中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——痰飲新教材剖析

1、,痰 飲,學(xué)習(xí)目的與要求,本篇學(xué)習(xí)的重點(diǎn)是：痰飲的概念、病因、病位、病性、病機(jī)關(guān)鍵、病機(jī)轉(zhuǎn)化規(guī)律、辨證要點(diǎn)、治療原則。要求： 1．掌握痰飲的概念、病性、分類，以及各證候之主癥、治法和方藥。 2．熟悉飲證的診斷、辨證要點(diǎn)、治療原則。 3．了解飲證的西醫(yī)學(xué)范疇、相關(guān)檢查、鑒別診斷、轉(zhuǎn)歸預(yù)后和臨證要點(diǎn)。,,概 述,（一）概念 痰飲是指三焦氣化失常，水液在體內(nèi)運(yùn)化輸布失常，停積于某些部位的一類病證。

2、 痰，古通“淡”，是指水一類的可以“淡蕩流動(dòng)”的物質(zhì)。飲也是指水液，作為致病因素，則是指病理性質(zhì)的液體。為此，古代所稱的“淡飲”、“流飲”，實(shí)均指痰飲而言。,,概 述,（二）源流內(nèi)難經(jīng)的認(rèn)識(shí)　《內(nèi)經(jīng)》無(wú)“痰”之證，而有“飲”、“飲積”之說(shuō)。如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭撌隽苏５乃捍x。《傷寒雜病論》的論述

3、 　漢·張仲景《金匱要略》始有“痰飲”名稱，并立專篇加以論述，有廣義、狹義之分。廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱。其中狹義的痰飲，則是指飲停胃腸之證。該篇提出“用溫藥和之”的治療原則，至今仍為臨床遵循。,,概 述,隋唐至金元各家 隨唐及金元各家有痰證、飲證之分，逐漸發(fā)展了痰的病理學(xué)說(shuō)，提出“百病兼痰”的論點(diǎn)，對(duì)臨床實(shí)踐有十分重要的指導(dǎo)價(jià)值。 孫思邈《千金方&#

4、183;痰飲第六》有五飲之說(shuō)：“夫五飲者，由飲酒后及傷寒飲冷水過(guò)多所致。”立論悉本仲景，而治法方藥則頗有發(fā)明，如治胸中痰游，用吐法以祛其邪；治“游飲停結(jié)，滿悶?zāi)堪怠?，用中軍侯黑?芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗)以溫下。,,概 述,,,嚴(yán)用和提出“氣滯”可以生痰飲。如《濟(jì)生方·痰飲論治》中說(shuō)：“人之氣道，貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈?！睆臍馀c水的關(guān)系來(lái)論述本病的病機(jī)，明確闡明了氣滯津凝則

5、生痰飲，甚為精辟。 楊仁齋所著《仁齋直指方》首先將飲與痰的概念作了明確的區(qū)分，提出飲清稀而痰稠濁。清代葉天士總結(jié)前人治療痰飲病的經(jīng)驗(yàn)，重視脾、腎，提出了“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”的大法。,概 述,,,（三）范圍 四飲的臨床表現(xiàn)多端，與西醫(yī)學(xué)中的慢性支氣管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、腎炎水腫等均有較密切聯(lián)系。本節(jié)討論以《金匱要略》痰飲病內(nèi)容為主。,病因病機(jī),,,經(jīng)典論述： “飲人于

6、胃，游溢精氣，上輸于牌，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。” 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》 “三焦者，決瀆之官，水道出焉?！?《素問(wèn)·靈蘭秘典淪》 “痰飲者，肺腎之病也，而源于土濕。肺腎為痰飲之標(biāo)，脾胃為痰飲之本。蓋肺主藏氣，肺氣清降則化水；腎主藏水，水溫升則化氣；陽(yáng)衰土濕則肺氣壅滯不能化水；腎氣凝瘀不能化氣，氣不化水則郁蒸于上而為痰，水不化氣則停聚于下而為飲?！?《四圣心源&#

7、183;痰飲》,,,病因病機(jī),一、病因,寒濕侵漬中陽(yáng)受困,飲食不節(jié)傷及脾陽(yáng),勞欲久病脾腎陽(yáng)虛,肺不布津脾失健運(yùn)腎失蒸化,,水液停聚不化,,,,,病因病機(jī),二、病機(jī)1、 三焦氣化失宣是形成痰飲的主要病機(jī)。 三焦失通失宣，陽(yáng)虛水液不運(yùn)，必致水飲停積為患。 2、肺、脾、腎功能失調(diào)，水液代謝失司是痰飲形成的基礎(chǔ)。 三臟之中，脾運(yùn)失司，首當(dāng)其沖。中陽(yáng)素虛，臟氣不足，實(shí)是發(fā)病的內(nèi)在病理基礎(chǔ)。

8、本病的病理性質(zhì)，則總屬陽(yáng)虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實(shí)，水飲停積為患。 飲邪具有流動(dòng)之性，飲留胃腸，則為痰飲；飲流脅下，則為懸飲；飲流肢體，則為溢飲；聚于胸肺，則為支飲。,,,,診斷,一、診斷依據(jù)應(yīng)根據(jù)四飲的不同臨床特征確定診斷。 1．痰飲 心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸。 2．懸飲 胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史，屬飲流脅下。 3．溢飲

9、 身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體。 4．支飲 咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。,,,,診斷,《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》： 問(wèn)日：夫飲有四，何謂也？師日：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。問(wèn)日：四飲何以為異？師日：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流脅下，咳唾引痛謂之懸飲。飲水流行歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體痛重，謂之溢飲?？饶嬉邢ⅲ虤獠坏?/p>

10、臥，其形如腫，謂之支飲。,,,,診斷,,二、相關(guān)檢查 四飲所涉及的疾病頗多，臨證應(yīng)注意結(jié)合有關(guān)檢查。如胸部X線及B超探查表明有胸腔積液， 胃鏡檢查胃黏膜有炎癥、充血、糜爛，或有腺體萎縮，幽門螺旋桿菌陽(yáng)性，有助于慢性胃炎的診斷。 肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)增高，或頸靜脈壓增高，有助于左心衰或右心衰的診斷。 尿常規(guī)檢查有血尿、蛋白尿，尿沉渣發(fā)現(xiàn)有多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、透明管型和顆粒管型，有

11、助于急性腎小球腎炎的診斷。,鑒別診斷,,,1 ．懸飲與胸痹 兩者均有胸痛。但胸痹為胸膺部或心前區(qū)悶痛，且可引及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動(dòng)后突然發(fā)作，歷時(shí)較短，休息或用藥后得以緩解；而懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。 2．溢飲與風(fēng)水證 水腫之風(fēng)水相搏證，可分為表實(shí)、表虛兩個(gè)類型。表實(shí)者，水腫而無(wú)汗，身體疼重，與水泛肌表之溢飲基本相

12、同。如見(jiàn)肢體浮腫而汗出惡風(fēng)，則屬表虛，與溢飲有異。,診查要點(diǎn),,,3．支飲、伏飲與肺脹、喘證、哮病 上述病證均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現(xiàn)。但肺脹是肺系多種慢性疾患日久積漸而成；喘證是多種急慢性疾病的重要主癥；哮病是呈反復(fù)發(fā)作的一個(gè)獨(dú)立疾??；支飲是痰飲的一個(gè)類型，因飲邪支撐胸肺而致； 所謂伏飲，是指伏而時(shí)發(fā)的飲證。其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸均有不同，但其間亦有一定聯(lián)系。如肺脹在急性發(fā)病階段，可以表現(xiàn)支飲證候；喘證的肺寒

13、、痰飲兩證，又常具支飲特點(diǎn)；哮病又屬于伏飲范圍。,辨證論治,一、辨證要點(diǎn) 1．辨虛實(shí)標(biāo)本的主次 掌握陽(yáng)虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)。本虛為陽(yáng)氣不足，標(biāo)實(shí)指水飲留聚。無(wú)論病之新久， 要根據(jù)癥狀分別二者主次。 2．辨病邪的兼夾與寒熱變化 痰飲雖為陰邪，寒證居多，但亦有郁久化熱者；初起若有寒熱見(jiàn)癥，為夾表邪；飲積不化，氣機(jī)升降受阻，常兼氣滯。,,辨證論治,二、治療原則 痰飲的治療

14、以溫化為原則?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇提出： “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。” 虛實(shí)分治為辨治痰飲的要領(lǐng)，凡飲邪壅實(shí)者，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)以祛除飲邪；陽(yáng)虛飲微者，當(dāng)以健脾溫腎為主，陽(yáng)氣通則飲自化。 遣方施治則根據(jù)表里虛實(shí)的不同，采取相應(yīng)的處理。如： ① 水飲壅盛者，應(yīng)祛飲以治標(biāo)；　?、?陽(yáng)微氣衰者，宜溫陽(yáng)以治本；　?、?在表者，當(dāng)溫散發(fā)汗；在里者，應(yīng)溫化利水；

15、　　④ 正虛者補(bǔ)之；邪實(shí)者攻之；　?、?如屬邪實(shí)正虛，則當(dāng)消補(bǔ)兼施；　　⑥ 飲熱相雜者，又當(dāng)溫清并用。,,辨證論治,,,三、分證論治一、痰飲1.飲停于胃主 癥；心下堅(jiān)滿或疼痛，胃脘部有振水聲。兼次癥；惡心或嘔吐，嘔吐清水痰涎，口不渴或口渴不欲飲， 或飲人即吐，背冷如掌大， 頭暈?zāi)垦?，小便不利，?少，身體逐漸消瘦。舌象：苔白滑；脈象：脈沉弦或滑。 治法：

16、和中蠲飲。方藥：小半夏加茯苓湯。本方和胃降逆，化飲止吐，為治痰飲 嘔吐的基礎(chǔ)方。方中半夏、生姜辛開(kāi)，和胃化飲止嘔， 茯苓健脾利水滲濕。,辨證論治,,,臨床應(yīng)用：（１）飲邪盛者可加桂枝、白術(shù)通陽(yáng)化飲，以祛飲邪。（２）若飲困脾陽(yáng)，癥見(jiàn)納呆泛酸者，加吳茱萸、川椒　　　以溫中散寒化飲；（３）心下堅(jiān)滿疼痛甚者，加枳實(shí)以行氣開(kāi)結(jié)；（４）小便不利者加車前子、茯苓皮以利水滲濕；（５）納呆食少者加焦三仙、

17、砂仁以和胃消食。,辨證論治,,,2．飲邪化熱主　癥：脘腹堅(jiān)滿或灼痛。兼次證：煩躁，口干口苦，舌燥，大便秘結(jié)，小便赤澀。舌　象：舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，或黃膩，或偏燥；脈　象：脈弦滑而數(shù)。治　法：清熱逐飲。方　藥：甘遂半夏湯方　解：本方逐水祛痰，和中除濕，治療飲熱互結(jié)胃腸之　　　　證。方中甘遂、半夏降逆逐飲，白芍、蜂蜜酸甘　　　　和中，以防傷正，并借甘遂、甘草相反之性來(lái)增　　　　強(qiáng)其攻逐之力。,辨證論治,,,臨床應(yīng)用：（１

18、）若飲邪結(jié)聚，膀胱氣化不利，癥見(jiàn)小便量少不利　　　者，加澤瀉、車前子、豬苓以溫陽(yáng)化飲利水；（２）飲邪上凌、阻滯清陽(yáng)，癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦Ｕ?，加澤瀉、　　　白術(shù)、半夏、生姜以降逆化飲；（３）納呆食少者，屬脾胃健運(yùn)失司，水谷不化精微，加　　　黨參、茯苓、干姜以溫中健脾；（４）若見(jiàn)利后少腹續(xù)堅(jiān)滿者，加厚樸、木香以理氣散　　　結(jié)。,辨證論治,,,3．飲留于腸主　癥：水走腸間，瀝瀝有聲，腹部堅(jiān)滿或疼痛。兼次癥：脘腹發(fā)冷，頭暈?zāi)垦?，或下?/p>

19、清水而利后少腹續(xù)堅(jiān)　　　　滿，小便不利，納呆。舌　象：舌質(zhì)淡，苔白滑或膩；脈　象：脈沉弦或伏。治　法：攻逐水飲。 方　藥：己椒藶黃丸。方　解：本方攻逐水飲，治療水飲內(nèi)滯，壅滯不通的實(shí)證?！　　　》街蟹兰?、椒目辛宣苦泄，導(dǎo)水飲從小便而去；葶　　　　藶子、大黃攻堅(jiān)決壅，逐熱飲從大便而除。,辨證論治,,,二、懸飲 1．邪犯胸肺主　癥：寒熱往來(lái)，身熱起伏，咳嗽氣急，胸脅疼痛，呼　　　　吸、轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)疼痛加重。兼次癥：汗少，

20、或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，少痰，心下　　　　痞硬，干嘔、口苦，咽干。舌　象：舌苔薄白或薄黃；脈　象：脈弦數(shù)。治　法：和解少陽(yáng)，宣利樞機(jī)。方　藥：柴枳半夏湯。方　解：本方和解少陽(yáng)，化痰通絡(luò)，治療邪侵少陽(yáng)，痰熱內(nèi)阻之證。柴胡、黃芩和解清熱，半夏、瓜蔞化痰散結(jié)，枳殼、桔梗、赤芍理氣和絡(luò)。,辨證論治,,,,臨床應(yīng)用：（1）脅肋疼痛加絲瓜絡(luò)、旋覆花、郁金、桃仁、延胡索通絡(luò)止痛；（2）心下痞硬、口苦、干嘔加黃連以與半夏、瓜蔞相伍以

21、清熱化痰、開(kāi)郁散結(jié)。（3）熱盛汗出、咳嗽氣急者，去柴胡，加石膏、桑白皮、杏仁，以清熱宣肺化痰。（4）痰飲內(nèi)結(jié)，肺氣失肅，見(jiàn)咳逆氣急，加白芥子、桑白皮；（5）若寒熱未除，胸脅已見(jiàn)停飲，可參照飲停胸脅證治療。,辨證論治,,,2．飲停胸脅主 癥：胸脅脹滿疼痛，病側(cè)肋間飽滿，甚則偏側(cè)胸部隆起。兼次癥：氣短息促不能平臥，或僅能側(cè)臥于停飲的一側(cè)，呼吸 困難，咳嗽，轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)胸痛加重。舌 脈：舌質(zhì)淡，苔白或滑膩

22、；脈 象：脈沉弦或弦滑。治 法：攻逐水飲。方 藥：十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯。方 解：十棗湯攻逐水飲，用于水飲內(nèi)停，正盛邪實(shí)之證。方 中甘遂、大戟、芫花均為峻下逐飲之品，恐傷胃氣， 故共研細(xì)末，以大棗煎湯送服，可根據(jù)服藥后吐瀉輕 重，酌情掌握用量。,辨證論治,,,,臨床應(yīng)用： （1）若體質(zhì)虛弱，不任峻下者，可改服葶藶大棗瀉肺湯，本

23、方瀉肺行水，治療痰涎壅盛之證。方中葶藶子苦辛沉降，開(kāi)泄肺氣，通利膀胱，加大棗甘緩補(bǔ)虛，以制約葶藶子峻瀉逐飲之功。 （2）控涎丹亦可酌用，控涎丹是十棗湯去芫花、大棗，加白芥子而成，白芥子善祛皮里膜外之痰涎，甘遂、大戟與白芥子同用，無(wú)十棗湯之峻瀉，適用于痰飲伏于胸膈上下，脅肋疼痛，形氣俱實(shí)者。 （3）若痰濁偏盛，胸部滿悶，苔濁膩者，加瓜蔞、薤白、杏仁、椒目以宣痹泄?jié)峄嫞?（4）若水飲久停，胸脅支滿，體

24、弱食少者，加桂枝、甘草、茯苓等健脾通陽(yáng)化飲。,辨證論治,,,三方比較。 葶藶子、大棗 十棗湯 甘遂、大戟、芫花、大棗 控涎丹 甘遂、大戟、白芥子 常用藥：葶藶子、桑白皮瀉肺逐飲；蘇子、瓜蔞皮、杏仁、枳殼降氣化痰；川椒目、茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮、車前子利水導(dǎo)飲；。,瀉肺降氣化痰,,葶藶大棗瀉肺湯,攻逐水飲,,

25、,,,,辨證論治,,,臨床應(yīng)用： 如用十棗湯或控涎丹峻下逐水，劑量均從小量遞增，一般連服3-5日，必要時(shí)停二三日再服。必須注意顧護(hù)胃氣，中病即止，如藥后嘔吐、腹痛、腹瀉過(guò)劇，應(yīng)減量或停服。 痰濁偏盛，胸部滿悶，舌苔濁膩者，加薤白、杏仁；如水飲久停難去，胸脅支滿，體弱，食少者，加桂枝、白術(shù)、甘草等通陽(yáng)健脾化飲，不宜再予峻攻；若見(jiàn)絡(luò)氣不和之候，可同時(shí)配合理氣和絡(luò)之劑，以冀氣行水行。,辨證論治,,,3．氣滯絡(luò)痹主

26、 癥：胸脅疼痛。兼次癥：胸部灼痛，或刺痛，胸悶，呼吸不暢，或咳嗽，甚 則遷延日久不已，入夜、天陰時(shí)更為明顯。舌 脈：舌質(zhì)淡暗紅，苔薄白；脈 象：脈弦。治 法：理氣和絡(luò)。方 藥：香附旋覆花湯。方 解：本方疏肝理氣，降逆化痰。方中香附、旋覆花理氣 解郁；蘇子、杏仁降氣化痰；陳皮、半夏、茯苓、 薏仁理氣化痰。,辨證論治,,,臨床應(yīng)用：

27、 痰氣郁阻，胸悶苔膩者，加瓜蔞、枳殼豁痰開(kāi)痹； 久痛人絡(luò)，痛勢(shì)如刺者，加桃仁、紅花、乳香、沒(méi)藥郁金、元胡以行氣活血和絡(luò)； 飲留不凈者，脅痛遷延，經(jīng)久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮等以祛飲通絡(luò)。,辨證論治,,,4．陰虛內(nèi)熱主 癥：胸脅灼痛，咳嗆時(shí)作。兼次癥：口干咽燥，痰黏量少，午后潮熱。顴紅，心煩，盜汗，手足心熱，形體消瘦。舌 脈：舌質(zhì)紅，少苔。脈 象：脈細(xì)數(shù)。治 法：滋陰清熱。方

28、 藥：瀉白散或合沙參麥冬湯。方 解： 瀉白散清瀉肺熱，方中桑白皮清肺熱、瀉肺氣、平喘咳，地骨皮瀉肺中伏火，甘草、粳米養(yǎng)胃和中，四藥合用，清熱而不傷陰，瀉肺而不傷正，使肺氣沽肅，則咳喘自平。 沙參麥冬湯清熱生津潤(rùn)燥，方中沙參、麥冬、玉竹、天花粉養(yǎng)陰生津，生扁豆、甘草健脾和中，桑葉祛風(fēng)達(dá)邪。,辨證論治,,,臨床應(yīng)用：（1）陰虛內(nèi)熱，潮熱顯著，可加鱉甲、功勞葉以清虛熱；（2）虛熱灼津?yàn)樘?，肺失宣肅而見(jiàn)咳嗽，

29、可加百部、川貝母；（3）痰阻氣滯，絡(luò)脈失暢，見(jiàn)胸脅悶痛，酌加瓜蔞皮、枳殼、廣郁金、絲瓜絡(luò)、蘇木； （4）飲邪未盡者，加豬苓、澤瀉、葶藶子利水化飲；兼有神疲，氣短，易汗，面色咣白者，酌加太子參、黃芪、五味子益氣斂液。,辨證論治,,,(四)支飲三、支飲寒飲伏肺主 癥：咳逆胸滿不得臥，痰清稀，白沫量多。兼次證：面浮跗腫，或經(jīng)久不愈，平素伏而不作，遇寒即發(fā)，兼見(jiàn)寒熱，背痛，身痛等。舌 象：舌質(zhì)淡體胖有齒痕，苔白滑或白膩；

30、脈 象：脈弦緊。治法：溫肺化飲。方 藥：小青龍湯。方 解：本方有溫里發(fā)表之功，用于支飲遇寒觸發(fā)，表寒里飲 之。方中麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛溫肺散寒，半夏降 氣化痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。,辨證論治,,,臨床應(yīng)用：（1）若痰多黏膩、胸悶氣逆、苔濁者加三子養(yǎng)親湯以降氣化痰。（2）表證已解無(wú)寒熱、身痛，動(dòng)則喘甚，易汗，為肺氣已虛，可改用苓甘五味姜辛湯湯溫肺化飲

31、，不宜再用麻黃、桂枝表散。（3）若飲多寒少，外無(wú)表證，喘咳痰稀或不得息，胸滿氣逆，可用葶藶大棗瀉肺湯加白芥子、萊菔子以瀉肺逐飲。（4）若飲郁化熱，喘滿胸悶，心下痞堅(jiān)，煩渴，苔黃而膩，脈沉緊用木防己湯加減清熱化飲。（5）若喘息痰壅便秘加葶藶子、大黃、芒硝以豁痰降氣通腑。（6）飲邪壅實(shí)，咳逆喘急，胸痛煩悶，加甘遂、大戟峻逐水飲，以緩其急,辨證論治,,,四、溢飲主 癥：四肢沉重疼痛浮腫。兼次證：惡寒，無(wú)汗，口不渴，或有咳喘，痰

32、多白沫，胸 悶，干嘔舌 脈：舌質(zhì)淡胖，苔白；脈 象：脈弦緊。 治 法：解表化飲方 藥：小青龍湯加減。方 解：本方發(fā)表散寒，溫肺化飲，用于表寒里飲所致的惡 寒發(fā)熱，無(wú)汗，四肢沉重，甚則肢體微腫者。方中 麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛溫肺散寒，半夏降氣化 痰，佐以白芍、五味子散中有收，甘草和中。,辨證論治,,,臨床應(yīng)用

33、：（1）若表寒外束，內(nèi)有郁熱，伴有發(fā)熱，煩躁，苔白而兼黃，改用大青龍湯以發(fā)表清里。（2）若表寒之象已不著者，里熱甚者改用大青龍湯以發(fā)表清里；（3）水飲內(nèi)聚而見(jiàn)肢體浮腫明顯，尿少者，可配茯苓、豬苓、澤瀉、車前子以利水飲；（4）飲邪犯肺，喘息痰鳴不得臥者，加杏仁、射干、葶藶子宣肺利氣。,辨證論治,,,,痰飲本虛證1、脾胃陽(yáng)虛證證候：脘腹冷痛，喜溫喜按，納少，腹脹，便溏。面色少華，身體消瘦，四肢不溫，少氣懶言。舌脈：舌質(zhì)淡胖，邊

34、有齒痕，脈沉弱。治法：溫中通陽(yáng)。方藥：理中丸。方中黨參補(bǔ)中益氣，干姜散寒化飲，白術(shù)燥濕健脾，共成健脾益氣，溫中祛寒之功。臨床應(yīng)用：弱陽(yáng)虛甚加附子、肉桂溫陽(yáng)；若飲邪未盡或飲邪留伏，證見(jiàn)嘔吐清水痰涎加茯苓、桂枝、澤瀉化氣行水；平時(shí)可以堅(jiān)持服用香砂六君丸以健脾益氣，理氣和胃，以鞏固療效。,辨證論治,,,2、脾腎陽(yáng)虛證 證候：喘促動(dòng)則為甚，心悸，氣短，或咳而氣怯，痰多，食少，胸悶，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，臍下動(dòng)悸，小便不

35、利，足跗浮腫，或吐涎沫而頭目昏眩，舌體胖大，質(zhì)淡，苔白潤(rùn)或膩，脈沉細(xì)而滑。 治法：溫脾補(bǔ)腎，以化水飲。 代表方：金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。二方均能溫陽(yáng)化飲，但前方補(bǔ)腎，后方溫脾，主治各異，二方合用，溫補(bǔ)脾腎，以化水飲，用于喘促，氣短，胸悶，怯寒肢冷，心悸氣短者。 常用藥：桂枝、附子溫陽(yáng)化飲；黃芪、懷山藥、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾；蘇子、干姜、款冬花化飲降逆；鐘乳石、沉香、補(bǔ)骨脂、山萸肉補(bǔ)腎納氣。,辨證

36、論治,,,臨床應(yīng)用：（1）痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陳皮化痰和中；（2）水濕偏盛，足腫，小便不利，四肢沉重疼痛，可加 茯苓、澤瀉以利水濕；（3）臍下悸，吐涎沫，頭目昏眩，是飲邪上逆，虛中夾 實(shí)之候，可用五苓散化氣行水。,小 結(jié),,,1、痰飲是體內(nèi)水液不得輸化，停聚在某些部位而形成的一類病證。 2、痰飲的病機(jī)主要為中陽(yáng)素虛，復(fù)加外感寒濕，或?yàn)轱嬍?、勞欲所傷，致使三焦氣?/p>

37、失常，肺、脾、腎通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化無(wú)權(quán)，陽(yáng)虛陰盛，津液停聚而成。 3、辨證應(yīng)先從部位分別四飲：痰飲病在胃，懸飲病在脅下，溢飲外溢肌表，支飲病在胸膈等。然后抓住體虛邪實(shí)的特點(diǎn)，分清標(biāo)本虛實(shí)的主次。 4、治療應(yīng)以溫化為原則。因痰飲總屬陽(yáng)虛陰盛，本虛標(biāo)實(shí)，故有治標(biāo)、治本、善后調(diào)理等區(qū)別。其中發(fā)汗、利水、攻逐為治標(biāo)之法，只可權(quán)宜用之；健脾、溫腎為治本之法，亦用作善后調(diào)理。,,辨證思維與病案分析,,辨證思路

38、一、根據(jù)飲停部位所產(chǎn)生的主癥區(qū)分一同的飲證，如痰飲、懸飲、溢飲、支飲。 二、辨清虛實(shí)主次 （一）痰飲當(dāng)分清脾陽(yáng)虛弱與飲留胃腸 （二）懸飲當(dāng)分邪犯胸肺、飲停胸脅、氣滯絡(luò)痹、陰虛內(nèi)熱。 （三）溢飲根據(jù)有無(wú)熱象分為小青龍湯合五苓散證與大青龍湯證。 （四）支飲則分為寒飲伏肺、脾腎陽(yáng)虛、陰虛津傷。,,辨證思維與病案分析,,病例示范 張某，女，21歲，咳喘胸痛已十多日，午后發(fā)熱，咯痰粘稠，人

39、院后體溫38—39。C之間，胸部透視：右側(cè)第三肋以下胸腔積液，經(jīng)行胸腔穿刺2次，胸水未見(jiàn)減輕，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。時(shí)下患者已無(wú)發(fā)熱，但覺(jué)咳嗽氣喘，難以平臥，胸中隱痛，脈滑實(shí)。,,辨證思維與病案分析,,辨證思維程序 第一步首先分清患者屬于何飲證。 根據(jù)患者起病較急，病程短，癥見(jiàn)咳嗽氣喘，胸中引痛，脈滑實(shí)等，且X線胸部透視證實(shí)為胸腔積液，可診為懸飲 第二步辨明懸飲 的類型，根據(jù)患者年齡較小，起病較急，病程短，脈

40、滑實(shí)等，應(yīng)為實(shí)證。見(jiàn)咳嗽氣喘，胸中引痛，但無(wú)發(fā)熱，且X線胸部透視證實(shí)為胸腔積液，病在胸脅無(wú)疑，可診為飲停胸脅。,,辨證思維與病案分析,,第三步，完成相關(guān)檢查。確定胸水性質(zhì)，進(jìn)而完成疾病診斷。 第四步：中醫(yī)辨證為飲停胸脅，治療應(yīng)峻瀉逐水，消痰祛瘀。 處方：甘遂、大戟、蕪花各等分研末裝膠囊，每次0?3~1?5g，大5~10枚煎湯送服。 5~7天為一療程，不易久服。,,復(fù)習(xí)思考題,,1、何為痰飲？四飲何

41、以為異？2、請(qǐng)述痰飲與咳嗽、喘證、哮證、肺脹的關(guān)系。3、治療支飲的代表方有幾種？為什么說(shuō)病痰飲者當(dāng)以溫藥各之？,,預(yù)習(xí)病案,,李某某，女，37歲，職員，1989年12月13日就診，20年前曾有膝關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱病史，近2年經(jīng)常在疲勞后出現(xiàn)心慌，外院診為風(fēng)濕性心臟病，休息后能好轉(zhuǎn)，故未重視治療。平日畏寒怕冷，胃納欠佳，多食易腹脹，神疲乏力，耳鳴腰酸。近1周來(lái)，發(fā)現(xiàn)小便量少，下肢浮腫。今晨起床后突覺(jué)心慌、胸悶、氣喘、艱于平臥，休息后不能緩