手足口病流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表

1、1手足口病流行病學(xué)個(gè)案手足口病流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查調(diào)查表病例編碼□□□□1一般情況11姓名，若為14歲以下兒童，父親姓名，母親姓名12性別⑴男⑵女□13年齡（歲、月）□□14職業(yè)⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸保育員及保姆□□⑹飲炊食品業(yè)⑺商業(yè)服務(wù)⑻醫(yī)務(wù)人員⑼工人⑽民工⑾農(nóng)民⑿牧民⒀漁（船）民⒁干部職員⒂離退人員⒃家務(wù)及待業(yè)⒄其他（注明）⒅不詳15文化程度⑴學(xué)齡前兒童⑵文盲⑶小學(xué)⑷初中⑸高中□⑹大學(xué)及以上⑺不詳16現(xiàn)住址17戶口地18工作

2、（學(xué)習(xí)）單位19聯(lián)系電話：2發(fā)病情況21發(fā)病日期年月日時(shí)□□□□□□□□□□22發(fā)病地點(diǎn)23首診時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□□□□24首診單位3主要臨床表現(xiàn)31發(fā)熱：⑴有⑵無□如有發(fā)熱3.1.1最高體溫℃□□□32皮疹：⑴有⑵無□如有皮疹3.2.1出疹日期年月日□□□□□□□□3.2.2皮疹種類：⑴丘疹⑵皰疹⑶潰瘍⑷結(jié)痂⑸結(jié)疤⑹其他□3.2.3皮疹性質(zhì)：⑴癢感⑵痛感⑶其他□3.2.4手部皮疹：⑴有⑵無□3.2.5足部皮疹：⑴有⑵無□3.2

3、.6口部皮疹：⑴有⑵無□3.2.7臀部皮疹：⑴有⑵無□3.2.8軀干皮疹：⑴有⑵無□3.2.9四肢皮疹：⑴有⑵無□3513.46同玩⑴有⑵無□513.47陪護(hù)⑴有⑵無□513.46其他⑴有⑵無請注明□52飲食情況（病前7天內(nèi)）521吃生冷食品⑴有⑵無□522生冷食品名稱購買地點(diǎn)523熟食冷吃⑴有⑵無□524熟食品名稱購買地點(diǎn)525在外就餐史⑴有⑵無□526就餐地點(diǎn)⑴排檔⑵個(gè)體餐館⑶賓館餐廳⑷其他□6主要診治情況61病人隔離：⑴是⑵否□6