中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文

1、 中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文 中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文姓名:陳祖華 性別:男 病案號(hào):121109年齡:56 歲 婚況：已婚 職業(yè)：務(wù)農(nóng)出生地：武漢 民族：漢 國(guó)籍：中國(guó) 家庭住址：黃陂區(qū)前川街++村++號(hào) 郵政編碼：430300入院

2、時(shí)間:2012 年 04 月 12 日 10 時(shí) 07 分 病史采集時(shí)間：2012 年 04 月 12 日 10 時(shí) 20 分 病史陳述者：患者本人 可靠程度：可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明 主訴 主訴：頭暈?zāi)垦Ｒ恢?，加劇二天?，F(xiàn)病史 現(xiàn)病史：患者近一周來(lái)漸覺(jué)頭暈，繼而目眩，時(shí)覺(jué)右側(cè)手麻、肢體乏力，且勞作后加劇。在村衛(wèi)生室就診（用藥不詳）三天癥狀無(wú)減輕，近二天來(lái)而且癥狀加劇而入院。入院時(shí)神志

3、清楚，語(yǔ)言流利，對(duì)答自如，呈慢性病容?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，頭暈頭痛目眩，失眠驚悸，精神不振，神疲乏力，時(shí)有肢體麻木，無(wú)口眼歪斜等癥，舌淡，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦細(xì)滑。既往史 既往史：平素身體尚可，無(wú)高血壓病史；無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病及處傷史。個(gè)人史 個(gè)人史：出生于本地，無(wú)地方病及地方病史、職業(yè)病史。因作業(yè)性質(zhì)，平素夜間勞作較多，易受寒濕，長(zhǎng)期睡眠較少，無(wú)不良嗜好，無(wú)吸煙史，少量飲酒?；橛?婚育史：25 歲結(jié)婚，配偶身體尚健，有一男二女，身體健康。

4、過(guò)敏史 過(guò)敏史：否認(rèn)有食物過(guò)敏及藥物過(guò)敏及過(guò)敏史。家族史 家族史：父母早年去世，死因不詳。望診 望診：患者神志清楚，但精神不振，神疲乏力，皮膚無(wú)斑點(diǎn)，粘膜無(wú)充血，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，表淺淋巴無(wú)腫大。頭顱正常無(wú)畸形，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常。眼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，口唇紅，無(wú)紫紺。齒列正常，牙齦無(wú)出血或腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、潰瘍，咽充血（-） ，雙側(cè)扁桃體不大，伸

5、舌居中。氣管位置居中。甲狀腺無(wú)腫大或結(jié)節(jié)。胸廓外觀對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，肋間隙正常，乳房大小正常，胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)桶狀胸，呼吸均勻，腹部平坦，無(wú)凸起。二陰未查，脊柱四肢生理曲度存在，無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)度正常，無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。舌象 舌象：舌淡，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦細(xì)滑。聞診 聞診：語(yǔ)言流利，表達(dá)清晰，對(duì)答自如，無(wú)咳嗽、呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。無(wú)特殊氣味，雙肺側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，叩診清音，肺肝濁音界、

6、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音等。心率 80 次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部叩診鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。問(wèn)診 問(wèn)診：患者陳祖華，男，56 歲，一周前無(wú)明顯誘因漸覺(jué)頭暈，繼而目眩，時(shí)覺(jué)右側(cè)手麻、下肢乏力，失眠驚悸，精神不振，神疲乏力。平素身體尚可，無(wú)高血壓病史；無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病及處傷史。因作業(yè)性質(zhì)，平素夜間勞作較多，易受寒濕，長(zhǎng)期睡眠較少，無(wú)不良嗜好，無(wú)吸煙

7、史，少量飲酒。父母早年去世，死因不詳。配偶及子女身體健康。切診 切診：頭顱無(wú)異常凸起凹陷，乳突及副鼻竇無(wú)壓痛，肝、膽囊、脾臟未觸及，全腹柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，不拒按。 叩診鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊。雙腎無(wú)叩擊痛。膀胱未及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn)。脈象 脈象：六脈弦細(xì)滑，右關(guān)弦，左細(xì)滑。體格檢查 體格檢查：T 36.5℃，P81 次/分，R 20 次/分．BP l20/80mmHg。 ，體態(tài)較穩(wěn)健， 。語(yǔ)言清晰，無(wú)咳嗽、呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異

8、常聲音。雙肺側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音等。心率 80 次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。全腹柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，不拒按。肝、膽囊、脾臟未觸及。腹部叩診鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊。腸鳴音正常。二陰及排泄物未查。脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)度正常，無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)明顯肢體不適。正常生理反射存在，未引出病理反射。四

9、診摘要：患者陳祖華，男性，平素身體尚可，無(wú)高血壓病史；無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病及處傷史，無(wú)不良嗜好，無(wú)吸煙史，少量飲酒。一周來(lái)漸覺(jué)頭暈?zāi)垦?，失眠驚悸，精神不振，神疲乏力，時(shí)有右側(cè)肢體麻木，無(wú)口眼歪斜等癥，舌淡，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦細(xì)滑。辨證分析：從四診來(lái)看，慢性起病，由于患者平素夜間勞作較多，易受寒濕，加之睡眠較少，身體較為疲乏致，使氣血瘀滯，血瘀氣滯則絡(luò)脈受阻，頭暈?zāi)垦＃唧@悸，精神不振，神疲乏力并見(jiàn)，脈弦細(xì)主風(fēng)邪襲擾，故時(shí)見(jiàn)肢體麻木，舌邊

10、有瘀點(diǎn)為肝血脈瘀滯，脈絡(luò)受阻為多見(jiàn)，故診斷為:中風(fēng)-瘀血阻竅證。因患者脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪入中，氣血運(yùn)行不暢，血脈阻滯，不能榮養(yǎng)于腦，寧濟(jì)于心，則失眠驚悸，精神不振，神疲乏力并見(jiàn);舌淡，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦細(xì)滑?？傊罕静】蓪僦嗅t(yī)“眩暈”之瘀血阻竅”范疇，但歸其中風(fēng)之風(fēng)邪入中，瘀阻絡(luò)脈，屬虛實(shí)夾雜之證，血瘀痰阻為實(shí)、為標(biāo)，氣血不足為虛、為本。西醫(yī)診斷依據(jù)：（1）慢性起病，主要表現(xiàn)為：頭暈?zāi)垦＃唧@悸，精神不振，神疲乏力，時(shí)有肢體麻木，且勞

11、作后加劇， （2）.發(fā)病至今仍以疲倦為重。輔助檢查 輔助檢查：缺入院診斷 入院診斷：1、中醫(yī)診斷 中醫(yī)診斷： 中風(fēng)--風(fēng)邪入中，瘀阻絡(luò)脈，2、西醫(yī)診斷 西醫(yī)診斷：（1）腦供血不足（2）腦梗塞，鑒別診斷 鑒別診斷：1.中醫(yī)鑒別診斷： 中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)—眩暈相鑒別，眩暈證無(wú)肢體或偏一側(cè)麻木為特點(diǎn)可資鑒別西醫(yī)鑒別診斷 西醫(yī)鑒別診斷：應(yīng)與腦血管意外等疾病相鑒別。后者以突然昏倒，半身不遂等相區(qū)別。診療計(jì)劃 診療計(jì)劃: 1、中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理，低