山東省臨床護理質量與安全監(jiān)測指標

1、山東省臨床護理質量與安全監(jiān)測指標（試行） 山東省臨床護理質量與安全監(jiān)測指標（試行）基礎監(jiān)測指標（一） 基礎監(jiān)測指標（一）項目 指標名稱 指標名稱 適用 適用范圍 范圍 計算與評價 計算與評價 改善 改善標準 標準 備注 備注護士配置 三級醫(yī)院計算方法：① 普通病房護士人數(shù)與開放床位數(shù)之比≧0.4:1，每名護士平均負責的患者≤8個② 重癥監(jiān)護病房護士人數(shù)與開放床位數(shù)之比≧2.5-3:1，護患比≧2.5-3:1。③ 新生兒病室護士人數(shù)與實際

2、開放床位之比≧0.6:1，新生兒監(jiān)護病房護患比≧1.5-1.8:1④ 手術室護士人數(shù)與手術間數(shù)量之比≧3:1評價方法：護理部匯總分析逐步優(yōu)化1、 《三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則（2011 版） 》：第一章，1.1.1.1 條款；第四章，4.5.8.2 條款，4.9.1.1.2 條款；第五章，5.2.3.1 條款，5.5.1.2.1 條款，5.5.3.2.1條款。2、 《中華人民共和國護士管理條例》第四章，第二十條3、 《中國護理事業(yè)發(fā)

3、展規(guī)劃綱（2011- 2015 年） 》4、 《2012 年推廣優(yōu)質護理服務工作方案》護士在本單位的執(zhí)業(yè)注冊率（%）所有醫(yī)院計算方法：在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的護士均需取得執(zhí)業(yè)資格，在本單位的執(zhí)業(yè)注冊率 100%評價方法：科室監(jiān)管，護理部匯總分析比率上升1、三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則（2011 版）第六章，6.1.3.1 條款2、 《中華人民共和國護士管理條例》第四章，第二十一條結構指標在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率、考核合格率（%）所有護理單元

4、1、計算方法：% 100(%)??總人數(shù) 同一單位時間在崗護士參加“三基”培訓人數(shù) 單位時間護理在崗人員培訓覆蓋率 在崗人員參加“三基”% 100(%)??訓人數(shù) 崗人員參加“三基”培 同一單位時間內護理在合格人數(shù) 參加“三基”培訓考核 單位時間護理在崗人員培訓考核合格率 在崗人員參加“三基”2、評價方法：三級質控管理人員均進行監(jiān)管，各家醫(yī)院根據(jù)本醫(yī)院的實際情況確定培訓的頻次、層次、內容與合格分數(shù)。比率上升1、三級綜合醫(yī)院評審標準與評審

5、細則（2011 版）：第四章，第 2 節(jié) 4.2.3.1 條款。山東省臨床護理質量與安全監(jiān)測指標（試行） 山東省臨床護理質量與安全監(jiān)測指標（試行）基礎監(jiān)測指標（三） 基礎監(jiān)測指標（三）患者身份識別正確率（%）所有患者1、 計算方法：% 100(%)??患者總例次 同一單位時間內查檢的份識別正確例次 單位時間內查檢患者身患者身份識別正確率2、評價方法：三級質控管理人員均進行監(jiān)管，逐級上報，護理部匯總分析。護士按照本院相關制度規(guī)定的身份識別

6、方法及查對規(guī)范正確落實方可視為患者身份識別正確，一項不符合即視為“不正確”。比率上升1、 三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則（2011 版）：第三章，第 1 節(jié)所有條款。2、 《美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標準》：國際患者安全目標，目標1（正確識別患者） 。重點環(huán)節(jié)交接落實率（%）所有重點環(huán)節(jié)交接患者1、 計算方法：% 100(%)??次 患者重點環(huán)節(jié)交接總例 同一單位時間內查檢的點環(huán)節(jié)交接落實例次 單位時間內查檢患者重重點環(huán)節(jié)交

7、接落實率2、評價方法：三級質控管理人員均進行監(jiān)管，逐級上報，護理部匯總分析。重點環(huán)節(jié)交接包括：手術患者交接、病房與病房/ICU 間交接、急診與病房交接、產房或手術室與病房的新生兒交接、病房與血透室交接等主要環(huán)節(jié)。護士按照本院相關制度規(guī)定的交接內容要求全面、正確落實，一項不符合即視為“未落實”。比率上升1、三級綜合醫(yī)院評審標準與評審細則（2011 版）：第二章，第 4 節(jié) 2.4.3.1 條款。2、 《美國醫(yī)療機構評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評

8、審標準》：第一章：醫(yī)療可及性及連續(xù)性。儀器設備規(guī)范操作合格率（%）所有護理單元1、計算方法：% 100(%)? ? 士儀器設備操作總例次 同一單位時間查檢的護設備操作合格例次 單位時間查檢護士儀器率 儀器設備規(guī)范操作合格2、評價方法：三級質控管理人員均進行監(jiān)管，逐級上報，護理部匯總分析。護士依據(jù)護理部、科室的相關操作規(guī)程完成，達合格線視為“操作合格”。 （合格線不統(tǒng)一規(guī)定，各醫(yī)院根據(jù)操作要求自行劃分）比率上升1、三級綜合醫(yī)院評審標準與評

9、審細則（2011 版）：第五章，第 3 節(jié) 5.3.8.1 條款。過程指標急救物品完好率（%）所有護理單元1、計算方法：% 100(%)? ? 查檢的總例次 同一單位時間急救物品完好例次 單位時間查檢急救物品急救物品完好率2、評價方法：三級質控管理人員均進行監(jiān)管，逐級上報，護理部匯總分析。急救物品包括急救設備和搶救車/搶救箱內一般搶救物品。急救設備包括：心電圖機、心電監(jiān)護儀、心臟起搏/除顫儀、簡易呼吸器、氣管插管設備、呼吸機、負壓吸引器