醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案2021修訂版

1、第 1 頁 共 25 頁書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案(2021 (2021 修訂版 修訂版)第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案（2021 修訂版）xxx 第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案2021 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)院管理水平，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理控制與考核體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2021 版） 》 、衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)

2、審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2021 版） 》 、 《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2021 年版） 》和《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（2021 版） 》要求，結(jié)合我院實(shí)際，對(duì)原《方案》進(jìn)行修訂，形成 2021 版，具體內(nèi)容如下。一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系和相關(guān)制度（一）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系在各專業(yè)省級(jí)、市級(jí)質(zhì)控中心監(jiān)控基礎(chǔ)上，醫(yī)院實(shí)行院科二級(jí)質(zhì)量管理負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科室主任為院、科兩級(jí)質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，建立以“各級(jí)質(zhì)量管理委員會(huì)——質(zhì)量監(jiān)管部門（質(zhì)控辦等

3、）——科室質(zhì)控小組”為層級(jí)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系，進(jìn)一步明確醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系中“決策、控制與執(zhí)行”三個(gè)層次的功能與職責(zé)，有效地促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的監(jiān)督與評(píng)估工作。（二）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.住院重點(diǎn)病種、非計(jì)劃重返手術(shù)率、死亡率、一類切口感染第 3 頁 共 25 頁書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。件的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療糾紛等不良事件。4.重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位管理各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、手術(shù)室和麻醉科、產(chǎn)房、icu 病

4、房、新生兒病房、血透室、供應(yīng)室等醫(yī)院感染控制八項(xiàng)工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門科室（門診、輸血科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計(jì)劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月（或季度）有檢查、有監(jiān)控記錄。5.醫(yī)療技術(shù)管理。遵守高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理和監(jiān)督評(píng)價(jià)管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。6.臨床路徑、單病種質(zhì)量管理。充分利用臨床路徑、單病種

5、質(zhì)量管理等管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。7.增強(qiáng)病患服務(wù)意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。8.各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》 ，開展院科兩級(jí)管理，并在實(shí)施過程中不斷完善。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度和保障機(jī)制1.制定并完善覆蓋醫(yī)療全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理制