20xx年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防治工作計(jì)劃

1、20132013年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防治工年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防治工作計(jì)劃作計(jì)劃為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，提高慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況，特制定2013年慢病工作計(jì)劃。一、工作目標(biāo)扎實(shí)開(kāi)展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開(kāi)展自我管理活動(dòng)覆蓋率

2、達(dá)30%以上；門(mén)診35歲以上就診測(cè)血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告率達(dá)95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測(cè)和核心指標(biāo)監(jiān)測(cè)覆蓋率100%。（一）高血壓工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名；2、對(duì)至少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群100名；4、高危人群每年至少測(cè)血壓1次的比例達(dá)50%；5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)；6、35歲以上居民每

3、年至少測(cè)1次血壓的比例達(dá)少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)開(kāi)展慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固2012年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范開(kāi)展自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對(duì)納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上，年內(nèi)動(dòng)態(tài)管理率達(dá)10%以上。

4、3、加強(qiáng)慢病監(jiān)測(cè)報(bào)告工作。中心及村衛(wèi)生室要落實(shí)門(mén)診腦卒中、冠心病監(jiān)測(cè)報(bào)告登記報(bào)告制度，實(shí)行門(mén)診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診門(mén)診康復(fù)治療的腦卒中、冠心病患者進(jìn)行登記和報(bào)告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，對(duì)隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時(shí)登記。要做好慢病監(jiān)測(cè)及時(shí)審核、剔重、補(bǔ)充和訂正工作，確保監(jiān)測(cè)報(bào)告質(zhì)量。4、做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動(dòng)情況、規(guī)范化管理情