第十三章腹腔鏡病態(tài)肥胖癥手術(shù)

1、第十三章腹腔鏡病態(tài) 肥胖癥手術(shù)第一節(jié) 病態(tài)肥胖癥的現(xiàn)代治療嚴重肥胖伴有顯著臨床癥狀就成為病態(tài)肥胖癥。此癥在世界范圍內(nèi)(包括美國)成為威脅人們健康的嚴重問題。實際上超過五○○萬美國人患有病態(tài)肥胖?；疾B(tài)肥胖癥者威脅生命的并發(fā)癥包括冠狀動脈疾病、高血壓、糖尿病和高脂血癥。其他并發(fā)癥包括胃食管返流、膽道結(jié)石、退化性骨關(guān)節(jié)炎、疝、睡眠呼吸暫停、靜脈淤滯、皮膚感染、壓迫性尿失禁以及社會經(jīng)濟和心理問題。病態(tài)肥胖癥病人罹患子宮、乳腺和結(jié)腸癌的危險

2、性明顯增加。體重指數(shù)(body mass index，BMI)是判定肥胖癥的標準指標，其計算方法是體重(kg)被身高(m)的平方除。病態(tài)肥胖癥的定義是 BMI>40 kg／m2。肥胖癥是由多方面的因素形成的。遺傳、環(huán)境和心理因素可能和肥胖癥的發(fā)生有關(guān)。遺傳因素對肥胖癥形成的影響十分復雜，目前尚無確切結(jié)論。肥胖癥的基本治療包括飲食限制、體育鍛煉、改變不良生活習慣、藥物治療和手術(shù)。一、肥胖癥的內(nèi)科治療限制熱卡攝入使體重暫時下降，但通常

3、在 1 年－5 年中體重回復到治療前水平。只要沒有禁忌證就應(yīng)該開始按計劃進行體育鍛煉。多數(shù)肥胖病人缺乏鍛煉，體力活動強度應(yīng)該逐漸增加。體育鍛煉可以使體重下降 2 kg～3 kg，停止鍛煉后體重再次增加的機會較少。市場上用于肥胖癥治療的藥物有兩類：中樞性作用的五羥色胺和腎上腺素能拮抗劑。給予藥理劑量上述藥物治療成功率很低，體重僅減輕 5％～l0％。在美國，苯丁胺、Sibutramine 和 0rlistat 是三種最常用的抗肥胖藥物。苯丁

4、胺和Sibutramine 是中樞性食欲抑制劑。苯丁胺的作用原理是增加腦中的神經(jīng)遞質(zhì)、去甲腎上腺素和多巴胺。 Sibutramine 還同時增加腦中的五羥色胺。由于減肥藥副作用嚴重，F(xiàn)DA 近期禁止在市場上銷售兩種常用的減肥藥苯氟拉明和右旋氟苯丙胺。0rlistat 可以阻止大約 30％飲食中脂肪在腸道的吸收。值得注意的是，Orlistat不應(yīng)給予已行導致吸收不良手術(shù)，如胃旁路和膽胰轉(zhuǎn)流的病人。由于限制飲食和藥物治療長期療效不佳，手術(shù)治

5、療仍然是病態(tài)肥胖癥病人唯一有效的治療方法。但是只有在其他減體重措施失敗后，才能考慮手術(shù)治療。1991年，來自各地的專家聚集于美國國家衛(wèi)生研究院(National Institute of Health，NIH)，討論建立外科治療嚴重肥胖癥的標準。NIH 建議對于采用了包括飲食治療、體育鍛煉和藥物治療失敗的病人進行手術(shù)治療。但是不主張進行膽胰轉(zhuǎn)流手術(shù)，因為當時這種手術(shù)在美國還未廣泛開展。二、病態(tài)肥胖癥的外科治療外科治療病態(tài)肥胖癥有兩種基本

6、方法：胃限制術(shù)和轉(zhuǎn)流術(shù)。胃限制術(shù)減肥的基本原理是減少食物的攝人量。其基本方法是胃束縛術(shù)和縱行胃束縛成形術(shù)。胃轉(zhuǎn)流術(shù)減肥的基本原理是減少食物吸收，特別是脂肪的吸收，導致營養(yǎng)不良，從而使體重下降。也有兩種方法相結(jié)合或混合的肥胖癥手術(shù)方式，即限制食物攝入的手術(shù)，同時行小腸轉(zhuǎn)流，導致營養(yǎng)不良。同時減少了食物攝入和小腸脂肪的吸收。1956 年 Payne 完成了空一回腸轉(zhuǎn)流治療病態(tài)肥胖癥，標志著現(xiàn)代肥胖癥外科的開始。然而由于并發(fā)癥發(fā)生率相當高，這

7、種手術(shù)很快就被廢棄了。最嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生，Linner 改進了它的技術(shù)，是用腹直肌筋膜代替合成材料。目前尚無其他生物材料用于肥胖癥外科的報告。比如，牛心包被用于胸心外科手術(shù)，但還沒有被用于加強 RYGB。(二)Roux—en—Y 式胃轉(zhuǎn)流術(shù)(RYGB)目前在美國最常做的肥胖癥手術(shù)是 RYGB 附加胃限制術(shù)。其基本方法是將胃分割成 10％的胃底賁門部和 90％的遠端旁路部分。胃近端行胃空腸 Roux—en—Y 式引流。最初的手術(shù)方式是不

8、離斷胃。有時釘合線損壞后會導致手術(shù)失敗。將胃切斷手術(shù)效果會好得多，但有發(fā)生術(shù)后胃瘺的可能。本章將詳細介紹本術(shù)式的細節(jié)。Sugerman 進行了一項前瞻性隨機對照的研究，比較縱行胃束縛術(shù)(VBG)和 RYGB治療病態(tài)肥胖癥的手術(shù)效果。2 年隨訪中施行 RYGB 的病人丟失體重明顯大于 VBG組。因為 RYGB 降低體重效果明顯，對病人營養(yǎng)狀況干擾較小，病人較易耐受，因此該術(shù)式已被許多人看作治療肥胖癥的金標準。在減肥和術(shù)后并發(fā)癥方面腹腔鏡手

9、術(shù)和開腹手術(shù)基本一致，但前者手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，住院時間短。腹腔鏡 RYGB 降低體重效果明顯，術(shù)后 1 年體重可下降 80％左右，其效果可以維持 2 年半。腹腔鏡 RYGB 在降低體重、減少并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量方面十分有效，同時可以減少恢復時間和圍手術(shù)期并發(fā)癥。實際上，腹腔鏡 RYGB 正在成為肥胖癥標準的治療方法，在美國越來越多的腹腔鏡外科醫(yī)生在做這種手術(shù)。腹腔鏡 RYGB 后病人生活質(zhì)量明顯改善，病人滿意指數(shù)高達 90％。該術(shù)

10、式圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為 l0％。盡管多數(shù)病人腹腔鏡 RYGB 術(shù)后體重下降明顯而持久，但是仍有大約 20％的病人體重下降不明顯或術(shù)后體重再次增加。術(shù)后 2 年病人到達 BMl 最低值。如果隨訪5 年～8 年，可以發(fā)現(xiàn)這些病人的 BMI 從其最低值上升 10％～l5％。一般認為體重復升的原因是由于殘胃擴張、胃空腸吻合口增大、近端空腸袢增生以及飲食習慣改變，如攝入高熱卡流質(zhì)飲食等。(三)膽胰轉(zhuǎn)流和十二指腸曠置{BPD—DS)1976 年

11、Scopinaro 完成了第一例膽胰轉(zhuǎn)流，同時行胃限制和腸吸收不良手術(shù)。最初體重下降的機制依賴于胃限制(胃部分切除，形成 200 ml～300 ml 殘胃)。進一步體重下降的機制是由于膽、胰分泌進入遠端回腸而導致的選擇性脂肪和淀粉吸收不良。BPD 對于飲食習慣正常的病態(tài)肥胖癥病人是有效的外科治療手段。這種手術(shù)體重下降的效果令人十分滿意，生活質(zhì)量改善明顯，并發(fā)癥發(fā)生率很低。BPD—DS 術(shù)后平均過剩體重(excess body weigh

12、t，EBW)丟失率超過 75％～80％。長期隨訪仍有較好的減肥效果。大宗病例報告 BPD 術(shù)后 l2 年后病人平均體重仍較初始 EBW 降低78％。 為了減少 BPD 術(shù)后副反應(yīng)，如邊緣性潰瘍和鐵、蛋白、鈣吸收障礙，該術(shù)式歷經(jīng)多次改良。這些改進包括十二指腸曠置，增加共同消化管道長度，建立胰膽轉(zhuǎn)流和十二指腸曠置的術(shù)式(BPD—DS)。BPD—DS 手術(shù)包括袖套狀胃部分切除術(shù)(胃限制)，距回盲瓣 250cm 處離斷回腸，小腸遠斷端與十

13、二指腸斷端吻合，近斷端(膽胰袢)與距回盲結(jié)合部 50 cm～100 cm 處遠端回腸行端側(cè)吻合。Hess 報告 440 例 BPD—DS 手術(shù)材料中，2 年中多余體重丟失 80％，8 年中丟失70％，圍手術(shù)期死亡率 0．5％，并發(fā)癥發(fā)生率 9％。Marceau 報告 465 例病人 4 年中體重下降 73％，死亡率 1．9％。兩者報告結(jié)果相似。由于該術(shù)式可以維持體重下降的遠期效果，以及可以接受的遠期營養(yǎng)并發(fā)癥，BPD—DS 已被廣泛接受