降壓藥物在妊娠期高血壓疾病中應用的爭議與發(fā)展

1、中國計劃生育和婦產(chǎn)科 2 0 1 3 年 第 5 卷 第 3 期· 1 9·降壓藥物在妊娠期高血壓疾病中應用的 爭 議與發(fā) 展 林其德 ， 李 青 作者單位： 2 0 0 1 2 7 上海 ， 上海交通大學 醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科 作者簡介 ： 林其德 ， 主任醫(yī)師 ， 二級教授 ， 博 士生 導師， 現(xiàn)為上海市產(chǎn)科心臟病監(jiān)護 中心主任 ， 中華醫(yī)學會妊娠期 高血壓疾病 學組組長 ， 中華醫(yī)學科技 獎終 審評審委員

2、 ， 中華醫(yī)學會特聘醫(yī)療事故鑒定 專家 【 摘 要 】 妊娠期 高血 壓疾病 ( h y p e r t e n s i v ed i s o r d e r so fp r e g n a n c y ， H D P ) 是 產(chǎn)科 最重要合 并癥之 一 ， 嚴重影響母嬰健康 。然而， 何 時采用降壓治療、 如何正確應 用降壓 藥物在 H D P的治 療 中始終存 在爭議 ， 并在 爭 議 中不斷發(fā)展 。循證 醫(yī)學顯 示， 肼 苯噠嗪

3、和硝 苯地平 已不再是 H D P降壓治療 的一線 藥物 ， 而拉 貝洛 爾、 尼 卡地平也許是更好的選擇?！?關鍵詞】 妊娠期高血壓疾病 ； 降壓藥物； 發(fā)展 ； 爭議 【 中圖分類號】 R 7 1 4 ． 2 46【 文獻標識碼】 A【 文章編號】 1 6 7 4— 4 0 2 0 ( 2 0 1 3 ) 0 3 — 0 0 1 9 — 0 3d o i ： 1 0 ． 3 9 6 9 ／ j ． i s s n ． 1 6 7 4

4、— 4 0 2 0 ． 2 0 1 3 ． 0 3 ． 0 4Thec o n t r o v e r s ya n dd e v e l o p m e nto fa n t i h y p e r t e n s i V ea g e nt su s i n gf o rt heh y p e r t e n s i v ed i s o r d e r so fp r e g n a n c yL I NQ i 一如． L IQ

5、i n gD e p a r t m e n to fG y n a e c o l o g ya n dO b s t e t r i c s ，R e n j iH o s p i t a lA f il i a t e dt oS h a n g h a iJ i a o t o n gU n i v e r s i t yS c h o o lo f Me d i c i n e ，2 0 0 1 2 7S h a n g h

6、a i ， P ． R ． C h i n a【 A b s t r a c t 】 H y p e r t e n s i v ed i s o r d e r so fp r e g n a n c i e sr e m a i nam o s ti m p o r t a n tp a r to fp r e g n a n c yc o m p l i c a t i o n s ，w h i c hs e r i o u s

7、l ya f f e c tb o t hmo t h e r s a n df e t u s ． Ho we v e rw h e nt ou s ea n dh o w a n t i h y p e r t e n s i v ea g e n t st ou s eh a v er e ma i n e dc o n t r o v e r s i a la n dd e v e l o p a b l e ．E v i

8、d e n c eb a s e da n a l y s i ss h o we dt h a tHy d r a l a z i n ea n dNi f e d i p i n ewe r en ol o n g e rt h ef i r stc h o i c e ， b u tL a b e t a l o la n dNi c a r d i p i n ema yb eag o o dc h o i c e ．【 K e

9、 yWo r d s 】 h y p e r t e n s i v ed i s o r d e r so fp r e g n a n c y ； a n t i h y p e r t e n s i v ea g e n t s ； d e v e l o p ； c o n t r o v e r s y妊娠 期 高 血壓 疾 病 ( h y p e r t e n s i v ed i s o r d e r so fp r

10、 e g n a n c y ， H D P ) 是產(chǎn)科最重要 的合并癥之一 ， 嚴重 影響妊娠結(jié)局。在美 國， 以 1 9 9 1～ 1 9 9 9年統(tǒng)計 為 例 ， H D P的發(fā)病率為 1 2 ％ ， 在美 國孕產(chǎn)婦死亡原因 中占 1 6 ％ ， 在活產(chǎn)和死產(chǎn)孕產(chǎn)婦死亡病因 中均居第 二 ， 分 別 占 1 9 ％ 和 2 0 ％? 。在 中 國其 發(fā) 病 率 為 9 ． 4 ％ ～1 0 ． 4 ％ I 2 1，在孕產(chǎn)婦死亡原因

11、中位居第二 。1妊娠期高血壓疾病降壓藥應用發(fā)展史 H D P以高血壓為特征 ， 治療上理所應當使用降 壓藥物 。在五十年代初 ， 以腎上腺素能神經(jīng)元阻斷 性為特征 的利血平 曾風靡 一時。利血 平在降低患 者血壓 的同時 ， 也會減少心輸 出量和子宮胎盤循環(huán) 血量 ， 以致 于增 加患者 的圍產(chǎn)病 率 和死亡率 。并 且 ， 長期使用利血平可使部分患者發(fā)生心血管事件 的危 險度增加 。中國計劃生育和婦產(chǎn)科 2 0 1 3 年 第 5 卷

12、 第 3 期 婦女 ， 應在其分娩時將用藥情況 告知新生兒 醫(yī)生，并做好新生兒復蘇的準備 。3 ． 4 尼卡地平 第三代二氫吡啶類 鈣離子拮抗劑 ， 廣泛應用于 成人急性重度高 血壓及手術后血 壓的控制。與其 他鈣離子拮抗劑相 比， 尼卡地平對血管平滑肌的選 擇性 更 高 ( 血 管平 滑 肌 和 心 肌 的 選 擇 性 之 比 為 1 00 0 0 ： 1 ) ， 因此其對心臟 的抑制作用 明顯減少 ， 與 硝苯地平相 比不容易引起反

13、射性心動過速 J 。研究結(jié)果顯示 ： 尼卡地平在急性重度妊娠期 高 血壓患者 的緊急 降壓 治療 中的應用是 有效 的 J 。該研究 中 1 4 7例在最初治療中使用尼卡地平降壓 的患者 ， 血壓都有明顯下降 ， 達到 了降壓治療 的效果 ，同時觀察 到母體 的不 良反應 ( 惡心 、 心悸 、 頭痛 、 面 部潮紅 、 心動過速等 ) 并不常見。并且 ， 尼卡地平在 顯著降低母體平均動脈壓 的同時， 幾乎不改變子宮 胎 盤灌 注 。

14、尼卡地平與拉貝洛爾的比較 ： 研究表 明尼卡 地平與拉貝洛爾在緊急降壓時①起效時間相似： 用 藥后 5m i n血壓均有 明顯下降 ； ②治療效果相似 ： 有 效率 7 0 ％ V S6 3 ％， P> 0 ． 0 5 ； ③血壓 降至 目標 水平 所需的時間相似 ： ( 1 1 ． 0 9± 3 ． 6 8 )m i nV S( 1 2 ． 3 8±6 ． 2 5 )m i n ， P> 0 ． 0 5

15、 ； ④需要調(diào)整劑量 的次數(shù)不 同：( 1 ． 4± 0 ． 4 )V S( 0 ． 5± 0 ． 2 ) ， P<0 ． 0 5 。上述 結(jié) 果表 明： 尼卡地平和拉貝洛爾在重度 H D P的緊急降壓治 療上療效相 當， 并且有 良好 的母胎耐受性 。但是 由于該臨床試驗的樣本 容量不大 ， 觀察 時間只有 1h ，從臨床角度說是遠遠不夠 的， 無法描述妊 娠結(jié)局 ，因此需要更多 、 更大 的臨床試驗為 臨床

16、應用提供依 據(jù) 與方 向。最新 M e t a 分析表明： 肼苯達嗪、 拉貝洛爾、 硝苯 地平等在降壓效果上沒有顯著差異。研究表明： 所有 的降壓藥物使用都會增加 S A G的發(fā)生率 [ 近 似值差 異率 ( o d dr a t i o ， O R )=1 ． 5 3 ，9 5 ％C I ( 1 ． 1 7—1 ． 9 9 ) ] ， 選 擇性 的 B受 體 阻滯 劑 [ O R= 6 ． 0 0 ， 9 5 ％C I ( 1 ． 0

17、 6 — 3 3 ． 8 7 ) ] ，、 B受體阻滯 劑 ( O R：2 ． 2 6 ， 9 5 ％ C I1 ． 0 4—4 ． 8 8 ) 應 用 發(fā) 生 小 于 胎 齡 的 新 生 兒 (s ma l l— f o r — g e s t a t i o n a l— a g en e w b o r n s ， S A G) 的危險度更大 J 。4 降壓藥物應用 的注意點 目前研究結(jié)果顯示 ， 4個 降壓藥物 降壓效果無 &

18、#183; 2 1·明顯差異 ， 但是孕期長期使用 降壓藥物 ， 都有增加 S A G發(fā)生風險， 所 以一定要堅 持有指針用藥 ， 并且 目 標血壓不能過低。藥物 的選擇是根據(jù)接診 醫(yī)生 的臨床經(jīng)驗和對降壓藥物的熟悉程度而定。降壓藥物通常選用 口服 ， 如 口服藥物血壓控制 不理想 ， 可使 用靜 脈用 藥。降壓過程 不求 一步 到 位 ， 可分 3個連續(xù) 的 階段 ： 首 先是快 速降壓 ， 3 0～6 0m i n 將血壓

19、降至安全水平。之后 ， 應放慢 降壓速 度 ， 在降壓治療后的 2～ 6h內(nèi)將血壓 降至約 1 6 0 ／( 1 0 0 — 1 1 0 )m m H g ， 并根據(jù)患者的基礎血壓和具體 病情 適 當調(diào)整 。最 后 ， 在 患 者 臨床 狀 況 穩(wěn) 定 的 前 提 下 ， 在 以后 的 2 4— 4 8h內(nèi)逐 步降低血壓至 目標血 壓 。整個降壓 過程 中應 注意觀察藥 物對母 胎 的不 良反應 。特別是在快 速降壓過程 中提倡 同時胎

20、心 監(jiān)護 ， 必要時及時干預?！?參考文獻】[ 1 ]C h a n gJ ， E l a m —E v a n sL D ， B e r qC J ， e ta 1 ． P r e g n a nc y—r e l a t e dm o r t a l i t ys u r v e i l l a n c e -U n i t e dS t a t e s ， 1 9 9 1—1 9 9 9[ J ] ． M M WRS u r v

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27、L i t e r a t u r e [ J ] ． O b s t e tG y n e c o lS u r v， 2 0 1 0 ， 6 5 ( 5 )： 3 4 1—3 4 7 ．[ 8 ] H a n f fL M， V u h oA G， B a r r e l sP A， e ta 1 ． I n t r a v e n o u su s eo ft h ec a lc i u m — - c h a n n e lb

28、l o c k e rn i c a r d i p i n ea ss e c o n d— — l i n et r e a t me n ti ns e v e r e ， e a r l y—o n s e tp r e—e c l a m p t i cp a t i e n t s [ J ] ． JH y p e r t e n s ，2 0 05， 2 3： 2 31 9—2 3 2 6．[ 9 ]N a k h a i

29、 —P o u rH R ， R e yE ， B 6 r a r dA ． A n t i h y p e r t e n s i v em e d i c a t i o nu s ed u r i n gp r e g n a n c ya n dt h er i s ko fma j o rc o n g e n i t a lm a l f o r m a t i o n so rs m a l l — f o r — g e