神志意識瞳孔的觀察羅銀春

1、神志意識瞳孔的觀察,,神志意識的觀察,所謂意識： 意識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力。能對熟悉的人物，時間和空間能否正確定向作為意識清醒的標(biāo)準(zhǔn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi),外環(huán)境中各種刺激所產(chǎn)生的有意義的應(yīng)答能力的減弱或消失,就是不同程度的意識障礙。 神志包括兩個方面內(nèi)容 1.覺醒狀態(tài)：正常為覺醒和睡眠；發(fā)生障礙表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷； 2.意識內(nèi)容：發(fā)生障礙表現(xiàn)為意識

2、模糊和譫妄，精神情感異常等,神志意識的觀察,在臨床工作中，對顱腦外傷動態(tài)的病情觀察目的是： 1.是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段。 2.早期發(fā)現(xiàn)腦疝，及時改變治療方法。 3.也為了判斷療效和預(yù)后 即便是輕度頭部外傷不論受傷當(dāng)時有無昏迷，為了防止發(fā)生繼發(fā)性血腫的漏診，均應(yīng)進(jìn)行一段時間的觀察與追蹤。 病情觀察包括：1、神志意識；2、瞳孔變化；3、神經(jīng)系體征；4、生命體征；5、其它

3、：劇烈頭痛或煩躁不安；遺尿等。,神志（意識）的觀察,以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙1．嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。2．昏睡：是一種比嗜睡較重的意識障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強烈刺激方可喚醒，對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。3．昏迷：是一

4、種最為嚴(yán)重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的活動，不能自發(fā)睜眼。,神志（意識）的觀察,昏迷按嚴(yán)重程度可分為三級：1）淺昏迷： 意識完全喪失，但仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲，光等刺激全無反應(yīng)，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。2）中昏迷： 對外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。

5、對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時生命體征已有改變。3）深昏迷： 對外界任何刺激均無反應(yīng)，全射肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。,神志（意識）的觀察,以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊： 表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激

6、可有反應(yīng)，但低于正常水平。譫妄： 是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時和數(shù)天。引起譫妄的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病有腦炎，腦血管病、腦外傷有代謝性腦病等。其他系統(tǒng)疾病也可引起，如酸堿平衡及水

7、電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)缺乏，高熱，中毒等。,特殊類型的意識障礙,閉鎖綜合征(locked-in syndrome)患者神志清醒并具有感知能力,但只能以睜閉眼或眼球的上下活動與周圍建立聯(lián)系,不能言語、不能吞咽、四肢無自主運動。去大腦皮層綜合征(decorticate syndrome) 因大腦皮層廣泛損害所致,病人意識 活動喪失而皮層下機能保存或部分保存。表現(xiàn)為眼睛弱視,可有瞬目、咀嚼、吞咽等活動, 對外界刺激不產(chǎn)生有意識的反應(yīng)。大小便失禁,

8、存在醒睡周期,常出現(xiàn)吸吮,強握等原始 反射和病理反射。肌張力增高,上肢屈曲而下肢伸直稱去皮層強直。四肢均呈強直性伸 直狀態(tài)則稱為去大腦強直。常見于缺氧性腦病、腦炎以及腦外傷等。 醒狀昏迷 (vigil coma) 屬于特殊類型的意識障礙。表現(xiàn) 為雙目睜開,眼瞼開閉自如,但思維、情感、記憶、意識及 語言活動均完全消失,對外界環(huán)境不能理解,毫無反應(yīng)無動性緘默癥(akineticmutism)特殊類型的意識障礙，病人能注視檢查者及周圍的人

9、，貌似覺醒，但不能言語，不能活動；病人出現(xiàn)大、小便失禁，肌肉松弛，但無錐體束征，因此又叫睜眼昏迷。主要見于腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出通路無病變。 木僵表現(xiàn)為不語不動，不吃不喝，對外界刺激缺乏反應(yīng)，甚至出現(xiàn)大小便潴留，多伴有蠟樣屈曲，違指拗癥，言語刺激觸及其痛處時可有流淚，心率加快等情感反應(yīng)，緩解后多能清楚回憶發(fā)病過程。見于精神分裂癥的緊引性木僵，嚴(yán)重抑郁性木僵，反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵等。多見于抑郁癥、心因

10、性疾病、腦器質(zhì)性疾病,神志（意識）的觀察,意識障礙常見于：1神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X出血，腦梗塞2代謝性疾病 糖尿病 ①酮癥酸中毒導(dǎo)致的高血酮昏迷 ②高滲性非酮癥昏迷見于高血糖昏迷＞33.3 ③低血糖性昏迷其他包括中毒、休克、肝肺腦病等,神志（意識）的觀察,對昏迷患者的一般檢查體溫高熱—感染性或炎癥性疾病中暑或中樞性高熱〔見于腦干或下丘腦病變〕體溫過低—休克、凍傷、巴比妥類藥物中毒、甲狀腺功能低下,神志

11、（意識）的觀察,脈搏緩慢有力—顱內(nèi)壓力增高過速—休克、心衰、高熱、甲亢危象過緩—＜40次／分，心梗不齊—心臟病微弱無力—休克、內(nèi)出血,神志（意識）的觀察,呼吸深快規(guī)律性呼吸—糖尿病性酮癥酸中毒淺速規(guī)律性呼吸__休克、心肺疾病、藥物中毒潮式呼吸—大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸伴短暫呼吸暫停,神志（意識）的觀察,血壓過高—腦出血、高血壓腦病、顱內(nèi)壓增高過低—脫水、休克、心梗、鎮(zhèn)靜藥中毒,神志（意識）的觀察,氣味酒

12、味—急性酒精中毒肝臭味—肝昏迷爛蘋果味—糖尿病酸中毒大蒜味—有機磷中毒氨臭味—尿毒癥,神志（意識）的觀察,皮膚粘膜黃染—肝昏迷、藥物中毒發(fā)紺—心肺疾病引起的缺氧多汗—有機磷中毒、甲亢危象、低血糖蒼白—休克、貧血、低血糖潮紅—高熱、阿托品中毒、CO中毒大片皮下瘀斑—胸腔擠壓綜合征,神志（意識）的觀察,1簡要病史 患者女60歲，四小時前與人打牌出現(xiàn)突發(fā)昏迷2簡要病史男性50歲，乏力腹脹5年多，伴嘔血黑便3天，嗜睡1天

13、3簡要病史男性30歲，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷并伴口唇櫻桃紅色4簡要病史女性68歲，出現(xiàn)發(fā)熱腹瀉5天，伴意識障礙4小時，既往糖尿病史多年，未系統(tǒng)治療5簡要病史男性68歲，咳嗽、咳痰加重2天，伴神志不清1天，既往有慢性支氣管炎20年,神志（意識）的觀察,Glasgow昏迷評分法：以其簡單易行已廣泛應(yīng)用于臨床。從睜眼，語言和運動三個方面分別訂出具體評分標(biāo)準(zhǔn)。 Glasgow昏迷

14、評分法 睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運動反應(yīng)能自行睜眼 4 能對答，定向正確 5 能遵囑完成動作 6呼之能睜眼 3 能對答，定向有誤 4 刺痛能定位，手舉向痛處 5刺痛能睜眼 2 胡言亂語，不能對答 3 刺痛時肢體能回縮 4不能睜眼

15、 1 僅能發(fā)音，無語言 2 刺痛時雙上肢呈過度屈曲 3 不能發(fā)音 1 刺痛時四肢呈過度伸展 2 刺痛時肢體松馳，無動作 1,神志（意識）的觀察,對GCS評分的剖

16、析：睜眼反應(yīng) ：主要是對醒覺狀態(tài)的觀察言語反應(yīng)： 主要是對意識內(nèi)容的觀察 運動反應(yīng)：是對大腦皮質(zhì)和腦干功能的觀 察,格拉斯哥評分方法,睜眼反應(yīng)（E, Eye opening）4分：自然睜眼（spontaneous）：靠近患者時，患者能自主 睜眼，術(shù)者不應(yīng)說話、不應(yīng)接觸患者。3分：呼喚會睜眼（to speech）：正常音量呼叫患者，或高 音量呼叫，不能接觸患者。2分：有刺

17、激或痛楚會睜眼（to pain）：先輕拍或搖晃患者，無反應(yīng)后予強刺激，如：以筆尖刺激患者第2或第3指外側(cè)，并在10秒內(nèi)增加刺激至最大，強刺激睜眼評2分，若僅皺眉、閉眼、痛苦表情，不能評2分。1分：對于刺激無反應(yīng)（none）C分：如因眼腫、骨折等不能睜眼，應(yīng)以“C”（closed）表示。,格拉斯哥評分方法,語言反應(yīng)（V, Verbal response）5分：說話有條理（oriented）：定向能力正確，能清晰表達(dá)自己的名字、居住城

18、市或當(dāng)前所在地點、當(dāng)年年份和月份。4分：可應(yīng)答，但有答非所問的情形（confused）：定向能力障礙，有答錯情況。3分：可說出單字（inappropriate words）：完全不能進(jìn)行對話，只能說簡短句或單個字。2分：可發(fā)出聲音（unintelligible sounds）：對疼痛刺激僅能發(fā)出無意義叫聲。1分：無任何反應(yīng)（none）。T分：因氣管插管或切開而無法正常發(fā)聲，以“T”（tube）表示。D分：平素有言語障礙史，以

19、“D”（dysphasic）表示。,格拉斯哥評分方法,肢體運動（M, Motor response）6分：可依指令動作（obey commands）：按指令完成2次不同的動作。5分：施以刺激時，可定位出疼痛位置（localize）：予疼痛刺激時，患者能移動肢體嘗試去除刺激。疼痛刺激以壓眶上神經(jīng)為金標(biāo)準(zhǔn)。4分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會回縮（withdrawal）。3分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會彎曲（decorticate flex

20、ion）：呈“去皮質(zhì)強直”姿勢。2分：對疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會伸直（decerebrate extension）：呈“去腦強直”姿勢。1分：無任何反應(yīng)（no response）。,格拉斯哥評分方法,昏迷程度判定： 格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分， 表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。選評判時的最好反應(yīng)計分。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評

21、分。改良的GCS評分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運動評分。,瞳孔的觀察,正常情況下位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。普通光線下，正常瞳孔的直徑一般為2～5mm，大于5mm為瞳孔擴大，直徑小于2mm為瞳孔縮小,瞳孔的觀察,瞳孔的觀察方法 臨床上多采用聚光的手電筒,先對準(zhǔn)雙眼中間照射,對比觀察雙側(cè)瞳孔的大小、形狀是否等大等圓,再將光源分別移向左右瞳孔中央,觀察瞳孔的直接與間接對光反射是否靈敏。反復(fù)觀察瞳孔是否有變化,對危重

22、患者應(yīng)每15~30分鐘觀察1次,并做好詳細(xì)紀(jì)錄。,神外病情觀察(瞳孔）,瞳孔：1、瞳孔變化可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干等部位的損傷引起，應(yīng)用某些藥物或劇痛、驚駭時也會影響瞳孔。2、小腦幕切跡疝的瞳孔進(jìn)行性擴大，是最常引起關(guān)注的。3、瞳孔變化出現(xiàn)的遲早、有無繼續(xù)加劇以及有無意識障礙等，可將腦疝區(qū)別于因顱底骨折產(chǎn)生的原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷。4、有無間接對光反應(yīng)可將視神經(jīng)損傷區(qū)別于動眼神經(jīng)損。,瞳孔的觀察,觀察瞳孔應(yīng)注意的問題:

23、 正常人瞳孔直徑為2~5 mm,圓形,邊緣 整齊,位于眼球中央,雙側(cè)對稱,若直徑>5 mm為擴大,>6 mm為散大,<2 mm為縮小。②觀察瞳孔應(yīng)注意患者機體條件和外界因素的影響。相對來說,成人瞳孔較大,兒童和老年人瞳孔較小,女性的大于男性;近視者瞳孔較大,遠(yuǎn)視者較小;興奮時瞳孔較大,嗜睡時瞳孔較小;吸氣時較大,呼氣時較小;白天光亮?xí)r較小,黑暗時則較大。 ①雙側(cè)瞳孔散大,直接和間接對光反射消失,伴

24、視力完全喪失,而神志清楚,表示雙側(cè)視神經(jīng)受損,可見于雙側(cè)視神經(jīng)炎,多發(fā)性硬化癥等 ②雙側(cè)瞳孔散大,對光反射遲鈍或消失,伴有昏迷者,表示中腦動眼神經(jīng)核受損或小腦扁桃體疝。見于癲癇大發(fā)作時、腦干腦炎的晚期、腦血管病、各種腦炎、腦膜炎等多種疾病引起的顱內(nèi)壓增高癥及臨終前的表現(xiàn)。 ③一側(cè)瞳孔散大,直接和間接對光反射遲鈍或消失,表示原發(fā)性動眼神經(jīng)損害或原發(fā)性中腦損害。若神志清楚多表示動眼神經(jīng)損害,伴有昏迷及對側(cè)肢體癱瘓者,表示中腦損害。若伴會

25、聚調(diào)節(jié)反應(yīng)遲緩,表示中腦頂蓋病變,見于動眼神經(jīng)麻痹、腦干的炎癥血管病變引起的中腦被蓋綜合征、腦動脈瘤及占位性疾病引起的中腦頂蓋綜合征。 ④一側(cè)瞳孔散大,直接對光反射消失或間接對光反射存在,常伴 有視力障礙,表示原發(fā)性視神經(jīng)損害,見于原發(fā)性視神經(jīng)炎,多顱神經(jīng)炎。 ⑤一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大,對光反射遲鈍或消失,伴有意識障礙者,表示顳葉溝回疝。腦干移位使大腦后動脈壓迫動眼神經(jīng)引起同側(cè)瞳孔散大,見于各種特異性腦炎、腦膜炎和腦血管病及占位性病變引

26、起的顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果,瞳孔的觀察,⑥雙側(cè)瞳孔縮小,表示大腦皮層和腦干(以橋腦損害為主)的損害。見于藥物中毒(如冬眠靈、巴比妥類、抗精神病、抗癲癇藥物)、流腦、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室或橋腦出血(伴有對光反射消失和意識障礙及去大腦僵直)。 ⑦一側(cè)瞳孔縮小,對光反射遲鈍,表示動眼神經(jīng)受到刺激,應(yīng)注意區(qū)別是單側(cè)瞳孔縮小還是對側(cè)瞳孔擴大,見于外傷性顱內(nèi)出血,各種疾病引起的顳葉溝回疝的早期,因持續(xù)時間短而易被忽略。 ⑧一側(cè)瞳孔縮小,對光反射靈

27、敏,表示顱底損害并波及頸動脈周圍交感神經(jīng)叢,見于腦干和上頸髓的腫瘤、炎癥、血管病、外傷等單側(cè)病變引起的霍納氏綜合征的海綿竇炎,眶上裂病變的早期亦可見瞳孔縮小。 ⑨雙側(cè)瞳孔不等大,時大時小,左右交替,形狀不規(guī)則,表示腦干病變,尤其中腦受損明顯,見于腦干出血、多發(fā)性硬化、神經(jīng)梅毒及嗜睡性腦炎、病毒性水腫刺激中腦所致。若雙側(cè)瞳孔不等大,邊界不整齊呈鋸齒狀,對光反射消失而調(diào)節(jié)反應(yīng)存在,應(yīng)視為阿羅氏瞳孔,見于神經(jīng)梅毒,偶見于結(jié)核性腦膜炎。⑩瞳

28、孔 對光 反射及調(diào)節(jié)反 的消失 j見于眼眶 外傷、 眶骨骨折或眶 內(nèi)血腫, 因睫狀 神經(jīng) 節(jié)受損對光反射消失， 昏厥 及癲痛發(fā) 作 時除瞳孔 擴大外, 對 光反射也 消失。 發(fā)作后 瞳孔 的大小及對光反射可 以恢 復(fù)正常, 動眼神經(jīng)麻痹時 瞳孔 的調(diào) 節(jié) 反射及 對射均 可消失瞳 的形 態(tài) 異 ?；?中樞神經(jīng) 系統(tǒng)疾 病時, 瞳孔 可有形態(tài)上的變, 邊 緣不整、 鋸齒狀、 棱 角形 或卵 圓形、 梨形等。 其原因可 能為影 響 植

29、物 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 的 功 能 導(dǎo) 致 虹 膜 營養(yǎng) 障礙 所 致。正 常人 中有 左右 可有 瞳孔 的變形, 故 瞳孔 形 態(tài) 改 變 時, 應(yīng) 與其他體征 配合才能確定其病理意 義,瞳孔的觀察,除眼疾以外，瞳孔的異常分析：（一）瞳孔擴大（>5.5mm） 1.    單側(cè)性    麻痹性-----動眼神經(jīng)麻痹所致?    痙攣性-----交感神經(jīng)受刺激

30、引起?2.    雙側(cè)性   a 生理性-----深吸氣、陰暗處、情緒緊張、激動時、思慮    眼病--------近視眼、青光眼?   b 神經(jīng)系統(tǒng)疾病------顱內(nèi)血腫、顱腦外傷、四疊體區(qū)病變、中腦病變、昏迷、視神 經(jīng)脊髓炎、癲癇發(fā)作、大腦炎、煤氣中毒、感染中毒性腦病   c 藥物性------阿托品類：阿托

31、品、后馬、優(yōu)卡、托品酰胺等；腎上腺素類：Ｅ、苯腎（新福林）、麻黃素；交感神經(jīng)末梢遞質(zhì)（ＮＥ）阻斷劑：可卡因   d 精神性-----劇痛、憂郁、焦慮、恐懼、暴怒,瞳孔的觀察,（二）瞳孔縮小(<2mm) 1.單側(cè)性    麻痹性-----交感神經(jīng)痹所致 a.頸部及縱隔病損 b.脊髓病損：脊空征、腫瘤、出血，頸段脊髓炎或蛛網(wǎng)膜炎 c. 顱內(nèi)病變：頸內(nèi)動脈

32、血栓形成、小腦后下動脈血栓形成、延髓腫瘤、空 洞癥、三叉      神經(jīng)旁綜合征    痙攣性-----動眼神經(jīng)麻受刺激引起 眼外傷、眶上裂病變、虹膜炎、虹膜睫狀體炎、海綿竇炎2.雙側(cè)性   a 生理性-----深呼氣、腦力勞動、睡眠時瞳孔、更年期    眼病--------眼外傷、感染、眼壓低、遠(yuǎn)視眼、虹膜睫狀體炎、

33、角膜炎?   b 神經(jīng)系統(tǒng)疾病-----腦橋出血、腫瘤或損傷、丘腦下部損傷、視丘出血、腦室出血、神經(jīng)梅毒、下丘綜合征   c 藥物性------擬膽堿能藥：匹羅卡品；中樞抑制劑：嗎啡、冬眠靈等；膽堿能藥：甲酰膽堿膽堿酯酶抑制劑：毒扁豆堿或依色林、新斯的明；有機磷中毒   d 其他-----腎上腺皮質(zhì)功能減退、蘑菇中毒、尿毒癥,瞳孔的觀察,（三）雙側(cè)瞳孔不等征 1.

34、    雙側(cè)不等大 a.    眼科：虹膜炎、角膜炎、睫狀體炎、眶內(nèi)蜂窩織炎 b.    神經(jīng)系統(tǒng)：顱血管病、顱腦外傷、多發(fā)性硬化、多 發(fā)性神經(jīng)炎、線立體腦肌病、 腦炎、偏頭痛發(fā)作期 c.    其他：白血病、甲亢、頸部腫瘤、肺及縱隔腫瘤2.    雙側(cè)不等圓 d.   

35、眼科：-眼外傷、青光眼、虹膜脫出或粘連、眼內(nèi)腫瘤 e.    神經(jīng)系統(tǒng)：顱血管病、顱腦外傷、顱骨骨折、腦炎、脊髓癆、下丘腦綜合征、 虹膜發(fā)育不、顱高壓綜合 f.  其他：淋巴瘤、敗血癥、主動脈弓擴張癥3.    雙側(cè)瞳孔多變癥    嚴(yán)重腦外傷、腦干

36、病損、各種疾病的惡化、病危期、臨死期,,瞳孔的觀察,注意：①主訴頭痛、嘔吐時，患者由安靜轉(zhuǎn)為躁動，或由躁動轉(zhuǎn)為安靜；出現(xiàn)鼾聲呼吸時應(yīng)密切注意觀察神志瞳孔變化；②按意識障礙由淺變深（嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷）瞳孔對光反射變遲鈍或消失及大小異常時（特別是一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大）及時報告醫(yī)生處理。③ 昏迷時, 如果瞳孔 由縮小逐漸變成進(jìn) 行性擴大, 且 對光反射喪失則預(yù)示 死亡 的臨近。 許多軀體性疾 病在瀕死期, 尤在死亡之前,