簡(jiǎn)介：影響再生育的不良孕產(chǎn)史蔣小青江蘇省婦幼保健院，江蘇省人民醫(yī)院婦幼分院201610西安題綱什么是不良孕產(chǎn)史自然流產(chǎn)與再生育死胎與再生育早產(chǎn)與再生育概述什么是不良孕產(chǎn)史母胎界面疾病不良妊娠結(jié)局病因遺傳與非遺傳遺傳單基因異常異?；騺?lái)源于父母一方或雙方（經(jīng)典的孟德?tīng)栠z傳，父或和母為患者或正常攜帶者）自發(fā)突變（父母正常，常見(jiàn)于常染色體顯性異常）基因組異常染色體異常非遺傳常涉及多因素作用機(jī)制自然流產(chǎn)與再生育概述再生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)建議疾病概述妊娠不足28周、胎兒體重不足1000G而終止妊娠者稱(chēng)流產(chǎn)。生化妊娠、自然流產(chǎn)（早期流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)）早期流產(chǎn)妊娠13周末前終止者晚期流產(chǎn)妊娠14周至不足28周終止者有生機(jī)兒妊娠20周至不足28周終止者人工流產(chǎn)隨孕周增加流產(chǎn)率降低常見(jiàn)病因胚胎遺傳學(xué)異常早期流產(chǎn)子代檢查占50～60母體因素如全身性疾病、內(nèi)分泌異常、免疫功能異常、畸形子宮等環(huán)境因素如砷、鉛、甲醛、苯等化學(xué)物質(zhì)過(guò)多接觸風(fēng)險(xiǎn)因素與病因既往流產(chǎn)史、孕婦肥胖、年齡＞35歲母體因素與疾病生殖系統(tǒng)異常（苗勒氏管發(fā)育異常、宮腔粘連、子宮肌瘤、宮頸機(jī)能不足等）、內(nèi)分泌異常（黃體功能不足、高泌乳素血癥、糖尿病、甲狀腺疾病等）、活動(dòng)性自身免疫性疾病、感染（全身或生殖道）、環(huán)境及生活方式、藥物、心理夫婦雙方遺傳學(xué)因素臨床分類(lèi)生化妊娠自然流產(chǎn)分4類(lèi)2種特殊類(lèi)型流產(chǎn)先兆流產(chǎn)稽留流產(chǎn)難免流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)處理原則先兆流產(chǎn)應(yīng)注意休息，嚴(yán)禁性生活，對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)與心理支持難免流產(chǎn)一旦確診，應(yīng)及早排出胚胎及胎盤(pán)組織，對(duì)刮出組織物應(yīng)仔細(xì)檢查，并送病理檢查和對(duì)癥處理不全流產(chǎn)采用藥物或手術(shù)方案排出宮內(nèi)組織物，注意預(yù)防子宮大量出血和預(yù)防感染。完全流產(chǎn)的癥狀消失，超聲檢查宮腔無(wú)殘留物，如無(wú)感染，可不予特殊處理稽留流產(chǎn)可導(dǎo)致嚴(yán)重凝血功能障礙，可先行凝血功能檢查，在備血、輸液條件下行刮宮術(shù)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以病因篩查及預(yù)防、對(duì)癥治療為主再生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估既往流產(chǎn)史再生育風(fēng)險(xiǎn)因素和病因評(píng)估流程夫婦雙方孕前醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診，就流產(chǎn)史再生育相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行咨詢(xún)和檢查接診醫(yī)師病史采集詳細(xì)詢(xún)問(wèn)夫婦雙方的病史，包括年齡、月經(jīng)婚育史、既往疾病史、家族史及遺傳病史；以往流產(chǎn)發(fā)生的孕周、有無(wú)誘因及伴隨癥狀、流產(chǎn)胚胎有無(wú)異常及是否進(jìn)行過(guò)染色體核型分析檢查計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），常規(guī)孕前檢查項(xiàng)目。流產(chǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)既往自然流產(chǎn)史是導(dǎo)致再生育妊娠失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；發(fā)生2次或2次以上流產(chǎn)的約占生育期婦女5，而3次或3次以上流產(chǎn)的約占生育期婦女1；曾有3次以上連續(xù)自然流產(chǎn)史的患者再次妊娠后胚胎丟失率接近40再生育指導(dǎo)建議孕前常規(guī)指導(dǎo)建議生活方式保持健康體重；糾正長(zhǎng)期酗酒、被動(dòng)吸煙、過(guò)量飲用咖啡等不良生活習(xí)慣孕前營(yíng)養(yǎng)孕前3個(gè)月及孕期適量補(bǔ)充維生素、微量元素，糾正營(yíng)養(yǎng)不良保持心理健康避免因流產(chǎn)產(chǎn)生的焦慮和自卑心理避免接觸致畸物從孕前3個(gè)月開(kāi)始有意識(shí)地避免接觸致畸物用藥咨詢(xún)家庭生育計(jì)劃避孕3個(gè)月后可以再次妊娠。遺傳咨詢(xún)哪些對(duì)象（WHO）需要評(píng)估與篩查流產(chǎn)病因和高危因素復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治專(zhuān)家共識(shí)解讀（中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科分會(huì)2016）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RECURRENTSPONTANEOUSABTIONRSA）美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)2次或2次以上妊娠失敗；英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)為與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎兒丟失；我國(guó)3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失但大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評(píng)估，因其再次出現(xiàn)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與3次者相近。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因篩查步驟病史采集和常規(guī)檢查女方婦科雙合診檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)、生殖道感染等男方泌尿外科外生殖器檢查、精液常規(guī)等染色體檢查夫婦染色體核型分析、絨毛培養(yǎng)細(xì)胞核型分析；解剖機(jī)構(gòu)因素檢查建議對(duì)所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流產(chǎn)史者進(jìn)行盆腔超聲；必要時(shí)進(jìn)行子宮輸卵管碘油造影或?qū)m、腹腔鏡檢查內(nèi)分泌檢查包括性激素尤其是黃體功能、PRL、高雄激素、甲狀腺及胰島功能測(cè)定等；感染因素檢查必要時(shí)TCH抗體篩查含弓形蟲(chóng)、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、解脲支原體、沙眼衣原體檢測(cè)和細(xì)菌性陰道??；血栓前狀態(tài)檢測(cè)纖維蛋白原及D二聚體、凝血酶時(shí)間TT、部分凝血活酶時(shí)間APTT、凝血酶原時(shí)間（PT）；抗心磷脂抗體（ACA）、抗Β2糖蛋白1（Β2GP1）抗體、狼蒼抗凝物（LA）及同型半光氨酸（HCY）；免疫因素檢測(cè)建議對(duì)所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎兒丟失者均行抗磷脂抗體的篩查，包括ACA、LA及抗Β2GP1抗體；診斷APS患者還應(yīng)檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗干燥綜合征（SS）A抗體、抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等繼發(fā)于自身免疫疾病?！霸虿幻鲝?fù)發(fā)性流產(chǎn)”（UNEXPLAINEDRECURRENTSPONTANEOUSABTION，URSA）者進(jìn)行自身抗體抗甲狀腺抗體檢查，有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中NK細(xì)胞的數(shù)量和（或）活性檢查。針對(duì)性治療建議遺傳咨詢(xún)同源染色體羅氏易位攜帶者建議遺傳咨詢(xún)，或可行輔助生殖技術(shù)解決生育問(wèn)題；常染色體和非同源染色體羅氏易位攜帶者孕10～13周行絨毛活檢或孕1723周羊水穿刺排除胎兒染色體異常；病因治療內(nèi)分泌因素有生育要求的甲減和亞甲減患者，應(yīng)在孕前及孕期積極監(jiān)測(cè)與治療；積極治療糖尿病，于計(jì)劃妊娠前3個(gè)月盡可能將血糖控制在正常范圍；解剖結(jié)構(gòu)因素建議矯正雙角子宮或鞍狀子宮；子宮縱隔明顯者可通過(guò)宮腔鏡切除整形；宮頸機(jī)能不全患者可在孕13～14周行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)進(jìn)行對(duì)癥處理；血栓前狀態(tài)和免疫因素自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的抗磷脂抗體綜合征和血栓前狀態(tài)患者予小劑量阿司匹林、肝素等治療，建立治療觀(guān)察指標(biāo)，合理調(diào)整用藥劑量和時(shí)間，盡量減少過(guò)度治療?？购丝贵w陽(yáng)性的SLE患者可與風(fēng)濕免疫科共同指導(dǎo)下治療抗甲狀腺抗體陽(yáng)性者酌情治療；同種免疫功能紊亂者治療目前仍有爭(zhēng)議；生殖道感染者在孕前常規(guī)治療結(jié)語(yǔ)一旦妊娠后要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和適當(dāng)處理，早孕期監(jiān)測(cè)血清絨毛膜促性腺激素和超聲檢查，做好遺傳咨詢(xún)、產(chǎn)前篩查出生缺陷及對(duì)癥處理復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者盡量轉(zhuǎn)診專(zhuān)科死胎與再生育概述再生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)建議疾病概述妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡，稱(chēng)死胎FETALDEATH；胎兒在分娩過(guò)程中死亡稱(chēng)死產(chǎn)STILLBIRTH，屬死胎的一種；死胎死產(chǎn)是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，2016年柳葉刀雜志報(bào)道全球每年估計(jì)有2～6百萬(wàn)的死胎死產(chǎn)發(fā)生，98發(fā)生在中低收入國(guó)家，一半的死胎死產(chǎn)發(fā)生在分娩與出生時(shí)。常見(jiàn)病因母體因素（妊娠高血壓、糖尿病、感染、血栓形成傾向等）胎兒因素（染色體和基因異常、胎兒生長(zhǎng)受限等）胎盤(pán)因素（胎盤(pán)早剝等）臍帶事件（排除性診斷，臍帶異常在正常分娩時(shí)發(fā)生率近30）臨床診斷臨床表現(xiàn)胎動(dòng)消失，腹部檢查發(fā)現(xiàn)宮底高度小于停經(jīng)月份，無(wú)胎動(dòng)及胎心音；輔助超聲檢查胎動(dòng)及胎心消失；若胎兒死亡已久，可見(jiàn)顱骨重疊、顱板塌陷、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，胎兒輪廓不清，胎盤(pán)腫脹；新生兒尸檢與胎兒附屬物檢查評(píng)估死胎病因；胎兒和附屬物染色體核型分析和染色體微陣列分析提供遺傳診斷；胎盤(pán)病理學(xué)檢查可幫助診斷胎盤(pán)病變處理原則診斷死胎后引產(chǎn)、凝血功能評(píng)估死胎娩出后死胎胎兒及附屬物娩出后需常規(guī)檢查不明原因胎死宮內(nèi)應(yīng)爭(zhēng)取尸檢，以明確死亡原因胎盤(pán)娩出后應(yīng)詳細(xì)檢查胎盤(pán)、臍帶并稱(chēng)重，送病理檢查可酌情留取胎兒胎盤(pán)及臍帶組織學(xué)樣本，送細(xì)胞和分子遺傳學(xué)檢查。再生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估既往死胎史高危因素和病因評(píng)估流程由于前次死胎病因信息不完整，評(píng)估前次死胎死產(chǎn)病因是難點(diǎn)夫婦雙方孕前需共同到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診與咨詢(xún)接診醫(yī)師病史采集（家族史、既往疾病史、孕產(chǎn)史、遺傳病史）前次死胎死產(chǎn)相關(guān)信息（胎兒尸檢、胎兒核型、胎盤(pán)及臍帶檢查、母親情況）檢查計(jì)算其體質(zhì)指數(shù)（BMI）；常規(guī)孕前檢查項(xiàng)目；針對(duì)性檢查（如免疫性疾病、糖尿病、感染性疾病及夫婦雙方的遺傳學(xué)檢查）死胎再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)美國(guó)的文獻(xiàn)報(bào)道，低危婦女（上次死胎原因不明）再發(fā)孕20～37周死胎風(fēng)險(xiǎn)78～105／1000；再發(fā)大于孕37周以上死胎風(fēng)險(xiǎn)18／1000有胎兒生長(zhǎng)受限病史的高危孕婦再發(fā)死胎風(fēng)險(xiǎn)218／1000其他有高危因素的孕產(chǎn)婦再發(fā)死胎率會(huì)增加指導(dǎo)建議常規(guī)指導(dǎo)孕前做好計(jì)劃妊娠，保持健康體重，戒煙孕前檢查找出高危因素及病因必要時(shí)孕前遺傳咨詢(xún)?cè)衅谠缰性衅谧龊卯a(chǎn)前篩查或診斷和超聲篩查，盡早發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常一旦懷孕，既是高危妊娠重視孕期自我監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧針對(duì)性治療建議治療孕前糖尿病、高血壓，將血糖和血壓控制在正常范圍治療重度貧血和嚴(yán)重心血管疾病等原發(fā)病積極治療感染性疾病避免多胎妊娠結(jié)語(yǔ)2030，死胎預(yù)防目標(biāo)早產(chǎn)與再生育概述再生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)建議疾病概述早產(chǎn)是指妊娠滿(mǎn)28周（國(guó)外滿(mǎn)20～24周）至不足妊娠37周（259日）間分娩或新生兒出生體質(zhì)量≥1000G稱(chēng)為早產(chǎn)。資料顯示約5的妊娠在孕20～28周前自然終止，12的早產(chǎn)發(fā)生在孕28～31周，13在孕32～33周，70在孕34～36周。早產(chǎn)率全球每年約有1500萬(wàn)名早產(chǎn)兒出生，發(fā)生率為111，每2秒都有1名新生兒為早產(chǎn)兒；不同地區(qū)和國(guó)家的早產(chǎn)率存在差異；在一些國(guó)家，早產(chǎn)兒發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，主要由于晚期早產(chǎn)及醫(yī)源性早產(chǎn)。BLENCOWEETALPRETERMBIRTHASSOCIATEDNEURODEVELOMENTALIMPAIRMENTESTIMATESATREGIONALGLOBALLEVELSF2010PEDIATRICRESEARCH2013741734早產(chǎn)導(dǎo)致的死亡率在不同地區(qū)及收入環(huán)境中分布極不均衡約占5歲以下兒童死亡總數(shù)的2025最主要的死因是出生胎齡早產(chǎn)的長(zhǎng)期影響與胎齡負(fù)相關(guān)包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、呼吸、神經(jīng)發(fā)育障礙以及心理社會(huì)因素對(duì)家庭的影響B(tài)LENCOWEETALPRETERMBIRTHASSOCIATEDNEURODEVELOMENTALIMPAIRMENTESTIMATESATREGIONALGLOBALLEVELSF2010PEDIATRICRESEARCH2013741734病因發(fā)病機(jī)制不明與感染、初產(chǎn)婦、營(yíng)養(yǎng)狀況、蛻膜出血、子宮胎盤(pán)局部出血、胎兒異常、遺傳傾向有關(guān)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南2014版臨床診斷早產(chǎn)臨產(chǎn)指妊娠滿(mǎn)28～＜37周前出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次）同時(shí)伴有宮頸的進(jìn)行性縮短（或?qū)m頸容受度≥80伴宮口擴(kuò)張）先兆早產(chǎn)指妊娠滿(mǎn)28～＜37周前出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次），但宮頸未擴(kuò)張或經(jīng)陰道超聲檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度≤20MM。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南2014版處理原則為防止即刻早產(chǎn)，為完成促胎肺成熟治療，以及轉(zhuǎn)運(yùn)孕婦到有早產(chǎn)兒搶救條件的醫(yī)院分娩贏得時(shí)間。既往早產(chǎn)史再生育高危因素和病因評(píng)估流程夫婦雙方孕前應(yīng)到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診，就再生育相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行咨詢(xún)和檢查。接診醫(yī)師采集病史包括年齡、月經(jīng)婚育史、既往疾病史、家族史和遺傳史；以往晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)發(fā)生的孕周、有無(wú)誘因及伴隨癥狀，有無(wú)宮頸機(jī)能不全和妊娠合并癥及并發(fā)癥的病史；既往宮頸手術(shù)史、輔助生育助孕史等，檢查計(jì)算其體質(zhì)指數(shù)（BMI）；常規(guī)孕前檢查，針對(duì)性檢查（高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)及自身免疫性疾病等）。早產(chǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)既往早產(chǎn)史再次早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較未有過(guò)早產(chǎn)史的孕婦高2倍，前次早產(chǎn)孕周越小，再次早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高早產(chǎn)后有過(guò)足月妊娠史再次單胎妊娠者不屬于高危人群前次雙胎妊娠有孕30周前早產(chǎn)史即使此次是單胎妊娠，也有較高的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)建議常規(guī)指導(dǎo)孕前避免年齡過(guò)晚或過(guò)早妊娠，戒煙，防止?fàn)I養(yǎng)不良提倡合理妊娠間隔（＞6個(gè)月），最佳時(shí)間為18～23周；避免多胎妊娠；控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)及自身免疫性疾??；孕期早中孕期做好產(chǎn)前篩查和診斷；初次產(chǎn)檢時(shí)做好早產(chǎn)高危因素評(píng)估，有針對(duì)性的預(yù)防特殊類(lèi)型孕酮應(yīng)用對(duì)象對(duì)有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無(wú)早產(chǎn)癥狀者；前次早產(chǎn)史，此次孕24周前宮頸縮短CL＜20MM及無(wú)早產(chǎn)史但孕24周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短CL＜20MM者中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南2014版宮頸環(huán)扎術(shù)指征對(duì)既往有宮頸機(jī)能不全妊娠丟失病史，妊娠后可于孕12～14周行宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)；對(duì)有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL＜25MM者，如無(wú)禁忌癥推薦宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南2014版感染的治療（生殖道感染、宮內(nèi)感染、血源性感染）與孕32周自發(fā)性早產(chǎn)相關(guān)性與PPROM相關(guān)性與短宮頸的相關(guān)性其它更多預(yù)防早產(chǎn)的措施需要詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持結(jié)語(yǔ)不同的策略應(yīng)對(duì)不同分類(lèi)的早產(chǎn)綜合預(yù)防早產(chǎn)是目前健康保健的最大挑戰(zhàn)之一謝謝聆聽(tīng)

簡(jiǎn)介：1北京一辦李瑞首例成功演示乙醚麻醉MGHBOSTONMA18461016DRWILLIAMMTON吸入麻醉藥的發(fā)展史燃燒、爆炸如乙醚、乙炔、環(huán)丙烷等毒性如氯仿、三氯乙烯、甲氧氟烷等41968年由美國(guó)REGAN合成1971年WALLIN最先報(bào)道其理化、藥理、毒理1976年HOLADAY、1984年池田和之分別完成I期臨床1986年日本完成III期臨床1993年以商品名ULTANE首次在日本上市1994～1995年又先后在中國(guó)、韓國(guó)、美國(guó)等十余國(guó)上市七氟烷（SEVOFLURANE）吸入麻醉藥全球最常用的麻醉藥乙醚麻醉分期ANTOGNINIJFETALBRJANAESTH200289156166麻醉深度加深最低肺泡有效濃度（MAC）指在一個(gè)大氣壓下，50％個(gè)體對(duì)于超強(qiáng)疼痛或傷害刺激不產(chǎn)生體動(dòng)反應(yīng)的最低肺泡吸入麻醉藥物濃度MACAWAKE不能對(duì)命令產(chǎn)生正確反應(yīng)MACBAR抑制交感腎上腺素和心血管反應(yīng)麻醉深度加深增加MAC的因素降低MAC的因素年齡增長(zhǎng)低溫低鈉血癥低血壓MAP50MMHG妊娠期低氧43MLO2DL代謝性酸中毒阿片類(lèi)藥物氯胺酮苯二氮卓類(lèi)2受體激動(dòng)劑碳酸鋰局麻藥急性酒精中毒麻醉時(shí)間性別堿中毒。。。。。。高血壓貧血血鉀血鎂不影響MAC值血?dú)夥峙湎禂?shù)BG麻醉藥氣體與血液達(dá)到平衡狀態(tài)時(shí)，單位容積血液中該氣體的溶解值。吸人麻醉藥可控性與BG反比關(guān)系BG越高，被血液攝取麻醉藥越多，肺泡中麻醉藥濃度上升減慢，麻醉誘導(dǎo)期延長(zhǎng)，麻醉恢復(fù)也較慢BG越低表示麻醉誘導(dǎo)期被血液攝取麻醉藥越少，麻醉恢復(fù)期降低快，肺泡、血液和腦組織之間容易達(dá)到平衡，麻醉深度容易控制MILLERANESTHESIA4THEDCHURCHILLLIVINGSTON1994血?dú)夥峙湎禂?shù)MILLERANESTHESIA4THEDCHURCHILLLIVINGSTON1994FGFX吸入濃度X吸入時(shí)間液態(tài)七氟醚1ML變成氣態(tài)時(shí)的毫升數(shù)3000X2X6018081991ML2000X2X6018081327ML1000X2X601808664ML500X2X601808332ML吸入麻醉藥實(shí)際消耗量與FGF有關(guān)七氟烷吸入麻醉的優(yōu)勢(shì)（一）單一的吸入麻醉藥具備完成麻醉的所有要素麻醉的要素ANALGESIA鎮(zhèn)痛AKINESIA無(wú)體動(dòng)制動(dòng)AMNESIAHYPNOSIS失憶催眠AUTONOMICREFLEXCONTROL控制自主神經(jīng)反射WOODBRIDGEPDANESTHESIOLOGY19571853650麻醉的目標(biāo)AKINESIAIMMOBILITY制動(dòng)無(wú)體動(dòng)AMNESIAHYPNOSIS遺忘催眠麻醉的全部EGEREI2NDSONNERJMBESTPRACTRESCLINANAESTHESIOL2006202329鎮(zhèn)痛疼痛有意識(shí)的感知全麻無(wú)意識(shí)全麻過(guò)程中沒(méi)有疼痛疼痛是一個(gè)術(shù)后的問(wèn)題“疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)，伴隨明確或潛在的組織損傷，或以此類(lèi)損傷來(lái)描述”ISAPBONICAJJPAIN19796247–252吸入麻醉藥單一分子同時(shí)實(shí)現(xiàn)了失憶和制動(dòng)七氟烷吸入麻醉的優(yōu)勢(shì)（二）無(wú)術(shù)中知曉未體動(dòng)、未用肌松藥患者接受強(qiáng)效吸入麻醉藥知曉風(fēng)險(xiǎn)為零DOMINOKBANESTHESIOLOGY199990105361七氟烷吸入麻醉的優(yōu)勢(shì)（三）可控性強(qiáng)比臂腦循環(huán)時(shí)間短肺腦循環(huán)時(shí)間吸入麻醉藥可被洗出靜脈肺丙泊酚七氟醚七氟醚可控性強(qiáng)七氟烷吸入麻醉的優(yōu)勢(shì)（四）心腦保護(hù)作用27七氟烷對(duì)心率幾乎無(wú)影響，不增加心臟對(duì)兒茶酚氨的敏感性，誘發(fā)心率失常的比例小于異氟烷七氟烷能保持冠狀動(dòng)脈的功能，臨床無(wú)異氟烷的“冠狀動(dòng)脈盜血現(xiàn)象”七氟烷對(duì)心肌細(xì)胞缺血損害有更強(qiáng)的保護(hù)作用七氟烷不抑制心輸出功能壓力感受反射作用輕微，降低心輸出量CO和平均動(dòng)脈壓MAP的強(qiáng)度較異氟烷弱七氟烷心肌保護(hù)作用陳紹輝黃宇光黃一寧地氟醚、異氟醚和七氟醚對(duì)腦血流速率的影響七氟烷對(duì)腦血流速度及顱內(nèi)壓無(wú)影響大腦中動(dòng)脈的平均血流速度MEANVELOCITYVM；七氟烷適合所有類(lèi)型的手術(shù)誘導(dǎo)期－潮氣量法蒸發(fā)罐起始刻度8，氧流量68LMIN患者自主呼吸意識(shí)消失改輔助呼吸，濃度3545可以做回路預(yù)充速度快、平穩(wěn)、少嗆咳屏氣七氟烷常用方法恢復(fù)期－濃度遞減法手術(shù)結(jié)束前30MIN降低濃度，鎮(zhèn)靜水平手術(shù)結(jié)束前10分鐘，停止吸入增加新鮮氣流，促進(jìn)麻醉藥洗出，6L／MIN吸入麻醉問(wèn)題與爭(zhēng)議七氟醚與鈉石灰反應(yīng)影響復(fù)合物A產(chǎn)生的因素七氟醚吸入濃度新鮮氣體流量麻醉持續(xù)時(shí)間CO2吸收劑化學(xué)成分CO2吸收劑水分含量CO2吸收罐內(nèi)溫度實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，全麻藥（多數(shù)吸入麻醉藥、氯胺酮、異丙酚）引起幼年發(fā)育期動(dòng)物神經(jīng)元凋亡、樹(shù)突形態(tài)學(xué)改變神經(jīng)毒性作用有特定時(shí)間窗（如嚙齒類(lèi)動(dòng)物出生后早期），并呈現(xiàn)劑量依賴(lài)性臨床研究發(fā)現(xiàn)，大手術(shù)與術(shù)后神經(jīng)行為學(xué)改變有關(guān)，但小手術(shù)未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。臨床研究結(jié)果不能排除非麻醉因素影響，如合并癥、手術(shù)炎癥刺激等實(shí)驗(yàn)與臨床研究也有相反結(jié)果無(wú)神經(jīng)元毒性實(shí)驗(yàn)室研究的局限性到底是毒性作用大、還是保護(hù)作用大暴露的時(shí)間窗暴露時(shí)間長(zhǎng)短麻醉藥的劑量循環(huán)呼吸變化1具備麻醉的各要素2氣體分壓梯度→無(wú)需藥代動(dòng)力學(xué)模型3呼氣末濃度測(cè)定4未用肌松藥患者無(wú)術(shù)中知曉5應(yīng)用靈活可控七氟醚6藥物費(fèi)用可控7。。。。。。最佳的藥品合理的適應(yīng)證優(yōu)秀的麻醉醫(yī)師敬請(qǐng)指正

簡(jiǎn)介：MANTIS脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)目錄微創(chuàng)系統(tǒng)簡(jiǎn)介MANTIS脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)MANTISMANTIS系統(tǒng)特點(diǎn)MANTIS主要工具M(jìn)ANTIS系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)手術(shù)操作技術(shù)競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品分析微創(chuàng)微創(chuàng)手術(shù)的目的是希望達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相同的結(jié)果。微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)減少組織出血減少手術(shù)造成的肌肉損傷縮短康復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間減少病人康復(fù)過(guò)程中疼痛的時(shí)間減少感染為什么選擇MISSMISCSEATTLEMINIMALLYINVASIVESPINECENTEROISPINE你會(huì)選擇哪種手術(shù)方式VSSMISCSEATTLEMINIMALLYINVASIVESPINECENTEROISPINEVS為什么選擇MIS你會(huì)選擇哪種手術(shù)方式SMISCSEATTLEMINIMALLYINVASIVESPINECENTEROISPINE你會(huì)選擇哪種手術(shù)方式MANTIS脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)MINIMALACCESSNONTRAUMATICIONSYSTEMMANTIS一種綜合的胸腰椎經(jīng)皮穿刺系統(tǒng)。基于XIA系統(tǒng)MANTIS脊柱系統(tǒng)可以通過(guò)經(jīng)皮穿刺手術(shù)，使醫(yī)生能夠進(jìn)行多節(jié)段固定直視操作和精確地體外彎棒操作。MANTIS系統(tǒng)概述主要特點(diǎn)真正的實(shí)現(xiàn)經(jīng)皮植入椎弓根螺釘和棒可以進(jìn)行多節(jié)段手術(shù)退行性病變矯形精確地體外彎棒可直視操作MINIMALACCESSNONTRAUMATICIONSYSTEMMANTIS系統(tǒng)概述可進(jìn)行多節(jié)段手術(shù)MANTIS系統(tǒng)可以應(yīng)用于最長(zhǎng)多少節(jié)段的手術(shù)呢A10節(jié)段B14節(jié)段C16節(jié)段DRNILSHANSEN，HAMBURGGERMANY2008T2S1MANTIS16節(jié)段MANTIS系統(tǒng)可以進(jìn)行最多多少節(jié)段的節(jié)段性?xún)?nèi)固定14節(jié)段–DRJEFFREYROHSEATTLEWA精確的體外棒矯形直視操作MANTIS系統(tǒng)介紹MANTIS多軸螺釘55MM30MM55MM65MM30MM60MM75MM30MM60MM45MM25MM45MMMANTIS棒60MM棒子彈頭尖端預(yù)彎RAD棒30130MM預(yù)彎M(mǎn)AXRAD棒50130MM直棒30480MMXIA螺塞梯形鎖緊機(jī)制減少最終鎖緊時(shí)的外泄力允許7度角的偏差12NM最終鎖緊力矩MANTIS主要工具3個(gè)工具箱植入物固定工具輔助工具擴(kuò)張器螺紋易于插入激光標(biāo)記植入深度初始擴(kuò)張器16MM鈍擴(kuò)張器20MM中空擴(kuò)張器24MMSLIM擴(kuò)張器空心開(kāi)孔椎和組合絲攻組合裝配使用能夠隨時(shí)控制K絲的位置絲攻上面依據(jù)絲攻套筒做了激光標(biāo)記射線(xiàn)可透視牽開(kāi)葉片和滑環(huán)牽開(kāi)葉片鋁制復(fù)位葉片不銹鋼型號(hào)150MM型號(hào)270MM型號(hào)390MM型號(hào)4110MM型號(hào)5130MM1234牽開(kāi)葉片和滑環(huán)螺釘起子更長(zhǎng)的工作距離阻止保護(hù)套筒棘輪和非棘輪標(biāo)準(zhǔn)手柄和T型手柄棒矯形套筒和連接器棒矯形套筒激光標(biāo)記定位一組4個(gè)棒矯形連接器保持套筒平行一組3個(gè)延長(zhǎng)棒矯形連接器多軸調(diào)節(jié)螺釘起子更長(zhǎng)的工作距離以通過(guò)棒矯形套筒進(jìn)行調(diào)節(jié)激光標(biāo)記定位植棒器多軸向激光標(biāo)記棒的鎖定組合內(nèi)軸植棒器當(dāng)沒(méi)有持棒的時(shí)候禁止鎖定植棒器推棒器用于原位推棒和調(diào)整加壓器和撐開(kāi)器簡(jiǎn)單有效的加壓和撐開(kāi)有效地觸覺(jué)反饋葉片更換器可輕松的原位更換葉片翻修提拉推棒器可復(fù)位20MM可以與所有型號(hào)的葉片匹配復(fù)位葉片可配合螺塞植入器最終鎖緊激光標(biāo)記定位12NM最終鎖緊力矩硅膠手柄真正的經(jīng)皮穿刺技術(shù)切口僅供植入螺釘即可好處螺釘間更少的肌肉剝離軟組織創(chuàng)傷最小化手術(shù)暴露時(shí)間縮短美觀(guān)真正的經(jīng)皮穿刺技術(shù)支持多節(jié)段的手術(shù)可以進(jìn)行多節(jié)段的手術(shù)好處擴(kuò)大適應(yīng)癥的范圍節(jié)段性?xún)?nèi)固定支持多節(jié)段的手術(shù)精確地體外棒矯形醫(yī)生可以在植入前估計(jì)棒的尺寸和預(yù)先棒矯形好處可以精確地體外確定棒的尺寸適應(yīng)各種解剖形態(tài)易于多節(jié)段棒的植入精確地螺釘植入降低螺釘斷裂幾率精確地體外棒矯形直視觀(guān)測(cè)可以直視棒植入操作好處可以直接觀(guān)測(cè)到棒的插入可以直接觀(guān)測(cè)到棒的定位更少的射線(xiàn)照射更容易的棒植入直視觀(guān)測(cè)手術(shù)操作用JAMSHIDI針打通進(jìn)入椎弓根的通路。插入K絲后取出JAMSHIDI的軸桿。通過(guò)鈍性張擴(kuò)器和中空擴(kuò)張器沿著K絲擴(kuò)張肌肉和筋膜可以使用合適的絲錐準(zhǔn)備椎弓根螺釘孔道。沿著K絲放置MANTIS螺釘后再插到椎弓根中。放置其他螺釘時(shí)重復(fù)該步驟。插入前選擇相應(yīng)連接棒并根據(jù)需要矯形。經(jīng)皮插入連接棒，使之穿過(guò)牽開(kāi)器葉片。在直視觀(guān)察下導(dǎo)引連接棒穿入每對(duì)牽開(kāi)器葉片?？梢詫IA螺帽插到螺釘頭中后擰緊。根據(jù)需要壓縮該結(jié)構(gòu)。完成校正程序并將脊椎固定到滿(mǎn)意位置后，通過(guò)對(duì)抗扭力扳手和扭力扳手完成螺帽的最終擰緊。從該結(jié)構(gòu)中取出滑環(huán)和牽開(kāi)器葉片。PATHFINDERABBOTTSPINEVIPERDEPUYMANTISSTRYKERSEXTANTMEDTRONICMANTIS競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手分析SEXTANTSEXTANT1棒的植入SEXTANT棒的植入需要額外的切口實(shí)現(xiàn)。切口遠(yuǎn)離手術(shù)部位，因此需要破壞更多的肌肉組織2透射性能SEXTANT裝置和螺釘擴(kuò)張器是不銹鋼材料棒植入到螺釘植入切口之間大量的組織破壞SEXTANT棒植入的切口螺釘植入的切口SEXTANT3手術(shù)操作復(fù)雜撐開(kāi)SEXTANT沒(méi)有提供撐開(kāi)的工具。醫(yī)生需要通過(guò)旋轉(zhuǎn)套筒頂部，而推開(kāi)兩個(gè)螺釘擴(kuò)張?zhí)淄睲ANTIS有撐開(kāi)器進(jìn)行撐開(kāi)加壓SEXTANT沒(méi)有提供加壓的工具。醫(yī)生需要通過(guò)旋轉(zhuǎn)套筒頂部，而拉開(kāi)兩個(gè)螺釘擴(kuò)張?zhí)淄睲ANTIS有加壓器壓棒復(fù)位SEXTANT通過(guò)螺塞插入螺釘擴(kuò)張?zhí)淄矇喊?。沒(méi)有復(fù)位工具。MANTIS有壓棒器和復(fù)位器壓幫器可以配合鋁制牽開(kāi)葉片進(jìn)行5MM的壓棒。MANTIS有不同的復(fù)位器（至兩級(jí)）與不銹鋼葉片使用，能夠提供更強(qiáng)的外力。SEXTANT6手術(shù)節(jié)段SEXTANT只能進(jìn)行2節(jié)段，因?yàn)橹冒羰艿交《认拗?。有時(shí)中間節(jié)段受限于螺釘高度，如果中間的螺釘增加高度，則會(huì)增加植入結(jié)構(gòu)斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。MANTIS可以進(jìn)行多節(jié)段的手術(shù)。椎弓根釘是經(jīng)皮置入，使病人避免大的傷口，醫(yī)生可以向進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)操作一樣，通過(guò)螺釘頭置入連接棒。7棒矯形SEXTANT的棒必須按照特定的弧度進(jìn)行預(yù)彎，而不能根據(jù)病人的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行彎棒。MANTIS可以進(jìn)行體外精確地彎棒，且彎棒可在任何解剖平面進(jìn)行。8棒的植入SEXTANT是一個(gè)封閉的系統(tǒng)。一旦所有的結(jié)構(gòu)連接后，棒必須沿著弧度穿過(guò)螺釘頭。棒的植入需要通過(guò)放射顯影觀(guān)測(cè)。MANTIS是一個(gè)開(kāi)放的系統(tǒng)。醫(yī)生可以控制棒的植入，通過(guò)牽開(kāi)葉片引導(dǎo)棒的植入。棒的植入情況可以通過(guò)放射顯影觀(guān)測(cè)或直接觀(guān)測(cè)（與直接開(kāi)放系統(tǒng)相同）。VIPERDEPUYVIPERDEPUY兩個(gè)系統(tǒng)比較相似1透射性能VIPER螺釘延長(zhǎng)器是不銹鋼材質(zhì)MANTIS牽開(kāi)器葉片和滑環(huán)是鋁制材質(zhì)2棒的植入VIPER的棒上有缺口，以保持插入器的固定角度。MANTIS的棒采用球插口設(shè)計(jì)。棒的植入角度完全可以控制，而且可以根據(jù)病人的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整。VIPER是一個(gè)限制開(kāi)放的系統(tǒng)，可視性差。MANTIS是一個(gè)開(kāi)放的系統(tǒng)。醫(yī)生可以控制棒的植入，通過(guò)牽開(kāi)葉片引導(dǎo)棒的植入。棒的植入情況可以通過(guò)放射顯影觀(guān)測(cè)或直接觀(guān)測(cè)（與直接開(kāi)放系統(tǒng)相同）。PATHFINDERABBOTTSPINEPATHFINDERABBOTTSPINE1棒的植入PATHFINDER需要棒長(zhǎng)度的切口用于棒的植入。MANTIS僅需要螺釘頭的切口。棒的植入通過(guò)最靠近尾端的螺釘切口插入。2手術(shù)節(jié)段兩個(gè)系統(tǒng)都可以進(jìn)行多節(jié)段操作，但是，節(jié)段增加PATHFINDER系統(tǒng)會(huì)造成更大的傷口；MANTIS是經(jīng)皮穿刺系統(tǒng)。3手術(shù)操作復(fù)雜兩個(gè)系統(tǒng)都提供了操作工具，但是PATHFINDER通過(guò)微小切口實(shí)現(xiàn)（類(lèi)似于LUX系統(tǒng)）。4植入物XIA螺釘系統(tǒng)優(yōu)于PATHFINDER螺釘系統(tǒng)。THANKYOU

簡(jiǎn)介：第四節(jié)十二指腸鉤口線(xiàn)蟲(chóng)和美洲板口線(xiàn)蟲(chóng)鉤蟲(chóng)（HOOKWM）是鉤口科線(xiàn)蟲(chóng)的統(tǒng)稱(chēng)，在寄生人體消化道的線(xiàn)蟲(chóng)中鉤蟲(chóng)的危害性最嚴(yán)重。人體的鉤蟲(chóng)，分屬鉤口和板口兩屬，主要有十二指腸鉤口線(xiàn)蟲(chóng)，簡(jiǎn)稱(chēng)十二指腸鉤蟲(chóng)；美洲板口線(xiàn)蟲(chóng)，簡(jiǎn)稱(chēng)美洲鉤蟲(chóng)犬鉤口線(xiàn)蟲(chóng)巴西鉤口線(xiàn)蟲(chóng)感染期幼蟲(chóng)可侵入人體，引起幼蟲(chóng)移行癥。偶然寄生人體錫蘭鉤口線(xiàn)蟲(chóng)一、形態(tài)1成蟲(chóng)體長(zhǎng)1CM左右，圓柱形，肉紅色死后呈灰白色。蟲(chóng)體前端較細(xì)，微向背側(cè)仰屈，頂端為發(fā)達(dá)的角質(zhì)口囊。鉤蟲(chóng)的咽管長(zhǎng)度為體長(zhǎng)的16，其后端略膨大，咽管壁肌肉發(fā)達(dá)。腸管壁薄，由單層上皮細(xì)胞構(gòu)成，內(nèi)壁有微細(xì)絨毛，有利于氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和擴(kuò)散。鉤蟲(chóng)體內(nèi)有三種單細(xì)胞腺體①頭腺主要分泌抗凝素及乙酰膽堿酯酶阻止宿主腸壁傷口血液凝固，有利于鉤蟲(chóng)的吸血。②咽腺分泌乙酰膽堿酯酶，蛋白酶和膠原酶，影響神經(jīng)介質(zhì)的傳遞作用，降低宿主腸壁的蠕動(dòng)，有利于蟲(chóng)體的附著。③排泄腺鉤蟲(chóng)雄蟲(chóng)生殖系統(tǒng)為單管型，雄蟲(chóng)末端膨大，即為角皮向后延伸形成的膜質(zhì)交合傘，內(nèi)有肌性指狀輔肋，依其部位分別稱(chēng)背輔肋、側(cè)輔肋和腹輔肋。其中背輔肋的分布特點(diǎn)是鑒定蟲(chóng)種的主要依據(jù)雄蟲(chóng)還有一對(duì)交合刺。雌蟲(chóng)末端呈圓錐型，有的蟲(chóng)種具有尾刺，生殖系統(tǒng)為雙管型，陰門(mén)位于蟲(chóng)體腹面中部或其前﹑后。兩種鉤蟲(chóng)成蟲(chóng)的區(qū)別十二指腸鉤蟲(chóng)美洲鉤蟲(chóng)2幼蟲(chóng)通稱(chēng)鉤蚴，分為桿狀蚴和絲狀蚴兩個(gè)階段。桿狀蚴絲狀蚴3蟲(chóng)卵第二章消化道寄生蟲(chóng)橢圓形，無(wú)色透明，大小約56～7635～40M，卵殼薄，內(nèi)含有4～8個(gè)卵細(xì)胞，卵殼與卵細(xì)胞之間有明顯的空隙，或卵內(nèi)細(xì)胞可分裂為多個(gè)，成為桑椹期，甚至發(fā)育為幼蟲(chóng)期。鉤蟲(chóng)生活史鉤蟲(chóng)生活史絲狀蚴依靠體內(nèi)貯存的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)存活，多生活在距離地面約1～2CM的表淺土壤層內(nèi)，并常呈聚集性活動(dòng)。有些幼蟲(chóng)可借助覆蓋其體表水膜的表面張力沿植物莖葉或草枝向上爬行，最高可達(dá)22CM的高處。此期幼蟲(chóng)的抵抗力很強(qiáng)，在溫、濕度適宜的土壤中可活15Ｗ左右，但多數(shù)因在自然環(huán)境中受陽(yáng)光等因素的影響，生活3～4Ｗ后自行死亡。感染途徑鉤蟲(chóng)主要經(jīng)皮膚感染人體，十二指腸鉤蟲(chóng)可經(jīng)口感染人體，絲狀蚴直接進(jìn)入消化道在小腸內(nèi)發(fā)育成熟；絲狀蚴粘附于口腔或食管粘膜上，由此侵入血管或淋巴管，仍循皮膚感染的途徑移行。幼蟲(chóng)也可通過(guò)胎盤(pán)使胎兒感染。有實(shí)驗(yàn)報(bào)道曾從產(chǎn)婦乳汁中檢獲到美洲鉤蟲(chóng)絲狀蚴，說(shuō)明通過(guò)母乳也可能造成人體感染鉤蟲(chóng)。某些動(dòng)物如豬、犬、虎、獅、靈貓等可作為十二指腸鉤蟲(chóng)的轉(zhuǎn)續(xù)宿主，推測(cè)人們生食或半生食受感染的動(dòng)物肉也可能感染鉤蟲(chóng)。鉤蟲(chóng)與蛔蟲(chóng)的生活史比較遷延移行感染十二指腸鉤蟲(chóng)后部分幼蟲(chóng)在進(jìn)入小腸之前，可在某些組織中滯留很長(zhǎng)時(shí)間，有報(bào)道為253Ｄ此時(shí)蟲(chóng)體發(fā)育緩慢或暫停發(fā)育直到遇到適宜的刺激，才陸續(xù)到達(dá)腸腔發(fā)育成熟，這種現(xiàn)象稱(chēng)為遷延移行。轉(zhuǎn)續(xù)宿主SCHAD等曾用十二指腸鉤蟲(chóng)絲狀蚴人工感染兔、小牛、小羊、豬等動(dòng)物，經(jīng)26Ｄ～34Ｄ，在其肌肉內(nèi)均能查出活的同期幼蟲(chóng)。提示，某些動(dòng)物可作為十二指腸鉤蟲(chóng)的轉(zhuǎn)續(xù)宿主。三、致病性?xún)煞N鉤蟲(chóng)的致病作用基本相似，但是，十二指腸鉤蟲(chóng)較美洲鉤蟲(chóng)對(duì)人體的危害更大。為什么鉤蟲(chóng)感染（HOOKWMINFECTION）有的雖然在糞便中檢出蟲(chóng)卵，但無(wú)任何臨床癥狀，稱(chēng)為鉤蟲(chóng)感染。鉤蟲(chóng)?。℉OOKWMDISEASE）有的盡管寄生蟲(chóng)數(shù)不多，卻表現(xiàn)出不同程度的臨床癥狀和體征者，稱(chēng)為鉤蟲(chóng)病1幼蟲(chóng)所致病變及癥狀鉤蚴性皮炎俗稱(chēng)為“糞毒”絲狀蚴侵入皮膚后數(shù)分鐘至1H內(nèi)，引發(fā)宿主局部皮膚Ⅰ型超敏反應(yīng)。部位足趾、指間及其他皮膚暴露處，表現(xiàn)有針刺、燒灼和奇癢感，充血斑點(diǎn)或丘疹，1～2D內(nèi)出現(xiàn)紅腫及水皰，搔破后可有淺黃色液體流出。如若繼發(fā)細(xì)菌感染則形成膿皰，最后經(jīng)結(jié)痂、脫皮而自愈。呼吸道癥狀（鉤蚴性肺炎）當(dāng)鉤蚴穿過(guò)肺毛細(xì)血管進(jìn)入肺泡時(shí)，可引起肺間質(zhì)和肺泡壁的點(diǎn)狀出血與炎性滲出，重癥者可引發(fā)支氣管肺炎?；颊弑憩F(xiàn)有喉癢、咳嗽、聲啞等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)劇烈干咳、痰中帶血、陣發(fā)性哮喘等，并伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。急性鉤蟲(chóng)病也稱(chēng)早期鉤蟲(chóng)病綜合征。如果短期內(nèi)大量鉤蚴感染，患者除了表現(xiàn)皮膚及肺部癥狀外，還可在呼吸道癥狀出現(xiàn)后1～2W，表現(xiàn)明顯消化道癥狀，如腹痛（多為臍周或上腹部隱痛）及腹瀉（水樣便為主，少量黏液）?？砂橛惺秤徽瘛I吐或全身疲乏等。個(gè)別病例腋下或腹股溝淋巴結(jié)腫大和疼痛，為絲狀蚴移行通過(guò)淋巴管及淋巴結(jié)所致。2成蟲(chóng)所致病變及癥狀（1）消化系統(tǒng)癥狀鉤蟲(chóng)成蟲(chóng)口囊內(nèi)的鉤齒和板齒咬附在腸黏膜上，引起損傷、潰瘍及成片的出血性瘀斑，可累及黏膜下層，甚至肌層。病人在感染后30～60D逐漸出現(xiàn)上腹部隱痛、不適、食欲減退、消化不良、腹瀉或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)、消瘦、乏力、便潛血陽(yáng)性等。少數(shù)可伴有肝、脾腫大等體癥。2成蟲(chóng)所致病變及癥狀（1）消化系統(tǒng)癥狀部分患者可出現(xiàn)有喜食生米、泥土、煤渣、破布等異常行為表現(xiàn)，稱(chēng)“異嗜癥”，其可能的原因是患者體內(nèi)缺乏鐵離子，從而導(dǎo)致一種神經(jīng)精神變態(tài)反應(yīng)。在經(jīng)補(bǔ)鐵劑后此現(xiàn)象可以消失。2成蟲(chóng)所致病變及癥狀（2貧血鉤蟲(chóng)對(duì)人體的主要危害使宿主慢性失血的原因①吸血分泌抗凝素②自咬附部位粘膜滲出的血液③經(jīng)常更換咬附部位④活動(dòng)可造成組織、血管的損傷導(dǎo)致小細(xì)胞低色素缺鐵性貧血。貧血癥狀多見(jiàn)于受染后10～20W。①貧血輕度者僅有輕度頭昏、乏力、運(yùn)動(dòng)時(shí)輕度氣促、心悸等；②貧血中度者皮膚、粘膜蒼白，下肢輕度水腫，不活動(dòng)亦感氣急、心悸、四肢無(wú)力、耳鳴、眼花、頭昏、智力減退等；心率增快、心臟輕度擴(kuò)大、有收縮期雜音；貧血癥狀③貧血重度者皮膚、粘膜極度蒼白，全身水腫顯著，輕度活動(dòng)后感嚴(yán)重氣急、心悸及心前區(qū)疼痛，脈搏快而弱，全心擴(kuò)大，有明顯收縮期雜音及舒張期雜音。當(dāng)患者出現(xiàn)心功能不全時(shí)，可伴有肝腫大、壓痛，肺部羅音，腹水等。嚴(yán)重鉤蟲(chóng)病的女性出現(xiàn)停經(jīng)或不育；孕婦易并發(fā)妊娠高血壓、貧血性心臟病、產(chǎn)后感染和早產(chǎn)或死胎等。（3消化道出血鉤蟲(chóng)病可引起消化道出血，以黑便、柏油樣便和血水樣便為主，有的伴有嘔血，造成急性失血性貧血，甚至導(dǎo)致失血性休克。臨床上常被誤診為消化道潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變、胃癌、膽管出血、痢疾等。（4）嬰兒鉤蟲(chóng)病大多數(shù)病人是因?yàn)槭褂昧吮汇^蚴污染的尿布或因穿“土褲子”、睡沙袋等方式感染。主要是十二指腸鉤蟲(chóng)，且在1歲以?xún)?nèi)的嬰兒感染多見(jiàn)。常見(jiàn)的癥狀腹瀉、柏油便、食欲減退和貧血等。體征可有皮膚粘膜蒼白，心尖區(qū)收縮期雜音，肝、脾腫大等。（4）嬰兒鉤蟲(chóng)病嚴(yán)重貧血時(shí)，80病例的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)在200萬(wàn)MM3以下，血紅蛋白低于5G，嗜酸性粒細(xì)胞的比例及直接計(jì)數(shù)均有明顯增加。兒童長(zhǎng)期患本病，易引起營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙和侏儒癥等。嬰幼兒鉤蟲(chóng)病死亡率較高，1歲以?xún)?nèi)的嬰兒死亡率為4，1～5歲幼兒死亡率可達(dá)7。國(guó)外有資料報(bào)道嚴(yán)重貧血和急性腸出血是造成1～5歲嬰幼兒最常見(jiàn)的死亡原因。四、實(shí)驗(yàn)診斷（病原學(xué)檢查）直接涂片法糞便檢查飽和鹽水漂浮法鉤蚴培養(yǎng)法免疫診斷方法方法有皮內(nèi)試驗(yàn)、間接熒光抗體試驗(yàn)等，但均因特異性低而較少應(yīng)用。五、流行鉤蟲(chóng)呈世界性分布，尤其在熱帶和亞熱帶地區(qū)，人群感染較為普遍。據(jù)世界衛(wèi)生組織1984年統(tǒng)計(jì)，全球鉤蟲(chóng)感染的人數(shù)達(dá)9億左右。在我國(guó)，鉤蟲(chóng)病仍是嚴(yán)重危害人民健康的寄生蟲(chóng)病之一。傳染源鉤蟲(chóng)病患者和帶蟲(chóng)者。其流行種植紅薯、玉米、桑、甘蔗、棉、煙和咖啡等及采桑時(shí)人體有較多與絲狀蚴接觸的機(jī)會(huì)，因而易引起感染。礦井下因衛(wèi)生條件差、溫度高、濕度大，有利于鉤蟲(chóng)卵的發(fā)育，礦工感染率較高，某些地區(qū)礦井，平均感染率仍達(dá)520。近年發(fā)現(xiàn)鉤蟲(chóng)卵不僅能在水中發(fā)育到感染期幼蟲(chóng)，而且污染秧田相當(dāng)嚴(yán)重，故種植水稻也可傳播鉤蟲(chóng)病。六、防治（1）普查普治（2）糞便管理采取沉淀發(fā)酵式糞池、沼氣池、堆肥等方法以殺死鉤蟲(chóng)卵。（3）個(gè)人防護(hù)避免赤腳下地、下礦。局部防護(hù)可用25白礬水、2碘液、左旋咪唑等涂膚劑，以防止鉤蚴侵入皮膚，不吃生的疏菜，防止鉤蚴經(jīng)口感染。六、防治（4）治療包括病原治療與對(duì)癥治療。驅(qū)蟲(chóng)可選廣譜驅(qū)腸道線(xiàn)蟲(chóng)藥如阿苯達(dá)唑，甲苯咪唑。嚴(yán)重貧血的鉤蟲(chóng)病患者，首先要糾正貧血，如服硫酸亞鐵或10枸櫞酸溶液，加服稀鹽水或維生素C，有利于鐵劑吸收，貧血糾正后進(jìn)行驅(qū)蟲(chóng)。

簡(jiǎn)介：品牌廣告發(fā)展史李經(jīng)緯時(shí)代健力寶誕生于1984年的廣東省三水縣，含有“健康、活力”的保健意義。健力寶橙蜜型飲料通過(guò)廣東省級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定，并被認(rèn)定為新型運(yùn)動(dòng)飲料。同年，健力寶飲料被國(guó)家體委選定為第23屆奧運(yùn)會(huì)中國(guó)體育代表團(tuán)首選飲料。中國(guó)奧運(yùn)代表團(tuán)在此次運(yùn)動(dòng)會(huì)上憑借許海峰的射擊實(shí)現(xiàn)了金牌“零的突破”，并最終奪得15枚金牌。奧運(yùn)會(huì)上的成功，極大地激發(fā)了全民的熱情和民族自豪感，而作為中國(guó)奧運(yùn)代表團(tuán)的首選飲料，健力寶也獲得了不可想象的關(guān)注，健力寶“中國(guó)魔水”的稱(chēng)號(hào)由此而來(lái)。在8月7日的女排決賽場(chǎng)上，已經(jīng)成為民族英雄的中國(guó)女排姑娘們以勇不可當(dāng)之勢(shì)，直落三局，擊敗東道主美國(guó)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)了“三連冠”的鴻鵠偉業(yè)，這在當(dāng)年曾是一件舉國(guó)沸騰的盛事。在11日的東京新聞上，記者有賀發(fā)表了一篇花邊新聞稿靠“魔水”快速進(jìn)擊，他好奇地發(fā)現(xiàn)中國(guó)女排代表團(tuán)運(yùn)動(dòng)員比賽間歇在喝一種從沒(méi)有看到過(guò)的飲料事實(shí)上，健力寶在當(dāng)時(shí)除了供給中國(guó)奧運(yùn)以外，在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上幾乎沒(méi)有任何銷(xiāo)量于是便猜測(cè)“中國(guó)運(yùn)動(dòng)員取得了15塊奧運(yùn)金牌，可能是喝了某種具有神奇功效的新型運(yùn)動(dòng)飲品健力寶的緣故”。很顯然，這是一篇信手寫(xiě)來(lái)的、沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何采訪(fǎng)與核實(shí)的新聞稿。中國(guó)運(yùn)動(dòng)員成績(jī)的大幅度提升在國(guó)際上曾引起過(guò)很多猜測(cè)，這無(wú)非是其中還算友好的一種。沒(méi)有想到，一位隨團(tuán)采訪(fǎng)的羊城晚報(bào)記者看到了這篇新聞，他將之妙手改寫(xiě)成了“中國(guó)魔水”風(fēng)靡洛杉磯。當(dāng)這條“出口轉(zhuǎn)內(nèi)銷(xiāo)式”的新聞在晚報(bào)上刊出后，居然被迅速?gòu)V泛轉(zhuǎn)載?！爸袊?guó)魔水”與“東方魔女”（對(duì)中國(guó)女排的昵稱(chēng)）的交相輝映，在早已沸騰的奧運(yùn)熱上再添了一份充滿(mǎn)神秘氣息的驕傲，它實(shí)在非常吻合一個(gè)剛剛回到國(guó)際舞臺(tái)的東方民族的心理滿(mǎn)足。從此，健力寶一夜而為天下知。一夜成名1984健力寶開(kāi)赴第二十三屆奧運(yùn)會(huì)1987年第六屆全運(yùn)會(huì)記者招待會(huì)上，時(shí)任奧委會(huì)主席薩馬蘭奇喝著健力寶時(shí)說(shuō)“味道不錯(cuò)”在此后的十幾年里健力寶集團(tuán)不斷發(fā)展壯大在此后的15年里，它一直是“民族飲料第一品牌”1987年11月，在廣州舉辦的全國(guó)第6屆運(yùn)動(dòng)會(huì)上，第一次出現(xiàn)了中國(guó)企業(yè)與國(guó)外跨國(guó)企業(yè)同場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的場(chǎng)面。兩年多前在洛杉磯奧運(yùn)會(huì)上出足了風(fēng)頭的健力寶此時(shí)風(fēng)頭正勁。為得到“六運(yùn)會(huì)指定飲料”的名號(hào)，當(dāng)時(shí)已是全國(guó)最大飲料企業(yè)的健力寶公司與可口可樂(lè)公司展開(kāi)了競(jìng)爭(zhēng)，后者愿意出資100萬(wàn)元，而李經(jīng)緯則一口氣把價(jià)碼抬高到250萬(wàn)元，并外加贈(zèng)送10萬(wàn)元飲料。1989年4月21日“體操王子”李寧加盟健力寶集團(tuán)1990年健力寶贊助第十一屆北京亞運(yùn)會(huì)１９９０年健力寶贊助第十一屆北京亞運(yùn)會(huì)１９９４年８月２８日，正是健力寶十周年紀(jì)念日之際，經(jīng)國(guó)際小行星命名委員會(huì)批準(zhǔn)，中國(guó)科學(xué)院紫金山天文臺(tái)將其發(fā)現(xiàn)的國(guó)際編號(hào)為3509號(hào)小行星命名為“三水健力寶星”，這是全球第一顆以企業(yè)名稱(chēng)命名的星星。健力寶的廣告也第一次出現(xiàn)在中央電視臺(tái)上，李經(jīng)緯親自擬定的廣告詞非常實(shí)在也很朗朗上口“您想身體好，請(qǐng)喝健力寶?！?989年，健力寶的廣告投放值高達(dá)1000萬(wàn)元，這在當(dāng)年中國(guó)的消費(fèi)品企業(yè)中名列第一，其產(chǎn)值接近5億元。1991年，李經(jīng)緯就在美國(guó)注冊(cè)成立了分公司，并試著在全美超市出售健力寶。第二年的圣誕節(jié)前后，他甚至還策劃了可能的美國(guó)第一夫人與第二夫人一起暢飲健力寶的新聞事件。當(dāng)時(shí)，美國(guó)總統(tǒng)大選正如火如荼，總統(tǒng)候選人克林頓的夫人希拉里和副總統(tǒng)候選人戈?duì)柕姆蛉嗽诩~約做助選活動(dòng)，健力寶為助選大會(huì)提供了全部飲料，攝影師乘機(jī)拍下兩位夫人一起喝健力寶的照片。這張照片先是在紐約商報(bào)上登了出來(lái)，旋即“返銷(xiāo)”國(guó)內(nèi)，頓時(shí)跟當(dāng)年的“東方魔水”新聞一樣，引起了不小的轟動(dòng)。這個(gè)時(shí)期的健力寶也有一些列經(jīng)典的廣告語(yǔ)您想身體好，請(qǐng)喝健力寶運(yùn)動(dòng)就是健力寶健力寶讓世界嘗嘗中國(guó)的味道隨時(shí)隨地掌握超凡動(dòng)力健力寶健力寶我運(yùn)動(dòng)，所以我健康天天健力寶，年年有動(dòng)力動(dòng)起來(lái)更精彩激發(fā)心動(dòng)力健力寶年年健力寶，福到身體好新春平安歌盛事，九洲同飲健力寶盛事有我，國(guó)飲健力寶1991年，李經(jīng)緯異想天開(kāi)地策劃出一個(gè)“拉環(huán)有獎(jiǎng)”的促銷(xiāo)創(chuàng)意，凡是購(gòu)買(mǎi)健力寶的消費(fèi)者只要拉到印有特別圖案的拉環(huán)就可以得到5萬(wàn)元的獎(jiǎng)金。李經(jīng)緯宣稱(chēng)每年投入數(shù)百萬(wàn)元的獎(jiǎng)金從一開(kāi)始的200萬(wàn)元，后來(lái)遞增到1994年的800萬(wàn)元。這個(gè)活動(dòng)在中國(guó)城鄉(xiāng)獲得了意外的成功。有獎(jiǎng)促銷(xiāo)1993年秋季旺銷(xiāo)時(shí)期，健力寶營(yíng)銷(xiāo)部策劃了一個(gè)實(shí)證廣告，它宣稱(chēng)收到了消費(fèi)者的“感謝信”，一些常年臥床不起的老人在喝了健力寶后，居然“神奇”地痊愈了。營(yíng)銷(xiāo)人員還將飲料送到廣東省人民醫(yī)院進(jìn)行臨床觀(guān)察，得出的結(jié)論是“服用健力寶之后可改善體內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)精神，消除疲勞，改善胃口，促進(jìn)體內(nèi)電解質(zhì)平衡，對(duì)增強(qiáng)精力、體力、消化力、宮縮力有明顯的好處?！本瓦@樣，以體育營(yíng)銷(xiāo)而取勝的“東方魔水”變成了一罐包治百病的“江湖藥水”。軟廣告在中國(guó)飲料行業(yè)，1996年是一個(gè)分水嶺。在此之前，這個(gè)行業(yè)里豪杰寥寥，可口可樂(lè)等跨國(guó)公司在中心城市精心經(jīng)營(yíng)，尚沒(méi)有完成全國(guó)性的布局。在大城市之外，則只有健力寶等極少數(shù)全國(guó)性品牌和數(shù)不勝數(shù)的地方小企業(yè)。而在這一年之后，純凈水市場(chǎng)突然蘇醒，先前在保健品領(lǐng)域完成了原始積累的娃哈哈、樂(lè)百氏及養(yǎng)生堂等公司紛紛大舉進(jìn)入，一時(shí)間商戰(zhàn)爆發(fā)，角斗連連。與此同時(shí)，康師傅開(kāi)始主推茶飲料，統(tǒng)一集團(tuán)推出低濃度的果汁飲料。在廣告和輿論的哄炒下，飲料市場(chǎng)被陡然撐大。隨著可口可樂(lè)和百事可樂(lè)在中國(guó)的發(fā)展壯大，經(jīng)營(yíng)不利的健力寶公司銷(xiāo)售業(yè)績(jī)一路下滑銷(xiāo)售額從最火爆的60億降到了2001年的20億。公司嘗試進(jìn)行從公有制到私有制的改革，但均未能成功。李經(jīng)緯嘗試收購(gòu)股權(quán)新加坡第一食品公司嘗試收購(gòu)張海時(shí)代2002年1月15日，浙江國(guó)投信托有限公司收購(gòu)健力寶簽字儀式在健力寶山莊舉行，浙江國(guó)投信托有限公司以338億元收購(gòu)健力寶75的股份，健力寶集團(tuán)由國(guó)有轉(zhuǎn)為民營(yíng)，張海出任集團(tuán)董事長(zhǎng)。上任后的張海進(jìn)行了大刀闊斧的改革，旗下非健力寶產(chǎn)品全部停產(chǎn)，主打第五季和爆果汽，在一定程度上延續(xù)了健力寶的輝煌，卻沒(méi)能止住發(fā)展上的頹勢(shì)。張海之失敗失誤的根源張海把最有價(jià)值、最值得保護(hù)的健力寶的品牌價(jià)值降低了，巨額廣告費(fèi)投入到第五季和爆果汽的產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)。營(yíng)銷(xiāo)策略失敗品牌定位不清晰市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)手段不足“資本作秀”推薦看財(cái)經(jīng)郎咸平解讀健力寶迷局統(tǒng)一時(shí)代李文杰2005年10月8日，統(tǒng)一企業(yè)集團(tuán)中國(guó)投資公司和健力寶集團(tuán)簽訂合作協(xié)議，收購(gòu)佛山市三水健力寶貿(mào)易有限公司。

簡(jiǎn)介：1喉罩發(fā)展史上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院新華醫(yī)院麻醉科金熊元21846年MTON公開(kāi)演示乙醚麻醉麻醉人員并不了解保持呼吸道通暢對(duì)于麻醉病人的重要性出現(xiàn)了數(shù)例麻醉期間病人“窒息”死亡意外導(dǎo)致了一系列有關(guān)保持呼吸道通暢器械的出現(xiàn)3喉罩發(fā)明前的聲門(mén)外通氣道41880年，HOWARD首先研究了麻醉期間上呼吸道阻塞的原因和處理方法，說(shuō)明舌、懸雍垂、會(huì)厭后墜貼于咽后壁是上呼吸道阻塞的原因。HOWARD的發(fā)現(xiàn)為設(shè)計(jì)聲門(mén)外通氣道裝置來(lái)解除上呼吸道阻塞提供了理論基礎(chǔ)。51881年CLOVER應(yīng)用鼻咽通氣道施行麻醉，通氣道一端經(jīng)鼻孔插入咽部，另一端接一漏斗，加麻醉藥施行麻醉，從而誕生了第一個(gè)聲門(mén)外通氣道裝置－鼻咽通氣道。6鼻咽通氣道71894年，NTHRUP介紹由O’DWYER設(shè)計(jì)的聲門(mén)外通氣道裝置1908年HEWITT設(shè)計(jì)了口咽通氣道，以解決舌后墜的問(wèn)題。8O’DWYER管91878年MACEWEN首先應(yīng)用氣管插管于麻醉。1902年，德國(guó)外科醫(yī)師KUHN設(shè)計(jì)了氣管導(dǎo)管，KUHN導(dǎo)管是現(xiàn)代氣管導(dǎo)管的前驅(qū)。101934年，PRIMOSE介紹帶套囊的口咽喉管（CUFFEDOPHARYGEALTHROATTUBE）11口咽喉管12食管堵塞通氣道面罩與導(dǎo)管相連，導(dǎo)管末端為盲端，附有氣囊。導(dǎo)管近端有小孔，供氣體逸出，導(dǎo)管突出于面罩之外，供通氣用。優(yōu)點(diǎn)是操作較容易，常能順利插入食管?？梢鹨幌盗胁l(fā)癥食管損傷，食管穿孔，胃穿孔。導(dǎo)管偶而可插入氣管，可導(dǎo)致呼吸道嚴(yán)重堵塞甚至引起死亡。13食管堵塞通氣道14食管、胃管通氣道導(dǎo)管末端有開(kāi)口，可引流反流的胃容物。導(dǎo)管近端無(wú)小孔，導(dǎo)管插入食管后，主要經(jīng)面罩吹入氣體進(jìn)入肺部，并發(fā)癥比食管堵塞通氣道少。15食管、胃管通氣道16食管氣管雙腔通氣道由兩根獨(dú)立的聚氯乙烯管融合在一起而成，融合管有兩個(gè)氣囊，大容量橡膠氣囊位于管中間，充氣后位于咽近端，小容量聚氯乙烯氣囊位于管的遠(yuǎn)端，充氣后位于食管。17食管氣管雙腔通氣道（ETC）ABCA食管氣管雙腔通氣道外形B食管氣管雙腔通氣道插入食管示意圖C食管氣管雙腔通氣道插入氣管示意圖18喉罩通氣道是臨床應(yīng)用最廣泛的聲門(mén)外通氣道。19喉罩發(fā)展史BRAIN研究了喉部的尸體標(biāo)本，研究聲門(mén)周?chē)吐曢T(mén)后部的實(shí)際和潛在的間隙，此間隙呈船形，狹窄的船首面向食管，寬闊的船尾面向鼻咽部，而船身則覆蓋于頸椎椎體前緣。BRAIN認(rèn)為通氣道前端如放一球囊，充氣后密閉程度可以加強(qiáng)。201981年BRAIN將喉罩通氣道應(yīng)用于疝修補(bǔ)術(shù)。1983年英國(guó)麻醉學(xué)雜志發(fā)表了BRAIN撰寫(xiě)的喉罩－呼吸道管理的新概念論文。至1983年已積累了1000例的經(jīng)驗(yàn)，并在氣管插管失敗病人應(yīng)用了喉罩。2122BRAIN發(fā)現(xiàn)喉頭位置越高越向前，喉罩越易插至喉頭后部，這有重要臨床意義，引起了歐洲和美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視，1991年美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)喉罩可替代面罩（注意不是替代氣管插管）。1993年喉罩應(yīng)用進(jìn)入美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)困難氣道處理的流程圖，1996年歐洲復(fù)蘇會(huì)議批準(zhǔn)喉罩應(yīng)用于復(fù)蘇。23在臨床推廣應(yīng)用過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)個(gè)別病例出現(xiàn)喉罩通氣管扭曲現(xiàn)象，因而促使了可彎曲喉罩（FLEXIBLELMA）的誕生（1989）BRAIN在1997年研究成功了插管型喉罩（第二代喉罩）。為解決困難氣道病人的氣管插管作出了貢獻(xiàn)。24硅橡膠制作的普通型喉罩價(jià)格昂貴，難以在急診室、救護(hù)車(chē)及戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)中普遍應(yīng)用。還有一些特殊感染病人，如艾滋病人，喉罩不適宜重復(fù)使用。1997年又推出了以聚氯乙烯為材料的一次性喉罩25普通型喉罩在正壓呼吸密閉性差，且不能防止胃內(nèi)容物反流誤吸，因此腹部手術(shù)不適宜應(yīng)用普通型喉罩。經(jīng)過(guò)眾多麻醉醫(yī)師15年的努力，第三代喉罩氣道食管雙通型喉罩又稱(chēng)食管引流型喉罩，終于在2000年問(wèn)世26喉罩發(fā)展情況表27喉罩的類(lèi)型和結(jié)構(gòu)28普通型喉罩問(wèn)世于1988年，由醫(yī)用硅橡膠制成。由通氣管、充氣罩和充氣管三部分組成。通氣管呈半透明，近端開(kāi)口處有連接管，可與麻醉機(jī)或呼吸機(jī)相連接。遠(yuǎn)端開(kāi)口進(jìn)入充氣罩，開(kāi)口上方垂直方向有兩條平行，有彈性的索條（柵欄），可預(yù)防會(huì)厭軟骨堵塞開(kāi)口。通氣罩呈橢圓形，通氣罩由充氣氣囊和后板兩部分組成。29普通型喉罩30最初普通型喉罩只有四種型號(hào)，即1，2，3，4四種，2號(hào)喉罩供1歲至12歲（5～30KG）共用，顯然不可能適應(yīng)臨床要求。因此增加了15，25，5，6四種型號(hào)。31各種普通型喉罩型號(hào)及規(guī)格32一次性喉罩問(wèn)世于1998年，目的是提供價(jià)格低廉的喉罩，供急救醫(yī)學(xué)使用，并可降低疾病傳播的危險(xiǎn)性。用醫(yī)用聚氯乙?。≒VC）制成，供應(yīng)時(shí)已消毒。一次性喉罩不能用高壓滅菌法消毒。33一次性喉罩規(guī)格34可彎曲型喉罩1992年問(wèn)世，通氣管內(nèi)含鋼絲，又稱(chēng)加強(qiáng)型喉罩（REINFCEDLMA）?？蓮澢秃碚痔貏e適用于頭頸、口腔、耳鼻喉科等術(shù)中易于引起通氣管扭曲的手術(shù)病例。35可彎曲型喉罩36插管型喉罩為了解決困難氣道病人的氣管插管問(wèn)題，插管型喉罩于1997年問(wèn)世。插管型喉罩由通氣罩、通氣管、金屬手柄和充氣管四部分組成。罩內(nèi)有一個(gè)三角形的活動(dòng)性會(huì)厭提升板，而沒(méi)有兩根垂直索條柵欄）。插管型喉罩的通氣管是金屬制成。通過(guò)磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，插管型喉罩比普通型喉罩更接近正常人體上呼吸道的解剖學(xué)弧度，因而更易放置和引導(dǎo)氣管導(dǎo)管。37插管型喉罩38插管型喉罩的適用范圍39氣道食管雙通型喉罩氣道食管雙通型喉罩是為解決胃內(nèi)容物反流誤吸和氣道密閉而設(shè)計(jì)，故又稱(chēng)食管引流型喉罩。該喉罩于2000年問(wèn)世，在通氣管旁加了一根與之并行的引流管，引流管通過(guò)通氣罩內(nèi)腔，并開(kāi)口于通氣罩前端。引流管穿過(guò)通氣罩內(nèi)腔，對(duì)會(huì)厭有一定的支撐作用40氣道食管雙管型喉罩41氣道食管雙管型喉罩的適用范圍42其他類(lèi)型喉罩⑴短通氣管喉罩⑵雙管型喉罩⑶鼻插喉罩⑷無(wú)條狀索（柵欄）的喉罩通氣道⑸粗口徑喉罩通氣道⑹彎度改變的喉罩⑺可延展性的喉罩⑻適用于磁共振的喉罩（MRICOMPATIBILITYLMA）⑼適用于激光的抗熱喉罩。10不充氣喉罩43插入喉罩的輔助裝置BRAIN設(shè)計(jì)了一種引導(dǎo)器44喉罩插入引導(dǎo)器45DINGLEY裝置狹窄部分位于口腔腭部，寬彎部分置于上門(mén)齒及唇部46喉罩的通透性、彈性、清潔和消毒47喉罩的通透性硅橡膠制作的喉罩充氣囊對(duì)大部分氣體有通透性，通透性依據(jù)氣體分壓、氣體在硅橡膠中溶解度和充氣囊壁的厚度而有不同。氧化亞氮麻醉時(shí)，由于氧化亞氮分壓高，充氣的氣囊可很快膨脹。當(dāng)高壓蒸汽消毒前如充氣囊未放氣，由于充氣囊自發(fā)充氣，可造成氣囊損傷。而氣囊自發(fā)漏氣可作為檢驗(yàn)氣囊完整性的指標(biāo)。48喉罩的彈性硅膠制的喉罩充氣囊充氣時(shí)伸展，放氣時(shí)回復(fù)原位。充氣囊的壓力改變除以容量改變即為充氣囊的彈性。充氣囊彈性可作為氣囊完整性的指標(biāo)。喉罩型號(hào)越小，彈性越低，喉罩充氣囊容量越大，彈性越大。而重復(fù)使用高壓蒸汽喉罩80～100次后，喉罩彈性降低。49喉罩的清潔和消毒除一次性喉罩外，普通型喉罩、可彎曲喉罩、插管型喉罩、氣道食管雙通型喉罩因價(jià)格昂貴，都是重復(fù)使用的。而重復(fù)使用的喉罩出廠(chǎng)時(shí)未消毒，每次使用前均需清洗及消毒后方可使用50清洗可應(yīng)用手洗或自動(dòng)清洗機(jī)清洗，但不可使用化學(xué)藥劑清洗。喉罩不能用甲醛、戊二醛溶液或環(huán)氧乙烷氣體消毒，應(yīng)避免喉罩長(zhǎng)期浸泡于雙氯苯雙胍己烷（洗必泰）溶液中。含碘的消毒劑及含硅的潤(rùn)滑劑可損傷喉罩，均應(yīng)避免使用。喉罩不能放在超聲清洗機(jī)中清洗或應(yīng)用Γ射線(xiàn)照射消毒。51喉罩使用完畢可用淡碳酸氫鈉溶液（8～10WW），肥皂水和不含皮膚粘膜刺激成分的含少量酶的清潔劑徹底清洗，去除喉罩內(nèi)分泌物，不要傷及喉罩條狀索。喉罩清洗后應(yīng)詳細(xì)檢查所有角落處，有無(wú)殘留物。對(duì)氣道食管雙管型喉罩尤應(yīng)注意。52充氣囊處理在高壓蒸汽消毒前，應(yīng)將喉罩充氣囊中的氣體充分吸盡并保持干躁。任何殘留氣體或液體在高溫或低壓下均將擴(kuò)張，使氣囊受損甚至破壞。應(yīng)在高壓蒸汽消毒前即刻抽除氣囊內(nèi)氣體，應(yīng)用干燥的注射器或特制抽氣工具抽氣。4號(hào)喉罩內(nèi)殘余空氣量不超過(guò)2ML，還是安全的。殘余液體對(duì)充氣罩的損害比殘余空氣要大，喉罩內(nèi)殘余液體025ML，可測(cè)得喉罩彈性降低，殘留液體10ML，10的通氣罩破裂53消毒喉罩經(jīng)清洗及干燥后再高壓蒸汽消毒，消毒時(shí)溫度不超過(guò)135℃，消毒時(shí)間為10MIN（未包裝）或10～15MIN（已包裝）。54喉罩的使用壽命喉罩無(wú)毒，耐熱達(dá)180℃，彈性良好，但重復(fù)高溫消毒后硅橡膠可產(chǎn)生降解，以致充氣囊彈性降低。充氣囊通透性增加，通氣管也變硬。55喉罩的使用壽命與下列因素有關(guān)高壓消毒次數(shù)；高壓消毒的溫度和時(shí)間；喉罩充氣囊壁的厚度；喉罩被咬過(guò)、充氣過(guò)度以及外科器械損害，充氣罩內(nèi)意外注入液體。使用于傳染病而主動(dòng)丟棄喉罩56廠(chǎng)商規(guī)定硅橡膠喉罩應(yīng)用40次后應(yīng)丟棄，但臨床經(jīng)驗(yàn)喉罩可重復(fù)使用80～100次，甚至更多，喉罩被不明化學(xué)物污染或已證實(shí)病人有傳播性疾病時(shí)，應(yīng)立即棄用喉罩。57謝謝

簡(jiǎn)介：骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（OA）危害嚴(yán)重WHO統(tǒng)計(jì)，目前全球人口10的醫(yī)療問(wèn)題源于OA骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病60歲患病率高達(dá)50U歲患病率高達(dá)80致殘率高達(dá)53OA已成為老年人致殘頭號(hào)殺手一、骨關(guān)節(jié)炎（OA）骨關(guān)節(jié)炎由多種因素（生物力學(xué)，生物化學(xué)與基因），相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關(guān)節(jié)疾病病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力中老年多發(fā)，女性多于男性二、骨關(guān)節(jié)炎分類(lèi)與病因原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中老年病因不明與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中青年多繼發(fā)于創(chuàng)傷炎癥關(guān)節(jié)不穩(wěn)定慢性反復(fù)的積累性勞損或先天疾病骨關(guān)節(jié)炎（OA）病因原發(fā)性O(shè)A病因不明易患因素年齡＞55歲多發(fā)性別♀＞♂肥胖遺傳基因（HEBERDEN結(jié)節(jié)）性激素環(huán)境繼發(fā)性O(shè)A先天性發(fā)育異常關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂肢體力線(xiàn)異常（先天、后天）感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)骨壞死后繼發(fā)三、癥狀和體征關(guān)節(jié)疼痛及壓痛初期輕中度間斷性隱痛晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛關(guān)節(jié)局部有壓痛伴關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯關(guān)節(jié)僵硬晨僵活動(dòng)后緩解氣壓低或濕度大時(shí)加重常幾至十幾分鐘30MIN關(guān)節(jié)腫大手部關(guān)節(jié)可出現(xiàn)HEBERDEN結(jié)節(jié)和BOUD結(jié)節(jié)部分膝關(guān)節(jié)也會(huì)造成關(guān)節(jié)腫大骨摩擦音（感）多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙行走時(shí)軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖不能完全伸直或活動(dòng)障礙手骨關(guān)節(jié)炎指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近段膨大膝內(nèi)翻膝外翻畸形五、X線(xiàn)檢查非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體或關(guān)節(jié)變形影像診斷關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)間隙狹窄膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)七、治療減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量治療目的治療原則非藥物與藥物結(jié)合必要時(shí)手術(shù)治療治療應(yīng)個(gè)體化結(jié)合病人自身情況選擇合適治療方案如年齡性別體重危險(xiǎn)因素病變部位及程度非藥物治療初次就診癥狀不重目的減輕疼痛改善功能使患者認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)和預(yù)后首選非藥物治療非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ)非藥物治療強(qiáng)調(diào)患者教育物理治療活動(dòng)輔助方法改變負(fù)重力線(xiàn)自我行為療法減肥有氧鍛煉關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練物理治療患者教育非藥物治療減少不合理的運(yùn)動(dòng)如爬樓梯爬山適量活動(dòng)避免不良姿勢(shì)避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲自我行為療法非藥物治療減輕骨關(guān)節(jié)的負(fù)荷減肥非藥物治療騎自行車(chē)游泳散步有氧鍛煉非藥物治療關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度肌力訓(xùn)練髖應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練關(guān)節(jié)和肌力訓(xùn)練非藥物治療增加局部血液循環(huán)減輕炎癥反應(yīng)物理治療熱療水療超聲波針灸按摩牽引經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）非藥物治療LOGO正文第二章第頁(yè)機(jī)械效應(yīng)理化效應(yīng)超聲波治療原理LOGO正文第一章第頁(yè)3。1超聲振動(dòng)可引起組織細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)運(yùn)動(dòng)。2由于超聲的細(xì)微按摩，使細(xì)胞漿流動(dòng)、細(xì)胞震蕩、旋轉(zhuǎn)、摩擦；（稱(chēng)為“內(nèi)按摩）3改善細(xì)胞膜的通透性，促進(jìn)新陳代謝、加速血液和淋巴循環(huán)、改善細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，改善組織營(yíng)養(yǎng)、改變蛋白合成率。4使細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致細(xì)胞的功能變化，提高再生機(jī)能，使堅(jiān)硬的結(jié)締組織延伸，軟化組織，增強(qiáng)滲透。機(jī)械效應(yīng)人體組織對(duì)超聲能量有比較大的吸收本領(lǐng)，超聲波在人體組織中傳播時(shí)，其能量不斷地被組織吸收而變成熱量，組織細(xì)胞的自身溫度升高。產(chǎn)熱過(guò)程是機(jī)械能在介質(zhì)中轉(zhuǎn)變成熱能的能量轉(zhuǎn)換過(guò)程。即“內(nèi)生熱”。超聲溫?zé)嵝?yīng)可增加血液循環(huán)、加速代謝、改善局部組織營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)酶的活力。一般情況下，超聲波的溫?zé)嶙饔脤?duì)骨和結(jié)締組織尤為顯著溫?zé)嵝?yīng)超聲波的機(jī)械效應(yīng)和溫?zé)嵝?yīng)又可促發(fā)若干物理及化學(xué)變化，繼發(fā)出下列五大作用彌散、觸變、解聚、消炎、修復(fù)細(xì)胞作用。理化效應(yīng)LOGO正文第一章第頁(yè)3。彌散作用超聲波可以提高生物膜的通透性，超聲波作用后，細(xì)胞膜對(duì)鉀，鈣離子的通透性發(fā)生較強(qiáng)的改變。從而增強(qiáng)生物膜彌散過(guò)程，促進(jìn)物質(zhì)交換，加速代謝，改善組織營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)新陳代謝?；謴?fù)組織器官功能。LOGO正文第一章第頁(yè)3。觸變作用超聲作用下，可使凝膠轉(zhuǎn)化為溶膠狀態(tài)。對(duì)肌肉，肌腱的軟化作用，以及對(duì)一些與組織缺水有關(guān)的病理改變。如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變和關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶的退行性病變的治療LOGO正文第二章第頁(yè)2空化作用空化形成，或保持穩(wěn)定的單向振動(dòng)，或繼發(fā)膨脹以致崩潰，細(xì)胞功能改變，細(xì)胞內(nèi)鈣水平增高。纖維細(xì)胞受激活，蛋白合成增加，血管通透性增加，血管形成加速，膠原張力增加。LOGO正文第一章第頁(yè)聚合作用與解聚作用水分子聚合是將多個(gè)相同或相似的分子合成一個(gè)較大的分子過(guò)程。大分子解聚，是將大分子的化學(xué)物變成小分子的過(guò)程。可使關(guān)節(jié)內(nèi)增加水解酶和原酶活性增加消炎修復(fù)細(xì)胞和分子超聲作用下，可使組織PH值向堿性方面發(fā)展。緩解炎癥所伴有的局部酸中毒。超聲可影響血流量，產(chǎn)生致炎癥作用，抑制并起到抗炎作用。使白細(xì)胞移動(dòng)，促進(jìn)血管生成。膠原合成及成熟。促進(jìn)或抑制損傷的修復(fù)和愈合過(guò)程。從而達(dá)到對(duì)受損細(xì)胞組織進(jìn)行清理、激活、修復(fù)的過(guò)程。減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重行走支持手杖拐杖助行器非藥物治療藥物治療局部藥物治療全身藥物治療－對(duì)乙酰氨基酚－非甾體抗炎藥（NSAIDS）－其他止痛劑關(guān)節(jié)腔注射改善病情類(lèi)藥物及軟骨保護(hù)劑NSAIDS乳膠劑、膏劑、貼劑非NSAIDS擦劑局部藥物治療有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDS聯(lián)合使用不良反應(yīng)輕微藥物治療適用于手和膝關(guān)節(jié)OA采用口服藥前建議首先選擇局部藥物治療全身藥物治療用藥前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)患者個(gè)體情況劑量個(gè)體化盡量使用最低有效劑量避免過(guò)量用藥及同類(lèi)藥物重復(fù)或疊加使用用藥3個(gè)月根據(jù)病情檢查血大便常規(guī)大便潛血及肝腎功能強(qiáng)調(diào)首選對(duì)乙酰氨基酚每日最大劑量不超過(guò)4000MG全身鎮(zhèn)痛藥物用藥方法對(duì)乙酰氨基酚效果不佳權(quán)衡胃腸道肝腎心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后參閱說(shuō)明可用NSAIDS胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高者可選用非選擇性NSAIDSH2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑選擇性COX2抑制劑NSAIDS類(lèi)藥物非選擇性NSAIDS抑制COX2發(fā)揮抗炎作用抑制COX1引發(fā)不良反應(yīng)增加胃腸道、心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并引起血小板功能障礙ADAPTEDFROMNEEDLEMANPETALJRHEUMATOL199724SUPPL497花生四烯酸COX1基礎(chǔ)酶COX2誘導(dǎo)酶胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞非選擇NSAIDS抑制劑選擇性COX2抑制劑選擇性抑制COX2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)減少GI不良反應(yīng)NSAIDS治療心腦腎危險(xiǎn)因素的評(píng)估（高危）NSAIDS無(wú)效或不耐受其他鎮(zhèn)痛藥物曲馬多阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑透明質(zhì)酸鈉口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類(lèi)黏彈性補(bǔ)充劑糖皮質(zhì)激素對(duì)NSAIDS藥物治療46周無(wú)效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDS藥物治療持續(xù)疼痛炎癥明顯者可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素若長(zhǎng)期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害加重癥狀不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素更反對(duì)多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過(guò)3～4次關(guān)節(jié)腔注射改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑雙醋瑞因具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用氨基葡萄糖鱷梨大豆未皂化物多西環(huán)素等一定程度上可延緩病程改善患者癥狀治療目的進(jìn)一步協(xié)助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重改善關(guān)節(jié)功能綜合治療的一部分外科治療治療方法游離體摘除術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）外科治療關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，和游離體摘除術(shù)。適用于癥狀時(shí)間短，關(guān)節(jié)力線(xiàn)排列正常，中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎。對(duì)骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者，非手術(shù)治療無(wú)效，進(jìn)行性活動(dòng)受限，經(jīng)檢查后，可采取下列手術(shù)治療。截骨術(shù)改善關(guān)節(jié)力線(xiàn)平衡，適用于相對(duì)年輕或肥胖者，伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的病變不嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎。膝內(nèi)翻脛骨近端截骨關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于持續(xù)中重度疼痛，活動(dòng)受限，X線(xiàn)證實(shí)關(guān)節(jié)損壞明顯者，原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎年齡相對(duì)較大的患者。感謝觀(guān)看

簡(jiǎn)介：血液凈化（1）血液凈化BLOODPURIFICATION把患者血液引出體外并通過(guò)一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)過(guò)程即為血液凈化。血液凈化療法是在血液透析基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的。血液透析迄今為止已有近百年的歷史，而其他療法的出現(xiàn)僅30年左右。血液凈化BLOODPURIFICATION血液凈化BLOODPURIFICATION據(jù)史學(xué)家最早的透析是古羅馬皇帝的浴池透析DIALYSIS1854年，蘇格蘭化學(xué)家THOMASGRAHAM首先提出“透析”DIALYSIS這個(gè)概念。被稱(chēng)為現(xiàn)代透析之父。其首先用牛的膀胱膜做為過(guò)濾分子的膜。1912年，美國(guó)JOHNSHOPKINS醫(yī)學(xué)院JOHNABEL及其同事第一次對(duì)活體動(dòng)物進(jìn)行彌散DIFFUSION實(shí)驗(yàn)，第二年展示出他們用火棉膠COLLIDING制成的管狀透析器，并首次命名為人工腎臟ARTIFICIALKIDNEY。將這個(gè)透析器放在生理鹽水中，用水蛭素作為抗凝劑，對(duì)兔進(jìn)行了2小時(shí)的血液透析，取得了滿(mǎn)意的開(kāi)端，從而開(kāi)創(chuàng)了血液透析事業(yè)。透析DIALYSIS透析DIALYSIS1944年荷蘭著名學(xué)者WILLEMKOLFF設(shè)計(jì)出轉(zhuǎn)鼓式人工腎，首次成功的將透析應(yīng)用于腎衰病人的搶救治療。被稱(chēng)為人工腎的先驅(qū)。在其后的10年里，這個(gè)技術(shù)一直被作為全球的臨床標(biāo)準(zhǔn)。KLOFF的透析機(jī)非常簡(jiǎn)陋，他應(yīng)用的是一個(gè)巨大的木條制成的旋轉(zhuǎn)的鼓膜，纏繞了30～40米醋酸纖維素膜，然后放到一個(gè)巨大的透析液缸里。透析DIALYSIS1960，GEGETOWN美國(guó)學(xué)者SCRIBONER等首先提出了連續(xù)性血液凈化治療的概念，即緩慢、連續(xù)地清除水和溶質(zhì)的治療方法。同年，其發(fā)明了用于反復(fù)透析的血管通路，用2根聚4氟乙烯分別插入橈動(dòng)脈和頭靜脈，這是血液透析史上的突破性進(jìn)展。20世紀(jì)60年代，華盛頓的GEGETOWN大學(xué)醫(yī)院的SCHREINER醫(yī)生開(kāi)始為腎衰竭病人提供長(zhǎng)期的透析治療。血液凈化BLOODPURIFICATION透析DIALYSIS1966年BRESCIA用手術(shù)方法創(chuàng)建了更為永久的血管通路動(dòng)靜脈瘺，這是透析史上重要的里程碑，使血液透析成為反復(fù)進(jìn)行的維持生命的治療方法。1977年，德國(guó)學(xué)者KRAMER等開(kāi)始利用連續(xù)性動(dòng)脈靜脈血液濾過(guò)（CAVH）技術(shù)搶救腎功能衰竭患者。1979年，BICHOFF用連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)（CVVH）治療伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥急性腎功能衰竭患者。1986年，析濾過(guò)（CAVHDF）應(yīng)用于多器官功能障礙綜意大利RONCO教授首次提出了連續(xù)性動(dòng)脈靜脈血液透合征（MODS）。血液凈化BLOODPURIFICATION1995年，首屆國(guó)際連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）會(huì)議在美國(guó)圣地亞哥正式舉行，確定了ＣＲＲＴ的定義采用每天連續(xù)24Ｈ或接近24Ｈ的一種長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。血液凈化BLOODPURIFICATION我國(guó)從20世紀(jì)60年代開(kāi)始進(jìn)行血液透析治療，使血液凈化技術(shù)得到了迅猛的發(fā)展。中國(guó)的血液透析最早開(kāi)始于1957年，中國(guó)著名泌尿外科專(zhuān)家吳階平等人在唐山應(yīng)用血液透析成功救治了急性腎功能衰竭患者。在此之前，急性腎功能衰竭被認(rèn)為是“不治之癥”。1972年，中國(guó)開(kāi)始應(yīng)用血液透析治療慢性腎功能衰竭，而尿毒癥正是慢性腎功能衰竭的終末階段。1973年后，中國(guó)各大醫(yī)院普遍開(kāi)始了維持性血液透析工作。這才為大量尿毒癥患者帶來(lái)了生存的希望。原理彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（DIALYSIS）中彌散與透析分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。透析器的中空纖維膜均是半透膜。應(yīng)用于透析中（DIALYSIS）。彌散結(jié)論對(duì)流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，人的腎小球以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過(guò)（HEMOFILTRATION）中相關(guān)要點(diǎn)1234血液濾過(guò)的溶質(zhì)傳質(zhì)速率，與膜兩側(cè)的壓力差呈正相關(guān)血液濾過(guò)器的性能是影響血液濾過(guò)溶質(zhì)傳遞速率的關(guān)鍵血液的血細(xì)胞的比容、血脂的含量均對(duì)它有一定的影響不同的補(bǔ)液方式對(duì)對(duì)流傳質(zhì)速率也有影響，前稀釋方式的對(duì)流傳質(zhì)速率明顯的高于后稀釋方式，但由于溶質(zhì)濃度低，總清除率仍低于后稀釋相關(guān)要點(diǎn)吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹(shù)脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中血液透析溶質(zhì)依濃度梯度通過(guò)半透膜向透析液彌散兩側(cè)可透過(guò)半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中小分子物質(zhì)）通過(guò)跨膜移動(dòng)達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，從而除體內(nèi)有害物質(zhì)血液透析還通過(guò)超濾，即液體在壓力梯度作用下通過(guò)半透膜的運(yùn)動(dòng)來(lái)清除體內(nèi)過(guò)多的水分吸附與灌流吸附與灌流血液凈化BLOODPURIFICATION血液透析血液濾過(guò)血液透析濾過(guò)血液灌流血漿置換血脂分離免疫吸附血漿吸附濾過(guò)連續(xù)性床旁血液凈化技術(shù)腹膜透析血液凈化BLOODPURIFICATION血液透析（HD）采用彌散、超濾和對(duì)流原理清除血液中小分子溶質(zhì)和過(guò)多水分，是常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。血液濾過(guò)（HF）模仿正常人腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式清除體內(nèi)過(guò)多的水分和尿毒癥毒素，具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。血液透析濾過(guò)（HDF）血液透析和血液濾過(guò)的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過(guò)清除更多的中小分子物質(zhì)。緩慢連續(xù)性超濾（ＳＣＵＦ）通過(guò)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)原理，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過(guò)透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。治療過(guò)程中，不需要使用透析液和置換液。血液灌流（ＨＰ）將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。血漿置換（ＰＥ）是一種用來(lái)清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過(guò)血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。血漿濾過(guò)吸附（ＣＰＦＡ）全血經(jīng)血漿分離器分離出血漿，分離的血漿通過(guò)合成樹(shù)脂柱吸附后再與血細(xì)胞混合，繼而流入第二個(gè)濾器（血液透析器或血液濾過(guò)器），行血液透析或血液濾過(guò)后回輸至體內(nèi)的治療方式。

簡(jiǎn)介：艾滋病省級(jí)臨床師資高級(jí)培訓(xùn)班艾滋病自然史、分型趙敏解放軍第三0二醫(yī)院北京艾滋病在亞洲流行的形勢(shì)PATTERNOFTHEHIVEPIDEMICASIADRUGUSERS吸毒者SEXWKERS性工作者FAMILY家庭CHILDREN兒童SOURCEPOPULATION源頭人群BRIDGEPOPULATION橋梁人群GENERALPOPULATION一般人群艾滋病今天在中國(guó)流行的形勢(shì)HIVEPIDEMICSTATUSCHINADRUGUSERS吸毒者SEXWKERS性工作者FAMILY家庭CHILDREN兒童SOURCEPOPULATION源頭人群BRIDGEPOPULATION橋梁人群GENERALPOPULATION一般人群艾滋病研究的歷史1981年美國(guó)報(bào)道首例病人1982年提出獲得性免疫缺陷綜合征的定義（AIDS）19831984分離出病毒（HIV）1985研制出第1種HIV檢測(cè)方法1986發(fā)現(xiàn)HIV21994發(fā)現(xiàn)HIV1O群19951996年艾滋病研究的突破聯(lián)合抗病毒治療對(duì)致病機(jī)理的新認(rèn)識(shí)艾滋病臨床過(guò)程急性感染期無(wú)癥狀感染期艾滋病期（終末期）HIV在體內(nèi)播散HIV與CD4融合淋巴結(jié)（2D）血循環(huán)（5D）播散（腦、全身淋巴）原發(fā)HIV感染期大約8090感染者出現(xiàn)臨床癥狀。時(shí)間一般是感染后24周主要癥狀有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽炎、皮疹、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等，但可自行消失伴有高滴度病毒血癥，產(chǎn)生CTL免疫應(yīng)答后，病毒載量下降到定點(diǎn)（SETPOINT）水平癥狀嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)與病程進(jìn)展較快相關(guān)急性HIV感染綜合征潛伏期24周（6天6周）影響因素感染方式病毒接種量HIV原發(fā)感染期癥狀和體征ANNINTERNMED2002137381發(fā)熱96％肌痛54％肝脾腫大14％淋巴腺病74％腹瀉32％體重減輕13％咽炎70％頭痛32％鵝口瘡12％皮疹70％惡心嘔吐27％NS癥狀12％面部和軀干部皮膚紅色丘疹，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生在手掌和腳底。特殊腦炎，腦膜腦炎，末梢神經(jīng)紊亂，面部癱瘓，吉蘭巴雷綜合癥（GUILAINBARRESYNDROME），臂神經(jīng)炎，意識(shí)障礙或精神病實(shí)驗(yàn)室檢查1、抗HIV→28周，少數(shù)36月。CD4在正常范圍，CD4CD8。淋巴細(xì)胞，CD8，CSFWBC，蛋白2、P24抗原陽(yáng)性可出現(xiàn)在抗HIV陽(yáng)性前23個(gè)月，陽(yáng)性率75，和HIVRNA23假陽(yáng)性），2W2M急性HIV感染綜合征持續(xù)時(shí)間1－２周可自愈只有在對(duì)高危人群的隨訪(fǎng)中才能發(fā)現(xiàn)。其發(fā)生率仍不清楚，估計(jì)為1323診斷意義及時(shí)治療、減少傳播機(jī)會(huì)治療與處理對(duì)癥支持、抗病毒與疾病進(jìn)展有關(guān)因素急性感染癥狀持續(xù)時(shí)間14天，3年內(nèi)血清陽(yáng)轉(zhuǎn)發(fā)展到AIDS可能性78鵝口瘡、持續(xù)發(fā)熱、超急性HIV原發(fā)感染對(duì)疾病進(jìn)展有很小預(yù)后作用急性HIV感染時(shí)血漿病毒載量水平不能預(yù)示疾病進(jìn)程感染6月內(nèi)HIVRNA固定值高則疾病進(jìn)展快積極抗病毒，HIV特異免疫反應(yīng)（CTL應(yīng)答）急性感染期特點(diǎn)高滴度HIV病毒血癥P24抗原100PGML、血漿HIVRNA105108拷貝ML10無(wú)癥狀或輕微癥狀血漿HIVRNA水平下降，臨床癥狀消失CTL的作用血清轉(zhuǎn)換大多感染3周后血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)、有報(bào)告最長(zhǎng)11月標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)實(shí)驗(yàn)95感染者58月陽(yáng)轉(zhuǎn)早期發(fā)現(xiàn)、積極抗病毒治療保護(hù)被激活的HIV特異性CD4細(xì)胞免受HIV感染，保持不進(jìn)展者類(lèi)似的免疫應(yīng)答病毒載量和預(yù)后宿主免疫應(yīng)答、而非病毒毒株決定急性期無(wú)癥狀期窗口期HIV抗原、抗體變化圖ANTIP24ANTIGP41120ANTIGP36HIVRNAANTIAG1周2周1月2月1年2年3年10年艾滋病期ANTIAB抗HIV特殊情況窗口期HIV感染后尚未產(chǎn)生抗體HIV95發(fā)生在58個(gè)月內(nèi)，一般認(rèn)為窗口期為6個(gè)月HIV陽(yáng)性母親的嬰兒從母體被動(dòng)獲得HIV抗體有可能HIVHIV抗體用針對(duì)病毒本身的檢測(cè)方法P24抗原HIVRNAHIVDNA等隨訪(fǎng)HIVELISA試劑的發(fā)展固相標(biāo)記物特異性檢測(cè)第4代試劑特點(diǎn)同時(shí)檢測(cè)P24抗原和HIV抗體包被和標(biāo)記的分別是P24抗原的單克隆抗體HIV1GP160HIV1OGP41HIV2GP36分別用以檢出P24抗原HIV1M群O群和HIV2的抗體檢出時(shí)間提前大約7天HIV感染的窗口期第一代HIVAB68星期第二代HIVAB45星期第三代HIVAB3星期第四代HIVABAG2星期縮短窗口期IGGABIGMABHIVANTIGENWINDOWHIVRNA固定值HIV感染早期血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)和HIV感染6個(gè)月之間的階段6個(gè)月時(shí)病毒載量達(dá)到一個(gè)“固定值”，不進(jìn)行抗病毒治療，幾年內(nèi)不會(huì)有大變化固定值與預(yù)后有很大關(guān)系越高則疾病進(jìn)展速度越快HIVRNA固定值HIV3萬(wàn)拷ML血漿，70感染者6年內(nèi)死亡早期治療目的重新設(shè)定“固定值”，使固定值保持較低水平病毒載量與病程關(guān)系拷貝ML血漿5年發(fā)展為AIDS（）435080435036270543627062無(wú)癥狀HIV感染期無(wú)癥狀感染可無(wú)任何癥狀和體征表現(xiàn)為抗HIV陽(yáng)性，P24抗原多為陰性CD4細(xì)胞生成和死亡基本處于平衡狀態(tài)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)尚正常持續(xù)性全身淋巴結(jié)病腫大淋巴結(jié)2處、不相鄰、非腹股溝淋巴結(jié)中病毒濃度很高細(xì)胞外病毒進(jìn)入生發(fā)中心、細(xì)胞內(nèi)病毒大部分處于潛伏狀態(tài)AIDS相關(guān)綜合征定義AIDSRELATEDCOMPLEXARC除腹股溝外有2個(gè)部位淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)直徑1CM，無(wú)壓痛、粘連持續(xù)時(shí)間3月除外其它病因僅淋巴結(jié)腫大，部分發(fā)展為AIDS一定程度T細(xì)胞功能缺陷及臨床表現(xiàn)細(xì)胞免疫反應(yīng)遲緩皮膚黏膜感染（單純皰疹、帶狀皰疹、口腔白念）持續(xù)腹瀉，體重減輕10發(fā)熱3月（38℃）、疲乏及夜間盜汗等并發(fā)癥與CD4細(xì)胞數(shù)的關(guān)系（ARCHINTERNMED1995155）CD4細(xì)胞數(shù)感染性并發(fā)癥非感染性并發(fā)癥500MM3急性逆轉(zhuǎn)錄病毒綜合征持續(xù)性全身淋病腺病念珠菌性陰道炎吉蘭巴雷綜合征肌病無(wú)菌性腦膜炎200500MM3肺炎球菌和其它細(xì)菌性肺炎子宮頸上皮肉瘤宮頸癌肺結(jié)核帶狀皰疹鵝口瘡特異性B細(xì)胞淋巴瘤隱孢子蟲(chóng)病貧血多發(fā)性單神經(jīng)炎卡波濟(jì)肉瘤口腔毛壯白斑病特發(fā)性血小板減少性紫癜何奇金淋巴瘤淋巴細(xì)胞間質(zhì)肺炎200MM3卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎消瘦周?chē)窠?jīng)紊亂HIV相關(guān)癡呆組織孢漿菌病球孢子菌病心肌病空泡性脊髓炎粟粒性肺外結(jié)核進(jìn)行性多發(fā)性神經(jīng)根病多發(fā)性多灶性腦白質(zhì)病何奇金淋巴瘤100MM3彌漫性單純皰疹弓形體病隱球菌病慢性陰孢子充病微孢子充病念珠菌食道炎50MM3彌漫性巨細(xì)胞病毒感染中樞神經(jīng)淋巴瘤鳥(niǎo)分枝桿菌綜合征病毒產(chǎn)生、清除基本平衡血漿HIV半衰期胞內(nèi)外分別24H、6H，HIV體內(nèi)更新約30D血中病毒量基本維持低水平，增殖速度1091010D，清除速度99以上107109D病毒遺傳基因快速突變（34105BD復(fù)制周期）HIV在體內(nèi)的動(dòng)態(tài)HIV的感染率大約是10，意思是來(lái)自一個(gè)感染細(xì)胞的病毒能夠感染10個(gè)新的細(xì)胞?？共《局委煴仨殞IV的感染率減少到1以下，才能夠終止HIV感染記憶CD4T淋巴細(xì)胞是潛伏感染的細(xì)胞，是潛在的病毒庫(kù)，半衰期長(zhǎng)達(dá)439D假設(shè)體內(nèi)只有10萬(wàn)個(gè)潛伏感染的CD4T淋巴細(xì)胞，而其半衰期是439D，清除這些病毒大約需要60Y緩慢CD4細(xì)胞缺陷期CD4細(xì)胞半衰期23D，11092109CD4T細(xì)胞死亡和再生，每天更新67，15天全部更新HIV平均每天消滅109個(gè)CD4細(xì)胞CD4平均每年下降約50MM3HIV感染者體內(nèi)感染細(xì)胞的半衰期細(xì)胞半衰期（天）感染的CD4淋巴細(xì)胞11潛伏感染的CD4淋巴細(xì)胞85缺陷病毒感染的CD4淋巴細(xì)胞1450病毒感染的巨噬樹(shù)突狀細(xì)胞144CD4細(xì)胞數(shù)與病程關(guān)系CD4MM33年發(fā)展為AIDS（）400152020040040502008090自然病程途徑HIV感染至AIDSAIDS后存活性傳播610Y平均８年）１2M靜脈吸毒6Y左右８4M血源傳播4－10Y平均６2年）1014M艾滋病期（機(jī)會(huì)感染和惡性腫瘤）艾滋病期出現(xiàn)機(jī)會(huì)感染和惡性腫瘤CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)通常200L，血及淋巴結(jié)中的HIV升到相當(dāng)高的水平抗病毒CD8細(xì)胞反應(yīng)減弱血液中HIV群體變得相當(dāng)均一，細(xì)胞融合表型為主，與T細(xì)胞嗜性有關(guān)艾滋病晚期ＣＤ４細(xì)胞數(shù)＜50MM3一旦進(jìn)入艾滋病期，未及時(shí)治療，則很快進(jìn)入終末期，繼而死亡（平均存活期1218個(gè)月）HIV感染后的3種臨床類(lèi)型典型進(jìn)展810年內(nèi)免疫力逐漸下降快速進(jìn)展CD4細(xì)胞25年內(nèi)迅速下降抗HIV的抗體水平很低，且中和HIV的能力較差感染后，HIV一直維持較高病毒載量，HIV病毒有均一性長(zhǎng)期不進(jìn)展長(zhǎng)期不進(jìn)展者維持健康狀態(tài)12年未抗病毒、無(wú)癥狀、CD4600MM3、VL5000拷貝ML長(zhǎng)期存活者占感染者810，最長(zhǎng)20Y產(chǎn)生持續(xù)性HIV特異的CD4細(xì)胞增生的免疫應(yīng)答、控制病毒復(fù)制CD4細(xì)胞減少的速度與病毒載量有關(guān)長(zhǎng)期不進(jìn)展者相關(guān)因素血漿和PBMC中低病毒載量HIV毒株為相對(duì)非致病性針對(duì)個(gè)體中現(xiàn)存HIV毒株的抗體不會(huì)加重感染CD8細(xì)胞抗病毒反應(yīng)很強(qiáng)長(zhǎng)期不進(jìn)展者相關(guān)因素感染了復(fù)制能力較弱的減毒株（NEF缺失）產(chǎn)生TH1型細(xì)胞因子（IL2、IFNΓ、IL12）可檢測(cè)到自身毒株的中和抗體年齡年輕缺少一個(gè)CCR5的等位基因，CCR5受體的表達(dá)降低，影響NSI毒株的播散進(jìn)展速率影響因素感染途徑、感染病毒量、免疫狀況、營(yíng)養(yǎng)條件原發(fā)感染時(shí)有癥狀無(wú)癥狀原發(fā)感染時(shí)有多種癥狀與快速進(jìn)展有關(guān)年齡16歲24歲15年，35歲6年（發(fā)展成AIDS）長(zhǎng)期發(fā)熱及“超急性原發(fā)HIV感染”VL和CD4預(yù)后指標(biāo)（發(fā)病或死亡）延遲疾病進(jìn)展相關(guān)的指標(biāo)低病毒載量淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)保持完好CD8細(xì)胞細(xì)胞毒活性增加感染了不誘導(dǎo)細(xì)胞融合的HIV原發(fā)HIV感染期間發(fā)生明顯的HIV特異性CD4細(xì)胞和CD8細(xì)胞反應(yīng)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)前提必需是HIV感染者根據(jù)臨床表現(xiàn)分為A﹑B﹑C三類(lèi)根據(jù)CD4T淋巴細(xì)胞和總淋巴細(xì)胞數(shù)分為1﹑2﹑3級(jí)美國(guó)CDC青年及成人HIVAIDS臨床分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)臨床分類(lèi)CD4細(xì)胞數(shù)范圍ABC無(wú)癥狀或持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫有癥狀A(yù)IDS指征的疾大，或急性HIV感染（但不同于A或C）?。?987）1級(jí)500MM3（29）A1B1C12級(jí)200499MM3（1428）A2B2C23級(jí)200MM3（14）A3B3C3注所有屬于A3、B3和C13的病人均報(bào)告為艾滋病病人A類(lèi)包括原發(fā)臨床感染﹑無(wú)癥狀HIV感染和持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大綜合癥B類(lèi)為HIV相關(guān)細(xì)胞免疫缺陷所引起的臨床表現(xiàn)，包括繼發(fā)細(xì)菌性肺炎或腦膜炎，咽部或陰道念珠菌病，頸部腫瘤，口腔毛狀粘膜白斑，復(fù)發(fā)性帶狀皰疹，肺結(jié)核，特發(fā)性血小板減少性紫癜，不能解釋的體質(zhì)性疾病C類(lèi)包括出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，各種機(jī)會(huì)性病原體感染，因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤及并發(fā)的其他疾病艾滋病定義（成人）指征性疾病（25種）1食道、氣管、支氣管或肺念珠菌病14免疫母細(xì)胞瘤2浸潤(rùn)性宮頸癌15原發(fā)中樞系統(tǒng)淋巴瘤3彌散性或肺外球孢子菌病16彌散性鳥(niǎo)分枝桿菌病4肺外隱球菌病17肺內(nèi)、肺外分枝桿菌結(jié)核病5慢性腸道隱孢子蟲(chóng)?。ò橛懈篂a1月）18諾卡放線(xiàn)菌病6肝脾淋巴結(jié)外的巨細(xì)胞病毒感染、眼感染19卡氏肺囊充肺炎7單皰病毒所致慢性黏膜或皮膚潰瘍20復(fù)發(fā)性細(xì)菌性肺炎（12月內(nèi)發(fā)（1月）或支氣管炎局限肺炎食道炎作2次）8彌漫性肺外組織孢漿菌病21進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)病9HIV相關(guān)癡呆癥22反復(fù)非傷寒沙門(mén)菌敗血癥10HIV相關(guān)的消瘦體重10，伴有23腸外類(lèi)圓線(xiàn)蟲(chóng)病慢性腹瀉30天，發(fā)熱30天24內(nèi)臟弓形蟲(chóng)病11慢性腸道孢子蟲(chóng)病例（持續(xù)腹瀉1月）25艾滋病相關(guān)的消瘦綜合征1260歲患卡波濟(jì)肉瘤（或60歲患者）13伯基特淋巴瘤WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期共分4期臨床Ⅰ期無(wú)癥狀期全身淋巴結(jié)腫大生活質(zhì)量評(píng)分1級(jí)無(wú)癥狀、活動(dòng)正常WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅱ期1體重下降原來(lái)體重的102輕度皮膚粘膜表現(xiàn)（脂溢性皮炎、癢疹、指甲菌感染、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、口角炎）3在過(guò)去5年內(nèi)出現(xiàn)帶狀皰疹4復(fù)發(fā)性上呼吸道感染（如細(xì)菌性鼻竇炎）生活質(zhì)量評(píng)分2級(jí)有癥狀，活動(dòng)正常WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅲ期1體重下降原來(lái)體重的102無(wú)原因的慢性腹瀉1個(gè)月3無(wú)原因的長(zhǎng)期發(fā)熱間斷或持續(xù)1個(gè)月4口腔念珠菌病鵝口瘡WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅲ期5口腔毛狀黏膜白斑6肺結(jié)核7嚴(yán)重的細(xì)菌感染如肺炎膿毒性肌炎生活質(zhì)量評(píng)分3級(jí)有上述癥狀或和在上一個(gè)月每天臥床時(shí)間50WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅳ期1HIV消耗綜合征12卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎3弓形蟲(chóng)腦病注釋1HIV消耗綜合征體重下降10再結(jié)合不明原因的慢性腹瀉或慢性虛弱和不明原因的發(fā)熱超過(guò)1個(gè)月WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅳ期4隱孢子蟲(chóng)腹瀉1個(gè)月5肺外隱球菌病6除外肝、脾或淋巴結(jié)的CMV感染（如視網(wǎng)膜炎）7單純皰疹病毒感染，皮膚粘膜感染1個(gè)月或內(nèi)臟感染8進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅳ期9任何播散性流行性霉菌病10食道、氣管、支氣管念珠菌病11非典型分枝桿菌播散性感染或肺部感染12非傷寒沙門(mén)氏菌敗血癥生活質(zhì)量評(píng)分4級(jí)有上述癥狀和或在上一個(gè)月每天臥床時(shí)間50WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅳ期13肺外結(jié)核14淋巴瘤15卡波西肉瘤16HIV腦病2注釋2HIV腦病認(rèn)知障礙或和運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，影響每天的活動(dòng)，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，除HIV感染外，無(wú)法用其它疾病解釋上述情況。改良的WHO臨床分級(jí)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿一、急性HIV感染流行病史不安全性生活史靜脈注射毒品史輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測(cè)的血液和血制品史HIV抗體陽(yáng)性所生的子女其它（如職業(yè)暴露或醫(yī)源性感染史）中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿臨床表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、乏力、咽痛、全身不適等癥狀傳染性單核細(xì)胞增多癥樣表現(xiàn)頸、腋及枕部淋巴結(jié)腫大腦膜腦炎或急性多發(fā)性神經(jīng)炎皮疹肝脾腫大中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性（經(jīng)確認(rèn)試驗(yàn)證實(shí)）病人血漿HIVRNA陽(yáng)性中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿二、無(wú)癥狀感染有流行病史或臨床表現(xiàn)常無(wú)任何癥狀但可有全身淋巴結(jié)腫大并有HIV抗體陽(yáng)性或病人血漿中HIVRNA（）中任何一項(xiàng)可確診中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿三、艾滋病HIV抗體或HIVRNA（）又具以下任何一項(xiàng)者可確診1原因不明的持續(xù)不規(guī)則低熱1個(gè)月2原因不明的持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大1個(gè)月淋巴結(jié)直徑1CM3慢性腹瀉3～5次日且3個(gè)月內(nèi)體重下降10中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿4口咽或內(nèi)臟的白念珠菌感染5卡氏肺孢子蟲(chóng)感染6巨細(xì)胞病毒感染反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染7弓形蟲(chóng)腦病8新型隱球菌腦膜炎或隱球菌肺炎9青酶菌感染中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿10敗血癥11反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎12皮膚粘膜或內(nèi)臟的卡波齊氏肉瘤13淋巴瘤14活動(dòng)性結(jié)核病或非結(jié)核分枝桿菌15反復(fù)發(fā)作的皰疹病毒感染16中青年患者出現(xiàn)癡呆癥17CD4T淋巴細(xì)胞數(shù)200MM3不同檢測(cè)方法的用途用于診斷HIV抗體檢測(cè)HIV抗體篩查HIV抗體確認(rèn)HIV抗原檢測(cè)HIV核酸檢測(cè)艾滋病檢測(cè)方法用于預(yù)測(cè)病程和監(jiān)測(cè)療效HIV病毒載量測(cè)定CD4CD8細(xì)胞測(cè)定HIV耐藥性檢測(cè)用于研究病毒分離培養(yǎng)及表型檢測(cè)HIV不同檢測(cè)方法檢測(cè)病毒本身HIVP24抗原HIVDNAHIVRNAHIV分離培養(yǎng)等檢測(cè)病毒抗體HIV抗體檢測(cè)相關(guān)的免疫學(xué)指標(biāo)檢測(cè)HIV抗體是常規(guī)使用的HIV診斷方法其他方法一般作為抗體檢測(cè)方法的驗(yàn)證和補(bǔ)充HIVRNA或P24抗原早期感染者感染早期用HIVRNA或P24抗原檢測(cè)方法68周以后用HIV抗體檢測(cè)方法新生兒不能用HIV抗體檢測(cè)方法因?yàn)镠IV陽(yáng)性母親的嬰兒都有從母體被動(dòng)獲得的抗體但不一定是真正感染可以選用HIVRNA或P24抗原檢測(cè)方法檢測(cè)HIV抗原P24方法學(xué)ELISA抗體夾心法比抗體檢出時(shí)間提前大約1周進(jìn)一步縮短窗口期用途①嬰兒或窗口期HIV感染的診斷②獻(xiàn)血員篩選③監(jiān)測(cè)療效和病程進(jìn)展1996年以來(lái)美國(guó)實(shí)施對(duì)獻(xiàn)血員HIVP24檢測(cè)，取得了以下成果估計(jì)平均將HIV抗體檢測(cè)窗口期縮短了至少1周估計(jì)每年檢測(cè)出46例HIV（12）抗體無(wú)法檢測(cè)出的已感染HIV的獻(xiàn)血員；每年估計(jì)避免711次已感染的輸血或成份輸血；將美國(guó)因輸血而感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)由原來(lái)的1114，000降至1825000HIV1病毒載量HIV1病毒載量指體內(nèi)復(fù)制的病毒的數(shù)量一般以血漿HIVRNA的拷貝數(shù)表示病毒載量測(cè)定的意義預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)程高病毒載量預(yù)示病程快速發(fā)展監(jiān)測(cè)療效有效的抗病毒治療應(yīng)該能夠顯著降低病毒載量早期診斷檢測(cè)HIVRNA可以使窗口期縮短至大約1周CD4CD8T淋巴細(xì)胞測(cè)定CD4T淋巴細(xì)胞是HIV攻擊的靶細(xì)胞評(píng)估HIV感染進(jìn)程，監(jiān)測(cè)抗病毒治療的效果CD4T淋巴細(xì)胞正常值為500～1600個(gè)ΜL，CD4CD8細(xì)胞的正常比值為15～171生理狀況和疾病對(duì)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響晝間變化最低值是中午1200左右，最高值是晚上830左右，還有季節(jié)變化急性感染和免疫接種CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)減少藥物腎上腺皮質(zhì)激素使CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)↓性別、年齡、妊娠、心理壓力等對(duì)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)影響很小避免在并發(fā)感染治療后或免疫接種后4周內(nèi)檢測(cè)CD4細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)與百分比使用百分?jǐn)?shù)可以減少結(jié)果的變異CD4細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)的CV是25，而CD4細(xì)胞百分?jǐn)?shù)的CV是18?4細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)與百分比關(guān)系CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)CD4P0ΜL290500ΜL14280ΜL14結(jié)果解釋至少連續(xù)2次CD4細(xì)胞檢測(cè)均顯著降低時(shí)，才能說(shuō)明CD4確實(shí)發(fā)生了顯著性變化CD4細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少30以上，或CD4細(xì)胞百分比下降3個(gè)百分點(diǎn)例如CD4細(xì)胞數(shù)為500ΜL、CD4細(xì)胞為20的病人，連續(xù)兩次CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，絕對(duì)數(shù)減少至340ΜL，百分比降低為16，說(shuō)明CD4細(xì)胞確實(shí)發(fā)生了顯著性變化謝謝

簡(jiǎn)介：胰島素的發(fā)現(xiàn)之旅INSULININSULININSULINHEADLINE一、胰島素的發(fā)現(xiàn)三、胰島素的分類(lèi)四、胰島素的臨床應(yīng)用二、胰島素發(fā)展史1921年制備出胰島素BANTING和BEST時(shí)間表–1920S在1920S前糖尿病沒(méi)有治療的辦法每年都有大量的兒童死于糖尿病BANTING是加拿大兒童醫(yī)院外科醫(yī)師，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)對(duì)胰臟了解得很少，每當(dāng)對(duì)學(xué)生們講述胰臟和糖代謝的時(shí)候，BANTING總是感到焦慮，心中無(wú)底。1920年10月31日，BANTING在一次備課時(shí)突發(fā)了這樣的靈感結(jié)扎狗胰管；6～8周待其退化；將剩余部分取出進(jìn)行提取。1921年春，為了驗(yàn)證自己的想法，BANTING關(guān)閉了診所，辭掉了工作，對(duì)多倫多大學(xué)生理學(xué)系JOHNJRMCLEOD教授提出了唯一的要求我只要10條狗，1名助手，做8周實(shí)驗(yàn)”。BANTING與22歲的助手LESBEST將犬的胰臟取出切碎，用冰凍過(guò)的搗臼研細(xì)，加入冷RINGER液稀釋?zhuān)瑸V掉顆粒，制成了第一份粉紅色的胰提取液。隨后又發(fā)現(xiàn)，不結(jié)扎胰管使外分泌腺萎縮，用乙醇就可從胰腺內(nèi)提取降糖物質(zhì)。4個(gè)月后，胰島素提取成功。而后，MACLEOD和JAMESBCOLLIP也加入到胰島素的提純過(guò)程中。。代謝調(diào)節(jié)作用降低血糖調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝細(xì)胞保護(hù)作用抑制細(xì)胞凋亡保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)體細(xì)胞抗炎作用恢復(fù)細(xì)胞功能抑制動(dòng)脈硬化緩解胰島素抵抗胰島素的作用不僅僅是降低血糖1923年，禮來(lái)公司上市世界上第一支動(dòng)物胰島素因蘇林。上市當(dāng)年即有7500位醫(yī)師對(duì)25000例糖尿病患者使用了該藥。在隨后的50年間，至少挽救了3000萬(wàn)糖尿病患者。胰島素進(jìn)入臨床創(chuàng)造了糖尿病治療史上的奇跡TEDRYDER在1922年開(kāi)始使用胰島素治療，那年他6歲，死于1992他是用于胰島素治療后生存最久的人。悲傷無(wú)助的母親抱著哭鬧不止的15個(gè)月大的小JL注射了2個(gè)月的胰島素后，小JL看上去健康多了，還有點(diǎn)壞脾氣。胰島素開(kāi)始走進(jìn)人們的生活動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類(lèi)似物胰島素的發(fā)展歷程胰島素單體結(jié)構(gòu)A鏈B鏈可溶性人胰島素的自我聚合人胰島素2條B鏈20～29位氨基酸間相互作用形成雙體在中性溶液中及鋅離子存在條件下，3個(gè)二聚體形成六聚體。單體雙體六聚體動(dòng)物胰島素牛胰島素自牛胰腺提取而來(lái)，與人胰島素結(jié)構(gòu)相差3個(gè)氨基酸，故抗原性較強(qiáng)，臨床效價(jià)偏低。豬胰島素自豬胰腺提取而來(lái)，與人胰島素結(jié)構(gòu)最接近，僅相差1個(gè)氨基酸，故抗原性較低，臨床效價(jià)高。14701每年每年1型糖尿病動(dòng)物胰島素的來(lái)源動(dòng)物胰島素的副作用免疫反應(yīng)胰島素耐藥高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生注射部位脂肪萎縮水腫（水鈉潴留）胰島素的發(fā)展人胰島素的問(wèn)世1973年單組份胰島素離子交換技術(shù)、分子篩技術(shù)1980年半生物合成人胰島素化學(xué)修飾，酶切割技術(shù)1981年禮來(lái)公司上市了世界上第一支人胰島素優(yōu)泌林基因重組RDNA人胰島素人工合成的胰島素與人體內(nèi)源性胰島素結(jié)構(gòu)完全相同，故抗原性低，療效高，且使用人胰島素極少產(chǎn)生藥物過(guò)敏反應(yīng)或皮下脂肪萎縮，免疫性胰島素抵抗發(fā)生率顯著下降，用藥劑量也相對(duì)較少，而且人胰島素吸收快，作用快，效力集中；在人體內(nèi)代謝速度也比動(dòng)物胰島素快，但半衰期較短。故單用時(shí)有可能作用高峰時(shí)出現(xiàn)低血糖癥或清晨高血糖。人胰島素的產(chǎn)生1合成將豬胰島素改變B鏈第30位氨基酸，從丙氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)樘K氨酸；2采用基因工程的技術(shù)。物種、純度、PH值可影響藥用胰島素抗體的形成人胰島素的衍生物預(yù)混人胰島素諾和靈3070優(yōu)泌林3070甘舒林3070預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素一天兩次注射，簡(jiǎn)單方便BG血糖2007INTERNATIONALDIABETESCENTERMINNEAPOLISMNALLRIGHTSRESERVED50403020100024681012141618202224時(shí)間血漿胰島素MUL胰島素類(lèi)似物應(yīng)運(yùn)而生1992年胰島素類(lèi)似物短效類(lèi)似物賴(lài)脯胰島素、門(mén)冬胰島素長(zhǎng)效類(lèi)似物NN304胰島素類(lèi)似物胰島素的結(jié)構(gòu)SSA鏈B鏈不同物種胰島素氨基酸組成上的差別28SSA鏈B鏈B28PROB29LYSSSSSSSACHAINBCHAIN112130B28位賴(lài)氨酸，B29位脯氨酸B29PROB28LYS賴(lài)脯胰島素分子結(jié)構(gòu)常規(guī)胰島素賴(lài)脯胰島素賴(lài)脯胰島素與常規(guī)胰島素分子構(gòu)象的比較SLIEKERLJETALCURRENTDIRECTIONSININSULINLIKEGROWTHFACTRESEARCHNEWYKPLENUMPRESS19942532B鏈末端的彎曲阻止胰島素單體間的交聯(lián)賴(lài)脯胰島素和常規(guī)人胰島素分解過(guò)程比較常規(guī)人胰島素103M103M105M108M常態(tài)毛細(xì)血管膜賴(lài)脯胰島素103M103M103M常態(tài)過(guò)渡狀態(tài)六聚體二聚體單體單體CISZAKEETALSTRUCTURE19953615622根據(jù)作用時(shí)間1超短效胰島素（類(lèi)似物）賴(lài)脯胰島素門(mén)冬胰島素2短效胰島素R動(dòng)物來(lái)源重組人胰島素3中效胰島素NPH4長(zhǎng)效胰島素5超長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物甘精胰島素地特胰島素6預(yù)混胰島素優(yōu)泌林7030諾和靈30甘舒林30胰島素的劑型及其作用時(shí)間1短效胰島素目前主要有動(dòng)物胰島素和重組人胰島素。是指將結(jié)晶型胰島素制成酸性或中性PH的溶液后供治療用。外觀(guān)為無(wú)色透明液體，該胰島素未經(jīng)添加劑處理或結(jié)構(gòu)修飾，不能延長(zhǎng)胰島素的作用時(shí)間，可在病情緊急的情況下靜脈輸注，又稱(chēng)“可溶性胰島素”“正規(guī)胰島素”。這樣可使其保持在溶解狀態(tài)，皮下注射30MIN起效，4～8H達(dá)高峰，持續(xù)4～12H。例如優(yōu)泌林R胰島素胰島素的劑型及其作用時(shí)間2中效胰島素為了延長(zhǎng)胰島素的作用時(shí)間，通常將胰島素制成混懸液。其中一種是將蛋白質(zhì)與胰島素制成混合物后，使胰島素在體內(nèi)能夠緩慢釋放，例如精蛋白鋅胰島素，低魚(yú)精蛋白鋅胰島素（NPN）。另一種方法是對(duì)胰島素粒子大小進(jìn)行修飾以延長(zhǎng)胰島素的作用時(shí)間，各種胰島素鋅就是這一種。皮下注射20MIN起作用，6～9H達(dá)高峰，持續(xù)14～20H例如優(yōu)泌林N胰島素胰島素的劑型及其作用時(shí)間3長(zhǎng)效胰島素如魚(yú)精蛋白鋅胰島素（PZI），結(jié)晶胰島素與魚(yú)精蛋白結(jié)合時(shí)作用時(shí)間延長(zhǎng)，皮下注射后在酶的作用下使蛋白分解，逐漸釋放出游離胰島素而被吸收，故吸收慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，屬于長(zhǎng)效胰島素。皮下注射后3～4H起作用，16～24H達(dá)高峰，持續(xù)24～36H胰島素的劑型及其作用時(shí)間4預(yù)混胰島素是根據(jù)病情需要將短效胰島素和中效胰島素預(yù)混后注射，使注射的胰島素不但有短效，而且同時(shí)有中效作用，使血糖維持在適當(dāng)水平。如優(yōu)泌林7030，30短效胰島素控制餐后血糖，70中效胰島素控制基礎(chǔ)血糖。胰島素的劑型及其作用時(shí)間5胰島素類(lèi)似物（1）速效胰島素類(lèi)似物其特點(diǎn)是與人胰島素相比，更加符合人體自身胰島素的生理分泌模式，餐前注射，起效快，達(dá)峰快，作用時(shí)間短，如賴(lài)脯胰島素皮下注射后15MIN起效，30～60MIN達(dá)峰，持續(xù)約4～5H。需求量通常比普通胰島素能更好的降低餐后血糖峰值，并且發(fā)生低血糖的概率和風(fēng)險(xiǎn)減少，而其餐前即刻皮下注射的用藥方式也極大地提高了患者的依從性。例如優(yōu)泌樂(lè)胰島素的劑型及其作用時(shí)間5胰島素類(lèi)似物（2）長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物甘精胰島素皮下注射后緩慢吸收，持續(xù)24H，無(wú)明顯高峰。一般每日一次皮下注射即可。15MIN起效，30～60MIN達(dá)峰，持續(xù)約4～5H。地特胰島素約50患者每日注射一次，約50患者需每日注射2次，胰島素的劑型及其作用時(shí)間5胰島素類(lèi)似物（3）雙時(shí)相胰島素類(lèi)似物是速效和中效的混合物，其特點(diǎn)是使用方便，注射次數(shù)相對(duì)較少，并可減少注射時(shí)混合可能造成的計(jì)量不準(zhǔn)確及避免相對(duì)比較復(fù)雜的操作。皮下注射后15MIN起效，30～60MIN達(dá)峰，持續(xù)約18～24H。例如優(yōu)泌樂(lè)25，優(yōu)泌樂(lè)50各種胰島素的臨床特點(diǎn)DATAONTHEFILEFROMLILLYCOMPANY普通胰島素（RI）中性魚(yú)蛋白鋅胰島素（NPN）魚(yú)蛋白鋅胰島素（PZI）胰島素類(lèi)似物的優(yōu)點(diǎn)胰島素類(lèi)似物起效快達(dá)峰早持續(xù)短精確模擬生理性人胰島素分泌餐時(shí)注射靈活方便胰島素類(lèi)似物發(fā)揮優(yōu)勢(shì)搭筑患者生活質(zhì)量的理想三角QOL（生活質(zhì)量評(píng)分）2安全性好平穩(wěn)降糖，低血糖少依從性好餐時(shí)注射，靈活方便療效性好平衡控糖全面達(dá)標(biāo)HOWEYDCETALDIABETES199443396402胰島素類(lèi)似物常規(guī)人胰島素正常志愿者皮下注射N(xiāo)＝10正常志愿者胰島素類(lèi)似物起效更快，達(dá)峰更早小結(jié)臨床特點(diǎn)更快（起效快）更強(qiáng)（達(dá)標(biāo)更容易）更安全（作用時(shí)間更短，低血糖更少）胰島素類(lèi)似物在有效性、安全性及方便性等方面均優(yōu)于可溶性人胰島素，是胰島素強(qiáng)化治療的理想選擇。胰島素類(lèi)似物的進(jìn)展胰島素類(lèi)似物的分類(lèi)速效胰島素門(mén)冬胰島素、賴(lài)脯胰島素預(yù)混胰島素諾和銳3070優(yōu)泌樂(lè)2575、優(yōu)泌樂(lè)50筆芯長(zhǎng)效胰島素來(lái)得時(shí)預(yù)填充、長(zhǎng)秀霖筆芯到2025年，每三個(gè)糖尿病患者中就有一個(gè)生活在中國(guó)或印度。兒童患病危險(xiǎn)增加的原因體力活動(dòng)減少；攝食增加；肥胖2型糖尿病的流行生活方式的改變20061936人均成本起始治療急性并發(fā)癥長(zhǎng)期并發(fā)癥時(shí)間2型糖尿病的危害糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致65歲以下人群失明的主要病因。已治愈的腦梗死，糖尿病病人中風(fēng)引起死亡率增加。心肌梗死標(biāo)本，糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素。糖尿病人非外傷性截肢的危險(xiǎn)大大增加鼻腦毛霉菌病，盡管已有抗真菌治療，仍需做眼球摘除術(shù)。DIABETICRETINOPATHYLEADINGCAUSEOFBLINDNESSINADULTS12DIABETICNEPHROPATHYLEADINGCAUSEOFENDSTAGERENALDISEASE34CARDIOVULARDISEASESTROKE2TO4FOLDINCREASEINCARDIOVULARMTALITYSTROKE5DIABETICNEUROPATHYLEADINGCAUSEOFNONTRAUMATICLOWEREXTREMITYAMPUTATIONS78810INDIVIDUALSWITHDIABETESDIEFROMCVEVENTS6TYPE2DIABETESISASSOCIATEDWITHSERIOUSCOMPLICATIONS1UKPROSPECTIVEDIABETESSTUDYGROUPDIABETESRES1990131–112FONGDSETALDIABETESCARE200326SUPPL1S99–S1023THEHYPERTENSIONINDIABETESSTUDYGROUPJHYPERTENS199311309–3174MOLITCHMEETALDIABETESCARE200326SUPPL1S94–S985KANNELWBETALAMHEARTJ1990120672–6766GRAYRP26SUPPL1S78–S79SKYLERENDOCRINOLMETABCLIN199625243254DCCT（糖尿病控制及并發(fā)癥研究）2型糖尿病的治療迫在眉睫胰島素治療方法分類(lèi)胰島素強(qiáng)化治療短期強(qiáng)化治療胰島素常規(guī)治療胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療胰島素靜脈治療胰島素治療的并發(fā)癥低血糖反應(yīng)皮下脂肪萎縮胰島素過(guò)敏胰島素抵抗胰島素性水腫（46周）眼屈光不正當(dāng)茶歇時(shí)能量守恒的定律生活方式干預(yù)依然重要飲食控制運(yùn)動(dòng)療法藥物治療血糖監(jiān)測(cè)糖尿病教育HEALTH給患者以希望、給自己以信仰

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簡(jiǎn)介：放射治療設(shè)備發(fā)展史12016年1月，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、國(guó)家癌癥中心赫捷院士、全國(guó)腫瘤登記中心主任陳萬(wàn)青教授等在CAACANCERJOURNALFCLINICIANS雜志上發(fā)表了2015年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。文章指出，我國(guó)癌癥發(fā)病率和死亡率不斷攀升，幾乎22的全球新發(fā)癌癥病例出現(xiàn)在中國(guó)，27的癌癥死亡病例在中國(guó)，2015年中國(guó)有4292萬(wàn)例新發(fā)腫瘤病例和2814萬(wàn)例死亡病例，并且癌癥預(yù)后一般較差，生存期較短，癌癥已成為我國(guó)因疾病死亡的第一大原因。1、放射治療的基本概念2放射治療是利用高能射線(xiàn)來(lái)破壞癌細(xì)胞的DNA，使其失去分裂與復(fù)制能力，達(dá)到縮小、消除腫瘤組織的目的。這些射線(xiàn)可以是放射性核素產(chǎn)生的Α、Β、Γ射線(xiàn)；X射線(xiàn)治療機(jī)和各類(lèi)加速器產(chǎn)生的不同能量的X線(xiàn)；也可以是各類(lèi)加速器產(chǎn)生的電子束、質(zhì)子束、負(fù)Π介子束以及其它重粒子束等。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，70的惡性腫瘤病人，治療某一階段需做放射治療。據(jù)WHO報(bào)告，45的惡性腫瘤可治愈，其中手術(shù)治愈22，放射治療治愈18，化療治愈5。放射治療的基本概念31895年倫琴發(fā)現(xiàn)X射線(xiàn)1901年榮獲首屆NOBEL物理學(xué)獎(jiǎng)2、放射治療發(fā)展歷史41896年貝克雷爾發(fā)現(xiàn)鈾的放射性放射治療發(fā)展歷史51896年居里夫婦發(fā)現(xiàn)鐳1903年NOBEL物理學(xué)獎(jiǎng)1911年NOBEL化學(xué)獎(jiǎng)放射治療發(fā)展歷史61896年第一例放射治療1920’SX線(xiàn)治療喉癌鐳治療宮頸癌1930’SCOURTARD建立了分次放療的方法1950’S鈷60治療惡性腫瘤1970’SCT應(yīng)用于腫瘤診斷和治療加速器治療惡性腫瘤模擬定位機(jī)應(yīng)用1980’SMRI應(yīng)用于腫瘤診斷和放療放療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）應(yīng)用1990’S適形放射治療及調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）CT模擬機(jī)73、放射治療設(shè)備發(fā)展史放射治療技術(shù)是通過(guò)人工射線(xiàn)或天然射線(xiàn)對(duì)腫瘤病人或其他病灶實(shí)施無(wú)創(chuàng)性治療的現(xiàn)代放射治療手段。人工射線(xiàn)是由各類(lèi)人工射線(xiàn)裝置或設(shè)備產(chǎn)生的放射線(xiàn)；天然射線(xiàn)是由天然放射性核素發(fā)出的放射線(xiàn)。放射治療設(shè)備是伴隨著放射線(xiàn)的發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用研究而逐步發(fā)展起來(lái)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療裝備。8（一）放射線(xiàn)的發(fā)現(xiàn)與醫(yī)學(xué)應(yīng)用1895年，德國(guó)科學(xué)家倫琴發(fā)現(xiàn)了X射線(xiàn)；1896年，法國(guó)科學(xué)家貝克勒爾發(fā)現(xiàn)了放射性核素鐳226RA；1898年，法國(guó)物理學(xué)家居里夫婦成功分理出放射性核素鐳，并首次提出“放射性”的概念，為放射診斷學(xué)和放射治療學(xué)奠定了基礎(chǔ)；1899年，在瑞典斯德哥爾摩，首次利用電離輻射治療皮膚癌患者；1905年，居里夫人與其他科學(xué)家一起發(fā)明了將核素鐳用鉑金封裝成管狀線(xiàn)源的放射源，用于治療皮膚癌和宮頸癌，開(kāi)發(fā)出近距離敷貼治療和腔內(nèi)放射治療的新技術(shù)；91906年，人們發(fā)現(xiàn)放射性核素產(chǎn)生的電離輻射僅對(duì)部分病種和病例有效，同時(shí)發(fā)現(xiàn)放療后存在放射損傷。當(dāng)時(shí)，沒(méi)有可靠的放射治療設(shè)備，基本靠手工操作，而放射性核素隨時(shí)都有放射性，對(duì)工作人員具有很大的輻射損傷和潛在的誤照風(fēng)險(xiǎn)，并且也不知道如何測(cè)量電離輻射的質(zhì)和量，對(duì)放射治療的機(jī)制不清楚，因而放療技術(shù)步入低潮。10由于天然放射源存在能量低、放射性不易控制等缺點(diǎn)，只能用于表淺病灶的放射治療，對(duì)深部腫瘤無(wú)效。因此，研究人員轉(zhuǎn)向人工射線(xiàn)裝置和放射治療設(shè)備的研發(fā)。1910年，美國(guó)人COOLIDGE研制成功鎢絲熱陰極X線(xiàn)管。1913年，COOLIDGE研制成功140千伏KV級(jí)X線(xiàn)機(jī)。1922年后陸續(xù)研制成2001000KVX線(xiàn)機(jī)。加在X線(xiàn)管上的電壓越高，X線(xiàn)的能量就越高，輻射就越深。因此，用X線(xiàn)管的管電壓來(lái)表示X線(xiàn)的輸出能量。根據(jù)不同的能量范圍，可將其分為以下三種類(lèi)型。接觸X線(xiàn)治療機(jī)10～60KV；淺部X線(xiàn)治療機(jī)60～160KV；深部X線(xiàn)治療機(jī)160～400KV。（二）千伏級(jí)X線(xiàn)治療設(shè)備階段11千伏KV級(jí)X線(xiàn)治療機(jī)具有輻射可控性等優(yōu)點(diǎn)，保障了工作人員的輻射安全性，因而受到設(shè)備操作人員的歡迎。理論和實(shí)踐表明，千伏KV級(jí)X線(xiàn)治療機(jī)輸出的X線(xiàn)的能量仍然太低，其最大劑量分布在皮膚下較淺部位，當(dāng)治療較深部位腫瘤時(shí)，在腫瘤尚未得到足夠劑量時(shí)，皮膚反應(yīng)已經(jīng)非常嚴(yán)重。受材料和安全技術(shù)等因素的制約，其管電壓不可能繼續(xù)提高，因此，千伏級(jí)X線(xiàn)治療機(jī)后來(lái)逐步走入低谷，直至淘汰，目前已經(jīng)很難見(jiàn)到。121931年美國(guó)發(fā)明了電子靜電加速器。1937年美國(guó)和英國(guó)醫(yī)院安裝了1MEV的電子靜電加速器，后來(lái)提高到25MEV，但由于這類(lèi)裝置的輸出能量仍然較低，而且體積龐大，不適合于醫(yī)院環(huán)境的應(yīng)用，從而沒(méi)有得到進(jìn)一步的發(fā)展與應(yīng)用。1940年美國(guó)發(fā)明電子感應(yīng)加速器。1949年美國(guó)用電子感應(yīng)加速器進(jìn)行放射治療。但由于這類(lèi)裝置運(yùn)行時(shí)電磁鐵的噪聲很大，而且輸出射線(xiàn)的劑量率不穩(wěn)定，輻射性能較差，因此也沒(méi)有得到進(jìn)一步的發(fā)展。1950年，加拿大科學(xué)家利用反應(yīng)堆生產(chǎn)的人工放射性核素60鈷60CO，研制生產(chǎn)出外照射60CO治療機(jī)。這種裝置可以發(fā)射117MEV和133MEV兩種Γ射線(xiàn)，其深度劑量分布與25MEV的電子加速器相當(dāng)。這種裝置結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、成本較低、運(yùn)行維護(hù)方便，因此，在發(fā)展中國(guó)家和我國(guó)至今仍有生產(chǎn)，主要在中小醫(yī)院應(yīng)用。三兆伏級(jí)X線(xiàn)治療設(shè)備13為了開(kāi)發(fā)更高能量并且適合于醫(yī)用的放射治療設(shè)備，在20世紀(jì)50年代至20世紀(jì)70年代，許多國(guó)家先后研究開(kāi)發(fā)了各種不同類(lèi)型的醫(yī)用加速器，主要類(lèi)型包括電子回旋加速器、電子直線(xiàn)加速器、質(zhì)子加速器和其他重離子加速器等。醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器可以輸出不同能量的X線(xiàn)和電子射線(xiàn)，輸出能量可以從幾個(gè)兆電子伏到幾十兆電子伏，基本可以滿(mǎn)足臨床需求，且其相對(duì)成本較低，從而得到了迅速發(fā)展。其他幾類(lèi)醫(yī)用加速器，雖然性能也比較優(yōu)越，但由于結(jié)構(gòu)復(fù)雜龐大、成本太高等因素，致使其發(fā)展速度比較緩慢，投入臨床應(yīng)用較少。14醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器是放療領(lǐng)域的主流產(chǎn)品，是放療的核心設(shè)備?？商峁┰撛O(shè)備的國(guó)外公司主要有美國(guó)瓦里安公司VARIAN，瑞典醫(yī)科大公司ELEKTA，德國(guó)西門(mén)子公司SIEMENS?？商峁┰撛O(shè)備的國(guó)內(nèi)公司主要有江蘇海明醫(yī)療器械有限公司，山東新華醫(yī)療器械有限公司，東軟集團(tuán)，上海聯(lián)影科技有限公司。15（四）從普通放射治療到精確放射治療的發(fā)展與以往手術(shù)治療不同，放射治療屬于無(wú)創(chuàng)治療，因此，照射部位、照射角度以及照射野形狀的選擇和病灶的定位就顯得非常重要。普通放射治療的常規(guī)定位方法是在模擬定位機(jī)上通過(guò)X線(xiàn)透視的方法確定病灶部位、形狀和照射角度等，并在人體表面畫(huà)上標(biāo)記，然后在放射治療機(jī)上實(shí)施放射治療。這種定位方法的位置誤差較大，有時(shí)會(huì)影響療效。在研究開(kāi)發(fā)各種放射治療設(shè)備的同時(shí)，尤其是在確立了醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器在放射治療領(lǐng)域的主導(dǎo)地位之后，如何提高并確認(rèn)病灶的定位精度，自然就成了放射治療設(shè)備研究的主攻方向。161949年，瑞典LEKSELL首次提出立體定向放射外科理論，開(kāi)創(chuàng)了精確放療的先河。1959年，日本的TAKAHASHI提出適形放療的原理，首創(chuàng)多葉準(zhǔn)直器。1968年，瑞典的ELEKTA推出了以60CO為輻射源的專(zhuān)門(mén)用于腦部腫瘤治療的立體定向放射外科治療裝置，它利用201顆60CO輻射源發(fā)出的Γ射線(xiàn)，經(jīng)準(zhǔn)直孔聚焦到腦部腫瘤進(jìn)行精確放射治療。治療效果可與手術(shù)切除媲美。這種裝置被稱(chēng)為Γ刀系統(tǒng)，是腦部腫瘤的精確放射治療設(shè)備，至今仍在臨床應(yīng)用。171974年，美國(guó)LARSSON等人提出用醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器代替60CO進(jìn)行立體定向放射治療的建議，開(kāi)創(chuàng)了以醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器為放射源的精確放療新起點(diǎn)。1977年，美國(guó)BJANGARD和KIJEWSKI等提出“調(diào)強(qiáng)適形”放射治療原理。1984年，出現(xiàn)了以醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器為輻射源，采用非共面弧形旋轉(zhuǎn)放射治療的頭部專(zhuān)用立體定向放射治療裝置，可以達(dá)到MM級(jí)甚至更高的立體定向定位精度。由于醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器發(fā)出的是X射線(xiàn)，并且專(zhuān)門(mén)用于頭部腫瘤的精確放射治療，野可以達(dá)到類(lèi)似于手術(shù)切除的治療效果，因此被稱(chēng)為頭部X刀，簡(jiǎn)稱(chēng)“頭刀”。181994年，瑞典LAX等開(kāi)發(fā)了專(zhuān)門(mén)用于體部精確放療的立體定向定位系統(tǒng)，被稱(chēng)為體部X刀，簡(jiǎn)稱(chēng)“體刀”；2003年以后，美國(guó)瓦里安公司VARIAN、瑞典醫(yī)科達(dá)公司ELEKTA和德國(guó)四門(mén)子公司SIEMENS等先后開(kāi)發(fā)并推出了以醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器為核心的“調(diào)強(qiáng)適形”（IMRT）放射治療設(shè)備和影像引導(dǎo)放射治療設(shè)備（IGRT），標(biāo)志著放療設(shè)備進(jìn)入了以“調(diào)強(qiáng)適形”和“影像引導(dǎo)”為核心技術(shù)的精確放療階段。19（五）我國(guó)放射治療設(shè)備的臨床應(yīng)用和設(shè)備發(fā)展歷史中國(guó)的放射治療開(kāi)始于20世紀(jì)30年代。當(dāng)時(shí)，只有北京協(xié)和醫(yī)院和上海比鐳錠醫(yī)院可以開(kāi)展放射治療技術(shù)。最初是以200MG的鐳管和鐳針為輻射源，通過(guò)手工操作進(jìn)行組織間插值或腔內(nèi)近距離放射治療。1932年，北京協(xié)和醫(yī)院引進(jìn)了120KV和200KV的X線(xiàn)治療機(jī)各一臺(tái)。20世紀(jì)40年代，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院組建了放療科。1949年，以上海比鐳錠醫(yī)院為基礎(chǔ)成立了上海腫瘤醫(yī)院。1958年，成立了中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院。之后，直至20世紀(jì)70年代末，各省市也相繼成立了專(zhuān)業(yè)腫瘤醫(yī)院。這是以放射性核素或千伏級(jí)X線(xiàn)治療機(jī)為主要輻射源的放射治療時(shí)代。。201975年，國(guó)內(nèi)引進(jìn)了第一臺(tái)醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器，標(biāo)志著我國(guó)的放射治療設(shè)備開(kāi)始了以醫(yī)用加速器為主要放射源的放射治療設(shè)備。階段20世紀(jì)70年代末，中國(guó)成立了以醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器研究制造為目標(biāo)的“北京醫(yī)療器械研究所”，開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)醫(yī)用加速器研制生產(chǎn)的新階段。之后，上海和深圳都曾生產(chǎn)過(guò)醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器。目前，國(guó)內(nèi)可以提供醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器的企業(yè)主要有山東省淄博市的新華醫(yī)療器械公司、江蘇省揚(yáng)州市的海明醫(yī)療器械公司、東軟集團(tuán)、上海聯(lián)影，目前的主要供應(yīng)對(duì)象是國(guó)內(nèi)市縣級(jí)醫(yī)院。而省級(jí)以上醫(yī)院的醫(yī)用加速器基本上都從三家國(guó)外公司引進(jìn)。2120世紀(jì)90年代，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，先后從國(guó)外引進(jìn)了大量的先進(jìn)醫(yī)療裝備，其中包括各類(lèi)CT、MRI等高端醫(yī)學(xué)診斷設(shè)備和醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器等MV級(jí)高端放射治療設(shè)備，使我國(guó)的醫(yī)療裝備逐漸接近并趕上發(fā)達(dá)國(guó)家水平。目前，從高端醫(yī)療裝備水平上來(lái)說(shuō)，特別是從醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器的引進(jìn)檔次與引進(jìn)時(shí)間上來(lái)看，可以說(shuō)已經(jīng)與發(fā)達(dá)國(guó)家達(dá)到了同步發(fā)展的速度。但從高端醫(yī)療設(shè)備的裝備數(shù)量和整體醫(yī)療水平上來(lái)看，我國(guó)與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家還有很大的差距，可以說(shuō)是任重道遠(yuǎn)。雖然國(guó)內(nèi)醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器等高端醫(yī)療裝備的發(fā)展很快，但與國(guó)外技術(shù)相比還有很大的差距，這對(duì)我國(guó)醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器等高端醫(yī)療設(shè)備的研究與制造領(lǐng)域來(lái)講，既是挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇。22（六）放射治療設(shè)備的發(fā)展趨勢(shì)醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器是性?xún)r(jià)比最高的現(xiàn)代腫瘤放射治療設(shè)備，也是賢弟放療技術(shù)的核心設(shè)備。在未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器在外照射放療設(shè)備中的核心地位，是無(wú)法替代的。放療設(shè)備的發(fā)展趨勢(shì)，將進(jìn)入主要以醫(yī)用電子直線(xiàn)加速器為核心技術(shù)、多學(xué)科綜合運(yùn)用、外圍設(shè)備綜合配套的精確放療時(shí)代。同時(shí)，術(shù)中放療加速器等小型專(zhuān)用放療裝置和質(zhì)子加速器、重離子治療等裝置野將是未來(lái)研發(fā)的重要方向。23深部X線(xiàn)治療機(jī)鈷60治療機(jī)放射治療設(shè)備24直線(xiàn)加速器后裝治療機(jī)放射治療設(shè)備25治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）利用數(shù)學(xué)模型，計(jì)算劑量分布的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)幫助比較、確定合理的放療計(jì)劃逆向計(jì)劃系統(tǒng)可以按照給定條件優(yōu)化放療計(jì)劃放射治療的輔助設(shè)備26模擬機(jī)能重復(fù)治療機(jī)的所有運(yùn)動(dòng)，并模擬治療機(jī)幾何條件的X線(xiàn)透視裝置在模擬的治療條件下，確定照射范圍可攝片留作資料CT模擬機(jī)可三維重建患者結(jié)構(gòu)，并確定照射野放射治療的輔助設(shè)備27

簡(jiǎn)介：國(guó)際心肺復(fù)蘇指南基礎(chǔ)知識(shí)突發(fā)應(yīng)急事件（社會(huì)公共）政府處理預(yù)案?jìng)€(gè)人應(yīng)急措施突發(fā)應(yīng)急事件（醫(yī)院）主管部門(mén)應(yīng)急預(yù)案可操作的指南個(gè)人發(fā)生了什么我該做什么為什么怎樣去做做得怎樣認(rèn)識(shí)心臟驟停一、心搏驟停是由于各種原因?qū)е滦呐K有效搏動(dòng)突然停止，心臟排血為零。臨床表現(xiàn)意識(shí)喪失；大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；呼吸停止。心電圖心搏靜止、心室顫動(dòng)、心電機(jī)械分離。二、搶救成功的兩個(gè)因素1、“天意”患者的原發(fā)?。?、“人意”A、時(shí)間（時(shí)間就是生命，4分鐘內(nèi)）；B、搶救方法的正確性（2010版心肺復(fù)蘇指南）。我們的作為CPR物質(zhì)四次質(zhì)的突變核心質(zhì)點(diǎn)氧的利用氧的攝取轉(zhuǎn)運(yùn)利用我們的作為維持氧的供給。要清楚地知道越高級(jí)的生命活動(dòng)對(duì)氧的依賴(lài)越強(qiáng)。不同的組織器官對(duì)無(wú)氧缺血的耐受能力或域值不同1、腦最先、最容易受損害。且腦組織的不同部位耐缺氧缺血的能力亦不同大腦為46分鐘，小腦1015分鐘，延髓2025分鐘，交感神經(jīng)節(jié)4560分鐘。2、心肌30分鐘。3、腎小管30分鐘。4、肝細(xì)胞12小時(shí)。時(shí)間就是生命心肺復(fù)蘇成功率與開(kāi)始CPR的時(shí)間密切相關(guān)從理論上來(lái)說(shuō)，對(duì)于心源性猝死者，每分鐘大約10的正相關(guān)性心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率﹥90心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約60心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約40心搏驟停8分鐘實(shí)施CPR成功率約20，且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實(shí)施CPR成功率幾乎為0心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算10秒意識(shí)喪失、突然倒地30秒“阿斯綜合征”發(fā)作60秒自主呼吸逐漸停止3分鐘開(kāi)始出現(xiàn)腦水腫6分鐘開(kāi)始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡8分鐘“腦死亡”、“植物狀態(tài)”怎樣做才正確規(guī)范心肺復(fù)蘇及心血管急救指南歷史心肺復(fù)蘇及心血管急救指南的歷史美國(guó)1966“全美復(fù)蘇會(huì)議”，規(guī)范心肺復(fù)蘇術(shù)；1974AHA，制訂CPR指南；1980、1986、1992三次修訂完善。國(guó)際2000第一部國(guó)際CPR及ECC指南正式發(fā)表；2005修訂國(guó)際CPR及ECC指南；2010再修訂國(guó)內(nèi)上世紀(jì)五十年代末，有電力部門(mén)制訂過(guò)心肺復(fù)蘇規(guī)范，1986、1992衛(wèi)生系統(tǒng)根據(jù)AHA統(tǒng)一規(guī)范了心肺復(fù)蘇術(shù)；2000早期心肺腦復(fù)蘇流程心肺腦復(fù)蘇的步驟可分三個(gè)大方面，共九個(gè)步驟，分別用AI九個(gè)英文字母表示一、基本生命支持、一級(jí)復(fù)蘇或現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇（BLS）A判斷意識(shí)和暢通氣道B恢復(fù)呼吸C建立循環(huán)二、進(jìn)一步生命支持、二級(jí)復(fù)蘇（ALS）D藥物E心電圖監(jiān)測(cè)F心室顫動(dòng)治療G病情評(píng)估三、長(zhǎng)程生命支持、后期復(fù)蘇（PLS）H精神活動(dòng)的恢復(fù)I加強(qiáng)監(jiān)護(hù)2000年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南（第一版）一、強(qiáng)調(diào)“生存鏈”是提高心肺復(fù)蘇成功率的唯一途徑及早呼救并到達(dá)及早徒手CPR及早電擊除顫及早高級(jí)生命支持二、規(guī)范流程三個(gè)階段（三個(gè)A、B、C、D）最初緊急處置第一個(gè)ABCD基本生命支持、BLSAASSESSMENTAIRWAY判斷徒手開(kāi)放氣道BBREATHING口對(duì)口人工呼吸CCIRCULATION胸外心臟按壓DDEFIBRILLATION體外電擊除顫AED第二階段處置第二個(gè)ABCD高級(jí)生命支持、ALSAAIRWAY建立人工氣道BBREATHING人工正壓通氣呼吸機(jī)復(fù)蘇囊CCIRCULATION持續(xù)人工循環(huán)DDRUGGERYDEBASINGTEMPERATURE，給予復(fù)蘇藥物頭部降溫與全身亞低溫第三階段處置第三個(gè)ABCD后續(xù)生命支持、PLSAASSIST呼吸循環(huán)等多器官功能支持BBRAIN腦保護(hù)與冬眠、與促清醒CCAREICU重癥監(jiān)護(hù)DDIAGNOSIS確診并祛除病因2000第一版國(guó)際指南與1992的主要區(qū)別點(diǎn)2005修訂的主要內(nèi)容1、對(duì)成人實(shí)施單人或雙人搶救時(shí)按壓通氣比為302進(jìn)行；對(duì)兒童或嬰兒實(shí)施單人搶救時(shí)按壓通氣比為302，雙人1522、胸外按壓與人工呼吸以302比率進(jìn)行五個(gè)周期的循環(huán)，胸外按壓頻率為100次分鐘；人工吹氣每次持續(xù)1秒鐘以上；3、成人按壓深度為4～5CM，兒童按壓深度2～3CM，嬰兒按壓深度為1～2CM2005與2000的主要區(qū)別2010年指南新變化一、將“ABC”改變?yōu)椤癈AB”二、“生命鏈”延長(zhǎng)至5環(huán)節(jié)三、幾個(gè)數(shù)字的變化四、基本生命支持（BLS）的主要改變五、高級(jí)心血管生命支持（ACLS）六、復(fù)蘇后仍要積極的救治變化一、將“ABC”改變?yōu)椤癈AB”新指南將成年人及兒科病人（包括兒童及嬰幼兒，但不包括新生兒）的基本生命支持（BLS）的程序從“ABC”改變?yōu)椤癈AB”（先動(dòng)手、后動(dòng)口）呼叫、體位、通常氣道等等，均應(yīng)在C開(kāi)始后，同時(shí)進(jìn)行。變化一、將“ABC”改變?yōu)椤癈AB”其理由如下一、大多數(shù)心臟驟停發(fā)生于成年人，心臟驟停存活率最高的患者是心律為室顫（VF）或無(wú)脈性室速（VT）的心臟驟停者，這些患者CPR的關(guān)鍵起始措施是胸部按壓及早期除顫。二、“ABC”程序中，胸部按壓往往被延遲，因?yàn)槟繐粽咭_(kāi)放氣道，給予口對(duì)口呼吸或應(yīng)用屏障器具或其他通氣裝備。將程序改為CAB，則胸部按壓可迅速開(kāi)始。三、開(kāi)始先做胸部按壓，可以保證有較多的患者接受CPR救治，即使救助者不愿意或不能夠?yàn)榛颊咛峁┩?，但至少可以完成胸部按壓。四、施救者?duì)發(fā)生心臟驟停最可能的原因制定復(fù)蘇救治程序是合乎情理變化二、“生命鏈”延長(zhǎng)至5環(huán)節(jié)生存鏈由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)（1）早期識(shí)別與呼救；（2）早期CPR強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)急救人員電話(huà)指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR；（3）早期除顫如有指征應(yīng)快速除顫；（4）有效的高級(jí)生命支持（ALS）；（5）完整的心臟驟停后處理。三、幾個(gè)數(shù)字的變化（1）胸外按壓頻率由2005年的100次分改為“至少100次分”（2）按壓深度由2005年的45CM改為“至少5CM”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸（5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦常規(guī)使用阿托品（7）維持自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）的血氧飽和度在94?（8）血糖超過(guò)10MMOLL即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖（9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過(guò)5S變化四、基本生命支持（BLS）的主要改變主要改變有五點(diǎn)一、BLS流程簡(jiǎn)化，“看，聽(tīng)，感知”已從流程中刪除，所有無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸或無(wú)正常呼吸（如僅有喘息）的成年患者，立即啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)。（邊開(kāi)槍、邊瞄準(zhǔn)）二、對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的過(guò)路施救者鼓勵(lì)其實(shí)施只動(dòng)手（只做胸部按壓）的CPR。三、在給予人工呼吸之前，開(kāi)始胸部按壓。四、保證完成高質(zhì)量的CPR。五、進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，醫(yī)務(wù)人員施救者需完成許多工作，諸如胸部按壓，氣道處理，人工呼吸，探測(cè)心律，電擊除顫，以及評(píng)價(jià)效果、開(kāi)放維持給藥通道、藥物治療等，這可由經(jīng)過(guò)良好培訓(xùn)的施救者組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行分工合作、依賴(lài)狀態(tài)良好配置齊全的裝備同時(shí)完成基礎(chǔ)生命支持（BLS）的變化對(duì)照變化五、高級(jí)心血管生命支持（ACLS）新指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)1、良好的BLS是成功進(jìn)行高級(jí)心血管生命支持（ACLS）的基礎(chǔ)，應(yīng)立即開(kāi)始高質(zhì)量的CPR，盡可能減少間斷，2、對(duì)VF無(wú)脈性VT，應(yīng)在發(fā)生虛脫后數(shù)分鐘內(nèi)除顫，3、新成活鏈的第5個(gè)環(huán)節(jié)（心臟驟停復(fù)蘇后的救治）強(qiáng)調(diào)從確認(rèn)心臟驟停開(kāi)始，至ROSC（自主循環(huán)恢復(fù)）到出院，4、進(jìn)行多學(xué)科綜合救治的重要性、關(guān)鍵性ACLS評(píng)估及干預(yù)，為BLS及長(zhǎng)期存活并有良好的神經(jīng)系統(tǒng)功能之間架起一座至關(guān)重要的橋梁（團(tuán)對(duì)協(xié)作、序貫治療、力爭(zhēng)恢復(fù)高級(jí)生命功能）六、復(fù)蘇后仍要積極的救治心臟驟停后，許多器官受到損傷，因此復(fù)蘇后的救治至關(guān)重要一、新指南指出，心臟驟停復(fù)蘇后救治的初期目的為1、使心肺功能及活命器官的血流灌注達(dá)到最佳狀態(tài)；2、將院外心臟驟停患者轉(zhuǎn)送至具有心臟驟停復(fù)蘇后的綜合治療條件包括急性冠脈綜合征，神經(jīng)系統(tǒng)疾病救治，重癥監(jiān)護(hù)室以及低溫治療的醫(yī)院中；3、將院內(nèi)心臟驟?；颊呔戎魏蟮幕颊咿D(zhuǎn)送至可提供心臟驟停復(fù)蘇后的綜合治療的重癥監(jiān)護(hù)病室中；4、確定并治療心臟驟停的誘因，并預(yù)防驟停的復(fù)發(fā)。二、心臟驟停復(fù)蘇后救治的后續(xù)目的為1、將體溫控制在可使患者存活及神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳狀態(tài)；2、確定并治療急性冠脈綜合征（ACS）；3、妥善使用機(jī)械通氣，盡量減少肺損傷；4、降低多器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，支持器官功能；5、客觀(guān)地評(píng)估患者預(yù)后；給予存活患者各種康復(fù)性服務(wù)發(fā)生了什么我該做什么為什么怎樣做做得怎樣效果的判斷、評(píng)估要貫穿全過(guò)程，做到既不影響搶救，又能及時(shí)準(zhǔn)確判斷評(píng)估

簡(jiǎn)介：中國(guó)陶瓷史專(zhuān)題講座紫砂陶宜興紫砂陶生產(chǎn)始于北宋，盛于明清，是我國(guó)獨(dú)特的陶瓷工藝品。素以制作技藝精湛，造型豐富多彩，色澤古雅淳樸而著稱(chēng)于世。早在年就獲得美國(guó)費(fèi)城國(guó)際博覽會(huì)金質(zhì)獎(jiǎng)，年紫砂精品榮獲萊比錫國(guó)際博覽會(huì)金質(zhì)獎(jiǎng)。在國(guó)內(nèi)，也曾數(shù)次獲得國(guó)家和部、省優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品稱(chēng)號(hào)。紫砂陶的設(shè)計(jì)、制作依靠天然原料的特性，采用泥片鑲接手工成型手法，造型渾厚，飽滿(mǎn)又樸質(zhì)，加上本身所具有的裝飾性，及形體的變化和仿自然物體形象所采用堆、雕、捏、塑和鑲嵌金銀絲等裝飾，達(dá)到美的意境，產(chǎn)生強(qiáng)烈的藝術(shù)感染力紫砂陶器主要有壺、瓶、盆、鼎、餐具、文具、雕塑和其他陳設(shè)工藝品，品種千余個(gè)。其間而以紫砂壺最具特色。紫砂壺造型美觀(guān)大方，色澤淳樸，古色古香，不僅有卓越的工藝水平，而且有獨(dú)特的實(shí)用功。用紫砂壺泡茶不走味，盛暑越宿不易餿，使用時(shí)間越，器身色澤越發(fā)光潤(rùn)，泡出的茶也更為醇郁芳香，“首世間茶具此為”這是人們對(duì)它的高度評(píng)價(jià)。紫砂花盆清麗雅致，栽花置景具有樸質(zhì)渾厚的韻味，紫砂盆有瓷器彩繪般的華麗雕刻裝飾，又有似瓦盆那樣的吸水透氣性能，因而用紫砂盆養(yǎng)花植木有助于根須生長(zhǎng)，有“不爛根、易生發(fā)、花時(shí)長(zhǎng)、落葉遲”之優(yōu)點(diǎn)，以其布置廳堂、居令人心怡神寧。紫砂雕塑，陳設(shè)品具有一定的藝術(shù)價(jià)值和收藏價(jià)值。紫砂陶刻裝飾集文學(xué)、書(shū)畫(huà)、詩(shī)歌、金石、篆刻于一體，以刀代筆，有傳統(tǒng)的鐫刻模印浮雕、印花等手法，畫(huà)面構(gòu)思新穎，題材廣泛，清雅瀟灑，別具一格。紫砂原料，是顆粒較粗的陶土，它和景德鎮(zhèn)、龍泉窯的瓷土同屬于高嶺石英云母類(lèi)型。但含鐵、硅量較高。從顏色上分主要有三種一種呈紫紅色和淺紫色，稱(chēng)作“紫砂泥”，肉眼可見(jiàn)含有云母微粒，燒成后呈紫黑色或紫棕色；一種呈灰白色或灰綠色，稱(chēng)作“綠泥”，燒成后呈淺灰色或灰黃色，；還有一種呈紅色，稱(chēng)作“紅泥”，燒成后為灰黑色。利用這些陶土燒制出的器皿就是紫砂器。提梁壺（明代）壺系宜興窯產(chǎn)品。砂質(zhì)，肝紅色，質(zhì)地較粗，壺面有缸壇飛釉。球腹，腹下部稍斂，平底，彎流，流與腹銜接處貼塑四瓣柿蒂形紋飾。圓角四棱的提梁近似橋形，轉(zhuǎn)折處為倭角，后部有一栓繩系蓋的小系。平蓋，組件葫蘆狀，無(wú)子母口，蓋內(nèi)有“十”字形筋。整個(gè)壺造型嚴(yán)謹(jǐn)，做工規(guī)整。此壺從南京市中華門(mén)外馬家山明代司禮太監(jiān)吳經(jīng)墓中出土，同出的磚刻墓志表明墓葬年份為明嘉靖十二年年。這是我國(guó)目前唯一有絕對(duì)紀(jì)年可考的嘉靖早年紫砂器。鼎足蓋圓壺（明代）壺通體呈栗色，略帶黃，布滿(mǎn)梨皮狀小白斑點(diǎn)，器蓋尤為明顯。豐肩，直頸，下腹?jié)u收，平底，假圈足。曲流裝于器腹正中，圓孔。柄體圓，內(nèi)壁線(xiàn)條足卵形。蓋口嚴(yán)密。蓋的弧面上倒立三只扁鼎足，足外側(cè)呈外撇的弧線(xiàn)，內(nèi)側(cè)為兩個(gè)連弧。器底有單行豎排“時(shí)大彬制”陰刻楷書(shū)款識(shí)，刀法嫻熟有力，字體方正，起筆處多圓折。此壺年月日出于于福建省漳浦縣盤(pán)陀鄉(xiāng)廟埔村明萬(wàn)歷年間戶(hù)、工二部侍郎盧維禎年墓中，同時(shí)出土有墓志銘等紀(jì)年物。壺在出土?xí)r蓋圈已有輕度磨損，當(dāng)為墓主生前使用過(guò)的。三足圓壺（明代）壺身似球形，腹鼓似鬲，三足矮小如乳頭。壺蓋貼塑四瓣對(duì)稱(chēng)的柿蒂紋。壺身無(wú)紋飾，表面滿(mǎn)布微凸小顆粒，似“石榴皮”的質(zhì)感，色淺絳無(wú)光。壺的嘴柄相對(duì)，柄下方腹壁上有陰刻楷“大彬”兩字，字體工整有力。整體造型古樸雅致。此壺從無(wú)錫系甘露鄉(xiāng)蕭塘墳明崇禎二年華涵莪墓中出土。紫砂胎紅雕漆執(zhí)壺（明代）壺身方形，略呈上闊下斂狀，圓口，環(huán)柄，曲流，四角有過(guò)底矮足。平底外滿(mǎn)髹黑漆，中心漆層下隱約現(xiàn)出“時(shí)大彬制”起先楷書(shū)款，似為陰刻。壺外涂紅漆，厚約，上雕多種紋飾；腹部四面開(kāi)光，兩面山水人物，兩面雜實(shí)紋，柄、流上流云飛鶴，肩、蓋上亦為雜實(shí)紋。此壺造型端莊樸雅，雕飾華美，是紫砂工藝與雕漆工藝結(jié)合的成功作品。此種復(fù)合工藝始于明代，制品多壺類(lèi)。有時(shí)大彬款的雕漆紫砂壺，此為僅見(jiàn)。蓋罐（明代）罐平口直頸，長(zhǎng)圓腹，底微向里凹。肩部有六瓣柿蒂紋。蓋面中心有“周氏俊造”陽(yáng)文篆字款。印花小碟（明代）小碟同時(shí)出土兩件，形制大小及紋飾完全一致，唯顏色各異，一件朱泥制成，呈赭色，一件紫泥制成，呈深褐色。胎極薄，厚度為。底內(nèi)凸。制造工藝簡(jiǎn)練，先用手工捏塑成形，底部指紋清晰可見(jiàn)，然后模印花卉。出土于揚(yáng)州城北公社卜西大隊(duì)馬莊小隊(duì)。陳鳴遠(yuǎn)制印花小碟（明代）此壺是宜興制陶名手陳鳴遠(yuǎn)所制。他的制品新穎靈巧，銘刻書(shū)法古雅，有晉唐風(fēng)格。茶具、瓜果小品等均極精妙，名馳中外，影響甚廣。南瓜形壺，壺嘴堆雕瓜葉，把手飾莖紋，蓋狀瓜蒂。砂質(zhì)溫潤(rùn)，色近橘紅。葉脈筋絡(luò)自然逼真，巧奪天工，妙趣盎然。壺身一側(cè)刻楷書(shū)“仿得東陵式盛來(lái)雪乳香”十字，刻款“鳴遠(yuǎn)”并鈐陽(yáng)文篆書(shū)“陳鳴遠(yuǎn)”方印。陳鳴遠(yuǎn)制蓮形銀配壺（明代）壺身呈蓮蓬形，鼓腹下部漸收斂。壺身四周飾八片寬體蓮瓣。壺嘴短，飾荷葉紋。壺蓋面上以六顆蓮子裝飾在圓形鈕四周，鈕和蓮子均能活動(dòng)。壺蓋和壺口結(jié)合緊密。壺肩部裝有一藕節(jié)形的銀配。在壺身一蓮瓣上刻有“資雨清德煩暑咸滌君子友之以永朝夕”銘文，并刻有陳鳴遠(yuǎn)名款及二篆書(shū)印“陳”、“鳴遠(yuǎn)”。石榴形小杯（清代）泥質(zhì)紫褐色中閃點(diǎn)點(diǎn)金星，俗稱(chēng)“桂花砂”。器形為半爿石榴，樹(shù)枝形杯把，底部雕塑枝葉，杯把旁塑一蓓蕾。整個(gè)造型穩(wěn)重協(xié)調(diào)。在蓓蕾與樹(shù)枝中間藏有陽(yáng)文篆書(shū)“陳鳴遠(yuǎn)”三字印。印花烹茶圖壺（清代）壺呈六方形，直口，短頸，折肩，折底，短流，如意式曲柄，蓋與壺口嚴(yán)密吻合。整體瘦長(zhǎng)挺拔。用紫紅色砂泥制作。壺身三面印制烹茶圖，圖中二人在茶樓的幾案旁坐飲，一書(shū)僮在廊中煮水，另一書(shū)僮端兩茶杯作送茶狀。四周有松、竹、梅及洞石作陪襯。壺身另三面鐫刻乾隆御制詩(shī)“雨中烹茶泛臥淳書(shū)室有作溪煙山雨相空，生衣獨(dú)坐楊柳風(fēng)。竹爐茗碗泛清瀨，米家書(shū)畫(huà)將無(wú)同。松風(fēng)瀉處生魚(yú)眼，中泠三峽何須辨。清香仙露沁詩(shī)脾，座間不覺(jué)芳堤轉(zhuǎn)?！痹?shī)后篆刻陽(yáng)文“乾隆”二字章式款。這首詩(shī)是清高宗弘歷于乾隆七年夏至那天，在地壇神畢返回圓明園途中所作。烹茶圖取材于乾隆御制詩(shī)，詩(shī)書(shū)結(jié)合，形式和內(nèi)容有機(jī)地融為一體。金銀彩繪山水茶壺（清代）通體呈方形，直口，口以下漸廣，方圈足。曲形柄，流、柄均凸起四棱，與壺體相呼應(yīng)。口上附蓋與壺體相吻合。用紫色砂泥制作，形體古樸大方。腹部一面用金銀彩繪山水、樓閣和松柏。另一面為金彩篆書(shū)御制詩(shī)“御制花港觀(guān)魚(yú)，錦梭不籍。天孫擲練，影中堆萬(wàn)。族云設(shè)興，水仙作春。服天邊風(fēng)，月傲清華?！惫踩淖?。蓋面用金彩彩描繪卷枝紋作邊飾，壺口邊、足邊刻絡(luò)繹纖細(xì)的回紋。底陽(yáng)印“乾隆年制”四字篆款。彩繪技法嫻熟，書(shū)意清逸典雅，篆書(shū)用筆流暢，是紫砂器中的珍品。注壺（清代）壺為梅花形，并有梅花形蓋，蓋上塑二桃形鈕。壺流朝天，為半圓形。梅花形矮圈足。底心有一圓形戳記，字模糊不清。整體造型俊秀，小巧玲瓏。彩繪山水注壺（清代）壺身似杯，有短平流，無(wú)把。蓋身、圈足均作四瓣瓜棱形。蓋頂堆塑雙桃，瓜棱腹兩側(cè)用胭脂紅、藍(lán)、青、黃、黑等多種色料繪山水畫(huà)。器形規(guī)整，制作講究。蓋內(nèi)及壺底均刻草書(shū)“王倫”二字，底又印有橢圓形款記，惜字跡模糊，難以辨認(rèn)。年浙江杭州半山清乾隆年間墓葬出土。加彩壺（清代）壺蓋呈扁圓形，壺身呈扁圓柱形，口及底漸收，有圈足，短流，把手上圓下方。周身以深淺藍(lán)琺瑯彩滿(mǎn)繪花紋帶。蓋上繪花卉、如意紋，壺口下部一周是回紋，回紋外一周是如意紋，腹中部一周繪花卉卷草紋，近底部繪變形蓮瓣紋?；y的顏色和紫砂胎本色既對(duì)比又和諧，在加彩裝飾的紫砂器中堪稱(chēng)佳作。圣思制桃形杯（清代）杯以桃實(shí)半部為形，折枝作把，并以枝、葉、花為飾。杯下三足，亦由枝、葉及桃實(shí)構(gòu)成。枝干中心觸空，留下斑斑疤痕，形象逼真。泥質(zhì)細(xì)凈，色呈暗紅。是宜興紫砂器中極少見(jiàn)的珍品。有杯托，為近代名藝人裴石民所配。杯表鐫有“閬苑花前是醉鄉(xiāng)，拈翻王母九霞觴”詩(shī)句，款署“圣思”，鈐“圣思氏”篆書(shū)陽(yáng)文方印。陳綬馥制螭龍?jiān)评准y壺（清代）平蓋，短頸，鼓腹，圓底，乳式鼎足。流若龍首，把飾蟠螭，鈕似伏獅。壺體絳紅色，腹部飾黑泥印云雷紋裝飾帶。底鈐鳳舞紋樣方印，蓋內(nèi)鈐有陽(yáng)文直書(shū)正楷“綬馥”橢圓小章。綬馥，姓陳，乾、嘉年間人。披云樓舊藏有陳綬馥制于乾隆三十八年的紫砂大壺。其名不及楊彭年之輩炫顯，作品傳世甚少。紫砂胎刻書(shū)畫(huà)錫壺（清代）壺為紫砂胎外包錫皮。壺身呈斛形，四角形短直流上細(xì)下粗，鑲螭虎狀青玉環(huán)形把，正方形蓋上嵌矩形白玉鈕。器身一側(cè)刻牡丹紋，另一側(cè)刻隸書(shū)“微潤(rùn)欲沾，雨前吐尖。己丑小春月，石梅”己丑年為清道光九年年。深赭色紫砂胎底內(nèi)鈐“楊彭年制”陽(yáng)文篆書(shū)印款。此壺將紫砂與錫、玉工藝相結(jié)合，堪稱(chēng)珠聯(lián)璧合，相得益彰，為難得的工藝珍品。此壺出土于清咸豐元年墓。楊鳳年制梅段壺（清代）壺形似梅椿一段，斂口，直腹，假圈足。壺身貼塑梅枝三叢，繁花盛開(kāi)，再飾以斷枝癭節(jié)。鈕、把、嘴皆作梅枝形。色呈暗紅，泥質(zhì)細(xì)密。壺底鈐陽(yáng)文篆書(shū)“楊氏”小圓印。作者楊鳳年為清代宜興制壺名手楊彭年之妹。藍(lán)釉博古方壺（清代）造型作方鐘形，斂口，鼓腹，底微凹。方形流，流下部緊貼腹壁。扁環(huán)形把。四注式蓋，弧形鈕。紫砂胎，器表施藍(lán)釉，腹壁兩側(cè)以白、紅、綠彩繪博古圖。底正中鈐一陽(yáng)文方印，字跡不清。八卦紋束竹段壺（清代）壺身外壁似一捆整齊的竹段，中腰以一竹束之。竹段頂端即壺面邊沿逐個(gè)雕刻小圓圈，以示竹心中空，形象逼真。壺蓋以的為中心雕入卦紋，把、流堆雕龍頭。壺底三足，亦雕刻矮竹段編連狀，底面雕星象紋。壺色澤蟹青，造型典雅，裝飾協(xié)調(diào)，堪稱(chēng)上品。蓋內(nèi)鈐瓜子形陽(yáng)文楷書(shū)小印“大亨”。魚(yú)化龍壺（清代）此壺選泥精細(xì)，泥色極為純正。通身作海水波浪紋，線(xiàn)條流利，簡(jiǎn)潔明快。魚(yú)龍吐珠，神韻生動(dòng)。壺蓋安裝的龍首伸縮自如，優(yōu)美靈活。配以龍尾執(zhí)柄，渾成一體，格律謹(jǐn)嚴(yán)?？记宕腥~陽(yáng)次制壺名手一時(shí)涌現(xiàn)，特以二泉楊彭年為制曼生壺飲譽(yù)獨(dú)高，然細(xì)審傳世真品，大亨所制巧思出群，格調(diào)高雅，誠(chéng)有過(guò)之。借其頗自珍重，距今雖百年余年，而作品傳世絕少。魚(yú)化龍式為其代表作，此壺已為國(guó)內(nèi)孤品。壺蓋內(nèi)鈐陽(yáng)文楷書(shū)“大亨”瓜子形印。四方菱花壺（清代）鈕、蓋、口、身、圈足統(tǒng)一協(xié)調(diào)成四方菱花形整體，制作精細(xì)規(guī)整。紫砂色調(diào)呈赤褐，夾有細(xì)小的黃砂及黑點(diǎn)。底有楷書(shū)刻款“友泉”兩字。五足洗（清代）此小船塢為白泥所制，扁圓腹，底有五柱形足。腹上凸雕對(duì)稱(chēng)的四個(gè)莖干形節(jié)，還凹挖兩個(gè)樹(shù)葉形和一個(gè)拱形裝飾，內(nèi)各貼一片紫泥，紫泥上點(diǎn)戳蜂窩狀小圓點(diǎn)。另有一處凹挖為雞心形，內(nèi)無(wú)紫泥。腹內(nèi)施白釉，開(kāi)小碎片。腹內(nèi)底心上有藍(lán)色隸書(shū)“胡興隆”三字，行書(shū)“秀記”二字。人物騎象擺件（清代）胎泥呈土黃色，砂質(zhì)細(xì)膩。塑造一羅漢坐于象背，大象緩緩前行，回首張望。造型象征期望天下太平，子孫安樂(lè)。象腹底部印有篆書(shū)款“彭年”二字。加彩方形水仙盤(pán)（清代）盤(pán)呈淺長(zhǎng)方體。在紫砂器的赭紅色底上以藍(lán)白兩色釉繪面蝶花圖案，壁項(xiàng)飾湖藍(lán)地深藍(lán)色回紋邊。木紋加彩蓋碗（清代）碗敞口，小圈足。蓋徑小于碗口徑，有小圈頂。整個(gè)蓋碗用黃黑兩色泥絞成深淺相間的木紋。器表有四個(gè)層次的彩繪圈足為藍(lán)白相間的回紋邊，底部為蓮瓣紋帶，中部為藍(lán)色的團(tuán)蝠和紅色的團(tuán)壽，器口為藍(lán)色如意頭飾帶。蓋部紋飾與碗相似。碗內(nèi)壁為開(kāi)魚(yú)子片白釉。藍(lán)釉高足碗（清代）碗作葵式造型，敞口，弧腹，四角弧折，圓底，下附喇叭形高圈足。紫砂胎，內(nèi)外滿(mǎn)施藍(lán)釉。腹部鐫有行書(shū)“咸豐歲在丙辰文登于子良造”。字內(nèi)填白釉。鼓形圍棋罐（清代）整體做成鼓的形狀。器壁為土紅色，蓋和底呈土黃色，似所蒙皮面，周?chē)€飾一圈黑色小乳釘。壁面刻行書(shū)“山似蜀，泥可琢，東坡云，此間樂(lè)。乙丑秋。”彩繪高頸壺（清代）壺身近圓，頸高而直。高圓小蓋，鈕為帶弦紋的圓柱形。壺把和壺嘴均細(xì)長(zhǎng)彎曲，線(xiàn)條柔軟流暢。壺腹彩繪山水、屋舍、樹(shù)木。無(wú)款。松鼠葡萄持掛屏（清代）掛屏是紫砂制品中不常見(jiàn)的品種。這件掛屏在赭紅色紫砂平板上用不同色泥堆貼松鼠、葡萄，松鼠在葡萄藤蔓之間。畫(huà)面左上角署款“歲次壬寅冬月朔日陽(yáng)羨岐陶刻。”表明作品制于清光緒二十八年年。提梁圓形壺（清代）壺身作圓球狀，斂口，短頸，鼓腹，底內(nèi)凹，圓餅形蓋。鈕、嘴、提梁皆作樹(shù)枝狀，提梁曲為三折。壺身一面刻有磚瓦文“嘉佑”、“平樂(lè)阿宮”，署行書(shū)“仿金石索本。陳升和制”。另一面鐫刻書(shū)“香分花上露，水汲石中錄”，以行書(shū)署款“陽(yáng)羨泉石并作”。蓋內(nèi)鈐有陰文楷書(shū)“郭記”印記，底有“宜興紫砂”長(zhǎng)方印、“郭記”陽(yáng)文書(shū)扇形印。掛釉彩繪壇（清代）壇作圓球形，小圓口，短直頸，圓肩，腹微鼓，平底內(nèi)凹。器表施綠釉，腹部以藍(lán)、白兩色釉作開(kāi)光各二。白釉開(kāi)光以彩釉繪山水，藍(lán)釉開(kāi)光以白釉行書(shū)題七言詩(shī)各一首。肩部以黃釉繪如意云頭紋及白釉帶紅彩簡(jiǎn)化蔓草紋一周，近底部亦飾白釉帶紅彩簡(jiǎn)化蔓草紋一周。彩釉花卉方形壺（清代）壺形正方，蓋與口齊平，把、流、的均取方形。以黃泥拼制，內(nèi)壁土黃無(wú)釉，外壁四面和口沿、蓋面施白釉地，彩繪草蟲(chóng)、搔要、花卉小品五組。把、流、的掛綠釉。壺上無(wú)款字、印章。佛手壺（清代）胎泥呈淺褐黃色，器形作橫臥佛手狀，柄似枝條，蓋似葉片?？钭R(shí)不詳。謝謝您的欣賞回首頁(yè)回目錄個(gè)人整理，僅供交流學(xué)習(xí)

簡(jiǎn)介：中國(guó)古代建筑史色彩與裝飾色彩一、建筑色彩的產(chǎn)生早期建筑的色彩來(lái)自于建筑材料的本色，沒(méi)有多少人為的加工，記載中的“茅茨土階”就屬于這一類(lèi)；在生產(chǎn)實(shí)踐中，人們逐漸認(rèn)識(shí)了某些礦物和植物的顏色，并將其中的一部分應(yīng)用到建筑上，作為裝飾和防護(hù)涂料；春秋時(shí)期的宮殿已經(jīng)使用強(qiáng)烈的原色；論語(yǔ)“山節(jié)藻木兌（斗上畫(huà)山，梁上短柱畫(huà)藻文）色彩二、建筑色彩中等級(jí)觀(guān)念的反映禮記“楹（柱），天子丹，諸侯黝，大夫蒼，士黃”；唐代“庶人所造房舍，不得輒施裝飾”明代“庶民所居，不許用斗拱及彩色裝飾”色彩三、彩畫(huà)從功能的角度考察彩畫(huà)，也會(huì)發(fā)現(xiàn)彩畫(huà)的作用木建筑物對(duì)抗風(fēng)雨的第一道防線(xiàn)；木材之所以能避過(guò)蟲(chóng)蟻蛀蝕，也是因?yàn)殚荑实牟十?huà)。顏料可以防潮，有些更含有巨毒，令蟲(chóng)蟻退避三舍。古老的木建筑得以保存，一層油彩，作用非常之大。清朝彩畫(huà)出現(xiàn)的主要部位梁、枋。另外在柱頭，斗拱，檁條，墊板，天花，椽頭等部位也可以使用；種類(lèi)（1）和璽彩畫(huà)；（2）旋子彩畫(huà)；（3）蘇式彩畫(huà)；色彩（1）和璽彩畫(huà)最高等級(jí)，僅用于宮殿、壇廟的主殿、堂、門(mén)。構(gòu)圖特征梁、枋上的彩畫(huà)從結(jié)構(gòu)上可以分為三部分（1）箍頭（2）藻頭（3）枋心；枋心每根梁、枋中間13叫做枋心；箍頭每根梁、枋端部略為正方形的部位叫做箍頭；藻頭剩余的區(qū)域叫做藻頭；箍頭處用有坐龍的盒子；藻頭（1）大額枋齒形衍眼和降龍；（2）小額枋齒形衍眼和升龍；（3）由額墊板都用紅色打底；（4）平板枋若用蘭色，則繪制行龍；若用綠色，則繪制工王云；（5）梁齒形衍眼和雙龍（升龍與降龍）（6）隨梁枋同梁。色彩枋心行龍色彩構(gòu)成主要線(xiàn)條及龍、寶珠等用瀝粉貼金，主要以藍(lán)、綠底色相間形成對(duì)比并襯托金色圖案。如明間上藍(lán)下綠，則次間上綠下藍(lán)，梢間又反之。同一梁、枋上也是藍(lán)、綠相間。由額墊板都用紅色為底。平板枋如用蘭色，則繪行龍；如用綠色，則用工王云。瀝粉由膠，香灰，綠豆面，高嶺土等組成的膏狀物，有很好的黏著力和可塑性，干凝后質(zhì)地堅(jiān)硬。用于彩畫(huà)可以突出輪廓線(xiàn)，使圖案產(chǎn)生立體感。其上在貼以金箔，更能增加藝術(shù)效果。暈在同一種顏色中用由深到淺（稱(chēng)之為退暈）或由淺到深（稱(chēng)之為對(duì)暈）的手法，使顏色形成更多的變化。宋代規(guī)定暈為三層，到明清簡(jiǎn)化為兩層。色彩（2）旋子彩畫(huà)在等級(jí)上僅次于和璽彩畫(huà)；應(yīng)用范圍很廣，如一般的官衙、廟宇的主殿和宮殿、壇廟的次要殿堂等處。構(gòu)圖特征主要特點(diǎn)是在藻頭內(nèi)使用了帶卷渦紋的花瓣，即所謂的旋子。旋子以一整二破為基礎(chǔ)；梁枋長(zhǎng)時(shí)可在旋子間加一行或兩行花瓣，稱(chēng)為加一路或加二路；梁枋短則用旋子相套疊，稱(chēng)為“勾絲繞”；略短于一整二破的叫做“喜相逢”；箍頭內(nèi)仍然使用盒子，大多不繪龍，而以西番蓮、牡丹、幾何圖形為主。枋心繪錦紋、花卉等。色彩旋子彩畫(huà)等級(jí)（1）金琢磨石碾玉一切輪廓線(xiàn)條都用瀝粉貼金，花心與菱地都點(diǎn)金，花瓣上的藍(lán)綠色都退暈（二道）。枋心可用行龍，平板枋用工王云。（2）煙琢磨石碾玉基本同上，但花瓣線(xiàn)條用墨線(xiàn)。（3）金線(xiàn)大點(diǎn)金輪廓線(xiàn)條用瀝粉貼金，花心與菱地點(diǎn)金，但花瓣不起暈。箍頭盒子內(nèi)可用坐龍，枋心可用行龍、錦紋。平板枋用支花。（4）墨線(xiàn)大點(diǎn)金基本同上，但線(xiàn)條都用墨線(xiàn)。箍頭盒子內(nèi)用異獸。枋心可用夔龍、錦紋。平板枋用支花。（5）金線(xiàn)小點(diǎn)金僅線(xiàn)條與花心用金，花瓣不起暈。箍頭盒子內(nèi)用西番蓮、牡丹等花卉。（6）墨線(xiàn)小點(diǎn)金基本同上，但線(xiàn)條都用墨線(xiàn)。（7）雅伍墨完全不用金，線(xiàn)條用墨，旋子用藍(lán)、綠、白、黑四色，花瓣不起暈。色彩（3）蘇式彩畫(huà)蘇式彩畫(huà)一般用于住宅、園林。箍頭內(nèi)多用連珠，回紋，萬(wàn)字等。藻頭內(nèi)畫(huà)由如意頭演變而來(lái)的卡子（又分軟硬兩種）。枋心稱(chēng)為包袱，常繪歷史人物故事，山水風(fēng)景，博古器物等，基本不用金。色彩彩畫(huà)施工程序（1）將構(gòu)件表面打磨平整，用油灰（桐油加石灰）嵌縫，打底，再裹以麻絲（方向與木紋垂直），然后表面抹以油灰；（2）將繪制在紙上的圖案蒙在構(gòu)件欲施彩畫(huà)的地方，以針戳孔，再以顏色粉拍出圖案輪廓，謂之打譜；（3）將調(diào)好的瀝粉放在擠粉器中，前面配以適當(dāng)口徑的細(xì)管，依粉線(xiàn)瀝粉；色彩（4）等瀝粉干硬以后上色起暈，步驟是從上往下，先綠后藍(lán)。（5）在瀝粉線(xiàn)上涂膠，再刷以金膠油，貼上金箔；（6）勾墨線(xiàn)，白線(xiàn)輪廓；（7）在整個(gè)彩畫(huà)上涂一層光油。44謝謝