簡介：1,1,醫(yī)用高分子材料,王平山，博士教授，博士生導師,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,2,2,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,高長有，馬列編著,趙長生主編,3,（2）對人體組織不會引起炎癥或異物反應有些高分子材料本身對人體有害，不能用作醫(yī)用材料。而有些高分子材料本身對人體組織并無不良影響，但在合成、加工過程中不可避免地會殘留一些單體，或使用一些添加劑。當材料植入人體以后，這些單體和添加劑會慢慢從內部遷移到表面，從而對周圍組織發(fā)生作用，引起炎癥或組織畸變，嚴重的可引起全身性反應。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,4,（3）不會致癌根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學理論認為，人體致癌的原因是由于正常細胞發(fā)生了變異。當這些變異細胞以極其迅速的速度增長并擴散時，就形成了癌。而引起細胞變異的因素是多方面的，有化學因素、物理因素，也有病毒引起的原因。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,5,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,,,BRIANCANCER,BRIANCANCERCELL,6,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,,,,CANCERCELLUNDERATTACKBYTHEIMMUNESYSTEM,7,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,,,,受體酪氨酸激酶（RTK）通路利用蛋白質SOS和RAS之間的相互作用，并會導致一些癌癥和其他疾病的分子變化。紐約大學化學系和紐約大學隆根醫(yī)學中心的科學家研發(fā)出了一種新高分子化合物，能阻止與很多癌癥有關的蛋白質的信號傳導，這對抑制癌細胞的生長至關重要。人造SOS有高分子或大分子的結構，能阻止SOS和RAS之間相互作用。,8,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,,,,化學致癌物質其種類最多，分布極廣。無機化合物如石棉．砷化物．鉻化物等．放射性元素鈷、鐳、氡等有機化合物如聯(lián)安苯，烯環(huán)烴．有機亞硝酸，黃曲毒素等都是化學致癌因子．,9,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,,,多環(huán)或雜環(huán)芳烴如苯并A芘、苯并A蒽等；單環(huán)芳香胺（如鄰甲苯胺、鄰茴香胺）；雙環(huán)或多環(huán)芳香胺（如2萘胺、聯(lián)苯胺等）；喹啉（如苯并（G）喹啉等）；硝基呋喃；偶氮化合物如二甲氨基偶氮苯等；鏈狀或環(huán)狀亞硝胺類幾乎都致癌。,10,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,,,具有廣譜及較強抗菌活性，對革蘭陽性及陰性菌均有抑制作用,長期大劑量服用可出現(xiàn)粒細胞減少、血小板減少,磺胺嘧啶,11,當醫(yī)用高分子材料植入人體后，高分子材料本身的性質，如化學組成、交聯(lián)度、相對分子質量及其分布、分子鏈構象、聚集態(tài)結構、高分子材料中所含的雜質、殘留單體、添加劑都可能與致癌因素有關。但研究表明，在排除了小分子滲出物的影響之外，與其他材料相比，高分子材料本身并沒有比其他材料更多的致癌可能性。,,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,12,（4）具有良好的血液相容性當高分子材料用于人工臟器植入人體后，必然要長時間與體內的血液接觸。因此，醫(yī)用高分子對血液的相容性是所有性能中最重要的。高分子材料的血液相容性問題是一個十分活躍的研究課題，但至今尚未制得一種能完全抗血栓的高分子材料。這一問題的徹底解決，還有待于各國科學家的共同努力。,,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,13,,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,LDPEPPPTFEPMMAPOLY2HYDROXYETHYLMETHACRYLATE,14,（5）長期植入體內不會減小機械強度許多人工臟器一旦植入體內，將長期存留，有些甚至伴隨人們的一生。因此，要求植入體內的高分子材料在極其復雜的人體環(huán)境中，不會很快失去原有的機械強度。事實上，在長期的使用過程中，高分子材料受到各種因素的影響，其性能不可能永遠保持不變。我們僅希望變化盡可能少一些，或者說壽命盡可能長一些。,,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,15,一般來說，化學穩(wěn)定性好的，不含易降解基團的高分子材料，機械穩(wěn)定也比較好。如聚酰胺的酰胺基團在酸性和堿性條件下都易降解，因此，用作人體各部件時，均會在短期內損失其機械強度，故一般不適宜選作植入材料。而聚四氟乙烯的化學穩(wěn)定性較好，其在生物體內的穩(wěn)定性也較好。表91是一些高分子以纖維形式植入狗的動脈后其機械強度的損失情況。,,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,16,,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,表91高分子材料在狗體內的機械穩(wěn)定性,17,（6）能經(jīng)受必要的清潔消毒措施而不產(chǎn)生變性高分子材料在植入體內之前，都要經(jīng)過嚴格的滅菌消毒。目前滅菌處理一般有三種方法蒸汽滅菌、化學滅菌、Γ射線滅菌。國內大多采用前兩種方法。因此在選擇材料時，要考慮能否耐受得了。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,18,（7）易于加工成需要的復雜形狀人工臟器往往具有很復雜的形狀，因此，用于人工臟器的高分子材料應具有優(yōu)良的成型性能。否則，即使各項性能都滿足醫(yī)用高分子的要求，卻無法加工成所需的形狀，則仍然是無法應用的。此外還要防止在醫(yī)用高分子材料生產(chǎn)、加工工程中引入對人體有害的物質。應嚴格控制原料的純度。加工助劑必須符合醫(yī)用標準。生產(chǎn)環(huán)境應當具有適宜的潔凈級別，符合國家有關標準。,,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,19,與其他高分子材料相比，對醫(yī)用高分子材料的要求是非常嚴格的。對于不同用途的醫(yī)用高分子材料，往往又有一些具體要求。在醫(yī)用高分子材料進入臨床應用之前，都必須對材料本身的物理化學性能、機械性能以及材料與生物體及人體的相互適應性進行全面評價，然后經(jīng)國家管理部門批準才能進入臨床使用。,,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,20,2高分子材料的生物相容性生物相容性是指植入生物體內的材料與肌體之間的適應性。對生物體來說，植入的材料不管其結構、性質如何，都是外來異物。出于本能的自我保護，一般都會出現(xiàn)排斥現(xiàn)象。這種排斥反應的嚴重程度，決定了材料的生物相容性。因此提高應用高分子材料與肌體的生物相容性，是材料和醫(yī)學科學家們必須面對的課題。,,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,21,由于不同的高分子材料在醫(yī)學中的應用目的不同，生物相容性又可分為組織相容性和血液相容性兩種。組織相容性是指材料與人體組織，如骨骼、牙齒、內部器官、肌肉、肌腱、皮膚等的相互適應性，而血液相容性則是指材料與血液接觸是不是會引起凝血、溶血等不良反應。,,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,22,21高分子材料的組織相容性211高分子材料植入對組織反應的影響高分子材料植入人體后，對組織反應的影響因素包括材料本身的結構和性質（如微相結構、親水性、疏水性、電荷等）、材料中可滲出的化學成分（如殘留單體、雜質、低聚物、添加劑等）、降解或代謝產(chǎn)物等。此外，植入材料的幾何形狀也可能引起組織反應。,,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,23,（1）材料中滲出的化學成分對生物反應的影響材料中逐漸滲出的各種化學成分（如添加劑、雜質、單體、低聚物以及降解產(chǎn)物等）會導致不同類型的組織反應，例如炎癥反應。組織反應的嚴重程度與滲出物的毒性、濃度、總量、滲出速率和持續(xù)期限等密切相關。一般而言，滲出物毒性越大、滲出量越多，則引起的炎癥反應越強。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,24,例如，聚氨酯和聚氯乙烯中可能存在的殘余單體有較強的毒性，滲出后會引起人體嚴重的炎癥反應。而硅橡膠、聚丙烯、聚四氟乙烯等高分子的毒性滲出物通常較少，植入人體后表現(xiàn)的炎癥反應較輕。如果滲出物的持續(xù)滲出時間較長，則可能發(fā)展成慢性炎癥反應。如某些被人體分解吸收較慢的生物吸收性高分子材料容易引起慢性無菌性炎癥。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,25,（2）高分子材料的生物降解對生物反應的影響高分子材料生物降解對人體組織反應的影響取決于降解速度、產(chǎn)物的毒性、降解的持續(xù)期限等因素。降解速度慢而降解產(chǎn)物毒性小，一般不會引起明顯的組織反應。但若降解速度快而降解產(chǎn)物毒性大，可能導致嚴重的急性或慢性炎癥反應。如有報道采用聚酯材料作為人工喉管修補材料出現(xiàn)慢性炎癥的情況。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,26,（3）材料物理形態(tài)等因素對組織反應的影響高分子材料的物理形態(tài)如大小、形狀、孔度、表面平滑度等因素也會影響組織反應。另外，試驗動物的種屬差異、材料植入生物體的位置等生物學因素以及植入技術等人為因素也是不容忽視的。一般來說，植入體內材料的體積越大、表面越平滑，造成的組織反應越嚴重。植入材料與生物組織之間的相對運動，也會引發(fā)較嚴重的組織反應。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,27,曾對不同形狀的材料植入小白鼠體內出現(xiàn)腫瘤的情況進行過統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)當植入材料為大體積薄片時，出現(xiàn)腫瘤的可能性比在薄片上穿大孔時高出一倍左右。而海綿狀、纖維狀和粉末狀材料幾乎不會引起腫瘤（見表92）。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,28,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,表92不同形狀的材料對產(chǎn)生腫瘤的影響（）,試驗周期為兩年,,29,原因可能是由于材料的植入使周圍的細胞代謝受到障礙，營養(yǎng)和氧的供應不充分以及長期受到異物刺激而使細胞異常分化、產(chǎn)生變異所致。而當植入材料為海綿狀、纖維狀和粉末狀時，組織細胞可圍繞材料生長，因此不會由于營養(yǎng)和氧的不足而變異，因此致癌危險性較小。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,30,212高分子材料在體內的表面鈣化觀察發(fā)現(xiàn)，高分子材料在植入人體內后，再經(jīng)過一段時間的試用后，會出現(xiàn)鈣化合物在材料表面沉積的現(xiàn)象，即鈣化現(xiàn)象。鈣化現(xiàn)象往往是導致高分子材料在人體內應用失效的原因之一。試驗結果證明，鈣化現(xiàn)象不僅是膠原生物材料的特征，一些高分子水溶膠，如聚甲基丙烯酸羥乙酯在大鼠、倉鼠、荷蘭豬的皮下也發(fā)現(xiàn)有鈣化現(xiàn)象。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,31,用等離子體發(fā)射光譜法分析鈣化沉積層的元素組成，發(fā)現(xiàn)鈣化層中以鈣、磷兩種元素為主，鈣磷比為161～169，平均值166，與羥基磷灰石中的鈣磷比167幾乎相同，此外還含有少量的鋅和鎂。這表明，鈣化現(xiàn)象是高分子材料植入動物體內后，對肌體組織造成刺激，促使肌體的新陳代謝加速的結果。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,32,影響高分子材料表面鈣化的因素很多，包括生物因素（如物種、年齡、激素水平、血清磷酸鹽水平、脂質、蛋白質吸附、局部血流動力學、凝血等）和材料因素（親水性、疏水性、表面缺陷）等。一般而言，材料植入時，被植個體越年青，材料表面越可能發(fā)生鈣化。多孔材料的鈣化情況比無孔材料要嚴重。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,33,213高分子材料的致癌性雖然目前尚無足夠的證據(jù)說明高分子材料的植入會引起人體內的癌癥。但是，許多試驗動物研究表明，當高分子材料植入鼠體內時，只要植入的材料是固體材料而且面積大于1CM2，無論材料的種類（高分子、金屬或陶瓷）、形狀（膜、片狀或板狀）以及材料本身是否具有化學致癌性，均有可能導致癌癥的發(fā)生。這種現(xiàn)象稱為固體致癌性或異物致癌性。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,34,根據(jù)癌癥的發(fā)生率和潛伏期，高分子材料對大鼠的致癌性可分為三類。①能釋放出小分子致癌物的高分子材料，具有高發(fā)生率，潛伏期短的特征。②本身具有癌癥原性的高分子材料，發(fā)生率較高，潛伏期不定；③只是作為簡單異物的高分子材料，發(fā)生率較低，潛伏期長。顯然只有第三類高分子材料才有可能進行臨床應用。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,35,研究發(fā)現(xiàn)，異物致癌性與慢性炎癥反應、纖維化特別是纖維包膜厚度密切相關。例如當在大鼠體內植入高分子材料后，如果前3～12個月內形成的纖維包膜厚度大于02MM，經(jīng)過一定的潛伏期后通常會出現(xiàn)癌癥。而低于此值，癌癥很少發(fā)生。因此02MM可能是誘發(fā)鼠體癌癥的臨界纖維包膜厚度。,,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,36,22高分子材料的血液相容性221高分子材料的凝血作用（1）血栓的形成通常，當人體的表皮受到損傷時，流出的血液會自動凝固，稱為血栓。實際上，血液在受到下列因素影響時，都可能發(fā)生血栓①血管壁特性與狀態(tài)發(fā)生變化；②血液的性質發(fā)生變化；③血液的流動狀態(tài)發(fā)生變化。,,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,37,根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學的觀點，對血液的循環(huán)，人體內存在兩個對立系統(tǒng)，即促使血小板生成和血液凝固的凝血系統(tǒng)和由肝素、抗凝血酶以及促使纖維蛋白凝膠降解的溶纖酶等組成的抗凝血系統(tǒng)。當材料植入體內與血液接觸時，血液的流動狀態(tài)和血管壁狀態(tài)都將發(fā)生變化，凝血系統(tǒng)開始發(fā)揮作用，從而發(fā)生血栓。,,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,38,血栓的形成機理是十分復雜的。一般認為，異物與血液接觸時，首先將吸附血漿內蛋白質，然后粘附血小板，繼而血小板崩壞，放出血小板因子，在異物表面凝血，產(chǎn)生血栓。此外，紅血球粘附引起溶血；凝血致活酶的活化，也都是形成血栓的原因。（見圖91,,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,39,圖91血栓形成過程示意圖,,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,40,（2）影響血小板在材料表面粘附的因素1血小板的粘附與材料表面能有關實驗發(fā)現(xiàn)，血小板難粘附于表面能較低的有機硅聚合物，而易粘附于尼龍、玻璃等高能表面上。此外，在聚甲基丙烯酸－Β－羥乙酯、接枝聚乙烯醇、主鏈和側鏈中含有聚乙二醇結構的親水性材料表面上，血小板的粘附量都比較少。這可能是由于容易被水介質潤濕而具有較小的表面能。因此，有理由認為，低表面能材料具有較好的抗血栓性。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,41,也有觀點認為，血小板的粘附與兩相界面自由能有更為直接的關系。界面自由能越小，材料表面越不活潑，則與血液接觸時，與血液中各成分的相互作用力也越小，故造成血栓的可能性就較小。大量實驗事實表明，除聚四氟乙烯外，臨界表面張力小的材料，血小板都不易粘附（見表93）。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,42,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,表93材料表面張力與血小板粘附量的關系,①人血浸漬3分鐘；②狗血循環(huán)1分鐘。,43,2血小板的粘附與材料的含水率有關有些高分子材料與水接觸后能形成高含水狀態(tài)（20％～90％以上）的水凝膠。在水凝膠中，由于含水量增加而使高分子的實質部分減少，因此，植入人體后，與血液的接觸機會也減少，相應的血小板粘附數(shù)減少。實驗表明，丙烯酰胺、甲基丙烯酸－Β－羥乙酯和帶有聚乙二醇側基的甲基丙烯酸酯與其他單體共聚或接枝共聚的水凝膠，都具有較好的抗血栓性。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,44,一般認為，水凝膠與血液的相容性，與其交聯(lián)密度、親水性基團數(shù)量等因素有關。含親水基團太多的聚合物，往往抗血栓性反而不好。因為水凝膠表面不僅對血小板粘附能力小，而且對蛋白質和其他細胞的吸附能力均較弱。在流動的血液中，聚合物的親水基團會不斷地由于被吸附的成分被“沖走”而重新暴露出來，形成永不惰化的活性表面，使血液中血小板不斷受到損壞。研究認為，抗血栓性較好的水凝膠，其含水率應維持在65％～75％。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,45,3血小板的粘附與材料表面疏水－親水平衡有關綜合上述討淪不難看出，無論是疏水性聚合物還是親水性聚合物，都可在一定程度上具有抗血栓性。進一步的研究表明，材料的抗血栓性，并不簡單決定于其是疏水性的還是親水性的，而是決定于它們的平衡值。一個親水－疏水性調節(jié)得較合適的聚合物，往往有足夠的吸附力吸附蛋白質，形成一層隋性層，從而減少血小板在其上層的粘附。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,46,例如，甲基丙烯酸－Β－羥乙酯/甲基丙烯酸乙酯共聚物比單純的聚甲基丙烯酸－Β－羥乙酯對血液的破壞性要??；甲基丙烯酸乙酯/甲基丙烯酸共聚物也比單純的聚甲基丙烯酸對血液的破壞性要小。用作人工心臟材料的聚醚型聚氨酯，具有微相分離的結構，也是為達到這一目的而設計的。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,47,4血小板的粘附與材料表面的電荷性質有關人體中正常血管的內壁是帶負電荷的，而血小板、血球等的表面也是帶負電荷的，由于同性相斥的原因，血液在血管中不會凝固。因此，對帶適當負電荷的材料表面，血小板難于粘附，有利于材料的抗血栓性。但也有實驗事實表明，血小板中的凝血因子在負電荷表面容易活化。因此，若電荷密度太大，容易損傷血小板，反而造成血栓。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,48,5血小板的粘附與材料表面的光滑程度有關由于凝血效應與血液的流動狀態(tài)有關，血液流經(jīng)的表面上有任何障礙都會改變其流動狀態(tài)，因此材料表面的平整度將嚴重影響材料的抗血栓性。據(jù)研究知，材料表面若有3ΜM以上凹凸不變的區(qū)域，就會在該區(qū)域形成血栓。由此可見，將材料表面盡可能處理得光滑，以減少血小板、細胞成分在表面上的粘附和聚集，是減少血栓形成可能性的有效措施之一。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,49,222血液相容性高分于材料的制?。?）使材料表面帶上負電荷的基團例如將芝加哥酸（1－氨基－8－萘酚－2,4－二磺酸萘）（見下式）引入聚合物表面后，可減少血小板在聚合物表面上的粘附量，抗疑血性提高。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,50,（2）高分子材料的表面接枝改性采用化學法（如偶聯(lián)法、臭氧化法等）和物理法（等離子體法、高能輻射法、紫外光法等）將具有抗凝血性的天然和化學合成的化合物，如肝素、聚氧化乙烯接枝到高分子材料表面上。研究表明，血小板不能粘附于用聚氧化乙烯處理過的玻璃上。,醫(yī)用高分子材料（臨床醫(yī)學）,,,

簡介：1醫(yī)學臨床三基訓練試題集醫(yī)學臨床三基訓練試題集含答案3外科、麻醉科及皮膚科試卷五87婦產(chǎn)科及兒科試卷93婦產(chǎn)科及兒科試卷一93婦產(chǎn)科及兒科試卷二99婦產(chǎn)科及兒科試卷三105婦產(chǎn)科及兒科試卷四111婦產(chǎn)科及兒科試卷五117耳鼻咽喉科試卷124耳鼻咽喉科試卷一124耳鼻咽喉科試卷二129耳鼻咽喉科試卷三134耳鼻咽喉科試卷四139眼科試卷144眼科試卷（一）144眼科試卷二150口腔科試卷156神經(jīng)內、外科試卷161精神科試卷168中醫(yī)科試卷175中醫(yī)科試卷一175中醫(yī)科試卷二180高壓氧科試卷185

簡介：編號□□□□□□□□□神經(jīng)內科國家臨床重點專科神經(jīng)內科國家臨床重點?？平ㄔO項目申報書建設項目申報書申報單位（蓋章申報單位（蓋章）上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院申報專科名稱申報?？泼Q神經(jīng)內科神經(jīng)內科主管部主管部門門上海交通大學醫(yī)學院上海交通大學醫(yī)學院申報日申報日期2012201220122012年1111月15151515日中華人民共和國衛(wèi)生部中華人民共和國衛(wèi)生部一、?？苹A條件一、?？苹A條件一、?？苹A條件一、專科基礎條件1111?？埔?guī)模?？埔?guī)模?？埔?guī)模專科規(guī)模?？茖嶋H開放床位數(shù)123?？浦匕Y監(jiān)護病房床位數(shù)量12?？颇昃T診數(shù)量近3年151026?？颇昃痹\數(shù)量近3年25909專科護理單元數(shù)量62222支撐條件支撐條件支撐條件支撐條件相關醫(yī)療設備相關醫(yī)療設備相關醫(yī)療設備相關醫(yī)療設備儀器設備名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家購買日期金額（萬元）運行狀況EBNEUROGALILEONTPMS伽利略視頻腦電圖儀（18導）視頻無紙有紙意大利百勝有限公司2004153良好CADWELLEASYAMBULATY2凱威（3個記錄盒）動態(tài)腦電記錄儀美國MEDGRAPHICS公司2009740良好基本信息醫(yī)院第一名稱上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院醫(yī)院類別綜合醫(yī)院等級三級地址上海市黃浦區(qū)瑞金二路197號郵政編碼200025聯(lián)系電話02164372344傳真電話02164459107醫(yī)院實際開放床位數(shù)1800醫(yī)院業(yè)務用房建筑面積25萬M2醫(yī)院在崗人數(shù)3556人，其中衛(wèi)生技術人員數(shù)2900人，占總人數(shù)的8155法定代表人朱正綱聯(lián)系電話申報?？曝撠熑岁惿茈娮余]箱聯(lián)系電話

簡介：1系統(tǒng)性紅斑狼瘡誤診為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥1例作者程曉亮，蔣綠芝，汪秀華【關鍵詞】紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)復雜多樣，尤其會因為一些不典型表現(xiàn)而誤診，本例患者以“乏力、腹脹、雙下肢水腫”等不典型癥狀來就診，由于考慮不全面造成誤診，現(xiàn)就此病例資料報告如下。1病歷摘要患者女39歲因“乏力、腹脹、雙下肢水腫1月”入院。1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀，無發(fā)熱、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等癥狀，在外院行甲功示T3、T4、FT3降低，HTSH升高，診斷為“原發(fā)性甲狀腺功能減退癥”。既往史“糜爛性胃炎”6年。查體T367℃，P92次MIN，R20次MIN，BP10787MMHG，一般情況可，營養(yǎng)中等，神清合作。甲狀腺Ⅰ度腫大，未聞及雜音。雙肺呼吸音粗，可聞及少許細濕音。HR92次MIN，律齊，未聞及雜音。腹膨隆，軟，肝脾肋下未及，移動性濁音（），雙下肢重度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。實驗室檢查血常規(guī)示W(wǎng)BC115109L尿常規(guī)示PRO，EYR4，便常規(guī)正常。肝功示TP311GL，ALB128GL，GP183GL，AG07，均降低。腎功正常。血脂示TCHOL1007MMOLL，TG357MMOLL，LDLC693MMOLL，NONHDLC937MMOLL，均升高。復查甲功示T3658NGML，T455ΜGDL，RT3213NGML，F(xiàn)T314PGML，F(xiàn)T4059NGML，均降低；STSH23ΜUML，正常。ECG示大致正常心電圖。UCG示（1）左室舒張功能減退；（2）輕度三尖瓣返流。B超示（1）肝右后葉高回聲結節(jié)（考慮肝血管瘤）；（2）腹腔積液；（3）右側胸腔積液；（4）副脾。胸片示雙側肋膈角稍模糊。免疫全套示C3052GL，降低。ANA及抗SSA均（）。腎活檢免疫熒光顯微鏡下可見多種免疫復合物沉積（滿堂亮）。最后診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2討論21水腫的病因分析211原發(fā)性甲狀腺功能減退癥有怕冷、少汗、乏力、少言懶動，食欲減退而體重不減或增加、腹脹、便秘等表現(xiàn)。記憶力減退，智力低下；心動過緩，心濁音界擴大、心音減弱，超聲可見心包積液，同時可有胸腔或腹腔積液；血膽固醇增高。由于腎小球及腎小管基膜明顯增厚，腎小球小血管、系膜區(qū)及間質內廣泛黏多糖沉淀，腎血流量、腎小球濾過率明顯減低2040，出現(xiàn)蛋白尿及腎功能輕度異常，尿素氮輕度增高，水鈉潴留造成水腫。212肝源性水腫失代償性肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭面部及上肢常水腫。此患者雖有低蛋白血癥，但甲、乙、丙、戊肝抗體均（－），轉氨酶正常，肝臟超聲示大小正常、邊緣規(guī)整、回聲均勻，無肝硬化及其他征象。2213腎病綜合征患者有大量蛋白尿，低蛋白血癥，水腫及血脂升高。214系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可有發(fā)熱、疲倦、乏力、體重減輕等全身癥狀；可有關節(jié)痛、皮膚黏膜損害；累及腎臟時可有大量蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等表現(xiàn)；累及消化系統(tǒng)時可有食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、腹水等表現(xiàn)。此外，可以累及其他各個系統(tǒng)從而有相應的表現(xiàn)。22誤診原因分析本例患者入院時乏力、腹脹、雙下肢水腫，外院甲功示T3、T4、FT3降低，HTSH升高，由于思維定勢，診斷為“原發(fā)性甲狀腺功能減退癥”。入院后經(jīng)過詳細的詢問病史、體格檢查以及輔助檢查，發(fā)現(xiàn)患者雖然有乏力、腹脹、胸腔積液、腹腔積液、雙下肢水腫以及高脂血癥以及蛋白尿，但心率偏快，無心包積液，雙下肢水腫呈凹陷性而非黏液性，復查甲功示T3、T4、RT3、FT3、FT4稍降低，STSH正常，認為在丟失白蛋白的同時，甲狀腺素結合蛋白也從尿中丟失，T3、T4總量下降，而且在給予“優(yōu)甲樂”治療1周后癥狀不緩解，故不太支持原發(fā)性甲狀腺功能減退癥?；颊哂忻黠@的低蛋白血癥、水腫以及高脂血癥，但其24H尿蛋白定量010GL（參考值0012GL）不提示大量蛋白尿，且給予“強的松55MGD”治療后癥狀無明顯好轉，不太考慮“腎病綜合征”。后經(jīng)免疫學檢查以及腎活檢最后診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”。給予“強的松”以及“環(huán)磷酰胺”治療后，癥狀明顯好轉。此例誤診教訓深刻，提醒我們在診斷疾病時不應只局限于?？?，應擴拓思路，仔細詢問病史、體格檢查、進行有助于鑒別診斷的輔助檢查，從而避免誤診。

簡介：ICSICS1310013100GBZGBZC57C57中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標準中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標準GBZ1202002GBZ1202002臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準RADIOLOGICALPROTECTIONSTARDRADIOLOGICALPROTECTIONSTARDFCLINICALNUCLEARMEDICINEFCLINICALNUCLEARMEDICINE20020408發(fā)布20020601實施20020408發(fā)布20020601實施中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布13前言根據(jù)中華人民共和國職業(yè)病防治法制定本標準，原標準GB163601996與本標準不一致的，以本標準為準。本標準第3～11章和附錄A、附錄B是強制性內容，其余為推薦性內容。本標準的附錄A、附錄B是規(guī)范性附錄。本標準由衛(wèi)生部提出并歸口。本標準起草單位上海醫(yī)科大學放射醫(yī)學研究所。本標準主要起草人許榮。本標準由衛(wèi)生部負責解釋。

簡介：口腔臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)論文口腔臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)論文精品論文精品論文應用應用MSCTMSCT對蒙漢族正常對蒙漢族正常牙合牙合牙冠傾角的測量研究牙冠傾角的測量研究關鍵詞牙冠傾角關鍵詞牙冠傾角直絲弓矯治技術直絲弓矯治技術蒙族人蒙族人漢族人漢族人口腔矯治口腔矯治螺旋螺旋CTCT摘要目的牙齒形態(tài)的研究過去主要集中在牙齒大小的研究，隨著直絲弓矯治技術的發(fā)展，正常殆牙冠傾角的測量日益受到人們的重視，也成為直絲弓矯治技術基礎數(shù)據(jù)之一。各個國家對本國正常牙合進行測量研究，開發(fā)了多種矯治技術。使直絲弓矯治技術成為世界上應用最多的矯治技術。本研究中對蒙漢族正常牙合人牙冠傾角進行測量研究，獲得上下頜牙冠傾角的均數(shù)和標準差，為我國直絲弓矯治技術的研發(fā)提供基礎數(shù)據(jù)，同時建立蒙漢族正常殆人牙冠傾角的均值，為臨床中應用直絲弓矯治技術提供參考依據(jù)。方法選取呼和浩特市正常牙合的蒙漢族大學生各30名，男女各一半，年齡1825歲。對選取的樣本應用16排螺旋CT機進行上下頜骨的掃描，將掃描數(shù)據(jù)輸入重建工作站，利用應用軟件三維重建，測量牙冠傾角。結果正常殆人牙冠傾角測量中，蒙古族上頜尖牙和下頜第二磨牙的冠傾角均數(shù)存在性別差異P＜005；漢族上頜尖牙存在性別差異P＜005；蒙古族和漢族女性上頜尖牙和上頜第二磨牙牙冠傾角均數(shù)存在差異P＜005；蒙古族和漢族男性下頜中切牙冠傾角均數(shù)存在差異P＜005。結論正常殆人牙冠傾角的均數(shù)存在性別和民族差異。差異P＜005。結論正常殆人牙冠傾角的均數(shù)存在性別和民族差異。目的牙齒形態(tài)的研究過去主要集中在牙齒大小的研究，隨著直絲弓矯治技術的發(fā)展，正常殆牙冠傾角的測量日益受到人們的重視，也成為直絲弓矯治技術基礎數(shù)據(jù)之一。各個國家對本國正常牙合進行測量研究，開發(fā)了多種矯治技術。使直絲弓矯治技術成為世界上應用最多的矯治技術。本研究中對蒙漢族正常牙合人牙冠傾角進行測量研究，獲得上下頜牙冠傾角的均數(shù)和標準差，為我國直絲弓矯治技術的研發(fā)提供基礎數(shù)據(jù)，同時建立蒙漢族正常殆人牙冠傾角的均值，為臨床中應用直絲弓矯治技術提供參考依據(jù)。方法選取呼和浩特市正常牙合的蒙漢族大學生各30名，男女各一半，年齡1825歲。對選取的樣本應用16排螺旋CT機進行上下頜骨的掃描，將掃描數(shù)據(jù)輸入重建工作站，利用應用軟件三維重建，測量牙冠傾角。結果正常殆人牙冠傾角測量中，蒙古族上頜尖牙和下頜第二磨牙的冠傾角均數(shù)存在性別差異P＜005；漢族上頜尖牙存在性別差異P＜005；蒙古族和漢族女性上頜尖牙和上頜第二磨牙牙冠傾角均數(shù)存在差異P＜005；蒙古族和漢族男性下頜中切牙冠傾角均數(shù)存在差異P＜005。結論正常殆人牙冠傾角的均數(shù)存在性別和民族差異。目的牙齒形態(tài)的研究過去主要集中在牙齒大小的研究，隨著直絲弓矯治技術的發(fā)展，正常殆牙冠傾角的測量日益受到人們的重視，也成為直絲弓矯治技術基礎數(shù)據(jù)之一。各個國家對本國正常牙合進行測量研究，開發(fā)了多種矯治技術。使直絲弓矯治技術成為世界上應用最多的矯治技術。本研究中對蒙漢族正常牙合人牙冠傾角進行測量研究，獲得上下頜牙冠傾角的均數(shù)和標準差，為我國直絲弓矯治技術的研發(fā)提供基礎數(shù)據(jù)，同時建立蒙漢族正常殆人牙冠傾角的均值，為臨床中應用直絲弓矯治技術提供參考依據(jù)。方法選取呼和浩特市正常牙合的蒙漢族大學生各30名，男女各一半，年齡1825歲。對選取的樣本應用16排螺旋CT機進行上下頜骨的掃描，將掃描數(shù)據(jù)輸入重建工作站，利用應用軟件三維重建，測量牙冠傾角。結果正常殆人牙冠傾角測量中，蒙古族上頜尖牙和下頜第二磨牙的冠傾角均數(shù)存在性別差異P＜005；漢族上頜尖牙存在性別差異P＜005；蒙古族和漢族女性上頜尖牙和上頜第二磨牙牙冠傾角均數(shù)存在差異P＜005；蒙古族和漢族男性下頜中切牙冠傾角均數(shù)存在差異P＜005。結論正常殆人牙冠傾角的均數(shù)存在性別和民族差異。目的牙齒形態(tài)的研究過去主要集中在牙齒大小的研究，隨著直絲弓矯治技術的發(fā)展，正常殆牙冠傾角的測量日益受到人們的重視，也成為直絲弓矯治技術基礎數(shù)據(jù)之一。各個國家對本國正常牙合進行測量研究，開發(fā)了多種矯治技術。使直絲弓矯治技術成為世界上應用最多的矯治技術。本研究中對蒙漢族正常牙合人牙冠傾角進行測量研究，獲得上下頜牙冠傾角的均數(shù)和標準差，為我國直絲弓矯治技術的研發(fā)提供基礎數(shù)據(jù)，同時建立蒙漢族正常殆人牙冠傾角的均值，為臨床中應用直絲弓矯治技術提供參考依據(jù)。方法選取呼和浩特市正常牙合的蒙漢族大學生各30名，男女各一半，年齡1825歲。對選取的樣本應用16排螺旋CT機進行上下頜骨的掃描，將掃描數(shù)據(jù)輸入重建工作站，利用應用軟件三維重建，測量牙冠傾角。結果正常殆人牙冠傾角測量中，蒙古族上頜尖牙和下頜第二磨牙的冠傾角均數(shù)存在性別差異P＜005；漢族上頜尖牙存在性別差異P＜005；蒙古族和漢族女性上頜尖牙和上頜第二磨牙牙冠傾角均數(shù)存在差異P＜005；蒙古族和漢族男性下頜中切牙冠傾角均數(shù)存在差異P＜005。結論正常殆人牙冠傾角的均數(shù)存在性別和民族差異。目的牙齒形態(tài)的研究過去主要集中在牙齒大小的研究，隨著直絲弓矯治技術

簡介：2015年醫(yī)學檢驗技師醫(yī)學檢驗技師考試大綱考試大綱臨床檢驗基礎臨床檢驗基礎科目1基本知識；2相關專業(yè)知識；3專業(yè)知識；4專業(yè)實踐能力單元細目要點要求科目（1）血液組成掌握1，2（2）血液理化性質了解1，2（3）血液特性了解1，21血液生理概要（4）血液生理功能掌握1，2（1）靜脈采血法掌握3，4（2）皮膚采血法掌握3，4（3）真空采血法掌握3，4（4）方法學評價了解3，42采血方法（5）質量控制了解3，43抗凝劑選擇掌握1，3（1）載玻片的清潔掌握3，44血液涂片制備（2）血涂片的制備掌握3，4（1）瑞氏染色法熟練掌握3，45血液細胞染色（2）吉姆薩染色法掌握3，4（1）血涂片制備了解3，46方法學評價（2）血液細胞染色了解3，4（1）血涂片制備掌握3，4一、血液樣本采集和血涂片制備7質量控制（2）血液細胞染色掌握3，4（1）紅細胞生理了解1，21概要（2）血紅蛋白了解1，2（1）檢測原理掌握1，3（2）方法學評價了解3，4（3）質量控制了解3，4（4）參考值掌握2，4（5）臨床意義掌握2，42紅細胞計數(shù)（6）操作方法掌握3，4（1）檢測原理掌握1，3（2）方法學評價了解3，4（3）質量控制了解3，4（4）參考值掌握2，4（5）臨床意義掌握2，43血紅蛋白測定（6）氰化高鐵血紅蛋白測定法操作熟練掌握3，4（1）檢測原理掌握1，3（2）方法學評價了解3，4（3）質量控制掌握3，4（4）參考值熟練掌握2，4二、紅細胞檢查4紅細胞形態(tài)檢查（5）臨床意義掌握2，4（6）操作方法熟練掌握3，4（1）檢測原理了解1，3（2）方法學評價了解3，4（3）質量控制掌握3，4（4）參考值掌握2，43白細胞分類計數(shù)（5）臨床意義掌握2，4（1）檢測原理了解1，3（2）方法學評價了解3，4（3）參考值了解2，4（4）臨床意義了解2，44嗜酸性粒細胞計數(shù)（5）操作方法掌握3，4（1）檢測原理了解1，3（2）方法學評價了解3，45白細胞形態(tài)檢查（3）臨床意義掌握2，4五、血型和輸血1紅細胞AB0血型系統(tǒng)（1）ABO血型系統(tǒng)的抗原及抗體檢查掌握1，3

簡介：2018年03月01日發(fā)布2018年03月01日實施CNASCL02A001醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則在臨床血液學檢驗領域的應用說明在臨床血液學檢驗領域的應用說明GUIDANCEONTHEAPPLICATIONOFACCREDITATIONCRITERIAFTHEMEDICALLABATYQUALITYCOMPETENCEINTHEFIELDOFCLINICALHEMATOLOGY中國合格評定國家認可委員會CNASCL02A0012018第2頁共9頁2018年03月01日發(fā)布2018年03月01日實施醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則在醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則在臨床血液學檢驗領域的應用說明臨床血液學檢驗領域的應用說明1范圍范圍本文件規(guī)定了CNAS對醫(yī)學實驗室臨床血液學檢驗領域的認可要求。臨床血液學檢驗領域包括血細胞分析、血細胞形態(tài)學檢查、血液寄生蟲檢查及出凝血檢驗等。2規(guī)范性引用文件規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括修改單）適用于本文件。GBT204682006臨床實驗室定量測定室內質量控制指南全國臨床檢驗操作規(guī)程WST3472011血細胞分析的校準指南WST3592011血漿凝固實驗血液標本的采集及處理指南WST4052012血細胞分析參考區(qū)間WST4062012臨床血液學檢驗常規(guī)項目分析質量要求WST4072012醫(yī)療機構內定量檢驗結果的可比性驗證指南CNASRL02能力驗證規(guī)則3術語和定義術語和定義4管理要求管理要求41組織和管理責任組織和管理責任4112醫(yī)學實驗室為獨立法人單位的，應有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可；醫(yī)學實驗室為非獨立法人單位的，其所屬醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)證書的診療科目中應有醫(yī)學實驗室；自獲準執(zhí)業(yè)資格之日起，開展醫(yī)學檢驗工作至少2年。4125應至少有1名具有副高及以上專業(yè)技術職務任職資格，從事醫(yī)學檢驗工作至少5年的人員負責技術管理工作。42質量管理體系質量管理體系43文件控制文件控制

簡介：臨床醫(yī)學畢業(yè)生自我鑒定四年大學的臨床理論學習構成了我嚴謹?shù)膶W習態(tài)度、嚴密的思維方式，培養(yǎng)了良好的學習習慣，一年的臨床實習工作經(jīng)歷更提高了我分析問題解決問題的潛力。尤其是在實習過程中實習醫(yī)院給我?guī)Ыo了許多動手實踐機會，使我對臨床各科室的常見病能夠做出正確的診斷和最佳的處理。強烈的職責感、濃厚的學習興趣，動手潛力強、理解潛力快，并且能夠出色的完成各項工作任務，使我贏得了上級醫(yī)師的一致好評，更使我信心百倍，成為我今后工作生活中的知本。豐富的社會工作經(jīng)驗不僅僅開闊了我的視野，更構成了我沉穩(wěn)果斷、熱忱高效的工作作風。在小學、初中、高中，一向到大學各階段中，我曾任班長，學習委員等，成功地組織了無數(shù)次班群眾校內外活動，工作得到同學的認可與老師的好評，我所在的班級多次被評為優(yōu)秀班群眾，本人也多次贏得了優(yōu)秀共青團員、工作用心分子等榮譽稱號。我相信有了這些工作經(jīng)歷，我必須能夠協(xié)調各種關系、處理好日常工作中遇到的問題。自學潛力強是我的另外一個優(yōu)點。醫(yī)學科學技術日新月異，只有不斷的升級自己的知識才能在激烈的競爭中立于不敗之地。在校期間我透過了計算機一、二級考試，國家大學英語四級考試，能熟練掌握WINDOWS98、WINDOWSXX、WINDOWSXP操作系統(tǒng)，并自學使用OFFICE、PHOTOSHOP、FOXPRO等軟件進行圖文處理、表格設計、網(wǎng)頁出膚淺的決策，在解決問題的過程中避免所有可能的不利因素以求得短期和長期的利益。我的理念是在年輕的季節(jié)我甘愿吃苦受累，只愿透過自己富有激情、用心主動的努力實現(xiàn)自身價值并在工作中做出最大的貢獻作為初學者，我具備出色的學習潛力并且樂于學習、敢于創(chuàng)新，不斷追求卓越，有很強的忍耐力、意志力和吃苦耐勞的品質，對工作認真負責，用心進取，個性樂觀執(zhí)著，敢于應對困難與挑戰(zhàn)。

簡介：男性型禿發(fā)MPHL診治臨床體會,侯顯曾廣州醫(yī)學院附一院脫發(fā)治療中心2005年6月深圳,診治MPHL,診斷MPHL單憑HAMILTON7級分類模式圖,診治MPHL,治療MPHL只是口服保法止PROPECIA1MGQD,男性型禿發(fā)同義詞,男性雄激素性脫發(fā)MALEANDROGENETICALOPECIA,AGA男性型脫發(fā)MALEPATTERNHAIRLOSS,MPHL男性型禿發(fā)MALEPATTERNALOPECIA,MPA早禿ALOPECIAPREMATURE脂溢性禿發(fā)舊稱ALOPECIASEBORRHEICA,MPHL的診斷、鑒別診斷直接影響療效,NORWOOD/HANILTON分類法模式圖7級分類法,1975年,EBLING/ROENIGK分類法模式圖5級分類法,1982年,典型模式Ⅰ至Ⅲ級,頂部模式Ⅱ至Ⅴ級,前部模式Ⅱ至Ⅴ級,男性型脫發(fā)Ⅵ級,男性型脫發(fā)Ⅶ級,MPHL分類新進展一,EBING/ROENIGK五級分類法新模式男性脫發(fā)表現(xiàn)為女性型脫發(fā)的命名男性女性型雄激素性脫發(fā)MAGAFMPHLF,男性女性型禿發(fā)MPHLFⅠ級,,男性女性型禿發(fā)MPHLFⅡ級,,男性女性型禿發(fā)MPHLFⅢ級,MPHL分類新進展二,新的模式頂部脫發(fā)雙顳部脫發(fā)前發(fā)際線不后退類似女性慢性休止期脫發(fā),類似女性慢性休止期脫發(fā)的MPHLF,MPHL分類新進展三,廣泛深入的臨床實踐從中發(fā)現(xiàn)新的脫發(fā)模式,MPHL診斷、鑒別診斷難點,排除早期彌漫性斑禿（AA）MPHL合并AA（早期未見禿斑）其它原因引起的MPHL樣脫發(fā)要點病史詳細現(xiàn)病史（體毛脫落）、既往史、家族史體查頭發(fā)及體毛輕拉毛（拔發(fā)）試驗指（趾）甲異常其它系統(tǒng)臟器異常實驗室毛發(fā)結構、蠕形螨、內分泌檢查等活檢頭皮病理檢查X線相關檢查,,復發(fā)斑禿呈男性型樣禿發(fā)毛發(fā)鼻指（趾）綜合征呈男性型樣禿發(fā),,,毛發(fā)鼻指（趾）綜合征呈男性型樣禿發(fā),MPHL治療的難點,治療難點見效較慢（活動進行期）療程比較長（3、6、12、24個月）要持續(xù)治療破解難點參照MPHL診治流程圖處理心理輔導貫穿治療全過程療前、中、后療程≥1年爭取更好美容效果,MPHL,,MPHL,,,,,MPHL,MPHL,保法止治療MPHL預期療效FINASTERIDE1MGQD連服,36個月脫發(fā)↓個別2個月見效612個月脫發(fā)↓保持原樣級別有新頭發(fā)毳毛→終毛1224個月新發(fā)終毛增多降級123級一般而言,療效與療程成正比,保法止治療MPHL的療效評定,負責醫(yī)師按NORWOOD/HAMILTON7級分類法對脫發(fā)綜合評估負責醫(yī)師按7級評分法對療效綜合評估療前、中、后服藥者按7級評分法對治療反應獨立進行綜合評估療前、中、后服藥前、中、后治療結束在頭部同一位置拍攝照片（定位攝影支架）,2002年3月,,,,,,2002年3月,2003年3月,,,弟,兄,2002/3,2002/6,2003/3,孿生兄弟研究結果,口服保法止,2002年7月療前,2003年3月療中,2003年12月療后,保法止治療MPHL的療效與療程相關一,MPHL病人病程較長平均三年132例,1998年發(fā)病年輕化2534歲占5334611/1143,19962000年心理壓力大畢業(yè)、考研、求職、擇偶、成家、立業(yè)睡眠不足失眠常見要有一定的療程,才會顯示相應療效,保法止治療MPHL的療效與療程相關二,MPHL病人心理特征自卑失落緊張擔憂（特敏感）自暴自棄半信半疑約五成人不信不醫(yī)脫發(fā)病人≠普通病人MPHL病人≠其它脫發(fā)病人心理輔導貫徹治療全過程療前、中、后配合療效講解讓病人接受治療、堅持治療要有愛心耐心,保法止治療MPHL的療效與療程相關三,保法止FINASTERIDEF的終末排出半衰期48HDHT↓→微小毛囊→正常毛囊恢復毛囊毛發(fā)正常的生長周期毳毛→終毛終毛生長1CM/月暫時無效≠真的無效一定的療程相應的療效,保法止F治療MPHL處方原則及參考方法一,原則3月/次,1月/次3,最好612個月參考方法開放綠色通道簡易門診處方首診后減少排隊設立便民自費藥房,,,,,保法止F治療MPHL處方原則及參考方法二,優(yōu)點讓病人體會到真正的療效，用藥安全性、人性化服務減少科室藥物收入比例缺點可能會流失病人，或觀察不到療效減少缺點對策建立MPHL?？撇v（留準確電話號碼）首診免費照相（療前、中、后）定期做毛發(fā)結構等實驗室檢查（提高復診率）發(fā)放正確的脫發(fā)治療指南,,謝謝,藥物對精子質量有無影響,181例男性，年齡1941歲，隨機接受FINASTERIDE1MG/D或安慰劑48周，對其中79例精液樣本作了連貫分析，結果其精子濃度，每次射精精子總數(shù)、活動精子百分比及正常形態(tài)精子百分比等均未見影響。,OVERSTREETETAL,1999,藥物對胎兒生長發(fā)育有無影響,35例服藥6周1MG/D,其中21例60精液樣本中未析出FINASTERIDE精液中藥物的平均濃度為026NG/ML,最高濃度為152NG/ML假設這一最高濃度在每天5ML精液中被100吸收，那么通過陰道吸收的濃度應為76NG/ML而恒河猴動物實驗已證明高于此濃度750倍亦未引起幼猴生長發(fā)育異常。,服用保法止?是否會影響生育,保法止?迄今已在53個國家和地區(qū)上市銷售，約有140萬人處方使用此藥，目前為止，在男方服藥期間受孕的女性所生的嬰兒中，未發(fā)現(xiàn)有與該藥相關的致畸性。,性激素與毛發(fā)等相關,保列治掰片及其危害一,不推薦掰片無相關臨床研究無治療MPA適應癥處方資料,保列治掰片及其危害二,無科學評估掰片的穩(wěn)定性生物利用度耐受性療效劑量不準,保列治掰片及其危害三,不良反應掰片破壞藥膜外露活性成分非那雄胺接觸孕婦或可能懷孕婦女致畸男胎,,,,,,,,規(guī)范化書寫與舉證責任倒置宋儒亮律師,127例MPHL患者臨床資料（一）,時間2002年11月－－2003年3月資料來源中山大學家庭醫(yī)生醫(yī)學整形美容中心就診年齡最小22歲最大67歲發(fā)病年齡最小18歲最大44歲病程最短1年最長28年,127例MPHL患者臨床資料（二）,陽性家族史92例（7244％）脫發(fā)模式典型模式86例（6771％）前部模式41例（2047％）拔發(fā)試驗陽性26例（2047％）,127例MPHL患者臨床資料（三）,

簡介：牙體牙髓病,齲病四環(huán)素牙楔狀缺損牙本質過敏癥牙髓病和根尖周病,齲?。―ENTALCARIES,TOOTHDECAY）,概論定義齲病是牙在以細菌為主的多種因素影響下發(fā)生慢性進行性破壞的疾病。臨床特征牙體硬組織即牙釉質、牙本質和牙骨質在顏色、形態(tài)和質地等方面均發(fā)生變化。,病因四聯(lián)因素,1細菌變形鏈球菌，乳桿菌，放線菌。2食物蔗糖等糖類食物3宿主牙和唾液4時間,病因圖解,,臨床表現(xiàn),齲病的好發(fā)部位后牙頜面窩溝齲磨牙頰面溝齲牙頸部齲后牙鄰面齲因阻生牙而致的鄰面齲前牙舌面窩齲前牙鄰面齲,,,,臨床表現(xiàn)齲病的好發(fā)牙齒齲病的牙位分布是左右側基本對稱，下頜多于上頜，后牙多于前牙，下頜前牙患齲率最低。,,,臨床表現(xiàn),（一）按進展速度分類1急性齲（ACUTECARIES）又稱濕性齲，多見于兒童或成年人。齲損呈淺棕色，質地濕軟。洞底缺乏硬化牙本質層。2慢性齲（CHRONICCARIES）又稱干性齲，齲損呈黑褐色，質地干硬。病變進展較慢通常洞底均有硬化牙本質層。3繼發(fā)齲（SECONDARYCARIES）多見于齲病治療過程中齲壞組織未去凈化或修復體邊緣不密合，形成裂隙以致再次發(fā)生齲壞。,按解剖部位分類1頜面窩溝齲和平滑面齲2根面齲3線形釉質齲按病變深度分類淺齲、中齲和深齲,臨床表現(xiàn),齲壞程度,淺齲亦稱釉質齲，齲壞局限于釉質。初期于平滑面表現(xiàn)為脫礦所致的白堊色斑塊，以后因著色而呈黃褐色，窩溝處則呈浸墨狀彌散，一般無明顯齲洞，僅探診時有粗糙感，后期可出現(xiàn)局限于釉質的淺洞，無自覺癥狀，探診也無反應。中齲齲壞已達牙本質淺層，臨床檢查有明顯齲洞，可有探痛，對外界刺激（如冷、熱、甜、酸和食物嵌入等）可出現(xiàn)疼痛反應，當刺激源去除后疼痛立即消失，無自發(fā)性痛。深齲齲壞已達牙本質深層，一般表現(xiàn)為大而深的齲洞，或入口小而深層有較為廣泛的破壞，對外界刺激反應較中齲為重，但刺激源去除后，仍可立即止痛，無自發(fā)性痛。,,齲病治療的目的在于終止病變過程，阻止其繼續(xù)發(fā)展并恢復牙齒的固有形態(tài)和功能。由于牙齒結構特殊，雖有再礦化能力，但對實質性缺損無自身修復能力。除少數(shù)情況可用藥物外，均需采用手術治療。,治療,藥物治療是在磨除齲壞的基礎上，應用藥物抑制齲病發(fā)展的方法，適用于恒牙尚未成洞的淺齲，乳前牙的淺、中齲洞。常用藥物包括氨銷酸銀和氟化鈉等。,藥物治療,治療,再礦化療法用人工方法使已經(jīng)脫礦、變軟的釉質發(fā)生再礦化，恢復硬度，使早期釉質齲終止或消除的方法。窩溝封閉是窩溝齲的有效預防方法。主要用于窩溝可疑齲。,充填術,對已形成實質性缺損的牙齒，充填術是目前應用最廣泛且成效較好的方法，其基本過程可分為兩步先去除齲壞組織和失去支持的薄弱牙體組織，并按一定要求將窩洞制成合理的形態(tài)。然后以充填材料填充或其它特定方式恢復其固有形態(tài)和功能。常用充填材料包括銀汞合金和復合樹脂等。,充填術修復過程（銀汞合金）,去除齲壞組織，建立窩洞外形；制備抗力形和固位形；洞形修整和窩洞清理；窩洞清毒；墊基底；充填銀汞合金；拋光。,窩洞制備基本原則,去凈齲壞組織，防止繼發(fā)齲。制洞作用之一類似清創(chuàng)，須去除齲壞組織，使窩洞建立在健康的牙體組織上，防止繼發(fā)性感染。保護牙髓，牙髓是有感覺和代謝的活體組織，由于牙本質和牙髓關系密切，在切割牙體組織時，會對牙髓組織產(chǎn)生不同程度的刺激，嚴重時可導致牙髓充血和炎癥反應，因此在操作中應注意保護牙髓，避免和減輕刺激。,制備抗力形和固位形,由于牙齒修復后需承擔咀嚼功能，因此充填修復后應達到兩方面要求，一方面能長期保持修復物不致松動、脫落，即應具有固位形；另一方面修復物和剩余牙體組織都不致因承受咀嚼力而碎裂，即應具有抗力形。二者在窩洞制備時應同時兼顧。,四環(huán)素牙（TETRACYCLINESTAINEDTEETH）,定義四環(huán)素牙是指四環(huán)素族藥物引起的著色牙。病因在牙的發(fā)育礦化期服用四環(huán)素族藥物，可被結合到牙組織內，使牙著色。臨床表現(xiàn)初呈黃色，以后逐漸變成棕褐色或深灰色。前牙比后牙著色明顯，乳牙又比恒牙著色明顯。,治療復合樹脂修復法烤瓷冠修復脫色法可試用于不伴有釉質缺損者,楔狀缺損,定義楔狀缺損是牙唇、頰側頸部硬組織發(fā)生緩慢消耗所致的缺損，缺損呈楔形。病因刷牙；牙頸部的結構；酸的作用；牙體材料疲勞；,臨床表現(xiàn),典型楔狀缺損，缺損邊緣整齊，表面堅硬光滑?？蔁o癥狀，也可發(fā)生牙本質過敏癥，還可有牙髓病，根尖周病甚至牙根折。好發(fā)于前磨牙，尤為第一前磨牙；年齡越大，楔狀缺損越嚴重。,治療,改正刷牙方法；有牙本質過敏癥狀時，可用脫敏治療；缺損較大者，采用充填治療。,牙本質過敏癥,定義牙本質過敏癥又稱過敏性牙本質，不是一種獨立的疾病，而是多種牙體疾病共有的癥狀，發(fā)病的高峰年齡在40歲左右。是牙齒在受到外界刺激，如溫度（冷、熱），化學物質（酸、甜）以及機械作用（摩擦、咬硬物）等所引起的酸痛癥狀；特點發(fā)作迅速、疼痛尖銳、時間短暫；,診斷探診溫度實驗主觀評價治療氟化物75氟化鈉甘油行脫敏治療；修復治療,牙髓病和根尖周病,牙髓病是指發(fā)生在牙髓組織的疾病。根尖周病是指發(fā)生在牙根尖部及其周圍組織包括牙周膜、牙槽骨及牙骨質的各種類型的疾病。,病因,細菌因素以細菌為主的混合感染；物理因素機械性創(chuàng)傷，溫度刺激等；化學因素多為醫(yī)源性，如充填材料的毒性；窩洞的消毒藥物；免疫因素抗原物質。,臨床類型,牙髓炎分為可復性牙髓炎（REVERSIBLEPULPITIS）不可復性牙髓炎IRREVERSIBLEPULPITIS；不可復性牙髓炎又分為急性牙髓炎（ACUTEPULPITIS）慢性牙髓炎CHRONICPULPITIS殘髓炎RESIDUALPULPITIS,可復性牙髓炎即牙髓充血，是牙髓組織以血管擴張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)及診斷刺激痛溫度刺激產(chǎn)生短暫、尖銳痛；無自發(fā)性疼痛，冷刺激時患牙可出現(xiàn)一過性敏感；刺激去除后，疼痛立即消失；,不可復性牙髓炎,是一類病變較為嚴重的牙髓炎癥，幾乎沒有恢復正常的可能，臨床治療只能選擇摘除牙髓以去除病變的方法。有癥狀不可復性牙髓炎逆行性牙髓炎和殘髓炎；無癥狀不可復性牙髓炎增生性牙髓炎和牙內吸收。,①疼痛常突然發(fā)作，早期呈間歇性，一般約持續(xù)數(shù)分鐘，隨后數(shù)小時間歇期，病員尚可指患牙。隨病情發(fā)展，發(fā)作期延長，間歇期縮短，逐漸轉變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，并沿同側三支神經(jīng)分布區(qū)放散；往往不能明確指出患牙部位。②疼痛往往夜間較劇，臥倒時尤甚。③早期冷、熱刺激均可激發(fā)或加劇疼痛，以冷刺激痛較明顯；后期或化膿時，熱刺激疼痛，冷刺激僅可使疼痛暫時緩解。后期患者常含冷水，或吸冷空氣以減輕疼痛，此種癥狀對診斷有一定幫助。④檢查時常可見患牙穿髓，探痛明顯。,急性牙髓炎,慢性牙髓炎,慢性牙髓炎臨床上分為三類慢性閉鎖性牙髓炎，慢性開放性牙髓炎及慢性增生性牙髓炎。慢性開放性牙髓炎又叫作慢性潰瘍牙髓炎。慢性增生性牙髓炎又稱牙髓息肉。慢性牙髓炎診斷依據(jù)①長期刺激性痛，X線照片顯示尖周已有膜腔增寬、硬板破損；②有自發(fā)性痛史；③探診已穿髓、出血、劇痛；④有深齲或深盲袋或嚴重牙體慢性損傷。,殘髓炎根管治療后殘留的少量根髓發(fā)炎。臨床表現(xiàn)自發(fā)性鈍痛、放射性痛、溫度刺激痛，咬合不適感。診斷有牙髓治療史；有牙髓炎癥表現(xiàn)；溫度刺激痛以及扣診痛。逆行性牙髓炎來源于患牙牙周病所致的深牙周袋。,牙髓壞死（PULPNECROSIS）,常由各型牙髓炎發(fā)展而來，也可因創(chuàng)傷、溫度、化學刺激等因素引起。臨床表現(xiàn)一般無自覺癥狀；可存在牙體硬組織疾患；牙冠變色；牙髓活力測驗無反應。X線片顯示牙根尖周影象無明顯異常。診斷無自覺癥狀，牙冠變色、牙髓活力測驗結果和X線片的表現(xiàn)。,牙髓鈣化PULPCALCIFICATION,兩種形式，一種是結節(jié)性鈣化，又稱作髓石，另一種是彌漫性鈣化。臨床表現(xiàn)及診斷一般無自覺癥狀，牙髓活力測驗為遲鈍或敏感。X線檢查結果可作為重要的診斷依據(jù)。,急性根尖周炎,是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應過程。分為漿液期和化膿期；化膿期即急性化膿性根尖周炎；有根尖膿腫期，骨膜下膿腫和黏膜下膿腫。,排膿途徑,,根尖部膿液的排膿途徑,積聚在根尖部的膿液常沿阻力小的部位排出，排膿途徑有（1）膿液經(jīng)根尖孔進入髓腔，若打通根管排膿通道，是比較理想的引流方式。（2）膿液經(jīng)牙周間隙引流。這種方式引流阻力較大，而且對牙周組織損壞太大。（3）膿液經(jīng)骨髓擴散，甚至穿破頜骨骨密質板，形成骨膜下膿腫，由于骨膜與骨面剝離疼痛極為劇烈。若骨膜被溶解，便形成粘膜或皮下膿腫。破潰后形成齦竇道或皮膚竇道，轉為慢性尖周炎,臨床表現(xiàn)及診斷,咬合痛，自發(fā)性、持續(xù)性鈍痛；患牙可見牙體硬組織疾患，有時可見牙周袋；牙冠變色，牙髓活力測驗無反應；伴有叩痛；患牙I度松動。診斷咬合疼痛癥狀；對叩診和捫診的反應；對牙髓活力測驗的反應；牙髓病史或外傷史。,慢性根尖周炎,是指根管內由于長期有感染及病原刺激存在，根尖周圍組織呈現(xiàn)慢性炎癥反應，表現(xiàn)為炎性肉芽組織形成和牙槽骨破壞。病變類型包括根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、根尖周囊腫和根尖周致密性骨炎。,臨床表現(xiàn),一般無明顯的自覺癥狀，有的有咀嚼不適感；患牙有牙髓病史、反復腫痛史或牙髓治療史；患牙可查見牙體硬組織疾患；牙冠變色，牙髓活力測驗無反應；叩診有不適感或無反應；有瘺型可查見瘺管開放；X線表現(xiàn),牙周膿腫與牙槽膿腫的區(qū)別,,治療方法,急性期的應急處理1開髓引流2切開排膿3安撫治療4調頜5消炎止痛6針刺止痛,開髓術窩洞制備的原則,開髓術窩洞制備的形狀、大小和方向應與牙髓腔解剖形狀相同既要將髓室頂揭除干凈，又不能過大破壞健康牙體組織，要保留髓壁、髓室底和各根管口的自然形態(tài)形成用根管治療器械經(jīng)開髓窩洞進入根管口達到根尖的直線通路,基本步驟,1、術前X線片髓腔形態(tài)，根管長度、數(shù)目2、去除所有齲壞組織3、形成開髓洞形用裂鉆磨除開髓窩洞的釉質和牙本質，達牙本質深層4、穿通髓腔，揭凈髓室頂在最高的髓角處穿透髓室頂，瞬間“落空感”，換球鉆“提拉”式動作揭凈髓室頂。,5、修整開髓洞型用探針雙彎小鉤檢查髓角部位的髓室頂是否去凈，用裂鉆修整洞形，保證根管器械能直線進入根管6、探針檢查根管口的分布探及根管口時有“嵌入感”7、擴銼探查根管，檢查是否可以直線進入根管,基本步驟,上頜前牙,圓三角形，舌面窩的中央，近遠中邊緣嵴之間頂在舌隆突處，兩邊分別與近遠中邊緣嵴平行尖牙近似橢圓形,舌面窩的中央下鉆，與舌面垂直達釉牙本質界鉆與牙長軸平行，向深層鉆入明顯“落空感”根據(jù)髓腔大小揭凈髓室頂,,上頜前牙,注意事項,鉆到釉牙本質界時立即改變鉆針方向，否則形成唇側臺階或出現(xiàn)頸部側穿開髓口的洞形不宜過小，以免近遠中髓角的暴露不充分，而遺留牙髓,下頜前牙,橢圓形，位于舌面窩中央舌面窩的中央下鉆，與舌面垂直達釉牙本質界鉆與牙長軸平行，向深層鉆入,明顯“落空感”揭去髓頂，修整洞形,下頜前牙,下頜前磨牙,橢圓形，頰三角嵴中下部咬合面近中頰尖下鉆，鉆針與牙體長軸一致穿通髓腔，揭去髓頂，修整洞形,上頜前磨牙,長橢圓形，外形與頸部橫斷面處的髓室外形相似頰舌頸徑為頰舌三角嵴中點之間的距離，近遠中徑為咬合面近遠中的1/3咬合面中央下鉆，向頰舌向擴展頰角或舌角開髓,注意事項,將髓角誤認為根管口鉆針與牙體長軸不一致，近遠中側穿過大破壞牙體組織,下頜磨牙,鈍圓長方形，咬合面近遠中徑偏頰側近中邊稍長，頰側洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側洞緣在中央溝中央窩下鉆，向近遠中、頰舌向擴展,,穿通近中或遠中髓角揭去髓室頂，檢查，修整洞形,上頜磨牙,鈍圓三角形，頂在腭側，底在頰側，遠中邊在斜嵴近中，與斜嵴平行，近中邊與近中嵴平行中央窩下鉆，頰舌向擴展，形成開髓洞形，在近中尖處開髓，揭髓頂，檢查，修整洞形,注意事項,髓室頂揭除完全，不能之去除髓角處的髓室頂開髓點正確，避免底穿，或過大破壞健康牙體組織鉆針方向與牙體長軸一致,常用的治療方法,蓋髓術用具有使牙髓病變恢復效應的制劑覆蓋在近髓的牙本質上或已穿露的牙髓創(chuàng)面上，以保護牙髓，使其病變消除。分為直接蓋髓術覆蓋已穿露的牙髓創(chuàng)面；間接蓋髓術覆蓋未露髓，近髓的牙本質上；適應癥1年輕恒牙；2穿髓孔不超過05MM；3在穿髓前齲已去盡；,,牙髓切斷術除去已有部分病變的冠髓，保留健康根髓的治療方法；適應癥磨牙和前磨牙；單根管牙；,根管治療術,用機械的或化學的方法徹底清除髓腔內感染物質，用根管充填劑嚴密封閉空的根管，防止發(fā)生根尖周再次感染，促進根尖周病變的愈合。適應癥1晚期牙髓炎；2牙髓壞死；3各種類型的根尖周炎；4牙髓牙周綜合癥；操作步驟1根管預備；2根管消毒；3根管充填；,,謝謝,,

簡介：醫(yī)學檢驗危急值報告制度及臨床意義,外科二區(qū)馮慧然,201710,一、危急值的概念,“危急值”是指當某種檢驗結果出現(xiàn)時，就意味著患者可能就會有生命危險，處于生命邊緣狀態(tài)。這種提示生命危險狀態(tài)的檢驗結果才稱作危急值。另外，國家重大傳染病，反映那些需要引起我們足夠重視的患者的檢驗結果，如H7N9、RHD陰性、HIV抗體陽性等。臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗（檢查）信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，及時搶救患者，挽救患者生命，避免出現(xiàn)嚴重后果。,“危急值”概念,醫(yī)學決定水平是指對疾病診斷或治療起關鍵作用的某一被測成分的濃度，臨床上必須采取相應措施的檢測水平。同一個檢測指標可分為幾個檔級的醫(yī)學決定水平。,醫(yī)學決定水平、參考值,以糖尿病為例，通常健康人參考范圍為3961MMOL/L。當空腹血糖≥70MMOL/L，或任何一次血糖≥111MMOL/L時，應考慮糖尿病的診斷。但當血糖≥222MMOL/L時將產(chǎn)生糖尿病昏迷，這時必須進行搶救；同樣血糖≤22MMOL/L，將產(chǎn)生低血糖休克，也必須立即進行搶救。這樣222MMOL/L，22MMOL/L即為血糖測定的危急值。70MMOL/L或111MMOL/L為診斷糖尿病的一個閾值，這時臨床必須考慮相應的治療措施，但還不是危急值。,參考值依據(jù)健康人群的相關實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析而得到正常人某一檢測指標的分布范圍。是指絕大多數(shù)正常人的某指標值范圍。所有檢測項目都有正常參考值和醫(yī)學決定水平，但不是都有“危急值”，如血脂、抗體、腫瘤標志物等。,二、危急值制度的建立、報告、接收及處理流程,（1）發(fā)現(xiàn)危急值，檢測人員立即報告審核者。（2）審核者先根據(jù)審核程序，確認當日實驗處于正常狀態(tài)（儀器、試劑、質控、標本）。（3）確認出現(xiàn)危急值的標本是否合格，有無其他影響因素，排除其他可能影響試驗的所有非正常因素。（4）確認該標本危急值的可重現(xiàn)性。（5）確認危急值是可報告的，在10分鐘內電話報告臨床醫(yī)生或值班護士，并做好電話報告記錄。,危急值報告、接收及處理程序,（6）門診急診患者的檢查報告單，應單獨保存，患者或相關人員在領取報告單時，將結果的危急狀態(tài)告知領取人，并讓領取人簽名確認。（7）對于同一患者，連續(xù)的檢查結果均達到危急值時，注意報告每次的異常結果，引起臨床醫(yī)師的充分重視。（8）危急值的登記危急值登記信息至少應包含患者識別信息、危急值項目及危急值、報告時間精確到分鐘、報告實驗室、報告人與接收人全名，接收人須“回讀”危急值。,（9）臨床醫(yī)生或護士，在收到危急值報告后，本著“誰接收，誰負責”的原則，復述確認后登記，報告人與接收人均須完整記錄危急值報告信息。（10）接收人立即通知管床（值班）醫(yī)生，管床（值班）醫(yī)生結合臨床情況，采取必要的相應措施。（11）需要會診討論的，管床（值班）醫(yī)生應立即通知上級醫(yī)師、科主任，必要時上報醫(yī)務科，確定方案，采取措施。所有處置細節(jié)應記錄在案。（12）如果危急值與臨床表現(xiàn)不符時，必須與臨床實驗室聯(lián)系，臨床實驗室也必須提供咨詢服務，必要時重新采集標本復查。,供臨床醫(yī)生對病情危急的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外和嚴重后果的發(fā)生。增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。,危急值制度建立的意義,假性危急值產(chǎn)生的原因,1實驗分析前階段產(chǎn)生假性危急值的因素（1）危急值設置不當因危急值可受患者屬性如年齡、性別、種族、耐受性，甚至地域等影響，由于起初設置危急值時考慮不全導致假性危急值。,（2）患者準備不足送檢標本的質量可分外在的及內在的兩個方面。以血標本而言，標本溶血、脂血及抗凝血有血凝塊等是外在的，是容易發(fā)現(xiàn)的。除此以外，如飲食、藥物甚至患者的狀態(tài)都可以影響檢驗結果，這是內在的原因，其影響是不易發(fā)現(xiàn)的。如患者輸液的靜脈采集血液檢測，結果可出現(xiàn)高血糖、高血鉀、高鈉及高鈣血癥等假性危急值，同時也有可能出現(xiàn)低鉀、低鈉、低鈣血癥及低血紅蛋白、低白細胞及低血小板等假性危急值。,（3）標本處理不當采集血液不順或部位不當，導致溶血及血小板破壞，分別使血鉀異常升高及血小板異常下降出現(xiàn)假性危急值。標本放置過久未在規(guī)定時間內檢測，導致紅細胞內鉀離子外逸及血糖被紅細胞利用，分別使血鉀異常升高及血糖異常下降出現(xiàn)假性危急值，也可導致凝血功能檢測結果明顯異常而出現(xiàn)假性危急值。,不同真空管之間血標本一旦混合，比如含抗凝劑的血常規(guī)管的血倒入生化管后測血鉀，使血鉀異常升高導致假性危急值。含促凝劑的生化管的血倒入血常規(guī)管，有時肉眼未見血凝塊，但血小板出現(xiàn)聚集，檢測時未吸取含血小板聚集的部分導致血小板過低或吸取了含血小板聚集的部分導致血小板過高而出現(xiàn)假性危急值。,,三、危急值的臨床意義（參考值、醫(yī)學決定水平、危急值）,常見的危急值檢驗項目,血細胞分析包括白細胞、血小板計數(shù)、血紅蛋白含量等凝血試驗包括活化部分凝血酶原時間、凝血酶原時間等血氣分析包括酸堿測定、氧分壓、二氧化碳分壓、碳酸氫根等,常見的檢驗項目,生化檢驗如血電解質、血葡萄糖、肝腎功能、血淀粉酶等微生物檢驗如血培養(yǎng)、尿中段培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、藥物敏感試驗等,血細胞分析白細胞（WBC）計數(shù),“危急值”30X109/L成人參考值（40100）X109/L,,,,化膿性細菌所致炎癥、急性中毒、尿毒癥、嚴重燒傷等。妊娠后期及分娩期、疼痛、情緒激動等可有生理性增加。,病毒感染、傷寒、副傷寒、再生障礙性貧血、腫瘤化療后等。,⑴低于05109/L，病人有高度易感染性，應采取相應的預防性治療及預防感染措施。⑵低于3109/L為白細胞減少癥，應再作其他試驗，如白細胞分類計數(shù)、觀察外周血涂片等，并應詢問用藥史。⑶高于11109/L為白細胞增多，此時作白細胞分類計數(shù)有助于分析病因和分型，如果需要應查找感染源。⑷高于30109/L，提示可能為白血病，應進行白細胞分類，觀察外周血涂片和進行骨髓檢查。,白細胞計數(shù)決定水平臨床意義及措施,血細胞分析血紅蛋白濃度（HGB）測定,參考值110160G/L臨床意義主要用于鑒定貧血。貧血的分度輕度正常下限90G/L中度6090G/L重度3060G/L極重度70秒,35秒若APTT超過此值，則應測定病人的肝臟功能、凝血因子缺陷及循環(huán)抑制物，這些試驗包括血清膽紅素、白蛋白、PT、與正常人血漿混合后的APTT及凝血因子分析。45秒若病人使用肝素治療，APTT仍少于45秒，則應適當加大肝素劑量。90秒若應用肝素治療，已使APTT大于100秒，則應將劑量減少，以避免自發(fā)性出血。,APTT決定水平臨床意義及措施,凝血功能試驗PT,參考值913秒臨床意義延長見于凝血因子缺乏ⅡⅤⅦⅩ及纖維蛋白原、DIC、嚴重肝病、抗凝物質增多，縮短見于高凝狀態(tài)、血栓性疾病。,,“危急值”30秒（口服抗凝劑者除外）,145秒測定超值過此時間，且已知有肝病的患者，至少有50的可能性與凝血因子缺乏有關，應測定凝血因子水平，APTT（活化部分凝血活酶時間）等項目。16秒對用進行抗凝治療的病人，若測定值低于此值，則說明抗凝不足，應加大用藥劑量。對即將進行大手術的病人，若PT測定值大于此值，則應考慮更改治療方案。30秒用進行抗凝治療的病人，若PT測定值大于此值，提示治療劑量過大，應考慮減低劑量。,PT決定水平臨床意義及措施,血氣分析動脈血氧分壓（PAO2）,參考值80100MMHG臨床意義判斷有無缺氧及缺氧的程度。輕度8060MMHG；中度6040MMHG；重度65MMHG或＜20MMHG,低于35MMHG而PH75，提示為呼吸性堿中毒。高于45MMHG此值且PH40MMHG，PO245MMHG，代謝性酸中毒則H2CO335MMHG，代謝性堿中毒則為H2CO326MMOL/L,PH決定水平臨床意義及措施,血清電解質檢測血鉀測定,參考值3555MMOL/L增高腎上腺皮質功能減退、急性腎衰少尿期、口服或靜脈輸注鉀過多、輸入大量庫存血等。降低長期低鉀飲食、禁食、嚴重腹瀉、嘔吐、腎衰多尿期、長期使用利尿劑等。,,“危急值”≤25MMOL/L；≥65MMOL/L,低于30MMOL/L，可能會出現(xiàn)虛弱、地高辛中毒和（或）心律失常，應予以合適的治療。高于58MMOL/L首先應排除試管內溶血造成的高鉀。若測定值高于此值，應借助其他試驗查找高鉀原因，并考慮是否有腎小球疾病。高于75MMOL/L任何鉀濃度都與心律失常有關，故必須給予合適治療。（首先也應排除試管內溶血造成的高鉀）,血鉀決定水平臨床意義及措施,血清電解質檢測血鈉測定,參考值135145MMOL/L增高嚴重脫水、腎上腺皮質功能亢進、原發(fā)性醛固酮增多癥。降低嘔吐、腹瀉、腎功能減退、糖尿病酮癥酸中毒、應用利尿劑治療等。,,“危急值”160MMOL/L,等于或低于115MMOL/L此水平可發(fā)生精神錯亂、疲勞、頭疼惡心、嘔吐和厭食，在110MMOL/L時，病人極易發(fā)生抽搐、半昏迷和昏迷，故在測定值降至115MMOL/L時，應盡快確定其嚴重程度，并及時進行治療。133MMOL/L此值稍低于參考范圍下限，測定值低于此值時，應考慮多種可能引起低鈉的原因，并加作輔助試驗，如血清滲透壓、鉀濃度及尿液檢查等。高于150MMOL/L此值參考范圍上限，應認真考慮多種可能引起高鈉的原因。,血鈉決定水平臨床意義及措施,血清電解質檢測血氯測定,參考值98108MMOL/L,,“危急值”125MMOL/L,氯的主要生理功能與鈉相同，維持體內的電解質、酸堿平衡和滲透壓平衡。血清氯的水平大多數(shù)與血清鈉水平相平行。由于氯離子與碳酸氫根離子的逆反關系，亦使血清氯的水平有所改變。血清氯降低1低鈉血癥。2不伴有低鈉血癥代謝性堿中毒，呼吸性酸中毒。血清氯增高1高鈉血癥。2部分的代謝性酸中毒（高氯血癥性酸中毒）重度腹瀉所致的胃腸道碳酸氫根丟失，近端型與遠端型腎小管酸中毒等。,低于90MMOL/L，應考慮低氯血癥的多種原因。高于120MMOL/L，應考慮多種高氯血癥的原因，并同時可作多種輔助診斷試驗如血清NA、K、CA、HCT等。,血氯決定水平臨床意義及措施,生化檢驗血鈣測定,,“危急值”35MMOL/L,參考值21255MMOL/L,低于175MMOL/L，可引起手足抽搐，肌強直等嚴重情況，故應根據(jù)白蛋白濃度情況，立即采取治療措施。大于274MMOL/L，應及時確定引起血鈣升高的原因，其中的一個原因是甲狀旁腺機能亢進，所以要作其他試驗，予以證實或排除。超過337MMOL/L，可引起中毒而出現(xiàn)高血鈣性昏迷，故應及時采取有力的治療措施。,血鈣決定水平臨床意義及措施,生化檢驗血糖（GLU）測定,正常值3961MMOL/L“危急值”成人222MMOL/L；,血糖增高1、糖尿病、嗜鉻細胞瘤、肢端肥大癥等；2、應激性高血糖如心肌梗死、顱腦外傷等；3、胰腺病變如胰腺炎、胰腺癌等；4、生理性增高劇烈運動、餐后12H等。,血糖降低1、胰島素分泌過多；2、抗胰島素的激素分泌不足3、嚴重肝臟疾病；4、饑餓等可引起生理性降低。,口服葡萄糖耐量試驗是檢測葡萄糖代謝功能的試驗，主要用于癥狀不明顯或血糖升高不明顯的可疑糖尿病。糖化血紅蛋白主要用于評價糖尿病控制程度，反映近12個月的平均血糖水平。,禁食后12小時血糖測定值低于28MMOL/L，則為低血糖癥，可出現(xiàn)焦慮、出汗、顫抖和虛弱等癥狀，若反應發(fā)生較慢，且以易怒、嗜睡、頭痛為主要癥狀，則應作其他試驗，以查找原因?？崭寡沁_到7MMOL/L或超過此值，可考慮糖尿病的診斷，但應加作糖耐量試驗。飯后1小時測得此值10MMOL/L或高于此值，則可高度懷疑為糖尿病。,血糖決定水平臨床意義及措施,正常值0200U/L升高主要見于急性胰腺炎和流行性腮腺炎，急性胰腺炎時血淀粉酶是最敏感的指標，發(fā)病后612小時開始升高，24小時達高峰，48小時開始下降，持續(xù)35天。血淀粉酶超過正常值的3倍即有診斷意義。,生化檢驗血淀粉酶（AMY）測定,,“危急值”600U/L,急性胰腺炎的診斷強調血清淀粉酶測定的臨床意義,尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情嚴重程度不呈相關性?；颊呤欠耖_放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常．應綜合判斷。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。,血清脂肪酶LPS活性測定具有重要臨床意義，尤其當血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高時．血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣．血清脂肪酶活性與疾病嚴重程度不呈正相關。,參考值3580UMOL/L臨床意義增高見于各種原因引起的腎小球濾過功能減退，升高程度與病變嚴重程度一致。主要見于急性與慢性腎功能不全，及腎前性腎功能不全。,生化檢驗血清肌酐,,“危急值”530UMOL/L,血清肌酐參考值3580UMOL/L腎衰竭代償期133177UMOL/L腎衰竭失代償期177442UMOL/L腎功能衰竭期442707UMOL/L尿毒癥期大于707UMOL/L,心損三項肌酸激酶同工酶（CKMB）⑴簡介①肌酸激酶同工酶別名為血清肌酸激酶同工酶，有四種同功酶形式肌肉型、腦型、雜化型和線粒體型。②肌肉萎縮和心肌梗塞發(fā)生時，人的血清中肌酸激酶水平迅速提高，認為在心肌梗塞的診斷中測定肌酸激酶的活性比做心電圖更為可靠。心肌梗死時，肌酸激酶在起病6小時內升高，24小時達高峰，34日內恢復正常。其中肌酸激酶的同工酶CKMB診斷的特異性最高。⑵升高①急性心肌梗死②甲狀腺功能減低癥③腦血管疾病、肺部疾?、苈源贾卸劲菔中g后恢復期肌肉痙攣⑥心臟復蘇后⑦休克⑧破傷風⑨骨骼肌損傷⑷正常值陰性⑸危急值陽性,心損三項肌鈣蛋白ICTNI⑴簡介肌鈣蛋白，由T、C、I三亞基構成，是肌肉的主要調節(jié)蛋白質，肌鈣蛋白I具有高度心肌特異性和靈敏度，所以肌鈣蛋白T已成為目前最理想的心肌梗死標志物。心肌肌鈣蛋白（CTN）正逐步取代CKMB成為AMI的診斷“金標準”。⑵應用⑴CTN被認為是目前最好的確定急性心肌梗死AMI）的標志物⑵血清CTNT可作為急性心肌炎的診斷標志物⑶晚期腎臟病病人存在一定程度的心肌損傷⑷各種冠狀動脈疾患導致的心肌損傷⑶注意事項①嚴重的溶血將影響測定結果。②患有嚴重骨骼肌損傷病人會產(chǎn)生假陽⑷正常值陰性⑸危急值陽性,心損三項肌紅蛋白（MYO⑶臨床意義①心肌疾病是診斷急性心肌梗塞的敏感指標，胸痛發(fā)作后12小時取血，即可出現(xiàn)升高；嚴重的充血性心力衰竭和心臟外科手術病人，由于存在心肌損傷，所以也會升高。②骨骼肌疾病如急性肌損傷、肌營養(yǎng)不良、肌萎縮和多肌炎等。③慢性腎衰竭。④甲狀腺功能減低癥，高醛固酮血癥、腎功能不全、惡性高熱以及劇烈運動后等。⑷正常值陰性⑸危急值陽性,謝謝,參加課程人員簽名,,

簡介：2018年03月01日發(fā)布2018年03月01日實施CNASCL02A003醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則在臨床化學檢驗領域的應用說明在臨床化學檢驗領域的應用說明GUIDANCEONTHEAPPLICATIONOFACCREDITATIONCRITERIAFTHEMEDICALLABATYQUALITYCOMPETENCEINTHEFIELDOFCLINICALCHEMISTRY中國合格評定國家認可委員會CNASCL02A0032018第2頁共7頁2018年03月01日發(fā)布2018年03月01日實施醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則在醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則在臨床化學檢驗領域的應用說明臨床化學檢驗領域的應用說明11范圍范圍本文件規(guī)定了CNAS對醫(yī)學實驗室臨床化學檢驗領域的認可要求。適用時，醫(yī)學實驗室臨床免疫學定量檢驗領域的認可，應符合本文件要求。22規(guī)范性引用文件規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括修改單）適用于本文件。GBT204682006臨床實驗室定量測定室內質量控制指南WST4072012醫(yī)療機構內定量檢驗結果的可比性驗證指南CNASRL02能力驗證規(guī)則33術語和定義術語和定義44管理要求管理要求41組織和管理組織和管理責任責任4112醫(yī)學實驗室為獨立法人單位的，應有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證；實驗室為非獨立法人單位的，其所屬醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)許可證書的診療科目中應有醫(yī)學實驗室；自獲準執(zhí)業(yè)之日起，實驗室開展醫(yī)學檢驗工作至少2年。4125應至少有1名具有副高及以上專業(yè)技術職務任職資格，從事醫(yī)學檢驗工作至少5年的人員負責技術管理工作。4242質量管理體系質量管理體系4343文件控制文件控制4444服務協(xié)議服務協(xié)議4545委托實驗室的檢驗委托實驗室的檢驗4646外部服務和供應外部服務和供應4747咨詢服務咨詢服務4848投訴的投訴的解決解決4949不符合的識別和控制不符合的識別和控制

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簡介：2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學心理學考試大綱年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學心理學考試大綱摘要2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試筆試時間預計為2016年9月10日、11日。2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱已公布，為方便考生備考復習，考試在線網(wǎng)站整理提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐綜合考試大綱|2016臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱如下，預祝大家順利通過2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。點擊下載2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學心理學考試大綱WD版（1醫(yī)學心理學的概念與性質（2醫(yī)學模式的轉化2醫(yī)學心理學的任務與觀點（1醫(yī)學心理學的研究任務