急性腦梗塞臨床處理途徑

1、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗塞臨床處理途徑 急性腦梗塞臨床處理途徑（2008 年 3 月 1 日制定， 日制定，8 月 1 日正式執(zhí)行） 日正式執(zhí)行）本臨床處理途徑是根據(jù)“美國(guó) 2007 年成人缺血性卒中治療指南” 、 “北京神經(jīng)病學(xué)沙龍指定的腦血管病治療指南” 、 “中華醫(yī)學(xué)會(huì) 2006 年指定的腦血管病治療指南”綜合后制定的，目的是規(guī)范我科急性腦梗塞的臨床處理方案，為患者獲得最合理、最有

2、效的治療。一、門(mén)診和急診門(mén)診工作指南： 一、門(mén)診和急診門(mén)診工作指南：對(duì)出現(xiàn)下列癥狀和體征的患者，門(mén)診和急診醫(yī)生必須考慮到患者可能屬于急性腦血管?。杭毙园l(fā)作的偏癱、單癱、構(gòu)音不清、吞咽困難、復(fù)視、眩暈、意識(shí)障礙。應(yīng)當(dāng)立即完成下列工作：（1）詢問(wèn)病史（注意發(fā)病時(shí)間） 、查體（測(cè)血壓） ；（2）測(cè)生命體征－（氣道及通氣功能、血壓、脈搏、呼吸） ；（3）安排急診 CT 或 MRI，要求 要求 20分鐘內(nèi)完成 分鐘內(nèi)完成；（4）立即抽血送檢－血常

3、規(guī)、血生化、凝血相、血糖、離子、腎功 血常規(guī)、血生化、凝血相、血糖、離子、腎功檢查；安排心電圖 心電圖檢查（5）通知病房值班二線醫(yī)生；（6）即將患者病例及化驗(yàn)檢查單加蓋“卒中綠色通道”章。啟動(dòng)可能溶栓治療程序。完成上述工作時(shí)間：10 分鐘未按照規(guī)定完成工作者：扣除素質(zhì)分 5 分二、門(mén)診和急診護(hù)士工作指南： 二、門(mén)診和急診護(hù)士工作指南：在醫(yī)生的安排下，立即完成下列工作：（1）建立靜脈通道（肘正中靜脈） ，留置套管針，維持靜脈輸注第一瓶液：

4、生理鹽水；（2）采血；（3）鼻導(dǎo)管吸氧；患者進(jìn)入病房時(shí)，由病房護(hù)士完成。完成上述工作時(shí)間：10 分鐘未按照規(guī)定完成工作者：扣除素質(zhì)分 5 分三、二線醫(yī)生工作指南： 三、二線醫(yī)生工作指南：神經(jīng)內(nèi)科值班二線醫(yī)生完成下列工作：（1）立即完成神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)－NIHSS NIHSS 評(píng)分；（2）檢查并發(fā)癥（顱內(nèi)高壓、腦心綜合癥、急性肺水腫肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、尿 顱內(nèi)高壓、腦心綜合癥、急性肺水腫肺部感染、水電解質(zhì)紊亂、尿路感染、中樞性高熱、精

5、神異常、吞咽困難、癲癇、急性消化道出血、多臟器功能衰竭、 路感染、中樞性高熱、精神異常、吞咽困難、癲癇、急性消化道出血、多臟器功能衰竭、深靜脈血栓形成（ 深靜脈血栓形成（DVT DVT）和肺栓塞（ ）和肺栓塞（PE PE） 、壓瘡等 、壓瘡等） ；（3）復(fù)讀影像片；決定是否選擇MRI、MRA、PWI 和 DWI；（4）制定溶栓方案；（5）決定動(dòng)脈溶栓時(shí)，通知神經(jīng)介入科和神經(jīng)介入醫(yī)生；（6）決定靜脈溶栓時(shí)，通知病房；（7）向值班主任匯報(bào)。

6、是否符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，將參考下列條件：下列患者列為急診溶栓對(duì)象：（1） 診斷為缺血性卒中，有可測(cè)量的神經(jīng)功能缺損。（2）在開(kāi)始治療之前癥狀發(fā)生＜3 小時(shí)，影像指導(dǎo)下前循環(huán)腦梗死可延長(zhǎng)至 6h 6h，后循環(huán)動(dòng)藥物治療：（1）第一條靜脈通道：尼膜同 10mg 泵入，3ml/h（三通管另接：0.9%NS 250ml） ，直至介入治療完成；（2）肝素抗凝：肝素 0.5mg/kg iv，1 小時(shí)后加半量，后每1 小時(shí)加 1/4；（3）第二條靜脈通

7、道：20％甘露醇 250ml ivgtt ，必要時(shí) 8－12h 后重復(fù)→ 依達(dá)拉奉 30mg ivgtt → 抗生素 抗生素→ 其他改善血液循環(huán)藥物 ；監(jiān)測(cè)措施：（1）測(cè)血壓 10 分鐘一次， （2）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、 （3）準(zhǔn)備搶救設(shè)備和藥品－包括吸痰器、氣管插管、面罩呼吸器等；右股動(dòng)脈穿刺，先行全腦血管造影，尋找閉塞動(dòng)脈。導(dǎo)管選擇性盡可能插到閉塞動(dòng)脈，將尿激酶（UK）50 萬(wàn) u 溶于 0.9%生理鹽水 50ml，用微量注射器均勻地在

8、30min 內(nèi)注入，0.5h 后復(fù)查腦血管造影，視再通情況，再注入 UK25 萬(wàn) u，以同樣條件再作腦血管造影。行神經(jīng)功能 NIHSS 評(píng)價(jià)；視病情決定是否留置導(dǎo)管 12 小時(shí)。術(shù)后工作：（ 術(shù)后工作：（1）抗生素靜點(diǎn) 3 天 （長(zhǎng)期醫(yī)囑） ；（2）測(cè)血壓 q15min×2h，其后q30min×6h，其后 60min×16h；（3）多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀包括心電監(jiān)護(hù) 24 小時(shí)， 24 次 （長(zhǎng)期醫(yī)囑） ；（

9、4）測(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng) q2h×4 次 備注：測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)；（5）壓迫穿刺部位5 小時(shí)，手術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)、平臥 24 小時(shí)；（4）血常規(guī)、凝血象、生化 12 項(xiàng)復(fù)查；（5）24 小時(shí)后重復(fù) CT 檢查；（5）依達(dá)拉奉 30mg ivgtt q12h，及其他活血化瘀藥物，共 10－14 天；（6）低分子肝素 4000U 皮下注射 q12h（必須術(shù)后頭 CT 未見(jiàn)腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血） ，共 3 天；（7）術(shù)后 24 小時(shí)開(kāi)始氯吡

10、格雷 75mg qd，要求同抗凝藥物。完成手術(shù)病程記錄 完成手術(shù)病程記錄。術(shù)后 24 小時(shí)拆除彈力繃帶；術(shù)后 3 天停用抗生素及速避凝。未按照規(guī)定完成工作者：扣除素質(zhì)分 15 分六、靜脈溶栓指南： 六、靜脈溶栓指南：由神經(jīng)內(nèi)科值班二線醫(yī)生完成，一線醫(yī)生和護(hù)士協(xié)助；確認(rèn)：（1）符合溶栓條件；（2）向患者及家屬交代病情，家屬簽字同意；（3）確認(rèn)治療費(fèi)用到賬；治療藥物：（1）尿激酶 100 萬(wàn)單位（2）r-tPA，0.9mg/kg,總量 50

11、mg。用法：先快速注射 10％，后將余下的藥物輸入，時(shí)間不少于 60 分鐘。治療后工作：（1）測(cè)血壓 q15min×2h，其后 q30min×6h，其后 60min×16h；；（2）多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀包括心電監(jiān)護(hù) 24 小時(shí)， 24 次 （長(zhǎng)期醫(yī)囑） ；（3）依達(dá)拉奉 30mg ivgtt q12h，及其他活血化瘀藥物，共 10－14 天；治療后，前 24 小時(shí)內(nèi)不得使用抗凝藥或阿斯匹林。24 小時(shí)后 C