給藥錯(cuò)誤的原因魚(yú)骨圖分析及整改措施

1、給藥錯(cuò)誤的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者趙文訴傷口疼痛，醫(yī)生醫(yī)囑開(kāi)立NS100ml地佐辛15mg靜脈滴注，責(zé)任護(hù)士劉艷艷在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)把患者名字改成14床朱建文，給病人靜滴時(shí)未核對(duì)病人身份，查對(duì)不到位，病人家屬發(fā)現(xiàn)后告知護(hù)士李亞楠，李亞楠查對(duì)醫(yī)囑后把病人名字更改過(guò)來(lái)，并做好解釋。一給藥錯(cuò)誤原因分析護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士因素處理問(wèn)題能力差低年資護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足更換液體患者配合度不足護(hù)士長(zhǎng)管理不到位查對(duì)制度落實(shí)不到位未

2、嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度病區(qū)彈性排版不到位人力資源相對(duì)不足審核病人身份方法欠準(zhǔn)確違反操作規(guī)程，更換液體未攜帶治療單操作過(guò)程未做好解釋工作加床指示不到位病房環(huán)境嘈雜其他流程人員人員給藥制度落實(shí)不到位未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)加床過(guò)多，易致錯(cuò)亂制度制度環(huán)境環(huán)境二二改進(jìn)措施改進(jìn)措施1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：查對(duì)制度是護(hù)理核心制度的重中之重，護(hù)理人員一定要嚴(yán)格執(zhí)行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥物的質(zhì)量

3、和有效期，以確保正確的藥物給正確的患者。擺藥后請(qǐng)第二人核對(duì)，實(shí)行雙人復(fù)核。輸液卡一式兩份，治療室一份，病人床旁掛一份，利于執(zhí)行時(shí)再次核對(duì)，拔針前要反復(fù)核對(duì)確認(rèn)所有液體輸完再拔針。改善和優(yōu)化醫(yī)囑查對(duì)流程，推行了電子醫(yī)囑系統(tǒng)，避免錯(cuò)抄、錯(cuò)寫(xiě)、漏抄，轉(zhuǎn)抄后兩人核對(duì)。遇有疑問(wèn)的醫(yī)囑一定要與醫(yī)生溝通，無(wú)誤后方可執(zhí)行。非搶救時(shí)不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，防止重復(fù)給藥。落實(shí)對(duì)患者的身份識(shí)別：核對(duì)的方式采用詢問(wèn)式、反問(wèn)式、腕帶識(shí)別，并且采用二種以上的識(shí)別方式，保證

4、準(zhǔn)確的藥物給準(zhǔn)確的患者。2..嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真落實(shí)書(shū)面交班、床頭交班、口頭交班，雙方一定要交接清楚，避免遺漏。3.強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理：加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生、新護(hù)士、工作經(jīng)驗(yàn)少、責(zé)任心不強(qiáng)的重點(diǎn)人群管理，排班上遵循新老搭配與能力搭配的原則，采用由責(zé)任組長(zhǎng)或高年資護(hù)士負(fù)責(zé)制的排班方式，充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮高年資護(hù)士參與安全管理的積極性，比單純的護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督檢查更能起到防微杜漸的作用。合理安排班次，保證上午班、中午班、節(jié)假日期間護(hù)士配備充足，減輕護(hù)

5、士的工作強(qiáng)度；對(duì)于上班時(shí)間情緒不穩(wěn)定的護(hù)士，多溝通，了解他們的困難，幫助他們排憂解難，讓他們卸下包袱，全身心投入工作，避免差錯(cuò)發(fā)生。要求護(hù)士每人隨身攜帶備忘本做好記錄，使自己忙而不亂的應(yīng)對(duì)工作。將科室常用藥物配伍禁忌和警示語(yǔ)“你查對(duì)了嗎”打印張貼在治療室醒目位置，時(shí)刻提醒大家。改善工作環(huán)境，上班期間護(hù)理人員不許玩手機(jī)，不許聊天，不許接電話，遵守工作紀(jì)律，保障護(hù)理工作有條不紊。4.加強(qiáng)護(hù)士安全教育與培訓(xùn)：臨床靜脈用藥的安全隱患在每一個(gè)護(hù)理

6、人員身上都不同程度的存在，因此要加強(qiáng)教育培訓(xùn)。加強(qiáng)新護(hù)士的崗前培訓(xùn)，定期考核。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的職業(yè)道德教育，強(qiáng)化自我管理意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程。加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn)，提高法律意識(shí)。對(duì)醫(yī)院發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析討論，從中吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化在工作中嚴(yán)格遵守核心制度和操作規(guī)程的重要性，培養(yǎng)慎獨(dú)意識(shí)，保證用藥安全。5.加強(qiáng)藥品管理和藥物知識(shí)培訓(xùn)力度：科室設(shè)置藥品安全管理員，每周對(duì)急救藥品和常用藥進(jìn)行清點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，及時(shí)整改。加