湖北省慈善總會大病救助申請表_第1頁
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文檔簡介

1、湖北省慈善總會大病救助申請表 湖北省慈善總會大病救助申請表編號： 號： 申請時間 請時間: 年 月 日 收文 收文時間 時間: 年 月 日救助人姓名 性 別 出生年月身份證號碼 病 種家庭住址 低保證號本人（父母）職 業(yè)聯(lián)系人 姓名 電 話病情及家庭經(jīng)濟狀況已發(fā)生總費用農(nóng)合（醫(yī) 保）已報費用申請資金縣（市、區(qū)）慈善會（民政局）審核家庭困難及當(dāng)?shù)刭Y助情況（蓋章）

2、 經(jīng)手人： 年 月 日備 注 請將申請人身份 人身份證復(fù)印件（兒童附本人 復(fù)印件（兒童附本人戶口本和 口本和監(jiān)護(hù) 監(jiān)護(hù)人身份 人身份證復(fù)印 復(fù)印件） 件）、醫(yī)院 醫(yī)院診斷證明復(fù)印件（白血病患者附血液 明復(fù)印件（白血病患者附血液細(xì)胞學(xué) 胞學(xué)檢查報 檢查報告單和病 和病情證明單；尿毒癥患者附血液、尿液 ；尿毒癥患者附血液、尿液檢查報 檢查報告單和病情 和病情證明單）、與申 與申請資助金

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