創(chuàng)傷與液體復(fù)蘇

1、創(chuàng) 傷與液 體 復(fù) 蘇,****,,創(chuàng)傷,一個(gè)值得重視的全球性問題,引 言,5,創(chuàng)傷,? 發(fā)達(dá)國(guó)家,居高不下,特點(diǎn),? 多發(fā)、復(fù)合傷多,? 傷情嚴(yán)重、復(fù)雜,? 創(chuàng)傷失血性休克,,? 發(fā)展中國(guó)家,與年劇增,,,死亡率高,(Traumatic Shock),創(chuàng)傷性休克的發(fā)生機(jī)制,暴力打擊,重要臟器損傷大出血,有效循環(huán)血量銳減,劇烈疼痛、恐懼等,休克,,,,,組織灌注和細(xì)胞氧合不足是 創(chuàng)傷性休克的重要病生問題,1,創(chuàng)傷性休克的后果,

2、低排血量綜合征,組織灌注不足,氧輸送降低,線粒體功能障礙,細(xì)胞腫脹損傷,,,,,炎性介質(zhì),,,,感染,,,內(nèi)皮損傷,低血容量,2,創(chuàng)傷性休克治療原則,綜合治療,吸氧、維護(hù)呼吸功能、糾酸、血管活性藥物、皮質(zhì)激素和抗生素、手術(shù)治療等,補(bǔ)充血容量,糾正低血壓，以提高循環(huán)灌注壓，減少或避免組織的繼發(fā)性損傷，降低死亡率,3,? 恢復(fù)有效循環(huán)血容量? 維持血液攜帶氧的功能? 維持正常止血功能? 減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）?

3、減少多臟器功能不全綜合征（MODS）? 降低死亡率,液體復(fù)蘇目的,,,●生理鹽水●林格氏液●高張溶液,,●明膠●右旋糖酐,晶體,,,●全血●紅細(xì)胞●血漿,血及血制品,,,膠體,人工膠體,,●,,液體復(fù)蘇種類,賀斯萬(wàn)汶,? 血制品需求量不斷上升? 捐血量處于平臺(tái)或正在減少? 血制品帶來的風(fēng)險(xiǎn)也在激增? 必須有協(xié)商一致的成分輸血標(biāo)準(zhǔn),血 制 品,目前現(xiàn)狀,1,● 急診搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%● 單

4、純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品 —— “衛(wèi)生部輸血指南”,● 全血的血漿增量效力僅76% ，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理 想(Ahnefeld 1965)● 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,● 病原體傳播：HCV、HBV、 HIV● 免疫抑制,血 制 品,2,全血擴(kuò)容效果不理想，不可單純用于擴(kuò)容,并發(fā)危險(xiǎn)性大,血紅蛋白＞100g／L，可以不輸血紅蛋白 ＜70g／L，應(yīng)考慮輸

5、血紅蛋白70~100g／L之間,根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定,?,?,?,用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配合晶體液或膠體液應(yīng)用,血 制 品,3,濃縮紅細(xì)胞,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,減少血液傳播性疾病防止輸血反應(yīng)和免疫功能受損降低費(fèi)用,?,?,?,試驗(yàn)：Hebert等對(duì)838例患者采用限制性輸血 (Hb<70g／L)

6、和開放性輸血(Hb<100g／L) 兩 種方案進(jìn)行對(duì)比結(jié)果：限制輸血組死亡率(8.7％)顯著低于 開放組(16.1％)，P=0.03。,血 制 品,4,限制性輸血比開放性輸血好,,,●生理鹽水●林格氏液●高滲溶液,,●明膠●右旋糖酐,晶體,,,●全血●紅細(xì)胞●血漿,血及血制品,,,膠體,人工膠體,,,液體復(fù)蘇種類,●賀斯萬(wàn)汶,等滲液 生理鹽水

7、 平衡鹽溶液高滲鹽液 7.5%氯化鈉 3%氯化鈉高滲高膠溶液 7.5%氯化鈉6%右旋糖苷溶液 　4.2%氯化鈉+羥乙基淀粉 (霍姆),?,?,?,晶 體 液,1,晶體液種類,晶體液低廉、腎功能保護(hù)好擴(kuò)容時(shí)，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充大量輸入降低血漿膠體滲透壓（COP）75～80%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙

8、,晶 體 液,?,?,?,?,2,等滲晶體液特性,只有一過性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 組織水腫 增加血管外肺水腫 毛細(xì)血管灌注不良 降低組織氧合,?,?,?,?,?,晶 體 液,3,等滲晶體液特性,①　增加心肌收縮力②　快速升高血壓 （數(shù)分鐘即見效） ③　改善微循環(huán)④　減輕組織水腫⑤ 利尿 高滲NaCl與膠體的配伍 可提高療 效、延長(zhǎng)作用時(shí)間,晶 體 液,4,高滲液主要作用,①　擴(kuò)充 容 量： 升高

9、血漿滲透壓，改善組織灌流, 減少休克能量耗竭 ②　改善微循環(huán)：恢復(fù)血容量及血流動(dòng)力學(xué)，降低 外周血管阻力，改善微循環(huán)③　抗缺血—再灌注損傷：減少缺血--再灌注產(chǎn)生 大量氧自由基的作用，有抗氧自由基作用 ④　擴(kuò)充血漿容量持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，效果更好: 7.5％NaCl 4 m

10、l／kg擴(kuò)充血漿容量約8 m1／kg, 等量高晶高膠液4 ml／kg增加的血漿容量約 14 m1／kg 增加的血漿容量維持時(shí)間可達(dá)2小時(shí),晶 體 液,5,高晶/高膠的作用,,,●生理鹽水●林格氏液●高滲溶液,,●明膠●右旋糖酐,晶體,,,●全血●紅細(xì)胞●血漿,血及血制品,,,,膠體,人工膠體,,●,,液體復(fù)蘇種類,賀斯萬(wàn)汶,1980New Generation HES,,19

11、15World WarⅠ,1945World WarⅡ,1960War In Vietnam,,,明膠GELATI,右旋糖苷DEXTRAN,,羥乙基淀粉HES,賀斯HAES-steril,2000A Class of Its Own,人造膠體發(fā)展簡(jiǎn)史,1,理想的人工膠體應(yīng)具備以下條件：①擴(kuò)容效能強(qiáng)，接近天然膠體；②平均分子量／平均分子數(shù)(MW／MN)接近③過敏或類過敏反應(yīng)輕或無(wú)④不干擾交叉配血，不影響異體血輸入

12、⑤無(wú)毒性：⑥無(wú)蓄積⑦性質(zhì)穩(wěn)定、價(jià)格便宜⑧具有攜氧功能。,臨床常用的合成膠體有三種：右旋糖苷類、明膠和羥乙基淀粉(HES)，它們均未能完全滿足上述理想條件,人工膠體,2,人 工 膠 體,3,止血后萬(wàn)汶可突破劑量限制，最大劑量50ml/kg,人工膠體,4,討論的幾個(gè)問題,1,? 創(chuàng)傷后輸液量，因病人而宜，有的放矢? 創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的 休克病人，在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予一定量的液體維持機(jī)體的基本需要

13、 ? 在出血未控制之前大量補(bǔ)液可能會(huì)增加 出血，在相應(yīng)的手術(shù)處理后再進(jìn)行常規(guī) 液體復(fù)蘇,輸 液 量,限制性液體復(fù)蘇： 在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。稱為限制液體（低壓）復(fù)蘇。,此補(bǔ)液概念(至休克逆轉(zhuǎn)時(shí))已得到很大程度的認(rèn)同,輸 液 量,2,活動(dòng)性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入,研究證實(shí),開放的血管口的出血量與主動(dòng)脈

14、根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙孿解除，血管擴(kuò)張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量,?,?,?,?,輸 液 量,3,創(chuàng)傷低容量休克患者應(yīng)立即進(jìn)行緊急液體復(fù)蘇治療，初始補(bǔ)液可按10 ml/（kg?h）速度進(jìn)行，當(dāng)有效血容量缺失達(dá)30%以上時(shí)，一般常需要補(bǔ)充2 000～3 000 ml以上的液體病人合并有心功能不全時(shí)， 有作者推薦首先給予1

15、000 ml晶體溶液或500 ml膠體溶液快速輸注，根據(jù)心室充盈壓力以及氧合情況的測(cè)定結(jié)果，指導(dǎo)其后的輸液治療,?,?,輸 液 量,4,采用快速大量輸液還是限制性輸液?,損傷程度、出血量、出血速度、出血臟器、院前救護(hù)，基礎(chǔ)疾病、年齡等不同，因此,很難提出推薦性意見，要根據(jù)傷員的具體情況來決定Dutton等臨床研究認(rèn)為， 出血未止時(shí)不要刻意追求“正常血壓”，維持重要臟器的臨界灌注壓,收縮壓維持在80~90mmHg左右為宜，急速血壓升高

16、有再出血的危險(xiǎn) 我們的體會(huì)，是否實(shí)行限制性液體復(fù)蘇是根據(jù)傷員出血是否已進(jìn)行了止血而定,?,?,?,輸 液 量,5,1,創(chuàng)傷失血性休克是由于大量失血所導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少，多為全血容量的丟失，可根據(jù)傷員的傷情選擇晶體、膠體 有嚴(yán)重腦外傷、肺挫傷時(shí)，晶體液適當(dāng)控制，適當(dāng)?shù)妮斎肽z體 晶體與膠體比例為3：1 當(dāng)血球比積低于0.25或血紅蛋白＜70g／L時(shí)應(yīng)補(bǔ)充全血,輸液種類,?,?,?,?,與晶體液比較，人工膠體可以

17、更好地改善組織氧合,,微循環(huán)灌注改善和上皮細(xì)胞腫脹減輕,人工膠體較晶體明顯改善組織善氧合(Lang et al, Anesth Analg 2001;93:405–9),輸液種類,2,晶體液低廉、腎功能保護(hù)好，但擴(kuò)容差，需要量大，向血管外遷移可導(dǎo)致組織水腫，誘發(fā)肺水腫 血漿膠體滲透壓因稀釋而降低，會(huì)進(jìn)一步增加血管內(nèi)液體向外遷移，更加減少對(duì)有效循環(huán)血容量的補(bǔ)充和加重組織水腫晶/膠體液擴(kuò)容效果強(qiáng)，在血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，用量相對(duì)較少

18、晶膠比例，以1:0.6為佳,?,?,?,?,輸液種類,晶體／膠體液比單純晶體液好,3,輸入血液和血液制品，最大的問題是傳染疾病和免疫功能抑制，控制感染不利血液中的各種成份的功能不相同，在失血性休克時(shí)輸血只能起補(bǔ)充紅細(xì)胞、部分凝血因子和血漿蛋白的作用。應(yīng)根據(jù)機(jī)體缺乏那種成分進(jìn)行補(bǔ)充更為合理。所謂輸血可增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)身體抵抗力的觀點(diǎn)是極不科學(xué)的,?,?,?,輸液種類,輸血的問題,4,對(duì)Hb<70的創(chuàng)傷病人在補(bǔ)足容量的前提下輸

19、用紅細(xì)胞懸液。血漿的生成快，紅細(xì)胞的生成慢，輸紅細(xì)胞可以提高病人的攜氧能力，不增加病人循環(huán)負(fù)荷輸用紅細(xì)胞的不良反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全血（見表），術(shù)后感染率也明顯低于全血,?,?,（*P﹤0.01）,輸液種類,5,輸紅細(xì)胞比輸全血好,由于各種原因，創(chuàng)傷休克病人選用何種復(fù)蘇液很難制定使用 標(biāo)準(zhǔn)，原則上以維持有效循環(huán)血容量、維持生命體征的穩(wěn)定為準(zhǔn)則。通常輸入的順序?yàn)?晶體—膠體—適當(dāng)水分,輸液種類,6,?,嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有大出血時(shí)搶救時(shí)，手術(shù)控制出血

20、，出血>50ml/min， 則晶體液的輸入量可達(dá)200ml/min的速度,?,?,?,輸液速度,原則是先快后慢，第一個(gè)半小時(shí)輸入平衡液1500ml，人工膠體（萬(wàn)汶）500~1000ml，如休克緩解可減慢輸液速度，如血壓不回升可再快速輸注平衡液1000ml，如仍無(wú)反應(yīng)，可輸全血600～800ml，或用7.5％鹽水250ml，其余液體可在6～8h內(nèi)輸入。,輸液的速度和量必須依臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整,1,多發(fā)傷復(fù)蘇原則,顱腦損傷合并休克的

21、病人，搶救治療原則是既要糾正循環(huán)休克狀態(tài)，又要降低顱內(nèi)壓、預(yù)防腦缺血,?,?,多發(fā)傷復(fù)蘇的原則,1,積極防治休克，此時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎地給予脫水劑，邊擴(kuò)容邊脫水，必須補(bǔ)充足夠的膠體制劑,合并有臟器損傷失血性休克者，盡快手術(shù),伴有急性重型顱腦損傷合并休克,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、心率、血壓、中心靜脈壓、尿量等生命體征,?,?,近年來的研究表明,大量液體復(fù)蘇可能不利于免疫功能,使細(xì)胞免疫反應(yīng)顯著受限制,?,?,多發(fā)傷復(fù)蘇的原則,2,通過研究發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)傷休克早

22、期應(yīng)用賀斯、高滲高張鹽水，既可快速恢復(fù)血壓,改善微循環(huán),并可減少晶體液用量，以避免加重腦水腫。,在創(chuàng)傷早期休克未糾正之前，不應(yīng)考慮脫水治療，因?yàn)榇似谀X血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能基本正常,伴有嚴(yán)重型腦部損傷合并休克,?,肺挫傷 產(chǎn)生肺水腫，創(chuàng)傷后24h達(dá)高峰，大量 輸液可增加肺血容量和水含量，導(dǎo)致充血性肺 不張,?,?,?,多發(fā)傷復(fù)蘇的原則,3,早期用膠體，提高血漿膠體滲透壓，速尿利尿以降低肺毛細(xì)血管靜脈壓，減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺換氣功

23、能，糖皮質(zhì)激素 早期足量使用。,糾正休克前提下控制輸液量，除因創(chuàng)傷出血過多必須輸血，一般盡量不輸血，避免輸庫(kù)存血,伴有嚴(yán)重型胸部損傷合并休克,合理容量支持，補(bǔ)液原則，多高滲少低滲，多膠體少晶體，少鹽水，控制24h出入量負(fù)平衡（-500～-1000ml），使肺保持相對(duì)“干”的狀態(tài),?,嚴(yán)重胸外傷致肺挫傷常伴有失血性休克后肺泡膜通透性增加，過量液體會(huì)加重肺水腫，應(yīng)限制輸入量，減少晶體入,?,?,多發(fā)傷復(fù)蘇的原則,4,伴有嚴(yán)重型胸部損傷合并休

24、克,在應(yīng)用不同的液體復(fù)蘇，認(rèn)為膠體液可以降低補(bǔ)液量，增加心室后負(fù)荷，生理鹽水加重心臟損傷,在保證血容量足夠、血壓穩(wěn)定的前提下，可以使出入液量呈輕度負(fù)平衡 ，盡量不輸血，避免輸庫(kù)存血,?,嚴(yán)重創(chuàng)傷早期液體復(fù)蘇目前尚沒有一個(gè)補(bǔ)液公式能涵蓋所有這一切。 輸液量和液體種類根據(jù)傷員的病情損傷程度個(gè)體差異具而定,?,?,?,結(jié) 語(yǔ),輸液原則晶體-膠體，無(wú)特殊情況不用葡萄糖溶液,先用人工膠體，單純擴(kuò)容不用全血。根據(jù)傷情選用高滲溶液,在傷員未止血