腹腔鏡手術(shù)操作

1、腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥和操作技巧,民勤縣人民醫(yī)院趙伯元,基本操作方法,形成氣腹穿刺技術(shù)分離技術(shù)切割技術(shù)縫合技術(shù)止血技術(shù)舉宮技術(shù),輸卵管粘連分離術(shù),首先分離腸管的粘連，然后將腸管向上腹部推開，以便充分暴露盆腔器官。從暴露最充分部位開始，由簡單到復(fù)雜進行分離。先分離膜狀粘連，再分離致密粘連。重點辨別粘連組織與其下方器官的關(guān)系。粘連分離的范圍以能夠完全恢復(fù)輸卵管的正常解剖為度。,輸卵管造口術(shù),輸卵管造口術(shù)是在封閉的

2、輸卵管上創(chuàng)建新的開口。進行輸卵管通液檢查，一方面排除輸卵管近端阻塞，另一方面也使遠端閉鎖的輸卵管末端膨脹。在盡可能靠近原輸卵管開口的部位作一新的切口。,腹腔鏡輸卵管絕育術(shù),高頻電凝方法（1）單極電凝：在輸卵管近端和中間1/3處進行電凝，使輸卵管破壞長度至少長達3cm。 （2）雙極電凝：電凝部位要在離開子宮至少2cm處，并需要同時凝固其鄰近組織。絕育部分輸卵管的破壞長度要達到3cm。,腹腔鏡輸卵管絕育術(shù),機械套扎法 （1）

3、硅化橡膠環(huán)：將輸卵管峽部夾住，套入環(huán)內(nèi)。 （2） 夾子絕育：夾子用在輸卵管峽部，離子宮角約2cm長。 輸卵管結(jié)扎術(shù) 由一側(cè)套管置入套圈后放在輸卵管中部，對側(cè)的套管內(nèi)置入無損傷抓鉗鉗夾輸卵管峽部，收緊套圈，套圈上方至少有1～2cm的輸卵管，用另外一個套圈加固后，剪斷套扎線。對側(cè)同法處理。,輸卵管吻合術(shù),（1）檢查輸卵管走向，辨認絕育處輸卵管斷端。（2）在阻塞部位斷端以垂直方向橫向剪斷輸卵管，使斷面有正常的粘膜皺壁。

4、（3）經(jīng)宮頸注入美藍液，觀察輸卵管是否通暢，然后將近端和遠端斷端合攏，盡可能使管腔準確對合。（4）將剪開的阻塞段輸卵管自其下方的系膜上剪掉。,輸卵管吻合術(shù),（5）用6-0～8-0不吸收縫線縫合近端和遠端輸卵管的粘膜與肌層，第1針縫線在相當于管腔的6點處，沿輸卵管系膜縫合，所有的縫合線結(jié)要打在管腔的外面。一般粘膜和肌肉層需要縫合3～4針。 （6）縫合輸卵管漿膜層?？p合后即進行輸卵管通暢度檢查。,異位妊娠,輸卵管電凝切除術(shù)：自傘端開始

5、用雙極電凝鉗靠近輸卵管鉗挾、電凝輸卵管系膜，然后用剪刀剪斷系膜，這樣逐步剪斷系膜直至輸卵管宮角部，切除患側(cè)輸卵管。輸卵管套扎切除術(shù)：是使用已做好的套扎圈放入腹腔，將輸卵管系膜套扎，然后切除輸卵管。輸卵管部分切除術(shù)或電凝術(shù)： 首先用雙極電凝鉗將妊娠部位兩側(cè)的輸卵管電凝后剪斷，用抓鉗將病變部分提起，再電凝并剪斷其系膜，從而將妊娠部分的輸卵管切除。,異位妊娠,輸卵管切開取胚胎及修補術(shù)： 輸卵管壺腹部妊娠最適合行輸卵管切開取胚胎及修補術(shù)，部

6、分峽部妊娠也可行這種手術(shù)。首先在輸卵管系膜處注射一些血管收縮劑，以減少輸卵管充血程度。 在輸卵管系膜對側(cè)緣、妊娠包塊最突出部分，沿著輸卵管長軸縱行切開，管壁切開后即見管腔內(nèi)血塊及絨毛組織突出于切口。水壓分離法排出管腔妊娠組織及血塊。用生理鹽水反復(fù)沖洗輸卵管腔，以確定有無絨毛組織殘留。切口不需縫合。,卵巢囊腫剝除術(shù),用有齒抓鉗鉗夾卵巢韌帶，側(cè)面旋轉(zhuǎn)暴露卵巢。用單極鉗在卵巢門系膜邊緣，卵巢包膜最薄部分切一個小口，以暴露下面的囊腫壁。

7、用有齒抓鉗鉗夾卵巢包膜邊緣，腹腔鏡剪刀尖插入卵巢包膜和囊壁之間，輕輕分離，用銳性切割或單極電切將卵巢包膜上最初的切口擴大，在囊腫的頂端做一個環(huán)行切開。,卵巢囊腫剝除術(shù),助手鉗夾卵巢包膜緣，術(shù)者鉗夾囊壁，輕輕向相反方向牽拉。用連接單極的腹腔鏡剪刀鈍性和銳性分離，囊腫從卵巢包膜上切割分離。用單極或雙極電凝止血，卵巢切口不必縫合。 囊腫放入標本袋中，通過腹壁取出。 患者采取頭高臀低位，腹腔和盆腔用生理鹽水充分沖洗-吸引。檢查手術(shù)創(chuàng)面并止

8、血。,腹腔鏡打孔治療多囊卵巢綜合征,在器械接觸卵巢表面時啟動開關(guān)進行卵巢打孔，使器械尖部進入卵巢皮質(zhì)2～5mm深，孔的直徑約2～3mm。 打孔數(shù)目：20~25個 8~10個,子宮肌瘤剔除術(shù),適應(yīng)證 （1）明顯出血，疼痛或由于肌瘤 所致的壓迫癥狀。 （2）不孕癥。 （3）習(xí)慣性流產(chǎn)。 （4）盆腔包塊，子宮大于12孕周，

9、 肌瘤外突，且增長迅速。,子宮肌瘤剔除術(shù),禁忌證 (1) 彌漫性子宮肌瘤或子宮腺肌病。 (2) 粘膜下肌瘤突入宮腔50%以上。 (3) 肌瘤直徑大于10cm。 患者要求行子宮切除術(shù)。,子宮肌瘤剔除術(shù)——手術(shù)步驟,逐出肌瘤： 應(yīng)用穿刺針和注射器，將稀釋的子宮收縮劑注入肌層表面。單極電鏟在肌瘤表面打開縱向切口。用有齒抓鉗鉗夾肌瘤；旋轉(zhuǎn)牽拉肌瘤的同時，應(yīng)用電切或鈍性分離，迫使肌瘤與假包

10、膜分離，繼續(xù)向肌瘤面切割，使肌瘤以較少的出血自腔隙組織或互相連接的組織橋處剝離。,子宮肌瘤剔除術(shù)——手術(shù)步驟,剝離肌瘤后將其置于直腸子宮陷凹，待手術(shù)結(jié)束時取出。若肌瘤有蒂，則可在切割肌瘤前阻斷肌瘤血供。用抓鉗固定肌瘤，應(yīng)用雙極電凝或套圈結(jié)扎，于蒂部銳性分離。,子宮肌瘤剔除術(shù)——手術(shù)步驟,修復(fù)子宮創(chuàng)面： 單極電凝凝固創(chuàng)面，小心止血，特殊出血處可應(yīng)用沖洗-吸引器幫助辨認。子宮上的大出血點應(yīng)在縫合創(chuàng)面前電凝。創(chuàng)面間斷或8字縫合關(guān)閉；若

11、創(chuàng)面較大，縫線下可能形成死腔，故應(yīng)進行兩層縫合。,子宮肌瘤剔除術(shù)——手術(shù)步驟,取出肌瘤： 肌瘤置于標本袋中經(jīng)腹取出 經(jīng)陰道取出（后穹?。?可用手動或電動粉碎機， 自腹腔取出肌瘤,腹腔鏡子宮切除術(shù),適應(yīng)證： 一般適應(yīng)證：子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥，保守治療失敗的嚴重月經(jīng)過多，良性卵巢病變，CIN 3級，宮頸微小浸潤癌。 特殊適應(yīng)證：陰道子宮脫垂患者行腹腔鏡子宮切除術(shù)，穹窿懸吊術(shù)，盆底重建術(shù)。早期子宮內(nèi)膜癌時腹腔鏡子宮切除術(shù)和

12、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，僅專業(yè)醫(yī)生可完成。,腹腔鏡子宮切除術(shù),禁忌證： 子宮的大?。焊骨荤R子宮切除術(shù)時較適當?shù)淖訉m大小為12周至14周以內(nèi)，大子宮手術(shù)風(fēng)險大、時間長、難度大。 粘連的程度：若致密粘連包裹重要臟器（如輸尿管、腸管），造成分離困難，選擇開腹手術(shù)更為安全；對于既往外科復(fù)雜腸道手術(shù)史，或急性腹膜炎，多發(fā)子宮肌瘤剔除術(shù)后，嚴重的子宮內(nèi)膜異位癥，也更適合選擇開腹手術(shù)。,腹腔鏡子宮切除術(shù)——手術(shù)步驟,處理圓韌帶和骨盆漏斗韌帶：鉗夾牽張展

13、開一側(cè)的圓韌帶，于中部切斷，打開后腹膜通路，剪刀直接或單極電剪剪開闊韌帶前葉。分離子宮與卵巢：在切斷圓韌帶后，朝向卵巢分離闊韌帶中段，應(yīng)用雙極電凝鉗夾止血后切斷，此后進行小切割，如沒有充分電凝則可能發(fā)生令人棘手的出血，故應(yīng)貼近卵巢進行切割,腹腔鏡子宮切除術(shù)——手術(shù)步驟,下推膀胱：自圓韌帶斷端向尾端切割闊韌帶至膀胱子宮腹膜交界，無損傷鉗鉗夾膀胱子宮腹膜反折并向前腹壁提拉，同時應(yīng)用舉宮器向頭端牽張子宮，剪刀或單極電切分離膀胱與子宮、宮頸與

14、陰道上段連接處，下推膀胱。使用雙極電凝，避免可能的出血及額外的電流損傷膀胱，如不確切，應(yīng)用縫線縫合止血。,腹腔鏡子宮切除術(shù)——手術(shù)步驟,處理子宮血管：闊韌帶分離至子宮血管下方，臨近宮體宮頸交界，在宮旁的子宮動脈分為上行支和宮頸支時鉗夾，用雙極電凝處理子宮血管。,腹腔鏡子宮切除術(shù)——手術(shù)步驟,應(yīng)遵循以下原則以避免輸尿管損傷 ①應(yīng)在前、后、外側(cè)切割子宮血管。 ②選擇子宮動脈上行支進行電凝。 ③盡可能縮短電

15、凝時間，短時間、反復(fù)電凝優(yōu)于長時間、持續(xù)電凝。同時陰道助手在關(guān)鍵時刻幫助向頭端推舉子宮，使子宮血管遠離輸尿管，以減少電熱損傷累及輸尿管。,腹腔鏡子宮切除術(shù)——手術(shù)步驟,處理主韌帶及骶韌帶：雙極電凝加單極電切分離韌帶。 穹窿切開、取出子宮：用陰道撐牽張陰道前穹窿或后穹窿并切開，腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)時，即刻開始陰式手術(shù)（或更早，在腹腔鏡處理子宮血管之前或之后）。全子宮切除時，若子宮大小正常，可通過穹窿切開術(shù)取出，否則子宮應(yīng)粉碎后取出