簡(jiǎn)介：心系病證心為五臟六腑之大主主血脈藏神明其華在面開(kāi)竅于舌與小腸相表里。（1）心的生理特性，可以概括為以下兩個(gè)方面1、心居上焦，屬陽(yáng)臟而主陽(yáng)氣。血證論說(shuō)“心為火臟，燭照萬(wàn)物?！奔粗感牡年?yáng)氣相當(dāng)旺盛，既能溫煦人體，又能推動(dòng)血液運(yùn)行，營(yíng)養(yǎng)全身，維持生命，凡脾胃之腐熟運(yùn)化，腎陽(yáng)之溫煦蒸騰，以及全身水液代謝等，均依賴于心陽(yáng)的溫化作用。故古人把心臟比喻為天體的太陽(yáng)。2、心與夏氣相互通應(yīng)人與自然界是一個(gè)緊密聯(lián)系著的統(tǒng)一整體，五臟分別與自然界的四時(shí)陰陽(yáng)相通應(yīng)。心與夏氣相互通應(yīng)，是與心為陽(yáng)臟而主陽(yáng)氣的特性相一致的。心的陽(yáng)氣在夏季最為旺盛，反應(yīng)最強(qiáng)。如果心臟有病，適逢夏季自然界陽(yáng)熱之氣滋助，則能病情緩解，特別是心陽(yáng)虛衰患者，在夏季自覺(jué)癥狀多有減輕。（2）心的主要生理功能（一）主血脈心主血脈包括主血和主脈兩個(gè)方面全身的血，都在脈中運(yùn)行，依賴于心臟的推動(dòng)作用而輸送到全身。脈，即血脈，是氣血流行的通道，又稱為血之府。心臟是血液循環(huán)的動(dòng)力器官，它推動(dòng)血液在脈管內(nèi)按一定方向流動(dòng)，從而運(yùn)行周身，維持各臟腑組織器官的正常生理活動(dòng)。中醫(yī)學(xué)把心臟的正常搏動(dòng)、推動(dòng)血液循環(huán)的這一動(dòng)力和物質(zhì)，稱之為心氣。另外，心與血脈相連，心臟所主之血，稱之為心血，心血除參與血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)各臟腑組織器官之外，又為神志活動(dòng)提供物質(zhì)能量，同時(shí)貫注到心臟本身的脈管，維持心臟的功能活動(dòng)。因此，心氣旺盛、心血充盈、脈道通利，心主血脈的功能才能正常，血液才能在脈管內(nèi)正常運(yùn)行。若心的氣血不足，推動(dòng)血液循環(huán)的力量減弱，則產(chǎn)生種種病變。例如，心血瘀阻、血脈阻滯，則出現(xiàn)心悸、胸悶，甚至心前區(qū)劇烈疼痛等心功能失調(diào)的癥狀。（二）主神志心主神志，即心主神明，或稱心藏神。神有廣義和狹義之分。廣義的神是指人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)，是對(duì)生命活動(dòng)的高度概括，如整個(gè)人體的形象以及面色、眼神、言語(yǔ)、反應(yīng)等，無(wú)不包含在神的范圍。而心主神志之神，是指狹義之神，包括人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)屬于大腦的生理功能，是大腦對(duì)外界客觀事物的反映。但是，中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，認(rèn)為人體的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)是各臟腑生理活動(dòng)的反映，因此把神分為五個(gè)方面，分別與五臟相應(yīng)。故素問(wèn)說(shuō)心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志。人體的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)，雖然與五臟都有關(guān)系，但主要還是歸屬于心的生理功能。心是藏神之所，是神志活動(dòng)的發(fā)源地?？偨Y(jié)心的陰陽(yáng)氣血是心進(jìn)行生理活動(dòng)的基礎(chǔ)。心氣心陽(yáng)主要推動(dòng)血液運(yùn)行心陰心血?jiǎng)t可濡養(yǎng)心神。心的病理表現(xiàn)主要是血脈運(yùn)行的障礙和情志思維活動(dòng)的異常。心的病理變化主要有虛實(shí)兩個(gè)方面虛證為氣血陰陽(yáng)的虧損實(shí)證為痰、飲、火、瘀等阻滯心腦病癥的概念是指由于情志所傷，稟賦不足，年老體虛，久病失養(yǎng)等，引起心腦功能失常和病理變化的一類病癥。證候特征及病機(jī)述要心病的證候特征表現(xiàn)為血脈運(yùn)行障礙和神智精神活動(dòng)異常。腦病證候特征表現(xiàn)為神智精神活動(dòng)障礙。痰火擾心主要脈癥心悸、或癲或狂、失眠、舌紅或干裂，苔黃、脈滑數(shù)。證候特征本證以心神不安為特征，或胸中躁動(dòng)煩熱，時(shí)發(fā)動(dòng)悸；或急躁怒罵，毀物傷人；或心煩多夢(mèng)，躁擾難寢。病機(jī)情志所傷，五志過(guò)極化火，灼津生痰，或過(guò)食肥甘厚膩，痰火內(nèi)蘊(yùn)，引起痰火擾心或蒙蔽清竅。飲遏心陽(yáng)主要脈癥心悸、眩暈、尿少浮腫，脘痞泛嘔，舌淡苔白膩，脈弦滑或沉緊。證候特征以水飲內(nèi)停，積于胸中，阻遏心陽(yáng)為特征，常兼見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛證候。病機(jī)疾病脾腎陽(yáng)虛，津液輸布失常，停痰伏飲積于胸中，阻遏心陽(yáng)，引起心悸等證。心血瘀阻主要脈癥心悸胸悶，心痛時(shí)作，痛有定處，如刺如絞，口唇青紫，舌暗紅或見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。證候特點(diǎn)以心脈血瘀而引起心痛為主要表現(xiàn)，可兼見(jiàn)舌脈的血瘀征象，或伴有氣滯、寒凝等表現(xiàn)。病機(jī)情志不遂，氣滯血瘀，或感受寒邪，寒凝血瘀；或久病陽(yáng)虛，血運(yùn)無(wú)力而致血瘀。腦脈受損主要脈癥突發(fā)性神智障礙，或伴有昏仆，偏癱，抽搐，常見(jiàn)舌紅苔黃膩，脈弦滑，或脈澀，結(jié)代。證候特征為痰濁、瘀血損傷腦脈，以特發(fā)性神智障礙為主要見(jiàn)證。病機(jī)年老體虛，情志、飲食、勞倦所傷，則氣血逆亂，腦脈痹阻或血溢腦脈導(dǎo)致突發(fā)甚至障礙或昏仆、偏癱等證。心陽(yáng)虛主要脈癥心悸不安，心胸隱痛，胸悶氣短，動(dòng)則益甚，伴有面色蒼白，自汗肢冷，舌淡苔薄，脈虛無(wú)力或結(jié)代。證候特征以心悸，胸痛兼見(jiàn)氣虛陽(yáng)虛癥狀為特征。病機(jī)先天稟賦薄弱，年老臟器虛衰，或久病體虛，暴病傷陽(yáng)耗氣，導(dǎo)致心失溫陽(yáng)，引起心悸，胸痹心痛，氣短畏寒等。心陰虛主要脈癥心悸而煩，失眠多夢(mèng)，健忘，眩暈，口干津少，面色無(wú)華，舌紅或舌尖干紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。證候特征本證以心神失養(yǎng)引起心悸、失眠為主要見(jiàn)證，伴有陰血虧虛表現(xiàn)。病機(jī)熱病傷陰；思慮過(guò)度，陰血暗耗或陰血化生不足等引起心失滋養(yǎng)，表現(xiàn)心悸，失眠，健忘。腦髓空虛主要脈癥眩暈不止，健忘耳鳴，腰膝酸軟，懈惰思臥，步行艱難，齒枯發(fā)焦，舌瘦苔薄，脈沉細(xì)弱。證候特征以氣血、肝腎虧虛，腦髓元神失養(yǎng)而引起眩暈、癡呆、健忘為主要見(jiàn)證。病機(jī)久病氣血虧虛，肝腎不足，腦髓失養(yǎng)，腦髓空虛，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴。治則1心腦病實(shí)證治療，宜祛邪以損其有余，兼用重鎮(zhèn)安神。2心腦病虛證治療，宜補(bǔ)其不足，兼以養(yǎng)心安神。3心病宜兼見(jiàn)心腎不交，應(yīng)宜滋陰降火，交通心腎；心脾兩虛，應(yīng)補(bǔ)益心脾；心肺兩虛，應(yīng)補(bǔ)益心肺。心悸正虛邪擾血脈不暢心神不寧則為心悸胸痹寒、痰、瘀等邪痹阻心脈胸陽(yáng)不展則為胸痹不寐陽(yáng)盛陰衰陰陽(yáng)失調(diào)心腎不交則為不寐癲狂痰氣痰火擾動(dòng)心神神機(jī)失靈則為癲狂癇病痰凝氣郁蒙蔽清竅則為癇病癡呆髓海不足心神失用則為癡呆心悸心悸的概念說(shuō)文解字釋“悸”為“心動(dòng)也”包括驚悸和怔忡證治準(zhǔn)繩曰“怔忡者，本無(wú)所驚，自心動(dòng)而不寧；驚者，因外有所卒動(dòng)。心悸是指氣血陰陽(yáng)虧虛，或痰飲瘀血阻滯，心失所養(yǎng)，心脈不暢，引起的心中急劇跳動(dòng)，驚惕不安甚則不能自主的一種病證。臨床一般多呈發(fā)作性每因情志波動(dòng)或勞累過(guò)度而發(fā)作且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸病情較重者為怔忡可呈持續(xù)性。歷史源流1內(nèi)經(jīng)雖無(wú)心悸或驚悸、怔忡之病名但已認(rèn)識(shí)到心悸的病因有宗氣外泄心脈不通突受驚恐復(fù)感外邪等。素問(wèn)平人氣象論說(shuō)“胃之大絡(luò)，名曰虛里，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也?！弊跉獾纳砉δ堍僮呦⒌溃竞粑跉獬涫t呼吸徐緩而均勻，語(yǔ)言清晰，聲音洪亮。反之，則呼吸短促微弱，語(yǔ)言不清，發(fā)聲低微。宗氣貫注于心脈之中，促進(jìn)心臟推動(dòng)血液運(yùn)行。因此，凡氣血的運(yùn)行，心搏的力量及節(jié)律等皆與宗氣有關(guān)。宗氣充盛則脈搏徐緩，節(jié)律一致而有力。反之，則脈來(lái)躁急，節(jié)律不規(guī)則，或微弱無(wú)力。②貫心脈行氣血讀醫(yī)隨筆氣血精神論說(shuō)“宗氣者，動(dòng)氣也。凡呼吸、語(yǔ)言、聲音，以及肢體運(yùn)動(dòng)，筋力強(qiáng)弱者，宗氣之功用也?！雹巯碌ぬ?，資先天宗氣作為后天生成之氣，對(duì)先天元?dú)庥兄匾馁Y助作用。藉三焦為通道，元?dú)庾韵露线\(yùn)行，散布于胸中，以助后天之宗氣；宗氣自上而下分布，蓄積于臍下丹田，以資先天元?dú)?。先天與后天之氣相合，則成一身之氣。由于稟受于父母的先天之精的量是有限的，其化生的元?dú)庖彩且欢ǖ?，因而一身之氣的盛衰，主要取決于宗氣的生成，而宗氣的生成，又取決于脾、肺兩臟的功能是否正常及飲食營(yíng)養(yǎng)是否充足。因此，一身之氣的不足，即所謂氣虛，在先天主要責(zé)之腎，在后天主要責(zé)之脾肺。內(nèi)經(jīng)“心澹澹大動(dòng)”“心下鼓”“心怵惕”素問(wèn)痹論云“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。心痹者，脈不通，煩則心下鼓?！彼貑?wèn)舉痛論云“驚則心無(wú)所倚神無(wú)所歸慮無(wú)所定故氣亂矣”。靈樞根結(jié)曰“五十動(dòng)而不一代者，五藏皆受氣；四十動(dòng)一代者，一藏?zé)o氣；三十動(dòng)一代者，二藏?zé)o氣；二十動(dòng)一代者，三藏?zé)o氣，十動(dòng)一代者，四藏?zé)o氣；不滿十動(dòng)一代者，五藏?zé)o氣。”代脈來(lái)數(shù)中止，不能自述，因而復(fù)動(dòng)。對(duì)應(yīng)結(jié)脈。脈結(jié)者生，代者死。代脈脈來(lái)緩慢而有規(guī)則的歇止，即止有定數(shù)，如每跳五次停一次；或每跳三次停一次，甚至有每跳二次停一次的。代脈主臟氣衰微，其病危重。有時(shí)痛證、驚恐也可出現(xiàn)代脈，那是心氣失和，脈氣不相順接所致，其病不一定嚴(yán)重?？傊?，代脈多是心氣絕，心臟病的表現(xiàn)。素問(wèn)平人氣象論“人一呼脈再動(dòng)，一吸亦再動(dòng)，呼吸定息脈五動(dòng)?！彼貑?wèn)平人氣象論曰“人一呼脈一動(dòng)，一吸脈一動(dòng)，曰少氣，人一呼脈四動(dòng)以上曰死。脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死?！彼貑?wèn)大奇論“脈至浮合，浮合如數(shù)，一息十至以上，是經(jīng)氣不足，微見(jiàn)九十日死?！彼貑?wèn)三部九候論說(shuō)“參伍不調(diào)者病?！?心悸的病名首見(jiàn)于漢代張仲景的金匱要略和傷寒論稱之為“心動(dòng)悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等并認(rèn)為其主要病因有驚擾、水飲虛勞及汗后受邪等傷寒論117條“傷寒，心動(dòng)悸，脈結(jié)代，炙甘草湯主之”傷寒論64條”發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！眰?2條“太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤(rùn)動(dòng)，振振欲辟地者，真武湯主之?！彼未鷿?jì)生方驚悸怔忡健忘門率先提出怔忡病名。3丹溪心法認(rèn)為心悸的發(fā)病應(yīng)責(zé)之虛與痰。丹溪心法驚悸怔忡“驚悸者血虛驚悸有時(shí)從朱砂安神丸忡者血虛怔忡無(wú)時(shí)血少者多有思慮便動(dòng)屬虛時(shí)作時(shí)止痰因火動(dòng)。4明代醫(yī)學(xué)正傳驚悸怔忡健忘證對(duì)驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述曰怔忡者心中惕惕然動(dòng)搖而不得安靜無(wú)時(shí)而作者是也驚悸者驀然而跳躍驚動(dòng)而有欲厥之狀有時(shí)而作者是也。5景岳全書怔忡驚恐認(rèn)為怔仲由陰虛勞損所致且“虛微動(dòng)亦微虛甚動(dòng)亦甚”。6清代醫(yī)林改錯(cuò)重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡記載了用血府逐瘀湯每多獲效。本病與某些疾病的關(guān)系1心律失常心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、期前收縮、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征2心功能不全3神經(jīng)官能癥表現(xiàn)以心悸為主癥者均可參照本病證辨證論治同時(shí)結(jié)合辨病處理。病因病機(jī)心悸的發(fā)生多因體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當(dāng)?shù)纫灾職庋庩?yáng)虧損心神失養(yǎng)心主不安或痰、飲、火、瘀阻滯心脈擾亂心神1體質(zhì)虛弱稟素賦體不虧足虛脾化胃源虛不弱足久勞病欲失過(guò)養(yǎng)度氣血不足心失所養(yǎng)氣虛及陽(yáng)損，心陽(yáng)受損無(wú)力鼓動(dòng)血行血脈瘀阻肺氣虛，不能助心以治節(jié)，心脈運(yùn)行不暢損及脾胃之陽(yáng)，水濕不得運(yùn)化，成痰成飲上逆心血虛至陰虧年老體弱肝腎陰虧失其溫煦心悸心火獨(dú)亢2飲食勞倦嗜食高粱厚味煎炸炙煿飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失施蘊(yùn)熱化火生痰痰火擾心水液停聚，滋生痰濁痰阻心氣心悸3七情所傷平素心虛膽怯，暴受驚恐，驚則氣亂，恐則氣下思則傷脾長(zhǎng)期抑郁怒則傷肝心氣不斂心神動(dòng)搖暗耗陰血脾胃運(yùn)化失職生化之源不足肝氣郁結(jié)氣滯血瘀肝火上炎，氣血逆亂，夾痰上攻于心氣血兩虛心失所養(yǎng)心脈不暢心神失養(yǎng)心神不寧心悸4感受外邪心氣素虛，風(fēng)寒濕熱邪合而為病，內(nèi)舍于心濕毒，疫毒痹阻心脈，心血瘀阻灼傷營(yíng)陰心失所養(yǎng)耗傷心氣心陽(yáng)心悸5藥食不當(dāng)藥物過(guò)量毒性較劇損及于心心悸相關(guān)藥物有附子、烏頭、西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、腎上腺素、阿托品等病因與辯證分型的關(guān)系體質(zhì)虛弱氣血虧虛陰陽(yáng)兩虛飲食勞倦傷脾停濕化火生痰感受外邪風(fēng)寒濕熱毒內(nèi)舍于心情志所傷突遇驚恐憂思郁怒藥物中毒用藥過(guò)度毒性藥物心神不寧或心失所養(yǎng)心虛膽怯證心血不足證陰虛火旺證心陽(yáng)不振證水飲凌心證瘀阻心脈證痰火擾心證心悸病機(jī)、病位與病性病機(jī)不外于氣血陰陽(yáng)虧虛心失所養(yǎng)或邪擾心神心神不寧。病位在心，與肺脾肝腎四臟功能失調(diào)相關(guān)病性以虛癥居多，亦由虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜診斷依據(jù)1自覺(jué)癥狀自覺(jué)心搏異?；蚩焖倩蚓徛蛱鴦?dòng)過(guò)重或忽跳忽止呈陣發(fā)性或持續(xù)不解神情緊張心慌不安不能自主。2伴隨癥狀伴有胸悶不舒易激動(dòng)心煩寐差顫抖乏力頭暈等癥。中老年患者可伴有心胸疼痛甚則喘促汗出肢冷或見(jiàn)暈厥。3聽(tīng)診心搏或快速、或忽跳忽止，或伴有心音強(qiáng)弱不等。4脈象可有數(shù)、疾、促、結(jié)、代、沉、遲等變化5誘因常由情志剌激如驚恐、緊張及勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發(fā)。病癥鑒別驚悸發(fā)病多與情緒因素有關(guān)可由驟遇驚恐憂思惱怒悲哀過(guò)極或過(guò)度緊張而誘發(fā)多為陣發(fā)性病來(lái)雖速病情較輕實(shí)證居多可自行緩解不發(fā)時(shí)如常人。病癥鑒別1驚悸與怔忡2心悸與奔豚奔豚發(fā)作之時(shí)亦覺(jué)心胸躁動(dòng)不安。難經(jīng)五十六難云“發(fā)于小腹上至心下若豚狀或上或下無(wú)時(shí)”稱之為腎積。共有癥心中躁動(dòng)不安，誘因皆有驚恐區(qū)別癥奔豚上下沖逆，發(fā)自少腹心悸心慌不安，無(wú)上下沖逆感相關(guān)檢查心電圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)食道心房調(diào)搏心室晚電位檢測(cè)配合測(cè)量血壓、X線胸部攝片、心臟超聲檢查等更有助于明確診斷辨證要點(diǎn)辨臟腑的虛實(shí)虛氣、血、陰、陽(yáng)實(shí)痰、飲、瘀、火虛心悸氣短、神疲乏力、自汗者為氣虛；心悸頭暈，面色無(wú)華者屬血虛；心悸盜汗，潮熱口干者屬陰虛；心悸肢冷，畏寒氣喘者屬陽(yáng)虛；實(shí)伴口苦便秘者為痰火；心悸面浮，尿少肢腫者為水飲；心悸心痛，唇暗舌紫者為瘀血治療原則虛證分別予以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)實(shí)證則應(yīng)祛痰、化飲、清火、行瘀。虛實(shí)錯(cuò)雜治當(dāng)相應(yīng)兼顧。證治分類1心虛膽怯證2心血不足證3陰虛火旺證4心陽(yáng)不振證5水飲凌心證6瘀阻心脈證7痰火擾心證1心虛膽怯證主癥心悸不寧，善驚易恐，稍驚即發(fā)，勞則加重次癥胸悶氣短，自汗，坐臥不安，惡聞聲響，少寐多夢(mèng)易驚舌脈舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈動(dòng)數(shù)或細(xì)弱治法鎮(zhèn)驚安志，養(yǎng)心安神方藥安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂龍齒、琥珀、磁石鎮(zhèn)驚寧神方解朱砂、茯神、菖蒲、遠(yuǎn)志安神定驚人參益氣養(yǎng)陰【藥物加減】1氣短乏力頭暈?zāi)垦?dòng)則為甚靜則悸緩為心氣虛損明顯重用人參加黃芪以加強(qiáng)益氣之功2兼見(jiàn)心陽(yáng)不振用肉桂易桂枝加附子以溫通心陽(yáng)3兼心血不足加阿膠、首烏、龍眼肉以滋養(yǎng)心血4兼心氣郁結(jié)心悸煩悶精神抑郁加柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅以疏肝解郁5氣虛夾濕加澤瀉重用白術(shù)、茯苓6氣虛夾瘀加丹參、川芎、紅花、郁金。2心脾兩虛主癥心悸氣短，失眠多夢(mèng)，思慮勞心則甚次癥眩暈健忘，面色無(wú)華，口唇色淡，神疲乏力，納少腹脹，大便溏薄。舌脈舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱治法補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神方藥歸脾湯方解當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)養(yǎng)心血黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草益氣以生血茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神木香行氣，使補(bǔ)而不滯【藥物加減】1五心煩熱自汗盜汗胸悶心煩舌淡紅少津苔少或無(wú)脈細(xì)數(shù)或結(jié)代為氣陰兩虛治以益氣養(yǎng)血滋陰安神用炙甘草湯加減以益氣滋陰補(bǔ)血復(fù)脈。2兼陽(yáng)虛而汗出肢冷加附子、黃芪、鍛龍骨、鍛牡蠣3兼陰虛重用麥冬、地黃、阿膠加沙參、玉竹、石斛4納呆腹脹加陳皮、谷芽、麥芽、神曲、山楂、雞內(nèi)金、枳殼健脾助運(yùn)5失眠多夢(mèng)加合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心等養(yǎng)心安神6若熱病后期損及心陰而心悸者以生脈散加減有益氣養(yǎng)陰補(bǔ)心之功。3肝腎陰虧主癥心悸失眠，眩暈耳鳴次癥形體消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗，腰膝酸軟，視物昏花，兩目干澀，咽干口燥，筋脈拘急，肢體麻木，急躁易怒舌脈舌質(zhì)紅少津，苔少或無(wú)，脈細(xì)數(shù)。治法滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)心安神方藥一貫煎合酸棗仁湯加山萸肉方解山萸肉、熟地、枸杞子滋補(bǔ)肝腎沙參、麥冬、知母滋陰潤(rùn)燥酸棗仁、茯苓寧心安神川楝子、川芎疏肝理氣甘草調(diào)和諸藥【方藥加減】1口渴心煩重用麥冬、沙參，加石斛、玉竹2陰虛火旺，熱象偏重加黃連、山梔、淡竹葉3潮熱盜汗加麻黃根、地骨皮、浮小麥、白薇4便秘加瓜蔞仁4心陽(yáng)不振主癥心悸不安，動(dòng)則尤甚，形寒肢冷次癥胸悶氣短，面色晄白，自汗，畏寒喜溫，或伴心痛舌脈舌質(zhì)淡，苔白，脈虛弱或沉細(xì)無(wú)力治法溫補(bǔ)心陽(yáng)方藥桂枝甘草龍骨牡蠣湯【方解】桂枝、甘草溫補(bǔ)心陽(yáng)生龍牡安神定悸【方藥加減】1形寒肢冷者重用人參、黃芪、附子、肉桂溫陽(yáng)散寒2大汗出者重用人參、黃芪、鍛龍骨、鍛牡蠣、山萸肉益氣斂汗或用獨(dú)參湯煎服3兼見(jiàn)水飲內(nèi)停者加葶藶子、五加皮、車前子、澤瀉等利水化飲4夾瘀血者加丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花5兼見(jiàn)陰傷者加麥冬、甘枸杞、玉竹、五味子6若心陽(yáng)不振以致心動(dòng)過(guò)緩者酌加炙麻黃、補(bǔ)骨脂重用桂枝以溫通心陽(yáng)。5水飲凌心證主癥心悸眩暈，肢面浮腫，下肢為甚，甚者咳喘，不能平臥次癥胸脘痞滿，納呆食少，渴不欲飲，惡嘔吐，形寒肢冷，小便不利舌脈舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈弦滑或沉細(xì)而滑治法振奮心陽(yáng)，化氣利水方藥苓桂術(shù)甘湯（治痰飲之主方）【方解】茯苓為君，合白術(shù)則益中健脾，以絕痰飲之來(lái)源（脾為生痰之源，肺為貯痰之器）合桂枝則伐水下行，以防水飲之上泛甘草補(bǔ)益心脾，調(diào)和諸藥【方藥加減】1肺有水濕者咳喘胸悶加杏仁、前胡、桔梗以宣肺葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水2兼見(jiàn)瘀血者加當(dāng)歸兼見(jiàn)惡心嘔吐加半夏、陳皮、生姜以和胃降逆3兼見(jiàn)肺氣不宣歸、川芎、劉寄奴、澤蘭葉、益母草4若見(jiàn)因心功能不全而致浮腫、尿少、陣發(fā)性夜間咳喘或端坐呼吸者當(dāng)重用溫陽(yáng)利水之品如真武湯。6血瘀氣滯證主癥心悸，心胸憋悶，心痛時(shí)作次癥兩脅脹痛，善太息，形寒肢冷，面唇紫暗，爪甲青紫舌脈舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或結(jié)或代治法活血化瘀，理氣通絡(luò)方藥桃仁紅花煎【方解】桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎活血化瘀延胡索、香附、青皮理氣通脈生地、當(dāng)歸養(yǎng)血和血【方藥加減】1氣滯血瘀加用柴胡、枳殼2兼氣虛加黃芪、黨參、黃精兼血虛加何首烏、枸杞子、熟地。3兼陰虛加麥冬玉竹、女貞子4兼陽(yáng)虛加附子、肉桂、淫羊霍5絡(luò)脈痹阻胸部窒悶加沉香、檀香、降香6夾痰濁胸滿悶痛苔濁膩加瓜萎、薤白、半夏、廣陳皮7胸痛甚加乳香、沒(méi)藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等祛瘀止痛。7痰火擾心證主癥心悸氣短，胸悶脹滿次癥食少腹脹，惡心嘔吐或伴煩躁失眠，口干口苦，納呆，小便黃赤，大便秘結(jié)舌脈舌苔白膩或黃膩，脈弦滑治法理氣化痰，寧心安神方藥導(dǎo)痰湯【方解】半夏、陳皮、制南星、枳實(shí)理氣化痰茯苓健脾化痰，安神遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神【方藥加減】1痰熱互結(jié)大便秘結(jié)者加生大黃心悸重者加珍珠母、石決明、磁石重鎮(zhèn)安神2火郁傷陰加麥冬、玉竹、天冬、生地養(yǎng)陰清熱3兼見(jiàn)脾虛者加黨參、白術(shù)、谷麥芽、砂仁益氣醒脾。8邪毒犯心主癥心悸，氣短，胸悶，左胸隱痛次癥發(fā)熱、惡寒、咳嗽、神疲乏力，口渴舌脈舌質(zhì)紅少津苔薄黃，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代治法清熱解毒，益氣養(yǎng)陰方藥銀翹散或生脈散加減【方解】金銀花、連翹辛涼透表，清熱解毒薄荷、牛蒡子疏風(fēng)散熱蘆根、淡竹葉清熱生津桔梗宣肺止咳人參益氣生津麥冬益氣養(yǎng)陰生津五味子生津止咳【方藥加減】1熱毒甚者加大青葉、板藍(lán)根2夾有血瘀加丹皮、丹參、益母草、赤芍、紅花3夾有濕熱加茵陳、苦參、藿香、佩蘭4兼有氣滯加綠萼梅、佛手、香櫞（不傷陰）5口干渴加生地、玄參【預(yù)防調(diào)護(hù)】1心悸每因情志內(nèi)傷恐懼而誘發(fā)故患者應(yīng)經(jīng)常保持心情偷快精神樂(lè)觀情緒穩(wěn)定避免情志為害減少發(fā)病。尤其心虛膽怯、心火內(nèi)動(dòng)及痰火擾心等引起的心悸應(yīng)避免驚恐及憂思惱怒等不良刺激。2飲食有節(jié)。進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富而易消化吸收的食物平素飲食忌過(guò)飽、過(guò)饑戒煙酒、濃茶宜低脂低鹽飲食。心氣陽(yáng)虛者忌過(guò)食生冷心氣陰虛者忌辛辣炙烤痰濁、瘀血者忌過(guò)食肥甘水飲凌心者宜少食鹽。3生活規(guī)律。注意寒暑變化避免外邪侵襲而誘發(fā)或加重心悸。注意勞逸結(jié)合。輕證患者可進(jìn)行適當(dāng)體力活動(dòng)以不覺(jué)疲勞不加重癥狀為度應(yīng)避免劇烈活動(dòng)及強(qiáng)體力勞動(dòng)。重癥患者平時(shí)即有心悸、氣短等癥狀應(yīng)臥床休息待癥狀消失后也應(yīng)循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量。4心悸病勢(shì)纏綿應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。獲效后亦應(yīng)注意鞏固治療可服人參等補(bǔ)氣藥改善心氣虛癥狀增強(qiáng)抗病能力。積極治療原發(fā)證如胸痹、痰飲、肺脹、喘證、痹病等對(duì)預(yù)防心悸發(fā)作具有重要意義。還應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)變證、壞病的先兆癥狀結(jié)合心電監(jiān)護(hù)積極準(zhǔn)備并做好急救治療。

簡(jiǎn)介：喘證概述一、定義是由肺失宣降，肺氣上逆，或肺腎出納失常而致的以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的病證。二、源流（一）病名1喘證首見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)，素問(wèn)至真要大論“諸痿喘嘔，皆屬于上。”2東漢張仲景金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治中的“上氣”即是指喘證，又為哮病和肺脹病名。（二）病因病機(jī)1靈樞五邪“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動(dòng)肩背?！?素問(wèn)舉痛論“勞則喘息汗出?！?北宋仁齋直指附遺方論喘嗽“惟夫邪氣伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急”。4元代丹溪心法喘說(shuō)”六淫七情之所感，飽食動(dòng)作，臟器不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦為脾腎俱虛體弱之人，皆能發(fā)喘?！?明代景岳全書喘促實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘病！?張景岳景岳全書喘促“實(shí)喘之證，肺之實(shí)邪，非風(fēng)寒則火邪耳?！?明代李健齋醫(yī)學(xué)入門喘“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無(wú)痰聲者?！?明代王肯堂證治準(zhǔn)繩喘“肺虛則少氣而喘”9清代葉天士臨證指南醫(yī)案喘“在肺為實(shí)，在腎為虛”（三）臨床表現(xiàn)1靈樞五閱五使“故肺病者，喘息鼻張”2靈樞本臟“肺高者上氣，肩息咳?！?東漢張仲景金匱要略“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，”（四）病位1素問(wèn)藏氣法時(shí)論“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出虛則少氣不能報(bào)息；腎病者，腹大脛腫，喘咳聲重?！闭J(rèn)為肺腎為喘證的主要病變臟腑。2素問(wèn)痹論“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”心脈痹阻，可導(dǎo)致喘證。3素問(wèn)經(jīng)脈別論“有所墜恐，喘出于肝”（五）治療1明代李中梓醫(yī)宗必讀喘“治實(shí)者攻之即效，無(wú)所難亦；治虛者補(bǔ)之未必即效，須悠久成攻，其間轉(zhuǎn)折進(jìn)退，良非易出。”2清代林佩琴類證治裁喘證“實(shí)喘責(zé)在肺，虛喘責(zé)在腎”三、范圍相當(dāng)于西醫(yī)診斷的喘息性支氣管炎，各型肺炎，肺不張，慢性阻塞性肺氣腫，心源性哮喘，矽肺，成人呼吸窘迫綜合征，睡眠期呼吸暫停綜合征等，若以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)者，可按本證辨證論治。病因病機(jī)一、病因1外邪侵襲常因重感風(fēng)寒，邪襲于肺，外閉皮毛，內(nèi)遏肺氣，肺衛(wèi)為邪所傷，肺氣不得宣暢，氣機(jī)壅阻，上逆作喘。若表邪未解，內(nèi)已化熱，或肺熱素盛，寒邪外束，熱不得泄，則熱為寒郁，肺失宣降，亦氣逆作喘?；蛞蝻L(fēng)熱外襲，內(nèi)犯于肺，肺氣壅實(shí)，清肅失司；或熱蒸液聚成痰，痰熱壅阻肺氣，升降失常，發(fā)為喘逆。如景岳全書喘促說(shuō)“實(shí)喘之證，以邪實(shí)在肺也，非風(fēng)寒則火邪耳。”2飲食不當(dāng)過(guò)食生冷、肥甘，或因嗜酒傷中，脾運(yùn)失健，水谷不歸正化，反而聚濕生痰；痰濁上干，壅阻肺氣，升降不利，發(fā)為喘促。仁齋直指方說(shuō)“惟夫邪氣伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣喘促?！奔词侵柑迪眼帐⒌拇C而言。如復(fù)加外感誘發(fā)，可見(jiàn)痰濁與風(fēng)寒、邪熱等內(nèi)外合邪的錯(cuò)雜證候。若痰濕久郁化熱，或肺火素盛，痰受熱蒸，則痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺氣不降，上逆為喘。若濕痰轉(zhuǎn)從寒化，可見(jiàn)寒飲伏肺，常因外邪襲表犯肺，引動(dòng)伏飲，壅阻氣道，發(fā)為喘促。3情志所傷情志不遂，憂思?xì)饨Y(jié)，肺氣痹阻，氣機(jī)不利，或郁怒傷肝，肝氣上逆于肺，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘。醫(yī)學(xué)入門喘所說(shuō)“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無(wú)痰聲者”即屬此類。4勞欲久病慢性咳嗽、肺癆等肺系病證，久病肺虛，氣失所主，氣陰虧耗，不能下蔭于腎，腎元虧虛，腎不納氣而短氣喘促，故證治準(zhǔn)繩喘說(shuō)“肺虛則少氣而喘”。或勞欲傷腎，精氣內(nèi)奪，腎之真元傷損，根本不固，不能助肺納氣，氣失攝納，上出于肺，出多入少，逆氣上奔為喘。正如醫(yī)貫喘所言“真元損耗，喘出于肺氣之上奔乃氣不歸原也?！比裟I陽(yáng)衰弱，腎不主水，水邪泛濫，干肺凌心，肺氣上逆，心陽(yáng)不振，亦可致喘，表現(xiàn)虛中夾實(shí)之候。此外，如中氣虛弱，肺氣失于充養(yǎng)，亦可因氣虛而喘。外邪侵襲風(fēng)寒風(fēng)熱邪蘊(yùn)于肺，壅阻肺氣飲食不當(dāng)肥甘生冷脾失健運(yùn)，上干于肺肺嗜酒痰濁內(nèi)生，壅塞肺氣氣上情志失調(diào)憂思?xì)饨Y(jié)氣失疏泄，肝氣橫逆逆喘證郁怒傷肝肺氣閉阻，乘于肺臟失于久病勞傷久病肺虛氣失所主宣久病腎虛腎失攝納降腎陽(yáng)衰弱水氣凌心二、病機(jī)喘證的發(fā)病機(jī)理主要在肺和腎，涉及肝脾。因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，為氣機(jī)出入升降之樞紐。肺的宣肅功能正常，則吐濁吸清，呼吸調(diào)勻。腎主攝納，有助于肺氣肅降，故有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說(shuō)。若外邪侵襲，或它臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，呼吸不利而致喘。如肺虛，氣失所主，亦可少氣不足以息，而為喘。腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸原，陰陽(yáng)不相接續(xù)，亦可氣逆于肺而為喘。另外，如脾經(jīng)痰濁上干，以及中氣虛弱，土不生金，肺氣不足；或肝氣上逆乘肺，升多降少，均可致肺氣上逆而為喘。小結(jié)喘證病因既有外感，又有內(nèi)傷，外感以六淫乘襲，內(nèi)傷以飲食、情志或勞欲、久病為主。病位主要在肺腎，但與肝脾心密切相關(guān)。喘證的病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，有邪者為實(shí)，因邪壅于肺，宣降失司；無(wú)邪者為虛，因肺不主氣，腎失攝納。本病晚期，肺腎具虛，肺虛不助心主治節(jié)，腎陽(yáng)虛不能溫煦，心陽(yáng)衰憊，終至喘脫。診斷與鑒別診斷（一）診斷１病史急性起病慢性起病，逐漸加重，多有肺、心疾病史癥狀呼吸困難，張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，甚至倚息不能平臥2多有慢性心肺病史（咳嗽、肺癆、心悸、哮?。┟坑鐾飧?、情志、勞累誘發(fā)。（二）鑒別診斷喘證與哮病的鑒別診斷喘證與氣短的鑒別診斷辨證論治（一）辯證要點(diǎn)1辨虛實(shí)（1）實(shí)喘由外邪侵襲，內(nèi)傷飲食情志所致，發(fā)病急驟，病程短，多有表證；呼吸深長(zhǎng)有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力。（2）虛喘由久病遷延，勞欲損傷所致，病程多久，反復(fù)發(fā)作，病勢(shì)較緩，時(shí)輕時(shí)重，無(wú)表證；呼吸喘促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽。2辯病位（1）以外邪、痰濁、肝郁氣逆導(dǎo)致邪壅肺氣，肺氣宣降不利，病位在肺。（2）以久病勞傷、肺腎攝納失常、虛實(shí)挾雜病位在肺腎。3辯寒熱寒癥痰清稀有水或痰白飲，有泡沫，面色青灰，口不渴或渴喜熱飲，或四肢不溫，小便清冷，或惡寒無(wú)汗，全身酸楚，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈浮緊或弦遲。熱證痰色黃、粘稠或色白而粘，咳吐不利，身熱面赤，口渴飲冷，便干尿黃，或顴紅唇赤，煩熱，或發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，汗出，舌質(zhì)紅或干紅少苔，苔黃膩或黃燥，脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)。（二）治療要點(diǎn)（1）實(shí)喘治肺以祛邪利氣為主，根據(jù)寒、熱、痰、氣之不同，分別采用溫宣、清肅、祛痰、降氣等法。（2）虛喘治肺腎，重點(diǎn)在腎，以培補(bǔ)攝納為主，補(bǔ)肺、納腎、溫陽(yáng)、益氣、養(yǎng)陰、固脫等。（3）虛實(shí)夾雜上實(shí)下虛，去邪扶正并舉。分證論治實(shí)喘（一）風(fēng)寒閉肺臨床表現(xiàn)1主癥喘息，呼吸氣短，胸部脹悶。2兼次癥咳嗽，痰多色白清?。粣汉?、無(wú)汗、頭痛、噴嚏，鼻塞；或伴發(fā)熱、口不渴。3舌象苔薄白而滑。4脈象脈浮緊。治療原則宣肺散寒代表處方麻黃湯麻黃開(kāi)竅發(fā)汗，桂枝和陽(yáng)解肌，杏仁下氣定喘，甘草安內(nèi)攘外，四者各擅其長(zhǎng)，有非諸藥之所能及。兼論其相制七法，桂枝外監(jiān)麻黃之發(fā)表，不使其大汗亡陽(yáng)；甘草內(nèi)守麻黃之出汗，不使其劫陰奪營(yíng)；去姜棗者，姜性上升，又恐礙麻黃發(fā)表；棗甘緩中，又恐阻杏仁下氣清王子接絳雪園古方選注加減應(yīng)用1喘重者加半夏、前胡、蘇子、陳皮化痰降氣平喘；2若得汗而喘不平，用桂枝加厚樸杏仁湯和營(yíng)衛(wèi)、利肺氣。3表證不重，可去桂枝，即為宣肺平喘之三拗湯，麻黃改用制麻黃。4痰多者，加制南星、白芥子、瓜蔞皮以燥濕化痰。5胸脹悶者，加枳殼、桔梗、蘇梗寬胸理氣。6若為寒飲內(nèi)伏，復(fù)感外寒引發(fā)者，可用小青龍湯發(fā)表溫里化飲。（二）表寒里熱臨床表現(xiàn)1主癥喘逆上氣、息粗、鼻煽，胸脹或痛。2兼次癥咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無(wú)汗，口渴，溲黃便干。3舌象舌質(zhì)紅，苔薄白或黃。4脈象脈浮數(shù)或滑。治療原則宣肺泄熱代表處方麻杏石甘湯方自漢張機(jī)傷寒論麻黃宣肺散寒平喘生石膏清肺熱杏仁化痰利氣甘草和中加減應(yīng)用1表寒較重者，加蘇葉、荊芥、防風(fēng)、生姜解表散寒。2痰熱較甚者，加桑白皮、杷枇葉、瓜蔞皮、黃芩以清熱化痰。3胸滿喘甚，痰多，便秘者，加葶藶子、大黃泄肺通腑。4口渴甚者，加天花粉、沙參、麥冬、蘆根以養(yǎng)陰生津。（三）痰熱遏肺臨床表現(xiàn)1主癥喘咳氣涌，胸部脹痛。2兼次癥痰多粘稠色黃或挾血痰；或目睛脹突，胸悶煩熱，面紅，身熱，有汗，渴喜冷飲，咽干，尿赤，大便或秘；3舌象舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩。4脈象脈滑數(shù)。治療原則清泄痰熱代表處方桑白皮湯方自明張介賓景岳全書桑白皮清熱潤(rùn)肺止咳平喘黃芩、黃連、梔子清瀉肺熱貝母、半夏化痰宣肺杏仁、蘇子降氣化痰平喘加減應(yīng)用1痰多粘稠加瓜蔞、海蛤粉清化痰熱；2痰涌便秘，喘不能臥加葶藶子，大黃滌痰通腑；3痰有腥臭味加魚(yú)腥草、公英、大青葉、冬瓜仁。（四）痰濁阻肺臨床表現(xiàn)1主癥喘咳痰鳴，胸中滿悶，甚則胸盈仰息。2兼次癥痰多粘膩而色白，咯吐不利，嘔惡納呆，口粘不渴。3舌象舌質(zhì)淡，舌苔白厚膩。4脈象脈滑。治療原則化痰降逆平喘代表處方二陳湯合三子養(yǎng)親湯源自宋太平惠民和劑局方陳皮理氣化痰半夏燥濕化痰茯苓滲濕健脾甘草健脾和中此方為痰飲之通劑也。痰之本水也，茯苓制以治其本；痰之動(dòng)濕也，茯苓滲濕以鎮(zhèn)其動(dòng)。方中只有一味是治痰正藥，其余半夏降逆，陳皮順氣，甘草調(diào)中，皆取之以為茯苓之佐使耳。清陳念祖時(shí)方歌括卷下三子養(yǎng)親湯源自韓氏醫(yī)通白芥子溫肺利氣化痰蘇子降氣行痰萊菔子消食導(dǎo)滯，使氣行痰行夫痰之生也，或因津液所化，或由水飲所成。然亦有因食而化者，病因食積而起，故方中以萊菔子消食行痰；痰壅則氣滯，以蘇子降氣行痰；氣滯則膈塞，白芥子暢膈行痰。三者皆治痰之藥，而又能于治痰之中，各逞所長(zhǎng)，食消氣順，喘咳自寧清張秉成成方便讀卷三加減應(yīng)用1臨床應(yīng)用時(shí)可加蒼術(shù)，厚樸等，燥濕理脾行氣，以增強(qiáng)化痰降濁之功。2痰濁壅盛，氣喘難平者，加皂莢，葶藶子，滌痰除壅以平喘。3痰濁挾瘀者，癥見(jiàn)喘促氣逆，喉中痰鳴，面唇瘀暗，舌紫暗，苔濁膩，可用滌痰湯加桃仁，紅花，赤芍、水蛭或配桂枝茯苓丸以滌痰祛瘀。4正氣尚足，大便秘結(jié)者，可加大黃，桃仁以通便滌痰。5痰濁化熱，癥見(jiàn)痰黃稠，舌苔黃膩，加黃芩、魚(yú)腥草、膽南星以清化痰熱。6脘悶納差，惡心欲吐者，可加砂仁、竹茹、焦三仙以芳香化濁開(kāi)胃。7平素脾胃虛弱者，可用六君子湯調(diào)理。（五）肝氣乘肺臨床表現(xiàn)1主癥每遇情志刺激而誘發(fā)，突然呼吸短促，息粗氣憋。2兼次癥胸脅悶痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著；平素多憂思抑郁，或失眠，心悸；或不思飲食，大便不爽；或心煩易怒，面紅目赤。3舌象舌質(zhì)淡或紅，舌苔薄白或薄黃。4脈象脈弦或弦數(shù)。治療原則開(kāi)郁降氣平喘。代表處方五磨飲子方自醫(yī)便為四磨飲子去人參加木香、枳實(shí)而成沉香為君，降逆氣，納腎氣、檳榔破氣降逆烏藥理氣降逆木香、枳實(shí)疏肝理氣加減應(yīng)用1若咽中窒塞明顯者，可合用半夏厚樸湯以開(kāi)郁行氣，化痰散結(jié)。2若肝郁化熱，癥見(jiàn)心煩易怒，面紅目赤，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈弦數(shù)，加龍膽草、黃芩、梔子、夏枯草等以清肝瀉火。3若不思飲食，大便不爽者，加黨參、焦三仙、白芍、柴胡以健脾疏肝。4若氣滯腹脹，大便秘結(jié)者，加大黃，即六磨湯，以降氣通腑。5失眠，心悸者，加合歡皮，炒棗仁、靈芝以寧心安神。6平素以逍遙丸調(diào)理。（六）水凌心肺臨床表現(xiàn)1主癥喘咳氣逆，倚息難于平臥。2兼次癥咯痰稀白，心悸，全身浮腫，尿少；怯寒肢冷，面色瘀暗，唇甲青紫。3舌象舌淡胖或胖暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下青筋顯露，苔白滑。4脈象脈沉細(xì)或澀。治療原則溫陽(yáng)利水、瀉壅平喘。代表處方真武湯合葶藶大棗瀉肺湯真武湯方自漢張機(jī)傷寒論茯苓、白術(shù)健脾，利水滲濕生姜、附子溫經(jīng)散寒芍藥酸收，斂陰和營(yíng)。葶藶大棗瀉肺湯葶藶子苦寒逐痰，瀉肺中實(shí)熱，又能下氣利水，止咳定喘而消腫。大棗和緩藥力，以其甘溫和緩之性而緩肝健脾，二藥合湊“逐痰瀉肺，行水平喘”之功王占璽張仲景藥法研究加減應(yīng)用１可酌加澤蘭、桂枝、益母草、黃芪、防已等益氣溫陽(yáng)、活血行水之品。２若唇舌紫暗，瘀血內(nèi)阻，加丹參、當(dāng)歸、紅花等以活血化瘀。3若陽(yáng)虛明顯，加肉桂、干姜以加強(qiáng)溫補(bǔ)脾腎。4全身浮腫明顯者，可合用五皮飲以利水消腫。虛喘（七）肺氣虛臨床表現(xiàn)1主癥喘促短氣，氣怯聲低，喉中鼾聲。2兼次癥咳聲低弱，痰稀色白；自汗畏風(fēng)、易感冒；咳嗆痰少質(zhì)粘，煩熱口干，咽喉不利，面色潮紅；或痰多，納差腹脹，形瘦，便溏。3舌象舌淡紅、苔薄白，或舌紅苔少。4脈象脈軟弱或細(xì)數(shù)。治療原則補(bǔ)肺益氣定喘代表處方補(bǔ)肺湯合玉屏風(fēng)散補(bǔ)肺湯方自永類鈐方人參、黃芪、熟地、五味子、紫苑、桑白皮組成玉屏風(fēng)散方自元危亦林世醫(yī)得效方黃芪補(bǔ)益肺氣白術(shù)健脾益氣防風(fēng)助黃芪益氣護(hù)衛(wèi)加減應(yīng)用１若見(jiàn)氣陰兩虛表現(xiàn)者，可用生脈散合補(bǔ)肺湯加減。２若見(jiàn)中氣下陷者，可用補(bǔ)中益氣湯加減。３若肺陰虛甚者沙參、玉竹、百合以加強(qiáng)養(yǎng)肺陰。4若肺虛有寒者，去熟地，加干姜、桂枝、蘇子、款冬花以溫肺化飲。5咯痰清稀量多，胸悶氣逆，去桑白皮，加干姜、法夏、陳皮、麻黃溫肺化飲，利氣平喘。6痰粘難出者，加川貝、瓜蔞皮、杏仁、梨皮以潤(rùn)肺化痰。7肺脾兩虛者，可用六君子合補(bǔ)肺湯。8兼有腎虛者，可合胡桃肉、蛤蚧、山萸肉補(bǔ)腎納氣。（七）腎氣虛臨床表現(xiàn)1主癥喘促日久，氣息短促，呼多吸少，氣不得續(xù)、動(dòng)則喘甚；2兼次癥形瘦神憊，小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝，面青唇紫，汗出肢冷，跗腫；或干咳，面紅煩燥，足冷，汗出如油。3舌象舌淡、苔薄白或黑潤(rùn)（腎陽(yáng)虛衰）；或舌紅少津。4脈象脈沉弱或細(xì)數(shù)。治療原則補(bǔ)腎納氣平喘。代表處方金匱腎氣丸合參蛤散方自漢張機(jī)金匱要略腎氣丸，又名八味腎氣丸、桂附八味丸，后世濟(jì)生腎氣丸、六味地黃丸及其它各種地黃丸，均由本方化裁而來(lái)原方中“桂”為桂枝，后世改為肉桂附子、肉桂壯陽(yáng)益火熟地滋養(yǎng)腎陰，山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝陰，山藥滋補(bǔ)脾陰澤瀉滲濕瀉腎，丹皮清火瀉肝，茯苓淡滲瀉脾加減應(yīng)用1可加仙靈脾、紫石英，胡桃肉以溫腎納氣平喘。2若腎陰虛，癥見(jiàn)喘咳、顴紅面赤、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，用七味都?xì)馔韬仙}散加減。3若兼有痰濕壅盛，上實(shí)下虛表現(xiàn)可加蘇子降氣湯加減。4若兼有瘀血，癥見(jiàn)面甲、唇舌瘀暗，加桃仁、紅花、川芎以活血化瘀。5若沖氣上逆，臍下悸動(dòng)，氣從少腹上奔，加磁石，沉香、淫羊藿、胡桃肉以溫腎納氣，鎮(zhèn)攝平喘。（八）喘脫臨床表現(xiàn)1主癥喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，稍動(dòng)則喘劇欲絕。2兼次癥心慌動(dòng)悸，煩燥不安，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠。3舌象舌質(zhì)淡而無(wú)華，或干瘦枯萎，少苔或無(wú)苔。4脈象脈浮大無(wú)根或脈微欲絕。治療原則扶陽(yáng)固脫，鎮(zhèn)攝腎氣代表處方參附湯加味加減應(yīng)用1上方加紫石英、磁石、沉香、肉桂、補(bǔ)骨脂以溫腎納氣定喘。2若氣陰兩竭之證，可用生脈散加生地、山萸肉、枸杞子以益氣救陰防脫。3汗多不斂者加龍骨、牡蠣以斂汗固脫。4本證可加蛤蚧粉23克以溫腎定喘。5喘脫病情危重和，可靜滴生脈注射液等。轉(zhuǎn)歸預(yù)后（一）實(shí)喘祛邪利氣，易愈。（二）虛喘扶正固本，可緩解病情。（三）若虛證，復(fù)感外邪，反復(fù)發(fā)作，易致喘脫。（四）喘證日久，虛實(shí)寒熱相互轉(zhuǎn)化，相互兼雜，較為難治。預(yù)防調(diào)攝1適寒溫，順應(yīng)氣候變化，尤其在季節(jié)交替之時(shí)，注意增減衣服，避免外邪入侵。2調(diào)暢情志，保持情緒穩(wěn)定和樂(lè)觀，忌嗔、郁、憂、怒等，保證機(jī)體氣機(jī)調(diào)暢，氣血沖和。3調(diào)節(jié)飲食，宜清淡，有營(yíng)養(yǎng)，忌肥甘厚味、辛辣香燥，戒煙酒，使脾胃健運(yùn)，痰濕無(wú)從產(chǎn)生。4有病早治，防止久病損傷肺腎，引起虛喘而難以治愈。5適當(dāng)體育鍛煉，如太極拳、氣功、散步、慢跑等以增強(qiáng)體質(zhì)。6對(duì)肺腎兩虛而喘者，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，注意血壓、脈搏的變化，防止喘脫危證的發(fā)生。臨證備要1注意寒熱的轉(zhuǎn)化互見(jiàn)。喘證的證候之間，存在著一定的聯(lián)系。臨床辨證除分清實(shí)喘、虛喘之外，還應(yīng)注意寒熱的轉(zhuǎn)化。如實(shí)喘中的風(fēng)寒壅肺證，若風(fēng)寒失于表散，人里化熱，可出現(xiàn)表寒肺熱；痰濁阻肺證，若痰郁化熱，或痰阻氣壅，血行瘀滯，又可呈現(xiàn)痰熱郁肺，或痰瘀阻肺證。2掌握虛實(shí)的錯(cuò)雜。本病在反復(fù)發(fā)作過(guò)程中，每見(jiàn)邪氣尚實(shí)而正氣已虛，表現(xiàn)肺實(shí)腎虛的“下虛上實(shí)”證。因痰濁壅肺，見(jiàn)咳嗽痰多，氣急，胸悶，苔膩；腎虛于下，見(jiàn)腰酸，下肢欠溫，脈沉細(xì)或兼滑。治療宜化痰降逆，溫腎納氣，以蘇子降氣湯為代表方，并根據(jù)上盛下虛的主次分別處理。上盛為主加用杏仁、白芥子、萊菔子，下虛為主加用補(bǔ)骨脂、胡桃肉、紫石英。另外可因陽(yáng)虛飲停，上凌心肺，泛溢肌膚，而見(jiàn)喘咳心悸，胸悶，咯痰清稀，肢體浮腫，尿少，舌質(zhì)淡。胖，脈沉細(xì)。治當(dāng)溫腎益氣行水，用真武湯加桂枝、黃芪、防己、葶藶子、萬(wàn)年青根等。若痰飲凌心，心陽(yáng)不振，血脈瘀阻，致面、唇、爪甲、舌質(zhì)青紫，脈結(jié)代者，可加用活血化瘀之丹參、桃仁、紅花、川芎、澤蘭等。3。虛喘尤重治腎，補(bǔ)正當(dāng)辨陰陽(yáng)。虛喘有補(bǔ)肺、補(bǔ)腎及健脾、養(yǎng)心的不同治法，且每多相關(guān)，應(yīng)結(jié)合應(yīng)用，但腎為氣之根，故必須重視治腎，納氣歸原，使根本得固。扶正除辨別臟器所屬外，須進(jìn)一步辨清陰陽(yáng)。陽(yáng)虛者溫養(yǎng)陽(yáng)氣，陰虛者滋陰填精，陰陽(yáng)兩虛者根據(jù)主次酌情兼顧。一般而論，以溫陽(yáng)益氣為主。4對(duì)于喘脫的危重證候，尤當(dāng)密切觀察，及時(shí)采取應(yīng)急措施。小結(jié)（一）定義（二）喘證的病因（三）喘證的病位（四）喘證的病理性質(zhì)（五）治療要點(diǎn)（六）各型主癥、治則、代表方。課堂測(cè)驗(yàn)1喘證的主要臨床表現(xiàn)是2喘證的常見(jiàn)病因有其主要病變部位在3實(shí)喘是指4患者吳，男，46歲，近2周來(lái)突發(fā)咳喘胸悶，痰多色白清稀，伴有頭痛，鼻塞、惡寒發(fā)熱心，無(wú)汗表現(xiàn)，自服銀翹片解毒丸及三蛇膽川貝末無(wú)效，舌質(zhì)淡，苔薄白而滑，脈浮緊寫出診斷、分型、診斷依據(jù)、治則、方藥。

簡(jiǎn)介：復(fù)習(xí)哮?。ㄒ唬┻x擇題A型題１哮病的主因是（）A宿痰伏肺B外感風(fēng)寒C飲食不節(jié)D情志失調(diào)E勞倦內(nèi)傷２哮病屬寒邪外束，肺熱內(nèi)盛證時(shí)，治宜解表清里，最佳選方是（）A小青龍湯B桑白皮湯C越婢加術(shù)湯D越婢加半夏湯E小青龍加石膏湯（二）填空題治療哮病的首要原則是，發(fā)作時(shí)，平時(shí)（三）簡(jiǎn)述哮病與喘證的區(qū)別與聯(lián)系引入新課喘證第一章肺病證第四節(jié)1了解喘證的病理機(jī)制，實(shí)喘在肺，虛喘在肺、腎兩臟。2掌握實(shí)喘、虛喘的鑒別和各型論治。3熟悉寒熱互見(jiàn)，虛實(shí)挾雜理論和喘脫的治療。教學(xué)目標(biāo)一、概述（一）、定義是由外感或內(nèi)傷，導(dǎo)致肺失宣降，腎失攝納，以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的病證。釋義病因、病機(jī)、主癥（呼吸困難）。輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥；重者稍動(dòng)則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)；嚴(yán)重者，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無(wú)根，甚則發(fā)為喘脫。（二）、歷史沿革①喘證首見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)，素問(wèn)至真要大論“諸痿喘嘔，皆屬于上?！膘`樞五邪“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動(dòng)肩背?！彼貑?wèn)舉痛論“勞則喘息汗出?！雹诿鞔鷱埦霸谰霸廊珪佟皩?shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也，虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘??！雹廴~天士臨證指南醫(yī)案喘“在肺為實(shí)，在腎為虛”④明代李中梓醫(yī)宗必讀喘“治實(shí)者攻之即效，無(wú)所難亦。治虛者補(bǔ)之未必即效，須悠久成攻，其間轉(zhuǎn)折進(jìn)退，良非易出。”⑤清代林佩琴類證治裁喘證“實(shí)喘責(zé)在肺，虛喘責(zé)在腎?！保ㄈ?、病癥范圍喘證雖是一個(gè)獨(dú)立的病證，但可見(jiàn)于多種急慢性疾病過(guò)程中。它所涉及的范圍很廣，不但是肺系疾病的主要證候，且可因其它臟腑病變影響于肺所致。肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫肺源性心臟病、肺結(jié)核、矽肺性哮喘癔病等發(fā)生呼吸困難者二、病因病機(jī)【病因病機(jī)】（一）、病因喘證常由多種疾患引起，病因復(fù)雜，概言之有外感、內(nèi)傷兩大類。外感1外邪侵襲內(nèi)傷2飲食不當(dāng)3情志所傷4勞欲久病2飲食不當(dāng)呼吸困難上干于肺1外邪侵襲風(fēng)寒風(fēng)熱邪蘊(yùn)于肺脾失健運(yùn)痰濁內(nèi)生肥甘生冷嗜酒無(wú)度肺失宣肅喘證肺失宣肅呼吸困難喘證（二）、病因病機(jī)概述3情志失調(diào)肝郁氣逆橫逆犯肺4久病不已老欲過(guò)度郁怒傷肝傷及于腎、腎精虧損呼多吸少腎不納氣喘證肺失宣肅呼吸困難喘證外邪侵襲風(fēng)寒風(fēng)熱邪蘊(yùn)于肺，壅阻肺氣肥甘生冷脾失健運(yùn)，上干于肺嗜酒無(wú)度痰濁內(nèi)生，壅塞肺氣憂思?xì)饨Y(jié)氣失疏泄，肝氣橫逆喘證郁怒傷肝肺氣閉阻，乘于肺臟久病傷肺陰傷氣耗久病及腎腎失攝納病因病機(jī)示意圖飲食不當(dāng)情志失調(diào)久病勞傷肺失宣肅（二）病機(jī)要點(diǎn)1病位肺腎，與肝脾相關(guān)波及于心2病機(jī)肺失宣肅，腎失攝納。3病性有虛有實(shí)，可見(jiàn)虛實(shí)夾雜病因病機(jī)小結(jié)（一）、病位及涉及臟腑喘證的病位主要在肺和腎，涉及肝脾，甚則累及于心（二）、病性喘證的病理性質(zhì)有虛實(shí)之分實(shí)喘在肺，虛喘責(zé)之于肺、腎兩臟（三）、病機(jī)關(guān)鍵實(shí)喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常（四）、病勢(shì)（疾病演變及走勢(shì)）（五）、預(yù)后（三）轉(zhuǎn)歸預(yù)后實(shí)喘治療較易，預(yù)后良好。虛喘較難治愈，預(yù)后較差。喘脫需及時(shí)治療二、診斷與鑒別診斷（一）診斷１以喘促氣短，呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。２多有慢性心肺病史（咳嗽、肺癆、哮病、心悸），每遇外感、情志、勞累誘發(fā)?！驹\斷要點(diǎn)】診斷依據(jù)臨床特征以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。病史有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史。誘發(fā)因素每遇外感及勞累而誘發(fā)輔助檢查兩肺可聞及干濕性啰音，血常規(guī)、胸部X線片、心電圖等有助于診斷。相關(guān)檢查1查體2胸部X片及CT檢查，心電圖檢查3配合血常規(guī)、檢測(cè)血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)，痰培養(yǎng)，血?dú)夥治?，肺功能測(cè)定等檢查。發(fā)作時(shí)當(dāng)結(jié)合聽(tīng)診，注意肺部有無(wú)干濕性噦音或哮鳴音。喘證氣短兩者同為呼吸異常，聯(lián)系氣短不若喘證呼吸困難之甚，但氣短進(jìn)一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。喘證呼吸困難，短氣亦即少氣，區(qū)別張口抬肩，搖身擷肚，主要表現(xiàn)呼吸淺促實(shí)證氣粗聲高，或短氣不足以息，似喘虛證氣弱聲低；而無(wú)聲亦不抬肩擷肚。（二）鑒別診斷哮病喘病相同都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)不同哮必兼喘喘未必兼哮哮指聲響言，喘指氣息言，喉中哮鳴有聲。為呼吸氣促困難。是一種反復(fù)發(fā)作的是多種肺系急慢性獨(dú)立性疾病疾病的一個(gè)癥狀三、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)1辨虛實(shí)（1）實(shí)喘由外邪侵襲，內(nèi)傷飲食情志所致，發(fā)病急驟，病程短，多有表證；呼吸深長(zhǎng)有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力。（2）虛喘由久病遷延，勞欲損傷所致，病程多久，反復(fù)發(fā)作，病勢(shì)較緩，時(shí)輕時(shí)重，無(wú)表證；呼吸喘促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽脈微弱。2實(shí)喘辨外感與內(nèi)傷外感起病急，病程短，多伴表證內(nèi)傷起病緩，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，無(wú)表證3虛喘辨病變臟器肺自汗，易于感冒。肺腎靜息亦喘，動(dòng)則喘甚，腰膝酸軟。（二）治療原則1、實(shí)喘治肺祛邪利氣，分別采用溫宣、清肅、祛痰、降氣。2、虛喘治肺腎，重點(diǎn)在腎培補(bǔ)攝納補(bǔ)肺、納腎、溫陽(yáng)、益氣、養(yǎng)陰、固脫等（三）分證論治風(fēng)寒壅肺證表寒肺熱證痰熱郁肺證痰濁阻肺證肺氣郁痹證肺氣虛耗證腎虛不納證正虛喘脫證喘證實(shí)喘虛喘（三）分證論治實(shí)喘1、風(fēng)寒閉肺證臨床表現(xiàn)（1）主癥喘息，呼吸氣短，胸部脹悶。（2）兼癥咳嗽，痰多色白清稀；惡寒、無(wú)汗、頭痛、噴嚏，鼻塞；或伴發(fā)熱、口不渴。（3）舌象苔薄白而滑。（4）脈象脈浮緊。證機(jī)概要風(fēng)寒犯于肺，肺失宣肅。治療原則疏風(fēng)散寒，宣肺平喘代表處方麻黃湯合華蓋散加減麻黃湯麻黃、桂枝溫肺散寒、平喘；杏仁利肺下氣，助麻黃以平喘；甘草調(diào)和諸藥。華蓋散麻黃、杏仁、甘草，宣肺平喘；蘇子、桑白皮、陳皮、赤茯苓，理氣化痰。麻黃湯重在解表，疏散風(fēng)寒為主，華蓋散則重在化痰利氣。2、表寒里熱臨床表現(xiàn)（1）主癥喘逆上氣、息粗、鼻煽，胸脹或痛。（2）兼癥咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無(wú)汗，口渴，溲黃便干。（3）舌象舌質(zhì)紅，苔薄白或黃。（4）脈象脈浮數(shù)或滑。證機(jī)概要寒邪束表，肺熱內(nèi)郁，肺失宣肅治療原則解表清理，宣肺平喘代表處方麻杏石甘湯加減麻黃杏仁石膏甘草宣絳解表清熱化痰利水通腑瀉濁宣肺平喘補(bǔ)虛扶正3、痰濁阻肺證臨床表現(xiàn)（1）主癥喘咳痰鳴，胸中滿悶，甚則胸盈仰息。（2）兼癥痰多粘膩而色白，咯吐不利，嘔惡納呆，口粘不渴。（3）舌象舌質(zhì)淡，舌苔白厚膩。（4）脈象脈滑。證機(jī)概要脾虛生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。治療原則健脾化痰，宣肺平喘代表處方二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減二陳湯健脾化痰三子養(yǎng)親湯宣肺平喘4、痰熱壅肺證臨床表現(xiàn)（1）主癥喘咳氣涌，胸部脹痛。（2）兼癥痰多粘稠色黃或挾血痰；或目睛脹突，胸悶煩熱，面紅，身熱，有汗，渴喜冷飲，咽干，尿赤，大便或秘；（3）舌象舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩。（4）脈象脈滑數(shù)。證機(jī)概要痰熱壅肺，肺失宣肅。治療原則清熱化痰，宣肺平喘代表處方桑白皮湯加減桑白皮半夏蘇子杏仁辛開(kāi)化痰貝母黃芩黃連山梔苦絳清熱清熱化痰宣肺平喘5、肺氣郁痹證臨床表現(xiàn)（1）主癥每遇情志刺激而誘發(fā)，突然呼吸短促，息粗氣憋。（2）兼癥胸脅悶痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著；平素多憂思抑郁，或失眠，心悸；或不思飲食，大便不爽；或心煩易怒，面紅目赤。（3）舌象舌質(zhì)淡或紅，舌苔薄白或薄黃。（4）脈象脈弦或弦數(shù)。證機(jī)概要肝氣犯肺，肺失宣肅。治療原則疏肝開(kāi)郁，降氣平喘。代表處方五磨飲子加減烏藥檳榔枳實(shí)木香木香沉香肺肝脾胃腎虛喘1、肺氣虛臨床表現(xiàn)（1）主癥喘促短氣，氣怯神疲。（2）兼癥咳聲低弱，痰稀色白；自汗畏風(fēng)、易感冒；咳嗆痰少質(zhì)粘，煩熱口干，咽喉不利，面色潮紅；或痰多，納差腹脹，形瘦，便溏。（3）舌象舌淡紅、苔薄白，或舌紅苔少。（4）脈象脈軟弱或細(xì)數(shù)。證機(jī)概要肺氣虧虛，或肺陰虧虛，肺失宣肅治療原則補(bǔ)肺益氣，化痰定喘代表處方補(bǔ)肺湯加減人參黃芪熟地五味子紫菀桑白皮2、腎氣虛臨床表現(xiàn)（1）主癥喘促日久，氣息短促，呼多吸少，氣不得續(xù)、動(dòng)則喘甚；（2）兼癥形瘦神憊，小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝，面青唇紫，汗出肢冷，跗腫；或干咳，面紅煩燥，足冷，汗出如油。（3）舌象舌淡、苔薄白或黑潤(rùn)（腎陽(yáng)虛衰）；或舌紅少津。（4）脈象脈沉弱或細(xì)數(shù)。證機(jī)概要肺腎俱虛，肺失宣肅，腎失攝納治療原則補(bǔ)腎納氣，宣肺平喘。代表處方金匱腎氣丸合叁蛤散加減加減應(yīng)用若腎陰虛，癥見(jiàn)喘咳、顴紅面赤、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，用七味都?xì)馔韬仙}散加減。臨床表現(xiàn)（1）主癥喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，稍動(dòng)則喘劇欲絕。（2）兼次癥心慌動(dòng)悸，煩燥不安，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠。（3）舌象舌質(zhì)淡而無(wú)華，或干瘦枯萎，少苔或無(wú)苔。（4）脈象脈浮大無(wú)根或脈微欲絕。喘脫證機(jī)概要肺氣欲絕，心腎陽(yáng)衰。治療原則扶陽(yáng)固脫，鎮(zhèn)攝腎氣代表處方參附湯加紫石英、磁石、沉香、蛤蚧等五、預(yù)防調(diào)攝（一）清淡飲食，忌辛辣刺激、甜粘肥厚之品。（二）加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，戒煙酒（三）平素注意保暖，避免風(fēng)寒，預(yù)防感冒?！窘Y(jié)語(yǔ)】臨床特征喘證以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為其臨床特征，嚴(yán)重者可致喘脫。病因病因外感六淫，內(nèi)傷飲食，情志不舒以及久病體虛所致。病機(jī)病變主要在肺和腎，而與肝、脾、心有關(guān)。病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。實(shí)喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常。辨證辨證治療以虛實(shí)為綱。治則與治法實(shí)喘有邪，其治在肺，當(dāng)祛邪利肺，分別邪氣的不同，予以溫宣、清泄、化痰、降氣。虛喘正虛，其治主要在腎，當(dāng)培補(bǔ)攝納，須辨所病臟器，予以補(bǔ)肺納腎，或兼養(yǎng)心健脾。喘脫危癥應(yīng)予急救，當(dāng)扶正固脫，鎮(zhèn)攝潛納。課堂測(cè)驗(yàn)（一）、喘證的主要臨床表現(xiàn)是（二）、喘證的常見(jiàn)病因有其主要病變部位在（三）、實(shí)喘是指（四）、患者吳，男，46歲，近2周來(lái)突發(fā)咳喘胸悶，痰多色白清稀，伴有頭痛，鼻塞、惡寒發(fā)熱，無(wú)汗表現(xiàn)，自服銀翹解毒丸及蛇膽川貝液無(wú)效，舌質(zhì)淡，苔薄白而滑，脈浮緊寫出診斷、分型、診斷依據(jù)、治則、方藥。作業(yè)一選擇題1喘證的嚴(yán)重階段其病變臟腑有A心肺B肺腎C肺脾腎D肺肝腎E心肺腎２一患者喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，納呆，口粘不渴，苔厚膩色白，脈滑此屬下列何型何證A風(fēng)寒壅肺型喘證B痰熱郁肺型喘證C痰濁阻肺型喘證D痰濁壅肺型咳嗽E寒哮３喘咳痰多，氣急胸悶，動(dòng)則氣喘尤甚，汗出心悸，腰酸肢冷，小便頻數(shù)，苔膩，脈沉細(xì)辨證應(yīng)屬A表寒里熱B寒熱夾雜C肺腎兩虛D上實(shí)下虛E脾腎俱虛二簡(jiǎn)答題喘脫有何主要癥狀三論述題１為什么說(shuō)喘證的發(fā)病機(jī)理主要在肺和腎２試述喘證怎樣影響到心

簡(jiǎn)介：第九節(jié)便秘中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脾胃系病證概述一、定義1、定義便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。2、包括排便周期延長(zhǎng)，秘結(jié)不通周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢二、文獻(xiàn)摘要（一）病名和臨床表現(xiàn)1、傷寒雜病論則提出便秘當(dāng)從陰陽(yáng)分類2、金元時(shí)期，張潔古首倡實(shí)秘、虛秘之別（二）病因病機(jī)1、內(nèi)經(jīng)認(rèn)為大小便的病變與腎的關(guān)系密切。2、金匱要略五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治闡明胃熱過(guò)盛，脾陰不足，以致大便干燥而堅(jiān)的病機(jī)與證治。（三）臨床治療金匱要略五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約。麻仁丸主之?！比?、范圍1、以便秘為主要癥狀的辨證論治，類似于西醫(yī)學(xué)的功能性便秘。2、腸道激惹綜合征、腸炎恢復(fù)期腸蠕動(dòng)減弱引起的便秘，直腸及肛門疾患引起的便秘，藥物性便秘，內(nèi)分泌及代謝性疾病的便秘，以及肌力減退所致的排便困難。病因病機(jī)一、病因1飲食不節(jié)2情志失調(diào)3年老體虛4感受外邪（二）病機(jī)飲酒過(guò)多過(guò)食辛辣肥甘厚味，導(dǎo)致腸胃積熱大便干結(jié)；恣食生冷陰寒凝滯，胃腸傳導(dǎo)失司造成便秘。憂愁思慮過(guò)度久坐少動(dòng)氣機(jī)郁滯，不能宣達(dá)通降失常，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，不得下行大便秘結(jié)。素體虛弱氣虛則大腸傳送無(wú)力氣虛則大腸傳送無(wú)力氣血兩虧病后、產(chǎn)后及年老體虛之人血虛則津枯腸道失潤(rùn)陰虧則腸道失榮大便干結(jié)，便下困難陽(yáng)虛則腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié)，便下無(wú)力外感寒邪陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸失于傳導(dǎo)糟粕不行冷秘。熱病之后腸胃燥熱，耗傷津液大腸失潤(rùn)大便干燥，排便困難。（三）病因病機(jī)小結(jié)1、病位及涉及臟腑在大腸，同時(shí)與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。2、病性可概括為寒、熱、虛、實(shí)四個(gè)方面。3、走勢(shì)單純性便秘，只需用心調(diào)治，則其愈較易，預(yù)后較佳。若屬它病兼便秘者，則須察病情的新久輕重。1）、熱病之后，余熱未清，傷津耗液而大便秘結(jié)者，調(diào)治得法，熱去津復(fù)，預(yù)后易佳。2）、噎膈重癥，常兼便秘，甚則糞質(zhì)堅(jiān)硬如羊矢，預(yù)后甚差。3）、老年性便秘和產(chǎn)后便秘，多屬虛證。因氣血不復(fù)，大便難暢，陽(yáng)氣不通，陰寒不散，便秘難除，因而治療時(shí)難求速效。診查要點(diǎn)一、診斷依據(jù)主癥1、排便間隔時(shí)間超過(guò)自己的習(xí)慣1天以上，或兩次排便時(shí)間間隔3天以上。2大便糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或欲大便而艱澀不暢。兼癥常伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭眩心悸等癥。病史及誘發(fā)因素常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞倦過(guò)度等病史或誘發(fā)因素。發(fā)病特點(diǎn)起病較緩，多表現(xiàn)為慢性病變過(guò)程。二、病證鑒別便秘與腸結(jié)三、相關(guān)檢查1、大便常規(guī)、潛血試驗(yàn)和直腸指檢應(yīng)是常規(guī)檢查的內(nèi)容。直腸指檢有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、痔、肛裂、炎癥、狹窄及外采壓迫、肛門括約肌痙攣等。2、腹部平片可有助于確定腸梗阻的部位，對(duì)假性腸梗阻的診斷尤有價(jià)值。3、鋇劑灌腸適用于了解鋇劑通過(guò)胃腸道的時(shí)間、小腸與結(jié)腸的功能狀態(tài)，亦可明確器質(zhì)性病變的性質(zhì)、部位與范圍。4、此外，可根據(jù)臨床估計(jì)器質(zhì)性病變部位的高低，選用直腸鏡、乙狀直腸鏡或纖維結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查。5、應(yīng)除外其他內(nèi)科疾病中所出現(xiàn)的便秘癥狀，本病中老年多發(fā)。辨證論治一、辨證要點(diǎn)便秘的辨證當(dāng)分清虛實(shí)，實(shí)者包括熱秘、氣秘和冷秘，虛者當(dāng)辨氣虛、血虛、陰虛和陽(yáng)虛的不同。聯(lián)系實(shí)證邪滯日久氣血不足或陽(yáng)虛陰虧轉(zhuǎn)化虛癥耗傷正氣虛癥停積日久化燥為實(shí)本虛標(biāo)實(shí)二、治療原則以通下為主實(shí)秘祛邪（瀉熱，溫散，通導(dǎo)）虛秘扶正（益氣溫陽(yáng)，滋陰養(yǎng)血）三、證治分類1熱秘主癥大便干結(jié)，腹脹腹痛，口干口臭兼癥面紅心煩，或有身熱，小便短赤舌脈舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。證機(jī)概要腸腑燥熱，津傷便結(jié)。治法瀉熱導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便。代表方麻子仁丸加減。2氣秘主癥大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣兼癥腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿舌脈舌苔薄膩，脈弦。證機(jī)概要肝脾氣滯，腑氣不通。治法順氣導(dǎo)滯。代表方六磨湯加減。3冷秘主癥大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按兼癥脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐舌脈舌苔白膩，脈弦緊。證機(jī)概要陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸。治法溫里散寒，通便止痛。代表方溫脾湯合半硫丸加減。二虛秘1氣虛秘主癥大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙兼癥汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言舌脈舌淡苔白，脈弱證機(jī)概要脾肺氣虛，傳送無(wú)力。治法益氣潤(rùn)腸。代表方黃芪湯加減。2血虛秘主癥大便干結(jié)，面色無(wú)華兼癥頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，健忘，口唇色淡舌脈舌淡苔白，脈細(xì)證機(jī)概要血液虧虛，腸道失榮。治法養(yǎng)血潤(rùn)燥。代表方潤(rùn)腸丸加減。3陰虛秘主癥大便干結(jié)，如羊屎狀，形體消瘦，潮熱盜汗兼癥頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，腰膝酸軟舌脈舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)證機(jī)概要陰津不足，腸失濡潤(rùn)。治法滋陰通便。代表方增液湯加減。4陽(yáng)虛秘主癥大便干或不干，排出困難，四肢不溫，腹中冷痛兼癥小便清長(zhǎng)，面色咣白，或腰膝酸冷舌脈舌淡苔白，脈沉遲證機(jī)概要陽(yáng)氣虛衰，陰寒凝結(jié)。治法溫陽(yáng)通便。代表方濟(jì)川煎加減。李X，男，19歲。于3月間發(fā)生天花，其形頗順，飲食如常，但大便二十天未解，皮膚結(jié)痂末實(shí)，始而神志尚清，突于午后煩躁不寧胸中氣滿，腹中作脹，夜臥不安，肢腫臂潰，脈難以取，觀其雖在壯年，瘡未結(jié)痂，胃腑結(jié)熱，又系癥實(shí)。實(shí)癥宜攻，攻則氣脫。再四思維，擬兼顧并籌之法。方用補(bǔ)中益氣湯以護(hù)其中而升其氣，大承氣湯蕩滌熱邪，以下其一方兩法，分煎合服。方用黃芪6克黨參45克白術(shù)45克陳皮3克升麻15克柴胡15克炙草15克當(dāng)歸45克另煎合服大黃15克枳實(shí)21克厚樸3克芒硝15克另煎合服藥后便通熱退，而痂亦結(jié)，1劑而愈。此證屬于氣虛與熱結(jié)虛實(shí)夾雜。實(shí)證宜清熱通下，虛證宜補(bǔ)，若欲雙全，則應(yīng)補(bǔ)中益氣與蕩滌結(jié)熱同時(shí)并舉，通下為要，寓瀉于補(bǔ)，下而不傷正氣，掌握了補(bǔ)益通下之妙。然而兩方另煎合服，治法頗奇。1嘔吐病因及病位、發(fā)病機(jī)理。泄瀉與痢疾臨床如何鑒別。男，45歲，5月15日就診四年前9月14日晚因天熱露宿至雞鳴，次日即少腹痛，經(jīng)西藥治療疼痛消失。旬日后腹痛再作，此后反復(fù)發(fā)作4年之久，雖經(jīng)中西醫(yī)多方治療，病情仍每況愈下。近3月來(lái)發(fā)作頻繁，甚則57日一發(fā)，病勢(shì)急迫，幾不欲生。就診時(shí)患者面色蒼白，雙手壓腹，口中呻吟，惡心欲吐，四末逆冷，腹部喜暖，按之柔軟，小腹脹痛，痛區(qū)散見(jiàn)核桃大小包塊，按之柔軟，揉按則可行消散，少頃包塊兀自又起，二便尚調(diào)，舌質(zhì)稍淡，苔薄白，脈沉細(xì)弦。謝謝

簡(jiǎn)介：第三節(jié)嘔吐脾胃系統(tǒng)疾病201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2嘔吐定義歷史沿革病因病機(jī)診查要點(diǎn)辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3概述一、定義嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。一般以有物有聲謂之嘔，有物無(wú)聲謂之吐，無(wú)物有聲謂之干嘔，臨床嘔與吐常同時(shí)發(fā)生，故合稱為嘔吐。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)4病名嘔吐的病名最早見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)病機(jī)素問(wèn)舉痛論曰“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！彼貑?wèn)至真要大論曰“諸嘔吐酸，皆屬于熱?！?，“少陽(yáng)之勝，熱客于胃，嘔酸善饑?！薄霸餄袼鶆伲癫∠矅I，嘔有苦?！敝委熃饏T要略嘔吐噦下利病脈證治篇說(shuō)“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。”二、文獻(xiàn)摘要201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)5三、討論范圍神經(jīng)性嘔吐、急性胃炎、心源性嘔吐、胃黏膜脫垂、幽門痙攣、幽門梗阻、噴門痙攣、十二指腸壅積癥等，以嘔吐為主要表現(xiàn)時(shí)，參照本接辨證。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)6病因病機(jī)一、病因1外邪犯胃2飲食不節(jié)3情志失調(diào)4病后體虛201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)7外邪犯胃侵犯胃腑阻遏胃氣飲食不節(jié)傷胃滯脾食滯不化痰飲停積情志失調(diào)肝逆犯脾脾失健運(yùn)病后體虛脾陷胃逆胃陰不足胃氣壅阻和降失司（實(shí)）無(wú)力和降不得潤(rùn)降（虛）氣逆于上嘔吐二、病機(jī)201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)8三、病因病機(jī)小結(jié)1、病變臟腑病變臟腑主要在胃，還與肝、脾有密切的關(guān)系。2、病機(jī)關(guān)鍵嘔吐的發(fā)病機(jī)理總為胃失和降，胃氣上逆。3、病理因素外邪、食滯、痰飲、肝氣等邪氣犯胃實(shí)脾胃氣陰虧虛，運(yùn)化失常，不能和降虛4、病性及轉(zhuǎn)歸暴病嘔吐一般多屬邪實(shí)，治療較易，預(yù)后良好；虛證或虛實(shí)夾雜者，病程較長(zhǎng)，且易反復(fù)發(fā)作，較為難治；久病、大病之中，出現(xiàn)嘔吐，食不能入，面色咣白，肢厥不回，脈微細(xì)欲絕，為陰損及陽(yáng)，脾胃之氣衰敗，真陽(yáng)欲脫之危證。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)9四、診查要點(diǎn)（一）、診斷依據(jù)1、初起嘔吐量多，嘔吐物多有酸腐氣味，久病嘔吐，時(shí)作時(shí)止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。2、新病邪實(shí)，嘔吐頻頻，常伴有惡寒、發(fā)熱、脈實(shí)有力。久病正虛，嘔吐無(wú)力，常伴精神萎靡，倦怠，面色萎黃，脈弱無(wú)力等癥。3、本病常有飲食不節(jié)，過(guò)食生冷，惱怒氣郁，或久病不愈等病史。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)10（二）、病證鑒別嘔吐與反胃的鑒別201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)11嘔吐從廣義言，嘔吐可以包括反胃，因?yàn)榉次敢仓饕憩F(xiàn)為嘔吐。但一般嘔吐多是食已即吐，或不食亦吐，嘔吐物為食物、痰涎、酸水等，一般數(shù)量不多。反胃則主要是暮食朝吐，朝食暮吐，病人一般進(jìn)食不致立即嘔吐，但因進(jìn)食，食物停積于胃腸，不能下行，因此，至一定時(shí)間，則盡吐而出，吐后始稍感舒暢。所吐出的多為未經(jīng)消化的食物，而且數(shù)量較多。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)12嘔吐與噎嗝的鑒別201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)13實(shí)嘔與虛嘔的區(qū)別與聯(lián)系1、區(qū)別201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)142實(shí)嘔與虛嘔的聯(lián)系實(shí)嘔脾胃受損虛證嘔吐失治、誤治病情纏綿201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)15食滯嘔吐物酸腐量多，氣味難聞。膽熱犯胃嘔吐苦水、黃水。肝熱犯胃嘔吐酸水、綠水。痰飲中阻嘔吐濁痰涎沫。胃氣虧虛嘔吐清水，量少。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)16（三）、相關(guān)檢查1、胃鏡、上消化道鋇餐透視，了解胃黏膜情況，賁門、幽門口關(guān)閉情況及十二指腸黏膜的改變。2、嘔吐不止，伴有腹脹、矢氣減少或無(wú)大便，應(yīng)做腹部透視及腹部B超，以了解有無(wú)腸梗阻。3、病人暴吐，呈噴射狀，應(yīng)做頭部CT或MRI，排除顱腦占位性病變，也可以做腹部B超，了解胰腺及膽囊的情況4、嘔吐不止，需檢查電解質(zhì)，了解有無(wú)電解質(zhì)紊亂5、育齡期婦女，應(yīng)化驗(yàn)小便，查妊娠試驗(yàn)。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)17五、辨證論治（一）、辨證要點(diǎn)應(yīng)首辨虛實(shí)。實(shí)證多由感受外邪、飲食停滯所致，發(fā)病較急，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多有酸臭味。虛證多屬內(nèi)傷，有氣虛、陰虛之別，嘔吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脈弱無(wú)力等癥。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)18辨可下與禁下一般而言，嘔吐不宜用下法，其理為嘔吐病位在胃，不應(yīng)用下藥攻腸。同時(shí)，嘔吐能使胃中停滯之宿食或不潔之物從上排出，下之無(wú)益。若嘔吐屬于虛者，下之更有虛虛之弊。若嘔吐屬于外邪者，當(dāng)逐邪外達(dá)，其嘔自止，亦不宜攻里，引邪深入?！安∪擞抡?，不可下之”。但下法并非所有嘔吐都絕對(duì)禁忌，如嘔吐因于胃腸實(shí)熱，又兼大便秘結(jié)的，必要時(shí)就可以用下法。因?yàn)槿梭w是一個(gè)整體，上下相互聯(lián)系，下既不通，勢(shì)必上逆而嘔，通其大便可折其上逆之勢(shì)。可見(jiàn)嘔吐禁用下法，既有原則性又有靈活性，可下與否，當(dāng)因證而宜。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)19辨可吐與止吐嘔吐大多屬于病理現(xiàn)象，故一般均可選擇用降逆止嘔之劑，但也不是對(duì)所有嘔吐一概不問(wèn)病因均用止吐之劑。例如有些嘔吐是機(jī)體驅(qū)邪外出的抗病機(jī)能表現(xiàn)，這種情況，應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，使其邪去正安，無(wú)須止嘔。胃有癰膿、痰飲、食滯、誤吞毒物所引起的嘔吐，可讓其吐出，則邪祛病除。所以，何者可吐，何者不可吐，亦應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格辨證掌握。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)20（二）、治療原則治以和胃降逆為原則。偏于邪實(shí)者，治宜祛邪為主，分別采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虛者，治宜扶正為主，分別采用健運(yùn)脾胃、益氣養(yǎng)陰等法。虛實(shí)兼夾者當(dāng)審其標(biāo)本緩急主次而治之。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)21（三）、證治分類1、實(shí)證（1）外邪犯胃證主證突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，兼證頭身疼痛，舌脈舌苔白膩，脈濡緩。證機(jī)概要外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。治法疏邪解表，化濁和中。代表方藿香正氣散加減。加減201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)22（2）食滯內(nèi)停證主證嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，兼證大便或溏或結(jié)，舌脈舌苔厚膩，脈滑實(shí)。證機(jī)概要食積內(nèi)停，氣機(jī)受阻，濁氣上逆。治法消食化滯，和胃降逆。代表方保和丸加減。加減201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)23（3）痰飲內(nèi)阻證主證嘔吐清水痰涎，脘悶不食，兼證頭眩心悸，舌脈舌苔白膩，脈滑。證機(jī)概要痰飲內(nèi)停，中陽(yáng)不振，胃氣上逆。治法溫中化飲，和胃降逆。代表方小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。加減201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)24（4）、肝氣犯胃證主證嘔吐吞酸，噯氣頻繁，兼證胸脅脹痛，舌脈舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。證機(jī)概要肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降。治法疏肝理氣，和胃降逆。代表方四七湯加減。加減201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)252、虛證（1）、脾胃氣虛證主證食欲不振，食人難化，惡心嘔吐，兼證脘部痞悶，大便不暢，舌脈舌苔白滑，脈象虛弦。證機(jī)概要脾胃氣虛，納運(yùn)無(wú)力，胃虛氣逆。治法健脾益氣，和胃降逆。代表方香砂六君子湯加減。加減201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)262、虛證（2）脾胃陽(yáng)虛證主證飲食稍多即吐，時(shí)作時(shí)止，兼證面色咣白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大便溏薄，舌脈舌質(zhì)淡，脈濡弱。證機(jī)概要脾胃虛寒，失于溫煦，運(yùn)化失職。治法溫中健脾，和胃降逆。代表方理中湯加減。加減201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)272、虛證3胃陰不足證主證嘔吐反復(fù)發(fā)作，或時(shí)作干嘔，兼證似饑而不欲食，舌脈證機(jī)概要胃陰不足，胃失濡潤(rùn)，和降失司。治法滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。代表方麥門冬湯加減。加減201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)28六、預(yù)防調(diào)護(hù)1起居有常，生活有節(jié)，避免風(fēng)寒暑濕穢濁之邪的入侵。2保持心情舒暢，避免精神刺激。3飲食方面脾胃素虛患者，飲食不宜過(guò)多，勿食生冷瓜果等，禁服寒涼藥物；若胃中有熱者，忌食肥甘厚膩、辛辣香燥、醇酒等物品，禁服溫燥藥物，戒煙。4對(duì)嘔吐不止的病人，臥床休息，密切觀察病情變化。服藥時(shí)，選擇刺激性氣味小的。服藥方法，應(yīng)少量頻服為佳。根據(jù)病人情況，以熱飲為宜，并可加入少量生姜或姜汁。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)29例一張某，女，35歲候診時(shí)嘔吐不止，披發(fā)槌胸，面亦，舌厚膩，白中帶黃，訴胸中難進(jìn)，如火焚，有氣上沖。柴胡9克竹瀝30克茯苓9克珍珠母30克青皮6克川連24克蘇子9克白芍9克鉤藤9克栝樓9克桂枝3克復(fù)診，服藥1劑，所患全失，昨今判若兩人，舌尚膩白，胸間氣悶。柴胡9克白芍9克蘇子9克桂枝6克廣郁金9克陳皮6克茯苓9克瓜蔞皮9克香附6克3劑后不再作，停診。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)30例二鄭XX，男，32歲。初診日期3月21日。兩年來(lái)不時(shí)發(fā)生朝食暮吐或暮食朝吐。近來(lái)發(fā)作更頻，每一、二日便嘔吐一次。除吐食物外，尚有多量酸水，平時(shí)口淡無(wú)味，食后胃脘脹滿，郁悶不舒，心中嘈雜，腰疼，肢末欠溫。大便尚可，小便清長(zhǎng)，次數(shù)增多。面色正常，唇色紅赤，舌質(zhì)紅、舌苔薄白而滑，脈沉細(xì)弱，X線透視報(bào)告胃下垂4厘米。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)31本例口淡，脘脹，肢末欠溫，小便清長(zhǎng)而頻，脈沉細(xì)弱，乃一派寒象，治宜溫補(bǔ)中陽(yáng)，但唇舌質(zhì)紅，吐多酸水，心中嘈雜，又系內(nèi)有郁火征象?？偩壠⒛I虛寒，膈間有熱，形成上熱下寒，虛實(shí)并見(jiàn)之候。下寒宜溫，上熱宜清，先用半夏瀉心湯加味以調(diào)和之。白皮參、煮半夏各9克黃連、黃芩、干姜、吳茱萸各6克炙甘草3克大棗3枚連服4劑。4月9日治療以來(lái)，只輕微嘔吐兩次，吐出物系清水，痰涎，僅夾少許飯物，無(wú)酸味，心中嘈雜巳除，但時(shí)清涎自涌，肢末欠溫，大便正常，小便仍清長(zhǎng)頻多，唇舌色正常，苔薄自而滑。上熱巳清，宜專溫其中下。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)32破故紙、炒白術(shù)、菟絲子各9克吳茱萸、煨肉蔻各45克干姜、炙甘草各3克明黨參15克生姜6克服5劑。4月29日半個(gè)月來(lái)又先后吐水三次，但均未挾有食物。其他癥狀與上次相同。連進(jìn)溫中收效不顯者，因益火之力不足之故，與桂附理中加味。制川烏、炒白木、補(bǔ)骨脂、煮半夏各9克白曬參、煨肉蔻，干姜、炙甘草各6克肉桂12克研沖方中川烏同干姜、炙草先煎，一小時(shí)后入其它各藥。每三日服一劑，連服10劑，諸癥基本消失。隨訪三個(gè)月，癥狀基本控制。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)33評(píng)按嘔吐系指胃失和降，氣逆于上所引起的證候。其病因諸如外感，飲食過(guò)多，情志不遂，或熱病后胃陰巳傷等，均可傷胃而致吐。例一氣沖上逆，嘔吐不止，面赤苔厚，胸中如焚，乃胃熱之徵，治以舒氣降逆，清胃止嘔，一劑而其患若失，后以前法結(jié)合理氣疏肝以鞏固療效。例二為上熱下寒，虛實(shí)兼見(jiàn)，先用半夏瀉心湯加味以和胃降逆，開(kāi)結(jié)除滿，治重清上溫下，后專溫其中下二焦，方用桂附理中加味益火生土，溫腎健脾，兼以和中，諸證痊愈。此案治分先后，虛實(shí)兼顧，對(duì)于益火生土之法的運(yùn)用頗有心得。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)34謝謝

簡(jiǎn)介：201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件癡呆201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件目的要求1了解癡呆是老年常見(jiàn)病證，范圍及研究進(jìn)展。2熟悉癡呆的病因病機(jī)及其轉(zhuǎn)歸3掌握癡呆的臨床證候特征，診斷依據(jù)，及其與郁證、健忘、癲證的鑒別要點(diǎn)。4掌握癡呆證治內(nèi)容。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件【概述】一病名概念癡呆，多由髓減腦消或痰瘀痹阻腦絡(luò)，神機(jī)失用而引起的在無(wú)意識(shí)障礙狀態(tài)下，以影響生活和社交能力等為主要臨床表現(xiàn)的一種腦功能減退性疾病。臨床以呆傻愚笨為主要表現(xiàn)。其輕者可見(jiàn)神情淡漠，寡言少語(yǔ)，反應(yīng)遲鈍，善忘等癥；重則表現(xiàn)為終日不語(yǔ)，或閉門獨(dú)居，或口中喃喃，言辭顛倒，或舉動(dòng)不經(jīng)，忽笑忽哭，或不欲食，數(shù)日不知饑餓等。隨著社會(huì)人口老齡化，本病將成為老年人的多發(fā)病。本病屬疑難病證，中醫(yī)藥在預(yù)防、治療及康復(fù)方面具有優(yōu)勢(shì)。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件（二）源流1、本病左傳有記載曰“不慧，蓋世所謂白癡?！睍x針灸甲乙經(jīng)以“呆癡”命名。唐孫思邈在華佗神醫(yī)密傳中首載“癡呆”病名。景岳全書雜病謨有“癲狂癡呆”專篇，指出了本病由多種病因漸致而成，且臨床表現(xiàn)具有“千奇百怪”、“變易不?！钡奶攸c(diǎn)，并指出本病病位在心以及肝膽二經(jīng)，對(duì)預(yù)后則認(rèn)為本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣元?dú)庵畯?qiáng)弱”。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件2、陳士鐸辨證錄亦立有“呆病門”，不僅對(duì)呆病癥狀描述甚詳，且分析其成因在于肝氣之郁，而最終轉(zhuǎn)為胃氣之衰的病理機(jī)轉(zhuǎn)過(guò)程，其主要病機(jī)在于肝郁乘脾，胃衰痰生，積于胸中，彌漫心竅，使神明受累，髓減腦消而病。陳氏并提出以開(kāi)郁逐痰、健胃通氣為主的治法，用洗心湯、轉(zhuǎn)呆丹、還神至圣湯等。石室秘錄曰“痰氣最盛，呆氣最深”，并認(rèn)為“治呆無(wú)奇法，治痰即治呆也”。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件3、清王清任醫(yī)林改錯(cuò)腦髓說(shuō)曰“小兒無(wú)記性，腦髓未滿；高年無(wú)記性者，腦髓漸空?！闭f(shuō)明了老年肝腎虧損，腦髓失養(yǎng)是致病的主要原因。另外古人在中風(fēng)與癡呆的因果關(guān)系方面也早有認(rèn)識(shí)，靈樞調(diào)經(jīng)論曰“血并于上，氣并于下，亂而善忘”；臨床指南醫(yī)案指出“中風(fēng)初起，神呆遺尿，老人厥中顯然”；雜病源流犀燭中風(fēng)進(jìn)而指出“有中風(fēng)后善忘”，是中醫(yī)較早有關(guān)血管性癡呆的記載。源流201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件（三）范圍西醫(yī)學(xué)診斷的老年性癡呆、腦血管性癡呆及混合性癡呆、腦葉萎縮癥、正壓性腦積水、腦淀粉樣血管病、代謝性腦病、中毒性腦病等，屬于本病范疇。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件【證候特征】本病的臨床表現(xiàn)紛繁多樣，總以漸進(jìn)加重的善忘前事與呆傻愚笨以及性情改變?yōu)槠涔灿刑卣鳌?善忘往往是最早出現(xiàn)的癥狀，并漸進(jìn)加重。初期可見(jiàn)患者對(duì)近日發(fā)生的事情記憶不清（無(wú)謂的重復(fù)做一件事）；平時(shí)經(jīng)過(guò)的事情，似是而非，記憶不全，常不自覺(jué)地進(jìn)行虛構(gòu)而被認(rèn)為說(shuō)謊。進(jìn)而發(fā)展為近事及遠(yuǎn)事記憶能力均減退，甚至不能記起自己的年齡、出生年份、住址等。（出門易丟失，不辨親人）201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件2呆傻愚笨表現(xiàn)為表情貧乏，對(duì)周圍事物漠不關(guān)心（情感障礙）；反應(yīng)遲鈍，不能進(jìn)行簡(jiǎn)單的數(shù)字計(jì)算（判斷力、計(jì)算力、理解力下降）；動(dòng)作笨拙，不能自理日常生活，時(shí)常發(fā)生錯(cuò)穿衣服、系錯(cuò)鈕扣等現(xiàn)象。3性情改變情緒變化無(wú)常，不能自控。或表現(xiàn)抑郁，閉門獨(dú)處，寡言少語(yǔ)；或表現(xiàn)亢奮，舉動(dòng)不經(jīng)，忽哭忽笑，言辭顛倒，（多疑，易激惹）。重者表現(xiàn)為攻擊行為，妄想，幻聽(tīng)幻視等。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件【病因病機(jī)】1腦髓空虛腦為元神之府，神機(jī)之源，一身之主。腎主骨生髓而通于腦，年老體衰，腎精日虧，腦髓失養(yǎng)而消減，腦髓空虛則心無(wú)所慮，精明失聰，神無(wú)所依而使理智活動(dòng)、記性減退，而出現(xiàn)迷惑愚鈍，動(dòng)作笨拙，反應(yīng)遲鈍，發(fā)為癡呆。此類癡呆發(fā)病較晚，進(jìn)展緩慢。2氣血虧虛心為君主之官而主神明。因年邁久病，損傷于中，或情志不遂，木郁克土，或思慮過(guò)度，勞傷心脾，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，皆可致脾胃運(yùn)化失司，不能健運(yùn)水谷，氣血生化乏源；或心氣虛衰，或心血不足，不能上榮于腦，神明失養(yǎng)則神情渙散，呆滯善忘。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件3痰濁蒙竅脾虛水濕內(nèi)停，肥胖痰濕內(nèi)盛。久食肥甘厚味，痰濁內(nèi)生，或七情所傷，肝氣久郁，克伐脾土，或因久病積勞，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，上擾清竅，腦髓失聰，而形成癡呆。4瘀阻腦絡(luò)七情久傷，肝氣郁滯，氣滯血瘀，或中風(fēng)、腦部外傷后，淤血內(nèi)阻，痹阻腦絡(luò)，腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失用，而發(fā)癡呆。5心肝火旺年老精衰，髓海漸空。復(fù)因煩惱過(guò)度，情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，或水不濟(jì)火，心腎不交，心火獨(dú)亢，擾亂神明，發(fā)為癡呆。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件七情內(nèi)傷腎精虧損腦髓空虛久病耗損臟腑損傷脾虛不運(yùn)氣血不足神機(jī)失用癡呆年邁體虛肝郁脾虛痰瘀痹阻201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件病因病機(jī)要點(diǎn)病位在腦，與心、肝、脾、腎四臟功能失調(diào)相關(guān)，尤以與腎虛關(guān)系密切?；静C(jī)為髓減腦消，痰瘀痹阻，火擾神明，神機(jī)失用；疾病特征以腎精氣血虧虛為本，以痰瘀痹阻腦絡(luò)邪實(shí)為標(biāo)。病性不外乎虛、痰、瘀、火。虛指腎精或氣血虧虛，髓減腦消；痰指痰濁中阻，蒙蔽清竅；瘀指瘀血阻痹，腦脈不通；火指心肝火旺，擾亂神明。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件【診斷】1記憶力障礙，是本病的首發(fā)癥狀，先表現(xiàn)為近記憶力減退，進(jìn)而表現(xiàn)為遠(yuǎn)記憶力減退。（善忘）2具有失語(yǔ)、失用、失認(rèn)及抽象思維或判斷力損害包括計(jì)劃、組織、程序及思維能力損害之一以上者。（呆傻愚笨、情感障礙），如不能解釋諺語(yǔ)、區(qū)別詞語(yǔ)的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)，3具備以上1、2項(xiàng)認(rèn)知功能障礙，明顯影響工作和社會(huì)交往，或與個(gè)人以往相比，認(rèn)知能力明顯減退，并排除抑郁癥、精神分裂癥等，即可診斷為癡呆。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件4本病一般起病不明顯，發(fā)展緩慢，漸進(jìn)加重，病程較長(zhǎng)。神經(jīng)心理學(xué)癡呆量表檢查，顱腦CT、MRI（腦萎縮、多發(fā)小梗塞）檢查等有助于診斷。5性情改變，情感障礙性情孤僻，表情淡漠，語(yǔ)言羅嗦重復(fù)，自私狹隘，頑固固執(zhí)，或無(wú)理由的欣快，易于激動(dòng)或暴怒。還有道德倫理缺乏，不知羞恥等性格特征的改變。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件【鑒別診斷】1癡呆與郁病鑒別共同點(diǎn)精神抑郁，多疑，情緒不寧不同點(diǎn)郁病以情志抑郁，情緒不寧或咽中如有異物不適為主，無(wú)智能、人格、情感方面的變化，多在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作（反應(yīng)性精神?。?，不發(fā)作時(shí)可如常人，且多發(fā)于青中年女性。也可見(jiàn)于老年人，尤其是中風(fēng)過(guò)后常并發(fā)郁病。癡呆以呆傻愚笨為主，隨病情發(fā)展出現(xiàn)人格、情感、精神方面的變化，常伴有生活能力下降或人格障礙。隱襲起病，病程遷延，進(jìn)行性加重，其心神失常癥狀不能自行緩解，多見(jiàn)于老年人，男女發(fā)病無(wú)明顯差別。但部分郁病患者常因不愿與外界溝通而被誤認(rèn)為癡呆，取得病人信賴并與之溝通后，兩者亦能鑒別。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件2癡呆與癲病鑒別共同點(diǎn)抑郁，淡漠，寡言，喃喃自語(yǔ)，喜怒無(wú)常，思維貧乏；不同點(diǎn)癲病以精神錯(cuò)亂為主，表現(xiàn)沉默寡言、情感淡漠、語(yǔ)無(wú)倫次、靜而多抑為特征，俗稱“文癡”，發(fā)病與精神因素有關(guān)，在出現(xiàn)精神癥狀前無(wú)隱襲起病進(jìn)行性加重的記憶力與智能降低（健忘癡呆），且以成年人多見(jiàn)。癡呆則屬智能活動(dòng)障礙，是以神情呆滯、愚笨遲鈍為主，人格、情感、精神異常多見(jiàn)于癡呆后期與重癥癡呆患者，且以老年多見(jiàn)。另一方面，癡呆的部分癥狀可自制，治療后有不同程度的恢復(fù)。重癥癡呆患者與癲病在臨床癥候上有許多相似之處，臨床難以區(qū)分，CT、MRI檢查有助于鑒別。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件3癡呆與健忘鑒別共同點(diǎn)記憶力差不同點(diǎn)癡呆根本不曉前事，而健忘則曉其事卻易忘。健忘指記憶力差，遇事善忘的一種病證。但神識(shí)如常，曉事理，善忘而告知可曉。無(wú)智能、人格、情感、行為的異常。它可以是癡呆早期的主要癥狀。癡呆指以神情呆滯，或神志恍惚，告知不曉（呆傻愚笨）為主要表現(xiàn)的神志疾病，其不知前事或問(wèn)事不知等表現(xiàn)，與健忘之“善忘前事”有根本區(qū)別。在癡呆病程中健忘是重要的癥狀之一，并進(jìn)行性加重。健忘可以是癡呆的早期臨床表現(xiàn)，這時(shí)可不予鑒別。由于外傷、藥物所致健忘，一般經(jīng)治療后可以恢復(fù)。CT、MRI檢查有助于兩者的鑒別。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床上以虛實(shí)夾雜者多見(jiàn)。本虛者不外乎精髓、氣血、陰陽(yáng)等正氣的衰少；標(biāo)實(shí)者，不外乎痰火、瘀血、火邪等病理產(chǎn)物。無(wú)論為虛為實(shí)，都能導(dǎo)致髓減腦消，臟腑功能失調(diào)。因而辨證當(dāng)以虛實(shí)或臟腑失調(diào)為綱領(lǐng)，分清虛實(shí)，辨明主次。1辨虛實(shí)本病以虛實(shí)夾雜為多見(jiàn)，故應(yīng)辨明虛實(shí)主次緩急。虛者以神氣不足、面色失榮、形體枯瘦、言行遲弱為特征，結(jié)合舌脈、兼次證，分辨氣血、腎精虧虛。實(shí)者智能減退、反應(yīng)遲鈍，兼見(jiàn)痰濁、瘀血表現(xiàn)。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件2辨臟腑本病病位主要在腦，但與心、肝、脾、腎相關(guān)，若年老體衰、頭暈?zāi)垦?、記憶認(rèn)知能力減退、神情呆滯、齒枯發(fā)焦、腰膝酸軟、步履艱難，病在腦與腎；若兼見(jiàn)雙目無(wú)神、筋惕肉晌，毛甲無(wú)華，病在腦與肝腎；若兼見(jiàn)食少納呆，氣短懶言，口涎外溢，四肢不溫，五更泄瀉，病在腦與脾腎；若兼見(jiàn)失眠多夢(mèng)，五心煩熱，病在腦與心腎。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件二、治療原則虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之。補(bǔ)虛益損，解郁散結(jié)（化痰活血）是其治療大法。對(duì)脾腎不足，髓?？仗撝C，宜培補(bǔ)先天、后天，以冀腦髓得充，化源得滋；凡氣郁血瘀痰滯者，氣郁應(yīng)開(kāi)，血瘀應(yīng)散，痰滯應(yīng)清，以冀氣充血活，竅開(kāi)神醒。同時(shí)在用藥上不可忽視血肉有情之品的應(yīng)用；另外，移情易性，智力和功能訓(xùn)練與鍛煉亦不可輕視。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件分證論治1髓海不足主癥耳鳴耳聾，記憶模糊，失認(rèn)失算，精神呆滯。兼次癥發(fā)枯齒脫，腰脊酸痛，骨痿無(wú)力，步履艱難，舉動(dòng)不靈，反應(yīng)遲鈍，靜默寡言。舌象舌質(zhì)瘦色紅，少苔或無(wú)苔，多裂紋。脈象沉細(xì)。治法補(bǔ)腎益髓，填精養(yǎng)神。方藥七福飲。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件方藥分析方中重用熟地滋陰補(bǔ)腎，合當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)肝，人參、白術(shù)、甘草益氣健脾，用以強(qiáng)壯后天之本，遠(yuǎn)志、杏仁宣竅化痰。本方填補(bǔ)腦髓之力尚嫌不足，應(yīng)選加鹿角膠、龜版膠、阿膠、紫河車等血肉有情之品，還可以本方加減制蜜丸或膏滋以圖緩治，也可用參茸地黃丸或河車大造丸，每服L丸，日服23次。若兼言行不經(jīng)，心煩溲赤，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)而弦數(shù)，是腎精不足，水不制火而心火妄亢，可用六味地黃丸加丹參、蓮子心、菖蒲等清心宣竅。也有舌質(zhì)紅而苔黃膩者，是內(nèi)蘊(yùn)痰熱，干擾心竅，可加用清心滾痰丸，每服1丸，日服2次，俟痰熱化凈，再投滋補(bǔ)之品。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件2氣血虧虛主癥呆滯善忘，倦怠嗜臥，神思恍惚，失認(rèn)失算。兼次癥少氣懶言，口齒含糊，詞不達(dá)意，心悸失眠，多夢(mèng)易驚，神疲乏力，面唇無(wú)華，爪甲蒼白，納呆食少，大便溏薄。舌象舌質(zhì)淡胖邊有齒痕。脈象細(xì)弱。治法益氣養(yǎng)血，安神寧志。方藥歸脾湯。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件方藥分析方中以人參、黃芪、白術(shù)、甘草補(bǔ)脾益氣；當(dāng)歸養(yǎng)肝血而生心血；茯神、棗仁、龍眼肉養(yǎng)心安神；遠(yuǎn)志交通心腎而定志寧心；木香理氣醒脾，以防益氣補(bǔ)血之藥滋膩滯氣。故歸脾湯為健脾與養(yǎng)心并進(jìn)之方，亦即益氣與養(yǎng)血相融之劑。若伴納呆食少，可加谷芽、麥芽、雞內(nèi)金、山楂、陳皮；若失眠多夢(mèng)，加夜交藤、合歡皮；若舌質(zhì)偏暗，舌下有青筋者，可加川芎、丹參等以養(yǎng)血活血；若伴情緒不寧，易憂善愁者，可加郁金、合歡皮、綠萼梅、佛手等理氣解郁之品。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件3痰濁蒙竅主癥終日無(wú)語(yǔ)，表情呆鈍，智力衰退，口多涎沫。兼次癥頭重如裹，納呆嘔惡，脘腹脹痛，痞滿不適，哭笑無(wú)常，喃喃自語(yǔ)，呆若木雞。舌象舌質(zhì)胖大有齒痕，苔膩。脈象滑。治法健脾化濁，豁痰開(kāi)竅。方藥洗心湯。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件方藥分析方中黨參、甘草培補(bǔ)中氣；半夏、陳皮、菖蒲健脾化痰；附子協(xié)助參、草以助陽(yáng)氣，正氣健旺則痰濁可除；更以茯神、棗仁寧心安神，神曲和胃。本方扶正與攻痰并重，諸藥相伍，健脾胃，化痰濁，濁散竅清，腦髓復(fù)聰。若納呆嘔惡，脘腹脹痛，痞滿不適，脾虛明顯者，重用黨參、茯苓，可配伍黃芪、白術(shù)、山藥、麥芽、砂仁等健脾益氣之品。頭重如裹，哭笑無(wú)常，喃喃自語(yǔ)，口多涎沫者，重用陳皮、半夏，可配伍膽南星、萊服子、佩蘭、白豆蔻、全瓜蔞、貝母等豁痰理氣之品。若伴有肝郁化火，灼傷肝血心陰，癥見(jiàn)心煩躁動(dòng)，言語(yǔ)顛倒，歌笑不休，甚至反喜污穢，或喜食炭灰，宜用轉(zhuǎn)呆丹加味。本方在洗心湯基礎(chǔ)上，加用當(dāng)歸、白芍柔肝養(yǎng)血，丹參、麥冬、天花粉滋養(yǎng)心胃陰液，用柴胡合白芍疏肝解郁，用柏子仁合茯苓、棗仁加強(qiáng)養(yǎng)心安神之力。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件4瘀血內(nèi)阻主癥言語(yǔ)不利，善忘，易驚恐，或思維異常，行為古怪。兼次癥表情遲鈍，肌膚甲錯(cuò)，面色黧黑，唇甲紫暗，雙目暗晦，口干不欲飲。舌象舌質(zhì)暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑。脈象細(xì)澀。治法活血化瘀，通絡(luò)開(kāi)竅。方藥通竅活血湯。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件方藥分析方中麝香芳香開(kāi)竅并活血散結(jié)通絡(luò)；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀；蔥白、生姜合菖蒲、郁金以通陽(yáng)宣竅。如久病氣血不足，加熟地、當(dāng)歸、黨參、黃芪補(bǔ)血益氣；瘀血日久，血虛明顯者，除重用熟地、當(dāng)歸外，尚宜配伍雞血藤、阿膠、鱉甲、蒸首烏、紫河車以滋陰養(yǎng)血；久病血瘀化熱，致肝胃火逆，癥見(jiàn)頭痛、嘔惡等，應(yīng)加鉤藤、菊花、夏枯草、竹茹等清肝和胃之品；若伴頭身困重，口多涎沫，納呆嘔惡，苔膩脈滑，痰濕為重，痰瘀互阻者，可酌加膽南星、半夏、萊菔子、瓜蔞以豁痰開(kāi)竅。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件5心肝火旺主癥急躁易怒，善忘，判斷錯(cuò)誤，言行顛倒。兼次癥眩暈頭痛，面紅目赤，心煩不寐，多疑善慮，心悸不安，咽干口燥，口臭口瘡，尿赤便干。舌象舌質(zhì)紅，苔黃。脈象弦數(shù)。治法清熱瀉火，安神定志。方藥黃連解毒湯。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件方藥分析方中黃連大苦大寒可瀉心火為君，因火主于心，心主神明，心火清寧，則諸火自降；黃芩、梔子清肝火；黃柏清下焦之火。加用生地清熱滋陰，菖蒲、遠(yuǎn)志、合歡皮養(yǎng)心安神，柴胡疏肝。但本方大苦大寒，中病即止，不可久服，脾腎虛寒者慎用。若心火偏旺者用牛黃清心丸；大便干結(jié)者加大黃、火麻仁。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件【轉(zhuǎn)歸與預(yù)后】本病的各種證候之間存在著相互聯(lián)系。屬實(shí)證的痰濁、瘀血日久，若損及心脾，則脾氣不足，或心陰虧耗；傷及肝腎，則陰精不足，腦髓失養(yǎng)，轉(zhuǎn)化為癡呆的虛證。而虛證病久，氣血虧乏，臟腑功能受累，氣血運(yùn)行失司，或積濕為痰，或留滯為瘀，又可見(jiàn)虛中夾實(shí)證?？傊?，本病臨床以虛實(shí)夾雜多見(jiàn)，虛與實(shí)可相互轉(zhuǎn)化，且實(shí)證亦多為標(biāo)實(shí)而其本虛已見(jiàn)。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件癡呆的病程一般較長(zhǎng)，虛證患者若長(zhǎng)期服藥，積極接受治療，部分精神癥狀可有明顯改善，但不易根治。實(shí)證患者，及時(shí)有效地治療，待實(shí)邪去，方可獲愈。虛中夾實(shí)者，則往往病情纏綿，更需臨證調(diào)理，方可奏效。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件【預(yù)防與調(diào)攝】1精神調(diào)攝，智能訓(xùn)練，調(diào)節(jié)飲食起居既是預(yù)防措施，又是治療的重要環(huán)節(jié)。病人應(yīng)養(yǎng)成有規(guī)律的生活習(xí)慣，飲食宜清淡。2醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助病人正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，解除情志因素乙對(duì)輕癥病人應(yīng)進(jìn)行耐心細(xì)致的智能訓(xùn)練，使之逐漸掌握一定的生活及工作技能；對(duì)重癥病人則應(yīng)注意生活照顧，防止因大小便自遺及長(zhǎng)期臥床引發(fā)褥瘡、感染等。3要防止病人自傷或傷人。（自殺、跳樓）201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件結(jié)語(yǔ)癡呆屬臨床常見(jiàn)病。其病因以情志所傷，年邁體虛為主，病位在腦，與心肝脾腎相關(guān)，基本病機(jī)為髓減腦消，或痰瘀痹阻腦絡(luò)，神機(jī)失用，病性則以虛為本，以實(shí)為標(biāo)，臨床多見(jiàn)虛實(shí)夾雜證。癡呆的治療首當(dāng)分清虛實(shí)。其實(shí)證以痰瘀邪火為基本病因，或?yàn)樘禎崦筛[，或?yàn)轲鲅獌?nèi)阻，治療上當(dāng)化痰開(kāi)竅，活血祛瘀；而痰瘀日久，生熱化火者，又當(dāng)清熱瀉火。虛證當(dāng)補(bǔ)，據(jù)病情不同可分別采用補(bǔ)腎益髓，健脾補(bǔ)腎之法。由于腎與髓密切相關(guān)，因而補(bǔ)腎是治療虛證癡呆不可忽視的一面。至于虛實(shí)夾雜證，當(dāng)分清主次，或先祛邪，后扶正；或標(biāo)本同治，虛實(shí)兼顧。在治療的同時(shí)，又當(dāng)重視精神調(diào)攝與智能訓(xùn)練。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件病例分析患者王某，女，57歲，今年7月就診。家人敘述病人近來(lái)表情遲鈍，沉默少言，經(jīng)常忘記事情，敘事也說(shuō)不清楚，神疲乏力、面唇無(wú)華、多夢(mèng)易驚；經(jīng)常清晨起床即上廁所，大便溏薄，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)弱。請(qǐng)你對(duì)本病的診斷、辨證及治法、方藥發(fā)表自已的看法。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件謝謝

簡(jiǎn)介：痰飲學(xué)習(xí)目的與要求本篇學(xué)習(xí)的重點(diǎn)是痰飲的概念、病因、病位、病性、病機(jī)關(guān)鍵、病機(jī)轉(zhuǎn)化規(guī)律、辨證要點(diǎn)、治療原則。要求1掌握痰飲的概念、病性、分類，以及各證候之主癥、治法和方藥。2熟悉飲證的診斷、辨證要點(diǎn)、治療原則。3了解飲證的西醫(yī)學(xué)范疇、相關(guān)檢查、鑒別診斷、轉(zhuǎn)歸預(yù)后和臨證要點(diǎn)。概述（一）概念痰飲是指三焦氣化失常，水液在體內(nèi)運(yùn)化輸布失常，停積于某些部位的一類病證。痰，古通“淡”，是指水一類的可以“淡蕩流動(dòng)”的物質(zhì)。飲也是指水液，作為致病因素，則是指病理性質(zhì)的液體。為此，古代所稱的“淡飲”、“流飲”，實(shí)均指痰飲而言。概述（二）源流內(nèi)難經(jīng)的認(rèn)識(shí)內(nèi)經(jīng)無(wú)“痰”之證，而有“飲”、“飲積”之說(shuō)。如素問(wèn)經(jīng)脈別論曰“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭撌隽苏５乃捍x。傷寒雜病論的論述漢張仲景金匱要略始有“痰飲”名稱，并立專篇加以論述，有廣義、狹義之分。廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱。其中狹義的痰飲，則是指飲停胃腸之證。該篇提出“用溫藥和之”的治療原則，至今仍為臨床遵循。概述隋唐至金元各家隨唐及金元各家有痰證、飲證之分，逐漸發(fā)展了痰的病理學(xué)說(shuō)，提出“百病兼痰”的論點(diǎn)，對(duì)臨床實(shí)踐有十分重要的指導(dǎo)價(jià)值。孫思邈千金方痰飲第六有五飲之說(shuō)“夫五飲者，由飲酒后及傷寒飲冷水過(guò)多所致?！绷⒄撓け局倬埃畏ǚ剿巹t頗有發(fā)明，如治胸中痰游，用吐法以祛其邪；治“游飲停結(jié)，滿悶?zāi)堪怠?，用中軍侯黑丸芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗以溫下。概述?yán)用和提出“氣滯”可以生痰飲。如濟(jì)生方痰飲論治中說(shuō)“人之氣道，貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈?！睆臍馀c水的關(guān)系來(lái)論述本病的病機(jī)，明確闡明了氣滯津凝則生痰飲，甚為精辟。楊仁齋所著仁齋直指方首先將飲與痰的概念作了明確的區(qū)分，提出飲清稀而痰稠濁。清代葉天士總結(jié)前人治療痰飲病的經(jīng)驗(yàn)，重視脾、腎，提出了“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”的大法。概述（三）范圍四飲的臨床表現(xiàn)多端，與西醫(yī)學(xué)中的慢性支氣管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、腎炎水腫等均有較密切聯(lián)系。本節(jié)討論以金匱要略痰飲病內(nèi)容為主。病因病機(jī)經(jīng)典論述“飲人于胃，游溢精氣，上輸于牌，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”素問(wèn)經(jīng)脈別論“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！彼貑?wèn)靈蘭秘典淪“痰飲者，肺腎之病也，而源于土濕。肺腎為痰飲之標(biāo)，脾胃為痰飲之本。蓋肺主藏氣，肺氣清降則化水；腎主藏水，水溫升則化氣；陽(yáng)衰土濕則肺氣壅滯不能化水；腎氣凝瘀不能化氣，氣不化水則郁蒸于上而為痰，水不化氣則停聚于下而為飲?！彼氖バ脑刺碉嫴∫虿C(jī)一、病因寒濕侵漬中陽(yáng)受困飲食不節(jié)傷及脾陽(yáng)勞欲久病脾腎陽(yáng)虛肺不布津脾失健運(yùn)腎失蒸化水液停聚不化病因病機(jī)二、病機(jī)1、三焦氣化失宣是形成痰飲的主要病機(jī)。三焦失通失宣，陽(yáng)虛水液不運(yùn)，必致水飲停積為患。2、肺、脾、腎功能失調(diào)，水液代謝失司是痰飲形成的基礎(chǔ)。三臟之中，脾運(yùn)失司，首當(dāng)其沖。中陽(yáng)素虛，臟氣不足，實(shí)是發(fā)病的內(nèi)在病理基礎(chǔ)。本病的病理性質(zhì)，則總屬陽(yáng)虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實(shí)，水飲停積為患。飲邪具有流動(dòng)之性，飲留胃腸，則為痰飲；飲流脅下，則為懸飲；飲流肢體，則為溢飲；聚于胸肺，則為支飲。診斷一、診斷依據(jù)應(yīng)根據(jù)四飲的不同臨床特征確定診斷。1痰飲心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸。2懸飲胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史，屬飲流脅下。3溢飲身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體。4支飲咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。診斷金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治問(wèn)日夫飲有四，何謂也師日有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。問(wèn)日四飲何以為異師日其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流脅下，咳唾引痛謂之懸飲。飲水流行歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體痛重，謂之溢飲?？饶嬉邢?，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。診斷二、相關(guān)檢查四飲所涉及的疾病頗多，臨證應(yīng)注意結(jié)合有關(guān)檢查。如胸部X線及B超探查表明有胸腔積液，胃鏡檢查胃黏膜有炎癥、充血、糜爛，或有腺體萎縮，幽門螺旋桿菌陽(yáng)性，有助于慢性胃炎的診斷。肺毛細(xì)血管楔嵌壓PCWP增高，或頸靜脈壓增高，有助于左心衰或右心衰的診斷。尿常規(guī)檢查有血尿、蛋白尿，尿沉渣發(fā)現(xiàn)有多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、透明管型和顆粒管型，有助于急性腎小球腎炎的診斷。鑒別診斷1懸飲與胸痹兩者均有胸痛。但胸痹為胸膺部或心前區(qū)悶痛，且可引及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動(dòng)后突然發(fā)作，歷時(shí)較短，休息或用藥后得以緩解；而懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。2溢飲與風(fēng)水證水腫之風(fēng)水相搏證，可分為表實(shí)、表虛兩個(gè)類型。表實(shí)者，水腫而無(wú)汗，身體疼重，與水泛肌表之溢飲基本相同。如見(jiàn)肢體浮腫而汗出惡風(fēng)，則屬表虛，與溢飲有異。診查要點(diǎn)3支飲、伏飲與肺脹、喘證、哮病上述病證均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現(xiàn)。但肺脹是肺系多種慢性疾患日久積漸而成；喘證是多種急慢性疾病的重要主癥；哮病是呈反復(fù)發(fā)作的一個(gè)獨(dú)立疾??；支飲是痰飲的一個(gè)類型，因飲邪支撐胸肺而致；所謂伏飲，是指伏而時(shí)發(fā)的飲證。其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸均有不同，但其間亦有一定聯(lián)系。如肺脹在急性發(fā)病階段，可以表現(xiàn)支飲證候；喘證的肺寒、痰飲兩證，又常具支飲特點(diǎn)；哮病又屬于伏飲范圍。辨證論治一、辨證要點(diǎn)1辨虛實(shí)標(biāo)本的主次掌握陽(yáng)虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)。本虛為陽(yáng)氣不足，標(biāo)實(shí)指水飲留聚。無(wú)論病之新久，要根據(jù)癥狀分別二者主次。2辨病邪的兼夾與寒熱變化痰飲雖為陰邪，寒證居多，但亦有郁久化熱者；初起若有寒熱見(jiàn)癥，為夾表邪；飲積不化，氣機(jī)升降受阻，常兼氣滯。辨證論治二、治療原則痰飲的治療以溫化為原則。金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治篇提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！碧搶?shí)分治為辨治痰飲的要領(lǐng)，凡飲邪壅實(shí)者，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)以祛除飲邪；陽(yáng)虛飲微者，當(dāng)以健脾溫腎為主，陽(yáng)氣通則飲自化。遣方施治則根據(jù)表里虛實(shí)的不同，采取相應(yīng)的處理。如①水飲壅盛者，應(yīng)祛飲以治標(biāo)；②陽(yáng)微氣衰者，宜溫陽(yáng)以治本；③在表者，當(dāng)溫散發(fā)汗；在里者，應(yīng)溫化利水；④正虛者補(bǔ)之；邪實(shí)者攻之；⑤如屬邪實(shí)正虛，則當(dāng)消補(bǔ)兼施；⑥飲熱相雜者，又當(dāng)溫清并用。辨證論治三、分證論治一、痰飲1飲停于胃主癥；心下堅(jiān)滿或疼痛，胃脘部有振水聲。兼次癥；惡心或嘔吐，嘔吐清水痰涎，口不渴或口渴不欲飲，或飲人即吐，背冷如掌大，頭暈?zāi)垦?，小便不利，食少，身體逐漸消瘦。舌象苔白滑；脈象脈沉弦或滑。治法和中蠲飲。方藥小半夏加茯苓湯。本方和胃降逆，化飲止吐，為治痰飲嘔吐的基礎(chǔ)方。方中半夏、生姜辛開(kāi)，和胃化飲止嘔，茯苓健脾利水滲濕。辨證論治臨床應(yīng)用（１）飲邪盛者可加桂枝、白術(shù)通陽(yáng)化飲，以祛飲邪。（２）若飲困脾陽(yáng)，癥見(jiàn)納呆泛酸者，加吳茱萸、川椒以溫中散寒化飲；（３）心下堅(jiān)滿疼痛甚者，加枳實(shí)以行氣開(kāi)結(jié)；（４）小便不利者加車前子、茯苓皮以利水滲濕；（５）納呆食少者加焦三仙、砂仁以和胃消食。辨證論治2飲邪化熱主癥脘腹堅(jiān)滿或灼痛。兼次證煩躁，口干口苦，舌燥，大便秘結(jié)，小便赤澀。舌象舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，或黃膩，或偏燥；脈象脈弦滑而數(shù)。治法清熱逐飲。方藥甘遂半夏湯方解本方逐水祛痰，和中除濕，治療飲熱互結(jié)胃腸之證。方中甘遂、半夏降逆逐飲，白芍、蜂蜜酸甘和中，以防傷正，并借甘遂、甘草相反之性來(lái)增強(qiáng)其攻逐之力。辨證論治臨床應(yīng)用（１）若飲邪結(jié)聚，膀胱氣化不利，癥見(jiàn)小便量少不利者，加澤瀉、車前子、豬苓以溫陽(yáng)化飲利水；（２）飲邪上凌、阻滯清陽(yáng)，癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦Ｕ撸訚蔀a、白術(shù)、半夏、生姜以降逆化飲；（３）納呆食少者，屬脾胃健運(yùn)失司，水谷不化精微，加黨參、茯苓、干姜以溫中健脾；（４）若見(jiàn)利后少腹續(xù)堅(jiān)滿者，加厚樸、木香以理氣散結(jié)。辨證論治3飲留于腸主癥水走腸間，瀝瀝有聲，腹部堅(jiān)滿或疼痛。兼次癥脘腹發(fā)冷，頭暈?zāi)垦＃蛳吕逅笊俑估m(xù)堅(jiān)滿，小便不利，納呆。舌象舌質(zhì)淡，苔白滑或膩；脈象脈沉弦或伏。治法攻逐水飲。方藥己椒藶黃丸。方解本方攻逐水飲，治療水飲內(nèi)滯，壅滯不通的實(shí)證。方中防己、椒目辛宣苦泄，導(dǎo)水飲從小便而去；葶藶子、大黃攻堅(jiān)決壅，逐熱飲從大便而除。辨證論治二、懸飲1邪犯胸肺主癥寒熱往來(lái)，身熱起伏，咳嗽氣急，胸脅疼痛，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)疼痛加重。兼次癥汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，少痰，心下痞硬，干嘔、口苦，咽干。舌象舌苔薄白或薄黃；脈象脈弦數(shù)。治法和解少陽(yáng)，宣利樞機(jī)。方藥柴枳半夏湯。方解本方和解少陽(yáng)，化痰通絡(luò)，治療邪侵少陽(yáng)，痰熱內(nèi)阻之證。柴胡、黃芩和解清熱，半夏、瓜蔞化痰散結(jié)，枳殼、桔梗、赤芍理氣和絡(luò)。辨證論治臨床應(yīng)用（1）脅肋疼痛加絲瓜絡(luò)、旋覆花、郁金、桃仁、延胡索通絡(luò)止痛；（2）心下痞硬、口苦、干嘔加黃連以與半夏、瓜蔞相伍以清熱化痰、開(kāi)郁散結(jié)。（3）熱盛汗出、咳嗽氣急者，去柴胡，加石膏、桑白皮、杏仁，以清熱宣肺化痰。（4）痰飲內(nèi)結(jié)，肺氣失肅，見(jiàn)咳逆氣急，加白芥子、桑白皮；（5）若寒熱未除，胸脅已見(jiàn)停飲，可參照飲停胸脅證治療。辨證論治2飲停胸脅主癥胸脅脹滿疼痛，病側(cè)肋間飽滿，甚則偏側(cè)胸部隆起。兼次癥氣短息促不能平臥，或僅能側(cè)臥于停飲的一側(cè)，呼吸困難，咳嗽，轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)胸痛加重。舌脈舌質(zhì)淡，苔白或滑膩；脈象脈沉弦或弦滑。治法攻逐水飲。方藥十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯。方解十棗湯攻逐水飲，用于水飲內(nèi)停，正盛邪實(shí)之證。方中甘遂、大戟、芫花均為峻下逐飲之品，恐傷胃氣，故共研細(xì)末，以大棗煎湯送服，可根據(jù)服藥后吐瀉輕重，酌情掌握用量。辨證論治臨床應(yīng)用（1）若體質(zhì)虛弱，不任峻下者，可改服葶藶大棗瀉肺湯，本方瀉肺行水，治療痰涎壅盛之證。方中葶藶子苦辛沉降，開(kāi)泄肺氣，通利膀胱，加大棗甘緩補(bǔ)虛，以制約葶藶子峻瀉逐飲之功。（2）控涎丹亦可酌用，控涎丹是十棗湯去芫花、大棗，加白芥子而成，白芥子善祛皮里膜外之痰涎，甘遂、大戟與白芥子同用，無(wú)十棗湯之峻瀉，適用于痰飲伏于胸膈上下，脅肋疼痛，形氣俱實(shí)者。（3）若痰濁偏盛，胸部滿悶，苔濁膩者，加瓜蔞、薤白、杏仁、椒目以宣痹泄?jié)峄?；?）若水飲久停，胸脅支滿，體弱食少者，加桂枝、甘草、茯苓等健脾通陽(yáng)化飲。辨證論治三方比較。葶藶子、大棗十棗湯甘遂、大戟、芫花、大棗控涎丹甘遂、大戟、白芥子常用藥葶藶子、桑白皮瀉肺逐飲；蘇子、瓜蔞皮、杏仁、枳殼降氣化痰；川椒目、茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮、車前子利水導(dǎo)飲；。瀉肺降氣化痰葶藶大棗瀉肺湯攻逐水飲辨證論治臨床應(yīng)用如用十棗湯或控涎丹峻下逐水，劑量均從小量遞增，一般連服35日，必要時(shí)停二三日再服。必須注意顧護(hù)胃氣，中病即止，如藥后嘔吐、腹痛、腹瀉過(guò)劇，應(yīng)減量或停服。痰濁偏盛，胸部滿悶，舌苔濁膩者，加薤白、杏仁；如水飲久停難去，胸脅支滿，體弱，食少者，加桂枝、白術(shù)、甘草等通陽(yáng)健脾化飲，不宜再予峻攻；若見(jiàn)絡(luò)氣不和之候，可同時(shí)配合理氣和絡(luò)之劑，以冀氣行水行。辨證論治3氣滯絡(luò)痹主癥胸脅疼痛。兼次癥胸部灼痛，或刺痛，胸悶，呼吸不暢，或咳嗽，甚則遷延日久不已，入夜、天陰時(shí)更為明顯。舌脈舌質(zhì)淡暗紅，苔薄白；脈象脈弦。治法理氣和絡(luò)。方藥香附旋覆花湯。方解本方疏肝理氣，降逆化痰。方中香附、旋覆花理氣解郁；蘇子、杏仁降氣化痰；陳皮、半夏、茯苓、薏仁理氣化痰。辨證論治臨床應(yīng)用痰氣郁阻，胸悶苔膩者，加瓜蔞、枳殼豁痰開(kāi)痹；久痛人絡(luò)，痛勢(shì)如刺者，加桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥郁金、元胡以行氣活血和絡(luò)；飲留不凈者，脅痛遷延，經(jīng)久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮等以祛飲通絡(luò)。辨證論治4陰虛內(nèi)熱主癥胸脅灼痛，咳嗆時(shí)作。兼次癥口干咽燥，痰黏量少，午后潮熱。顴紅，心煩，盜汗，手足心熱，形體消瘦。舌脈舌質(zhì)紅，少苔。脈象脈細(xì)數(shù)。治法滋陰清熱。方藥瀉白散或合沙參麥冬湯。方解瀉白散清瀉肺熱，方中桑白皮清肺熱、瀉肺氣、平喘咳，地骨皮瀉肺中伏火，甘草、粳米養(yǎng)胃和中，四藥合用，清熱而不傷陰，瀉肺而不傷正，使肺氣沽肅，則咳喘自平。沙參麥冬湯清熱生津潤(rùn)燥，方中沙參、麥冬、玉竹、天花粉養(yǎng)陰生津，生扁豆、甘草健脾和中，桑葉祛風(fēng)達(dá)邪。辨證論治臨床應(yīng)用（1）陰虛內(nèi)熱，潮熱顯著，可加鱉甲、功勞葉以清虛熱；（2）虛熱灼津?yàn)樘担问C而見(jiàn)咳嗽，可加百部、川貝母；（3）痰阻氣滯，絡(luò)脈失暢，見(jiàn)胸脅悶痛，酌加瓜蔞皮、枳殼、廣郁金、絲瓜絡(luò)、蘇木；（4）飲邪未盡者，加豬苓、澤瀉、葶藶子利水化飲；兼有神疲，氣短，易汗，面色咣白者，酌加太子參、黃芪、五味子益氣斂液。辨證論治四支飲三、支飲寒飲伏肺主癥咳逆胸滿不得臥，痰清稀，白沫量多。兼次證面浮跗腫，或經(jīng)久不愈，平素伏而不作，遇寒即發(fā)，兼見(jiàn)寒熱，背痛，身痛等。舌象舌質(zhì)淡體胖有齒痕，苔白滑或白膩；脈象脈弦緊。治法溫肺化飲。方藥小青龍湯。方解本方有溫里發(fā)表之功，用于支飲遇寒觸發(fā)，表寒里飲之。方中麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛溫肺散寒，半夏降氣化痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。辨證論治臨床應(yīng)用（1）若痰多黏膩、胸悶氣逆、苔濁者加三子養(yǎng)親湯以降氣化痰。（2）表證已解無(wú)寒熱、身痛，動(dòng)則喘甚，易汗，為肺氣已虛，可改用苓甘五味姜辛湯湯溫肺化飲，不宜再用麻黃、桂枝表散。（3）若飲多寒少，外無(wú)表證，喘咳痰稀或不得息，胸滿氣逆，可用葶藶大棗瀉肺湯加白芥子、萊菔子以瀉肺逐飲。（4）若飲郁化熱，喘滿胸悶，心下痞堅(jiān)，煩渴，苔黃而膩，脈沉緊用木防己湯加減清熱化飲。（5）若喘息痰壅便秘加葶藶子、大黃、芒硝以豁痰降氣通腑。（6）飲邪壅實(shí)，咳逆喘急，胸痛煩悶，加甘遂、大戟峻逐水飲，以緩其急辨證論治四、溢飲主癥四肢沉重疼痛浮腫。兼次證惡寒，無(wú)汗，口不渴，或有咳喘，痰多白沫，胸悶，干嘔舌脈舌質(zhì)淡胖，苔白；脈象脈弦緊。治法解表化飲方藥小青龍湯加減。方解本方發(fā)表散寒，溫肺化飲，用于表寒里飲所致的惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，四肢沉重，甚則肢體微腫者。方中麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛溫肺散寒，半夏降氣化痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。辨證論治臨床應(yīng)用（1）若表寒外束，內(nèi)有郁熱，伴有發(fā)熱，煩躁，苔白而兼黃，改用大青龍湯以發(fā)表清里。（2）若表寒之象已不著者，里熱甚者改用大青龍湯以發(fā)表清里；（3）水飲內(nèi)聚而見(jiàn)肢體浮腫明顯，尿少者，可配茯苓、豬苓、澤瀉、車前子以利水飲；（4）飲邪犯肺，喘息痰鳴不得臥者，加杏仁、射干、葶藶子宣肺利氣。辨證論治痰飲本虛證1、脾胃陽(yáng)虛證證候脘腹冷痛，喜溫喜按，納少，腹脹，便溏。面色少華，身體消瘦，四肢不溫，少氣懶言。舌脈舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈沉弱。治法溫中通陽(yáng)。方藥理中丸。方中黨參補(bǔ)中益氣，干姜散寒化飲，白術(shù)燥濕健脾，共成健脾益氣，溫中祛寒之功。臨床應(yīng)用弱陽(yáng)虛甚加附子、肉桂溫陽(yáng)；若飲邪未盡或飲邪留伏，證見(jiàn)嘔吐清水痰涎加茯苓、桂枝、澤瀉化氣行水；平時(shí)可以堅(jiān)持服用香砂六君丸以健脾益氣，理氣和胃，以鞏固療效。辨證論治2、脾腎陽(yáng)虛證證候喘促動(dòng)則為甚，心悸，氣短，或咳而氣怯，痰多，食少，胸悶，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動(dòng)悸，小便不利，足跗浮腫，或吐涎沫而頭目昏眩，舌體胖大，質(zhì)淡，苔白潤(rùn)或膩，脈沉細(xì)而滑。治法溫脾補(bǔ)腎，以化水飲。代表方金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。二方均能溫陽(yáng)化飲，但前方補(bǔ)腎，后方溫脾，主治各異，二方合用，溫補(bǔ)脾腎，以化水飲，用于喘促，氣短，胸悶，怯寒肢冷，心悸氣短者。常用藥桂枝、附子溫陽(yáng)化飲；黃芪、懷山藥、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾；蘇子、干姜、款冬花化飲降逆；鐘乳石、沉香、補(bǔ)骨脂、山萸肉補(bǔ)腎納氣。辨證論治臨床應(yīng)用（1）痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陳皮化痰和中；（2）水濕偏盛，足腫，小便不利，四肢沉重疼痛，可加茯苓、澤瀉以利水濕；（3）臍下悸，吐涎沫，頭目昏眩，是飲邪上逆，虛中夾實(shí)之候，可用五苓散化氣行水。小結(jié)1、痰飲是體內(nèi)水液不得輸化，停聚在某些部位而形成的一類病證。2、痰飲的病機(jī)主要為中陽(yáng)素虛，復(fù)加外感寒濕，或?yàn)轱嬍?、勞欲所傷，致使三焦氣化失常，肺、脾、腎通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化無(wú)權(quán)，陽(yáng)虛陰盛，津液停聚而成。3、辨證應(yīng)先從部位分別四飲痰飲病在胃，懸飲病在脅下，溢飲外溢肌表，支飲病在胸膈等。然后抓住體虛邪實(shí)的特點(diǎn)，分清標(biāo)本虛實(shí)的主次。4、治療應(yīng)以溫化為原則。因痰飲總屬陽(yáng)虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)，故有治標(biāo)、治本、善后調(diào)理等區(qū)別。其中發(fā)汗、利水、攻逐為治標(biāo)之法，只可權(quán)宜用之；健脾、溫腎為治本之法，亦用作善后調(diào)理。辨證思維與病案分析辨證思路一、根據(jù)飲停部位所產(chǎn)生的主癥區(qū)分一同的飲證，如痰飲、懸飲、溢飲、支飲。二、辨清虛實(shí)主次（一）痰飲當(dāng)分清脾陽(yáng)虛弱與飲留胃腸（二）懸飲當(dāng)分邪犯胸肺、飲停胸脅、氣滯絡(luò)痹、陰虛內(nèi)熱。（三）溢飲根據(jù)有無(wú)熱象分為小青龍湯合五苓散證與大青龍湯證。（四）支飲則分為寒飲伏肺、脾腎陽(yáng)虛、陰虛津傷。辨證思維與病案分析病例示范張某，女，21歲，咳喘胸痛已十多日，午后發(fā)熱，咯痰粘稠，人院后體溫3839。C之間，胸部透視右側(cè)第三肋以下胸腔積液，經(jīng)行胸腔穿刺2次，胸水未見(jiàn)減輕，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。時(shí)下患者已無(wú)發(fā)熱，但覺(jué)咳嗽氣喘，難以平臥，胸中隱痛，脈滑實(shí)。辨證思維與病案分析辨證思維程序第一步首先分清患者屬于何飲證。根據(jù)患者起病較急，病程短，癥見(jiàn)咳嗽氣喘，胸中引痛，脈滑實(shí)等，且X線胸部透視證實(shí)為胸腔積液，可診為懸飲第二步辨明懸飲的類型，根據(jù)患者年齡較小，起病較急，病程短，脈滑實(shí)等，應(yīng)為實(shí)證。見(jiàn)咳嗽氣喘，胸中引痛，但無(wú)發(fā)熱，且X線胸部透視證實(shí)為胸腔積液，病在胸脅無(wú)疑，可診為飲停胸脅。辨證思維與病案分析第三步，完成相關(guān)檢查。確定胸水性質(zhì)，進(jìn)而完成疾病診斷。第四步中醫(yī)辨證為飲停胸脅，治療應(yīng)峻瀉逐水，消痰祛瘀。處方甘遂、大戟、蕪花各等分研末裝膠囊，每次0315G，大510枚煎湯送服。57天為一療程，不易久服。復(fù)習(xí)思考題1、何為痰飲四飲何以為異2、請(qǐng)述痰飲與咳嗽、喘證、哮證、肺脹的關(guān)系。3、治療支飲的代表方有幾種為什么說(shuō)病痰飲者當(dāng)以溫藥各之預(yù)習(xí)病案李某某，女，37歲，職員，1989年12月13日就診，20年前曾有膝關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱病史，近2年經(jīng)常在疲勞后出現(xiàn)心慌，外院診為風(fēng)濕性心臟病，休息后能好轉(zhuǎn)，故未重視治療。平日畏寒怕冷，胃納欠佳，多食易腹脹，神疲乏力，耳鳴腰酸。近1周來(lái)，發(fā)現(xiàn)小便量少，下肢浮腫。今晨起床后突覺(jué)心慌、胸悶、氣喘、艱于平臥，休息后不能緩解。就診時(shí)面色蒼白，肌膚潮濕，口唇紫紺，苔薄白，脈細(xì)弱，脈律不齊。

簡(jiǎn)介：第九節(jié)便秘中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脾胃系病證201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2概述一、定義1、定義便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。2、包括排便周期延長(zhǎng)，秘結(jié)不通周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3二、文獻(xiàn)摘要（一）病名和臨床表現(xiàn)1、傷寒雜病論則提出便秘當(dāng)從陰陽(yáng)分類2、金元時(shí)期，張潔古首倡實(shí)秘、虛秘之別（二）病因病機(jī)1、內(nèi)經(jīng)認(rèn)為大小便的病變與腎的關(guān)系密切。2、金匱要略五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治闡明胃熱過(guò)盛，脾陰不足，以致大便干燥而堅(jiān)的病機(jī)與證治。（三）臨床治療金匱要略五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約。麻仁丸主之?！?01975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)4三、范圍1、以便秘為主要癥狀的辨證論治，類似于西醫(yī)學(xué)的功能性便秘。2、腸道激惹綜合征、腸炎恢復(fù)期腸蠕動(dòng)減弱引起的便秘，直腸及肛門疾患引起的便秘，藥物性便秘，內(nèi)分泌及代謝性疾病的便秘，以及肌力減退所致的排便困難。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)5病因病機(jī)一、病因1飲食不節(jié)2情志失調(diào)3年老體虛4感受外邪201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)6（二）病機(jī)飲酒過(guò)多過(guò)食辛辣肥甘厚味，導(dǎo)致腸胃積熱大便干結(jié)；恣食生冷陰寒凝滯，胃腸傳導(dǎo)失司造成便秘。憂愁思慮過(guò)度久坐少動(dòng)氣機(jī)郁滯，不能宣達(dá)通降失常，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，不得下行大便秘結(jié)。素體虛弱氣虛則大腸傳送無(wú)力氣虛則大腸傳送無(wú)力氣血兩虧病后、產(chǎn)后及年老體虛之人血虛則津枯腸道失潤(rùn)陰虧則腸道失榮大便干結(jié)，便下困難陽(yáng)虛則腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié)，便下無(wú)力201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)7外感寒邪陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸失于傳導(dǎo)糟粕不行冷秘。熱病之后腸胃燥熱，耗傷津液大腸失潤(rùn)大便干燥，排便困難。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)8（三）病因病機(jī)小結(jié)1、病位及涉及臟腑在大腸，同時(shí)與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。2、病性可概括為寒、熱、虛、實(shí)四個(gè)方面。3、走勢(shì)單純性便秘，只需用心調(diào)治，則其愈較易，預(yù)后較佳。若屬它病兼便秘者，則須察病情的新久輕重。1）、熱病之后，余熱未清，傷津耗液而大便秘結(jié)者，調(diào)治得法，熱去津復(fù)，預(yù)后易佳。2）、噎膈重癥，常兼便秘，甚則糞質(zhì)堅(jiān)硬如羊矢，預(yù)后甚差。3）、老年性便秘和產(chǎn)后便秘，多屬虛證。因氣血不復(fù)，大便難暢，陽(yáng)氣不通，陰寒不散，便秘難除，因而治療時(shí)難求速效。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)9診查要點(diǎn)一、診斷依據(jù)主癥1、排便間隔時(shí)間超過(guò)自己的習(xí)慣1天以上，或兩次排便時(shí)間間隔3天以上。2大便糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或欲大便而艱澀不暢。兼癥常伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭眩心悸等癥。病史及誘發(fā)因素常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞倦過(guò)度等病史或誘發(fā)因素。發(fā)病特點(diǎn)起病較緩，多表現(xiàn)為慢性病變過(guò)程。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)10二、病證鑒別便秘與腸結(jié)201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)11三、相關(guān)檢查1、大便常規(guī)、潛血試驗(yàn)和直腸指檢應(yīng)是常規(guī)檢查的內(nèi)容。直腸指檢有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、痔、肛裂、炎癥、狹窄及外采壓迫、肛門括約肌痙攣等。2、腹部平片可有助于確定腸梗阻的部位，對(duì)假性腸梗阻的診斷尤有價(jià)值。3、鋇劑灌腸適用于了解鋇劑通過(guò)胃腸道的時(shí)間、小腸與結(jié)腸的功能狀態(tài)，亦可明確器質(zhì)性病變的性質(zhì)、部位與范圍。4、此外，可根據(jù)臨床估計(jì)器質(zhì)性病變部位的高低，選用直腸鏡、乙狀直腸鏡或纖維結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查。5、應(yīng)除外其他內(nèi)科疾病中所出現(xiàn)的便秘癥狀，本病中老年多發(fā)。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)12辨證論治一、辨證要點(diǎn)便秘的辨證當(dāng)分清虛實(shí)，實(shí)者包括熱秘、氣秘和冷秘，虛者當(dāng)辨氣虛、血虛、陰虛和陽(yáng)虛的不同。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)13聯(lián)系實(shí)證邪滯日久氣血不足或陽(yáng)虛陰虧轉(zhuǎn)化虛癥耗傷正氣虛癥停積日久化燥為實(shí)本虛標(biāo)實(shí)201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)14二、治療原則以通下為主實(shí)秘祛邪（瀉熱，溫散，通導(dǎo)）虛秘扶正（益氣溫陽(yáng)，滋陰養(yǎng)血）201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)15三、證治分類1熱秘主癥大便干結(jié)，腹脹腹痛，口干口臭兼癥面紅心煩，或有身熱，小便短赤舌脈舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。證機(jī)概要腸腑燥熱，津傷便結(jié)。治法瀉熱導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便。代表方麻子仁丸加減。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)162氣秘主癥大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣兼癥腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿舌脈舌苔薄膩，脈弦。證機(jī)概要肝脾氣滯，腑氣不通。治法順氣導(dǎo)滯。代表方六磨湯加減。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)173冷秘主癥大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按兼癥脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐舌脈舌苔白膩，脈弦緊。證機(jī)概要陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸。治法溫里散寒，通便止痛。代表方溫脾湯合半硫丸加減。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)18二虛秘1氣虛秘主癥大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙兼癥汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言舌脈舌淡苔白，脈弱證機(jī)概要脾肺氣虛，傳送無(wú)力。治法益氣潤(rùn)腸。代表方黃芪湯加減。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)192血虛秘主癥大便干結(jié)，面色無(wú)華兼癥頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，健忘，口唇色淡舌脈舌淡苔白，脈細(xì)證機(jī)概要血液虧虛，腸道失榮。治法養(yǎng)血潤(rùn)燥。代表方潤(rùn)腸丸加減。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)203陰虛秘主癥大便干結(jié)，如羊屎狀，形體消瘦，潮熱盜汗兼癥頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，腰膝酸軟舌脈舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)證機(jī)概要陰津不足，腸失濡潤(rùn)。治法滋陰通便。代表方增液湯加減。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)214陽(yáng)虛秘主癥大便干或不干，排出困難，四肢不溫，腹中冷痛兼癥小便清長(zhǎng)，面色咣白，或腰膝酸冷舌脈舌淡苔白，脈沉遲證機(jī)概要陽(yáng)氣虛衰，陰寒凝結(jié)。治法溫陽(yáng)通便。代表方濟(jì)川煎加減。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)22李X，男，19歲。于3月間發(fā)生天花，其形頗順，飲食如常，但大便二十天未解，皮膚結(jié)痂末實(shí)，始而神志尚清，突于午后煩躁不寧胸中氣滿，腹中作脹，夜臥不安，肢腫臂潰，脈難以取，觀其雖在壯年，瘡未結(jié)痂，胃腑結(jié)熱，又系癥實(shí)。實(shí)癥宜攻，攻則氣脫。再四思維，擬兼顧并籌之法。方用補(bǔ)中益氣湯以護(hù)其中而升其氣，大承氣湯蕩滌熱邪，以下其一方兩法，分煎合服。方用黃芪6克黨參45克白術(shù)45克陳皮3克升麻15克柴胡15克炙草15克當(dāng)歸45克另煎合服大黃15克枳實(shí)21克厚樸3克芒硝15克另煎合服藥后便通熱退，而痂亦結(jié)，1劑而愈。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)23此證屬于氣虛與熱結(jié)虛實(shí)夾雜。實(shí)證宜清熱通下，虛證宜補(bǔ)，若欲雙全，則應(yīng)補(bǔ)中益氣與蕩滌結(jié)熱同時(shí)并舉，通下為要，寓瀉于補(bǔ)，下而不傷正氣，掌握了補(bǔ)益通下之妙。然而兩方另煎合服，治法頗奇。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)24201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)251嘔吐病因及病位、發(fā)病機(jī)理。泄瀉與痢疾臨床如何鑒別。男，45歲，5月15日就診四年前9月14日晚因天熱露宿至雞鳴，次日即少腹痛，經(jīng)西藥治療疼痛消失。旬日后腹痛再作，此后反復(fù)發(fā)作4年之久，雖經(jīng)中西醫(yī)多方治療，病情仍每況愈下。近3月來(lái)發(fā)作頻繁，甚則57日一發(fā)，病勢(shì)急迫，幾不欲生。就診時(shí)患者面色蒼白，雙手壓腹，口中呻吟，惡心欲吐，四末逆冷，腹部喜暖，按之柔軟，小腹脹痛，痛區(qū)散見(jiàn)核桃大小包塊，按之柔軟，揉按則可行消散，少頃包塊兀自又起，二便尚調(diào)，舌質(zhì)稍淡，苔薄白，脈沉細(xì)弦。201975中醫(yī)內(nèi)科學(xué)26謝謝

簡(jiǎn)介：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脅痛龍華醫(yī)院腎病科金亞明主任醫(yī)師龍華醫(yī)院腎病科宛平南路725號(hào)T643857001201，1202概述一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證。理解定義部位脅痛為自覺(jué)癥狀，非客觀體征，病人可能與胃脘痛，胸痹等證混淆。醫(yī)生更要注意鑒別。主述和伴隨癥注意二者的關(guān)系，病人首先描述的并不一定是疾病的主要癥狀。脅痛往往為某一疾病的臨床表現(xiàn)之一，單純以脅痛而就診的不多。歷史沿革內(nèi)經(jīng)靈樞五邪邪在肝，則兩脅中痛。素問(wèn)臟氣法時(shí)論篇肝病者，兩脅下痛引少腹。靈樞脹論膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。素問(wèn)刺熱論篇肝熱病者脅滿痛，手足燥，不得安臥。傷寒論“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲食，心煩喜嘔?！碧岢鲇眯〔窈鷾徒馍訇?yáng)治療外感脅痛。金匱要略“水在肝，脅下支滿，嚏而痛?！薄傲麸嬚?，脅下痛引缺盆?！碧岢鏊嬐Ａ粲诿{肋部引起脅痛的病因病機(jī)。醫(yī)學(xué)入門提出用小柴胡湯加芎、歸、白芍、蒼術(shù)、青皮、龍膽草治療肝氣實(shí)的脅痛。景岳全書將脅痛分為外感、內(nèi)傷兩大類，提出以內(nèi)傷為主。病因方面，認(rèn)為有郁結(jié)傷肝，肝火內(nèi)郁，痰飲停伏，外傷血瘀及肝腎虧虛等。發(fā)病臟腑，認(rèn)為“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也?！弊C治匯補(bǔ)脅痛“暴怒傷肝，悲哀氣結(jié)。”提出七情內(nèi)傷可以致病。臨證指南醫(yī)案對(duì)脅痛之屬于久痛入絡(luò)者，善用辛香通絡(luò)，甘緩理虛，辛泄宣瘀等法，立方選藥，對(duì)后世醫(yī)家頗有影響。范圍肝臟病急慢性肝炎，肝硬化，肝寄生蟲(chóng)病，肝內(nèi)結(jié)石，肝膿腫，肝腫瘤。膽囊病急慢性膽囊炎，膽石癥，膽道蛔蟲(chóng)癥。其他肋間神經(jīng)痛，不典型的慢性胰腺炎。病因病機(jī)病因七情所傷憂郁、暴怒。外傷閃挫負(fù)重、跌撲、閃挫。外感濕熱飲食不節(jié)肥甘、嗜酒、饑飽不節(jié)。久病勞傷久病、久勞、房欲過(guò)度。病機(jī)七情損傷，肝氣郁結(jié)外傷閃挫，氣滯血瘀外感濕熱，蘊(yùn)結(jié)肝膽醇酒肥甘，肝膽濕熱因?qū)嵵峦床C(jī)濕熱日久，耗傷肝陰因虛致痛久病久勞，陰血虧損辨證論治一辨證要點(diǎn)一辨外感脅痛和內(nèi)傷脅痛外感內(nèi)傷起病急起病慢多伴表證多無(wú)表證有發(fā)熱惡寒無(wú)發(fā)熱惡寒惡心嘔吐等無(wú)惡心嘔吐濕熱所致氣滯血瘀所致二辨脅痛性質(zhì)氣滯時(shí)痛時(shí)止，走竄不定。濕熱重著疼痛，痛有定處，持續(xù)性痛，間歇加重。陰虛隱痛綿綿，疲勞加重，按之反舒。血瘀刺痛為主，痛有定處，入夜更甚。三辨臟腑虛實(shí)實(shí)證虛證起病急，病程短起病慢，病程長(zhǎng)氣滯、血瘀、濕熱陰血虧虛脹痛、刺痛隱痛四輔助檢查肝臟病急慢性肝炎，肝硬化，肝寄生蟲(chóng)病，肝內(nèi)結(jié)石，肝膿腫，肝腫瘤。膽囊病急慢性膽囊炎，膽石癥，膽道蛔蟲(chóng)癥。其他肋間神經(jīng)痛，不典型的慢性胰腺炎。B超、CT、肝功能、肝炎病毒指標(biāo)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、腫瘤指標(biāo)二類證鑒別胃脘痛脅痛中間，心窩部?jī)蓚?cè)，脅肋部噯氣、泛酸、嘈雜口苦、胸悶、太息腹痛脅痛胃脘部以下一側(cè)或兩側(cè)脅肋部恥骨毛際以上范圍廣而分散范圍較小三治療原則實(shí)證以祛邪流通為要酌情采用理氣、活血、清熱、利濕等。虛癥以柔肝扶正為要滋陰、養(yǎng)血不忘疏肝理氣四分型論治肝氣郁結(jié)主證胸脅脹痛，走竄不定，與情志有關(guān)。伴隨證胸悶不舒，喜太息，脘腹脹滿，納少噯氣。苔脈苔薄脈弦。治法疏肝解郁。方藥柴胡疏肝散。加減氣郁化火，加金鈴子散、左金丸。脾失健運(yùn)，加四君子或痛瀉要方。瘀血停著主證脅痛如刺，固定不移，入夜尤甚，痛處拒按。伴隨證面色黧黑，脅下癥塊。苔脈舌暗瘀斑，脈弦細(xì)澀。治法活血化瘀。方藥膈下逐瘀湯。加減瘀血較重，用復(fù)元活血湯。脅下癥塊，加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲(chóng)。肝膽濕熱主證脅痛劇烈，脹痛為主，伴隨證口干口苦，納呆嘔惡，胸悶腹脹，或目黃身黃，小便黃，大便秘結(jié)或溏泄。苔脈苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法清熱利濕。方藥龍膽瀉肝湯，蒿芩清膽湯。加減膽蛔證，選烏梅丸；結(jié)石，加三金三石；腑閉，加大承氣湯。肝陰不足主證脅肋隱痛，綿綿不絕，遇勞加重。伴隨證頭暈?zāi)垦＃姑虏话?，口干心煩。苔脈舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治法養(yǎng)陰柔肝。方藥一貫煎。加減病案徐，女，65歲。19956兩側(cè)脅肋部疼痛6月，加劇2周。6月來(lái)，兩側(cè)脅肋部隱隱作痛，時(shí)輕時(shí)重，部位不定，曾去傷科就醫(yī)，診為骨質(zhì)疏松癥，服藥後無(wú)明顯改善。近2周來(lái)疼痛加劇，痛甚時(shí)難以入眠，痛處固定，日輕夜重。PE神清，體胖，貧血貌，腹軟無(wú)壓痛，兩側(cè)脅肋部之肋骨壓痛明顯，翻身時(shí)有痛苦表情，行走尚可。實(shí)驗(yàn)室檢查血RBC29HB51IGG64GL血CR350頭顱及骨盆攝片示多處骨組織空洞缺損，骨穿報(bào)告示漿細(xì)胞大量增生，最終診為多發(fā)性骨髓瘤。治療注意遇有主述為脅痛之病人，須仔細(xì)檢查，以明確診斷。脅痛之肝氣郁結(jié)型，注意排除情志因素，以期治病求本。瘀血型脅痛如癥塊明顯，應(yīng)參積聚治療。如無(wú)癥塊者，應(yīng)提高警惕，作必要的檢查，以避免漏診。濕熱型脅痛如因結(jié)石所引起，須根據(jù)結(jié)石的情況，病人體質(zhì)綜合考慮，制定合理全面的治療方案。陰虛型脅痛，注意檢查肝功慢性指標(biāo)。治脅痛多伴用理氣藥，但需避免辛燥之品。預(yù)防護(hù)理起居有節(jié)，生活規(guī)律。勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累，工作、家務(wù)、鍛煉皆應(yīng)根據(jù)病情，量力而行，過(guò)度勞累緊張和過(guò)度閑逸皆不可取。情緒穩(wěn)定，心態(tài)平和。不可操之過(guò)急、或漠然置之、或自暴自棄。遵循疾病的客觀規(guī)律。謝謝

簡(jiǎn)介：2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),一、概述,（一）定義痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所導(dǎo)致以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),１、痹證的病名，最早見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)素問(wèn)．痹論“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣盛者為著痹也?！薄帮嬍尘幼?，為其病本?！保?、金匱要略稱本癥為“歷節(jié)”?！安v節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”３、巢元方強(qiáng)調(diào)體虛感邪是引起痹證的主要因素。諸病源候論．風(fēng)濕痹候“由血?dú)馓?，則受風(fēng)濕，而成此病。,（二）源流,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,（三）范圍風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)。,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),二、病因病理,病因內(nèi)因正氣不足外因風(fēng)寒濕熱之邪侵襲病機(jī)經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),風(fēng)寒濕,素體虛弱,乘虛入侵,肌肉關(guān)節(jié)筋脈,感受外邪,素體陽(yáng)盛（或陰虛陽(yáng)亢）,寒邪入里化熱,流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),經(jīng)絡(luò)阻滯,氣血運(yùn)行不暢,風(fēng)寒濕痹,風(fēng)濕熱痹,停痰關(guān)節(jié)腫脹畸形久病留瘀肝腎氣血虧虛心痹,痹證,,,,,,,,,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),三、診斷及辨證治療要點(diǎn),（一）診斷要點(diǎn)１、發(fā)病特點(diǎn)２、臨床表現(xiàn)、體征３、輔助檢查,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),（二）辨證要點(diǎn)１、辨虛實(shí)２、辨風(fēng)寒濕痹與風(fēng)濕熱痹,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),特征肢體關(guān)節(jié)疼痛紅腫灼熱疼劇烈，遇寒痛得冷稍舒，增，不發(fā)熱。發(fā)熱。,風(fēng)寒濕痹風(fēng)濕熱痹,舌質(zhì)淡紅，苔白質(zhì)紅，苔黃膩或白膩或黃燥,脈緩數(shù),發(fā)病緩急,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),白苔,黃苔,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),３、辨邪氣偏勝行痹－風(fēng)邪－疼痛游走不定痛痹－寒邪－痛有定處，疼痛劇烈著痹－濕邪－肌膚不仁，肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著。４、辨痰瘀,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),（三）類證鑒別,痿證痹證病機(jī)筋脈肌肉失養(yǎng)氣血運(yùn)行不暢,臨床手足軟弱無(wú)力四肢軀體關(guān)節(jié)表現(xiàn)患肢枯萎瘦削肌肉疼痛不痛痛,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),,痿證,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),（四）治療要點(diǎn),１、共同治法祛邪活絡(luò)，緩急止痛2、治療方法發(fā)作期祛邪為主（祛風(fēng)散寒除濕清熱）靜止期調(diào)營(yíng)衛(wèi)，養(yǎng)氣血，補(bǔ)肝腎,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),四、辨證論治,（一）風(fēng)寒濕痹１、行痹主證游走性關(guān)節(jié)疼痛＋表證治法祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕方藥防風(fēng)湯加減,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),２、痛痹主證關(guān)節(jié)疼痛，遇寒痛增＋寒證治法溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕方藥烏頭湯加減,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),３、著痹主證關(guān)節(jié)重著酸痛＋濕阻證治法除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒方藥薏苡仁湯加減,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),（二）風(fēng)濕熱痹主證關(guān)節(jié)紅腫熱痛＋熱證治法清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕方藥白虎加桂枝湯或宣痹湯,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),（三）久痹１、尪痹（痰瘀阻絡(luò)）主證關(guān)節(jié)腫大、畸形，肌肉萎縮，舌暗有瘀點(diǎn)，脈沉澀。治法補(bǔ)腎散寒，活血通絡(luò)方藥補(bǔ)腎祛寒治尪湯續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、附子、熟地、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、桂枝、獨(dú)活、威靈仙、白芍桃仁、當(dāng)歸、烏蛇,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),２、氣血虧虛主證關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作＋氣血虧虛證治法補(bǔ)益氣血活絡(luò)，佐以舒筋方藥氣血并補(bǔ)榮筋湯（獨(dú)活寄生湯）,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),病案,成，男，２８歲。１年前曾患關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，并有發(fā)熱惡風(fēng)，口渴煩悶。醫(yī)生給用白虎加桂枝湯治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。一月前因水中作業(yè)，肢體關(guān)節(jié)又發(fā)生疼痛，重著，肌膚麻木，活動(dòng)不便，苔白膩，脈濡緩。,2024/1/18,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),病案,診斷痹證辨證分型風(fēng)寒濕痹著痹治法除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒方藥薏苡仁湯加減,

簡(jiǎn)介：從藥物相互作用觀點(diǎn)評(píng)價(jià)固定復(fù)方降壓制劑發(fā)展前景,中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院湖南省高血壓研究中心袁洪,2000年前，中醫(yī)藥對(duì)藥物相互作用的研究有其獨(dú)特點(diǎn)單藥的效應(yīng)是有限的，一直倡導(dǎo)復(fù)方并且重視復(fù)方的配伍研究將中藥配伍的“七情”，即單行、相須、相使、相惡、相畏、相殺、相反，以及“君、臣、佐、使”作為藥物組方的基本原則,背景,1964年我國(guó)開(kāi)發(fā)成功復(fù)方降壓制劑，為全球最早研究開(kāi)發(fā)出的國(guó)家之一我國(guó)先后共批準(zhǔn)復(fù)方降壓制劑30種左右，其中60以上組方來(lái)自國(guó)外FDA近20年批準(zhǔn)了近80種復(fù)方制劑和組方,強(qiáng)化藥物相互作用是主要原因之一,問(wèn)題為什么,WHO公告全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥WHO評(píng)估中國(guó)每年約有5000萬(wàn)人住院，其中至少有250萬(wàn)人是因ADR而住院，50萬(wàn)人是嚴(yán)重的ADR,每年約死亡19萬(wàn)人,,藥物相互作用的發(fā)生率,國(guó)外DI的發(fā)生率為22％－703％，平均有臨床癥狀的藥物相互作用發(fā)生率為111％，主要為心血管和精神方面的藥物我國(guó)有作者報(bào)道對(duì)二級(jí)以上50家醫(yī)院開(kāi)藥的處方進(jìn)行調(diào)查，存在相互作用的處方占94藥源性疾病968％是可以避免的，而用藥品種過(guò)多是產(chǎn)生藥源性疾病的一個(gè)顯著危險(xiǎn)因素,聯(lián)合用藥數(shù)種,不良反應(yīng)發(fā)生率,25,4,610,10,1115,28,1620,54,,,,聯(lián)合用藥種類數(shù)量和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率,降壓藥物治療模式的歷史演進(jìn),序貫治療SEQUENTIALMONOTHERAPY階梯治療STEPPEDCARE聯(lián)合治療COMBINATION,,,,,,,,,,為什么要聯(lián)合治療,干預(yù)多種機(jī)制,個(gè)體遺傳差異,添加/補(bǔ)充藥理作用,改善依從性,降低劑量減少副作用,藥物相互作用（DRUGINTERACTION）,定義同時(shí)或相繼使用兩種或兩種以上藥物時(shí)，其中一種藥物其作用的大小、持續(xù)時(shí)間甚至性質(zhì)受到另一藥物的影響而發(fā)生明顯改變的現(xiàn)象。,相互作用對(duì)INTERACTIONPAIR藥效發(fā)生變化的藥物稱為目標(biāo)藥OBJECTDRUG或INDEXDRUG，引起這種變化的藥物稱為相互作用藥INTERACTINGDRUG。,相互作用類別藥劑學(xué)相互作用、藥動(dòng)學(xué)相互作用、藥效學(xué)相互作用,藥物相互作用（二）,“合并用藥、飲食因素或社會(huì)習(xí)慣等引起了藥物藥代動(dòng)力和/或藥效學(xué)改變”,體外、體內(nèi)的藥物相互作用體外的相互作用屬藥劑學(xué)或藥物化學(xué)的研究范疇體內(nèi)的相互作用屬臨床藥理學(xué)和臨床藥學(xué)的研究范疇,,給藥,藥物溶解,藥學(xué)時(shí)相,吸收,分布,靶部位（受體）,藥物作用,蓄積,生物轉(zhuǎn)化（代謝）,排泄,藥代時(shí)相,臨床效應(yīng),毒副作用,藥效時(shí)相,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,藥代動(dòng)力學(xué)相互作用,問(wèn)題現(xiàn)有藥物說(shuō)明書有關(guān)藥動(dòng)相互作用均為正常人數(shù)據(jù),藥效學(xué)的相互作用,競(jìng)爭(zhēng)受體敏感化現(xiàn)象神經(jīng)遞質(zhì)的影響藥理效應(yīng)的協(xié)同、拮抗,體內(nèi)的藥物相互作用遠(yuǎn)比體外隱蔽長(zhǎng)時(shí)間用藥引起的相互作用易被人忽略并用藥物越多，不良反應(yīng)的幾率越高正常人與不同疾病人群不一病人自行添用藥物或同時(shí)接受幾位互不聯(lián)系的醫(yī)生的治療，不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會(huì)增加,體內(nèi)藥物相互作用的特點(diǎn),藥物相互作用的流行病學(xué),80患者需要聯(lián)合降壓藥物治療,,,單劑治療30,兩種藥物聯(lián)用40,3種或3種以上藥物聯(lián)用30,高血壓患者,達(dá)到目標(biāo)血壓的藥物治療,減少心血管疾病80以上的策略,,這是WALD122290300,低劑量固定復(fù)方治療的理論基礎(chǔ),HOLZGREVEHHERZ,200328725732,從藥物相互作用觀點(diǎn)評(píng)價(jià)固定復(fù)方降壓制劑,新的固定復(fù)方降壓制劑為新的降壓藥物，不是簡(jiǎn)單的聯(lián)合用藥固定復(fù)方制劑的療效不是簡(jiǎn)單的11藥物聯(lián)合應(yīng)用還是選擇固定復(fù)方制劑組方中的劑量差異決定了其是否強(qiáng)化初始治療、提高依從性、減少副作用應(yīng)用為主組方中的種類差異決定了不同患者的強(qiáng)適應(yīng)癥,劑量差異治療劑量組成的復(fù)方單藥治療效果不滿意組方種類差異適應(yīng)癥調(diào)整固定復(fù)方最重要點(diǎn)低于最低有效劑量組成的復(fù)方,不同固定復(fù)方制劑的特點(diǎn)及使用原則,降低劑量依賴性不良反應(yīng)作為新的初始用藥,低于最低治療劑量單藥組成的復(fù)方制劑,在高血壓指南中的推薦組合,單片復(fù)方制劑,新的固定復(fù)方降壓制劑不是簡(jiǎn)單的聯(lián)合用藥,◆（一）注冊(cè)分類1、未在國(guó)內(nèi)外上市銷售的藥品（5）新的復(fù)方制劑◆需要完成體外、體內(nèi)的藥物相互作用研究,固定復(fù)方制劑的療效不是簡(jiǎn)單的11,敏感化現(xiàn)象藥理效應(yīng)的協(xié)同、拮抗,常用心血管藥物相互作用表,,中南大學(xué)出版社出版發(fā)行,中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院湖南省高血壓研究中心監(jiān)制,與鈣抗劑代謝有關(guān)的P450系統(tǒng)誘導(dǎo)劑和抑制劑,,與氟伐他汀相互作用的藥物較少,劑量差異1治療劑量組成的復(fù)方，常用于單藥治療效果不滿意2低于最低有效劑量組成的復(fù)方,初始治療或?qū)Σ涣挤磻?yīng)不能耐受的患者種類差異治療的適應(yīng)癥不同,固定復(fù)方制劑的劑量和種類發(fā)展方向,亞治療劑量組成的復(fù)方,其目的減少藥物不良反應(yīng),增加依從性多項(xiàng)指南推薦,將低劑量固定復(fù)方制劑作為高血壓治療的初始和一線用藥,低于最低治療劑量單藥組成的復(fù)方制劑,分析354項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)比較不同藥物不同劑量降壓療效的差異,BENDROFLUMETHAZIDE25MG,ATENOLOL50MG,LISINOPRIL10MG,VALSARTAN80MG,AMLODIPINE5MG,表1/2標(biāo)準(zhǔn)用藥時(shí)，比較單藥及聯(lián)合用藥的降壓療效,REDUCTIONSINBLOODPRESSUREADJUSTEDTOAUSUALPRETREATMENTBLOODPRESSUREOF150/90MMHG,THEAVERAGEBLOODPRESSUREINPEOPLEAGED5069YEARSWHOHAVEASTROKEORISCHAEMICHEARTDISEASEEVENT,ASH關(guān)于降壓聯(lián)合治療的立場(chǎng)申明,DRUGCOMBINATIONINHYPERTENSIONRECOMMENDATIONS,ASHWRITINGGROUPJAMSOCHYPERTENS2010442,如何選擇合適的聯(lián)合治療方案,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑利尿劑,藥效學(xué)相互作用1）鹽敏感性高血壓有調(diào)節(jié)型（腎素活性低）及非調(diào)節(jié)型（腎素活性增高或者正常），因此應(yīng)考慮利尿劑ACEI2）利尿劑可以腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，可能部分抵消利尿劑的降壓作用3）壓力機(jī)制與容量機(jī)制的雙重阻斷，協(xié)同降壓藥代動(dòng)力學(xué)相互作用無(wú)藥代動(dòng)力學(xué)相互作用,1、貝那普利氫氯噻嗪5/625，10/125，20/125，20/252、卡托普利氫氯噻嗪25/15，25/25，50/15，50/253、依那普利氫氯噻嗪5/125，10/254、賴諾普利氫氯噻嗪10/125，20/125，20/255、培哚普利/吲達(dá)帕胺2/0625,以ACEI類為主的復(fù)方降壓藥（劑量單位MG）,血管緊張素受體拮抗劑利尿劑,藥效學(xué)相互作用1）不同機(jī)制的雙重阻斷作用2）沙坦與氫氯噻嗪聯(lián)用存在敏感化現(xiàn)象3）氫氯噻嗪可輕度抑制碳酸酐酶的作用,增加尿HCO3的排出,導(dǎo)致血尿酸水平升高，而氯沙坦的一價(jià)陰離子可抑制尿酸鹽/陰離子交換,增加尿酸鹽的排泄4）氫氯噻嗪?jiǎn)斡盟碌牟涣挤磻?yīng)低血鉀,而氯沙坦通過(guò)抑制RAAS來(lái)阻止醛固酮分泌藥代動(dòng)力學(xué)相互作用無(wú)藥代動(dòng)力學(xué)相互作用,1、氯沙坦鉀氫氯噻嗪50/125，100/252、厄貝沙坦氫氯噻嗪（75/625，150/125，300/125，300/25）3、替米沙坦氫氯噻嗪40/125，80/1254、纈沙坦氫氯噻嗪80/125，160/1255、坎地沙坦酯氫氯噻嗪16/125，32/1256、依普羅沙坦氫氯噻嗪600/125，600/257、奧美沙坦氫氯噻嗪20/125，40/125，40/25,以ARB類為主的復(fù)方降壓藥,鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,藥效學(xué)相互作用1）不同機(jī)制的雙重阻斷作用2）二氫吡啶類CCB的舒血管特性能引起踝部水腫等不良反應(yīng)，ACEI可以擴(kuò)張靜脈血管，減輕踝部水腫藥代動(dòng)力學(xué)相互作用無(wú)藥代動(dòng)力學(xué)相互作用,鈣拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑,藥效學(xué)相互作用1）不同機(jī)制的雙重阻斷作用2）減輕二氫吡啶類CCB引起踝部水腫等不良反應(yīng)3）ARB與ACEI相比，不良反應(yīng)少和減少尿蛋白更具有優(yōu)勢(shì)藥代動(dòng)力學(xué)相互作用無(wú)藥代動(dòng)力學(xué)相互作用,鈣拮抗劑Β受體阻滯劑,藥效學(xué)相互作用1）氨氯地平的血管選擇性強(qiáng)，而阿替洛爾的心臟選擇性強(qiáng)，兩者的藥理作用互補(bǔ)性強(qiáng)。協(xié)同作用強(qiáng)，副作用減低2）兩種藥物均為中長(zhǎng)效藥物，作用及代謝時(shí)間均很長(zhǎng)，保證了降壓作用的持續(xù)平穩(wěn)藥代動(dòng)力學(xué)相互作用1）兩者的代謝途徑?jīng)]有明顯的重疊部分2）氨氯地平在血中血漿蛋白結(jié)合率為93％，而阿替洛爾的血漿蛋白結(jié)合率低于616,藥效學(xué)的相互作用腎上腺素Β受體部位競(jìng)爭(zhēng)性地抑制兒茶酚胺的作用。利尿劑增加腎素分泌、升高血漿腎素活性的作用可被Β受體阻滯劑拮抗,增加降壓療效。兩類藥物對(duì)血脂和血糖代謝等不良反應(yīng),以腎上腺素受體阻斷藥為主的復(fù)方降壓藥,復(fù)方降壓片（利血平，氫氯噻嗪，維生素B6，混旋泛酸鈣，三硅酸鎂，氯化鉀，維生素B1，硫酸雙肼屈嗪，鹽酸異丙嗪）；復(fù)方降壓平片（利血平，利眠寧，氨苯喋啶，氫氯噻嗪，雙肼達(dá)嗪），以及珍菊降壓片等中西藥復(fù)方降壓制劑最佳劑量組合藥物相互作用,以中樞作用藥為主及中西藥的復(fù)方降壓藥,氨氯地平鹽酸貝那普利（25/10，5/10，5/20，10/20，5/40，10/40）依那普利非洛地平5/5群多普利維拉帕米2/180，1/240，2/240，4/240依那普利地爾硫卓（5/120，5/180）纈沙坦/氨氯地平（160/5）,鈣拮抗劑ACEI或ARBS,強(qiáng)適應(yīng)癥廣泛,以腎上腺素受體阻斷藥為主的復(fù)方降壓藥阿替洛爾氯噻酮50/25，100/25TENORETIC比索洛爾氫氯噻嗪25/625，5/625，10/625ZIAC美托洛爾氫氯噻嗪50/25，100/25LOPRESSORHCT納多洛爾氫氯噻嗪40/5，80/5CORZIDE噻嗎洛爾氫氯噻嗪10/25TIMOLID復(fù)哌嗪哌唑嗪氫氯噻嗪（1/5）,以利尿藥為主的復(fù)方降壓藥鹽酸阿米洛利氫氯噻嗪5/50MODURETIC螺內(nèi)酯氫氯噻嗪25/25，50/50ALDACTONE氨苯蝶啶氫氯噻嗪375/25，50/25，75/50DYAZIDE,我國(guó)復(fù)方降壓制劑,主要的組方搭配是中樞作用藥與利尿劑歐洲、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的復(fù)方降壓制劑雖然起步較晚,藥物卻相對(duì)較新,組方和劑型、劑量多樣化固定復(fù)方制劑新的概念,不單純是簡(jiǎn)單的降壓藥物搭配,而是考慮到整個(gè)高血壓的綜合治療（初始治療、單藥控制不佳，以及不同適應(yīng)癥等）,主效應(yīng)（MAINEFFECT）,A藥的主效應(yīng)比較（試驗(yàn)組1、試驗(yàn)組2）和（試驗(yàn)組3、試驗(yàn)組4）B藥的主效應(yīng)比較（試驗(yàn)組1、試驗(yàn)組3）和（試驗(yàn)組2、試驗(yàn)組4）,交互效應(yīng)（INTERACTION）,使用B藥的前提下，A藥的主效應(yīng)試驗(yàn)組1試驗(yàn)組3不使用B藥的前提下，A藥的主效應(yīng)試驗(yàn)組2試驗(yàn)組4A藥和B藥的交互效應(yīng)比較（試驗(yàn)組1試驗(yàn)組3）（試驗(yàn)組2試驗(yàn)組4（試驗(yàn)組1試驗(yàn)組4）和（試驗(yàn)組2試驗(yàn)組3）,安慰劑效應(yīng)PLACEBOEFFECTS,,總效應(yīng),安慰劑,心理治療有效率可達(dá)30以上不良反應(yīng)暗示率達(dá)到30,,影響藥物相互作用結(jié)果的因素,藥物相互作用的臨床結(jié)果,病人因素,藥物使用,遺傳疾病飲食/營(yíng)養(yǎng)環(huán)境吸煙飲酒,,,,,劑量種類持續(xù)時(shí)間使用次數(shù)用藥途徑劑型,,,,,,高度可變性,,藥物相互反應(yīng)失誤,AB,開(kāi)具處方者的知識(shí),計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè),藥劑師的知識(shí),患者風(fēng)險(xiǎn)因素,藥物使用,患者教育,監(jiān)控,HANSTENPD,HORNJRMODIFIEDFROMJAMESREASON,HUMANERROR,1990,防御,潛在失敗,不良藥物反應(yīng),種屬差異年齡差異與臨床個(gè)體差異與臨床疾病與藥物代謝食物與藥物代謝給藥途徑與藥物代謝臨床中的合并用藥,藥物代謝與臨床意義,,,,定量藥理學(xué)（PHARMACOMETRICS）,藥物基因組學(xué)與個(gè)體化治療的臨床轉(zhuǎn)化與實(shí)踐,綜合數(shù)學(xué)模型用于華法林的劑量分析,美國(guó)的房顫患者人數(shù)達(dá)250萬(wàn)人，中國(guó)房顫發(fā)生率約455萬(wàn)華法林作為預(yù)防房顫病人栓塞和心臟瓣膜置換術(shù)后的首選藥物出血發(fā)生率介于1024之間，約127的病人可發(fā)生嚴(yán)重而威脅生命的大出血；華法林劑量可相差1050倍,藥物基因組學(xué)與個(gè)體化治療的臨床轉(zhuǎn)化與實(shí)踐,綜合數(shù)學(xué)模型用于華法林的劑量分析,第一階段基因型預(yù)測(cè)起始劑量,藥物基因組學(xué)與個(gè)體化治療的臨床轉(zhuǎn)化與實(shí)踐,綜合數(shù)學(xué)模型用于華法林的劑量分析,第二階段綜合數(shù)學(xué)模型預(yù)測(cè)起始劑量VKORC1基因多態(tài)性1639/3673GA（28等位基因），體表面積（11每025平方米），CYP2C9333等位基因，CYP2C9219等位基因），年齡（7每十年），目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（11每05個(gè)單位增長(zhǎng)量），胺碘酮的使用（22），吸煙（10），種族（9），當(dāng)前血栓形成（7）。,藥物基因組學(xué)與個(gè)體化治療的臨床轉(zhuǎn)化與實(shí)踐,綜合數(shù)學(xué)模型用于華法林的劑量分析,第三階段改進(jìn)后的綜合數(shù)學(xué)模型預(yù)測(cè)起始劑量HTTP//WWWWARFARINDOSINGORG2,,理想抗高血壓藥物的條件,科學(xué)的理論基礎(chǔ)及選擇性的作用機(jī)理簡(jiǎn)單的藥代動(dòng)力學(xué)持續(xù)的降壓效果突出的安全性和耐受性優(yōu)于目前其他降壓藥物治療易于特殊人群的使用降壓外的其他有利作用,藥物的降壓療效是核心藥物副作用、依從性（即藥物耐受性）服藥的簡(jiǎn)化和方便治療的經(jīng)濟(jì)性,利用有利的藥物相互作用,增加療效根據(jù)代謝酶被誘導(dǎo)或抑制的情況,增加或減少劑量減少不良反應(yīng)發(fā)生率,增加藥物應(yīng)用的依從性強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)證據(jù)開(kāi)發(fā)新藥的重要途經(jīng),深入開(kāi)展藥物相互作用的研究促進(jìn)新的固定復(fù)方降壓制劑合理應(yīng)用,腎移植術(shù)后高血壓患者藥物相互作用研究,,相關(guān)代謝酶基因多態(tài)性對(duì)降壓療效的影響,研究?jī)?nèi)容1,腎移植術(shù)后高血壓定量藥理模型,率先對(duì)110例腎移植后高血壓患者的基因型進(jìn)行了分析探討了基因多態(tài)性對(duì)腎移植高血壓患者氨氯地平的降壓療效影響,THERAPEUTICEFFECTOFDIFFERENTGENOTYPE,,不同降壓藥物治療腎移植后高血壓的差異,研究?jī)?nèi)容2,腎移植術(shù)后高血壓定量藥理模型,AMERICANJCARDIOVASCULARDRUGS2011,,藥物相互作用對(duì)降壓療效及安全性的影響,研究?jī)?nèi)容3,腎移植術(shù)后高血壓定量藥理模型,完成了健康受試者他克莫司對(duì)氨氯地平代謝影響的研究,DRUGMETABPHARMACOKINET2013,,藥物相互作用對(duì)降壓療效及安全性的影響,研究?jī)?nèi)容3,腎移植術(shù)后高血壓定量藥理模型,氨氯地平與他克莫司相互作用的研究（一）建立了腎移植高血壓患者他克莫司群體藥動(dòng)學(xué)模型,PHARMACOGENETICSANDGENOMICS2013,,藥物相互作用對(duì)降壓療效及安全性的影響,研究?jī)?nèi)容3,腎移植術(shù)后高血壓定量藥理模型,氨氯地平與他克莫司相互作用的研究（二）建立腎移植高血壓患者氨氯地平與他克莫司藥物相互作用的定量模型,PHARMACOGENETICSANDGENOMICS2013,預(yù)測(cè)值與權(quán)重殘差的散點(diǎn)圖（最終模型）,群體預(yù)測(cè)值與觀測(cè)值散點(diǎn)圖（最終模型）,,,相關(guān)藥物藥代及藥效學(xué)研究,,相關(guān)生物標(biāo)志物與特殊人群治療的關(guān)系,,特殊人群臨床常規(guī)用藥狀況調(diào)查,,特殊人群血藥濃度監(jiān)測(cè),生物標(biāo)志物與特殊人群藥物治療的效應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)研究,建立特殊人群治療風(fēng)險(xiǎn)及策略的個(gè)體化治療模型,,,,生物標(biāo)志物對(duì)特殊人群器官功能的評(píng)價(jià)意義,建立基于遺傳、藥物相互作用、肝腎功能狀態(tài)等因素的定量藥理模型,特殊人群治療風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素篩選,,,,,,基于大數(shù)據(jù)的特殊人群的用藥評(píng)估關(guān)鍵技術(shù)成果,,YAPINGZHANG,MINGGENLU,DAYUEDARRELDUAN,YINGLONGLIU,MEILINLIUYINGLI,ZEMINKUANG,YAOLU,XINGLIU,XIAOHUILI,HONGYUANASSOCIATIONBETWEENHIGHDENSITYLIPOPROTEINCHOLESTEROLANDRENALFUNCTIONINELDERLYHYPERTENSIONACROSSSECTIONALSTUDYINCHINESEPOPULATIONMEDICINEVOLUME94,NUMBER14,APRIL201518HAOZHANG,LUHUANG,YUANYUANHUANG,BINYI,QIPEI,HONGYITAN,JIEHUANG,JISHILIU,HONGYUAN,GUOPINGYANGPHARMACOKINETICSOFSINGLEDOSEMORINIDAZOLEINPATIENTSWITHSEVERERENALIMPAIRMENTINTJCLINPHARMACOLTHER2014FEB52215965XINGLIU，XINYAOLIU，WEIHUANG，SUNNARLEO，YINGLI，MEILINLIU，HONGYUANAEVENINGVERSUSMORNINGDOSINGDRUGTHERAPYFORCHRONICKIDNEYDISEASEPATIENTSWITHHYPERTENSIONASYSTEMATICREVIEWKIDNEYBLOODPRESSRES201439427440LIZHANZHAN，CHENLIZHANG，YUANHONG，ZHOUTAO，KUANGZEMINDRELATIONSHIPBETWEENREDBLOODCELLDISTRIBUTIONWIDTHANDEARLYSTAGERENALFUNCTIONDAMAGEINPATIENTSWITHESSENTIALHYPERTENSIONJOURNALOFHYPERTENSION2014321224502455YINGLI,XIAOHUILI,ZHIJUNHUANG,GUOPINGYANG,GUOGANGZHANG,SHUIPINGZHAO,YINGGUO,SHIJUANLU,JIANLINMA,FANBOMENG,PINGCHEN,HONGYUANARANDOMIZED,DOUBLEBLIND,PLACEBOCONTROLLED,MULTICENTERPHASEIITRIALOFALLISARTANISOPROXILINESSENTIALHYPERTENSIVEPOPULATIONATLOWMEDIUMRISKPLOSONE2015FEB18102E0117560張桂香,袁洪,陽(yáng)國(guó)平,黃志軍PXR1B基因多態(tài)性與氨氯地平穩(wěn)態(tài)谷濃度和降壓療效的相關(guān)性研究中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2010,151011431147,發(fā)表的相關(guān)論文,特殊人群用藥評(píng)估,,藥物聯(lián)合應(yīng)用及相互作用對(duì)個(gè)體療效的影響研究,THECURATIVEEFFECTOFDILTIAZEANDFELODIPINEINTHETREATMENTOFPATIENTSWITHKIDNEYINPROCEEDINGSOF6THASIANPACIFICCONGRESSOFHYPERTENSIONBEIJING,2007NOV1619非洛地平與地爾硫卓治療腎移植后高血壓的隨機(jī)對(duì)照臨床研究中華心血管病雜志,2008,36S241242RESEARCHESONCORRELATIONFACTORSOFDIFFERENTANTIHYPERTENSIVEEFFECTBYMETOPROLOLINPROCEEDINGSOFTHEASHTWENTY?FOURTHANNUALSCIENTIFICMEETING,USA,2009,MAY69ISTP小劑量氨氯地平聯(lián)合用藥治療老年高血壓的療效和安全性評(píng)價(jià)中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,30810211024氨氯地平為基礎(chǔ)的不同用藥方案治療原發(fā)性高血壓的療效觀察現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,261928832885COMPARINGANTIHYPERTENSIVEEFFECTANDPLASMACYCLOSPORINEACONCENTRATIONBETWEENAMLODIPINEANDVALSARTANREGIMENINHYPERTENSIVERENALTRANSPLANTPATIENTSWITHCYCLOSPORINEATHERAPYAMERICANJOURNALOFCARDIOVASCULARDRUGS,INPRESS,,XIAOCONGZUO,YANANZHOU,BIKUIZHANG,YUANHONGEFFECTOFCYP3A53POLYMORPHISMONPHARMACOKINETICDRUGINTERACTIONBETWEENTACROLIMUSANDAMLODIPINEDRUGMETABOLISMANDPHARMACOKINETICS,OCT252013,285398405ZUOXC,ZHANGBK,JIASJ,LIUSK,ZHOULY,LIJ,ZHANGJ,DAILL,CHENBM,YANGGP,YUANHEFFECTSOFGINKGOBILOBAEXTRACTSONDIAZEPAMMETABOLISMAPHARMACOKINETICSTUDYINHEALTHYCHINESEMALESUBJECTSEURJCLINPHARMACOL,2010,665503509左笑叢,袁洪,張畢奎,CHEEMNG,JEFFSBARRETT,陽(yáng)國(guó)平,黃志軍,裴奇,郭韌,周亞男,荊寧寧,DIWU用模型和模擬方法設(shè)計(jì)氨氯地平的群體藥動(dòng)學(xué)研究方案藥學(xué)學(xué)報(bào),2012,477941946HAOZHANG,LUHUANG,YUANYUANHUANG,BINYI,QIPEI,HONGYITAN,JIEHUANG,JISHILIU,HONGYUAN,GUOPINGYANGPHARMACOKINETICSOFSINGLEDOSEMORINIDAZOLEINPATIENTSWITHSEVERERENALIMPAIRMENTINTJCLINPHARMACOLTHER2014FEB52215965XIAOCONGZUO,BIKUIZHANG,BENMEICHEN,SHAOGANGLIU,GUOPINGYANG,SHIKUNLIU,SHAOQIANLIU,ZHIJUNHUANGANDHONGYUANCORRESPONDENCEAUTHORLCESIMSDETERMINATIONOFFLUPENTIXOLINHUMANPLASMACHROMATOGRAPHIA,2009,69NO3/4301305ZUOXC,ETALPOPULATIONPHARMACOKINETICSTUDYOFTACROLIMUSINCHINESEADULTRENALTRANSPLANTRECIPIENTSPLOSNEGLECTTROPD（INPRESS）袁洪,荊寧寧,黃志軍,左笑叢,席蘭艷,張桂香,李智腎移植后高血壓患者應(yīng)用他克莫司血藥濃度的影響因素研究中華心血管病雜志,2011,395292293,發(fā)表的相關(guān)論文,腎移植術(shù)后高血壓定量藥理模型,,承擔(dān)的相關(guān)課題,,腎移植術(shù)后高血壓定量藥理模型,,THEREISNOSAFEDRUG,BUTSAFEDOCTOR,,PD,PK,,,

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