硬化劑與硬化療法李龍老師

1、硬化劑與硬化療法,武警廣東省總隊醫(yī)院　李　龍,定　義,廣義 硬化療法是指通過注射化學(xué)藥物刺激人體局部形成纖維結(jié)締組織使病變硬化萎縮從而達(dá)到祛除病變或治療疾病目的的治療方法。,硬化療法,定　義,狹義 血管硬化療法 將硬化劑直接注入病變血管內(nèi)，通過其化學(xué)刺激作用造成局部血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而發(fā)生血栓、內(nèi)皮剝脫和膠原纖維皺縮，使血管閉塞最終轉(zhuǎn)化為纖維條索（硬化），從而達(dá)到祛除病變血管的治療過程。,硬化療法,滲透

2、型硬化劑（osmotic sclerosant）　高滲鹽水23.4%的氯化鈉溶液　Sclerodex高滲葡萄糖和高滲鹽水的混合物化學(xué)性硬化劑（chemical sclerosant）　鉻酸甘油酯　多碘化碘　20%水楊酸鈉　50%奎寧烏拉坦　95%酒精清潔劑類硬化劑（detergent sclerosant）　魚肝油酸鈉　乙醇胺油酸酯　十四烷基硫酸鈉　聚多卡醇,硬化劑的分類,硬化劑,硬化劑是指可引起不可逆的內(nèi)

3、皮細(xì)胞和/或組織損傷、最終導(dǎo)致組織纖維化使病變硬化萎縮的化學(xué)制劑。硬化劑是指可引起不可逆的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、最終導(dǎo)致血管纖維化使血管腔閉塞的化學(xué)制劑。,清潔劑類硬化劑　　表面活性劑通過改變界面的能量分布在數(shù)秒鐘內(nèi)使細(xì)胞表面蛋白質(zhì)析出，破壞細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層，導(dǎo)致細(xì)胞膜破裂。均具有良好的起泡性能。滲透型硬化劑通過滲透性脫水作用使注射部位的紅細(xì)胞和鄰近的內(nèi)皮細(xì)胞破裂?；瘜W(xué)性硬化劑通過其直接腐蝕作用使細(xì)胞間粘合質(zhì)裂解、破壞細(xì)胞表

4、面蛋白質(zhì)和改變靜脈壁的化學(xué)鍵而發(fā)揮硬化效應(yīng)。,硬化劑的作用機(jī)理,硬化劑,1851年　美國馬薩諸塞州總醫(yī)院的Chassaignac報道于1835年開始注射氯化鋅治療1853例下肢靜脈曲張例患者的資料。1840年　無水酒精作為硬化劑用于治療靜脈疾病。1930年　Higgins和Kittel首次應(yīng)用魚肝油酸鈉治療下肢靜脈曲張。1937年　Biegeleisen在紐約描述了乙醇胺油酸酯的應(yīng)用1946年　Reiner將十四烷基硫酸鈉引入到

5、靜脈疾病治療中1966年　Henschel首次報道了聚多卡醇在下肢靜脈曲張硬化治療中的效果,硬化療法和硬化劑的早期歷史,無水酒精魚肝油酸鈉消痔靈平陽霉素（博萊霉素）聚多卡醇十四烷基硫酸鈉,國內(nèi)常用的硬化劑,硬化劑,酒精　Ethanol sclerotherapy,硬化劑,效果最佳　　　復(fù)發(fā)率最低缺點(diǎn) 禁用于兒童 醉酒反應(yīng) 可致劇烈疼痛，需要全身麻醉（國外） 具

6、有極高的并發(fā)癥發(fā)生率,血管畸形酒精硬化治療并發(fā)癥發(fā)生率：99.6%輕微并發(fā)癥　皮膚損傷（水皰/皮損/潰瘍）（21.1%）　皮下?lián)p傷（1.3%）　肌腱/肌肉損傷（1.5%）　軟組織腫脹（1.3%）　組織壞死（1.9%）　膿腫形成（0.2%）　輕微疼痛（0.7%）　上瞼下垂（0.2%）　眼球突出（0.2%）　一過性呼吸困難（0.2%）　短暫性神經(jīng)麻痹（3.9%）　一過性視力喪失（0.2%）　感覺減退（0.2%）

7、 J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63(7):1071-9.,血管畸形酒精硬化治療并發(fā)癥發(fā)生率：99.6%嚴(yán)重并發(fā)癥　永久性神經(jīng)麻痹（1.1%）　嚴(yán)重皮膚壞死所致感染（0.2%）　組織纖維化（1.9%）　大片軟骨壞死（0.4%）　深靜脈血栓形成（1.5%）　肺栓塞（0.4%）　一過性肺動脈壓升高（0.9%）　肺動脈高壓危象（0.4%）　肌肉壞死所致急性腎功能衰竭（0.2%）　

8、局限性輸尿管-膀胱壞死（0.2%）　血栓性畸形（thrombosed malformation）（0.2%） J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63(7):1071-9.,酒精　Ethanol sclerotherapy,硬化劑,法律隱患 無水酒精注射劑？無水乙醇注射液？,,消痔靈注射液[處方組成] 明礬40g、鞣酸1.5g、三氯叔丁醇5g、低分子右旋糖酐注射液100ml、枸櫞酸鈉15g、

9、亞硫酸氫鈉1.5g、甘油100ml。 [性 狀]消痔靈注射液為無色或微黃色的澄清液體。[功能主治] 收斂、止血。消痔靈注射液用于內(nèi)痔出血、各期內(nèi)痔、靜脈曲張性混合痔。[適 應(yīng) 癥] 內(nèi)痔出血、各期內(nèi)痔、靜脈曲張性混合痔。 [用法用量] 消痔靈注射液肛門鏡下內(nèi)痔局部注射。內(nèi)痔出血，早期內(nèi)痔：用消痔靈注射液原液注射到粘膜下層；用量相當(dāng)于內(nèi)痔的體積為宜。中，晚期內(nèi)痔和靜脈曲張性混合痔：按四步注射法進(jìn)行。第一步注射到內(nèi)痔上方粘膜下層動脈

10、區(qū)；第二步注射到內(nèi)痔粘膜下層；第三步注射到粘膜固有層；第四步注射到齒線上方痔底部粘膜下層。第一步和第四步用1%普魯卡因注射液稀釋消痔靈注射液原液，使成1：1。第二步和第三步用1%普魯卡因注射液稀釋本品原液，使成2：1。根據(jù)痔的大小，每個內(nèi)痔注入6~13ml，總量20~40ml。 [注意事項]消痔靈注射液 內(nèi)痔嵌頓發(fā)炎、皮贅性外痔忌用。,硬化劑,消痔靈注射液,除痔以外，也（標(biāo)識外使用）用于　　　　　　囊腫、腫瘤、其他　　　　　　　

11、　　　　　標(biāo)識外使用　　　　　　　　　　　　個人經(jīng)驗：硬化效率弱,硬化劑,消痔靈注射液,,平陽霉素是由平陽鏈霉菌產(chǎn)生的博萊霉素類抗腫瘤抗生素，能抑制癌細(xì)胞DNA的合成和切斷DNA鏈干擾細(xì)胞分裂和增生，影響癌細(xì)胞代謝功能，抑制細(xì)胞生長，以及局部化學(xué)刺激引起無菌性炎癥，促進(jìn)癌細(xì)胞變性、壞死，使組織水腫、變性、破碎、纖維化直至消失 。,硬化劑,平陽霉素,,平陽霉素是由平陽鏈霉菌產(chǎn)生的博萊霉素類抗腫瘤抗生素，能抑制癌細(xì)胞DNA的合成和切斷DN

12、A鏈干擾細(xì)胞分裂和增生，影響癌細(xì)胞代謝功能，抑制細(xì)胞生長，以及局部化學(xué)刺激引起無菌性炎癥，促進(jìn)癌細(xì)胞變性、壞死，使組織水腫、變性、破碎、纖維化直至消失 。,硬化劑,平陽霉素,,各種鱗癌。亦可用于治療唇癌、舌癌、齒齦癌、鼻咽癌、皮膚癌、乳腺癌、宮頸癌、食管癌、陰莖癌、外陰癌、惡性淋巴癌和壞死性肉芽腫等。對肝癌也有一定療效。對翼狀胬肉有顯著療效。治療血管瘤、靜脈畸形和淋巴管畸形。囊腫疣,硬化劑,平陽霉素,平陽霉素的不良反應(yīng)主要有發(fā)

13、熱胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、食欲不振等）皮膚反應(yīng)（色素沉著、角化增厚、皮炎、皮疹等）脫發(fā)，肢端麻病和口腔炎癥等肺部癥狀（肺炎樣病變或肺纖維化）,硬化劑,平陽霉素,硬化劑,魚肝油酸鈉,從鱈魚肝油中提取出的飽和和不飽和脂肪酸的混合物從1920年代引入后一直沿用至今。但在1940年代報道可出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)甚至死亡的病例后，在國外很少被使用。不是太理想的硬化劑：它是一種生物提取物而不是化學(xué)合成劑，其成分變化很大；對其分子結(jié)構(gòu)的認(rèn)識

14、不完全，其長鏈上的一個重要的脂肪酸和脂肪醇可能與硬化作用無關(guān)； 其溶液不穩(wěn)定； 溢出血管外可發(fā)生廣泛的皮膚壞死，并可出現(xiàn)過敏反應(yīng)。 目前國內(nèi)已經(jīng)停止生產(chǎn)。,硬化劑,十四烷基硫酸鈉,1946年Reiner首次描述的一種化學(xué)合成的表面活性劑。自1950年代以來被廣泛使用，許多作者描述了它的安全性和效力。它是具有肥皂性質(zhì)的一種堿金屬的長鏈脂肪酸。由1-異丁基-4-乙基硫酸鈉組成，加入2%苯甲醇（作為麻醉劑）和磷酸鹽緩沖液使之pH

15、值為7.6。十四烷基硫酸鈉是一種無粘性的低表面張力的清澈溶液，極易溶于血液中，注入血液后分布均勻。,硬化劑,十四烷基硫酸鈉,其作用機(jī)制為分解內(nèi)皮細(xì)胞之間的胞間粘合質(zhì)導(dǎo)致細(xì)胞呈斑片狀脫落。內(nèi)皮的破壞引起內(nèi)皮下膠原纖維暴露。對損傷的應(yīng)答包括血管痙攣和血小板聚集，隨之發(fā)生使靜脈消融的纖維化。過多的十四烷基硫酸鈉迅速被血流稀釋而失效，其后吸附于紅細(xì)胞可導(dǎo)致溶血。,硬化劑,聚多卡醇,聚多卡醇是歐洲最為常用的硬化劑。國內(nèi)曾稱之為乙氧硬化醇。

16、國產(chǎn)的相似產(chǎn)品——聚桂醇®（氧乙烯月桂醇醚）注射液已于2008年獲準(zhǔn)上市。美國食品藥品管理局2010年3月30日批準(zhǔn)德國Chemische Fabrik Kreussler & Co.生產(chǎn)的聚多卡醇注射劑Asclera®用于治療靜脈曲張。,硬化劑,十四烷基硫酸鈉和聚多卡醇,十四烷基硫酸鈉(sodium tetradecyl sulfate )：美國聚多卡醇(polidocanol ) ：歐洲，2010年

17、3月30日獲FDA批準(zhǔn) 優(yōu)點(diǎn)血管內(nèi)注射時無痛過敏反應(yīng)很少見不產(chǎn)生溶血現(xiàn)象，因而發(fā)生色素沉著的可能性很小。主要缺點(diǎn) 可產(chǎn)生血管外壞死和潰瘍。但是，使用0.1%～0.5%的低濃度藥物治療毛細(xì)管擴(kuò)張和微靜脈擴(kuò)張時并不發(fā)生血管外壞死。,硬化劑,十四烷基硫酸鈉PK聚多卡醇,Phlebology. 2010;25(3):124-31. 比較十四烷基硫酸鈉(STS)和聚多卡醇(POL)效果和安全性的雙盲隨機(jī)對照臨床試

18、驗對C1級下肢靜脈曲張，硬化治療后12周和26周評價病人的滿意度：STS分別為64%和63%，POL分別為84%和88%，P< 0.0001。,硬化劑,十四烷基硫酸鈉PK聚多卡醇,Rabe E, Schliephake D, Otto J, Breu FX, Pannier F.　Sclerotherapy of telangiectases and reticular veins: a double-blind, rando

19、mized, comparative clinical trial of polidocanol, sodium tetradecyl sulphate and isotonic saline (EASI study). Phlebology. 2010;25(3):124-31.比較十四烷基硫酸鈉(STS)和聚多卡醇(POL)效果和安全性的雙盲隨機(jī)對照臨床試驗,硬化劑,十四烷基硫酸鈉PK聚多卡醇,Skin & Allergy

20、 News, 2003;34(10): p42.下肢靜脈曲張硬化治療后隨訪至少10年的結(jié)果： STS POL 靜脈閉塞率 58%

21、 85% 病人滿意度評分 2.8 8.9 局部炎癥反應(yīng) 22% 2% 全身反應(yīng)

22、 5% 0 靶血管血栓形成 22% 7%,單純性囊腫　　肝囊腫、腎囊腫、卵巢囊腫……血管畸形　　靜脈畸形和淋巴管畸形靜脈曲張　　食管-胃底靜脈曲張、下肢靜脈曲張,液體硬化療法,,,液體硬化療法：囊腫,,,液體硬化療法：囊腫,,,液體硬化療法：囊腫

23、,,,液體硬化療法：囊腫,,,液體硬化療法：囊腫,,,液體硬化療法：囊腫,,,液體硬化療法：食管靜脈曲張,,,液體硬化療法：靜脈畸形,,,液體硬化療法：痔,液體硬化療法：下肢靜脈曲張,液體硬化劑 被血液稀釋導(dǎo)致效力下降 被血流沖走導(dǎo)致藥物與血管壁接觸時間不夠 出現(xiàn)層流現(xiàn)象使得藥液與血管壁接觸不完全,液體硬化療法的缺點(diǎn),1995　Juan Cabrera　首次報道使用自制泡沫硬化劑（以高速旋轉(zhuǎn)的毛刷通過攪拌獲得泡沫）在超聲引導(dǎo)下治療

24、隱靜脈曲張2000　Tessari　快速來回推送由一個三通開關(guān)連接的兩個注射器(分別盛有液體硬化劑和空氣)以產(chǎn)生泡沫　渦流技術(shù)(Tourbillion technique）,泡沫硬化劑的發(fā)展史,,泡沫硬化劑的制作方法,The Tessari techniqueThe two syringes are connected by a three-way stopcock, and the sclerosing solution and

25、 air are drawn back and forth by pump movements (at least 10 times).,,泡沫硬化劑的制作方法,The double-syringe system technique(DSS)The required materials:a 10-mL Omnifix syringea 10-mL Inject syringe (each with a Luer-Lock co

26、nnection)One Combidyn adapter (to connect the syringesa 0.2-mm filter (for sterilization of air),,泡沫硬化劑的制作方法,The double-syringe system technique(DSS)First some pumping movements (5 times ) are performed against resi

27、stance (by thumb pressure onto the other syringe piston) until the two components are well mixed. Afterward, the foam is pumped again quickly forth and back seven times between the two syringes without resistance like

28、 in the Tessari technique, until a homogenous foam has formed.,表面活性劑在臨床實踐中最受關(guān)注的泡沫特性是其穩(wěn)定性和對血液的置換能力。泡沫的特性可因制作方法的不同而發(fā)生改變，泡沫中均一的氣泡直徑意味著較高的穩(wěn)定性。液-氣比為1：4的泡沫的穩(wěn)定性和對血流的置換能力最佳，Tessari泡沫而具有更好的穩(wěn)定性和均一性。,泡沫硬化劑的特性,泡沫具有獨(dú)特的粘附性和致密性，使得泡沫

29、硬化劑注入病變血管后，可將相當(dāng)于本身容量（氣體＋液體硬化劑）的血液從血管腔內(nèi)排擠出去，而且不易被血液稀釋和和被血流沖走，因此與血管內(nèi)皮的接觸面積增大且接觸時間延長，提高了硬化效能卻減少了藥物的用量、降低了藥物濃度從而降低了毒副反應(yīng) 。泡沫硬化劑可迅速誘發(fā)血管痙攣，使之較少被受累靜脈內(nèi)的血液稀釋，進(jìn)一步增強(qiáng)了硬化效力 可注射性使得泡沫可經(jīng)細(xì)小穿刺針注射而不改變其性質(zhì)其他特性包括超聲可視性,泡沫硬化劑的特性,,,泡沫硬化劑的特性,,,

30、泡沫硬化劑的特性,Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysisJ Vasc Surg. 2009 Jan;49(1):230-9.“…be at least as effective as surgery in the treatment of lower extremity varicose veins.”,Systematic revi

31、ew of foam sclerotherapy for varicose veins Br J Surg. 2007 Oct;94(10):1307-8. Serious adverse events associated with foam sclerotherapy are rare.,,,The 29 experts in the field of Foam Sclerotherapy from 11 nations,泡沫硬

32、化療法歐洲共識會議· 德國泰根塞European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy, April 2003, Tegernsee, Germany.2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy, April 2006, Tegernsee, Germany.,意大利靜脈學(xué)會靜脈和淋巴疾病診斷和治療指南2004年版?。?/p>

33、Guidelines for the diagnosis and therapy of the vein and lymphatic disorders, the Italian College of Phlebology, Revision 2004）第二屆泡沫硬化療法歐洲共識會議聲明?。–onsensus Statement on The Second European Consensus Meeting on Foam Scl

34、erotherapy，2006）德國靜脈學(xué)會靜脈曲張硬化療法指南2007年版　（Sclerotherapy of varicose veins-Guidelines of the German Society of Phlebology，Revision 2007）,超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化療法,,Ultrasound-Guided Foam Sclerotherapy or Duplex-Guided Foam Sclerothera

35、py,超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化療法,,Ultrasound-Guided Foam Sclerotherapy or Duplex-Guided Foam Sclerotherapy,泡沫硬化療法,下肢靜脈曲張?。?！靜脈畸形Klippel-Trenaunay綜合征淋巴管畸形精索靜脈曲張卵巢靜脈曲張痔,超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化療法,,Ultrasound-Guided Foam Sclerotherapy or Duplex-Guid

36、ed Foam Sclerotherapy,泡沫硬化療法的出現(xiàn)給靜脈疾病的治療帶來了一場革命，使靜脈疾病的治療進(jìn)入了一個新的時代。,超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化療法,,Foam sclerotherapy is quick, efficient, easy to use and inexpensive, and is widely believed to become the dominant form of therapy for varic

37、ose veins.泡沫硬化療法……將在靜脈曲張的治療中居于主導(dǎo)地位。 ——John Bergan（美國血管外科學(xué)會前主席、美國靜脈學(xué)會主席）,我們可以拿來主義嗎？,泡沫硬化療法,關(guān)鍵問題,硬化劑只有清潔劑類硬化劑才能用于制作泡沫 Polidocanol（聚多卡醇/乙氧硬化醇） 　Sodium tetradecyl sulfate（十四烷基硫酸鈉）　　　 魚肝油酸鈉示蹤引導(dǎo)

38、 超聲（尤其是彩超）,泡沫硬化療法,局部嚴(yán)重并發(fā)癥局部皮膚壞死血管外注射動脈內(nèi)意外注射,超聲引導(dǎo)下泡沫硬化療法　并發(fā)癥,全身嚴(yán)重并發(fā)癥神經(jīng)并發(fā)癥（視覺障礙、偏頭痛、類似于或?qū)嶋H的短暫性腦缺血發(fā)作或中風(fēng)）肺部并發(fā)癥（干咳、心悸、胸悶）血栓并發(fā)癥（血栓性淺靜脈炎、肌間靜脈叢血栓形成、下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞）,超聲引導(dǎo)下泡沫硬化療法　并發(fā)癥,超聲引導(dǎo)下泡沫硬化療法,超聲引導(dǎo)的缺點(diǎn)空間分辨率低檢查視野小而通常不能完

39、全涵蓋整個病灶顯示硬化劑在病變中流動范圍的能力有限具有明顯的操作者依賴性 Legiehn GM, Heran MK. Venous malformations: classification, development, diagnosis, and interventional radiologic management. Radiol Clin North Am. 2008 May;46(3):545-97, vi.國內(nèi)使用彩

40、超作為治療的引導(dǎo)設(shè)備存在著實際困難,X線透視引導(dǎo)下使用液體硬化劑的豐富經(jīng)驗 使用氣體對比劑的經(jīng)驗使用聚桂醇注射液/魚肝油酸鈉注射液制作泡沫硬化劑的可能性,解決方案,精索靜脈曲張體表靜脈畸形下肢靜脈曲張,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法,精索靜脈曲張,定　義 精索靜脈曲張是指靜脈瓣膜功能不全或血流受阻，血液返流引起精索靜脈內(nèi)血流淤滯，導(dǎo)致蔓狀靜脈叢異常的迂曲擴(kuò)張。流行病學(xué) 發(fā)病率在男性人群中為10%～15%，多見于青壯

41、年；在男性不孕人群中占20%～40%； 軍人中的精索靜脈曲張發(fā)生率高于普通人群，達(dá)21.4%～33.3%。 原發(fā)性精索靜脈曲張80%～98%發(fā)生在左側(cè)，發(fā)生于右側(cè)者約10%，雙側(cè)發(fā)病者也約為10%。,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法,（美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會臨床實踐委員會推薦）：陰囊體檢可觸及的精索靜脈曲張伴精液參數(shù)異?；蚓庸δ茉囼灝惓Ｕ?；具有同側(cè)睪丸體積縮小客觀證據(jù)的青少年精索靜脈曲張患者。本研究還包括：疼痛癥狀或

42、下墜不適感明顯者對不育癥存在憂慮、要求治療者,精索靜脈曲張的治療適應(yīng)證,精索靜脈曲張,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法,精索靜脈曲張,治療方法傳統(tǒng)開放手術(shù)腹腔鏡手術(shù)血管硬化栓塞治療 血管硬化栓塞治療是真正的微創(chuàng)治療方式，也是唯一可在局麻下于門診實施的治療方法，因其安全性和有效性使之可作為外科手術(shù)外的另一種選擇，甚至可考慮作為精索靜脈曲張的首選治療方法。,精索靜脈曲張,病史采集 所有病人訴陰囊脹痛或不適，尤其

43、是長時間站立后，或?qū)Σ挥Y存有憂慮、要求治療。體格檢查 肉眼直接可見的陰囊靜脈曲張為III度，可直接觸及者為II度，僅Valsalva動作下可觸及者為I度。陰囊彩色多普勒超聲檢查 精索靜脈曲張的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為精索靜脈內(nèi)徑>0.27 cm和/或探及返流。精液的采集和分析,泡沫制作,Tessari技術(shù) 2個5ml一次性塑料注射器 一個注射器內(nèi)抽取1%聚桂醇注射液1ml/5%魚肝油酸鈉1ml 另一個注射器抽取4

44、 ml室內(nèi)空氣 兩個注射器的端口與一個三通開關(guān)連接 快速來回推送兩個注射器內(nèi)的藥液20次，在完成前10次推注后將通道口盡可能關(guān)小,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張,左側(cè)精索靜脈分為四段，從上至下依次為： 　 腰椎上段（第2～3腰椎平面） 腰椎下段（第4～5腰椎平面）　 骨盆上段（相當(dāng)于骶髂關(guān)節(jié)的范圍）　 骨盆下段（骶髂關(guān)節(jié)下緣以下）硬化栓塞部位：精索靜脈骨盆上段,左側(cè)精索靜脈插管、造影和栓塞要點(diǎn),X線透視引導(dǎo)

45、下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張,右側(cè)精索靜脈插管、造影和栓塞要點(diǎn),X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張,技術(shù)要點(diǎn)：“X線透視引導(dǎo)下的充盈缺損技術(shù) ”　　泡沫硬化劑在高密度的碘對比劑襯托下顯示為低密度的充盈缺損。,X線透視引導(dǎo)下精索靜脈曲張泡沫硬化治療,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張,硬化栓塞技術(shù)：左側(cè)精索靜脈,透視引導(dǎo)下左側(cè)精索靜脈曲張的泡沫硬化治療,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張,硬化栓塞技術(shù)：左側(cè)精索靜脈,D

46、SA引導(dǎo)下左側(cè)精索靜脈曲張的泡沫硬化治療,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張,硬化栓塞技術(shù)：右側(cè)精索靜脈,DSA引導(dǎo)下右側(cè)精索靜脈曲張的泡沫硬化治療,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張,硬化栓塞技術(shù)：左側(cè)精索靜脈,在DSA引導(dǎo)下左側(cè)精索靜脈曲張泡沫硬化治療術(shù)中補(bǔ)充硬化劑,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張,,術(shù)中觀察　　　　生命體征　　　　病人主訴　　　　呼吸癥狀　　　　神經(jīng)癥狀術(shù)后處理1周內(nèi)避免劇烈活動

47、或重體力勞動術(shù)后早期注意觀察陰囊水腫（蔓狀靜脈叢血栓性靜脈炎）,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張,隨訪觀察　臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：靜脈曲張消失或程度顯著減輕，臨床癥狀消失；良：臨床癥狀緩解程度和/或靜脈曲張程度減輕超過50%；可：臨床癥狀緩解程度和/或靜脈曲張程度減輕不足50%；差：治療前后臨床癥狀和/或靜脈曲張程度無變化甚至加重。復(fù)發(fā)定義為隨訪期內(nèi)（6個月）癥狀體征完全消失后又重新出現(xiàn)，符合精

48、索靜脈曲張的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。并發(fā)癥分為輕微并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥。,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張,臨床效果技術(shù)成功率：100%術(shù)后6個月，92例（94.8%）病人的臨床癥狀和陰囊內(nèi)曲張靜脈團(tuán)消失，臨床療效評定為優(yōu)； 5例（5.2%）病人臨床癥狀消失，可觸及少許曲張靜脈，彩超檢查未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床療效評定良。精液參數(shù)明顯改善（P<0.001）。在6個月隨訪期內(nèi)未見復(fù)發(fā)。,X線透視引導(dǎo)下精索靜脈曲張泡沫硬

49、化治療,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張,硬化劑用量泡沫硬化劑的用量為2～8ml（液體硬化劑0.4～1.6ml），平均用量為5.3ml（液體硬化劑1.1ml）。文獻(xiàn)中，魚肝油酸鈉注射液用量為1～9ml，平均用量為3ml，甚至有報道稱使用6～9ml者。,X線透視引導(dǎo)下精索靜脈曲張泡沫硬化治療,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張,并發(fā)癥早期發(fā)生的輕微并發(fā)癥均為自限性。每例病人在

50、術(shù)中注入泡沫硬化劑后訴腰背部或下腹部不適或隱痛，持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解。1例（1%）患者術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫，未予以特殊處理，臥床休息2天后好轉(zhuǎn)。本組病例未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。Wunsch等[ Eur J Radiol 2005; 53(1): 46-56.]報道在使用聚多卡醇液體行4219次精索靜脈硬化治療中蔓狀靜脈叢血栓性靜脈炎的發(fā)生率為0.5%，未發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。,X線透視引導(dǎo)下精索靜脈曲張泡沫硬化治療,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法

51、：精索靜脈曲張,在X線透視下使用聚桂醇注射液/魚肝油酸鈉注射液制作的Tessari泡沫行精索靜脈曲張的硬化治療是安全、有效的。在X線透視下注射入血管內(nèi)的以氣體為主要成分的泡沫硬化劑在高密度的碘對比劑襯托下顯示為低密度的充盈缺損，可清楚地顯示泡沫硬化劑的流向，準(zhǔn)確地控制硬化栓塞范圍。X線透視引導(dǎo)下的泡沫硬化劑注射過程可稱之為　　　　　　　　　“X線透視引導(dǎo)下的充盈缺損技術(shù)”。,小　結(jié),X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：精索靜脈曲張,定　

52、義　　靜脈畸形（venous malformations）是胚胎時期靜脈發(fā)育異常所形成的靜脈血管結(jié)構(gòu)畸形，由大量充滿血液的血竇和薄壁擴(kuò)張靜脈構(gòu)成，血竇內(nèi)襯有無數(shù)由單層內(nèi)皮細(xì)胞，血竇間是菲薄的結(jié)締組織隔，竇內(nèi)充滿靜脈血，血流較緩慢，竇腔彼此交通呈海綿狀結(jié)構(gòu)?！　　　§o脈畸形發(fā)生和發(fā)展的原因可能是其血竇壁中內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞發(fā)育不均衡，平滑肌細(xì)胞表型異常，導(dǎo)致血竇壁薄弱而在血竇內(nèi)血液的壓力下不斷擴(kuò)張，引起血管塑形障礙。,X線透視引導(dǎo)

53、下泡沫硬化療法：體表靜脈畸形,體表靜脈畸形,引　言,體表靜脈畸形的治療策略,手術(shù)治療　硬化治療　激光治療　冷凍治療　電凝治療　電化學(xué)治療 硬化療法在體表靜脈畸形的多學(xué)科綜合治療模式中居于主導(dǎo)地位，已經(jīng)成為治療靜脈畸形的首選方法 。,體表靜脈畸形,引　言,體表靜脈畸形的治療策略,體表靜脈畸形,引　言,體表靜脈畸形的治療策略,泡沫硬化劑 稀釋的程度減少到最低限度，病變內(nèi)的藥物濃度得到較好的掌握。

54、 硬化劑的泡沫化使得其表面積呈指數(shù)增加，提高了治療效果，明顯地減少了注入的總劑量（硬化劑的用量）。 泡沫硬化劑易較均勻地分布于血管內(nèi)皮表面，硬化劑的液相與血管內(nèi)皮接觸的活性表面積顯著增加，延長了硬化劑與內(nèi)皮的接觸時間。 微泡沫的回聲使之可通過超聲間接顯示。 注入微泡沫的可操作性使之可被推送至遠(yuǎn)離注射部位和區(qū)域。 超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化療法是一種耐受性好、無嚴(yán)重不良反應(yīng)的治療方法。,體表靜脈畸形,引　言

55、,體表靜脈畸形的治療策略,超聲引導(dǎo)的缺點(diǎn) 空間分辨率低 檢查視野小而通常不能完全涵蓋整個病灶 顯示硬化劑在病變中流動范圍的能力有限 具有明顯的操作者依賴性 國內(nèi)使用彩超作為治療的引導(dǎo)設(shè)備存在著實際困難。 探討在X線透視引導(dǎo)下使用泡沫硬化劑治療體表靜脈畸形的技術(shù)方法評價X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法治療體表靜脈畸形的可行性、安全性和臨床效果,診斷標(biāo)準(zhǔn)　 靜脈畸形的診斷根據(jù)“靜脈和淋巴管疾病診

56、斷和治療指南” 經(jīng)體格檢查作出。臨床表現(xiàn)　 記錄病人的癥狀、體征、病變范圍以及尋求治療的目的和期望。影像學(xué)檢查　　行MRI檢查以明確病變的大小和范圍、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系和病變內(nèi)血流狀況，進(jìn)一步明確診斷，設(shè)計經(jīng)皮穿刺部位。知情同意 　　可能并發(fā)癥和可能的轉(zhuǎn)歸。,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：體表靜脈畸形,根據(jù)直接穿刺靜脈造影表現(xiàn)的體表靜脈畸形Puig’s分型,Pediatr Radiol 2003; 33(2):99-103.E

57、ur J Radiol. 2005; 53(1): 35-45. I型，為孤立的畸形靜脈團(tuán)，無引流靜脈。 isolated malformation without peripheral drainage.II型，畸形靜脈團(tuán)引流入正常靜脈。 malformation that drains into normal veins. III型，畸形靜脈團(tuán)引流入發(fā)育異常的靜脈。 malformation tha

58、t drains into dysplastic veins. Ⅳ型，發(fā)育不良性靜脈擴(kuò)張。 Dysplastic venous ectasia.,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：體表靜脈畸形,根據(jù)直接穿刺靜脈造影表現(xiàn)的體表靜脈畸形Puig’s分型,I型，為孤立的畸形靜脈團(tuán)，無引流靜脈。 isolated malformation without peripheral drainage.II型，畸形靜脈團(tuán)引流入正常靜脈。

59、 malformation that drains into normal veins. III型，畸形靜脈團(tuán)引流入發(fā)育異常的靜脈。 malformation that drains into dysplastic veins. Ⅳ型，發(fā)育不良性靜脈擴(kuò)張。 Dysplastic venous ectasia.,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：體表靜脈畸形,直接穿刺靜脈造影,I型,II型,III型,Ⅳ型,X線透視引

60、導(dǎo)下泡沫硬化療法：體表靜脈畸形,透視引導(dǎo)下體表靜脈畸形的泡沫硬化治療,X線透視引導(dǎo)下的充盈缺損技術(shù),X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：體表靜脈畸形,X線透視引導(dǎo)下體表靜脈畸形的泡沫硬化治療,技術(shù)方法 直接穿刺靜脈造影 充盈缺損技術(shù) 雙針技術(shù) DSA引導(dǎo) 多點(diǎn)注射,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：體表靜脈畸形,方　法,透視引導(dǎo)下體表靜脈畸形的泡沫硬化治療,體表靜脈畸形,Puig’s I型靜脈畸形的雙針-泡

61、沫硬化治療,方　法,DSA引導(dǎo)下體表靜脈畸形的泡沫硬化治療,體表靜脈畸形,Puig’s II型靜脈畸形的雙針-泡沫硬化治療,方　法,透視引導(dǎo)下體表靜脈畸形的泡沫硬化治療,體表靜脈畸形,Puig’s III型靜脈畸形的雙針-泡沫硬化治療,體表靜脈畸形,方　法,術(shù)中觀察　生命體征　病人主訴　觀察疼痛　呼吸癥狀　神經(jīng)癥狀,術(shù)后處理　加強(qiáng)局部皮膚護(hù)理，應(yīng)告知注意事項?！【植筐W 　出現(xiàn)水皰 　皮膚壞死,X線透視引導(dǎo)下體

62、表靜脈畸形的泡沫硬化治療,方　法,體表靜脈畸形,療效評價　　技術(shù)成功注入的泡沫硬化劑的分布與之前直接穿刺靜脈造影所顯示的畸形靜脈團(tuán)相對應(yīng)。 臨床療效根據(jù)病人的主觀滿意度、體格檢查以及治療前后的圖片和MRI的比較評價治療轉(zhuǎn)歸，分為四個等級： 　　優(yōu)，癥狀的改善和病灶范圍的縮小>75%；　　良，癥狀的改善和病灶范圍的縮小50%～75%之間；　　中，癥狀的改善和病灶范圍的縮小25%～49%；　　差，癥狀的改善和病灶范圍的縮小

63、<25% 。并發(fā)癥分為輕微并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥。,X線透視引導(dǎo)下體表靜脈畸形的泡沫硬化治療,體表靜脈畸形,結(jié)　果,X線透視引導(dǎo)下體表靜脈畸形的泡沫硬化治療,結(jié)果 在末次治療后平均隨訪6.0個月（范圍3～12個月），治療轉(zhuǎn)歸為優(yōu)40.5%（15/37）、良45.9%（17/35）和中13.5%（5/37）。 未見嚴(yán)重并發(fā)癥，包括皮膚壞死、深靜脈血栓形成、過敏反應(yīng)、肺硬塞或腦梗死等。 在最近的關(guān)于體表靜脈

64、畸形超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療的文獻(xiàn)中，對于皮膚壞死的發(fā)生率Cabrera等報道為3/50例、Pascarella等報道為1/10例、Bergan等報道為7/14例、Yamaki等報道為1/44例。,結(jié)　果,透視引導(dǎo)下靜脈畸形泡沫硬化治療的臨床效果1次治療后6個月復(fù)查，臨床療效為：優(yōu),體表靜脈畸形,結(jié)　果,透視引導(dǎo)下靜脈畸形泡沫硬化治療的臨床效果3次治療后8個月復(fù)查，臨床療效為：優(yōu)（>75% ）,體表靜脈畸形,結(jié)　果,透視引導(dǎo)下靜

65、脈畸形泡沫硬化治療的臨床效果4次治療后1個月復(fù)查，臨床療效為：良（>50%）,體表靜脈畸形,結(jié)　果,透視引導(dǎo)下靜脈畸形泡沫硬化治療的臨床效果4次治療后1個月復(fù)查，臨床療效為：良（>50%）,體表靜脈畸形,右前臂靜脈畸形行6次泡沫硬化治療后1年,結(jié)　果,透視引導(dǎo)下靜脈畸形泡沫硬化治療的臨床效果2次治療后9個月復(fù)查，臨床療效為：優(yōu)（>75% ）,體表靜脈畸形,結(jié)　果,透視引導(dǎo)下靜脈畸形泡沫硬化治療的臨床效果2次治療

66、后9個月復(fù)查，臨床療效為：優(yōu)（>75% ）,體表靜脈畸形,小　結(jié),體表靜脈畸形,,（1）X線透視引導(dǎo)下使用聚桂醇注射液/魚肝油酸鈉注射液制作的Tessari泡沫行體表靜脈畸形的硬化治療是安全、有效的。（2）根據(jù)體表靜脈畸形的Puig’s分型制定硬化治療方案是保證泡沫硬化療法安全性和效果的關(guān)鍵。（3）在透視引導(dǎo)下尤其是DSA引導(dǎo)下可清楚地顯示泡沫硬化劑在體表靜脈畸形病灶內(nèi)的流向，結(jié)合“雙針技術(shù)”可控制泡沫硬化劑的作用范圍。X線

67、透視下的充盈缺損技術(shù)＋雙針技術(shù),X線透視引導(dǎo)下體表靜脈畸形的泡沫硬化治療,定　義 下肢靜脈曲張（varicose veins）被定義為直徑＞3mm的可觸及的淺靜脈擴(kuò)張。 網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張（reticular veins）是指直徑在1～3mm之間的不可觸及的真皮下靜脈擴(kuò)張。 毛細(xì)管擴(kuò)張（telangiectases）是指直徑＜1mm的真皮內(nèi)小靜脈擴(kuò)張。,X線透視引導(dǎo)下泡沫硬化療法：下肢靜脈曲張,

68、J Vasc Surg. 2006; 44(6): 1291-1295.,原發(fā)性下肢靜脈曲張的發(fā)病機(jī)理 隱靜脈終端瓣膜反流的出現(xiàn)是隱靜脈功能不全發(fā)展過程的關(guān)鍵點(diǎn)，由近至遠(yuǎn)地引起隱靜脈所有屬支出現(xiàn)靜脈曲張。,超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化療法在消除隱靜脈反流和閉塞隱靜脈主干方面可與外科手術(shù)和腔內(nèi)熱消融技術(shù)相媲美。 但是　　　　　　　并發(fā)癥　　　　　　　超聲引導(dǎo)的缺點(diǎn)如何單純使用泡沫硬化療法祛除曲張淺靜脈團(tuán)目前尚未見報道,下肢靜