(jié),CT診斷中易犯的錯誤,和病人有關(guān) 1，上腔靜脈阻塞：將使肺動脈顯影延遲或不足。 2，卵圓孔未閉：肺動脈壓一過性或永久性增高，使肺動脈顯影不足。這可由合并主動脈早期顯影來認(rèn)定。 3，體肺循環(huán)交通：血液從體動脈向肺動脈分流，多見于慢性感染，如支擴(kuò)中發(fā)生的支氣管肺側(cè)支循環(huán)，可發(fā)生從支氣管動脈向肺動脈的段性反流，造成的肺動脈不顯影或不足。,CTA的價值,在中央部肺栓塞的敏感性為100%，

21、特異性為96%。 在包括段肺栓塞在內(nèi)的敏感性為75-100%，特異性為78-100%。 在亞段水平上則降到達(dá)3%-91%。 多數(shù)作者都認(rèn)為CT的診斷以檢出大于亞段以上的栓塞為可靠。,CTA的價值,肺動脈造影較CTA能檢出更多的亞段栓子，但由于小動脈的重疊，讀片一致率僅45%，CTA的讀片一致率為75%-96%。 CTA陽性較CTA陰性在PE的診斷上更有把握。 但亞段以下栓塞的臨床

22、意義，還有待研究。,CTA的限度,肺動脈增強(qiáng)不滿意、延時過短使最上肺動脈顯影不滿意，肺動靜脈重疊的容積效應(yīng)、把肺門和段間淋巴結(jié)誤認(rèn)為栓塞等都可造成假陽性。 中葉和舌葉的栓塞不能都見到、栓塞位于段以下血管內(nèi)、上腔靜脈內(nèi)過高濃度造影劑形成的高或低密度的偽影,CTA的假陰性,肺動脈顯影不滿意（注速，造影劑濃度、延時時間）。亞段栓塞。病人血液動力學(xué)問題（心肌病，左-右分流，上腔靜脈阻塞）。運(yùn)動偽影（呼吸或心搏）。容積效應(yīng)（層厚太

23、厚，斜行的肺動脈）。低信-噪比（mA過低，病人胖）。,CTA的假陽性,肺門和支氣管肺淋巴結(jié)（10，11區(qū)）。肺動脈和靜脈的部分顯影（延時時間不滿意）。部分容積效應(yīng)（相鄰的脂肪，斜行的肺動脈）。垂直行走動脈周圍的低密度偽影（不適當(dāng)?shù)母叻直嬷亟ㄋ惴ǎ?。任何使肺局部灌注減少的原因（血流減少，肺實變）。,V/Q掃描,核素通氣/灌注掃描（V/Q掃描） 肺灌注掃描用锝(Tc)-99m，通氣掃描用氙(Xe)-133。 灌注掃

24、描正常，可除外肺栓塞。 灌注掃描異常，要作通氣掃描，如正常是為不匹配，是肺栓塞的標(biāo)志。肺梗塞時局部也可有通氣缺損。,V/Q掃描,高度可能：1，有兩處或更多處的灌注缺損，與通氣掃描不匹配。（可能性＞90%） 中度可能：1，有灌注缺損，雖然與通氣匹配，但胸片上的實變區(qū)的大小和形狀可能為梗塞者，或2，在嚴(yán)重阻塞性肺病、肺水腫或胸水區(qū)內(nèi)的灌注缺損。 低度可能：1，灌注缺損區(qū)小于25%肺段，或2，灌注缺損與通氣掃描匹配。

25、 正常及低度可能為可除外PE。,V/Q掃描,不能直接顯示栓塞部位、形態(tài)。 敏感性和特異性分別為20%及52%。 有心血管病者易出現(xiàn)假陽性，血管不完全阻塞者可出現(xiàn)假陰性。 中、低度可能者中的讀片差異為25-30%。,V/Q掃描,下肢深靜脈顯像 171例下肢靜脈有病變者中98例（57.3%）有PE。 和DSA、MR和X線下肢靜脈造影的符合率分別為88.9%、86.7%和90%。,MRI,用 SE

26、序列、快速梯度回波系列（GRE），加時間飛躍（TOF）法或相位對比（PC）法平掃或增強(qiáng)（MRPA）等掃描。 在檢出小栓塞上仍有限度。 主要作用限于腎功能不良或?qū)Φ膺^敏病人。 檢出深靜脈內(nèi) 栓塞的意義更大，正確性高，敏感性大于US，可與常規(guī)靜脈造影媲美。,US,經(jīng)胸或經(jīng)食道US只能檢出中央型肺動脈栓塞，影像分辨率較低。 對下肢深靜脈栓塞的檢出意義大，常和CT合用。 CT陽性者要作，陰性者

27、也要作，意義大。,各種診斷方法的比較,V/Q US PAgm CT-helical----------------------------------------------------- 敏感性 ＞96% ＜50% ＞95% ＞90%特異性 ＞20% NA ＞95 ＞90%并發(fā)率 0 0 ~2% 0.04%

28、死亡率 0 0 ＜1% ＜0.00005成本($) 1.4x 0.24x 6-8x x-------------------------------------------------------,CTA和PAgm、MRI的比較,在Bergin的55例慢性肺栓塞的比較中，CTA在中央血管病變的評定中較肺動脈造影、MRI更準(zhǔn)確，在段血管的評定上，CT

29、較MRI為準(zhǔn)確，但上述結(jié)果，并不影響外科病例的選擇。,肺栓塞的治療,1，抗凝治療 肝素、低分子量肝素。 2，溶栓治療 鏈激酶、重組型組織纖維蛋白酶原激活劑、尿激酶。 3，介入治療 經(jīng)導(dǎo)管植入腔靜脈濾器、經(jīng)皮經(jīng)血管成形導(dǎo)管作血栓切除術(shù)或機(jī)械溶栓或血栓抽吸。 4，手術(shù)治療 主要用于慢性肺栓塞。,結(jié)論,在胸片、US和V/Q掃描的基礎(chǔ)上對診斷有懷疑或要進(jìn)一步治療時，CTA是主要的確診手段。