臨床技能150題基本完整解析

1、1號(hào)題 號(hào)題 第一站：病史采集：男， 第一站：病史采集：男，21 21歲，腹痛伴惡心嘔吐 歲，腹痛伴惡心嘔吐8小時(shí)急診就 小時(shí)急診就診。 診。 一，A根據(jù)主訴以及相關(guān)鑒別診斷 1，病因，誘因，飲食情況，勞累，精神緊張等等 2，腹痛的主要特點(diǎn)：腹痛的性質(zhì)，部位，程度，發(fā)生時(shí)間，是 否與體位，呼吸的關(guān)系 3，惡心嘔吐的程度，嘔吐的頻率，嘔吐前的有什么不適，近期 的排便怎么樣？ 4，一般情況，大小便怎么樣？睡眠怎么樣？B，診療經(jīng)過(guò) 1

2、，是否到醫(yī)院檢查過(guò)？檢查的情況怎么樣？ 有沒(méi)有服用什么藥物？治療情況怎么樣？ 二，相關(guān)病史 ，藥物過(guò)敏史 以前是都胃腸道病史，膽道病史，糖尿病已經(jīng)胰腺病史。 病歷分析是十二指腸潰瘍 病歷分析是十二指腸潰瘍 1，診斷依據(jù) 2，鑒別診斷，急性胃炎，急性胰腺炎，胃癌第二站：體格檢查是血壓測(cè)量， 第二站：體格檢查是血壓測(cè)量， A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。態(tài)度、語(yǔ)言（告知） 、動(dòng)作B、考生操作：測(cè)血壓 先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。 被檢者肘部置于心臟同

3、一水平。 氣袖均勻緊貼皮膚，纏于上臂（充氣皮管向下、向上均可） ，其 下緣在肘窩以上約2～3cm。 胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下， ） 。向氣袖內(nèi)充氣，邊 充氣邊聽(tīng)診至肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高20～30mmHg后， 緩慢放氣并雙眼平視觀(guān)察汞柱，根據(jù)聽(tīng)診和汞柱位置讀出收縮 壓、舒張壓。 C、查體結(jié)束愛(ài)傷意識(shí)。 態(tài)度、語(yǔ)言（告知） 、動(dòng)作向考官報(bào)告測(cè)得實(shí)際血壓讀數(shù)（先報(bào)收縮壓再報(bào)舒張壓） ，頸部部淋巴結(jié)檢查， 頸部

4、部淋巴結(jié)檢查， A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。態(tài)度、語(yǔ)言（告知） 、動(dòng)作B、頸部淋巴結(jié)。 一般應(yīng)站在被檢查者后面，邊檢查邊告知被檢者正確體位、姿 勢(shì)。 檢查者先將自己的雙手揉擦暖和，然后將手指緊貼檢查部位，由 淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。一般順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下 區(qū)、頜下、頦下、頸前三角、頸后三角、鎖骨上。 肺底移動(dòng)度 肺底移動(dòng)度 查體前，愛(ài)傷意識(shí)。態(tài)度、語(yǔ)言（告知） 、動(dòng)作叩肺下界移動(dòng)度 ①患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線(xiàn)叩出肺

5、下界的 位置，然后囑被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線(xiàn)繼 續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線(xiàn)上肺下界的最低 點(diǎn)。 ②當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再?lài)谧魃詈魵獠⑵磷『粑缓笥缮?向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為肩胛線(xiàn)上肺下界的最高點(diǎn)。 ③最高至最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度的。一般為6-8cm 脾觸診 脾觸診 ，查體前，愛(ài)傷意識(shí)。態(tài)度、語(yǔ)言（告知） 、動(dòng)作①檢查者左手繞過(guò)腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋處，試將 其脾從后向前

6、托起，右手掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方 向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣。②當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢 伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診法。 ③臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時(shí)，脾緣不 超過(guò)肋下2cm，為輕度腫大；超過(guò)2cm至臍平線(xiàn)以上，為中度腫大；超過(guò)臍水平線(xiàn)或前正中線(xiàn)則為高度腫大，即巨脾。 Brudzinski Brudzinski征。 征。被檢查者仰臥，雙下肢伸直

7、，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者 胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動(dòng)作時(shí)，觀(guān)察雙膝關(guān)節(jié)是否 會(huì)有屈曲狀。 基本操作，腹穿。 基本操作，腹穿。 1)術(shù)前囑排尿術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱；讓囑患者坐在靠背 椅上，衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位。(2) 穿刺點(diǎn)： ①左下腹臍與髂前上棘連線(xiàn)中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁 動(dòng)脈； ②臍與恥骨聯(lián)合連線(xiàn)中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處 無(wú)重要器官且易愈合； ③側(cè)臥

8、位，在臍水平線(xiàn)與腋前線(xiàn)或腋中線(xiàn)之延長(zhǎng)線(xiàn)相交處，此處 常用于診斷性穿刺； ④少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須在B超引導(dǎo)下定位穿刺。 (3)常規(guī)消毒、戴無(wú)菌手套，鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以 2%利多卡因作局部麻醉。 (4) ①左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以 45度斜剌入腹肌，再垂直剌入腹腔 ②也可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行診斷性穿刺。大 量放液時(shí)，可選用8號(hào)或9號(hào)針頭，并于針座接一橡皮管，助手用 消

9、毒血管鉗固定針頭，并夾持膠管，以輸液夾子調(diào)整速度。將腹 水引入容器中記量并送檢。肝硬化腹水病人一次放液不超過(guò) 3000ml。 ③穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔3分鐘，以防止?jié)B 漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。大量放液者需加用腹帶加壓包 扎。 第三站：正常心電圖，右側(cè)氣胸 第三站：正常心電圖，右側(cè)氣胸2號(hào)題 號(hào)題 【第一站】 【第一站】 病史采集：發(fā)熱，右頸部包塊 病史采集：發(fā)熱，右頸部包塊 診斷：霍奇金淋巴瘤 評(píng)分要點(diǎn)：(總分15分

10、) 一、問(wèn)診內(nèi)容(13分) (一)、現(xiàn)病史(10分) 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)(8分) 1 試表體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無(wú)寒戰(zhàn)？ 2頸部包塊發(fā)展速度，與吞咽的關(guān)系 3發(fā)病誘因及伴隨癥狀 ,有無(wú)淋巴節(jié)腫大 2分 4 有無(wú)打噴嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、頭痛和聲嘶？ 5 飲食、睡眠、二便和體重變化情況 2分 2、診療經(jīng)過(guò)（2分） 1 是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？ 1分 2 服用過(guò)何種藥物？效果

11、如何？ 1分 (二)其他有關(guān)病史（3分） 1、藥物過(guò)敏史 2、與該病有關(guān)的其他病史：既往類(lèi)似病史，耳鼻喉科疾病史 病例分析： 病例分析： 診斷：腹股溝斜疝，腸梗阻 診斷：腹股溝斜疝，腸梗阻 診斷依據(jù)： 1.腹股溝區(qū)包塊觸痛明顯，不能還納。 2.腸鳴音亢進(jìn)，停止排氣排便。 3.病史 鑒別診斷： 1、睪丸鞘膜積液 2、睪丸腫瘤 3、交通性鞘膜積液4 X線(xiàn)檢查：肺占位 二、

12、鑒別診斷(5分) 1肺結(jié)核 2分 2支氣管肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張 2分3肺部其他腫瘤：肺部良性腫瘤、支氣管腺瘤 三、進(jìn)一步檢查(5分) 1痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查 2CT 3支氣管鏡檢查 四、治療原則(4分) 1外科手術(shù)切除：肺葉切除、全肺切除等2分 2放射治療 3化療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療 1分 得分秘籍：中老年人+吸煙史+痰

13、中帶血+刺激性咳嗽＋毛刺（邊 緣不整齊）=肺癌3 體格檢查： 體格檢查： 脈搏的測(cè)定、心臟的觸診、肝臟的觸診（單、雙手法） 脈搏的測(cè)定、心臟的觸診、肝臟的觸診（單、雙手法） 1脈搏的測(cè)定 脈搏的測(cè)定 （4分） 分）一般都檢查橈動(dòng)脈，以檢查者的示指、中指和環(huán)指的指腹平放在 橈動(dòng)脈近腕處進(jìn)行觸診，檢查時(shí)要注意脈率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng) 弱、大小、脈搏及與呼吸的關(guān)系等。2分 檢查脈搏，至少計(jì)數(shù)30秒。 2心臟的觸診 心臟的觸診 （8分） 為被檢

14、查者做心尖搏動(dòng)區(qū)觸診（可用單一示指指腹觸診，需確認(rèn) 和指出心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)所在體表位置）以及做心臟震顫觸診和心 包摩擦感觸診（8分） 。A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。 （1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知） 、動(dòng)作B、心尖搏動(dòng)觸診手法正確觸診手法正確（3分）考生先將雙手搓 擦暖和（1分） ，然后用右手全手掌開(kāi)始檢查，置于心前區(qū)（1 分） ，然后用手掌尺側(cè)（小魚(yú)際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏 同時(shí)觸診（1分） ，也可用單一手指指腹觸診。指出被檢查者心尖搏動(dòng)最強(qiáng)

15、點(diǎn)正確（1分） 心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第幾肋間？在鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)或外側(cè)。 （指點(diǎn)不 正確不能得分） C、考生做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診（4分） 心臟震顫觸診（1分） 用手掌或手掌尺側(cè)小魚(yú)際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無(wú) 微細(xì)的震動(dòng)感。 心包摩擦感觸診（3分） 觸診手法正確：用上述觸診手法；正確部位：在胸骨左緣第3－4 肋間觸診（2分） ，能說(shuō)出如何讓觸診滿(mǎn)意的條件：被檢查者胸前 傾位，注意收縮期、呼氣

16、末觸診感覺(jué)。 （2分）D、檢查結(jié)束愛(ài)傷意識(shí)。 （1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知） 、動(dòng)作(3)提問(wèn)（1分）臨床上凡心前區(qū)觸到震顫即肯定心臟有器質(zhì)性病 變，對(duì)不對(duì)？為什么？ 答：對(duì)。凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變，因?yàn)樾呐K瓣膜 病變尤其主動(dòng)脈瓣、二尖瓣狹窄或重度二尖瓣閉鎖不全及室間隔 缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，均可引起震顫。 考官提問(wèn)補(bǔ)充： 心臟觸診：觸及震顫可肯定器質(zhì)性心臟病，有震顫一定有雜音， 有雜音不一定有震顫。 3肝臟的觸診（單、雙手法）

17、肝臟的觸診（單、雙手法） 考官指定考生在被檢查者人體上做肝臟觸診（單手觸診和雙手觸 診均做）和做肝上界叩診和肝上下徑測(cè)量（沿右鎖骨中線(xiàn)） （8 分） A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。 （1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知） 、動(dòng)作B、肝臟觸診（6分） 單手觸診手法正確（4分）首先將自己雙手搓擦暖和（1分） ，檢查者站在其右側(cè)（1分） ，然 后將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢 查者右上腹部或臍上方，估計(jì)肝下緣的下方（1分） 。隨被檢查者

18、呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣 （1分） 。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開(kāi)腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)， 直到觸及肝緣或肋緣為止。 雙手觸診法正確（2分） 檢查者右手位置同單手觸診手法（1分） ，而用左手托住被檢查者 右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊 貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提 高觸診的效果（1分） 。C、查體結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。 （1分）態(tài)度、語(yǔ)言（告知） 、動(dòng)作技能操作

19、： 技能操作： 手術(shù)病人擬作左半結(jié)腸切除，做為住院醫(yī)讓消毒 手術(shù)病人擬作左半結(jié)腸切除，做為住院醫(yī)讓消毒 ★ 典型例題：患者女性40歲，需做左半結(jié)腸切除手術(shù)，請(qǐng)你作 手術(shù)區(qū)消毒，穿手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作） （20分）愛(ài)傷意識(shí)，告之患者相關(guān)注意事項(xiàng)，取得患者配合。 (1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分） ；消毒范圍：下至大腿上1／3、會(huì)陰部，上至乳頭連線(xiàn)，兩側(cè)至腋 中線(xiàn)。(2)持消毒器械方法正確 右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸

20、蘸消毒液。 (3)消毒方法正確（4分） 。自手術(shù)區(qū)中心切口線(xiàn)兩側(cè)依次向外消毒。 (4)穿手術(shù)衣（3分） 。雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開(kāi)全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶 雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。 (5)戴無(wú)菌手套（5分） 。打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手 對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì) 戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。 （3分）貴州 貴州4

21、號(hào)題 號(hào)題 1、病史采集 、病史采集:患者女，３７歲，發(fā)熱，咳嗽，咳痰２天入院。 患者女，３７歲，發(fā)熱，咳嗽，咳痰２天入院。 初步診斷（僅供考官參考，不記分）：大葉性肺炎 （一）現(xiàn)病史 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)（8分） （1）發(fā)作誘因：有無(wú)受涼、勞累等。 （2）發(fā)熱情況：熱型、具體體溫、有無(wú)寒戰(zhàn)。 （3）咳嗽、咳痰的情況，有無(wú)加重和緩解的誘因，痰的性況， 量，有無(wú)分層及異味。 （4）伴隨癥狀：有無(wú)呼吸困難、咯血等 （5）二便、睡眼

22、、飲食及體重變化。1分 2、診療經(jīng)過(guò)2分 （1）是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查。1分（2）經(jīng)過(guò)何種治療，效果如何？1分 （二）相關(guān)病史（3分） 1、有無(wú)食物、藥物過(guò)敏史？1.5分 2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)結(jié)核病史及心肺疾病史，有無(wú) 煙酒嗜好？1.5分 病案分析：男性患者，車(chē)渦傷，右下肢活動(dòng)完全受限，股骨中段 病案分析：男性患者，車(chē)渦傷，右下肢活動(dòng)完全受限，股骨中段 腫大，有骨擦感，神清（大體是這樣，好多記不得了） 腫大，有骨擦感，神