食道癌護(hù)理查房

1、科室護(hù)理查房 科室護(hù)理查房主持人 主持人 趙向琴 趙向琴 時(shí)間 時(shí)間 2016/4/28 地點(diǎn) 地點(diǎn) A 東 6 區(qū)疼痛科 區(qū)疼痛科參加人員姓名 姓名 鄒阿二 性別 性別女 年齡 年齡77住院號(hào) 住院號(hào) 6024725 床號(hào) 床號(hào) 06 籍貫 籍貫 蘇州患者 患者基本 基本情況 情況 入院日期 入院日期2016/04/11 診斷 診斷 食道腫瘤一、匯報(bào)病情 一、匯報(bào)病情患者因三月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食哽噎感，加重 1 周，擬診“食道腫瘤”

2、于 4 月 11 日平車入院，左上肢帶入 PICC 管一根。入院時(shí)生命體征：T36.5℃，脈搏 80 次/分，血壓 117/57，Braden 評(píng)分 14 分，NRS 評(píng)分 5 分，MFS 評(píng)分 35 分。入院時(shí)患者精神不振，予芬太尼貼劑鎮(zhèn)痛，疼痛發(fā)作時(shí)較劇烈，予曲馬多肌注后尚能好轉(zhuǎn)。且反復(fù)惡心嘔吐，嘔吐物為白色粘液，嘔吐時(shí)予胃復(fù)安鎮(zhèn)吐，予進(jìn)食少量流質(zhì)，觀察進(jìn)食后情況。4-13 嘔吐加重，嘔吐物為陳舊血塊，予禁食，奧美拉唑靜推抑酸。4-

3、15 嘔吐未緩解，予昂丹司瓊靜脈滴注鎮(zhèn)吐，改為芬太尼泵鎮(zhèn)痛，首次參數(shù)為持續(xù)量 10ug/h、PCA20ug、鎖定 15min，囑患者根據(jù)疼痛程度，自控鎮(zhèn)痛。4-16 嘔吐加劇，遵醫(yī)囑予丙泊酚 600mg 以 4ml/h 持續(xù)泵入。4-21 起，予 5%GS250ml+異丙嗪 25mg+氯丙嗪25mg+杜冷丁 50mg 以 Q8H 的頻率靜脈滴注，予多功能心電監(jiān)護(hù)，血壓為86over132/55over70mmhg。3 月 14 日全麻下

4、行剖腹探查術(shù)＋腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)，4 月 7 日行DSA 食管支架植入術(shù)，15 年前因結(jié)腸梗阻行部分結(jié)腸切除術(shù)?；颊咛K州人，配偶及子女體健，無(wú)家族遺傳病史及類似病史。二．護(hù)理評(píng)估 二．護(hù)理評(píng)估評(píng)分表：項(xiàng)目日期 NRS MFS Braden DVT4-11(入院當(dāng)天) 5 35 14 144-12（入院第二天） 6 35 14 144-15（置入鎮(zhèn)痛泵） 3 35 14 144-13（置入鎮(zhèn)痛泵 3日） 3 35 14 145.安裝鎮(zhèn)痛泵，

5、教會(huì)病人疼痛發(fā)作時(shí)追加使用芬太尼泵6.劇烈疼痛時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者在院時(shí) NRS 評(píng)分<4 分護(hù)理診斷 護(hù)理診斷:活動(dòng)無(wú)耐力 活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理目標(biāo)：可以完成一些力所能及的動(dòng)作循證原因：1.癌因性疲乏(CRF) 是由于癌癥及相關(guān)治療引起患者長(zhǎng)期緊張和痛苦而產(chǎn)生的一系列主觀感覺(jué), 如虛弱、活動(dòng)無(wú)耐力、注意力不集中、動(dòng)力或興趣減少等。它可以由癌癥本身引起, 也可以是癌癥治療的結(jié)果, 嚴(yán)重影響患者的身體、心理狀況、家庭和社會(huì)

6、功能, 以及他們對(duì)生存質(zhì)量的滿意度。國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第 10 版( ICD-10) 將 CRF 定義為: 非特異性的無(wú)力、虛弱、全身衰退、嗜睡、疲勞, 并提出了診斷標(biāo)準(zhǔn): 疲乏癥狀反復(fù)出現(xiàn), 持續(xù)時(shí)間 2 周以上, 同時(shí)伴有如下癥狀中的 5 個(gè)或 5 個(gè)以上: ①全身無(wú)力或肢體沉重; ②不能集中注意力; ③缺乏激情、情緒低落、興趣減退; ④失眠或嗜睡; ⑤睡眠后感到精力仍未能恢復(fù); ⑥活動(dòng)困難; ⑦存在情緒反應(yīng),如悲傷、挫折感或易激惹;

7、 ⑧不能完成原先能勝任的日?；顒?dòng); ⑨短期記憶減退; ⑩疲乏癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)不能緩解?！?】 2.自我管理來(lái)源于心理行為治療領(lǐng)域，20 世紀(jì) 70 年代中期后開始廣泛應(yīng)用于慢性病患者健康教育項(xiàng)目，之后逐漸應(yīng)用到癌癥患者中，因此，自我管理在癌癥領(lǐng)域的應(yīng)用研究起步較晚。 自我調(diào)節(jié)理論基于兩個(gè)假設(shè)：①通過(guò)對(duì)發(fā)生事件的感覺(jué)和理解來(lái)管理自己的反應(yīng)和行為；②患者目標(biāo)是在日常生活中維持情緒穩(wěn)定，減輕疾病帶來(lái)危害。癌癥自

8、我管理主要通過(guò)采用自我管理教育等，教會(huì)患者自我管理技巧，調(diào)動(dòng)患者自我管理能力，如鼓勵(lì)患者參加社交活動(dòng)，建立健康社會(huì)關(guān)系等，緩解患者癥狀嚴(yán)重性，提高患者生命質(zhì)量以及自我效能感?！?】護(hù)理措施：1.囑病人減少活動(dòng)，并充分臥床休息2.根據(jù)病人需要，把常用的日常物品置于病人容易取放的位置。3.病人外出檢查時(shí)有人陪同，協(xié)助病人的生活護(hù)理4.根據(jù)病情與病人共同制定適宜的活動(dòng)計(jì)劃，以病人的耐受性為標(biāo)準(zhǔn)。5.教會(huì)病人對(duì)活動(dòng)反應(yīng)的自我監(jiān)測(cè)（1）生命體征的

9、變化（2）有無(wú)頭暈、眼花、疲乏、暈厥等（3）有無(wú)氣促、呼吸困難、胸悶、出汗等護(hù)理評(píng)價(jià)： 病人可以做一些力所能及的動(dòng)作護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：靜脈血栓的危險(xiǎn) 護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：靜脈血栓的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：在院期間不發(fā)生靜脈血栓循證原因：1.靜脈血栓形成涉及十分復(fù)雜的理化 因素,主要包括血管壁的損傷、血流緩慢及血液凝固性增高等過(guò)程?；颊咭蚣膊⌒栎^長(zhǎng)時(shí) 間臥床等因素均使病人深靜脈血栓形成的發(fā)生率非常高, 給患者帶來(lái)了極大的痛苦,增加了患者的治