給藥錯誤的原因魚骨圖分析及整改措施

1、給藥錯誤的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者趙文訴傷口疼痛，醫(yī)生醫(yī)囑開立NS100ml地佐辛15mg靜脈滴注，責(zé)任護(hù)士劉艷艷在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時把患者名字改成14床朱建文，給病人靜滴時未核對病人身份，查對不到位，病人家屬發(fā)現(xiàn)后告知護(hù)士李亞楠，李亞楠查對醫(yī)囑后把病人名字更改過來，并做好解釋。一給藥錯誤原因分析護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士因素處理問題能力差低年資護(hù)士風(fēng)險意識不足更換液體患者配合度不足護(hù)士長管理不到位查對制度落實(shí)不到位未

2、嚴(yán)格執(zhí)行身份識別制度病區(qū)彈性排版不到位人力資源相對不足審核病人身份方法欠準(zhǔn)確違反操作規(guī)程，更換液體未攜帶治療單操作過程未做好解釋工作加床指示不到位病房環(huán)境嘈雜其他流程人員人員給藥制度落實(shí)不到位未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對加床過多，易致錯亂制度制度環(huán)境環(huán)境二二改進(jìn)措施改進(jìn)措施1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度：查對制度是護(hù)理核心制度的重中之重，護(hù)理人員一定要嚴(yán)格執(zhí)行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥物的質(zhì)量

3、和有效期，以確保正確的藥物給正確的患者。擺藥后請第二人核對，實(shí)行雙人復(fù)核。輸液卡一式兩份，治療室一份，病人床旁掛一份，利于執(zhí)行時再次核對，拔針前要反復(fù)核對確認(rèn)所有液體輸完再拔針。改善和優(yōu)化醫(yī)囑查對流程，推行了電子醫(yī)囑系統(tǒng)，避免錯抄、錯寫、漏抄，轉(zhuǎn)抄后兩人核對。遇有疑問的醫(yī)囑一定要與醫(yī)生溝通，無誤后方可執(zhí)行。非搶救時不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，防止重復(fù)給藥。落實(shí)對患者的身份識別：核對的方式采用詢問式、反問式、腕帶識別，并且采用二種以上的識別方式，保證

4、準(zhǔn)確的藥物給準(zhǔn)確的患者。2..嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真落實(shí)書面交班、床頭交班、口頭交班，雙方一定要交接清楚，避免遺漏。3.強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理：加強(qiáng)對實(shí)習(xí)生、新護(hù)士、工作經(jīng)驗(yàn)少、責(zé)任心不強(qiáng)的重點(diǎn)人群管理，排班上遵循新老搭配與能力搭配的原則，采用由責(zé)任組長或高年資護(hù)士負(fù)責(zé)制的排班方式，充分調(diào)動和發(fā)揮高年資護(hù)士參與安全管理的積極性，比單純的護(hù)理部、護(hù)士長監(jiān)督檢查更能起到防微杜漸的作用。合理安排班次，保證上午班、中午班、節(jié)假日期間護(hù)士配備充足，減輕護(hù)

5、士的工作強(qiáng)度；對于上班時間情緒不穩(wěn)定的護(hù)士，多溝通，了解他們的困難，幫助他們排憂解難，讓他們卸下包袱，全身心投入工作，避免差錯發(fā)生。要求護(hù)士每人隨身攜帶備忘本做好記錄，使自己忙而不亂的應(yīng)對工作。將科室常用藥物配伍禁忌和警示語“你查對了嗎”打印張貼在治療室醒目位置，時刻提醒大家。改善工作環(huán)境，上班期間護(hù)理人員不許玩手機(jī)，不許聊天，不許接電話，遵守工作紀(jì)律，保障護(hù)理工作有條不紊。4.加強(qiáng)護(hù)士安全教育與培訓(xùn)：臨床靜脈用藥的安全隱患在每一個護(hù)理

6、人員身上都不同程度的存在，因此要加強(qiáng)教育培訓(xùn)。加強(qiáng)新護(hù)士的崗前培訓(xùn)，定期考核。加強(qiáng)對護(hù)士的職業(yè)道德教育，強(qiáng)化自我管理意識，嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程。加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn)，提高法律意識。對醫(yī)院發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析討論，從中吸取教訓(xùn)，強(qiáng)化在工作中嚴(yán)格遵守核心制度和操作規(guī)程的重要性，培養(yǎng)慎獨(dú)意識，保證用藥安全。5.加強(qiáng)藥品管理和藥物知識培訓(xùn)力度：科室設(shè)置藥品安全管理員，每周對急救藥品和常用藥進(jìn)行清點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時報告護(hù)士長，及時整改。加