中華慈善總會百因止慈善援助項目患者告知書

1、 中華慈善總會百因止慈善援助項目 中華慈善總會百因止慈善援助項目 患者告知書 患者告知書 親愛的患者： 中華慈善總會百因止慈善援助項目是中華慈善總會接受百深生物科技（上海）有限公司的捐贈，對貧困的甲型血友病患者開展的資金救助項目，由中華慈善總會百因止慈善援助項目辦公室進(jìn)行獨立審核及管理（以下簡稱“項目辦” ） ?，F(xiàn)將項目相關(guān)事宜作如下通告： 援助對象： 援助對象：患者知曉自己患甲型血友病，經(jīng)正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估符合百因止注冊適應(yīng)

2、癥，有足夠的臨床證據(jù)證實患者使用百因止無嚴(yán)重不良反應(yīng)，經(jīng)濟(jì)上無法支付使用百因止費用的中國大陸貧困患者。因為援助數(shù)量有限，滿足上述條件并不等于一定能得到援助。 患者醫(yī)學(xué)條件： 患者醫(yī)學(xué)條件： ? 經(jīng)正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為甲型血友病； ? 符合百因止藥品注冊適應(yīng)癥； ? 有足夠的臨床證據(jù)證實患者使用百因止無嚴(yán)重不良反應(yīng)。 患者經(jīng)濟(jì)條件： 患者經(jīng)濟(jì)條件： ? 確診為甲型血友病之前就持有低保證，且用藥期間一直享受低保金待遇的患者； ? 經(jīng)

3、相關(guān)機(jī)構(gòu)證實的低收入患者 （通過醫(yī)療保險等形式已達(dá)到百因止購藥費用全額報銷的患者不在援助范圍內(nèi)） 。 項目申請規(guī)定： 項目申請規(guī)定： ? 滿足上述醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)條件的患者，自愿申請本項目，并確保提交的全部資料真實準(zhǔn)確。 18 周歲以下患者需由第一監(jiān)護(hù)人提出入組申請。 ? 患者按照《中華慈善總會百因止慈善援助項目患者申請表》中填表說明的要求準(zhǔn)備資料，郵寄到項目辦進(jìn)行審核，審核次序根據(jù)項目辦每次接收到患者資料的時間先后次序而定。 ? 項目

4、辦每次收到患者資料后，審核時間為 10 個工作日。逾期未接到審核結(jié)果通知的患者，請主動來電查詢審核結(jié)果。 項目援助規(guī)定： 項目援助規(guī)定： ? 項目將對入組患者進(jìn)行一定比例的資金援助。 ? 已經(jīng)批準(zhǔn)獲得援助的入組患者，務(wù)必仔細(xì)閱讀并妥善保管《患者入組通知》 ，牢記唯一號碼，按照項目規(guī)定接受援助。 ? 患者本人或其委托代領(lǐng)人，按照患者醫(yī)保所在地區(qū)的指定地方慈善會規(guī)定的時間、地點領(lǐng)取援助資金，并攜帶相關(guān)資料： 1. 需出示患者本人身份證

5、原件（18 周歲以下患者提供戶口本原件） 、 《患者入組通知》原件。 2. 需提交患者購買百因止藥品報銷后的發(fā)票（原始發(fā)票中藥品名稱、購買數(shù)量、單價、總價等重要信息未顯示的，需要提供相應(yīng)的購藥明細(xì)清單） 、醫(yī)保結(jié)算單(發(fā)票中未顯示患者報銷金額及自付金額的必須提供醫(yī)保結(jié)算單)等資料。 （醫(yī)保已報銷回收原件的，上述資料可提供復(fù)印件加蓋醫(yī)保部門公章。 ） 3. 由委托人代領(lǐng)援助資金的，除上述資料外，還需要提供受委托人身份證原件和復(fù)印件。 4.

6、 地方慈善會要求的其他資料。 ? 非患者本人姓名、無購藥日期、無藥品名稱、無購買數(shù)量、無單價等重要信息，且不能提供購藥明細(xì)清單原件的發(fā)票無效。 ? 每次領(lǐng)取援助資金時，僅可以使用上一次報銷日期之后的發(fā)票，發(fā)票禁止重復(fù)使用。 ? 患者的援助周期為 12 個月（365 個自然日） ，發(fā)票僅在受助周期內(nèi)有效。 ? 患者的援助周期期滿需要進(jìn)行年度隨訪，填寫《中華慈善總會百因止慈善援助項目患者年度隨訪表》 ，并郵寄到項目辦公室，審核通過的

7、繼續(xù)接受援助，未通過的不再援助。 ? 項目辦隨訪審核時間為 5 個工作日。 如您隨訪審核通過， 我們將直接通知慈善會； 如果您隨訪審核未通過，我們將及時通知您。在此期間，患者可主動來電查詢審核結(jié)果。 ? 中華慈善總會及相關(guān)審計部門有權(quán)隨時對受助患者的醫(yī)學(xué)及經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行抽查復(fù)核， 請患者妥善保存您在申請及受助期間的病歷資料。 中華慈善總會百因止慈善援助項目 中華慈善總會百因止慈善援助項目 患者知情同意書 患者知情同意書 患者本人在此申

8、明：我知曉自身病情，自愿按照程序申請中華慈善總會百因止慈善援助項目， 我已經(jīng)完全知曉 《中華慈善總會百因止慈善援助項目患者告知書》 及 《中華慈善總會百因止慈善援助項目患者申請表》中《填表說明》的全部內(nèi)容。 患者本人在此鄭重承諾：我或我的委托人能夠按時前往醫(yī)保所在地區(qū)的地方慈善機(jī)構(gòu)領(lǐng)取援助資金，援助期滿后按時進(jìn)行年度隨訪。在申請、受助期間，均提供真實準(zhǔn)確的資料，愿意接受中華慈善總會的調(diào)查核實及審計抽查，同意并將嚴(yán)格遵守項目的各項規(guī)定。我