二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審新生兒科實(shí)施方案

1、通許縣人民醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審新生兒科實(shí)施方案為了積極迎接醫(yī)院二級(jí)評(píng)審工作，提高新生兒科醫(yī)療質(zhì)量、提高護(hù)理管理 水平、保障患兒醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、優(yōu)化工作環(huán)境、提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)，特制訂新生兒科二級(jí)評(píng)審實(shí)施方案。 一：指導(dǎo)思想貫徹落實(shí)醫(yī)院二級(jí)評(píng)審文件各項(xiàng)要求，細(xì)化解讀 33 項(xiàng)核心條款第 20 項(xiàng)的5.3.3.1，并依據(jù) 4.8.2.1 的要求，制定重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、完善各崗位職責(zé)、各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范、操作規(guī)程等的具體要求。根據(jù)第

2、五章（護(hù)理管理與質(zhì) 量持續(xù)改進(jìn)）5 節(jié) 31 條 53 歀 1 項(xiàng)核心條款 C、B、A 等要求，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 二：組織管理落實(shí)一把手負(fù)責(zé)制，科主任鄧志艷為組長(zhǎng)，范秀花為副組長(zhǎng)，成員為：蔣會(huì)麗、黃歷惠、申雅靜、白賽玉以及全體護(hù)理人員，明確分工，落實(shí)各項(xiàng)工作內(nèi)容，修訂完善各項(xiàng)制定，確保評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)的全員掌握和順利通過參評(píng)。 （一）責(zé)任分工1、 組長(zhǎng)：鄧志艷負(fù)責(zé)新生兒科二級(jí)評(píng)審的各項(xiàng)工作安排、進(jìn)度、指導(dǎo)、改進(jìn)等,負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)各章節(jié)條款的

3、分解和支撐材料準(zhǔn)備。2、 副組長(zhǎng)：范秀花負(fù)責(zé)更新、完善各項(xiàng)工作制度、流程安排、并組織安排二級(jí)評(píng)審內(nèi)容的計(jì)劃學(xué)習(xí)內(nèi)容、以及迎接評(píng)審需要護(hù)理人員掌握的各項(xiàng)應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容。完善需要達(dá)到 B 條款的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作3、 成員：協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)檢查完善各項(xiàng)評(píng)審工作要求、新入科護(hù)士的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃、帶教和考核。三：計(jì)劃安排： 目標(biāo)護(hù)士長(zhǎng)深入各項(xiàng)條款的分解、解讀、細(xì)化內(nèi)容，制定科室迎接二級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作方案并上交護(hù)理部審核。（一）確立護(hù)理管理組織體系1、 修訂

4、新生兒監(jiān)護(hù)室工作制度 （已有）2、 完善助理護(hù)士、護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師崗位職責(zé)（已有） 3、 修訂新生兒常見疾病護(hù)理常規(guī)（已有）4、 制定本科室各層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃， （有計(jì)劃）注：并對(duì)各層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃有考核、評(píng)價(jià)，對(duì)落實(shí)的問題與缺陷有追蹤及成效評(píng)價(jià)，包括每月技術(shù)操 作和理論考核等，有持續(xù)改進(jìn)記錄（需要補(bǔ) 1-6 月份的）5、 完善并修訂新入科護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)習(xí)生入科實(shí)習(xí)計(jì)劃。并針對(duì)新入科 護(hù)士的計(jì)劃有考核、評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)

5、記錄。(需要以后實(shí)施記錄)6、 5.1.4.1 科護(hù)士長(zhǎng)需要落實(shí)科室目標(biāo)管理的進(jìn)度、落實(shí)執(zhí)行的成效？（科室與護(hù)理部簽署的設(shè)定目標(biāo)管理）7、5.1.4.2 科室需要針對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度的落實(shí)有自查、分析、反饋及整改（補(bǔ)材料） 8、科室對(duì)修訂的制度、文件有落實(shí)實(shí)施評(píng)價(jià)的成效，修訂的文件有試行、修 改、培訓(xùn)、執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)示。護(hù)士了解其程序、并對(duì)修訂的的制度的執(zhí)行情況有追蹤和評(píng)價(jià)（無資料） （二）護(hù)理人力資源管理1、合理

6、配置人力資源，NICU 護(hù)士與床位數(shù) 1.5-1.8:1,。本科室編制 25 張床， 開放 20 張，需要護(hù)士 30 名，實(shí)際本科室 17 名。有護(hù)理崗位說明書，包括工作的處理，新生兒護(hù)理常規(guī)、相關(guān)技術(shù)操作等、一周四次、每月提問考核有試卷 和記錄) 5、護(hù)士按照工作年限或職稱分層培訓(xùn)、考核合格（護(hù)士學(xué)習(xí)筆記、技術(shù)操作） 6、有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范、新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)、有培訓(xùn)。 7、新生兒安全管理制度、有培訓(xùn)（培訓(xùn)安全制度和新生

7、兒十大安全指標(biāo)）8、科室定期自查(依據(jù)新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)士長(zhǎng)制定的自查記錄)，對(duì)存在的問題有改進(jìn)措施 9、有醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)（三月一份 試卷和日常手衛(wèi)生考核記錄）10、有傳染病患兒消毒隔離制度 11、對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管、評(píng)價(jià)和改進(jìn)記錄（六）醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)1、完善醫(yī)院感染新生兒科各項(xiàng)制度，有醫(yī)院感染爆發(fā)的處置演練效果的評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在的問題有改進(jìn)措施。 2、有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐