醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案(2018修訂版)

1、XXX第一醫(yī)院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案2018為進一步加強醫(yī)院內涵建設，不斷提高醫(yī)院管理水平，建立健全醫(yī)療質量管理控制與考核體系，促進醫(yī)療質量管理持續(xù)改進，根據衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》、衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務能力指南（2016年版）》和《醫(yī)療質量管理辦法（2016版）》要求，結合我院實際，對原《方案》進行修訂，形成2018版，具體內容如下。一、建立健全醫(yī)療質量管理體

2、系和相關制度（一）醫(yī)療質量監(jiān)管體系在各專業(yè)省級、市級質控中心監(jiān)控基礎上，醫(yī)院實行院科二級質量管理負責制。院長、科室主任為院、科兩級質量安全管理第一責任人，建立以“各級質量管理委員會——質量監(jiān)管部門（質控辦等）——科室質控小組”為層級的醫(yī)療質量監(jiān)管體系，進一步明確醫(yī)療質量監(jiān)管體系中“決策、控制與執(zhí)行”三個層次的功能與職責，有效地促進醫(yī)療質量持續(xù)改進的監(jiān)督與評估工作。（二）醫(yī)療質量監(jiān)測指標1.住院重點病種、非計劃重返手術率、死亡率、一類切口

3、感染率、輸血率、自體血使用率、30日再入院率、平均費用、平住院日、耗材使用率。2.病種質量監(jiān)測指標：急性心肌梗死、腦卒中、人工關節(jié)置換、？？？病種。3.重癥醫(yī)學（ICU）監(jiān)測指標。4.合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標。5.醫(yī)院感染控制監(jiān)測指標。（三）醫(yī)療質量管理對象及管理內容2規(guī)范并實施各專業(yè)的臨床技術操作規(guī)程、臨床診療指南。3完善醫(yī)療技術管理制度，加強新技術準入與風險管理。4建立醫(yī)療技術意外損害處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制。二、完善醫(yī)療質量

4、管理考核體系和考核內容1醫(yī)療質量考核體系實行院科二級醫(yī)療質量考核體系，院級醫(yī)療質量考核部門有醫(yī)務科、質控辦、院感辦、藥學部、護理部等，考核對象為各臨床、醫(yī)技科室；各臨床、醫(yī)技科室質控小組對科室成員進行醫(yī)療質量全面考核，形成“醫(yī)療質量考核部門——各科室質控小組——科室成員”為層級的醫(yī)療質量考核體系。2醫(yī)療質量考核辦法為了達到醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理全員參與、全程控制的目的，建立完善的醫(yī)療質量安全管理體系，醫(yī)院成立醫(yī)療質量管理考核小組。每次考核

5、抽其中的成員組成考評小組進行考核，具體名單見附件。各醫(yī)療質量考核部門分別對各臨床、醫(yī)技科室的診療質量、病歷質量、院內感染控制（院感辦）、藥物合理使用（藥學部）、臨床用血質量（輸血科）、護理質量（護理部）等進行月度和年度考核；各科室以質控小組為單位（科主任為組長），每月對科室進行質量與安全考核，并結合院級考核結果對科室成員進行二次績效考核。各級考核結果與科室、個人的績效、年終評優(yōu)、職稱晉升等掛鉤。3醫(yī)療質量考核內容和指標醫(yī)療質量考核內容包