中華慈善總會(huì) 愛必妥慈善援助項(xiàng)目 申請(qǐng)表

1、中 華 慈 善 總 會(huì) 愛必妥慈善援助項(xiàng)目 申請(qǐng)表患者姓名：申請(qǐng)日期：無論因任何原因退出援助項(xiàng)目時(shí)，中華慈善總會(huì)要求您將未使用過的愛必妥援助藥品全部退回項(xiàng)目辦公室。不得將援助藥品出售或轉(zhuǎn)贈(zèng)他人， 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即取消受助資格并視具體情況追究相應(yīng)責(zé)任。特別聲明本項(xiàng)目為慈善項(xiàng)目，患者自愿參加，需患者本人直接申請(qǐng)，項(xiàng)目辦公室不接受任何其他人員代表患者進(jìn)行項(xiàng)目申請(qǐng)?；颊咝璩浞掷斫獠⒃敢獬袚?dān)愛必妥單藥治療或與化療聯(lián)合可能產(chǎn)生的所有不良反應(yīng)。服藥過程中

2、可能會(huì)出現(xiàn)不可預(yù)知的不良事件，必要時(shí)默克公司會(huì)聯(lián)系治療醫(yī)生或者患者本人進(jìn)行不良事件的隨訪?；颊邞?yīng)遵從醫(yī)囑，以規(guī)范治療為原則，定期隨訪，及時(shí)接受治療。中華慈善總會(huì)對(duì)患者的病情和治療，以及援助藥品所可能產(chǎn)生的任何不良反應(yīng)不承擔(dān)任何責(zé)任和義務(wù)。在配送援助藥品過程中，因無法抗拒原因?qū)е略幤分袛嗷蜓诱`，中華慈善總會(huì)不承擔(dān)任何責(zé)任和義務(wù)。項(xiàng)目注冊(cè)醫(yī)生作為中華慈善總會(huì)醫(yī)務(wù)志愿者無償參與項(xiàng)目，其職責(zé)是依據(jù)本人的專業(yè)能力和職業(yè)技能為需要援助的患者提供

3、醫(yī)學(xué)評(píng)估、醫(yī)學(xué)隨訪并開具項(xiàng)目專用處方。申請(qǐng)項(xiàng)目均按項(xiàng)目辦公室發(fā)出的正式信息為準(zhǔn)，項(xiàng)目辦公室不為患者誤聽其它渠道信息產(chǎn)生的后果承擔(dān)責(zé)任。如有任何疑問請(qǐng)致電中華慈善總會(huì)愛必妥慈善援助項(xiàng)目熱線咨詢，以準(zhǔn)確、詳實(shí)的了解項(xiàng)目申請(qǐng)程序及相關(guān)要求。除審計(jì)和政府要求的信息披露之外，中華慈善總會(huì)承諾不把涉及患者個(gè)人隱私的信息提供給任何第三方。對(duì)申請(qǐng)和受助中出現(xiàn)任何問題，患者與項(xiàng)目辦公室協(xié)商解決。協(xié)商不成，在中華慈善總會(huì)所在地法院依法判決。中華慈善總會(huì)愛必