nste-acs多支血管病變靶血管的判定

1、NSTE-ACS多支血管病變靶血管的判定,解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科陳韻岱 教授,NSTE-ACS的病理機制,冠脈易損斑塊 斑塊局部破裂 血小板聚集及白色血栓形成 血管腔間斷或部分閉塞,NSTE-ACS,阿司匹林/氯吡格雷/肝素/硝酸酯/倍他樂克,高危,低危,侵入治療,保守治療,即刻（＜2.5h）PCI (IIa / B),早期（＜48h）PCI (I/A),PCI+GPIIbIIIa受體拮抗劑,PCI+持續(xù)GPIIbIII

2、a受體拮抗劑,PCI+臨時GPIIbIIIa受體拮抗劑,藥物治療,早期非介入評估,,,,,,,,,,,,,NSTE-ACS的治療策略,ESC PCI Guidelines 2005,NSTE-ACS的治療策略選擇,,保守治療,PCI,,？,有創(chuàng)評估和PCI可以明顯降低NSTE-ACS高?；颊叩拈L期死亡率早期介入治療的獲益明顯大于風險,2007年ACC/AHA/SCAI,NSTE-ACS的PCI指南,高危患者（包括頑固性心絞痛、心肌

3、酶升高、心電圖ST段嚴重壓低、血流動力學及心電不穩(wěn)定等），強調(diào)早期積極介入治療 多支病變患者心功能良好和非糖尿病患者是介入治療的I類適應證單支病變及多支病變PCI是否優(yōu)于藥物保守治療取決于病變血管支配的心肌范圍，位于前降支近段病變或靶血管支配范圍較廣時，PCI是IIa適應證,2007年ACC/AHA/SCAI,多支病變PCI尚存爭論的 問題,先處理哪一支？完全血運重建還是非完全血運重建糖尿病患者如何選擇與外科搭橋臨床預后的比較

4、如何長期應用的遲發(fā)再狹窄問題,關于靶血管的選擇,三支病變的 NSTEACS,,PCI圍手術期風險評估 (Euroscore-risk/Syntaxscore-complex lesion),,,首選外科,,PCI,,依據(jù)病人臨床情況,,不穩(wěn)定,先處理罪犯血管,,再評價其他病變,,分段PCI,,穩(wěn)定,先處理最復雜，難度大的病變,,完全血運重建，手術成功,如失敗，或雜合治療,,CABG,,,,成功,指南推薦首先對引起癥狀的冠脈狹窄性病變

5、，即“罪犯”血管病變行PCI,多支血管病變時哪個是靶血管?,RCA近段管壁不規(guī)則，最狹窄處約85％，遠端100％閉塞LAD近段100％閉塞LCX無狹窄,判斷靶血管的充分條件,患者病史 心電圖 冠脈造影的病變特點 超聲心動圖 血管內(nèi)影像學檢查,詢問病史 ---- 初步判斷,是否有心肌梗死病史? 哪個部位的心肌梗死 ? 既往是否行PCI ? 哪個血管? 是否有CABG史 ? 橋血管類型? 數(shù)量? 心臟功能

6、狀況,心電圖----最簡單、最常用的方法,靜息心電圖 ST-T動態(tài)變化,心電圖相應導聯(lián)的變化可以定位相應心肌節(jié)段的缺血性改變，根據(jù)冠脈血管供應的區(qū)域可以推測NSTE-ACS的靶血管,冠脈血管與心電圖的對應,LM,LAD,LCX,RCA,左室大部,I,avL,V1-6,前壁/前間隔/心尖部/下側(cè)壁,高側(cè)壁/左室隔面,左室隔面/后間隔/右室,V1-3,V4-6,V5-8,I,avL,V8,II,III,avF,II,III,avF,

7、→,←,→,→,→,←,←,←,冠脈造影的病變特點,血栓病變 狹窄程度 斑塊特征:潰瘍、夾層、血栓影像,易損斑塊的確認有賴于IVUS或OCT等檢查結(jié)果,病例1: 靶血管是RCA？LAD？,RCA近段管壁不規(guī)則，最狹窄處約85％，遠端100％閉塞，LAD近段100％閉塞，LCX無狹窄 。,病史資料,中年男性，胸悶2年,加重1周入院，藥物不能控制 高血壓、腎功能不全、腎移植病史 無心肌梗死病史 Cr 2.55mg/dL，CK

8、－MB正常 心功能II級靜息與發(fā)作比較 心電圖： II,III,avF ST段壓低0.1mV, T波倒置；V3-6 T波低平 入院診斷：冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 腎移植術后 腎功能不全失代償期 腎性高血壓,關于靶血管的選擇,三支病變的 NSTEACS,,PCI圍手術期風險評估 (Euroscore-risk/Syntaxscore-complex lesion),,PCI,,依據(jù)病人臨床情況,,不穩(wěn)定,先處理罪犯血管,,再評

9、價其他病變,,分段PCI,完全血運重建，手術成功,,結(jié)果分析及處理原則,UA 靶血管：心電圖－下壁－RCA造影同時提示LAD 呈CTO改變處理：CABG相對禁忌（腎衰）,病人拒絕CABGPCI－造影劑問題-分階段-先處理哪一支,,,,處理RCA的理由有三(1)此次罪犯血管(2)如LAD不能開通有充分的側(cè)枝(3)腎功能對造影劑應用的限制,PCI－RCA,LAD近段閉塞，LAD供血區(qū)大，影響左室功能，一周后再對LAD行PCI,隨訪,

10、術后復查BUN 31.8mg/dL,Cr 1.76mg/dL，尿量正常 胸悶緩解 心功能：EF 50% PCI一年后死于腎功能衰竭,病例2,LM末端及LAD開口狹窄60％，D1開口90％狹窄，LAD中段D2分叉處70％狹窄，D2開口80％狹窄，LCX近段OM分叉后狹窄60％，RCA近段完全閉塞，可見LCA向RCA的側(cè)支循環(huán),病史資料,男性，41歲，半月前外院診斷NSTEMI， 給予藥物治療，有活動后胸痛發(fā)作 既往高血壓 、

11、糖尿病病史 心電圖：II,III,avF, T波倒置；V2-6 ST段壓低0.05-0.1mV CK-MB 正常，cTNI 0.05ng/mL,關于靶血管的選擇,三支病變的 NSTEACS,,PCI圍手術期風險評估 (Euroscore-risk/Syntaxscore-complex lesion),,,首選外科,,PCI,,依據(jù)病人臨床情況,,穩(wěn)定,先處理最復雜，難度大的病變,,完全血運重建，手術成功,如失敗，或雜合治療,,

12、CABG,,,成功,先處理慢性閉塞的RCA,再處理LAD,LCA嚴重狹窄病變，心電圖有缺血性改變，2周后行PCI術術后無胸痛發(fā)作,病例3,,,,,LM開口70％狹窄，主干彌漫病變，LAD近中段90％狹窄，嚴重鈣化，LCX開口100％閉塞，RCA近段100％閉塞 ，AO－RCA 的SVG通暢,病史資料,女性，62歲，陣發(fā)性胸痛1天入院 高血壓、糖尿病病史 陳舊下壁心肌梗死病史 半年前CABG術，SVG:AO—RCA—

13、LAD （IMA及AO鈣化未用LIMA ）cTNI 0.12ng/mL心電圖： II，III，aVF Q波，V1-5 ST段壓低0.1mV, T波低平,結(jié)果及策略,ACS 靶血管：RCA—LAD序貫橋血管閉塞 策略：干預自身血管LM－LAD,姑息性治療，改善心肌缺血緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量,PCI：LM－LAD,術后胸痛減輕，繼續(xù)藥物治療1周后胸痛緩解,NSTE-ACS多支血管病變的介入治療 靶血管 vs 完全血運重建,

14、ACC/AHA/SCAI（2001年）PCI指南： 非梗死相關血管的介入干預為禁忌證 ACC/AHA/SCAI（2005年）PCI指南： 血流動力學穩(wěn)定時對非梗死相關血管的介入干預為禁忌證,靶血管 /完全血運重建的選擇,血流動力學狀態(tài)病變特點受累心肌范圍開通罪犯血管后的血管形態(tài),非梗死相關血管的干預應根據(jù)是否存在缺血決定,小 結(jié),早期危險分層，高?；颊咴缙诟深A可以持續(xù)獲益依據(jù)病史及相關檢查結(jié)果綜合分析，有利