枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗

1、枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用,吉林大學(xué)第一醫(yī)院 ICU科遲紅麗,枸櫞酸鈉物理特性,別名：檸檬酸三鈉化學(xué)名： 2-羥基丙烷-1,2,3-三羧酸鈉二水合物 分子式 ：C 6 H5Na3O7.2H2O分子量：294.10　物理特性：含水檸檬酸鈉 ,溶液pH值約為8。是一種弱酸強(qiáng)堿鹽,且易溶于水，難溶于乙醇。具有金屬離子絡(luò)合能力。對(duì)Ca2+、Mg2+等金屬離子具有良好的絡(luò)合能力，對(duì)其他金屬離子，如Fe2+等離子也有很好的絡(luò)合能力。

2、,枸櫞酸鈉在體內(nèi)代謝途徑,枸櫞酸,枸櫞酸鈣,肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì),三羧酸循環(huán),碳酸氫根,,,,,Ca2+,局部枸櫞酸抗凝的原理,凝血過程需要i Ca2+參與枸櫞酸螯合i Ca2+, 補(bǔ)充iCa2+可以恢復(fù)血庫(kù)使用枸櫞酸保存血液枸櫞酸鈉可被機(jī)體充分代謝。采用枸櫞酸在血液凈化時(shí)進(jìn)行局部抗凝:血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充i Ca2+對(duì)體外循環(huán)的血液進(jìn)行抗凝, 體內(nèi)血液正常通過測(cè)定i Ca2+監(jiān)測(cè)抗凝,枸櫞酸

3、抗凝特點(diǎn),即刻性，不具有延續(xù)效果體內(nèi)代謝快，30min即可代謝完全 代謝產(chǎn)生為生理性，無殘留生物相容性好對(duì)其它各項(xiàng)凝血因子都無影響,肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維,Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int,低分子肝素抗凝時(shí)的

4、濾器中空纖維,Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int,枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維,Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood m

5、embrane interactions during hemodialysis. Kidney Int,枸櫞酸局部抗凝圖示,,,R,heater,,ACD-A,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,葡萄糖酸鈣,枸櫞酸局部抗凝方案說明,血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖肝素鹽水根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)治療模式CVVHCVVHDCVVHDFHemoperfusion,枸櫞酸鈉在CRRT 中的使用,CRRT 中枸櫞酸鈉的使

6、用方法有兩種 1、將枸櫞酸鈉與置換液分開輸入,根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整置換液成分 。 缺點(diǎn)在于很難確定合適的置換液鈉及堿基濃度,無法保證在輸入枸櫞酸鈉后,血鈉和堿基濃度,因此較易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂(高鈉、堿中毒等) 。,枸櫞酸鈉在CRRT 中的使用,2.將枸櫞酸鈉加入置換液中,可保證置換液中總的鈉及堿基濃度在生理水平,從而不會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。 缺點(diǎn)是停止輸入置換液后就沒有抗凝,因此更換置換液袋時(shí)要及時(shí)迅速,避免濾器凝

7、血,枸櫞酸鈉在CRRT 中的使用,1、置換液：無鈣、無堿、低鈉。2、從體外循環(huán)管路的動(dòng)脈端輸入4％枸櫞酸鈉溶液，初始泵速建議為血流速的 2.1%。3、10%CaGlu初始泵速建議為4%枸櫞酸流速的 7.3%左右，由體外循環(huán)管路的靜脈端輸入體內(nèi)。,枸櫞酸鈉在CRRT 中的使用,4％枸櫞酸鈉初始泵速為血液流速(BFR)的2.1%泵速(ml/hr) = 1.26x BFR (ml/min)例如BFR = 150 ml/min4％枸

8、櫞酸鈉泵速 = 150*60*2.1%= 150*1.26=189ml/hr,,,R,heater,,ACD-A,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,,葡萄糖酸鈣,準(zhǔn)備輸液泵，輸注枸櫞酸鈉將輸液管路與血濾管路的動(dòng)脈端相連接最接近患者處(血泵前),枸櫞酸局部抗凝方案,葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為4%枸櫞酸流速的 7.3% 189*7.3%=13.8 ml/hr,,,R,heater,,ACD-A,,,

9、V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,,葡萄糖酸鈣,準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵將輸液管路連接至血濾管路靜脈端,枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測(cè),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2Q 6 – 8 h,枸櫞酸局部抗凝方案監(jiān)測(cè),采血一定要?jiǎng)印㈧o脈端同時(shí)采血(應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)忉?，避免用注射器不在同一時(shí)間采血。,抗凝效果監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)體外循環(huán)靜脈端

10、i Ca2+ 。理想0.21～0.40mmol/ L；也有研究認(rèn)為可以允許在0.50mmol/ L以內(nèi)。最終指標(biāo)是濾器使用壽命，一般可達(dá) (29.5 ±17.9) h,枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測(cè),,,R,heater,,ACD-A,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,枸櫞酸鈣,動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈 游離鈣1.00 – 1.20 mmol/L,靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路

11、游離鈣0.20 – 0.40 mmol/L,,,安全性監(jiān)測(cè),血清枸櫞酸根濃度測(cè)定,正常值0.07～0.14 mmol/ L , 安全濃度0.5～0.8 mmol/ L.較難普及,體外枸櫞酸根濃度3.8～10 mmol/ L ,達(dá)到了抗凝濃度;臨床最常用的方法采用血?dú)夥治鰷y(cè)定體內(nèi)i Ca2+；i Ca2+正常1.0～1.2 mmol/ L 。血清T Ca2+ / i Ca2+> 2.5 即可能存在枸櫞酸根的蓄積。,枸櫞酸局部

12、抗凝方案: 抗凝監(jiān)測(cè),枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測(cè),枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測(cè),每次更換輸液部位或管路后1 – 2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉枸櫞酸泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))若因病情需要停止血濾(如診斷, 更換導(dǎo)管, 手術(shù), 凝血或更換管路), 應(yīng)在重新開始血濾時(shí)按照停止前的速度設(shè)置枸櫞酸及葡萄糖酸鈣泵速,枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測(cè),若血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)：HC

13、O3增加> 10 mEq/L需要確認(rèn)枸櫞酸輸注部位正確, 未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低4%枸櫞酸泵速20%2 – 4小時(shí)后測(cè)定HCO3若測(cè)定結(jié)果仍不正常再次降低4%枸櫞酸泵速20%,枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測(cè),若患者血Na上升10 mEq/L或> 155 mEq/L需要確認(rèn)枸櫞酸輸注部位正確, 未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低枸櫞酸泵速20%2 – 4小時(shí)后測(cè)定血Na若測(cè)定結(jié)果仍不正常輸注5%GS,枸櫞酸抗凝的常

14、見并發(fā)癥,低離子鈣血癥枸櫞酸中毒代謝性酸堿紊亂高鈉血癥,并發(fā)癥的臨床表現(xiàn),枸櫞酸鈉中毒：感覺異常、口周顏面麻木、心慌。低鈣血癥：感覺異常,如口周及顏面的麻木感,嚴(yán)重的可出現(xiàn)手足抽搐,喉喘鳴和驚厥；心血管早期表現(xiàn)為Q-T 間期延長(zhǎng),嚴(yán)重時(shí)低血壓及心臟抑制。高鈉血癥：早期為口渴、尿量減少、軟弱無力、惡心嘔吐和體溫升高。晚期則出現(xiàn)腦細(xì)胞失水的臨床表現(xiàn)，如煩躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癲癇樣發(fā)作和昏迷。,并發(fā)癥的臨床表現(xiàn),

15、代謝性堿中毒：一般較輕，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸變淺變慢，神經(jīng)肌肉興奮性增高，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙。代謝性堿中毒及高鈉血癥是置換液或透析液中堿基及鈉濃度過高所致代謝性酸中毒：是枸櫞酸根蓄積的重要標(biāo)志,枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥: 代謝性堿中毒,主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3 (1 mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3 mmol的HCO3)次要原因溶液含有35 mEq/L HCO3消化道丟失含有乙酸成分的TPN治療方法是增加酸負(fù)荷生理鹽水(pH 5.4),

16、枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥: Citrate Lock,總鈣增加, 而游離鈣不變或降低 -- 血清T Ca2+ / i Ca2+> 2.5枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力不明原因的心律失常。治療降低或停止枸櫞酸10 – 30分鐘然后按照之前70%的速度開始注意是否忽略大量輸血時(shí)的枸櫞酸負(fù)荷,與其它抗凝劑的合用,CRRT 患者中將小劑量低分子肝素與枸櫞酸鈉抗凝聯(lián)合,可大大提高體外循環(huán)的抗凝效果,濾器使用壽命達(dá)5

17、5.3h；同時(shí)，能夠降低枸櫞酸用量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。,枸櫞酸與小劑量低分子肝素聯(lián)合使用,有研究提示：低分子肝素首量1000-2000 IU，追加量 0-200 IU/hr，聯(lián)合枸櫞酸抗凝，與單用枸櫞酸抗凝比較系統(tǒng)ACT 110.3s 135.4s濾器ACT 190.9s 520.5s濾器壽命：32.3hr 55.3hr,枸櫞酸聯(lián)合低分子肝素優(yōu)點(diǎn),抗凝效果具有協(xié)同作用，減少相應(yīng)

18、用量其副作用不疊加，減少各自并發(fā)癥的發(fā)生克服枸櫞酸抗凝效果不延續(xù)的缺點(diǎn)，減少停泵，更換置換液時(shí)凝血的風(fēng)險(xiǎn)大大提高體外循環(huán)的抗凝效果,濾器使用壽命延長(zhǎng),枸櫞酸鈉抗凝的其他應(yīng)用,可用于其他血液凈化治療,如血液灌流、免疫吸附、血脂吸附中 。它還可用于中心靜脈雙腔導(dǎo)管的封管,特別是出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí),聯(lián)合抗生素封管可抑制細(xì)菌的生長(zhǎng) 。,枸櫞酸抗凝的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)出血危險(xiǎn)減少濾器壽命延長(zhǎng)不出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)血小板僅限于體外抗凝減少炎癥反

19、應(yīng)？,缺點(diǎn)管理復(fù)雜，操作繁瑣監(jiān)測(cè)指標(biāo)多、嚴(yán)格臨床方案不統(tǒng)一代謝并發(fā)癥枸櫞酸蓄積中毒,枸櫞酸抗凝的相對(duì)禁忌癥,肝功能衰竭不可逆的低血壓不可逆的低氧血癥但是，目前研究示：肝功能損害患者，使用枸櫞酸抗凝，酸堿平衡及總鈣、離子鈣水平都維持在正常范圍；低氧血癥患者，使用枸櫞酸抗凝，可出現(xiàn)進(jìn)行性加重酸中毒及難以糾正的低鈣血癥。,枸櫞酸抗凝的相對(duì)禁忌癥,由于枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)后要參加三梭酸循環(huán),因此理論上來講，枸櫞酸代謝必須在有氧的情況

20、下進(jìn)行?；颊咴趪?yán)重低氧血癥情況下，酸中毒逐步加重,血清離子鈣也逐步降低，即使增加堿基的輸入量及鈣劑的補(bǔ)充量，仍然無法糾正。因此枸櫞酸根的代謝與氧供水平是密切相關(guān)的。如果存在低氧血癥或低血壓，組織灌注不足的患者使用枸櫞酸抗凝時(shí)，應(yīng)慎重，需密切監(jiān)測(cè)血?dú)?，關(guān)注氧分壓、酸堿度及乳酸。必要時(shí)選擇其他抗凝方式。,總結(jié),常用的抗凝法都有一些缺陷目前尚無理想的抗凝劑問世沒有一種抗凝方法適合所有患者必須依據(jù)患者具體情況選擇抗凝方式充分抗凝是

21、保證腎臟替代治療療效的重要措施局部枸櫞酸抗凝有效, 安全, 禁忌癥少,護(hù)士操作注意事項(xiàng),血濾前留置動(dòng)脈留置針，壓力套裝的沖管用生理鹽水，不加肝素，壓力套裝要時(shí)刻保持壓力，密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈波形，避免形成血栓。,護(hù)士操作注意事項(xiàng),在回血端連接三個(gè)三通，前后兩個(gè)分別輸注5%NaHCO3及鈣，中間的三通不用。在引血端連接三通，輸注枸櫞酸鈉。,護(hù)士操作注意事項(xiàng),枸櫞酸灌袋后標(biāo)記清楚、顯著。,護(hù)士操作注意事項(xiàng),從動(dòng)脈留置針采動(dòng)脈血?dú)猓瑥臑V器后管路上

22、的藍(lán)色采血帽采靜脈血?dú)?。用?dòng)脈采血針同時(shí)采集動(dòng)、靜脈血?dú)夥治??？刂苿?dòng)、靜脈血?dú)獠杉瘯r(shí)間間隔在2分鐘內(nèi)?？上炔杉瘎?dòng)脈血?dú)猓購(gòu)臋C(jī)器上采集靜脈血?dú)?。若枸櫞酸不從PBP泵入， 設(shè)置機(jī)器的實(shí)際超濾量應(yīng)為： 脫水量（醫(yī)囑上的超濾量）+重曹+枸櫞酸+鈣，每次更改重曹、枸櫞酸或鈣的劑量時(shí)，務(wù)必調(diào)整機(jī)器的超濾量。,醫(yī)生注意事項(xiàng),根據(jù)機(jī)器配置合適濃度的枸櫞酸。如果從金寶的PBP輸注枸櫞酸，如采用CVVHDF模式，置換液全部前稀釋時(shí)，可導(dǎo)致

23、濾器后的過濾網(wǎng)迅速凝血，縮短濾器的壽命。監(jiān)測(cè)血?dú)獾腍CO3-及BE值，出現(xiàn)堿血癥時(shí)下調(diào)重曹用量及必要時(shí)降低枸櫞酸泵速或者暫停治療30min。存在低氧血癥或低血壓，組織灌注不足的患者使用枸櫞酸抗凝時(shí)，應(yīng)慎重。,血液灌流——Citrate,病例分析,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,濾過分?jǐn)?shù)FF%= （超濾量+后稀釋量+重曹量+鈣）*100 血液流量*(1-HCT

24、)濾過分?jǐn)?shù)<30%，以防止血液濾器凝血,,,Kc=（后稀釋+前稀釋+超濾量+重曹量+鈣+枸櫞酸量）*血漿流量 體重 * （血漿流量+前稀釋+枸櫞酸量） =廢液量 × 血漿流量 體重 （血漿流量+前稀釋+枸櫞酸量）,,交換量（Kc）的計(jì)算單純急性腎

25、衰竭，治療劑量設(shè)定為20～35ml/kg/hr較為合理。高通量血濾，治療劑量＞50ml/kg/hr的HVHF。,,,,體重 60kgHct 30%血液流速150 ml/min置換液2L/hr前稀釋 100%超濾量200ml/hr交換量？？濾過分?jǐn)?shù)？？,枸櫞酸=150*1.26=189ml/hr 鈣=189*7.3%=13.8ml/hr 重曹=2000/20=100ml/hr 血漿流量=150*60*0.7=6

26、300ml/hrFF%= （超濾量+后稀釋量+重曹量+鈣）*100 血液流量*(1-HCT) =（200+0+100+13.8）*100 150*60*0.7 =5% <30%Kc= （后稀釋+前稀釋+超濾量+重曹量+鈣+枸櫞酸量）*血漿流量

27、 體重 * （血漿流量+前稀釋+枸櫞酸量） =（0+2000+200+100+13.8+189）*6300 60*（6300+2000+189） =31ml/kg/hr,,,,,體重 60kgHct 30%血液流速180 ml/min置換液3L/hr前稀釋 75%超濾量200ml/hr交換量？？濾過分?jǐn)?shù)？？,枸櫞酸=180*1.26=227ml/hr 鈣=227*7.3%=

28、16.6ml/hr 重曹=3000/20=150ml/hr 血漿流量=180*60*0.7=7560ml/hrFF%= （超濾量+后稀釋量+重曹量+鈣）*100 血液流量*(1-HCT) =（200+750+150+16.6）*100 180*60*0.7 =14.8% <30%Kc= （后稀釋+

29、前稀釋+超濾量+重曹量+鈣+枸櫞酸量）*血漿流量 體重 * （血漿流量+前稀釋+枸櫞酸量） =（750+2250+200+150+16.6+227）*7560 60*（7560+2250+227） =45ml/kg/hr,,,,,體重 60kgHct 30%血液流速180 ml/min置換液3L/hr前稀釋 40%超

30、濾量200ml/hr交換量？？濾過分?jǐn)?shù)？？,枸櫞酸=180*1.26=227ml/hr 鈣=227*7.3%=16.6ml/hr 重曹=3000/20=150ml/hr 血漿流量=180*60*0.7=7560ml/hrFF%= （超濾量+后稀釋量+重曹量+鈣）*100 血液流量*(1-HCT) =（200+1800+150+16.6）*100

31、 180*60*0.7 =28.5% <30%Kc= （后稀釋+前稀釋+超濾量+重曹量+鈣+枸櫞酸量）*血漿流量 體重 * （血漿流量+前稀釋+枸櫞酸量） =（1800+1200+200+150+16.6+227）*7560 60*（7560+1200+227） =50ml

32、/kg/hr,,,,,體重 60kgHct 30%血液流速180 ml/min置換液4L/hr前稀釋 90%超濾量200ml/hr交換量？？濾過分?jǐn)?shù)？？,枸櫞酸=180*1.26=227ml/hr 鈣=227*7.3%=16.6ml/hr 重曹=4000/20=200ml/hr 血漿流量=180*60*0.7=7560ml/hrFF%= （超濾量+后稀釋量+重曹量+鈣）*100

33、 血液流量*(1-HCT) =（200+400+200+16.6）*100 180*60*0.7 =10.8% <30%Kc= （后稀釋+前稀釋+超濾量+重曹量+鈣+枸櫞酸量）*血漿流量 體重 * （血漿流量+前稀釋+枸櫞酸量） =（400+3600+200+200+