上腔靜脈壓迫綜合征的病例討論

1、上腔靜脈壓迫綜合征 上腔靜脈壓迫綜合征（Superior Vena Cava Syndrome，簡(jiǎn)稱 簡(jiǎn)稱 SVCS）的病例討論 的病例討論一、 一、 患者資料： 患者資料： 1、患者：王輝 男 24 歲 未婚 住院號(hào)：52317 患者緣于一月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面部水腫，呈進(jìn)行性加重。7 天前于深圳北大醫(yī)院 CT 檢查發(fā)現(xiàn)右上縱膈有一包塊，約5.0cmx6.0cm，無(wú)疼痛，生長(zhǎng)迅速，無(wú)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯血癥狀，未給予經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)。

2、為進(jìn)一步診治，于 2011 年 9 月 5 日在家屬扶持下門(mén)診以“右縱膈腫物性質(zhì)待查”收住我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，食欲較好，精神狀態(tài)可，體重 60kg，大小便正常。2、入院查體：體溫 36.5℃ 脈搏 137 次/分 呼吸 21 次/分 血壓 132/85mmHg。顏面部重度浮腫，頸部粗、軟無(wú)抵抗，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓未見(jiàn)異常，呼吸運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常，語(yǔ)顫未見(jiàn)異常。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起

3、，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，心濁音界未見(jiàn)異常，聽(tīng)診心率 86 次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。3、輔助檢查：深圳北大醫(yī)院檢查提示：右縱膈惡性腫物我院病理檢查結(jié)果提示：胚胎性畸胎瘤4、最后診斷：右縱膈惡性畸胎瘤伴上腔靜脈壓迫綜合征，擬行同步放化療。5、診療過(guò)程：行根治性化療一個(gè)周期，并行放療一療程。二、概述： 二、概述：上腔靜脈壓迫綜合征（簡(jiǎn)稱 SCVS）是腫瘤科的急癥，是由于多種原因流經(jīng)上腔靜脈血流受阻，引起以急性或亞急性呼吸困難和

4、面頸部腫脹為特點(diǎn)的一組嚴(yán)重臨床綜合征，其中惡性腫瘤占 90%，尤其老年人出現(xiàn)后病情更重，需及時(shí)處理。大多為一種亞急性征群，真正急性者比較少見(jiàn)。上腔靜脈系統(tǒng)血流回到右心房之前，因腔靜脈部分或全部管腔狹窄或閉塞，使血流受阻而出現(xiàn)的綜合征稱之為上腔靜脈受壓綜合征。上腔靜脈受壓綜合征的癥狀和體征與受壓時(shí)間、受壓程度、受壓部位有關(guān)。時(shí)間短、受阻程度重，病情也常常嚴(yán)重。反之，病情較緩和。臨床癥狀有咳嗽、頭痛、頭脹、惡心、視力改變、聲嘶、下咽困難、抽

5、搐等。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)顏面水腫，頸部粗，多血質(zhì)，頸部以及胸部血管怒張。當(dāng)阻塞奇靜脈時(shí)，胸壁和上腹壁可見(jiàn)擴(kuò)張的靜脈，若阻塞在上腔靜脈末端和奇靜脈連接處時(shí)，則上胸部可見(jiàn)擴(kuò)張的靜脈支。上腔靜脈受阻嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)氣道受阻的體征(為喘鳴)，或顱壓升高的表現(xiàn)，這種情況應(yīng)迅速明確診斷并加以處理。 三、 三、SVCS SVCS 的病理生理 的病理生理 上腔靜脈位于上縱隔內(nèi)，其壁很薄且柔軟，血管壁受壓易引起血管腔變窄而血流受阻。上腔靜脈周?chē)惠^硬的器官組織包

6、繞，有胸腺、主氣管、右支氣管、主動(dòng)脈、頭臂動(dòng)脈、肺門(mén)及氣管旁淋巴結(jié)。這些結(jié)構(gòu)的任何一部分膨脹均可壓迫上腔靜脈。上腔靜脈是頭、頸、上肢、上胸部血流回流的主干。當(dāng)該血管受壓可導(dǎo)致這些區(qū)域靜脈壓升高和淤血，繼而發(fā)生上肢水腫，胸腔和心包滲出，甚至氣管水腫，腦水腫，以及心搏出量減小，伴有意識(shí)改變、視力下降、頭痛等癥狀。若上腔靜脈受壓過(guò)久，則可導(dǎo)致局部血栓形成，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。在緩慢的受阻過(guò)程中，可發(fā)生乳房?jī)?nèi)側(cè)、脊柱、奇靜脈、胸廓的側(cè)支循環(huán)形

7、成，表現(xiàn)出特征性胸壁淺靜脈怒張。 四、 四、SVCS SVCS 的診斷檢查 的診斷檢查 1、診斷：出現(xiàn)典型的體征和癥狀時(shí)，上腔靜脈受壓綜合征是很易診斷的。當(dāng)上腔靜脈受壓綜合征表現(xiàn)不典型時(shí)，應(yīng)借助于血管造影、核素靜脈造影確定阻塞部位及病因。CT 增強(qiáng)掃描是常選用的方法，MRI 也可選用，可顯示腫塊、血栓和側(cè)支循環(huán)。X 線檢查最常用。上腔靜脈受壓綜合征常常發(fā)生在腫瘤進(jìn)展期過(guò)程中，大多數(shù)情況下，病因診斷比較容易，但少部分病人病因診斷是比較困難

8、的。在臨床工作中，首先應(yīng)作出病因?qū)W診斷，在病因診斷困難的（3）飲食護(hù)理： ）飲食護(hù)理：患者均為消耗性疾病，全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，應(yīng)為患者營(yíng)造良好的飲食環(huán)境根據(jù)患者的口味，給予高蛋白.高熱量.富維生素.低鹽易消化食物，如牛奶.豆制品.魚(yú)瘦肉及新鮮蔬菜.水果等，忌食辛辣激性食物。注意色.香.味俱全，以促進(jìn)食欲。同時(shí)少食多餐，以補(bǔ)充機(jī)體能量消耗，并根據(jù)尿量、心功能情況及水腫程度限制液體及食鹽的攝入量，以減少因鈉鹽攝入導(dǎo)致的血容量增高，準(zhǔn)確記錄 2

9、4h 出入量。同時(shí)遵醫(yī)囑配合應(yīng)用利尿劑、減少液體潴留、改善水腫，準(zhǔn)確記錄出入量，維持體液平衡。對(duì)于病情危重者應(yīng)用鼻飼，以補(bǔ)充機(jī)體能量的消耗。（4）預(yù)防感染 ）預(yù)防感染：預(yù)防感染是促進(jìn)本組病例康復(fù)、提高患者生活質(zhì)量的有效保障，對(duì)于老年病人，尤其在化放療后，其機(jī)體抵抗力下降，加上縱隔壓迫致引流不暢，易發(fā)生肺部感染。所以，必須加強(qiáng)對(duì)口腔、肛周、會(huì)陰部皮膚粘膜的護(hù)理，一旦患者發(fā)燒、有膿痰，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用抗生素。（5）測(cè)血壓以左上肢為準(zhǔn) ）測(cè)

10、血壓以左上肢為準(zhǔn) 因?yàn)樯锨混o脈受阻，靜脈壓增高，右肱動(dòng)脈壓力也增高，右上肢血壓隨之增高，必要時(shí)兩側(cè)對(duì)照測(cè)量，但不宜選用右上肢測(cè)量血壓。4、病情觀察： 、病情觀察：嚴(yán)密觀察病情變化，注意體溫.脈搏.呼吸.血壓變化及有無(wú)缺氧征，觀察顏面.頸部及上肢腫消退情況，準(zhǔn)確記錄尿量。嚴(yán)密觀察呼吸及其表現(xiàn)，呼吸困難、胸悶、窒息感是 SVCS 的主要癥狀，因此要把保證氣體交換放在首位。為減少 SVCS 患者靜脈回流量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，在應(yīng)用脫水劑的同時(shí)，

11、給患者取高枕或半臥位，利于頭頸、上肢及軀干部血液回流，使膈肌下降，增加肺通氣量，減輕水腫及呼吸困難。加強(qiáng)輸液巡視，嚴(yán)格控制輸液速度，一般以 30~40 滴/min 為宜，特殊藥物除外，避免因液體輸入過(guò)快而加重心肺負(fù)擔(dān)。同時(shí)應(yīng)定期復(fù)查血生化，以維持水.電解質(zhì)及酸堿平衡。靜脈化療時(shí)要密切觀察穿刺點(diǎn)及周?chē)つw情況，確保針頭在血管內(nèi)，注意穿刺點(diǎn)周?chē)袩o(wú)紅腫.疼痛.防止藥物滲致局部組織壞死，增加患者痛苦，失去治療信心。5、觀察水腫情況，做好使用利

12、尿劑及脫水劑的護(hù)理： 、觀察水腫情況，做好使用利尿劑及脫水劑的護(hù)理：注意患者頭頸部腫脹程度及雙上肢皮膚淤血、水腫和胸部淺靜脈曲張情況，水腫嚴(yán)重者給予利尿劑、脫水劑和激素，可緩解液體潴留所致癥狀，但要遵醫(yī)囑正確使用，密切觀察患者用藥后的表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血液生化指標(biāo)，防止水電解質(zhì)平衡失調(diào)，尤其是低鉀血癥的發(fā)生。利尿劑的應(yīng)用時(shí)間應(yīng)選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過(guò)頻而影響病人休息。 6、心理護(hù)理： 、心理護(hù)理：患者因病情發(fā)展迅速，臨床癥狀明顯，常因

13、顏面浮腫、胸悶、呼吸困難、不能平臥而產(chǎn)生焦慮、煩躁、恐懼、情緒低落、抑郁等，甚至對(duì)治療失去信心，影響患者對(duì)治療和護(hù)理的配合及疾病的預(yù)后。應(yīng)關(guān)心患者，經(jīng)常與患者交談，評(píng)估患者的焦慮程度，鼓勵(lì)其說(shuō)出心中的顧慮，并提出問(wèn)題，給予患者及家屬心理支持及疏導(dǎo)，講解疾病同情緒的內(nèi)在聯(lián)系，耐心解釋 SVCS 只是疾病的并發(fā)癥，只要保持穩(wěn)定的情緒，積極配合放化學(xué)治療，盡快縮小瘤體、減輕壓迫、就能緩解癥狀，如果精神壓力過(guò)大、情緒低落，不但無(wú)助于治療，還會(huì)加

14、重病情，增加治療難度，同時(shí)請(qǐng)治療效果顯著的患者現(xiàn)身說(shuō)法，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，充分調(diào)動(dòng)患者自身的抗病潛力，使其身心盡可能處于最佳狀態(tài)，積極配合治療。7、放化療的護(hù)理： 、放化療的護(hù)理：（1）口腔護(hù)理 ）口腔護(hù)理 每日三餐后及睡前進(jìn)行口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，防止口腔粘膜破損和牙齦出血，警惕口腔潰瘍的發(fā)生?？谇粷兂０l(fā)生于患者放化療后期或停止治療后，嚴(yán)重者可蔓延至咽部、食道甚至全消化道[1]，出現(xiàn)潰瘍后應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，用 0.