液體復(fù)蘇 ppt課件

1、容量復(fù)蘇的液體選擇,補(bǔ)液目的,提供每日基礎(chǔ)液體需要量維持正常的血容量和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定補(bǔ)償細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)的液體流失改善微循環(huán)維持適當(dāng)?shù)难獫{膠體滲透壓防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài)防止自由基導(dǎo)致的細(xì)胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運(yùn)輸促進(jìn)利尿其他,什么樣的病人需要液體復(fù)蘇？,血容量不足，血流動(dòng)力學(xué)障礙：創(chuàng)傷 血流動(dòng)

2、力學(xué)不穩(wěn)定失血 線粒體功能障礙休克 組織灌注不足燒傷 氧輸送降低其他

3、 器官衰竭微循環(huán)短路開(kāi)放 血管內(nèi)皮損傷 組織液滲出 血液高凝狀態(tài),,容量不足,,,,,,,,,,急性應(yīng)激狀態(tài),突發(fā)打擊,重要臟器損傷或功能失調(diào),有效循環(huán)血量銳減,劇烈疼痛、恐懼等,休克,,組織灌注和細(xì)胞氧合不足是 急危重癥患者的重要病生問(wèn)題,,,,為了提

4、高急危重癥患者的生存率，必須及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇,? 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量? 維持血液攜帶氧的功能? 改善微循環(huán)及臟器灌注? 減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）? 預(yù)防或減少多臟器功能不全綜合征（MODS）,液體復(fù)蘇的目的,液體復(fù)蘇的主要目標(biāo)：良好的組織灌注,大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少,越早越好；在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行；必要時(shí)放置漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)；在復(fù)蘇過(guò)程中不斷評(píng)估并及時(shí)

5、調(diào)整,液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī),急危重病人增加灌注治療目標(biāo),心率 80~110bpm尿量 25ml/minMAP >60mmHgCVP 8~12mmHgHct >25~30%ScvO2 >70%PAWP 5~12mmHg,選用

6、何種液體 進(jìn)行容量復(fù)蘇？,選用何種液體 進(jìn)行容量復(fù)蘇,病因-----有的放矢病情-----晶膠兼顧病程-----時(shí)機(jī)、速度等具體方案患者具體情況-----個(gè)體化治療其他,,,●生理鹽水●林格氏液,,●賀斯萬(wàn)汶●明膠●右旋糖酐,晶體,,,●全血●紅細(xì)胞●血漿,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工膠體,,●白蛋白,液體復(fù)蘇種類(lèi),,? 血制品需求量不斷上升? 捐血量處于平臺(tái)或正在減少? 血制品帶來(lái)的風(fēng)

7、險(xiǎn)也在激增? 必須有協(xié)商一致的成分輸血標(biāo)準(zhǔn),血 制 品,● 用于搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%● 單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品 —— “衛(wèi)生部輸血指南”,擴(kuò)容效果不理想● 全血的血漿增量效力少 ，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想● 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,并發(fā)危險(xiǎn)性大● 病原體傳播：HCV、HBV

8、、 HIV● 免疫抑制,血制品不可單純用于擴(kuò)容,近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)血漿的生成快，紅細(xì)胞的生成慢，輸用紅細(xì)胞(氧載體)可以提高病人的攜氧能力，而很少增加病人的循環(huán)負(fù)荷，對(duì)Hb<70的創(chuàng)傷病人在補(bǔ)足容量的前提下輸用紅細(xì)胞懸液。輸用紅細(xì)胞的不良反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全血（見(jiàn)表），術(shù)后感染率也明顯低于全血,?,?,（*P﹤0.01）,輸紅細(xì)胞比輸血漿好,血漿,血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子

9、 （Br. J. Haematol 2004,126 – 11；2000衛(wèi)生部輸血指南),,,●生理鹽水●林格氏液,,●賀斯萬(wàn)汶●明膠●右旋糖酐,晶體,,,●全血●紅細(xì)胞●血漿,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工膠體,,●白蛋白,,液體復(fù)蘇種類(lèi),,晶體和膠體——如何選擇,,,,●生理鹽水●林格氏液,,●賀斯萬(wàn)汶●明膠●右旋糖酐,晶體,,,●全血●紅細(xì)胞●血漿,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工

10、膠體,,●白蛋白,,液體復(fù)蘇種類(lèi),優(yōu)點(diǎn)晶體液低廉?dāng)U容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）能更好保護(hù)腎功能萬(wàn)一過(guò)量能很快在組織和血管之間重分布,等滲晶體的優(yōu)缺點(diǎn),缺點(diǎn)只有一過(guò)性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合擴(kuò)容時(shí)，須輸注4到5倍的液體才能滿(mǎn)足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充大量輸入降低血漿膠體滲透壓（COP）75～80%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙,,,,●生理鹽水●林格氏液,,●賀斯萬(wàn)汶●明膠

11、●右旋糖酐,晶體,,,●全血●紅細(xì)胞●血漿,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工膠體,,●白蛋白,,液體復(fù)蘇種類(lèi),膠體,2004年的NATA會(huì)議在評(píng)論有關(guān)膠體擴(kuò)容問(wèn)題時(shí)指出膠體溶液在擴(kuò)容方面具有很好的作用選擇何種膠體溶液還存在著習(xí)慣與個(gè)人愛(ài)好由于羥乙基淀粉可通過(guò)改變分子量、取代基、C2/C6比值獲得不同的制劑，今后人工膠體的發(fā)展在臨床有很大潛力,天然膠體—白蛋白,是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該

12、治療,危重病人常見(jiàn)導(dǎo)致低蛋白血癥的原因,肝臟合成蛋白降低血液稀釋血管滲漏增加,低蛋白血癥的不良影響,增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機(jī)支持時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生ARDS危險(xiǎn)增加EICU停留時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加,是否應(yīng)使用白蛋白,爭(zhēng)論很多意見(jiàn)不一,贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用,引起液體負(fù)荷過(guò)重降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過(guò)抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機(jī)制大問(wèn)題？危害?,贊成使用者的理

13、由：白蛋白的有益作用,正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過(guò)影響血小板功能）,臨床比較一致的做法,不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)藥物使用營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營(yíng)養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白的指征：25？　30？　35？,人工膠體,賀斯萬(wàn)汶明膠右旋糖酐,1980N

14、ew Generation HES,,1915World WarⅠ,1945World WarⅡ,1960War In Vietnam,,,明膠GELATI,右旋糖苷DEXTRAN,,羥乙基淀粉HES,賀斯HAES-steril,2000A Class of Its Own,人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史,① 三大類(lèi)：交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠 ② 擴(kuò)容維持時(shí)間短 ③ 動(dòng)物源性，存在過(guò)敏和傳染病的可能 ④ 最近幾年其臨床應(yīng)用也

15、逐漸減少,明膠,人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史,蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 臨床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40兩種 擴(kuò)容效果與其它膠體溶液相比并無(wú)明顯差別 明顯減少凝血因子和損害血小板功能，引起凝血功能紊亂，并且它的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高、程度重 右旋糖苷已有逐漸退出臨床使用的趨勢(shì),右旋糖苷,人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史,玉米淀粉改造而成，是一種環(huán)保型血漿代用品 結(jié)構(gòu)和糖原相似，過(guò)敏發(fā)生率遠(yuǎn)低于右旋糖酐 無(wú)生物制品的傳染病

16、威脅 治療費(fèi)用相對(duì)較低，日益受到臨床歡迎擴(kuò)容強(qiáng)度主要決定于體內(nèi)分子量大小，低分子 量擴(kuò)容強(qiáng)度小 體內(nèi)停留時(shí)間主要由HES羥乙基化程度 (以平均克分子取代級(jí)M s表示)決定，高取代級(jí)體內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)發(fā)生凝血機(jī)制受損和體內(nèi)蓄積,羥乙基淀粉,人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史,理想的人工膠體應(yīng)具備以下條件：擴(kuò)容效能高效、穩(wěn)定改善臟器灌注安全性高使用方便、價(jià)格便宜,理想的人工膠體液,傳 統(tǒng),氧債和超常氧運(yùn)輸：糾正氧債是休克復(fù)蘇的

17、終點(diǎn)之一,血壓、心率、尿量、全身表現(xiàn)等,新增指標(biāo)-1,? 心臟指數(shù)>4.5L/（min.m2）? 氧供指數(shù)>600ml/（min.m2）? 氧消耗指數(shù)>170ml/（min.m2）,液體復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn),血乳酸,新增指標(biāo)-2,組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度。,指標(biāo) ≤2mmol/L。,液體復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn),堿缺失,反映全身組織灌流和酸中毒情況,-15 mmol/L，則有生命危險(xiǎn),≤-6m

18、mol/L，ARDS、MOF明顯增加,?,?,新增指標(biāo)-3,液體復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn),胃粘膜內(nèi)pH (pHi ),反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況,正常值：pHi>7.30,新增指標(biāo)-4,液體復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn),? 混和靜脈血氧飽和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation）? 靜脈高碳酸血癥（Venous Hypercarbia）? 組織氧水平（Tissue Oxygen Levels）,其他指標(biāo),液體復(fù)

19、蘇成功標(biāo)準(zhǔn),液體復(fù)蘇失敗的原因及處理,ICU的液體復(fù)蘇往往是延遲的影響液體復(fù)蘇成功的因素是多方面的，最大的問(wèn)題往往是原發(fā)病沒(méi)有得到有效的控制液體復(fù)蘇的失敗預(yù)示著病情的加重，往往需要進(jìn)一步的抗休克治療，控制原發(fā)病同時(shí)要回顧分析檢測(cè)的參數(shù)及液體種類(lèi)的選擇,如何選擇復(fù)蘇方案,有的放矢----“缺什么補(bǔ)什么” 。兼顧晶體及膠體----注意兩者的比例及順序。羥乙基淀粉是臨床常用的膠體之一。白蛋白在復(fù)蘇中的作用，并沒(méi)有隨著研究的深入而發(fā)生