糖尿病血管病變

1、關(guān)注糖尿病血管并發(fā)癥,,一、糖尿病流行病學(xué)研究二、糖尿病血管并發(fā)癥三、糖尿病綜合管理，有效控制大血管并發(fā)癥四、他汀在大血管疾病控制中的使用,IDF：2011年糖尿病的發(fā)病率情況,糖尿病在全球范圍內(nèi)嚴重威脅人類健康,,IDF：糖尿病的患者數(shù)量情況,2011年我國糖尿病人口達到9千萬，預(yù)計2030年將達到1.29億,每年有465億美元投入在糖尿病醫(yī)療方面， 占所有醫(yī)療支出的11%。2011年平均用在每個患者身上的費用是127

2、4美元。,IDF：糖尿病死亡率情況,糖尿病死亡率居高不下，各地區(qū)存在較大差別,IDF：全球糖尿病防治三大目標,(1)改善糖尿病患者的健康質(zhì)量和預(yù)后(2)預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生(3)制止對糖尿病患者的歧視。,,處理糖尿病并發(fā)癥是改善患者健康質(zhì)量和降低死亡的重要途徑,,,大血管并發(fā)癥,微血管并發(fā)癥,,,,,,卒中,心臟病、心肌病,糖尿病足,糖尿病性眼病(視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障),腎臟疾病,外周神經(jīng)病變,外周動脈疾病,,,糖尿病血管并發(fā)

3、癥眾多，危害嚴重,,勃起功能障礙,血管（慢性）并發(fā)癥,大血管病變心血管病變?nèi)毖阅X血管病下肢動脈閉塞癥微血管病變糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變,(CHD)流行病學(xué)情況,冠心?。–HD）是糖尿病的主要大血管并發(fā)癥，是造成糖尿病患者死亡的主要原因糖尿病并發(fā)CHD者高達72.3％，約50％的2型糖尿病患者在診斷時已患有CHD冠心病人群中糖代謝異常患病率為80%，且負荷后高血糖的比例更高，單純檢測空腹血糖會漏診75%

4、的IGT和糖尿病約80％的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75％死于CHD，為非糖尿病患者的2～4倍*,楊璽主編，專家解答糖尿病并發(fā)癥，2005：57中國2型糖尿病防治指南2007,*中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2001年組織對京、津、滬、渝4城市10家醫(yī)院住院糖尿病患者并發(fā)癥患病率調(diào)查,臨床特點（一）,臨床癥狀常不典型 無癥狀性心肌缺血廣泛存在 無痛性心肌梗死的發(fā)生率高達24％～42％，患者可僅有疲乏、惡心、嘔吐或心律不齊等癥狀

5、，易漏診與誤診心肌梗死的發(fā)生率和死亡率增高 心臟驟停、休克、心力衰竭等并發(fā)癥明顯高于非糖尿病患者，心律失常也更多見，患者預(yù)后較差，且易再次發(fā)生梗塞 死亡率高，主要表現(xiàn)在出院后猝死增加,蔡永敏主編，糖尿病臨床診療學(xué)，2006：254,臨床特點（二）,糖尿病心率變異性改變病史較長的糖尿病患者有40%～60％心率變異性降低表現(xiàn)為靜息時心率增快，活動時變化不大，深呼吸時心率變異減少，從臥位快速起立時心率的加速反射減弱冠狀動脈造

6、影提示彌漫性多支病變，近心端、遠心端均受累,胡紹文，郭瑞林主編，實用糖尿病學(xué)，1998：189,實驗室檢查及輔助檢查,心電圖檢查在伴有冠心病者，可呈心肌缺血或心肌梗死的心電圖形；房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯也很常見24小時動態(tài)心電圖對無癥狀心肌缺血的診斷會有一定幫助心率變異性檢查 心率變異性降低是心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂的表現(xiàn)超聲心動圖檢查并發(fā)冠心病時表現(xiàn)為室間隔和（或）左室后壁增厚，左心房擴大，左室舒張功能減弱冠狀動脈造

7、影可發(fā)現(xiàn)各支冠狀動脈狹窄病變的部位并估計其程度，是最精確的診斷冠心病的手段,胡紹文，郭瑞林主編，實用糖尿病學(xué)，1998：190,慢性穩(wěn)定型心絞痛,預(yù)防和治療的原則生活干預(yù)、擴冠、抗凝、降糖、降壓、調(diào)脂等嚴格控制所有可治療的危險因素，以最大限度地降低大血管病變的風(fēng)險。目的為預(yù)防心肌梗死及猝死；減輕癥狀性心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。血糖要使用各種方法控制在理想水平。什么情況下要轉(zhuǎn)診一旦發(fā)生急性冠狀動脈綜合征或急性腦血管病，需立

8、即轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院處理。轉(zhuǎn)診前的初步處理給予對癥治療、查心電圖、如有條件可查心肌酶等,(CVD)流行病學(xué)情況,腦血管病變是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的第二位原因糖尿病人發(fā)生腦血管病的危險是非糖尿病人的4～10倍，其中88％為缺血性腦卒中，而腦出血的發(fā)生率與非糖尿病人相似； 急性腦卒中病人中約43％伴有高血糖現(xiàn)象在腔隙性腦梗死中2％～34％為糖尿病人,王姮, 楊永年主編，糖尿病現(xiàn)代治療學(xué)，2005：356,臨床特點,患病率女性多于男性，糖

9、尿病患者比非糖尿病患者升高2～4倍多為缺血性腦血管病，腔隙性梗死尤為多見，很少發(fā)生腦出血腦血管病的病情、預(yù)后與血糖水平顯著相關(guān)糖尿病自主神經(jīng)病變預(yù)示腦卒中的發(fā)展反復(fù)發(fā)作，易出現(xiàn)高滲昏迷、進展性腦卒中，常合并假性球麻痹、癡呆、帕金森病,胡紹文，郭瑞林主編，實用糖尿病學(xué)第二版，2003：315,臨床表現(xiàn),腦出血性疾患 －多發(fā)生在劇烈運動、酗酒、情緒激動后。 －發(fā)病突然、急劇、經(jīng)常有頭痛，出現(xiàn)中樞和周圍神經(jīng)損傷癥狀，意識障礙的

10、發(fā)生率較高。 －發(fā)病后2～3天內(nèi)可能逐漸穩(wěn)定，如進行性加重，則預(yù)后較差。缺血性腦血管疾患 －多發(fā)生于上午4:00時～9:00時之間 －初發(fā)癥狀多較局限，所以癥狀較輕，或沒有明顯的自覺癥狀。 －首發(fā)癥狀多為起床時某一肢體乏力，自主活動受限，肌力下降，可能在較短的時間內(nèi)有明顯緩解。由于顱內(nèi)壓多無明顯升高，故頭痛多不嚴重或不明顯。 －發(fā)病多見于較長時間安靜少動，尤其是長期臥床的老年糖尿病患者，起病突然。,胡紹文，郭瑞林主

11、編，實用糖尿病學(xué)第二版，2003：315,大血管病變的總治療原則,控制高血壓改善血脂異常阿司匹林治療ACEI糖尿病病人在急性心梗接受溶栓是安全的，β受體阻滯劑在心梗后的糖尿病人群中的有效性等同于普通人群戒煙和減少酒精攝入嚴格控制所有的可治療的危險因素始終保持對心血管病變的警惕。當(dāng)存在自主神經(jīng)病變時，發(fā)生心絞痛或心梗時常常是無痛的，體格檢查難以檢出缺血性心臟病,中國2型糖尿病防治指南2007,有關(guān)影像學(xué)檢查,經(jīng)顱彩色多普勒超

12、聲 －可檢測顱內(nèi)外血管血流動力學(xué)情況CT和MRI －可以確定病灶部位、大小、性質(zhì)介入放射學(xué) －數(shù)字減影血管造影可以發(fā)現(xiàn)阻塞血管的部位、范圍、程度和側(cè)支循環(huán)情況其他,胡紹文，郭瑞林主編，實用糖尿病學(xué)第二版，2003：316,大血管病變的篩查,糖尿病確診后至少每年評估心血管病變的危險性評估內(nèi)容：當(dāng)前或以前心血管病病史年齡腹型肥胖常規(guī)的心血管危險因素（吸煙、血脂異常和家族史）血脂譜和腎臟損害（低HDL-C、高

13、TG和尿白蛋白排泄率增高）對有罹患大血管疾病可能性的患者（如家族史、吸煙、高血壓和血脂異常），應(yīng)作運動試驗來評估心臟情況,中國2型糖尿病防治指南2007,糖尿病腎病,糖尿病腎病是微血管病變中的一種，是常見的糖尿病并發(fā)癥之一腎病的發(fā)展階段：腎小球濾過率增加－－微量白蛋白尿－－臨床蛋白尿－－腎功能減退、高血壓、血尿素氮和肌酐升高等－－腎功能衰竭合并腎病的患者往往有其他嚴重的并發(fā)癥或其他問題,流行病學(xué)資料,全球研究發(fā)現(xiàn)：

14、2型糖尿病患者白蛋白尿患病率約50％國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：腎臟損害在糖代謝異常早期已經(jīng)出現(xiàn),H-H Parving, JB Lewis.et al. Kidney International 2006; 69: 2057–63.,糖尿病腎病流行病學(xué),1型和2型糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一起病的20～25年內(nèi)，25%～40%的1型糖尿病或2型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病20%～40%的糖尿病患者隨著病程的延長出現(xiàn)糖尿病腎病終末期腎病(ESRD)

15、是糖尿病患者致死原因之一,K.Fukami，et，al.Endocrine，Metabolic & Immune Disorders-Drug Targets,2007,7,83-92 許曼音，糖尿病學(xué) :246,糖尿病腎病,分為五期：I期： 腎小球濾過率增加II期： 運動后可出現(xiàn)微量白蛋白尿III期：微量白蛋白尿期 IV期：臨床蛋白尿期 V期： 終末期腎病,糖尿病腎病的診斷,臨床診斷微量白蛋白尿——目前優(yōu)選

16、的早期診斷指標出現(xiàn)微量白蛋白尿時，平均病程已超過5年若伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，診斷確定能排除其他原因引起的腎損害，出現(xiàn)持續(xù)性或間斷性蛋白尿、腎功能不全，就要考慮糖尿病腎病。病理診斷：彌漫性腎小球硬化、結(jié)節(jié)性腎小球硬化其他：GFR、高（低）分子血漿蛋白尿檢測、細胞外基質(zhì)代謝異常檢測、細胞因子測定、腎小管蛋白尿檢測、糖尿病腎病易感性檢測等,許曼音，糖尿病學(xué):425-427,預(yù)防措施,早期診斷，早期控制DN系統(tǒng)教育、系統(tǒng)監(jiān)測、系統(tǒng)治

17、療糖尿病持久而良好的控制血糖達標定期監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿控制血壓的晝夜節(jié)律異常和高血壓透析及腎或胰腎聯(lián)合移植治療可以減少DN早逝和延續(xù)生命,實用糖尿病學(xué) 第二版 P344,糖尿病腎病的治療,積極控制血糖和其他心血管疾病的危險因素，特別是血脂異?？刂蒲獕耗繕?30/80mmHg以下，大量蛋白尿者應(yīng)控制在125/75mmHg以下ACEI或ARB，即使血壓正常也應(yīng)該使用，使用前1-2周監(jiān)測肌酐和血鉀濃度多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用

18、,中國2型糖尿病防治指南2007,,糖尿病綜合管理有效控制大血管并發(fā)癥,Chen X et al. Chinese Health Economics 2003 Tang L et al. China Diabetic Journal 2003DIABETES CARE, 1998;21(7):1138-1145,70%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥醫(yī)療花費更高，是糖尿病的主要致死原因,Diabetes exposur

19、e,,高血糖,高胰島素血癥,終末期糖基化產(chǎn)物,血流障礙,,,,,,,,,,糖尿病慢性并發(fā)癥,Joslin‘s diabetes mellitus,14th Edition, Chapter 47,脂代謝紊亂,糖尿病不僅僅是血糖異常，常同時合并“多種代謝異?！?JAMA 2002;287(19):2570-2581,糖尿病,糖尿病是一種代謝性血管病(Metabolic Vasculopathy),動脈粥樣硬化,“多種代謝異?！眳f(xié)同促進動

20、脈粥樣硬化-----心血管病的罪魁禍首,JAMA 2002 287(19):2570-2581,…,,,,…,A-A1C,B-BP,C-Cholesterol (LDL),其他危險因素包括吸煙、肥胖、體力活動不足等。,控制糖尿病大血管并發(fā)癥，需要同時干預(yù)多種代謝異常,Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91.,,STENO-2：同時控制多種代謝異常，顯著改善DM患者預(yù)后,冠

21、心病,,微血管病變,,大血管病變,大血管病變,腎臟、視網(wǎng)膜病變,糖尿病多因素干預(yù)與最大獲益：各有所長,以動脈粥樣硬化為主要病理基礎(chǔ),四大研究探索糖尿病血糖管理：強化降糖對糖尿病患者大血管獲益作用有限,,1. N Engl J Med 2008;359:1577-89. 2. N Engl J Med 2008;358:2560-72.3. N Engl J Med 2009;360:129-39. 4. N Engl

22、J Med 2008;358:2545-59.,Gaede P, et al. Diabetes. 2004;53 Suppl 3:S39-47,,,總CVD事件風(fēng)險降低百分比（%）,,,,血脂,收縮壓,Steno-2研究 ： 血脂管理在降低糖尿病CVD風(fēng)險中貢獻巨大,,血脂管理使糖尿病患者獲益的機制,LDL：AS發(fā)生必備因素,sdL

23、DL致動粥風(fēng)險更高,在LDL-C水平相同的情況下，小而密的LDL粒子數(shù)增加，ApoB濃度也相應(yīng)增加。,Mayo Clin Proc. ? May 2010;85(5):440-445,sdLDL 通過多種途徑影響AS進程,①sdLDL生成增加,②與LDL-R的親和力下降,③血漿中停留時間延長,④更容易通過動脈壁,⑤與氨基葡聚糖的結(jié)合更多,⑥更容易被氧化,⑦內(nèi)皮細胞受損增加,TXA2,PAI-1,JACC 2007;50:1735-174

24、1,,阿托伐他汀顯著降低sdLDL水平,S. Baldassarre et al. International Journal of Cardiology 104 (2005) 338–345,前瞻性開放研究，高膽固醇血癥患者，n=54 隨機給予阿托伐他汀10mg或20-40mg，治療3個月,sdLDL自基線降低百分比,%,,除改善糖尿病血脂紊亂外，他汀還通過抑制炎癥和改善內(nèi)皮功能獲益,primary care diabetes

25、4 ( 2 0 1 0 ) 9–15,,重視他汀在大血管疾病控制中的使用,,一級預(yù)防研究：他汀顯著降低糖尿病患者心血管事件風(fēng)險,* 有既往史 ? 糖尿病前瞻性研究; 其余為亞群分析 ? 平均 30 mg/天 § 1 or 2 型糖尿病,主要終點的事件發(fā)生率在各試驗中均有不同,,研究,糖尿病患者,*（n）,研究對象總數(shù),他汀 （mg/天）,事件發(fā)生率變化 vs 安慰劑 %,二級預(yù)防研究同

26、樣顯示：他汀顯著降低合并CHD的DM患者的心血管事件,*在4D and VA-HIT中包括中風(fēng)?有既往史?有既往史或 葡萄糖 ?126 mg/dL,§ 1 or 2 型糖尿病 || 血管造影研究,? 糖尿病前瞻性研究; 其余為亞群分析,2011最新中國2型糖尿病人群研究：為他汀獲益再添新證,Rose ZW Ting, Xilin Yang, Linda WL Yu, et al. Cardiovascular Dia

27、betology 2010, 9:77,,前瞻性隊列研究，在香港威爾斯親王醫(yī)院入選4521名2型糖尿病、無CVD病史、之前未使用降脂藥物的患者。測定基線血脂、血糖水平，隨訪藥物治療情況及新發(fā)心血管疾病情況平均隨訪4.9年（2.8-7年），共371例患者新發(fā)CVD,他汀顯著降低中國糖尿病患者CVD風(fēng)險，而非諾貝特未顯著降低,,,,,,,,,,,0.6,0.8,1,1.2,1.4,0.2,0.4,,,,他汀,非諾貝特,0.66 (0.5

28、0-0.88),P=0.0038,HR (95% CI),0.61 (0.37-1.03),P=0.0640,P值,Rose ZW Ting, Xilin Yang, Linda WL Yu, et al. Cardiovascular Diabetology 2010, 9:77,,,,,,,,,,,0.6,0.8,1,1.2,1.4,0.2,0.4,,,,他汀,非諾貝特,0.58 (0.42-0.80),P=0.001,HR (95

29、% CI),0.60 (0.35-1.05),P=0.0713,P值,0.58 0.42 to 0.80 .0010,針對代謝綜合征患者也只有他汀獲益,Rose ZW Ting, Xilin Yang, Linda WL Yu, et al. Cardiovascular Diabetology 2010, 9:77,2010 ADA指南強調(diào)：絕大部分糖尿病患者應(yīng)給予他汀治療,DM+CVD，無論基線LDL-C水平,DM無CVD，&g

30、t;40歲 +CVD危險因素?zé)o論基線LDL-C水平,DM無CVD，<40歲LDL-C ≥100 mg/dl或合并多個危險因素,,70mg/dl,他汀治療人群,LDL-C目標值,100mg/dl,,,DIABETES CARE, 2010;33(S1):S11-S61,（高血壓、低HDL-C、吸煙、CHD家族史）,,血脂異常在糖尿病人群中較為常見，但已成為糖尿病管理中的短板,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會前任主任委員楊文英教授：,中國

31、糖尿病患者他汀治療率亟待提高,中國2006,德國2003,加拿大2004,各國糖尿病患者他汀治療比例,意大利2005,美國2006,丹麥2006,1.The Open Cardiovascular Medicine Journal, 2009, 3, 152-159 2. Cardiovascular Diabetology 2009, 8:263. Diabetes Care 31:57–62, 2008 4. Ch