課件：補佳樂在婦科領域中的應用

1、補佳樂在婦科領域中的應用,雌激素介紹雌激素之一——補佳樂介紹補佳樂在婦科領域的臨床應用補佳樂的副作用和禁忌癥總結,內容,雌激素介紹,內源性雌激素外源性雌激素雌激素的生理作用,內源性雌激素,人體自身分泌的雌激素,內源性雌激素來源和分類,C27 膽固醇,,孕烯醇酮,,17α－羥孕烯醇酮,,17α－羥孕酮,,孕酮,,,C21,,脫氫表雄酮,雄烯二醇,,,C19,,雄烯二酮,,,雌酮(E1

2、),,睪酮,17β－雌二醇(E2),,,,,代謝產物雌三醇(E3),,內源性雌激素,約95%雌激素在血循環(huán)中與特異的SHBG或白蛋白相結合，僅4－5％呈游離狀態(tài)游離狀態(tài)和與白蛋白結合的部分雌激素發(fā)揮生物效應雌激素經肝臟代謝，其代謝速度與SHBG結合容量呈反比，大部分經腎臟排泄，少部分經膽道入腸腔，吸收入肝進行腸肝循環(huán)，極少經糞便排泄E2（100％）>E1（30－50％）>E3（10％）,,內源性雌激素的生物活性,內源性

3、雌激素,外源性雌激素,藥物制劑來源的雌激素,外源性雌激素分類,天然雌激素類：基本上是體內分泌的天然雌激素制劑，包括雌二醇、雌酮、雌三醇半合成雌激素類：是在甾體激素的基本結構上經過人工方法去丟某些基團或增加某些基團而合成的具有雌激素活性的藥物 合成雌激素類：也稱為非甾體雌激素。此類藥物的基本結構并非甾體的框架結構，但它們具有雌激素活性,外源性雌激素,戊酸雌二醇：商品名補佳樂，即雌二醇的戊酸酯，是長效雌二醇衍生物17β－雌二醇：商

4、品名諾坤復，是微?；奶烊?7β－雌二醇妊馬雌酮：商品名倍美力，是從孕馬尿中提取的水溶性天然結合型雌激素，其中含50－65％的雌酮硫酸鈉和20－35％孕烯雌酮硫酸鈉苯甲酸雌二醇：是雌二醇的苯甲酸酯，作用時間維持2－5天，是油溶劑，僅供肌肉注射環(huán)戊丙酸雌二醇：長效雌激素制劑，是雌二醇的環(huán)戊丙酸酯，作用比戊酸雌二醇強而持久，維持3－4周以上雌三醇：是體內雌二醇的代謝產物，對陰道和宮頸管具有選擇性，對子宮內膜無影響,,天然雌激素類,外

5、源性雌激素,炔雌醇：也稱乙炔雌二醇，是口服強效的雌激素制劑，作用約為己烯雌酚的20倍左右或雌二醇的 7－8倍，常作為復方口服避孕藥的雌激素成分 尼爾雌醇：是雌三醇衍生物，為長效口服雌激素，特點與雌三醇相同，即能選擇性作用于陰道及宮頸管，而對子宮內膜作用小,,半合成雌激素類,外源性雌激素,己烯雌酚，也稱為乙菧酚：作用較強，是以往常用的雌激素制劑之一，近年因惡心、嘔吐等副反應已較少使用 氯烯雌醚：雌激素活性比乙烯雌酚弱，僅為

6、后者的1/10，但作用持久，耐受性較好,,合成雌激素類,外源性雌激素,雌激素的生理作用,增加子宮血供，使子宮肌層增厚，提高肌層對縮宮素的敏感性，促進子宮內膜的修復，增殖促進宮頸管分泌腺體增多，利于精子的存活和穿透促進輸卵管肌層發(fā)育及收縮，利于受精卵運行，促進輸卵管管腔上皮細胞分泌增多及纖毛生長促進陰道粘膜增厚和成熟，角化細胞增多，細胞內糖原儲存，在乳酸桿菌作用下，陰道內PH值呈酸性，促使大、小陰唇色素沉著，脂肪沉積促使卵泡早期發(fā)

7、育，協同FSH促使卵泡膜細胞和顆粒細胞合成LH受體，促進顆粒細胞增殖分化對下丘腦、垂體具有正負反饋的雙重生理調節(jié)作用,雌激素的生理作用－生殖系統,雌激素的生理作用,代謝：促進肝內多種蛋白（SHBG，CBG，腎素底物即血管緊張素原等）合成，促進水鈉潴留，促使體內脂肪呈女性化分布，刺激肝內膽固醇代謝酶的合成，改善血脂骨骼：促進兒童期長骨生長，加速骨骺閉合。直接促進成骨細胞功能，抑制破骨細胞分化及功能，抑制骨吸收和骨轉換。可通過促進1,2

8、5－(OH)2 VitD3的合成而增加腸鈣吸收，促進降鈣素合成，對抗甲狀旁腺素作用，保持骨量,雌激素的生理作用－其他靶器官1,雌激素的生理作用,乳腺：促使乳腺基質和腺管生長發(fā)育，可刺激垂體泌乳素分泌，促進乳汁生成心血管：通過改善血脂成分，抑制動脈粥樣硬化斑塊形成，擴張血管，改善血供腦：促進神經細胞的生長，分化，存活與再生，促進神經膠質細胞發(fā)育及突觸形成，促進乙酰膽堿、多巴胺、5－羥色胺等神經遞質的合成皮膚：使真皮增厚，結締組織內膠

9、原分解減慢，使表皮增殖，皮膚彈性和血供改善,,雌激素的生理作用－其他靶器官2,雌激素的生理作用,補佳樂介紹,補佳樂的來源補佳樂的化學結構補佳樂的代謝過程補佳樂的藥代動力學補佳樂的特點,雌二醇來源于天然植物： 谷固醇，膽固醇 ? 來源于大豆的加工 薯蕷皂苷元 ? 來源于大豆和薯蕷,補佳樂——外源性天然雌激素,補佳樂介紹,補佳樂的化學結構,微?；Ⅴセ拇贫既芙飧杆?，吸收更好

10、在體內平穩(wěn)轉換，對肝臟的 影響小，副反應更少在雌二醇的17位加上了戊酸,補佳樂介紹,補佳樂的代謝過程,,,,,,E2V,+,+,補佳樂介紹,補佳樂的藥代動力學,18位絕經后婦女每天一次服藥2mg戊酸雌二醇后，血漿中雌二醇及雌酮水平。,Data on file at Schering AG(Research Report No.A633),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,400350300250200150100500,,0,12,24,血濃度(pg/ml),雌酮雌二醇,治療前 治療后,補佳樂介紹,補佳樂的特點總結,補佳樂從植物中提取，是天然的外源性雌激素，與人體自身產生的雌激素極其相似補佳樂是微?；王セ拇贫迹芙庑愿茫崭醚a佳樂在雌二醇的17位加上了戊酸，使得雌激素的口服吸收得以實現,,補佳樂介紹,補佳樂在婦科領域的臨床應用,功

12、血下丘腦、垂體、卵巢性閉經ART中應用子宮切除術后圍絕經期的HRTGnRH－a使用時的反添加性幼稚宮腔粘連或內膜損傷稽留流產及流產后的內膜修復其他,補佳樂治療功血,治療環(huán)節(jié)： 止血 調整周期,,,作用機制修復內膜，迅速

13、止血大劑量可改善凝血功能,作用機制與孕激素聯合使用模擬正常生理月經周期進行調節(jié),,,補佳樂的臨床應用——功血,補佳樂止血－1,單雌激素止血：（適用于雌激素水平低下，內膜較薄的青春期功血） 補佳樂4-6mg q8h po； 血止3天后減量，所減劑量不超過原劑量的 1/3，每3天減1/3量直至維持量1－2mg； 維持量治療直至血止后20天，當Hb提高至 90g/l以上可加

14、用孕激素撤退停藥，同時補 鐵以糾正貧血,補佳樂的臨床應用——功血,補佳樂止血－2,單雌激素止血：,,,,,,,,,,0,3,6,9,12,20,,補佳樂6mg,4mg,3mg,2mg,MPA 10mg qd,出血,補佳樂的臨床應用——功血,補佳樂止血－3,雌孕激素聯合止血：（小劑量雌激素可增加子宮內膜雌孕激素受體，減少孕激素所需劑量，并增強凝血功能）,,,,,,,,,,0,3,6,9,12,20,,婦康片8＃ q8h,補佳樂

15、2mg qd,出血,8＃ q12h,6＃ q12h,4＃ q12h,,補佳樂的臨床應用——功血,補佳樂調整月經周期,調整周期：模擬正常生理周期，促使恢復正常月經的內分泌調節(jié)，促進排卵功能的建立和恢復；直接作用于內膜，控制出血，預防內膜增生或癌變 —雌孕激素序貫療法 —雌孕激素聯合療法,補佳樂的臨床應用——功血,雌孕激素序貫療法,適用于內源性雌激素水平較低

16、的患者。 補佳樂 1－2mg qd po×21天 MPA 6－10mg qd×后10-14天,,,月經周期,5,16,26,MPA 6－10mg,補佳樂 1－2mg,,,補佳樂的臨床應用——功血,雌孕激素聯合療法,適用于雌激素水平偏高，內膜偏厚，止血周期撤退性出血較多的患者 補佳樂 2mg qd po×21天

17、 MPA 6mg qd×21天,,,月經周期,5,16,26,MPA 6mg qd,補佳樂 2mg qd,,補佳樂的臨床應用——功血,下丘腦、垂體、卵巢性閉經,下丘腦、垂體性閉經：即低促性腺素性腺功能低落，病變在中樞（如垂體腫瘤，席罕綜合癥）卵巢性閉經：即高促性腺素性腺功能低落，病變在卵巢（如卵巢早衰）雌孕激素序貫療法模擬人工周期,補佳樂的臨床應用——閉經,雌孕激素序貫療法模擬人工周期,雌孕激素序貫療法模擬人工

18、周期的作用： 1）維持女性生殖健康和全身健康，包括神經系統、心血管、骨骼、皮膚、血脂代謝等2）維持女性性征和月經周期3）維持子宮發(fā)育，為誘發(fā)排卵做受孕準備,,補佳樂的臨床應用——閉經,ART中的應用－1,輔助生育技術（Artificial Reproduction Technology ART）包括：人工授精（ Artificial Insemination，AI）和體外受精—胚胎移植（In Vitro Fertilizat

19、ion —Embryo Transfer，IVF-ET）及其衍生技術 ART的一般過程：超排卵 卵母細胞和精子的收集 體外受精－胚胎移植 移植術后的處理,,,,補佳樂的臨床應用——ART,克羅米酚是誘發(fā)排卵的藥物，在超排卵環(huán)節(jié)中具有一定的作用克羅米酚化學結構與雌激素相似，可與下丘腦的雌激素受體結合，解除內源性雌激素對下丘腦的負反饋抑制，釋放GnRH，垂體分泌FSH與LH，刺激卵泡發(fā)育克羅米酚具有弱的抗雌激素作用，與

20、宮頸管的雌激素受體結合，影響宮頸粘液，精子不宜生存與穿透；同理，影響卵管蠕動，及宮內膜發(fā)育，不利胚胎著床 因此，在使用克羅米酚同時加用雌激素可改善宮頸粘液，利于精子穿透 補佳樂 1mg qd po,ART中的應用－2,,補佳樂 1mg qd,補佳樂的臨床應用——ART,胚胎移植前的子宮內膜準備，維持內膜環(huán) 境與胚胎發(fā)育同步化（內膜厚度考慮在 8mm以上）

21、 －雌激素逐漸增量方案 －雌激素恒定劑量方案,ART中的應用－3,補佳樂的臨床應用——ART,補佳樂逐漸增量方案：,ART中的應用－4,,2mg qd po,連續(xù)1-8天,,,4mg qd po,第9-11天,,,6mg qd po,第12天開始,實際應用時需參考內膜厚度來調整劑量,,補佳樂的臨床應用——ART,補佳樂恒定劑量方案：,ART中的應用－5,實際應用時需參考內膜厚度來調整劑量,3-4mg bi

22、d po×2－4周取卵前1天加用孕酮,補佳樂的臨床應用——ART,胚胎移植后：,ART中的應用－6,應用時需參考雌激素水平調整劑量,補佳樂3mg bid po，同時合用孕激素，妊娠90天起逐步撤退激素治療。,,補佳樂的臨床應用——ART,,10％,10％是絕對必要的子宮切除：惡性腫瘤或產科急癥大出血,,其它包括子宮內膜炎、子宮脫垂、子宮肌腺病等,中國婦產科雜志2008第1期,1/3是子宮肌瘤,90％以上是子宮良性病變,中

23、國目前子宮肌瘤患者就有近3200萬人,,子宮切除的原因：,子宮切除術后的應用－1,補佳樂的臨床應用——子宮切除,據不完全資料統計，全世界每年的子宮切除手術約500萬例以上,,子宮切除術是僅次于剖腹產術的最常見婦產科手術中國年手術例數居世界之首,http://www.wrongdiagnosis.com的數據《中國婦產科臨床雜志》2008年01期,中國婦女的子宮切除率為281萬/13億， 約為0.22%,子宮切除術后的應用－2,

24、補佳樂的臨床應用——子宮切除,美國：大部分患者年齡在35–54歲，高峰年齡段 為35－44歲中國：從30歲左右女性到六七十歲的老人 , 多 集中在30～50歲,http://www.wrongdiagnosis.com的數據中華醫(yī)藥信息網,行子宮切除術的患者年齡：,子宮切除術后的應用－3,補佳樂的臨床應用——子宮切除,子宮切除后對身體的影響：子宮切除術可破壞子宮，輸卵管，卵巢之間血管網的完整性，

25、可引起卵泡退化，激素減少或失調，導致卵巢功能不全，產生類似更年期綜合征的癥狀。如潮熱，多汗，煩躁，失眠，陰道干澀，性交疼等盡管子宮全切術后絕大多數患者有正常的卵巢功能，但術后卵巢功能早衰的臨床癥狀也確實存在,子宮切除術后的應用－4,補佳樂的臨床應用——子宮切除,子宮切除術后的應用－5,綜合以上因素可見子宮切除術后及時的補充雌激素非常必要的,補佳樂 1~2mg qd po 不間斷用藥,,補佳樂 1－2mg qd,補佳樂的臨

26、床應用——子宮切除,圍絕經期是卵巢功能逐漸衰退到功能衰竭的過程，逐漸出現了低雌孕激素，高促性腺激素的一種狀態(tài)，并伴隨出現了圍絕經期綜合癥癥狀及遠期的心血管、骨骼、血脂、泌尿生殖道等方面的影響 －具備完整子宮的HRT －子宮切除術后的ERT,圍絕經期的HRT－1,補佳樂的臨床應用——圍絕經期,具備完整子宮的HRT 周期序貫法(要求保留月經者 )： 補佳樂 1-2mg qd po

27、5;21d 孕激素 qd×后10-14d,,,補佳樂 1－2mg qd,1d,21d,孕激素×10－14d,,停藥7天,圍絕經期的HRT－2,補佳樂的臨床應用——圍絕經期,具備完整子宮的HRT周期聯合法(子宮內膜較厚,要求保留月經者)： 補佳樂 1-2mg qd po×21d 孕激素 qd×21d,,,補佳樂 1－2mg qd,1d,21d,孕激素 qd,停藥7天,,圍絕經

28、期的HRT－3,補佳樂的臨床應用——圍絕經期,具備完整子宮的HRT連續(xù)聯合法( 停經1年后不要求月經來潮者 )： 補佳樂 1－2mg qd po 孕激素 qd,,,補佳樂 1－2mg qd,孕激素 qd,不間斷用藥,,,圍絕經期的HRT－4,補佳樂的臨床應用——圍絕經期,子宮切除術后的ERT 單雌激素補充 補佳樂 1－2mg qd po （不間斷用藥）,,補佳樂 1－2mg qd,,圍絕經期的HRT－5,補佳樂的臨床應用

29、——圍絕經期,GnRH-a使用時的反添加,某些疾病如子宮內膜異位癥使用GnRH－a，抑制下丘腦－垂體－性腺軸，導致雌激素水平低下補充小劑量雌激素可緩解GnRH－a治療后引起的低雌激素性更年期癥狀，同時又不降低GnRH－a的治療效果。當雌激素的補充達到體內30pg/ml左右，則可以最大限度地抑制異位內膜的生長，又防止骨質脫丟 補佳樂1mg qd po 孕激素 qd,,補佳樂 1－2mg qd,,連續(xù)應用,,孕激

30、素 qd,,補佳樂的臨床應用——反添加療法,性幼稚,中樞性閉經，性腺發(fā)育不全，睪丸退化綜合征，雄激素 受體缺陷，雄激素合成缺陷等可導致女性青春期發(fā)育 低下，予以雌激素發(fā)育子宮，維持第二性征   －連續(xù)雌激素補充：補佳樂  1mg qd po×6月 or －周期序貫法： 補佳樂  1-2mg qd po× 21天

31、 MPA 10mg qd × 7-10天中樞性閉經，垂體性閉經，為發(fā)育子宮，促排卵作準備 補佳樂  4－6mg qd po ×21天 MPA    10mg qd × 10天,,補佳樂的臨床應用——性幼稚,宮腔粘連,人流手術或刮宮術后內膜機械性損傷或慢性炎癥刺激內膜引起，宮腔鏡手術或輸卵管靜脈造影

32、術可證實宮腔鏡手術分解粘連后放置宮內節(jié)育器同時使用大劑量雌激素促進內膜增殖修復，防止再次粘連 補佳樂 3mg tid po ×3月 黃體酮 20mg qd im ×后5天 撤退性出血后干凈3－5天取環(huán),,,補佳樂 3mg tid po,黃體酮 20mg qd im,補佳樂的臨床應用——宮腔粘連,內膜損傷,反復人流手術或其他原因反復刮宮術后內膜機械性損傷或慢性炎癥刺激內膜引起

33、自然周期卵泡成熟時內膜厚度小于8mm，經宮腔鏡手術可發(fā)現內膜缺損大劑量雌激素可促進內膜增生修復，刺激內膜生長，陰道B超進行治療監(jiān)測 補佳樂 3mg tid po ×15、30天，最長可達3月 黃體酮 20mg qd im ×后5天,,,補佳樂 3mg tid po,黃體酮 20mg qd im,,補佳樂的臨床應用——內膜損傷,稽留流產,稽留流產胚胎在宮內死亡已久，胎盤組織機化，與子宮壁緊密粘連，

34、不易完全剝離，又因雌激素不足，子宮收縮差，故流產時往往伴有大量出血?；魰r間過久，可能發(fā)生凝血機制障礙，發(fā)生 DIC在藥物流產或刮宮術前使用雌激素可提高子宮對宮縮藥物的敏感性 －藥物流產前：補佳樂 5mg tid po×3d 第2天開始米非司酮150mg 空腹頓服， 48小時后服用米索前列醇600ug 口服 －刮宮術前：補佳樂 5mg tid po×3－5d,補佳樂的臨床應用——稽

35、留流產,稽留流產或人流術后的內膜修復,流產術后予以雌孕激素序貫治療可以有助于子宮內膜的生長修復，至少連續(xù)3周期 補佳樂 1－2mg qd po×21天 MPA 6－10mg qd×后10-14天,,,,補佳樂 1－2mg qd,1d,21d,孕激素 qd,補佳樂的臨床應用——內膜修復,其他方面治療－1,產后回奶 產后呈低雌激素、高泌乳素水平，乳房分泌乳

36、汁。大劑量雌激素可負反饋抑制垂體分泌泌乳素，起到回奶的作用 補佳樂 3mg tid po×5－7d,補佳樂的臨床應用——其他,其他方面治療－2,絕經＞1年后取環(huán) 絕經＞1年未行HRT治療的患者，子宮、宮頸萎縮明顯，頸管狹窄，頸口緊閉，彈性差，難以擴張，此時進行宮腔操作極易導致宮體，宮頸損傷。雌激素補充可使陰道粘膜上皮增生，組織變軟，彈性增大，宮頸粘液分泌物增多，宮口變軟，易于

37、擴張，減少手術損傷 補佳樂 3mg qd po×7d 后取環(huán),補佳樂的臨床應用——其他,其他方面治療－3,改善宮頸粘液 對宮頸粘液粘稠，量少的患者可使用小劑量雌激素增加宮頸粘液量，并改善其性狀，利于精子穿透，提高受孕率 補佳樂 1－2mg qd po×7－10d 從月經第10天開始,補佳樂的臨床應用——其他,其他方面治療－4,小劑量雌激素促排卵

38、 少量雌激素有調整下丘腦－垂體－卵巢功能的作用，特別是LH的分泌 補佳樂 0.5 mg qd po×20d 從月經第5天開始,,補佳樂的臨床應用——其他,副作用：少數病例可有乳房漲感，胃部不適，惡心，頭痛， 體重增加及子宮出血 注意事項：個體化，小劑量，飯后服 規(guī)律服用巴比妥類，保泰松，乙內酰脲，利福

39、 平，氨芐西林可干擾補佳樂的作用 禁忌癥：妊娠及哺乳期 嚴重的肝功異常，黃疸或以前妊娠有或持續(xù)性瘙 癢。Dubin-Johnson綜合征，Rotor綜合征，曾患或 正患肝臟腫瘤，曾患或正患血栓栓塞（如中風心 肌梗塞）,鐮刀細胞貧血癥，患有或疑有子宮或乳 房的激素依賴性腫瘤，子宮內膜異位，伴有血管 病變的嚴重糖尿病,補佳樂的副作用和禁忌癥,,“現在我們擁有了人體天然的生理性激