中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)范文

1、1中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)范文.第一站：病案書(shū)寫(xiě)（第一站：病案書(shū)寫(xiě)（60分鐘）分鐘）張，女，36歲，工人，2002年9月8日初診。10年前順產(chǎn)1子，2年前人工流產(chǎn)后白帶較多，時(shí)有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。近2天來(lái)因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來(lái)診。查見(jiàn)：T：38.4℃，R：18次分，P：96次分，BP：12075mmHg。舌質(zhì)紅，苔黃膩，

2、脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛，未見(jiàn)其他陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞Hp，紅細(xì)胞Hp，白細(xì)胞管型Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7109L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落105ml。參考答案：住院病歷姓名：張性別：女年齡：36歲民族：漢族婚況：已婚職業(yè)：工人入院時(shí)間：2002年9月8日病史采集時(shí)間：2002年9月8日主述主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱現(xiàn)病史現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔

3、出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來(lái)診。現(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。既往史既往史：白帶多，時(shí)有下陰瘙癢史2年。無(wú)其他重要病史可載。個(gè)人史個(gè)人史：無(wú)特殊情況可載。月經(jīng)及婚育史月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。過(guò)敏史過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物

4、過(guò)敏史。來(lái)源：考試大家族史：父母健在，否認(rèn)有家族性遺傳性疾病史。體格檢查體格檢查：T：38.4℃R：18次分P：96次分BP：12075mmHg整體情況：神志清，精神可，發(fā)熱貌，體態(tài)正常，語(yǔ)言清晰，無(wú)異常氣味聞及，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。皮膚黏膜及淋巴結(jié)：皮膚及黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)斑疹及瘰疬，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面頸項(xiàng)部：頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見(jiàn)異常。頸項(xiàng)無(wú)強(qiáng)直，氣管居中，無(wú)癭瘤。來(lái)源：胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形；雙肺呼吸音清晰，未聞

5、及干濕羅音；心尖搏動(dòng)及心濁音界正常，心率96次分，律齊，未聞及雜音。腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊；肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛（墨菲氏征陰性）。雙腎區(qū)有叩擊痛。脊柱及四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限；四肢正常，無(wú)浮腫。前后二陰及排泄物：前后二陰未檢（或未見(jiàn)異常），尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未見(jiàn)）。神經(jīng)系統(tǒng)：未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞Hp，紅細(xì)胞Hp，白細(xì)胞管型Lp。血常規(guī)示

6、白細(xì)胞12.7109L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落105ml。辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見(jiàn)尿頻、尿急、尿痛等淋證見(jiàn)證。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故見(jiàn)小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見(jiàn)腰痛、腎區(qū)叩痛；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪正相爭(zhēng)，故見(jiàn)發(fā)熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。西醫(yī)診斷依據(jù)：西醫(yī)診斷依據(jù)：

7、１有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。２體征：體溫達(dá)38.4℃。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛。３.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞Hp，紅細(xì)胞Hp，白細(xì)胞管型Lp。血常規(guī)示白細(xì)胞12.7109L，中性粒細(xì)胞84%。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落105ml。3形：對(duì)稱(chēng)，無(wú)異常腫塊。態(tài)：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無(wú)受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無(wú)腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張

8、，無(wú)肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀(guān)對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流異常。乳房：大小正常，無(wú)紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無(wú)震顫或摩擦

9、感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無(wú)奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音。周?chē)埽簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音，無(wú)水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征(－)。腹部：視診：腹部對(duì)稱(chēng)，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)膨隆、凹陷，無(wú)皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性

10、濁音和包塊。聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無(wú)壓痛。腎臟：雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn)。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無(wú)畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無(wú)畸形，下

11、肢無(wú)水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤(rùn)，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)都正常。運(yùn)動(dòng)：肌肉無(wú)緊張及萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門(mén)反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gdon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析

12、：WBC12.6x10e9L，GRAN%76.2%。胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開(kāi)合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門(mén)，感受風(fēng)熱之邪故見(jiàn)咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見(jiàn)納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。西醫(yī)診斷依據(jù):1.病史：反復(fù)發(fā)熱