簡介：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)危急值報告制度及臨床意義,外科二區(qū)馮慧然,201710,一、危急值的概念,“危急值”是指當(dāng)某種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時，就意味著患者可能就會有生命危險，處于生命邊緣狀態(tài)。這種提示生命危險狀態(tài)的檢驗(yàn)結(jié)果才稱作危急值。另外，國家重大傳染病，反映那些需要引起我們足夠重視的患者的檢驗(yàn)結(jié)果，如H7N9、RHD陰性、HIV抗體陽性等。臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗(yàn)（檢查）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，及時搶救患者，挽救患者生命，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。,“危急值”概念,醫(yī)學(xué)決定水平是指對疾病診斷或治療起關(guān)鍵作用的某一被測成分的濃度，臨床上必須采取相應(yīng)措施的檢測水平。同一個檢測指標(biāo)可分為幾個檔級的醫(yī)學(xué)決定水平。,醫(yī)學(xué)決定水平、參考值,以糖尿病為例，通常健康人參考范圍為3961MMOL/L。當(dāng)空腹血糖≥70MMOL/L，或任何一次血糖≥111MMOL/L時，應(yīng)考慮糖尿病的診斷。但當(dāng)血糖≥222MMOL/L時將產(chǎn)生糖尿病昏迷，這時必須進(jìn)行搶救；同樣血糖≤22MMOL/L，將產(chǎn)生低血糖休克，也必須立即進(jìn)行搶救。這樣222MMOL/L，22MMOL/L即為血糖測定的危急值。70MMOL/L或111MMOL/L為診斷糖尿病的一個閾值，這時臨床必須考慮相應(yīng)的治療措施，但還不是危急值。,參考值依據(jù)健康人群的相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析而得到正常人某一檢測指標(biāo)的分布范圍。是指絕大多數(shù)正常人的某指標(biāo)值范圍。所有檢測項(xiàng)目都有正常參考值和醫(yī)學(xué)決定水平，但不是都有“危急值”，如血脂、抗體、腫瘤標(biāo)志物等。,二、危急值制度的建立、報告、接收及處理流程,（1）發(fā)現(xiàn)危急值，檢測人員立即報告審核者。（2）審核者先根據(jù)審核程序，確認(rèn)當(dāng)日實(shí)驗(yàn)處于正常狀態(tài)（儀器、試劑、質(zhì)控、標(biāo)本）。（3）確認(rèn)出現(xiàn)危急值的標(biāo)本是否合格，有無其他影響因素，排除其他可能影響試驗(yàn)的所有非正常因素。（4）確認(rèn)該標(biāo)本危急值的可重現(xiàn)性。（5）確認(rèn)危急值是可報告的，在10分鐘內(nèi)電話報告臨床醫(yī)生或值班護(hù)士，并做好電話報告記錄。,危急值報告、接收及處理程序,（6）門診急診患者的檢查報告單，應(yīng)單獨(dú)保存，患者或相關(guān)人員在領(lǐng)取報告單時，將結(jié)果的危急狀態(tài)告知領(lǐng)取人，并讓領(lǐng)取人簽名確認(rèn)。（7）對于同一患者，連續(xù)的檢查結(jié)果均達(dá)到危急值時，注意報告每次的異常結(jié)果，引起臨床醫(yī)師的充分重視。（8）危急值的登記危急值登記信息至少應(yīng)包含患者識別信息、危急值項(xiàng)目及危急值、報告時間精確到分鐘、報告實(shí)驗(yàn)室、報告人與接收人全名，接收人須“回讀”危急值。,（9）臨床醫(yī)生或護(hù)士，在收到危急值報告后，本著“誰接收，誰負(fù)責(zé)”的原則，復(fù)述確認(rèn)后登記，報告人與接收人均須完整記錄危急值報告信息。（10）接收人立即通知管床（值班）醫(yī)生，管床（值班）醫(yī)生結(jié)合臨床情況，采取必要的相應(yīng)措施。（11）需要會診討論的，管床（值班）醫(yī)生應(yīng)立即通知上級醫(yī)師、科主任，必要時上報醫(yī)務(wù)科，確定方案，采取措施。所有處置細(xì)節(jié)應(yīng)記錄在案。（12）如果危急值與臨床表現(xiàn)不符時，必須與臨床實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系，臨床實(shí)驗(yàn)室也必須提供咨詢服務(wù)，必要時重新采集標(biāo)本復(fù)查。,供臨床醫(yī)生對病情危急的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外和嚴(yán)重后果的發(fā)生。增強(qiáng)醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。,危急值制度建立的意義,假性危急值產(chǎn)生的原因,1實(shí)驗(yàn)分析前階段產(chǎn)生假性危急值的因素（1）危急值設(shè)置不當(dāng)因危急值可受患者屬性如年齡、性別、種族、耐受性，甚至地域等影響，由于起初設(shè)置危急值時考慮不全導(dǎo)致假性危急值。,（2）患者準(zhǔn)備不足送檢標(biāo)本的質(zhì)量可分外在的及內(nèi)在的兩個方面。以血標(biāo)本而言，標(biāo)本溶血、脂血及抗凝血有血凝塊等是外在的，是容易發(fā)現(xiàn)的。除此以外，如飲食、藥物甚至患者的狀態(tài)都可以影響檢驗(yàn)結(jié)果，這是內(nèi)在的原因，其影響是不易發(fā)現(xiàn)的。如患者輸液的靜脈采集血液檢測，結(jié)果可出現(xiàn)高血糖、高血鉀、高鈉及高鈣血癥等假性危急值，同時也有可能出現(xiàn)低鉀、低鈉、低鈣血癥及低血紅蛋白、低白細(xì)胞及低血小板等假性危急值。,（3）標(biāo)本處理不當(dāng)采集血液不順或部位不當(dāng)，導(dǎo)致溶血及血小板破壞，分別使血鉀異常升高及血小板異常下降出現(xiàn)假性危急值。標(biāo)本放置過久未在規(guī)定時間內(nèi)檢測，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)鉀離子外逸及血糖被紅細(xì)胞利用，分別使血鉀異常升高及血糖異常下降出現(xiàn)假性危急值，也可導(dǎo)致凝血功能檢測結(jié)果明顯異常而出現(xiàn)假性危急值。,不同真空管之間血標(biāo)本一旦混合，比如含抗凝劑的血常規(guī)管的血倒入生化管后測血鉀，使血鉀異常升高導(dǎo)致假性危急值。含促凝劑的生化管的血倒入血常規(guī)管，有時肉眼未見血凝塊，但血小板出現(xiàn)聚集，檢測時未吸取含血小板聚集的部分導(dǎo)致血小板過低或吸取了含血小板聚集的部分導(dǎo)致血小板過高而出現(xiàn)假性危急值。,,三、危急值的臨床意義（參考值、醫(yī)學(xué)決定水平、危急值）,常見的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目,血細(xì)胞分析包括白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量等凝血試驗(yàn)包括活化部分凝血酶原時間、凝血酶原時間等血?dú)夥治霭ㄋ釅A測定、氧分壓、二氧化碳分壓、碳酸氫根等,常見的檢驗(yàn)項(xiàng)目,生化檢驗(yàn)如血電解質(zhì)、血葡萄糖、肝腎功能、血淀粉酶等微生物檢驗(yàn)如血培養(yǎng)、尿中段培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)等,血細(xì)胞分析白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù),“危急值”30X109/L成人參考值（40100）X109/L,,,,化膿性細(xì)菌所致炎癥、急性中毒、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻取Ｈ焉锖笃诩胺置淦?、疼痛、情緒激動等可有生理性增加。,病毒感染、傷寒、副傷寒、再生障礙性貧血、腫瘤化療后等。,⑴低于05109/L，病人有高度易感染性，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防性治療及預(yù)防感染措施。⑵低于3109/L為白細(xì)胞減少癥，應(yīng)再作其他試驗(yàn)，如白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、觀察外周血涂片等，并應(yīng)詢問用藥史。⑶高于11109/L為白細(xì)胞增多，此時作白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)有助于分析病因和分型，如果需要應(yīng)查找感染源。⑷高于30109/L，提示可能為白血病，應(yīng)進(jìn)行白細(xì)胞分類，觀察外周血涂片和進(jìn)行骨髓檢查。,白細(xì)胞計(jì)數(shù)決定水平臨床意義及措施,血細(xì)胞分析血紅蛋白濃度（HGB）測定,參考值110160G/L臨床意義主要用于鑒定貧血。貧血的分度輕度正常下限90G/L中度6090G/L重度3060G/L極重度70秒,35秒若APTT超過此值，則應(yīng)測定病人的肝臟功能、凝血因子缺陷及循環(huán)抑制物，這些試驗(yàn)包括血清膽紅素、白蛋白、PT、與正常人血漿混合后的APTT及凝血因子分析。45秒若病人使用肝素治療，APTT仍少于45秒，則應(yīng)適當(dāng)加大肝素劑量。90秒若應(yīng)用肝素治療，已使APTT大于100秒，則應(yīng)將劑量減少，以避免自發(fā)性出血。,APTT決定水平臨床意義及措施,凝血功能試驗(yàn)PT,參考值913秒臨床意義延長見于凝血因子缺乏ⅡⅤⅦⅩ及纖維蛋白原、DIC、嚴(yán)重肝病、抗凝物質(zhì)增多，縮短見于高凝狀態(tài)、血栓性疾病。,,“危急值”30秒（口服抗凝劑者除外）,145秒測定超值過此時間，且已知有肝病的患者，至少有50的可能性與凝血因子缺乏有關(guān)，應(yīng)測定凝血因子水平，APTT（活化部分凝血活酶時間）等項(xiàng)目。16秒對用進(jìn)行抗凝治療的病人，若測定值低于此值，則說明抗凝不足，應(yīng)加大用藥劑量。對即將進(jìn)行大手術(shù)的病人，若PT測定值大于此值，則應(yīng)考慮更改治療方案。30秒用進(jìn)行抗凝治療的病人，若PT測定值大于此值，提示治療劑量過大，應(yīng)考慮減低劑量。,PT決定水平臨床意義及措施,血?dú)夥治鰟用}血氧分壓（PAO2）,參考值80100MMHG臨床意義判斷有無缺氧及缺氧的程度。輕度8060MMHG；中度6040MMHG；重度65MMHG或＜20MMHG,低于35MMHG而PH75，提示為呼吸性堿中毒。高于45MMHG此值且PH40MMHG，PO245MMHG，代謝性酸中毒則H2CO335MMHG，代謝性堿中毒則為H2CO326MMOL/L,PH決定水平臨床意義及措施,血清電解質(zhì)檢測血鉀測定,參考值3555MMOL/L增高腎上腺皮質(zhì)功能減退、急性腎衰少尿期、口服或靜脈輸注鉀過多、輸入大量庫存血等。降低長期低鉀飲食、禁食、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、腎衰多尿期、長期使用利尿劑等。,,“危急值”≤25MMOL/L；≥65MMOL/L,低于30MMOL/L，可能會出現(xiàn)虛弱、地高辛中毒和（或）心律失常，應(yīng)予以合適的治療。高于58MMOL/L首先應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成的高鉀。若測定值高于此值，應(yīng)借助其他試驗(yàn)查找高鉀原因，并考慮是否有腎小球疾病。高于75MMOL/L任何鉀濃度都與心律失常有關(guān)，故必須給予合適治療。（首先也應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成的高鉀）,血鉀決定水平臨床意義及措施,血清電解質(zhì)檢測血鈉測定,參考值135145MMOL/L增高嚴(yán)重脫水、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、原發(fā)性醛固酮增多癥。降低嘔吐、腹瀉、腎功能減退、糖尿病酮癥酸中毒、應(yīng)用利尿劑治療等。,,“危急值”160MMOL/L,等于或低于115MMOL/L此水平可發(fā)生精神錯亂、疲勞、頭疼惡心、嘔吐和厭食，在110MMOL/L時，病人極易發(fā)生抽搐、半昏迷和昏迷，故在測定值降至115MMOL/L時，應(yīng)盡快確定其嚴(yán)重程度，并及時進(jìn)行治療。133MMOL/L此值稍低于參考范圍下限，測定值低于此值時，應(yīng)考慮多種可能引起低鈉的原因，并加作輔助試驗(yàn)，如血清滲透壓、鉀濃度及尿液檢查等。高于150MMOL/L此值參考范圍上限，應(yīng)認(rèn)真考慮多種可能引起高鈉的原因。,血鈉決定水平臨床意義及措施,血清電解質(zhì)檢測血氯測定,參考值98108MMOL/L,,“危急值”125MMOL/L,氯的主要生理功能與鈉相同，維持體內(nèi)的電解質(zhì)、酸堿平衡和滲透壓平衡。血清氯的水平大多數(shù)與血清鈉水平相平行。由于氯離子與碳酸氫根離子的逆反關(guān)系，亦使血清氯的水平有所改變。血清氯降低1低鈉血癥。2不伴有低鈉血癥代謝性堿中毒，呼吸性酸中毒。血清氯增高1高鈉血癥。2部分的代謝性酸中毒（高氯血癥性酸中毒）重度腹瀉所致的胃腸道碳酸氫根丟失，近端型與遠(yuǎn)端型腎小管酸中毒等。,低于90MMOL/L，應(yīng)考慮低氯血癥的多種原因。高于120MMOL/L，應(yīng)考慮多種高氯血癥的原因，并同時可作多種輔助診斷試驗(yàn)如血清NA、K、CA、HCT等。,血氯決定水平臨床意義及措施,生化檢驗(yàn)血鈣測定,,“危急值”35MMOL/L,參考值21255MMOL/L,低于175MMOL/L，可引起手足抽搐，肌強(qiáng)直等嚴(yán)重情況，故應(yīng)根據(jù)白蛋白濃度情況，立即采取治療措施。大于274MMOL/L，應(yīng)及時確定引起血鈣升高的原因，其中的一個原因是甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，所以要作其他試驗(yàn)，予以證實(shí)或排除。超過337MMOL/L，可引起中毒而出現(xiàn)高血鈣性昏迷，故應(yīng)及時采取有力的治療措施。,血鈣決定水平臨床意義及措施,生化檢驗(yàn)血糖（GLU）測定,正常值3961MMOL/L“危急值”成人222MMOL/L；,血糖增高1、糖尿病、嗜鉻細(xì)胞瘤、肢端肥大癥等；2、應(yīng)激性高血糖如心肌梗死、顱腦外傷等；3、胰腺病變?nèi)缫认傺?、胰腺癌等?、生理性增高劇烈運(yùn)動、餐后12H等。,血糖降低1、胰島素分泌過多；2、抗胰島素的激素分泌不足3、嚴(yán)重肝臟疾病；4、饑餓等可引起生理性降低。,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)是檢測葡萄糖代謝功能的試驗(yàn)，主要用于癥狀不明顯或血糖升高不明顯的可疑糖尿病。糖化血紅蛋白主要用于評價糖尿病控制程度，反映近12個月的平均血糖水平。,禁食后12小時血糖測定值低于28MMOL/L，則為低血糖癥，可出現(xiàn)焦慮、出汗、顫抖和虛弱等癥狀，若反應(yīng)發(fā)生較慢，且以易怒、嗜睡、頭痛為主要癥狀，則應(yīng)作其他試驗(yàn)，以查找原因?？崭寡沁_(dá)到7MMOL/L或超過此值，可考慮糖尿病的診斷，但應(yīng)加作糖耐量試驗(yàn)。飯后1小時測得此值10MMOL/L或高于此值，則可高度懷疑為糖尿病。,血糖決定水平臨床意義及措施,正常值0200U/L升高主要見于急性胰腺炎和流行性腮腺炎，急性胰腺炎時血淀粉酶是最敏感的指標(biāo)，發(fā)病后612小時開始升高，24小時達(dá)高峰，48小時開始下降，持續(xù)35天。血淀粉酶超過正常值的3倍即有診斷意義。,生化檢驗(yàn)血淀粉酶（AMY）測定,,“危急值”600U/L,急性胰腺炎的診斷強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義,尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性。患者是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常．應(yīng)綜合判斷。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。,血清脂肪酶LPS活性測定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高時．血清脂肪酶活性測定有互補(bǔ)作用。同樣．血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)。,參考值3580UMOL/L臨床意義增高見于各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退，升高程度與病變嚴(yán)重程度一致。主要見于急性與慢性腎功能不全，及腎前性腎功能不全。,生化檢驗(yàn)血清肌酐,,“危急值”530UMOL/L,血清肌酐參考值3580UMOL/L腎衰竭代償期133177UMOL/L腎衰竭失代償期177442UMOL/L腎功能衰竭期442707UMOL/L尿毒癥期大于707UMOL/L,心損三項(xiàng)肌酸激酶同工酶（CKMB）⑴簡介①肌酸激酶同工酶別名為血清肌酸激酶同工酶，有四種同功酶形式肌肉型、腦型、雜化型和線粒體型。②肌肉萎縮和心肌梗塞發(fā)生時，人的血清中肌酸激酶水平迅速提高，認(rèn)為在心肌梗塞的診斷中測定肌酸激酶的活性比做心電圖更為可靠。心肌梗死時，肌酸激酶在起病6小時內(nèi)升高，24小時達(dá)高峰，34日內(nèi)恢復(fù)正常。其中肌酸激酶的同工酶CKMB診斷的特異性最高。⑵升高①急性心肌梗死②甲狀腺功能減低癥③腦血管疾病、肺部疾?、苈源贾卸劲菔中g(shù)后恢復(fù)期肌肉痙攣⑥心臟復(fù)蘇后⑦休克⑧破傷風(fēng)⑨骨骼肌損傷⑷正常值陰性⑸危急值陽性,心損三項(xiàng)肌鈣蛋白ICTNI⑴簡介肌鈣蛋白，由T、C、I三亞基構(gòu)成，是肌肉的主要調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)，肌鈣蛋白I具有高度心肌特異性和靈敏度，所以肌鈣蛋白T已成為目前最理想的心肌梗死標(biāo)志物。心肌肌鈣蛋白（CTN）正逐步取代CKMB成為AMI的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。⑵應(yīng)用⑴CTN被認(rèn)為是目前最好的確定急性心肌梗死AMI）的標(biāo)志物⑵血清CTNT可作為急性心肌炎的診斷標(biāo)志物⑶晚期腎臟病病人存在一定程度的心肌損傷⑷各種冠狀動脈疾患導(dǎo)致的心肌損傷⑶注意事項(xiàng)①嚴(yán)重的溶血將影響測定結(jié)果。②患有嚴(yán)重骨骼肌損傷病人會產(chǎn)生假陽⑷正常值陰性⑸危急值陽性,心損三項(xiàng)肌紅蛋白（MYO⑶臨床意義①心肌疾病是診斷急性心肌梗塞的敏感指標(biāo)，胸痛發(fā)作后12小時取血，即可出現(xiàn)升高；嚴(yán)重的充血性心力衰竭和心臟外科手術(shù)病人，由于存在心肌損傷，所以也會升高。②骨骼肌疾病如急性肌損傷、肌營養(yǎng)不良、肌萎縮和多肌炎等。③慢性腎衰竭。④甲狀腺功能減低癥，高醛固酮血癥、腎功能不全、惡性高熱以及劇烈運(yùn)動后等。⑷正常值陰性⑸危急值陽性,謝謝,參加課程人員簽名,,

簡介：甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺、喉返神經(jīng)的保留和VI區(qū)清掃術(shù),汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸科楊熙鴻2009年12月26日,甲狀腺手術(shù)（手術(shù)放大鏡，254倍，3842CM）,頸前對稱弧形切口或低領(lǐng)式順皮紋切口，56厘米，翻瓣盡量達(dá)甲狀腺上極水平；頸前肌正中線切開，達(dá)甲狀腺包膜，沿外科包膜進(jìn)行解剖（甲狀腺外科包膜解剖技術(shù)）；瘤體過大時，同時切開頸前肌和胸鎖乳突肌之間間隙，將頸前肌群游離以便向內(nèi)、外牽拉，增加顯露，方便操作；顯露甲狀腺中靜脈并切斷；顯露上極血管，緊貼腺體，將上極血管分支逐一切斷結(jié)扎，上極完全游離，（甲狀腺上極脫帽技術(shù)），沿包膜繼續(xù)向后游離腺葉，將此葉向?qū)?cè)翻起，顯露甲狀腺后包膜和氣管旁溝。,甲狀旁腺,甲狀旁腺位于甲狀腺背面真假包膜之間，左右、上下位各兩個；正常甲狀旁腺為扁平狀，橢圓形，黃褐色，質(zhì)軟，長56MM，寬34MM，厚2MM；甲狀旁腺有自身包膜，與甲狀腺分開。,甲狀旁腺的保留,上位旁腺上位旁腺位置較恒定，位于上動脈后分支周圍結(jié)締組織中，緊貼甲狀腺上極背面包膜；甲狀腺上極脫帽后，提起上極腺體，常可見到旁腺，沿后包膜精細(xì)銳性分離，可以清楚將甲狀旁腺與上極腺體分離，并保存其血管供。如果處理上極血管時不是分支逐一處理，而是大束鉗夾處理，上位旁腺很可能被鉗夾并隨腺體被切除而無法保留。VI區(qū)清掃時，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。,甲狀旁腺的保留,下位旁腺位置變化較大，常位于甲狀腺下動脈分支進(jìn)入腺體處的周圍12CM范圍內(nèi)，呈扁平脂肪粒狀，顏色較脂肪粒深，為黃褐色，緊貼披覆于后包膜，沿其邊緣將一薄層結(jié)締組織切開，旁腺常收縮成黃豆?fàn)?，再沿旁腺與后包膜間隙精細(xì)銳性分離，將下位旁腺從腺體分離并保存血管供。下動脈的處理，在貼近腺體的分支逐一切斷結(jié)扎，避免在下動脈主干結(jié)扎，保留下位旁腺的血管供。VI區(qū)清掃時，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時，下動脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。,甲狀旁腺,,甲狀旁腺,,喉返神經(jīng),形態(tài)13MM，白色，有光澤，在老年人和動脈明顯硬化患者中需與相同走向的小動脈鑒別；右側(cè)繞鎖骨下動脈，左側(cè)繞主動脈弓，上升行走于氣管食管溝內(nèi)；于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方，也即甲狀軟骨下角下方穿入喉內(nèi)。,喉返神經(jīng)行程的不確定性,喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系喉返神經(jīng)解剖變異喉返神經(jīng)的喉外分支甲狀腺腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)使神經(jīng)移位,喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系,一組對76例尸體解剖發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)走行于下動脈主干之前、動脈分叉之間、之后左側(cè)分別為1805、4445、3740右側(cè)分別為3804、4913、1126,喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系,一組784側(cè)的喉返神經(jīng)術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)走行于下動脈主干之前、動脈分叉之間、之后左側(cè)分別為49、293、658右側(cè)分別為324、409、267,喉返神經(jīng)解剖變異,喉不返神經(jīng)罕見，國外12，國內(nèi)032063，是解剖畸形，往往伴有鎖骨下動脈變異；喉不返神經(jīng)發(fā)生于右側(cè)為主；左側(cè)極少見，常伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；喉不返神經(jīng)從迷走神經(jīng)頸段分出，行走極短距離垂直到達(dá)入喉點(diǎn)進(jìn)入喉部而不與甲狀腺下動脈發(fā)生交叉；發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時弧形上行，類似返行；應(yīng)有喉不返神經(jīng)存在的概念，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，在正常位置找不到喉返神經(jīng)時，不要輕易做切斷操作，尤其在右側(cè)，最好從入喉處逆行顯露，注意喉部與頸動脈鞘間的神經(jīng)條索結(jié)構(gòu)，顯露從迷走神經(jīng)頸段直接分出的變異喉返神經(jīng)喉不返神經(jīng)，以避免損傷。,喉返神經(jīng)的喉外分支,國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，555～727的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無分支，有分支占373～445。國內(nèi)有一組報道，90分支包括喉支及喉外支在甲狀腺下極水平以上102±74MM范圍內(nèi)從喉返神經(jīng)主干分出。喉返神經(jīng)支數(shù)單干型占300，2～5支型占700，其中以2支型為多見，占550；而3～5型亦常先分成2支，然后再分成3～5支進(jìn)入喉內(nèi)。,甲狀腺腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)使喉返神經(jīng)移位,甲狀腺腫瘤較大時，手術(shù)中翻起腺葉可致喉返神經(jīng)隨后包膜上移離開氣管食管溝；ZUCKERKANDL腫瘤，使喉返神經(jīng)包埋于腺葉與腫瘤之間，造成喉返神經(jīng)穿入腺體的假象；喉返神經(jīng)旁腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可以將神經(jīng)推移、包埋。,,喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)恒定,喉返神經(jīng)由甲狀軟骨下角58MM處入喉，甲狀軟骨下角可作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志。甲狀軟骨下角是一個比甲狀腺下動脈更可靠而有效的定位標(biāo)志，而且甲狀軟骨與喉返神經(jīng)的解剖關(guān)系是恒定的，即使對于喉返神經(jīng)變異者，其入喉位置仍在甲狀軟骨下角下方。,喉返神經(jīng)的顯露,喉返神經(jīng)的識別與保護(hù)是甲狀腺手術(shù)中的關(guān)鍵，找到喉返神經(jīng)而不是回避喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)中不損傷喉返神經(jīng)的最安全方式。1938年由FRANKLAHEY最早提出在甲狀腺手術(shù)中解剖暴露（EXPOSE）RLN1987年SCHWARTZ的使看見（VISUALIZE）2002年DELBRIDGE的遇見（ENCOUNTER）,喉返神經(jīng)的顯露方法,方法一入喉點(diǎn)顯露上旁腺后，繼續(xù)沿后包膜精細(xì)解剖，顯露甲狀軟骨下角，可找到入喉前喉返神經(jīng)及入喉處，沿神經(jīng)向下逆行可顯露其頸部全程。方法二下動脈清楚顯露下動脈，在下動脈和氣管旁之間向氣管食管溝鈍性分離，找到喉返神經(jīng)，向入喉處順行操作，可清楚顯露神經(jīng)及其分支。方法三氣管側(cè)壁在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖，在氣管側(cè)壁和頸總動脈之間找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露。,方法一入喉點(diǎn),左側(cè)此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比較容易，但缺點(diǎn)是喉返神經(jīng)常常在入喉前分成23支進(jìn)入喉部，而且有些分支不進(jìn)入正常入喉點(diǎn)，而是進(jìn)入第1、2氣管環(huán)間膜，所以逆行顯露喉返神經(jīng)容易忽略其分支，而誤將其他分支切斷，出現(xiàn)手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)而仍然出現(xiàn)聲帶麻痹的情況。右側(cè)此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。,方法二下動脈,左側(cè)左側(cè)喉返神經(jīng)位置恒定，此法操作容易，安全性高。右側(cè)喉返神經(jīng)位置靠外，變化較多，大多數(shù)位于下動脈前面，所以尋找神經(jīng)的位置要靠外，在下動脈外面就要開始鈍性尋找神經(jīng)，常常導(dǎo)致局部出血而又不能盲目鉗夾，影響顯露，常?；〞r間較多，此法在右側(cè)應(yīng)用顯得比較笨拙。,方法三氣管側(cè)壁,左側(cè)喉返神經(jīng)非常貼近氣管側(cè)壁，與氣管平行，沿氣管側(cè)壁稍向外分離即可找到神經(jīng)。右側(cè)喉返神經(jīng)離氣管側(cè)壁較遠(yuǎn)，約15厘米，與氣管呈一定角度斜行。,腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露,被較大良性腫瘤牽拉移位時，喉返神經(jīng)往往被牽拉至氣管側(cè)壁前方，而其下端和入喉處保持不變，神經(jīng)呈弧形行走，繼續(xù)沿后包膜精細(xì)解剖即可顯露；甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經(jīng)時，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露；,腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露,VI區(qū)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包埋喉返神經(jīng)時，應(yīng)避開此段，在淋巴結(jié)小或少的神經(jīng)段尋找，再順行或逆行顯露全程；再次手術(shù)病例，甲狀腺區(qū)由于首次手術(shù)的影響，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，很容易誤切神經(jīng)，也應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找顯露神經(jīng)，再順行向上顯露全程。,喉返神經(jīng)的保護(hù),顯露甲狀腺段標(biāo)準(zhǔn)腺葉切除術(shù)顯露一段部分腺葉切除術(shù)顯露全程VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)顯露喉返神經(jīng)后，不要做完全游離式的解剖，保留其表面的筋膜和血供，以免影響其術(shù)后功能。如果被腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)緊密粘連，則需在手術(shù)放大鏡下銳性剝離。,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),Ⅵ區(qū)也稱前區(qū)，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。解剖區(qū)域內(nèi)主要有如下結(jié)構(gòu)喉返神經(jīng)、甲狀腺下動脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺最下靜脈、甲狀旁腺、胸腺上極、頸段食管及氣管。,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),①手術(shù)前喉鏡檢查，明確雙側(cè)聲帶活動情況，了解喉返神經(jīng)受累程度，是手術(shù)中判斷決定喉返神經(jīng)保留或切除的重要指標(biāo)之一；②VI區(qū)組織不多而且疏松，清掃過程難以連續(xù)整塊切除；③腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圍繞喉返神經(jīng)，清掃時神經(jīng)附近需用手術(shù)刀銳性解離，避免電刀灼傷神經(jīng)；,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),④轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包繞喉返神經(jīng)并與其融合無法解離時，仍應(yīng)全程顯露神經(jīng)，并綜合考慮判斷保留或切除神經(jīng)的利弊（對側(cè)神經(jīng)完好，則切除；對側(cè)已經(jīng)損傷，這側(cè)雖然無法解離，但仍然有功能，則可考慮殘留腫瘤，保全神經(jīng)，術(shù)后進(jìn)行活性碘治療。）⑤VI區(qū)有腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時，下位旁腺常常難以找到、不確定，當(dāng)無法確定保留下來的是下位旁腺還是淋巴結(jié)時，應(yīng)選擇切除，上位旁腺的保留尤其重要。,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),⑥VI區(qū)清掃時，下動脈需在其主干切斷，下位旁腺即使確定分離出來，也是游離的，切片植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個縫固于椎前筋膜、術(shù)中切記植回。⑦清掃過程中全程顯露喉返神經(jīng)、辨清頸總動脈、氣管、食管、胸腺的位置，是安全、徹底清掃VI區(qū)的關(guān)鍵；,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),⑧VI區(qū)清掃至下界時，下界數(shù)支小靜脈最好結(jié)扎處理，它們是VI區(qū)清掃術(shù)后再出血的好發(fā)部位，而且常常有VII區(qū)淋巴結(jié)連帶牽起清掃，止血應(yīng)以鉗夾結(jié)扎為主，避免血管回縮至縱隔深處出血而難以處理；,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),⑨清掃氣管前時需注意鎖骨下動脈變異移位、頭臂干動脈的高位分支、高血壓患者高位主動脈弓等變異，以免誤傷大動脈；⑩術(shù)前置入胃管做導(dǎo)引，避免清掃過程切穿食管，有學(xué)者認(rèn)為食管瘺比腫瘤殘留更難處理。,結(jié)束語,手術(shù)放大鏡輔助操作甲狀腺外科包膜解剖技術(shù)甲狀腺上極脫帽技術(shù)甲狀旁腺解剖技術(shù)喉返神經(jīng)的顯露技術(shù)甲狀腺精細(xì)手術(shù)的必備技術(shù)條件，能顯著提高甲狀腺手術(shù)質(zhì)量，增加安全性，減少并發(fā)癥，也是挑戰(zhàn)高難度甲狀腺癌切除術(shù)必須具備的技術(shù)后盾；是進(jìn)行安全徹底的VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的必備前提技術(shù)。,,謝謝,

簡介：醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)方法與技術(shù),祝賀任務(wù)期望,課程名稱醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)方法與技術(shù)課程性質(zhì)專業(yè)基礎(chǔ)選修課學(xué)時數(shù)30學(xué)分15授課時間上課地點(diǎn),教學(xué)目的介紹現(xiàn)代生物學(xué)、醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的常用技術(shù)和方法幫助研究生在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室之前對各種常用實(shí)驗(yàn)方法技術(shù)的原理有所了解。教學(xué)內(nèi)容（30學(xué)時，2學(xué)時/周）第一章醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)簡介2學(xué)時第二章人類疾病動物模型4學(xué)時第三章組織形態(tài)學(xué)檢測技術(shù)6學(xué)時第四章細(xì)胞生物學(xué)技術(shù)6學(xué)時第五章生化檢測技術(shù)4學(xué)時第六章分子生物學(xué)技術(shù)6學(xué)時第七章現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)2學(xué)時,教學(xué)目的、內(nèi)容,考核方式考查；成績評定平時成績20，期末考試成績50,課題實(shí)驗(yàn)方法設(shè)計(jì)30教材、參考書醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)原理與選擇魏于全人民衛(wèi)生出版社201405醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究生常用實(shí)驗(yàn)技術(shù)方法陳曉紅,孫仁山四川大學(xué)出版社200908現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)方法汪謙人民衛(wèi)生出版社200904基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)王淳中國醫(yī)藥科技出版社200909HTTP//WWWPROTOCOLONLINEORG/,考核方式、成績評定、教材與參考書,科研與實(shí)驗(yàn)基本概念實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的要求實(shí)驗(yàn)記錄的要求進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室基本要求,第一章醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)簡介,第一節(jié)科研與實(shí)驗(yàn)基本概念,什么是科研醫(yī)學(xué)科研什么是醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)闼赖牡尼t(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)與方法,幾個問題,科研有計(jì)劃、有目的的探索和創(chuàng)造的過程運(yùn)用科學(xué)方法，探索未知現(xiàn)象，揭示客觀規(guī)律，創(chuàng)造新理論、新技術(shù)、開辟知識新應(yīng)用領(lǐng)域的智力性勞動。研究與試驗(yàn)性發(fā)展活動科技教育與培訓(xùn)活動科學(xué)技術(shù)服務(wù)活動,一、科研（RESEARCH）1概念,1．探索性與創(chuàng)新性2．繼承性和積累性,2科研活動的主要特征,3科研的基本程序,選題過程實(shí)驗(yàn)過程數(shù)據(jù)處理過程,醫(yī)學(xué)科學(xué)研究科學(xué)研究在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用。探索與醫(yī)學(xué)有關(guān)的、未知或未全知的事物或現(xiàn)象的本質(zhì)和規(guī)律的一種實(shí)踐。內(nèi)容醫(yī)學(xué)科研思維，醫(yī)學(xué)科研選題、醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)與統(tǒng)計(jì)分析，動物實(shí)驗(yàn)研究，臨床醫(yī)學(xué)研究，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索與閱讀，醫(yī)學(xué)科技論文寫作等。,4什么是醫(yī)學(xué)科研,醫(yī)學(xué)科學(xué)研究具有一般自然科學(xué)研究的特征，還具有研究對象的特殊性和研究工作的復(fù)雜性。醫(yī)學(xué)科研的對象是人，人具有生物和社會兩重屬性。1．人體的現(xiàn)象和規(guī)律不能籠統(tǒng)地用一般生物學(xué)規(guī)律來解釋；2．人的個體變異性大，實(shí)驗(yàn)單位的一致性較差，觀察結(jié)果的離散程度大；3．一般不允許在人體上直接進(jìn)行試驗(yàn)；4．宏觀、微觀兩個方向發(fā)展，相互配合。。,5醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的特征,6醫(yī)學(xué)科研的基本程序,選題實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)處理,1選題過程提出問題文獻(xiàn)查閱假說形成,2實(shí)驗(yàn)過程實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)觀察實(shí)施過程數(shù)據(jù)資料積累,3數(shù)據(jù)處理過程數(shù)據(jù)處理統(tǒng)計(jì)分析提出結(jié)論,8醫(yī)學(xué)科研工作的時間分配內(nèi)容占時（）選擇與確立科研課題20搜集科研資料50整理與分析資料20撰寫科研報告10,,9學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)科研方法的意義1掌握正確的科研思維方法和研究工作方法2使醫(yī)學(xué)科技工作者早出成果,多出成果3使醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者提高科學(xué)素養(yǎng),恰當(dāng)?shù)匕才叛芯抗ぷ鳌?1定義是根據(jù)一定的研究目的，運(yùn)用儀器、設(shè)備等物質(zhì)手段，在人工控制的條件下考察對象的一種方法。是科學(xué)研究中獲取科學(xué)事實(shí)的基本方法之一。,二、實(shí)驗(yàn)EXPERIMENT,人工干預(yù)（1）可排除自然過程中各種偶然和次要因素。（2）可將易逝、不易出現(xiàn)的難觀察現(xiàn)象在實(shí)驗(yàn)室中再現(xiàn)。（3）可設(shè)置超?；驑O端條件，使正常條件下不能表現(xiàn)的現(xiàn)象、性質(zhì)暴露出來。實(shí)驗(yàn)可分為定性實(shí)驗(yàn)、定量實(shí)驗(yàn)，對照實(shí)驗(yàn)、析因?qū)嶒?yàn)、模擬實(shí)驗(yàn)等類型。,2實(shí)驗(yàn)的特點(diǎn),醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的科學(xué)實(shí)驗(yàn)。,3醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn),4實(shí)驗(yàn)過程,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)觀察實(shí)驗(yàn)的實(shí)施數(shù)據(jù)資料積累,機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)、動物模型的建立、形態(tài)研究技術(shù)、細(xì)胞生物學(xué)技術(shù)、生物化學(xué)指標(biāo)檢測、分子生物學(xué)技術(shù)、靶向藥物研究技術(shù)。。。。。。目錄,5醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)方法與技術(shù),4實(shí)驗(yàn)過程,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)觀察實(shí)驗(yàn)的實(shí)施數(shù)據(jù)資料記錄,第二節(jié)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)基本要求,討論實(shí)驗(yàn)藥物X對海馬神經(jīng)干細(xì)胞增殖的影響,一、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的意義實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)是科研計(jì)劃的具體實(shí)施方案，1．依據(jù)研究目的，規(guī)定具體的研究任務(wù)和所要采取的技術(shù)路線和方法；2．用較為經(jīng)濟(jì)的人力、物力、財(cái)力及時間，最大限度地減少誤差，獲得可靠的結(jié)果。,,醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),專業(yè)設(shè)計(jì),統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)樣本含量、樣本代表性、樣本的分組、組間可比性、誤差控制、統(tǒng)計(jì)分析方法,理論設(shè)計(jì),技術(shù)設(shè)計(jì),二、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)內(nèi)容,三、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本要素處理因素受試對象實(shí)驗(yàn)效應(yīng),1、處理因素一般指外加于受試對象，在實(shí)驗(yàn)中需要觀察并闡明其處理效應(yīng)的因素。,（1）處理因素種類1）自然因素包括物理、化學(xué)、生物學(xué)等三方面因素。2社會因素3心理因素,2．實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時應(yīng)注意1抓主要因素包括單獨(dú)作用和交互作用2明確處理因素與非處理因素處理因素某項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中所要闡明的因素。非處理因素參與實(shí)驗(yàn)，對實(shí)驗(yàn)結(jié)果有一定影響的其它因素。又稱混雜因素（產(chǎn)生混雜效應(yīng)）或干擾因素（影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果）。3處理因素要標(biāo)準(zhǔn)化,藥品名稱、性質(zhì)、成分、作用、作法、生產(chǎn)廠家、藥品批號、出廠日期、保存方法等。檢測方法具體方法、原理及特點(diǎn)、操作常規(guī)。儀器名稱、產(chǎn)地、廠家、型號、規(guī)格性能、精密度、標(biāo)準(zhǔn)、使用及維修常規(guī)。實(shí)驗(yàn)條件明確規(guī)定需要控制的條件。觀察時間規(guī)定具體觀察時間。,2、受試對象指被處理因素作用的對象。,（1．受試對象分類1）動物種類、品系、年齡、性別、體重、窩別、健康狀況、營養(yǎng)狀態(tài)等。2）人分正常人和病人，要有選入標(biāo)準(zhǔn)（INCLUSIONCRITERIA）排除標(biāo)準(zhǔn)（EXCLUSIONCRITERIA）,（2）．受試對象選擇的基本要求1）敏感性容易顯示效應(yīng)2）特異性不易受非處理因素干擾3）穩(wěn)定性減少誤差4）經(jīng)濟(jì)性易得、便宜5）可行性易施加處理及采取標(biāo)本6）相似性對處理的反應(yīng)盡可能與人相似,3、實(shí)驗(yàn)效應(yīng)指處理因素作用于實(shí)驗(yàn)對象的反應(yīng)，這種反應(yīng)通過觀察指標(biāo)顯示出來。,四、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的特點(diǎn)1．研究者能人為設(shè)置處理因素2．受試對象接受何種處理因素或水平是經(jīng)隨機(jī)分配而定的，組間均衡性較好3．能使多種實(shí)驗(yàn)因素包括在較少次數(shù)的實(shí)驗(yàn)中，更有效地控制誤差，達(dá)到高效目的。,五實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則對照原則隨機(jī)原則重復(fù)原則,（一）對照原則對照的意義⑴可排除或控制自然變化和非處理因素對觀察結(jié)果的影響⑵可消除或減少實(shí)驗(yàn)誤差TSEST處理因素；E實(shí)驗(yàn)效應(yīng)；S非處理因素；SS的影響結(jié)果,（2對照的其它作用①通過對照可找出綜合因素中的主要有效因素；②驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)方法的可靠性；③修正實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)；④找出實(shí)驗(yàn)的最適合條件；⑤分析實(shí)驗(yàn)中的問題或差錯的原因。,㈡隨機(jī)原則1．隨機(jī)的意義⑴避免有意無意夸大或縮小組間差別所導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)結(jié)果的偏差⑵各種統(tǒng)計(jì)分析方法都建立在隨機(jī)化基礎(chǔ)上，要求實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)遵循隨機(jī)原則2．隨機(jī)的類型⑴隨機(jī)抽樣⑵隨機(jī)分組⑶實(shí)驗(yàn)順序的隨機(jī),3．隨機(jī)化方法⑴隨機(jī)數(shù)字表可用于抽樣及分組隨機(jī)化（2）隨機(jī)排列表適用于分組，排列等的隨機(jī)化。,㈢重復(fù)原則1、重復(fù)的意義重復(fù)是消除非處理因素影響的又一重要手段。重復(fù)程度表現(xiàn)為樣本含量的大小和重復(fù)次數(shù)的多少,第三節(jié)實(shí)驗(yàn)的實(shí)施的要求,定義將科研計(jì)劃付諸實(shí)施的過程，獲得原始數(shù)據(jù)。進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室基本要求方法與技術(shù)選擇與實(shí)施控制實(shí)驗(yàn)誤差做好實(shí)驗(yàn)記錄,1了解研究目的與內(nèi)容2了解實(shí)驗(yàn)方法與技術(shù)3遵守實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度,一、進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室基本要求,1．實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備工作（1）思想準(zhǔn)備主要包括①實(shí)驗(yàn)開設(shè)時間；②實(shí)驗(yàn)開設(shè)內(nèi)容；③進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的地點(diǎn)；④預(yù)習(xí)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容；5實(shí)驗(yàn)中可能出現(xiàn)的問題以及解決辦法；6實(shí)驗(yàn)室內(nèi)、外環(huán)境等。（2）物質(zhì)準(zhǔn)備主要包括①實(shí)驗(yàn)用具；②實(shí)驗(yàn)教材或?qū)嶒?yàn)指導(dǎo)等。,一實(shí)驗(yàn)一般規(guī)則,2．實(shí)驗(yàn)中注意事項(xiàng)（1）嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)規(guī)定；（2）規(guī)范操作；（3）認(rèn)真記錄；（4注意安全；5注意實(shí)驗(yàn)的每一細(xì)節(jié)，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和實(shí)事求是的工作作風(fēng)；（6）加強(qiáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作的團(tuán)隊(duì)精神等。,3．實(shí)驗(yàn)后工作（1）清點(diǎn)實(shí)驗(yàn)物品；（2）刷洗實(shí)驗(yàn)物品；（3）整理和清掃實(shí)驗(yàn)室；（4）填寫各種實(shí)驗(yàn)使用紀(jì)錄；（5）關(guān)閉水、電、氣開關(guān)；（6）關(guān)閉門窗；（7）按時完成實(shí)驗(yàn)報告等。,（二）實(shí)驗(yàn)室安全規(guī)則1、基本安全規(guī)程進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室所遵循的“十要”和“十不要”2．儀器使用規(guī)程3．化學(xué)試劑使用規(guī)程4．易燃易爆物品使用注意事項(xiàng)5．放射性實(shí)驗(yàn)室的安全防護(hù)規(guī)則（三）實(shí)驗(yàn)室廢物處理（四）實(shí)驗(yàn)室常見事故處理,二、實(shí)驗(yàn)誤差及誤差的控制,1、實(shí)驗(yàn)誤差實(shí)驗(yàn)測量值包括直接和間接測量值與真值客觀存在的準(zhǔn)確值之差。,2、實(shí)驗(yàn)誤差的特點(diǎn)⑴實(shí)驗(yàn)誤差永遠(yuǎn)不等于零。誤差的存在是絕對的。⑵實(shí)驗(yàn)誤差具有隨機(jī)性。即實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有不確定性。⑶實(shí)驗(yàn)誤差是未知的。真值是未知的。,3、控制誤差的意義保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)性,5、誤差表現(xiàn)的形式1．生物的差異性生物的個體差異通稱變異，客觀存在，來源于隨機(jī)誤差。2．感官誤差感官誤差、技術(shù)熟練程度誤差。3．條件誤差組間條件保證組間均衡，組內(nèi)條件保持組內(nèi)穩(wěn)定。4．分配誤差分組時不注意分層與隨機(jī)引起。,5．非均勻誤差抽樣不均勻引起。6．順序誤差實(shí)驗(yàn)時不改變順序引起。7過失誤差實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不當(dāng)、主觀片面、粗心大意引起。8．估計(jì)誤差對觀察結(jié)果進(jìn)行分析和評價時發(fā)生的誤差。,6、誤差的控制1．實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的階段實(shí)驗(yàn)對象的選擇（納入、排除標(biāo)準(zhǔn)）、樣本含量的確定、隨機(jī)化分組與抽樣、分層抽樣、對照的設(shè)定等2．實(shí)驗(yàn)實(shí)施階段盲法試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、技術(shù)人員水平、記錄的完整3．結(jié)果分析階段實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)明確、混雜因素采用分層抽樣、多因素分析,※科研記錄對科研實(shí)踐全部過程的客觀、全面、準(zhǔn)確的科學(xué)描述。其特點(diǎn)是客觀真實(shí)性（靈魂）、全面完整性（要求）、科學(xué)準(zhǔn)確性（價值）※實(shí)驗(yàn)記錄在科學(xué)研究過程中，應(yīng)用各種方法，獲得真實(shí)結(jié)果的直接記錄或統(tǒng)計(jì)的各種數(shù)據(jù)、文字、圖表、圖片、照片、聲像等原始資料的直接記錄。它是深入進(jìn)行課題研究的基礎(chǔ)資料。,三、科研與實(shí)驗(yàn)記錄,1便于分析科研過程中的成敗得失2便于進(jìn)行科研工作的歸納和總結(jié)3可以提供科研重復(fù)的依據(jù)和參考4有利于培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)思維5實(shí)驗(yàn)記錄審查合格才能畢業(yè)答辯,（一）科研實(shí)驗(yàn)記錄的重要性,1、科研設(shè)計(jì)方案通常放在記錄本最前面?！喪稣麄€研究，包括研究背景研究進(jìn)展、立題依據(jù)；研究目的希望證明或發(fā)現(xiàn)什么研究方案通過怎樣的過程完成；前期準(zhǔn)備情況標(biāo)本、試劑、技術(shù)方法。另外，標(biāo)本信息應(yīng)包括標(biāo)本的入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、入選數(shù)量、統(tǒng)一代碼與編號等。2、科研實(shí)踐記錄部分（重點(diǎn)）※重點(diǎn)記錄科研數(shù)據(jù)獲得過程。3、科研數(shù)據(jù)整理分析過程記錄4、重要參考資料※包括重要的參考文獻(xiàn)和相關(guān)技術(shù)方法的操作手冊、指南等；通常放在記錄本的后部，便于隨時查閱。,（二）科研記錄的正確書寫格式,※不分主次，層次混亂（章節(jié)、段落等）；※重復(fù)記錄多次重復(fù)的操作；※研究內(nèi)容缺少呼應(yīng)論文中提及的N個指標(biāo)或標(biāo)本，而記錄中沒有對這些指標(biāo)或標(biāo)本的具體實(shí)驗(yàn)過程和結(jié)果記錄；※科研記錄采用電子方式原始記錄必須使用紙質(zhì)書寫?！鶎?shí)驗(yàn)報告中的錯誤,（三）科研記錄書寫中的錯誤做法,1、基本要求※可溯源性任何專業(yè)人員任何時候都能看得懂，內(nèi)容記錄全面※可重復(fù)性在相同實(shí)驗(yàn)材料及條件下可得到同樣的結(jié)果；※科學(xué)嚴(yán)肅性科研軌跡科學(xué)，記錄嚴(yán)肅認(rèn)真,（四）實(shí)驗(yàn)記錄,※實(shí)驗(yàn)記錄在科學(xué)研究過程中，應(yīng)用實(shí)驗(yàn)、觀察、調(diào)查或資料分析等方法，獲得真實(shí)結(jié)果的直接記錄或統(tǒng)計(jì)的各種數(shù)據(jù)、文字、圖表、圖片、照片、聲像等原始資料的直接記錄。,1）客觀真實(shí)※如實(shí)、※及時2）科學(xué)準(zhǔn)確※專業(yè)詞匯※國際標(biāo)準(zhǔn)單位；※圖片、照片客觀準(zhǔn)確3）結(jié)構(gòu)完整※體現(xiàn)內(nèi)在聯(lián)系；※一致4）簡明扼要※不是流水賬，以完整的科研思路為主線；※完全重復(fù)的技術(shù)操作可以先詳后簡；※重點(diǎn)部分用準(zhǔn)確的語言描述清楚5）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范※各部分應(yīng)分層次記錄；不同的標(biāo)號一、（一），11等標(biāo)記清楚；※頁碼應(yīng)該是連貫的，不能重復(fù)、缺頁或跳躍。,2、實(shí)驗(yàn)記錄書寫原則,※必須由實(shí)驗(yàn)者自己記錄，不能讓他人代記；※必須隨實(shí)驗(yàn)隨記錄，不能作回憶性記錄，如有必須注明；※用筆應(yīng)注意其性能使書寫筆跡能長期保存；※記錄用紙應(yīng)有可靠的編頁方式，不能丟棄任何“廢頁”；※實(shí)驗(yàn)記錄是記錄實(shí)驗(yàn)的過程和結(jié)果，每次實(shí)驗(yàn)工作結(jié)束時，應(yīng)有分析性小結(jié)或總結(jié)；※原始記錄必須存檔。,3、實(shí)驗(yàn)記錄的具體要求,※重復(fù)記錄多次重復(fù)的操作；※為了美觀或其他目的修飾圖片和數(shù)據(jù)；※字跡潦草，無法辨認(rèn)；※涂改過多，缺少整潔（表觀上不嚴(yán)謹(jǐn)）；※不按規(guī)范進(jìn)行記錄（遺失重要信息）；※標(biāo)本沒有唯一的統(tǒng)一編號；※保留的圖片不在當(dāng)時做詳細(xì)說明與標(biāo)注；※記錄內(nèi)容不完整有過程無結(jié)果/有結(jié)果無分析討論/有分析討論無研究結(jié)論）；,4、記錄書寫中的錯誤做法,5、具體實(shí)驗(yàn)記錄格式※實(shí)驗(yàn)題目具體到實(shí)驗(yàn)內(nèi)容；※實(shí)驗(yàn)?zāi)康慕鉀Q什么理論、應(yīng)用或技術(shù)上的問題；※實(shí)驗(yàn)背景相關(guān)工作情況、存在的問題和擬解決什么問題；※實(shí)驗(yàn)時間年、月、日、上下午，天氣情況，溫度；※實(shí)驗(yàn)地點(diǎn)具體到某研究室；※實(shí)驗(yàn)人員記錄每一個參與操作的人員；※實(shí)驗(yàn)材料實(shí)驗(yàn)動物種屬、品系、周齡/年齡、雌雄、病患群體；所有實(shí)驗(yàn)動物/個體名稱統(tǒng)一編號，標(biāo)明前期處理過程；主要試劑批號、公司及配制時間；儀器名稱、編號、測量范圍、分度值等；※實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計(jì)流程圖/主要實(shí)驗(yàn)步驟；※中途觀察記錄觀察實(shí)驗(yàn)的細(xì)節(jié)情況；※實(shí)驗(yàn)結(jié)果切片、照片和標(biāo)本等要妥善保存，原始數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)分析均要詳細(xì)記錄，并標(biāo)注實(shí)驗(yàn)結(jié)果取得的時間；實(shí)驗(yàn)結(jié)果的記錄應(yīng)該力爭客觀和量化；能用計(jì)量指標(biāo)記錄的盡量用計(jì)量指標(biāo)；※結(jié)果分析對非預(yù)期結(jié)果要通過與同學(xué)和老師討論、查閱文獻(xiàn)資料、回顧實(shí)驗(yàn)過程等，從設(shè)計(jì)、技術(shù)和操作等層面認(rèn)真分析原因；無論成功、失敗或出現(xiàn)異常結(jié)果都要分析可能原因；提出新的可能和假設(shè)以及下一步實(shí)驗(yàn)改進(jìn)措施；※階段性總結(jié)在完成一組實(shí)驗(yàn)后，硬度對科研設(shè)計(jì)、技術(shù)方法、結(jié)果的完整性和可靠性等方面進(jìn)行歸納與總結(jié)，得出階段性研究結(jié)論；將數(shù)據(jù)處理成表格、線形或柱狀圖、照片等；重新審視原有科研設(shè)計(jì)與技術(shù)路線，為圓滿完成課題研究把握好工作方向，也為最后階段的論文發(fā)表做好準(zhǔn)備；※下一步計(jì)劃在對實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析的基礎(chǔ)上，排除沒有研究價值或偶然因素引起的結(jié)果；根據(jù)結(jié)果確定重復(fù)或改進(jìn)設(shè)計(jì)與方法；※實(shí)驗(yàn)者及導(dǎo)師簽字。,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,謝謝,

簡介：1,輸液安全張笑玲,2,學(xué)習(xí)內(nèi)容,一輸液基本知識二安全輸液相關(guān)因素三靜脈治療工作模式四輸液安全管理,3,將一定量的無菌溶液或藥物在大氣壓和液體靜壓原理的作用下由靜脈輸入體內(nèi)的方法。,2輸液的目的,維持人體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。用于腹瀉、嘔吐、大手術(shù)后。增加血容量，維持血壓，改善循環(huán)。常用于大出血、休克等。輸入藥物，治療疾病。如輸入抗生素、脫水劑、解毒劑等。增加營養(yǎng)。常用于慢性消耗性疾病、胃腸道吸收障礙及不能經(jīng)口進(jìn)食（如昏迷、口腔疾患）,1輸液的定義,,基本知識,4,3溶液分類,葡萄糖溶液5、10GS等滲電解質(zhì)溶液09NS、5GNS、林格氏液堿性溶液5、14NAHCO3高滲溶液2550GS、25甘露醇,右旋糖苷代血漿血液制品,復(fù)方氨基酸溶液脂肪乳,,基本知識,5,周圍靜脈輸液法（包括四肢和頭皮靜脈輸液法）,中心靜脈輸液法中心靜脈導(dǎo)管置管CVC經(jīng)外周插管中心靜脈導(dǎo)管置管PICC植入式靜脈輸液港（PORT）,,基本知識,4靜脈輸液法,6,中心靜脈導(dǎo)管置管CVC,定義CVC是將導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈，主要經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈將導(dǎo)管插入到上、下腔靜脈并保留。適應(yīng)癥1中心靜脈測壓2大量、快速擴(kuò)容；32周1個月以內(nèi)輸液治療；4藥物治療如輸入刺激性藥物、PH值與人體相差較大的藥物、高滲性或粘稠性液體、使用血管活性藥物；5外周靜脈穿刺困難；6介入治療通道。,基本知識,,7,經(jīng)外周插管中心靜脈導(dǎo)管置管PICC,定義PICC是經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。適應(yīng)癥1長期輸液治療2反復(fù)輸入血液制品3每日多次采集血樣4藥物治療如輸入刺激性藥物、PH值與人體相差較大的藥物、高滲性或粘稠性液體、使用血管活性藥物；,基本知識,,8,植入式靜脈輸液港PORT,PORT是通過皮下植入的港體連接到上腔靜脈的導(dǎo)管而建立的中心靜脈通道。為腫瘤化療及反復(fù)靜脈治療患者提供了可靠的長期靜脈通道，減少了患者的痛苦，提高了生活質(zhì)量。,基本知識,,9,二輸液安全相關(guān)因素的魚骨圖,生產(chǎn)環(huán)節(jié)（藥物、工具）流通環(huán)節(jié)藥物性質(zhì),,,,,,,,輸液安全相關(guān)因素,病人情況給藥過程,生產(chǎn)工藝,,溫濕度,治療方案,PH值,滲透壓,有無破損,年齡、性別,病情,認(rèn)知能力,合理性,質(zhì)量、微粒,配伍禁忌,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)定性,無菌操作,,自身防護(hù),,,正確用藥,,并發(fā)癥,,10,藥物PH値對靜脈的影響,血液PH値735745,過酸過堿均可導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào),影響上皮細(xì)胞吸收水份,血管通透性增加,局部紅腫,血液循環(huán)障礙,組織缺血缺氧,干擾血管內(nèi)膜的正常代謝及功能,從而發(fā)生靜脈炎。當(dāng)血液PH値9強(qiáng)堿性1當(dāng)藥物PH6080時對血管內(nèi)膜影響不大2當(dāng)藥物PH8使內(nèi)膜粗糙后,容易形成血栓。,相關(guān)因素,,11,輸液室常見偏酸或偏堿性藥物,常見酸性藥物PH值環(huán)丙沙星3346氯化鉀4080左氧氟沙星40長春新堿3555頭孢哌酮3055多巴胺2545頭孢呋辛鈉4060多巴酚丁胺25頭孢曲松4565克林霉素3050常見堿性藥物PH值氨芐青霉素100氟脲嘧啶8694阿奇霉素911更昔洛韋110,相關(guān)因素,,12,藥物滲透壓對靜脈的影響,正常血漿滲透壓為240340MOSM/L340MOSM/L高滲溶液如50GS溶液藥物滲透壓越高，對靜脈刺激性越大，根據(jù)液體滲透壓對靜脈血管損傷的危險性可分1高度危險滲透壓600MOSM/L2中度危險滲透壓400600MOSM/L3低度危險滲透壓400MOSM/L高度危險的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎。例如,相關(guān)因素,,13,藥物穩(wěn)定性,藥物制劑穩(wěn)定性是指藥物制劑從制備到使用期間保持穩(wěn)定的程度。而藥物制劑在生產(chǎn)、貯存、使用過程中，會因各種因素的影響發(fā)生分解變質(zhì)，從而導(dǎo)致藥物療效降低或副作用增加，有些藥物甚至產(chǎn)生有毒物質(zhì)。外觀上表現(xiàn)色澤產(chǎn)生變化、乳劑的分層或破裂、粉劑的結(jié)塊或粗化、微生物的污染和繁殖引起藥物制劑發(fā)霉、腐敗變質(zhì)等。還有外觀看不到的變化。,相關(guān)因素,,14,三靜脈治療工作模式,被動模式轉(zhuǎn)化主動模式,,接診病人,,多因素評估（治療方案、穿刺部位、病人情況等）,,選擇最合適穿刺部位和工具,,實(shí)施穿刺,管理與維護(hù),,,效果標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程正確給藥減少穿刺次數(shù)減少并發(fā)癥改善應(yīng)用降低成本職業(yè)防護(hù)延長留置,安全輸液,,15,,,,,,,評估,治療方案評估病人情況評估穿刺部位評估輸液目的病程、病情皮膚狀況輸液療程年齡穿刺部位的選擇輸液速度病人活動狀況靜脈的能見度藥物性質(zhì)病人配合程度靜脈彈性PH値皮膚狀況靜脈瓣滲透壓靜脈直徑、長度穿刺難易度,,,,,16,,,,,周圍靜脈穿刺部位,,17,,,18,,,,,頭皮靜脈輸液部位,,,,19,四輸液安全管理,已制定、完善和執(zhí)行各類藥物管理制度藥物查對制度、輸住注藥物安全管理制度、輸注刺激性藥物告知制度、用藥后觀察制度、安全用藥管理制度等等。1正確給藥2及時巡視3藥液滲漏的預(yù)防與處理4職業(yè)防護(hù),20,正確給藥,正確的人正確識別患者①身份雙識別制號碼姓名同名同姓患者區(qū)別問題②開放式詢問“請問,你的姓名”③與病人交流時注意語音、語速，讓病人聽清楚、聽懂你表達(dá)的意思（輸液室呼叫病人使用話筒））正確的藥物認(rèn)真執(zhí)行查對制度。有疑問必須搞清楚。正確的劑量①小兒藥量的計(jì)算。不能確定時，請第二人核實(shí)，確保劑量的絕對正確。②減少藥液殘留和耗損（小藥瓶、輸液袋、輸液器）③特小劑量的抽取如004MG的6542規(guī)格為1ML含量1MG）如何抽?、苷页龊啽恪⒁?guī)律性的計(jì)算方法。例如用量為80MG（008G的氨茶堿規(guī)格為2ML含量025G）可以將所需劑量008G8，其結(jié)果就是所要的毫升數(shù)5NAHCO3加35倍量的生理鹽水14NAHCO3（取所需量）正確的時間正確的方法,21,注意以下幾點(diǎn),①合理排序（內(nèi)酰胺等時間依賴性藥物和奎諾酮類濃度依賴性抗生素的使用如何安排）②青霉素、頭孢類藥物水溶液穩(wěn)定性差，要現(xiàn)配現(xiàn)用；③注意配伍禁忌（西力欣DXM）、PH值、滲透壓等；掌握常用藥物性能；不熟悉的藥物要查看說明書后方可使用；發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時向藥劑科反映。④交代病人注意事項(xiàng)，觀察用藥后的反應(yīng)。,,22,某患兒,男,3歲,輸液于手背。開始靜脈輸液時，護(hù)士調(diào)節(jié)滴速為30滴/分，輸液半小時后，護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)滴速越來越慢，數(shù)了一下，滴速只有12滴/分。請問1如果你是護(hù)士，你會從哪些角度尋找問題的原因并解決這個問題2你是如何巡視輸液人的,問題,23,從下列幾個方面去考慮,,針頭滑出血管外針頭阻塞針頭緊貼血管壁靜脈痙攣壓力過低輸液袋掛的過底或注射部位放的過高靜脈通路不暢膠布粘連過緊衣袖過緊肢體扭曲靜脈受壓排氣管問題,,24,藥液滲漏的預(yù)防與處理,預(yù)防1注射部位的選擇易滲漏的血管不作優(yōu)先選擇,如顳淺靜脈避開關(guān)節(jié)處避免血管受壓包扎過緊、衣袖過緊等等；對于易滲的藥物及部位、反復(fù)退針及多次穿刺等靜脈受損明顯或自覺穿刺不是很到位的患者，穿刺者應(yīng)心中有數(shù)，多于查看。做好宣教，讓家長看護(hù)好患兒，指導(dǎo)其合適的抱小孩的姿勢、不配合的患兒應(yīng)更應(yīng)注意。2藥液滲漏的處理告知患者注意事項(xiàng)不必過于擔(dān)心不要搓揉24小時內(nèi)不要熱敷如果腫脹越來越大或穿刺部位發(fā)紅、發(fā)黑或發(fā)燙，應(yīng)及時來醫(yī)院查看。局部的處理95濕敷、土豆片帖敷，如滲出面過大，抽出滲液、局部封閉等等。,,

簡介：心律失常及護(hù)理,心律失常（CARDIACARRHYTHMIA）是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。心律失常是十分常見的，許多疾病和藥物都可引起和誘發(fā)心律失常在臨床上各種心律失?？蓡为?dú)出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，表現(xiàn)形式較為復(fù)雜。,,按發(fā)生原理,按心率快慢,,,,起源異常,傳導(dǎo)異常,,,,快速型,緩慢性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,竇房結(jié)心律失常,異位心律失常,,竇速,竇緩,竇性心律不齊,竇性停搏,傳導(dǎo)阻滯,預(yù)激綜合征,,,,,被動性,,逸搏,逸搏心律,主動性,,期前收縮,,撲動、顫動,陣發(fā)性心動過速,,,,,,,竇房阻滯,房內(nèi)阻滯,房室阻滯,室內(nèi)阻滯,早搏、撲動、顫動、心動過速等,病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等,心律失常的分類,心律失常的發(fā)病機(jī)制,1、沖動形成異常竇房結(jié)發(fā)出沖動異?！]房結(jié)自律性異常異位沖動的形成觸發(fā)活動,1、竇房結(jié)外的心肌細(xì)胞所形成2、見于心肌缺血、缺氧、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺濃度增高等病理情況3、如早搏、心動過速、逸搏等,1、后除極的振蕩電位引起的反復(fù)激動2、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒、兒茶酚胺增高、心肌缺血再灌注等病理情況3、導(dǎo)致持續(xù)性快速型心律失常,心律失常的發(fā)病機(jī)制,1、沖動形成異常竇房結(jié)發(fā)出沖動異?！]房結(jié)自律性異常異位沖動的形成觸發(fā)活動2、沖動傳導(dǎo)異常折返是快速心律失常最常見的發(fā)生機(jī)制傳導(dǎo)功能障礙不應(yīng)期的影響生理性/病理性附加傳導(dǎo)途經(jīng),心律失常的診斷,,病史1、心律失常的存在及其類型；2、誘因煙、酒、咖啡、運(yùn)動及精神刺激等；3、心律失常發(fā)作的頻率與起止方式；4、心律失常對患者造成的影響；5、心律失常對藥物和非藥物方法如體位、呼吸、活動等的反應(yīng),心律失常的診斷,,病史,體檢包括心臟視、觸、叩、聽的全面檢查,特殊檢查1、ECG最重要的一項(xiàng)無創(chuàng)傷性檢查，可確診2、動態(tài)心電圖（HOLTERECGMONITORING）3、運(yùn)動試驗(yàn)4、心臟電生理檢查,竇性心律（SINUSRHYTHM）心臟沖動起源于竇房結(jié)的心律,,1、P波在Ⅰ、Ⅱ、AVF導(dǎo)聯(lián)直立，AVR倒置2、PR間期012～020S3、P波頻率60～100次/分4、最長的PP間期與最短PP間期相差100次/分（PP間隔2秒）3、竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯（雙結(jié)病變）4、慢快綜合征,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SICKSINUSSYNDROME,SSS）,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SICKSINUSSYNDROME,SSS）,臨床表現(xiàn)心動過緩重要臟器供血不足阿斯綜合征心動過速心悸，心絞痛,治療無癥狀者應(yīng)定期隨診觀察有癥狀者應(yīng)選擇起搏器治療（用后病人若仍有癥狀，＋抗心律失常藥物）,輔助檢查1、固有心率原理2、食道調(diào)搏檢查竇房結(jié)恢復(fù)時間,期前收縮PREMATUREBEATS,定義竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出沖動控制心臟收縮所致。是臨床上最常見的心律失常。,部位,,房性,室性（最常見）,交界性,頻率,,偶發(fā)偶然發(fā)作,,頻發(fā)5次/分,形態(tài),,單源性單個異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)形態(tài)相同,,多源性多個異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)不同形態(tài),二、三聯(lián)律早搏有時呈規(guī)律的出現(xiàn)，如每隔一個或二個正常心搏后出現(xiàn)一個早搏（或每隔一個后出現(xiàn)二個早搏），且周而復(fù)始連續(xù)發(fā)生，即稱之。,期前收縮PREMATUREBEATS,病因1、生理性健康人過勞、情緒緊張、過度吸煙、飲酒、濃茶、咖啡時出現(xiàn)2、病理性各種心臟病，如冠心、風(fēng)心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂等3、藥物影響洋地黃中毒、奎尼丁、普魯卡因胺、腎上腺素、麻醉藥等4、其他電解質(zhì)紊亂、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等,期前收縮PREMATUREBEATS,病因,臨床表現(xiàn)1、偶發(fā)可無癥狀，部分可有漏跳或心跳暫停感2、頻發(fā)使心輸出量減少，出現(xiàn)重要器官供血不足癥狀，如頭暈、暈厥、心悸、胸悶、憋氣、心絞痛,聽診1、心律不齊，基本心律在早搏后出現(xiàn)較長的停歇2、早搏的S1增強(qiáng)，而S2相對減弱甚至消失3、絀脈,期前收縮PREMATUREBEATS,ECG特點(diǎn)1、提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、P’R間期≥012S3、P’波后的QRS波多正常4、P’后代償間歇多不完全,房性早搏,期前收縮PREMATUREBEATS,房性早搏,ECG特點(diǎn)1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時限≥012S2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無相關(guān)P波3、ST段、T波與QRS主波方向相反4、大多有完全性代償間歇,,,期前收縮PREMATUREBEATS,治療要點(diǎn)1、病因治療積極治療原發(fā)病，解除誘因。2、室上性一般無需治療，嚴(yán)重可選異搏定（維拉帕米）鎮(zhèn)靜劑、Β受體阻滯劑等3、室性首選利多卡因，口服美西律（慢心律）普羅帕酮（心律平）等,房室傳導(dǎo)阻滯（ATRIOVENTRICULARBLOCK,AVB）,按其阻滯程度分三度Ⅰ度竇性沖動自心房至心室的時間延長（全部下傳）Ⅱ度竇性沖動中有一部分不能傳至心室Ⅲ度竇性沖動均不能下達(dá)心室（完全性）,定義竇性沖動在房室傳導(dǎo)過程中被異常地延遲或阻滯,阻滯可在房室結(jié)、希氏束、束支等,病因器質(zhì)性心臟病，最常見。如冠心（心梗）、心肌炎心肌病、先心、高血壓、甲減等藥物中毒洋地黃、Β阻滯劑、CCB、奎尼丁等電解質(zhì)紊亂如高鉀心臟手術(shù)迷走神經(jīng)張力過高正常人或運(yùn)動員可發(fā)生文氏,房室傳導(dǎo)阻滯（ATRIOVENTRICULARBLOCK,AVB）,房室傳導(dǎo)阻滯（ATRIOVENTRICULARBLOCK,AVB）,Ⅰ度除原發(fā)病癥狀外，無其他癥狀聽診S1減弱（收縮時房室瓣接近關(guān)閉）,ECG特點(diǎn)PR間期020S每個P波后都有QRS波群（無脫落）,房室傳導(dǎo)阻滯（ATRIOVENTRICULARBLOCK,AVB）,ECG特點(diǎn)PR間期逐漸延長，直至QRS波群脫落,Ⅱ度Ⅰ型（文氏現(xiàn)象）心悸或心搏脫漏感聽診S1強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫落,房室傳導(dǎo)阻滯（ATRIOVENTRICULARBLOCK,AVB）,ECG特點(diǎn)PR間期固定，可正?；蜓娱L有間歇性的QRS波脫落，常呈2∶1或3∶2QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常,Ⅱ度Ⅱ型（莫氏現(xiàn)象）乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀（易發(fā)展為完全性）聽診亦有間歇性心搏脫落，但S1強(qiáng)度恒定,房室傳導(dǎo)阻滯（ATRIOVENTRICULARBLOCK,AVB）,ECG特點(diǎn)PP相等，RR相等，P與QRS無關(guān)（房室分離）P波頻率大于QRS波頻率（PP間隔150次/分心室率重者可心衰、心絞痛、暈厥等,聽診心律絕對不規(guī)則S1強(qiáng)弱不等心率脈率，脈搏短絀,危害性誘發(fā)心衰重要器官血供不足導(dǎo)致附壁血栓形成，脫落引起體循環(huán)（動脈）栓塞,房顫,撲動與顫動,房顫,治療要點(diǎn)積級治療原發(fā)病陣發(fā)性如持續(xù)時短，癥狀不明顯可無需治療持續(xù)性主要控制過快的心室率首選西地蘭，可單獨(dú)或與CCB合用最有效的復(fù)律手段為同步直流電復(fù)律術(shù)房顫持續(xù)超過2天，復(fù)律前后要抗凝治療慢性房顫無禁忌應(yīng)采用抗凝治療常用抗凝藥阿斯匹林（300MG/D）,撲動與顫動,室顫,ECG特點(diǎn)PQRST波群完全消失形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線）頻率為150～500次/分,撲動與顫動,定義心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調(diào)的亂顫結(jié)果心臟無排血（心臟停搏）心、腦等重要器官和周圍組織血液灌注停止阿斯發(fā)作或猝死（是最危急的心律失常）,病因常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病臨終前發(fā)生缺血性心臟病、急性心梗、心肌病、嚴(yán)重低血鉀等藥物毒性作用洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等電擊、雷擊、溺水等低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù),室顫,撲動與顫動,室顫,臨床表現(xiàn)一旦發(fā)生，阿斯發(fā)作，相當(dāng)于心室停搏體格檢查心音消失，P觸不到，BP測不到,治療要點(diǎn)應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行搶救立即胸外心臟按壓，人工呼吸立即直流電非同步電擊除顫其他搶救措施同心臟驟停,陣發(fā)性心動過速（PAROXYSMALTACHYCARDIA）,定義是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成,病因1、室上速常見于無器質(zhì)性；大多由折返機(jī)制引起2、室速多見于器質(zhì)性，最常見為冠心急性心梗,臨床表現(xiàn)癥狀取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀無器質(zhì)性心臟病的年輕人（2040歲）多見突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時、甚至數(shù)日不等聽診心率快而規(guī)則，心尖部S1強(qiáng)度一致心率150～250次/分,陣發(fā)性室上性心動過速PSVT,臨床表現(xiàn),陣發(fā)性室上性心動過速PSVT,心電圖特點(diǎn)心率150～250次/分，心律規(guī)則P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)倒置）QRS波形態(tài)及時限正常起止突然，通常由一個期前收縮觸發(fā)暫時性ST段壓低和T波倒置,臨床表現(xiàn),陣發(fā)性室上性心動過速PSVT,心電圖特點(diǎn),治療要點(diǎn)1、刺激迷走神經(jīng)2、藥物腺苷為首選藥3、無效可采用同步直流電復(fù)律，但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療4、具備抗心動過速功能的起搏器治療5、射頻消融術(shù)安全、迅速、有效且能治愈,心電圖特點(diǎn)心室率一般為140～220次/分，心律可稍不規(guī)則三個或三個以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波寬大畸形，時限≥012S，有繼發(fā)STT改變，T與R方向相反多數(shù)情況下P波與QRS波無關(guān)，形成房室分離?？梢姷叫氖見Z獲或室性融合波，是確診室速最重要依據(jù),室性心動過速,心室奪獲少數(shù)室上性沖動下傳心室所產(chǎn)生表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群,心電圖特點(diǎn),室性心動過速,,室性融合波室性異位沖動心室沖動波的形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間意義部分奪獲心室,,室性融合波,多形室速,陣發(fā)性室速,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,臨床表現(xiàn)與心室率、持續(xù)時間、基礎(chǔ)心臟病變不同而異非持續(xù)性室速通常無癥狀持續(xù)性室速常伴明顯血流動力學(xué)障礙重要臟器血供減少癥狀聽診HR140～220BPM，心律稍不規(guī)則S1強(qiáng)度可不一致（屬高危性）,室性心動過速,臨床表現(xiàn),室性心動過速,搶救要點(diǎn)1、首選利多卡因靜注或靜滴2、其他抗心律失常藥物3、如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等，應(yīng)迅速用同步直流電復(fù)律術(shù)4、洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療,心臟起搏治療及護(hù)理,適應(yīng)證方法臨時起搏、永久起搏護(hù)理要點(diǎn),術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中配合術(shù)后護(hù)理,術(shù)后護(hù)理1、體位術(shù)后24H內(nèi)保持臥位，限制活動。（24～48H后囑患者取半臥位，72H后允許下床在室內(nèi)輕度活動，同時指導(dǎo)患者做上肢及肩關(guān)節(jié)前后適當(dāng)運(yùn)動）2、監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測起搏和感知功能3、傷口護(hù)理沙袋加壓6H，注意觀察皮膚色澤，及局部有無血腫4、起搏器保護(hù),心臟起搏治療及護(hù)理,心臟起搏治療及護(hù)理,適應(yīng)證方法臨時起搏、永久起搏護(hù)理要點(diǎn),術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中配合術(shù)后護(hù)理健康教育,起搏器知識指導(dǎo)病情自我監(jiān)測活動指導(dǎo)定期隨訪,小結(jié),早搏、心動過速、房顫、室顫、AVB心電圖特點(diǎn)處理原則常用抗心律失常的藥物分類心律失常的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施及依據(jù)危險性心律失常的心電監(jiān)護(hù)及其護(hù)理了解心臟起搏安置術(shù)及射頻消融術(shù)的護(hù)理要點(diǎn),目標(biāo)檢測題,下列哪種心律失常是臨床上最常見的A陣發(fā)性心動過速B早搏C房顫D室顫E房室傳導(dǎo)阻滯,,由心臟病引起的心臟驟停中，最常見的病因是A急性心肌炎B冠心病C風(fēng)心病D心肌炎E先心病,,急性心肌梗塞伴發(fā)室早，應(yīng)首選何種藥物控制室早A心得安B美西律（慢心律）C地高辛D利多卡因E異搏定（維拉帕米）,,下列抗心律失常藥物中，屬于鈣通道阻滯劑的藥物是A利多卡因B美西律C普萘洛爾D異搏定（維拉帕米）E胺碘酮,,當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生室顫時，需首先采取的行動是A吸氧B開放靜脈C進(jìn)行非同步直流電除顫D氣管插管E頸動脈按摩,,最易出現(xiàn)阿斯綜合征的心律失常是A心房顫動B室性早搏C房性心動過速D心室顫動E第一度房室傳導(dǎo)阻滯,,隨時有猝死危險的心律失常是A室上性陣發(fā)性心動過速B第三度房室傳導(dǎo)阻滯C室性早搏二聯(lián)律D心房顫動E室性陣發(fā)性心動過速,,男性，33歲，突然心悸，檢查心律規(guī)則，心率180次/分，未聽到雜音，壓迫頸動脈竇后心率突降到76次/分，你推斷此病人可能是A竇性心動過速B陣發(fā)性室上性心動過速C陣發(fā)性室性心動過速D陣發(fā)性快速房顫E陣發(fā)性快速房撲,病例分析病史患者男性，55歲，農(nóng)民。發(fā)熱、鼻塞二天，大汗淋漓呈短暫意識不清半天，于2003年10月5日入院。二天前患者因受冷后感發(fā)熱、鼻塞，稍感頭痛、咳嗽，未予治療。今天下午1時體溫增高，全身不適，即去當(dāng)?shù)蒯t(yī)療站就診，測體溫39℃，給予復(fù)方氨基比林2毫升和慶大霉素8萬單位肌注。用藥10分鐘后患者大汗淋漓，神志較淡漠，并有短暫意識不清，喚之不應(yīng)，兩眼向上凝視，兩手握拳，每次發(fā)作約持續(xù)數(shù)分鐘，共4－5次。無口吐泡沫，無大小便失禁。因病情危重，下午七時由救護(hù)車急診送入院。以往體健。無心臟病史。無癲癇發(fā)作史。平時抽煙，每日10支左右。偶飲酒。家族史無殊。,病例分析體格檢查T358℃，P38次/分，R26次/分，BP82/58MMHG，神志清，精神較淡漠。喚之能應(yīng)，頭面部出汗多，皮膚濕冷，口唇稍發(fā)紺。鞏膜無黃染，兩側(cè)結(jié)膜充血，兩側(cè)瞳孔等大，約3MM，對光反應(yīng)靈敏，咽充血，兩側(cè)扁桃體（＋＋）。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞羅音。心律稍不齊，心率38次/分，心尖區(qū)第一心音強(qiáng)弱不一，未聞心雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未及。兩下肢無凹陷性水腫。布氏征（－），克氏征（－），巴氏征（－）。,病例分析心電圖報告各導(dǎo)聯(lián)P－P間期和RR間期各有其固定節(jié)律，兩者間毫無關(guān)系；P波頻率86次/分，QRS波頻率36次/分QRS波寬大畸形，時間012秒，診斷完全性房室傳導(dǎo)阻滯。住院經(jīng)過入院后用青霉素抗感染；輸液；異丙腎上腺素1毫克放于500毫升液體中靜滴；能量合劑、大劑量維生素C等靜滴及對癥治療。入院后仍有短暫意識不清、兩眼凝視發(fā)作，24小時后病情好轉(zhuǎn)，短暫意識不清發(fā)作明顯減少，48小時后不再發(fā)作，精神好轉(zhuǎn)，心率增快至72次/分,1、心電監(jiān)護(hù)，臥床休息，舒適體位，保持環(huán)境安靜，限制探視，保證充分休息。2、給低鹽、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐，避免刺激性食物、戒煙、酒、濃茶和咖啡3、必要時持續(xù)給氧，以46L/MIN（中流量）為宜4、做好心理護(hù)理，說明緊張、恐懼不僅加重心負(fù)荷，更易誘發(fā)心律失常5、測生命體征Q1H，必要時隨時監(jiān)測6、保持大便通暢，必要時給緩瀉劑7、建立靜脈通路；備好糾正心律失常的藥物及其他搶救藥品，除顫器，臨時起搏器等8、按醫(yī)囑正確給抗心律失常藥物，靜脈滴注應(yīng)緩慢，靜滴速度嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，同時做好心電監(jiān)護(hù)，注意用藥過程中及用藥后的心律、HR、BP、P、R，意識，判斷療效和副作用；,9、嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生下列情況，要立即通知醫(yī)師，并作好搶救配合（1）潛在引起猝死危險的心律失常①頻發(fā)室早5次/分②多源性室早同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早③成對或成聯(lián)律的室早連續(xù)出現(xiàn)二個或早搏呈規(guī)律地出現(xiàn)，如二、三聯(lián)律④RONT室早落在前一心搏的T波上⑤第二度Ⅱ型AVBPR間期固定，P波后有QRS脫落（2）隨時有猝死危險的嚴(yán)重心律失常①室速連續(xù)三個或三個以上室早②室顫PQRST消失，代之以不規(guī)則的波浪形曲線③Ⅲ度AVB，房室完全分離，P與QRS各自獨(dú)立無關(guān),10、監(jiān)測生命體征，皮膚顏色、溫度、尿量、意識等有無改變11、監(jiān)測血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)及酸堿平衡情況，尤其注意有無低鉀、低鎂12、一旦發(fā)生室顫，心臟停搏，阿一斯等表現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇術(shù),

簡介：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理生理教研室徐海,SHOCK,第八章休克,面色蒼白,四肢濕冷,神志淡漠,少尿或無尿,血壓下降,脈搏細(xì)速,歷史回顧,整體（50年代以前）外周循環(huán)衰竭、BP??組織（50年代末60年代）微循環(huán)學(xué)說?細(xì)胞、分子（70年代以來）細(xì)胞、體液因子,多種原因引起的有效循環(huán)血量減少，使組織微循環(huán)灌流量嚴(yán)重不足，以致細(xì)胞損傷、各重要器官功能代謝嚴(yán)重障礙的全身性病理過程。,休克的概念,CONCEPTOFSHOCK,CAUSESANDCLASSIFICATION,第一節(jié)休克的原因和分類,一、按病因分類,CLASSIFICATIONOFSHOCKBYCAUSES,失血性休克HEMORRHAGICSHOCK創(chuàng)傷性休克TRAUMATICSHOCK燒傷性休克BURNSHOCK感染性休克INFECTIVESHOCK心源性休克CARDIOGENICSHOCK過敏性休克ANAPHYLACTICSHOCK神經(jīng)源性休克NEUROGENICSHOCK,二、按休克始動環(huán)節(jié)分類,CLASSIFICATIONOFSHOCKBYINITIALCHANGES,?充足的血容量,維持組織灌流量的因素,?正常的心泵功能,?毛細(xì)血管的舒縮功能正常,低血容量性休克HYPOVOLEMICSHOCK,心源性休克CARDIOGENICSHOCK,血管源性休克VASOGENICSHOCK,,血管擴(kuò)張,,,,,血液淤積,有效循環(huán)血量,,三、按血流動力學(xué)特點(diǎn)分類,CLASSIFICATIONOFSHOCKBYHEMODYNAMICCHARACTERISTICS,低動力型休克低排高阻型休克,高動力型休克高排低阻型休克,類型,特點(diǎn),心輸出量↑，外周阻力↓，BP↓,心輸出量↓，外周阻力↑，BP↓,MECHANISMOFMICROCIRCULATORYDISORDEROFSHOCK,第二節(jié)休克微循環(huán)障礙的機(jī)制,一、微循環(huán)灌流,MICROCIRCULATORYPERFUSION,,一微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié),CONSTRUCTIONANDREGULATIONOFMICROCIRCULATION,?直捷通路,?動靜脈短路,?迂回通路真毛細(xì)血管通路,CAP前括約肌與后微A收縮,,CAP灌流的局部反饋調(diào)節(jié),,有效循環(huán)血量灌注壓血流阻力,二影響微循環(huán)灌流的主要因素,FACTORSAFFECTINGMICROCIRCULATORYPERFUSION,二、休克微循環(huán)障礙的分期及其機(jī)制,THESTAGESANDMECHANISMSOFMICROCIRCULATORYDISORDEROFSHOCK,休克早期缺血缺氧期,,一缺血缺氧期,ISCHEMICHYPOXICSTAGE,,1缺血缺氧期微循環(huán)變化,THEALTERATIONOFMICROCIRCULATION,?毛細(xì)血管前阻力↑↑后阻力↑,?灌流特點(diǎn)少灌少流、灌少于流,?血液經(jīng)動–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈,?微循環(huán)小血管持續(xù)收縮,?關(guān)閉的毛細(xì)血管增多,2微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制,THEMECHANISMOFMICROCIRCULATORYISCHEMICHYPOXIA,失血、創(chuàng)傷等,血管緊張素Ⅱ（ANGIOTENSINⅡ）血管加壓素（VASOPRESSIN）血栓素A2（THROMBOXANEA2，TXA2）,,3微循環(huán)缺血缺氧對機(jī)體的影響,THEEFFECTOFMICROCIRCULATORYISCHEMICHYPOXIA,①回心血量↑,自身輸血靜脈收縮、動靜脈短路開放,自身輸液組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管↑,1有利于維持動脈BP,醛固酮和ADH↑腎小管重吸收鈉水↑,,②心輸出量↑心源性休克除外心率↑，收縮力↑，回心血量↑,,③外周阻力↑,2有利于心腦血供,①腦血管交感縮血管纖維分布稀疏；Α受體密度低,②冠狀動脈Β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于Α受體興奮→縮血管效應(yīng),4微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn),MANIFESTATIONSOFMICROCIRCULATORYISCHEMIASTAGE,交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,二淤血缺氧期,STAGNANTHYPOXICSTAGE,1淤血期微循環(huán)變化,MICROCIRCULATORYALTERATIONONSTAGNANTHYPOXICSTAGE,?前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮,?前阻力小于后阻力,?毛細(xì)血管開放數(shù)目增多,?灌流特點(diǎn)灌而少流，灌大于流,,2微循環(huán)淤血的機(jī)制,THEMECHANISMOFMICROCIRCULATORYSTASIS,酸中毒?,局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積,內(nèi)毒素的作用?,血細(xì)胞黏附、聚集加重，血黏度↑,,3微循環(huán)淤血對機(jī)體的影響,THEEFFECTOFMICROCIRCULATORYSTASIS,?血液淤滯在微循環(huán),?血漿外滲至組織間隙,?血細(xì)胞黏附、聚集、血液濃縮,1有效循環(huán)血量進(jìn)行性↓,2血流阻力進(jìn)行性增大↑,,?有效循環(huán)血量↓,?外周阻力↓,3BP進(jìn)行性↓,4重要器官供血↓、功能障礙,?心肌舒縮功能障礙，心輸出量↓,,4微循環(huán)淤血期的主要表現(xiàn),THESYMPTOMOFMICROCIRCULATORYSTAGNANTSTAGE,微循環(huán)淤血,MICROCIRCULATIONFAILURESTAGE,三微循環(huán)衰竭期,1衰竭期微循環(huán)變化,THEALTERATIONOFMICROCIRCULATIONFAILUREOFSHOCK,?微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張?血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成?灌流特點(diǎn)不灌不流，灌流停止,①血管損傷，對神經(jīng)體液調(diào)節(jié)反應(yīng)性降低②血管內(nèi)皮損傷激活凝血過程,,患者進(jìn)入休克晚期為什么死亡率較高,三、休克的細(xì)胞機(jī)制,CELLULARMECHANISMOFSHOCK,,自由基生成增多INCREASEINFREERADICALPRODUCTION,離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙DISORDERSOFIONTRANSPORTATION,,ALTERATIONSOFCELLARMETABOLISMANDSTRUCTUREANDIMPAIRMENTOFORGANICFUNCTION,第三節(jié)休克中的細(xì)胞代謝、結(jié)構(gòu)改變和器官功能障礙,一、細(xì)胞損傷,細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能受損,線粒體受損,溶酶體酶釋放,細(xì)胞壞死和凋亡,CELLDAMAGE,,能量生成嚴(yán)重障礙,鈉泵功能障礙→細(xì)胞水腫、高鉀血癥,糖酵解↑、脂肪氧化不全→酸中毒,二、休克中的代謝障礙,METABOLICDISORDERINSHOCK,,三、器官功能障礙,IMPAIRMENTOFORGANICFUNCTION,,一腎功能障礙,早期,腎血流灌注↓,,GFR↓,少尿,,,急性功能性腎衰,RENALFAILURE,,急性器質(zhì)性腎衰,持續(xù)腎缺血及微血栓形成,少尿,晚期,,急性腎小管壞死,,,二肺功能障礙,急性呼吸窘迫綜合征（ACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROME，ARDS）呼吸窘迫、進(jìn)行性缺氧,RESPIRATIONFAILURE,肺部病理變化肺水腫、出血、充血、血栓形成肺不張、肺泡內(nèi)透明膜形成,三心功能障礙,冠脈血流量↓,心肌耗氧量↑,酸中毒及高鉀血癥→心肌收縮力↓,心肌內(nèi)DIC,多種毒性因子抑制心功能,IMPAIRMENTOFCARDIACFUNCTION,四消化系統(tǒng)功能障礙,IMPAIRMENTOFDIGESTIVESYSTEM,腸源性敗血癥（SEPTICAEMIA）,,五腦功能改變,THEALTERATIONOFBRAINFUNCTION,早期無明顯變化晚期出現(xiàn)腦細(xì)胞水腫,在嚴(yán)重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過程中,短時間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上的重要器官功能衰竭。,六多系統(tǒng)器官功能衰竭,MULTIPLESYSTEMORGANFAILURE,①全身性炎癥反應(yīng)失控促炎反應(yīng)（PROINFLAMMATORY）抗炎反應(yīng)（ANTIINFLAMMATORY）,②缺血再灌注損傷（ISCHEMIAREPERFUSIONINJURY）,③腸道細(xì)菌移位（INTESTINALBACTERIALTRANSLOCATION）④細(xì)胞代謝障礙高代謝狀態(tài),PRINCIPLESOFSHOCKTREATMENT,第四節(jié)休克的防治原則,一、積極預(yù)防休克的發(fā)生,二、早期發(fā)現(xiàn)，及時合理治療,三、預(yù)防和治療器官功能障礙,1補(bǔ)充循環(huán)血量補(bǔ)液原則是“需多少，補(bǔ)多少”,2糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂,3合理使用血管活性藥物,,患者,男,46歲,因背部有1個腫塊來院就診,經(jīng)診斷確診為脂肪瘤。詢問病史,患者以往體健,否認(rèn)有過敏史。在局部浸潤麻醉下利多卡因濃度075行脂肪瘤摘除術(shù),在注射給藥后5MIN,患者突然出現(xiàn)頭暈、臉色蒼白、大汗淋漓、惡心嘔吐、四肢冰冷、口及手指末端發(fā)紺等癥狀,測BP66/40MMHG1MMHG0133KPA,脈搏116次/MIN,呼吸急促28次/MIN,體溫352℃,診斷為利多卡因致過敏性休克。,當(dāng)即平臥、保暖,給腎上腺素05MG皮下注射,氟美松5MG靜脈注射,同時給予多巴胺20MG靜脈滴注,并加快輸液速度,約1H后,血壓逐漸回升至正常,癥狀明顯緩解,皮膚顏色恢復(fù)正常,觀察1D,無不適后出院。,,酸中毒對微血管舒縮的影響,休克早期,休克期,,?,失血、創(chuàng)傷等,?,?,

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簡介：點(diǎn)擊查看更多gb 18082.1-2012 皮革、毛皮及其制品業(yè)衛(wèi)生防護(hù)距離 第1部分 皮革鞣制加工業(yè)精彩內(nèi)容。

簡介：2018年03月01日發(fā)布2018年03月01日實(shí)施CNASCL02A003醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床化學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說明在臨床化學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說明GUIDANCEONTHEAPPLICATIONOFACCREDITATIONCRITERIAFTHEMEDICALLABATYQUALITYCOMPETENCEINTHEFIELDOFCLINICALCHEMISTRY中國合格評定國家認(rèn)可委員會CNASCL02A0032018第2頁共7頁2018年03月01日發(fā)布2018年03月01日實(shí)施醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床化學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說明臨床化學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說明11范圍范圍本文件規(guī)定了CNAS對醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室臨床化學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的認(rèn)可要求。適用時，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室臨床免疫學(xué)定量檢驗(yàn)領(lǐng)域的認(rèn)可，應(yīng)符合本文件要求。22規(guī)范性引用文件規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括修改單）適用于本文件。GBT204682006臨床實(shí)驗(yàn)室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南WST4072012醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)定量檢驗(yàn)結(jié)果的可比性驗(yàn)證指南CNASRL02能力驗(yàn)證規(guī)則33術(shù)語和定義術(shù)語和定義44管理要求管理要求41組織和管理組織和管理責(zé)任責(zé)任4112醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室為獨(dú)立法人單位的，應(yīng)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；實(shí)驗(yàn)室為非獨(dú)立法人單位的，其所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)許可證書的診療科目中應(yīng)有醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室；自獲準(zhǔn)執(zhí)業(yè)之日起，實(shí)驗(yàn)室開展醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作至少2年。4125應(yīng)至少有1名具有副高及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，從事醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作至少5年的人員負(fù)責(zé)技術(shù)管理工作。4242質(zhì)量管理體系質(zhì)量管理體系4343文件控制文件控制4444服務(wù)協(xié)議服務(wù)協(xié)議4545委托實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)委托實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)4646外部服務(wù)和供應(yīng)外部服務(wù)和供應(yīng)4747咨詢服務(wù)咨詢服務(wù)4848投訴的投訴的解決解決4949不符合的識別和控制不符合的識別和控制

簡介：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)建標(biāo)建標(biāo)16320131632013主編部門中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會批準(zhǔn)部門中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會施行日期2013年7月1日住房城鄉(xiāng)建設(shè)部住房城鄉(xiāng)建設(shè)部國家發(fā)展改革委關(guān)于批準(zhǔn)發(fā)布社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的國家發(fā)展改革委關(guān)于批準(zhǔn)發(fā)布社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的通知通知建標(biāo)建標(biāo)201362201362號國務(wù)院有關(guān)部門，各省、自治區(qū)、直轄市、計(jì)劃單列市住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳委、局、發(fā)展改革委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)建設(shè)局、發(fā)展改革委根據(jù)原建設(shè)部關(guān)于印發(fā)的通知建標(biāo)函200824號要求，由原衛(wèi)生部組織編制的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)有關(guān)部門會審，現(xiàn)批準(zhǔn)發(fā)布，自2013年7月1日起施行。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站建設(shè)項(xiàng)目的審批、核準(zhǔn)、設(shè)計(jì)和建設(shè)過程中，要嚴(yán)格遵守國家關(guān)于嚴(yán)格控制建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)一步降低工程造價的相關(guān)要求，認(rèn)真執(zhí)行本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)決控制工程造價。本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的管理由住房城鄉(xiāng)建設(shè)部、國家發(fā)展改革委負(fù)責(zé)，具體解釋工作由國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會負(fù)責(zé)。中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部中華人民共和國國家發(fā)展和改革委員會2013年4月10日前言社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)以下簡稱“建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)”是根據(jù)原建設(shè)部、國家發(fā)展和改革委員會印發(fā)的工程項(xiàng)目建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)編制程序規(guī)定和工程項(xiàng)目建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)編寫規(guī)定的要求，按照住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部關(guān)于印發(fā)的通知建標(biāo)函200824號的安排，由原衛(wèi)生部規(guī)劃財(cái)務(wù)司組織中國中元國際工程公司、中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會、北京市建筑設(shè)計(jì)研究院等單位共同編制的。在編制過程中，編制組進(jìn)行了多次廣泛的調(diào)查研究，認(rèn)真分析了全國2000多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站的調(diào)查資料，總結(jié)了我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站建設(shè)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，本著以人為本、方便患者的原則制訂本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。編制組完成本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)初稿后，第六條社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站的建設(shè)，除執(zhí)行本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)外，尚應(yīng)符合國家現(xiàn)行的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和定額、指標(biāo)的規(guī)定。第二章第二章建設(shè)規(guī)模與項(xiàng)目構(gòu)成建設(shè)規(guī)模與項(xiàng)目構(gòu)成第七條社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按服務(wù)人口數(shù)量確定建設(shè)規(guī)模。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)人口小于5萬人含5萬人，建筑面積為1400M2；服務(wù)人口5萬～7萬人含7萬人，建筑面積為1700M2；服務(wù)人口大于7萬人，建筑面積為2000M2。第八條社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)人口宜為08萬～1萬人，建筑面積宜為150～220M2。第九條社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原則上不設(shè)非康復(fù)治療功能的病床，可設(shè)一定數(shù)量以護(hù)理康復(fù)為主要功能的床位。設(shè)置護(hù)理康復(fù)床位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其規(guī)模應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，考慮服務(wù)人口數(shù)量、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、服務(wù)半徑、交通條件等因素合理確定，每千服務(wù)人口指常住人口宜設(shè)置03～06張床位。相鄰的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位可以合并設(shè)置。原則上一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位數(shù)不超過50張。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不設(shè)床位。第十條社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站項(xiàng)目由房屋建筑、場地和附屬設(shè)施構(gòu)成。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的房屋建筑包括臨床科室用房、預(yù)防保健科室用房、醫(yī)技及其他科室用房。臨床科室用房主要包括全科診室、中醫(yī)診室、康復(fù)治療室、搶救室、預(yù)檢分診室等；預(yù)防保健科室用房主要包括預(yù)防接種室、兒童保健室、婦女保健與計(jì)劃生育指導(dǎo)室、健康教育室等；醫(yī)技及其他科室用房主要包括檢驗(yàn)室、B超室、心電圖室、藥房、消毒間、治療室、處置室、觀察室、健康信息管理室、辦公用房等。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的房屋建筑主要包括全科診室、治療室、處置室、觀察室、預(yù)防保健室、健康信息管理室等用房。場地包括道路、綠地和停車場地等。附屬設(shè)施包括供電、供水、供暖、弱電系統(tǒng)、污水處理、垃圾收集等相關(guān)設(shè)施。第十一條社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站配套設(shè)施的建設(shè)應(yīng)堅(jiān)持專業(yè)化協(xié)作和社會化服務(wù)的原則，盡量利用城鎮(zhèn)公共設(shè)施。

簡介：ICS11020C07WS中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WST5172016基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范FUNDAMENTALFUNCTIONSPECIFICATIONFPRIMARYHEALTHINFMATIONSYSTEM20160823發(fā)布20170201實(shí)施中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會發(fā)布WST5172016II前言本標(biāo)準(zhǔn)按照GBT112009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會提出。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心、湖北省衛(wèi)生計(jì)生委信息中心、湖南省衛(wèi)生計(jì)生委信息統(tǒng)計(jì)中心、四川省衛(wèi)生計(jì)生信息中心。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人孟群、王才有、湯學(xué)軍、張黎黎、童心、肖興政、雷永貴、許丹、甘華平、馮昌琪、徐春華、許德俊、蔣華。

簡介：點(diǎn)擊查看更多gb16361-2012 臨床核醫(yī)學(xué)的患者防護(hù)與質(zhì)量控制規(guī)范精彩內(nèi)容。

簡介：點(diǎn)擊查看更多gb 51155-2016 機(jī)械工程建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)規(guī)范精彩內(nèi)容。

簡介：醫(yī)學(xué)人文知識,,醫(yī)學(xué)人文,醫(yī)生的使命只是治病救人嗎醫(yī)務(wù)人員最大的敵人真的是疾病嗎醫(yī)務(wù)人員最重要的本領(lǐng)僅僅是診療技術(shù)嗎,醫(yī)學(xué)人文,如果您還這樣認(rèn)為，您的觀念還停留在60年代,醫(yī)學(xué)人文,據(jù)了解，目前被人類命名的病種總共有6萬多種其中的60是自限性疾病，不用醫(yī)生治療，病人可以依靠自身的抵抗力實(shí)現(xiàn)自愈。而有34的疾病人類束手無策醫(yī)生對病人真正能治愈的只有其中的6。,醫(yī)學(xué)人文,醫(yī)生不是神，如果我們把敵人看成是疾病，那我們永遠(yuǎn)都是輸家，并且輸?shù)脩K烈，如果我們的使命是治病救人，那最后那些病人的終極還是走向了死亡，如果我們最重要的本領(lǐng)是診療技術(shù)，那么我們的本領(lǐng)似乎并不能為我們帶來勝利。那我們的使命到底在哪里我們的敵人到底在哪里我們最重要的本領(lǐng)到底是什么,醫(yī)學(xué)人文,電影心靈點(diǎn)滴中漢特告訴我們醫(yī)生最大的使命不是治病救人，而是盡可能減輕患者的痛苦。醫(yī)務(wù)人員最大的敵人不是疾病，而是自身心靈的冷漠，醫(yī)務(wù)人員最重要的本領(lǐng)不僅僅是診療技術(shù)，還是與各色各樣的人溝通的能力。,醫(yī)學(xué)人文,秉持著這樣的理念，我們就不會認(rèn)為，問病人的名字是毫無意義的，在病人家屬極為痛苦的時候，擁抱一下病人家屬是沒有意義的。我們不會認(rèn)為，與病人聊與病情無關(guān)的事情不是工作，而是在做無用功。我們將重新審視目前所有的工作內(nèi)容，我們真正看到的、關(guān)注的是疾病，還是得病的這個人人生十商DOC,醫(yī)學(xué)人文,心靈點(diǎn)滴取自現(xiàn)實(shí)的真人真事，男主角的申辯，將60年代美國冰冷的醫(yī)學(xué)從深淵中拉出來，在美國的醫(yī)學(xué)史上有著重大意義。,醫(yī)學(xué)人文,“死亡不可戰(zhàn)勝，但愛卻可以撫平傷痛；死亡不可戰(zhàn)勝，但醫(yī)生可以盡可能為病人減輕病痛”，“什么是醫(yī)生，醫(yī)生是能夠幫助他人、博學(xué)且值得信賴的人”、“醫(yī)院不能以不死人為目的，而是要幫助患者獲得更高質(zhì)量的生活品質(zhì)?！庇捌袧h特所倡導(dǎo)和實(shí)踐的對病人的同情、全身心投入、心靈相通和LAUGHTERISCONTAGIOUS（微笑能夠感染人）顯得如此溫暖。他提出的“醫(yī)生應(yīng)該治療人，而不是疾病”的觀念促使我們對越來越進(jìn)步的硬件醫(yī)療設(shè)施和越來越冷漠的醫(yī)護(hù)人員態(tài)度之間的強(qiáng)烈反差進(jìn)行反思。,醫(yī)學(xué)人文,目前中國法律中對醫(yī)學(xué)的要求開始向注意義務(wù)轉(zhuǎn)變。注意義務(wù)在國外被譯為良父義務(wù)，類似于我們所說的視病如親。,醫(yī)學(xué)人文,舉個例子“一位教授在病人床前向他的學(xué)生這樣介紹病情‘這位病人是二期胃癌，二期胃癌的癥狀是，接著我們再來講講一期和三期癌癥的癥狀。教授和學(xué)生前腳從大門出去了，那病人拔腿從窗口跳下去了?！背霈F(xiàn)這樣的情況，醫(yī)院有無過錯,醫(yī)學(xué)人文,如果是以前，醫(yī)院不用承擔(dān)責(zé)任，但按照今天的法律，醫(yī)院就要擔(dān)責(zé)任，為什么，因?yàn)槿绻@是教授的兒子，教授難道會和學(xué)生介紹說‘這是我親生兒子，現(xiàn)在我們來介紹一期、二期、三期胃癌的癥狀?！苯淌趹?yīng)該預(yù)見到這一情況，并采取措施避免這一情況，一旦沒有履行，法律即可判定醫(yī)院存在法律責(zé)任。（注意義務(wù)預(yù)見義務(wù)避免義務(wù)）,醫(yī)療糾紛,沒有一個病人家屬能看懂病情，但你的眼神會告知他你有沒有竭盡所能,醫(yī)療糾紛,北京大學(xué)王岳教授病人到醫(yī)院就是無理的，他要什么理呢，他不知道你是怎么治療的，不知道病情到底如何。但有一點(diǎn)是肯定的，沒有病人進(jìn)到醫(yī)院是想和醫(yī)生找茬的雖然那些病人家屬看不懂你是怎么治的，但他們能看懂你是否盡力，是否真正為其著想。而如果在平時的溝通交流中，他們看不到盡力，看不到共情，一旦發(fā)生事情，他們累積的不滿就會爆發(fā)。,醫(yī)療糾紛,也許這段話可以解釋，為什么發(fā)生醫(yī)療糾紛的時候一邊是病人家屬喋喋不休訴說著一些看似無關(guān)緊要的細(xì)節(jié)喋喋不休訴說著細(xì)節(jié)DOC一邊是醫(yī)院不斷強(qiáng)調(diào)著的無原則錯誤（治療原則、護(hù)理措施）,醫(yī)療糾紛,這中間一定發(fā)生了什么我們不知道的，是什么呢，是我們的肢體語言、我們的眼神、我們的心無法給予病人及家屬信任和慰藉，我們治療和關(guān)注的是疾病，而不是得這個病的人。,,,,,醫(yī)療糾紛,不知道有沒有人試過舉著吊瓶一個小時呢，我在家里舉著礦泉水瓶20分鐘，就想把醫(yī)院給砸了。照片里的父親可能已經(jīng)舉了一個小時，因?yàn)檫@是他親兒子?？墒俏覀冡t(yī)務(wù)人員經(jīng)過他的時候會不會上前問一句，主動給他拿桿子?？吹枚嗔?，見怪不怪了，冷漠了。而他看到醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過會怎么樣，他會笑，謙卑的笑。但是，事實(shí)上他把心里的怨氣狠狠得壓下來，萬一有機(jī)會，就會爆發(fā)出來。,,,醫(yī)療糾紛,鐘南山教授曾發(fā)起過一個活動，主題是多和病人聊一分鐘與病情無關(guān)的事情，據(jù)王老師介紹，在國外，那些只和病人聊病情，從來不聊病情以外事情的醫(yī)務(wù)人員被稱為“不祥之物”。“能拉近距離的很大的一個因素是時間，你花了多少時間與病人聊病情以外的事情，很大程度決定了病人的信任度?！蓖瑫r王老師介紹了醫(yī)患溝通“CLASS”原則即氛圍、傾聽、情感、對策、總結(jié),,白慧芳57歲，曾是廣州軍區(qū)某醫(yī)院醫(yī)務(wù)處工作人員，從醫(yī)30年。2010年成為省醫(yī)調(diào)委第一批調(diào)解員?！昂芏鄷r候，家屬們其實(shí)只希望得到一個明確的說法，為什么別的患者沒出事，他她們家屬出事了，這些能用科學(xué)解釋清楚的。不能太過簡單、敷衍了，醫(yī)院簡單回應(yīng)了，結(jié)果就激化矛盾了。,醫(yī)學(xué)人文,“幫助和保護(hù)今天的弱者，就是在幫助和保護(hù)明天的自己?！蔽覀兊慕逃抢逃?，外國人的教育是利己教育。他們堅(jiān)信，任何利人的背后一定有利己的成分。他們堅(jiān)信，幫助和保護(hù)今天的弱者，就是在幫助和保護(hù)明天的自己。,醫(yī)學(xué)人文,王岳老師講述了自己的一次地鐵經(jīng)歷地鐵上年輕人來了一批又一批，但有三個位置一直空著，因?yàn)槟抢飳懼先跤讱垖Ｗ獾娜丝吹桨唏R線會減速慢性，而我們卻喜歡加油門。為什么他們愿意這樣做,斑馬線車禍,2009打工妹在杭州愛心斑馬線旁被保時捷車撞死2009年10月29日，山西長治市英雄路發(fā)生了一起公交車超速行駛將兩名正穿過斑馬線的老人撞飛的交通事故，導(dǎo)致一死一傷。2010年９月６日，河南南陽一位老人在斑馬線上行走被撞傷，造成身體多處骨折的消息。2012年5月23日六點(diǎn)左右，浙江省臺州市椒江中心大道于紅西路十字路口發(fā)生一起車禍，一對母女騎電動車回家的途中，被一輛闖紅燈的別克轎車撞飛，這起車禍奪去母女倆生命2012年9月12紹興孕婦斑馬線上被撞飛高空拋出數(shù)米遠(yuǎn)，一尸兩命,斑馬線車禍,,斑馬線車禍,斑馬線車禍,,醫(yī)學(xué)人文,是因?yàn)樗麄冎揽傆幸惶欤约簳希裉觳唤o老人讓座，明天就不會有年輕人為自己讓座他們愿意減速，是因?yàn)樗麄冎澜裉焖麄優(yōu)樾腥藴p速，明天自己的孩子才不會慘死在加速車輪下。,醫(yī)學(xué)人文,每個人的生命都會走向終結(jié)，我們中的很多人也極有可能會在醫(yī)院中度過我們?nèi)松械囊欢螘r光。今天我們愿意聽病人多說一句話，明天的醫(yī)生也會愿意多給我們一些時間撫慰我們的心靈，給予我們精神支持和信任。,醫(yī)學(xué)經(jīng)典,特魯多的格言有時去治療病人，常常去幫助病人，總是去安慰病人,希波克拉底誓言,仰賴醫(yī)神阿波羅埃斯克雷波斯及天地諾神為證，鄙人敬謹(jǐn)直誓，愿以自身能力及判斷力所及，遵守此約。凡授我藝者，敬之如父母，作為終身同業(yè)伴侶，彼有急需，我接濟(jì)之。視彼兒女，猶我兄弟，如欲受業(yè)，當(dāng)免費(fèi)并無條件傳授之。凡我所知，無論口授書傳，俱傳之吾與吾師之子及發(fā)誓遵守此約之生徒，此外不傳與他人。,希波克拉底誓言,我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢柬一切墮落和害人行為，我不得將危害藥品給與他人，并不作該項(xiàng)之指導(dǎo)，雖有人請求亦必不與之。尤不為婦人施墮胎手術(shù)。我愿以此純潔與神圣之精神，終身執(zhí)行我職務(wù)。凡患結(jié)石者，我不施手術(shù)，此則有待于專家為之。,希波克拉底誓言,無論至于何處，遇男或女，貴人及奴婢，我之唯一目的，為病家謀幸福，并檢點(diǎn)吾身，不作各種害人及惡劣行為，尤不作誘奸之事。凡我所見所聞，無論有無業(yè)務(wù)關(guān)系，我認(rèn)為應(yīng)守秘密者，我愿保守秘密。尚使我嚴(yán)守上述誓言時，請求神祗讓我生命與醫(yī)術(shù)能得無上光榮，我茍違誓，天地鬼神共殛之。,擴(kuò)展閱讀,在美國得克薩斯州的一個風(fēng)雪交加的夜晚，一位名叫克雷斯的年輕人因?yàn)槠嚒皰佸^”被困在郊外。正當(dāng)他萬分焦急的時候，有一位騎馬的男子正巧經(jīng)過這里。見此情景，這位男子二話沒說便用馬幫助克雷斯把汽車?yán)搅诵℃?zhèn)上。事后，當(dāng)感激不盡的克雷斯拿出不菲的美鈔對他表示酬謝時，這位男子說“這不需要回報，但我要你給我一個承諾，當(dāng)別人有困難的時候，你也要盡力幫助他人?！?擴(kuò)展閱讀,于是，在后來的日子里，克雷斯主動幫助了許許多多的人，并且每次都沒有忘記轉(zhuǎn)述那句同樣的話給所有被他幫助的人。許多年后的一天，克雷斯被突然暴發(fā)的洪水困在了一個孤島上，一位勇敢的少年冒著被洪水吞噬的危險救了他。當(dāng)他感謝少年的時候，少年竟然也說出了那句克雷斯曾說過無數(shù)次的話“這不需要回報，但我要你給我一個承諾”克雷斯的胸中頓時涌起了一股暖暖的激流“原來，我穿起的這根關(guān)于愛的鏈條，周轉(zhuǎn)了無數(shù)的人，最后經(jīng)過少年還給了我，我一生做的這些好事，全都是為我自己做的”,騎馬的男子正巧經(jīng)過。二話沒說用馬幫助克雷斯把汽車?yán)搅诵℃?zhèn)上?？死姿垢屑げ槐M拿出不菲的美鈔對他表示酬謝時，男子說“這不需要回報，但我要你給我一個承諾，當(dāng)別人有困難的時候，你也要盡力幫助他人。”,在后來的日子里，克雷斯主動幫助了許許多多的人，并且每次都沒有忘記轉(zhuǎn)述那句同樣的話給所有被他幫助的人,多年后的一天，克雷斯被突然暴發(fā)的洪水困在了一個孤島上，一位勇敢的少年冒著被洪水吞噬的危險救了他。當(dāng)他感謝少年的時候，少年竟然也說出了那句克雷斯曾說過無數(shù)次的話“這不需要回報，但我要你給我一個承諾”,克雷斯愛的鏈條，周轉(zhuǎn)了無數(shù)的人，最后經(jīng)過少年還給了我，一生做的這些好事，全都是為我自己做的,,,,,謝謝聆聽,

簡介：全身PET/CT與PET/MRI檢查的臨床應(yīng)用及區(qū)別,內(nèi)容大綱,PET/CT的概念及臨床應(yīng)用PET/MRI的概念及臨床應(yīng)用PET/CT及PET/MRI的區(qū)別PET/CT及PET/MRI的適應(yīng)癥、禁忌癥及檢查注意事項(xiàng),什么是PET/CT,POSITRONEMISSIONTOMOGRAPHY/COMPUTEDTOMOGRAPHY正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算器斷層顯像是利用正電子發(fā)射體標(biāo)記的葡萄糖、氨基酸、膽堿、胸腺嘧啶及血流顯像劑等藥物為示蹤劑，以解剖圖象方式、從分子水平顯示機(jī)體及病灶組織細(xì)胞的代謝、功能、血流、細(xì)胞增殖和受體分布狀況，為臨床提供更多的生理和病理方面的診斷信息，因此，也稱之為分子顯像。,世界上第一臺PET/CT是TOWNSEND等首先研制成功的,該原型機(jī)于1998年8月首先安裝于美國匹茲堡大學(xué)。我國第一臺PET/CTGEDISCOVERYLS于2002年引進(jìn)并投入臨床應(yīng)用。,PET/CT示意圖,PET/CT解剖與功能圖像的融合,解剖圖像,功能圖像,融合圖像,,,其優(yōu)勢在于既可顯示人體組織臟器的精確解剖圖像又能同時顯示人體組織、細(xì)胞的代謝功能圖像。,PET顯像的病理生理學(xué)基礎(chǔ),早在30年代WARBURG就發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的有氧葡萄糖酵解AEROBICGLUCO1YSIS）明顯高于正常細(xì)胞。惡性腫瘤細(xì)胞有異常增殖，需要大量的能量來維持，葡萄糖是組織細(xì)胞能量的主要來源之一。惡性腫瘤細(xì)胞的葡萄糖利用率明顯高于正常組織細(xì)胞。,18FFDG是葡萄糖的類似物，能反映體內(nèi)葡萄糖利用狀況,是臨床最常用的顯像劑。絕大多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞的異常增殖需要葡萄糖的過度利用。因此，腫瘤細(xì)胞內(nèi)可積聚大量18FFDG，經(jīng)PET顯像可顯示腫瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)量及腫瘤內(nèi)的放射性分布。同時腫瘤細(xì)胞的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶具有相似的代謝特性，一次注射18FFDG就能方便地進(jìn)行全身顯像，18FFDGPET全身顯像對于了解腫瘤的全身累及范圍具有獨(dú)特價值。,18FFDG（氟18F–2氟代脫氧葡萄糖）,PET/CT的應(yīng)用,腫瘤學(xué)75％－90％心臟病學(xué)10％－20％神經(jīng)系統(tǒng)10％－30％其他（器官移植、感染、發(fā)育）生理及藥理實(shí)驗(yàn),PET/CT腫瘤顯像,腫瘤的定性與定位診斷；腫瘤的良、惡性鑒別診斷；腫瘤的臨床分期；療效的評價；轉(zhuǎn)移灶的尋找與復(fù)發(fā)的監(jiān)測等；對于腫瘤標(biāo)志物增高或發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，而CT、MRI及纖維內(nèi)窺鏡等臨床常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的患者更具有優(yōu)勢。,正常細(xì)胞,已癌變細(xì)胞快速生長，已形成密度改變的腫塊，周圍血管已長入,癌變早期細(xì)胞增殖中，組織密度尚未改變，血管未生長,PET和MRI、CT超聲等均可查出,約5～10MM直徑PET可以檢查出,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,108～109,心臟疾病,PET／CT的影像還可以確定心肌缺血部位的大小范圍、輕重程度，并對心肌的存活情況作出可靠評價，以判斷心臟手術(shù)后的效果。PET／CT心肌顯像是公認(rèn)的估計(jì)心肌活力的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是心肌梗死再血管化等治療前的必要檢查；對介入治療、冠狀動脈搭橋手術(shù)具有重要的指導(dǎo)作用，可以明顯提高動脈搭橋手術(shù)的成功率，對術(shù)后心功能的恢復(fù)情況進(jìn)行預(yù)測；PET／CT還可以為早期冠心病的診斷提供重要價值。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,PET／CT的影像可以提供功能、代謝、血流灌注等多方面的信息，能夠?qū)Ω鞣N神經(jīng)類疾病如癲癇、帕金森氏病、老年性癡呆疾病等進(jìn)行定性、定位診斷，并了解其影響范圍及程度，以指導(dǎo)臨床治療。,體檢中的應(yīng)用,PET／CT檢查作為一種全方位的檢查方法，可一次性明確全身各臟器的情況。,PET/MRI的概念,將PET（POSITRONEMISSIONCOMPUTEDTOMOGRAPHY，正電子發(fā)射斷層掃描儀）和MRI（MAGNETICRESONANCEIMAGING，核磁共振斷層掃描儀）技術(shù)融合而成的一種分子水平的功能顯像加結(jié)構(gòu)的顯像系統(tǒng)。,2006年西門子公司首先展示了PET/MRI一體機(jī)同步采集的人腦圖像；2010年年底北美放射學(xué)年會和2011年美國核醫(yī)學(xué)年會上西門子公司分別展出了其研制的可進(jìn)行全身顯像的PET/MRI一體機(jī)。,PET‐MRI系統(tǒng)的三種技術(shù)狀態(tài),目前PET‐MRI系統(tǒng)發(fā)展的三種技術(shù)狀態(tài)，那就是異室布置PET‐MRI系統(tǒng)、同室布置PET‐MRI系統(tǒng)和同機(jī)融合PET‐MRI系統(tǒng)。,上圖為同室布置。,PET/MRI的臨床應(yīng)用,腫瘤方面PET/MRI可為腫瘤的早期診斷、定位、定性、監(jiān)測等工作提供全面的影像學(xué)支持；與PET/CT相比，PET/MRI在腦腫瘤、骨骼腫瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤、肝臟及其他腹部腫瘤診斷、分期、療效觀察等方面有無可比擬的優(yōu)勢。,PET/MRI的臨床應(yīng)用,研究表明PET/MRI在腫瘤分期上優(yōu)于PET/CT；在結(jié)節(jié)分期上兩者基本一致；對于轉(zhuǎn)移病灶的分期，兩者的PET成像部分相同，主要區(qū)別在于CT和MRI,主要由腫瘤轉(zhuǎn)移的地點(diǎn)不同而定，如果是肺部，PET/CT的敏感性高于MRI；MRI對于腦部、骨骼、腹部、骨盆的成像優(yōu)于CT。,PET/MRI的臨床應(yīng)用,神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)用帕金森氏病、阿爾茨海默病、腦血管性疾病、腦損傷后腦代謝狀況評估、吸毒成癮評估及戒毒治療、癡呆的早期診斷與治療方面。目前國外研究有利用PET/MRI以18FFDG為示蹤劑對癲癇病灶進(jìn)行定位，及對18FFDOPAPET/MRI診斷神經(jīng)膠質(zhì)瘤及分級均顯示PET/MRI的優(yōu)越性。在干細(xì)胞治療的研究方面，其可通過相關(guān)標(biāo)記物追蹤腫瘤干細(xì)胞移動軌跡，并檢驗(yàn)?zāi)[瘤干細(xì)胞是否存活及整合到機(jī)體組織。核磁有著多功能成像技術(shù)，能夠分析復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，在臨床應(yīng)用方面潛能優(yōu)于PET/CT。,PET/MRI的臨床應(yīng)用,心臟方面PET/MRI在心血管系統(tǒng)研究中的應(yīng)用已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)之一。已用于心血管易損斑塊檢測、急性心梗后炎癥反應(yīng)、心臟功能方面的研究。心臟PET的靈敏度高、可提供定量參數(shù)，能夠反映活體內(nèi)微觀的分子事件；而心臟MRI能夠清晰顯示心臟的解剖形態(tài)、心臟梗死灶范圍、心臟血流灌注、心肌勞損等信息。連續(xù)采集的PET和MRI數(shù)據(jù)能夠進(jìn)行準(zhǔn)確的位移校正尤其是心臟顯像時易受到呼吸運(yùn)動的影響心肌存活性評估。,PET/MRI的臨床應(yīng)用,特殊群體由于不存在使用X射線的問題，因此可最小化放射線的損傷；MR準(zhǔn)確的定位同時也保證了PET示蹤劑可以減低到最小的劑量。對于危重患者、射線過敏患者和兒童等特殊群體來說，PET/MRI是最為理想的影像學(xué)檢查手段。,心臟PET/MRI圖像,代謝旺盛的腦部PET/MRI圖像,腫瘤骨轉(zhuǎn)移PET/MRI圖像,,PET/CT與PET/MRI的其他區(qū)別,PET/CT掃描時間短；（1530分鐘）PET/MRI成像時間較長，病人也需要較長的檢查時間；（平均12小時），患者的自主或非自主移動會造成圖像失真。PET/MRI造價昂貴故檢查費(fèi)用也將高于PET/CT；在腫瘤診斷大小方面PET/CT可檢出約5MM大小的病灶；PET/MRI可以篩查出直徑12MM腫瘤；PET/MRI易受磁場干擾，PET/CT不受磁場干擾。,PET/CT及PET/MRI適應(yīng)癥,腫瘤的臨床分期、早期診斷、復(fù)發(fā)、治療療效和預(yù)后判斷及穿刺定位，制定腫瘤放射治療的生物靶區(qū)；冠心病的早期診斷、心肌梗塞后存活心肌的判斷老年性癡呆診斷和病情評估，癲癇病灶的探測和帕金森氏病的診斷和鑒別診斷。高端健康體檢實(shí)現(xiàn)腫瘤的早期診斷、準(zhǔn)確診斷、快速診斷。,PET/CT及PET/MRI檢查前注意事項(xiàng),1、檢查前禁食46小時（預(yù)約上午檢查者不要吃早飯、預(yù)約下午檢查者不要吃午飯）。檢查前排空小便,排尿時請避免尿液污染體表和衣褲。2、攜帶好以往檢查資料（包括病史、CT、MRI、病理、及治療經(jīng)過等）3、檢查前2小時禁做劇烈運(yùn)動，顯像前需完全休息半小時。4、病人禁食前要求高蛋白、低糖飲食，可食用肉類、海鮮及蛋類，不能飲用含糖飲料。5、需控制血糖濃度測指尖空腹血糖，血糖水平以＜83MMOL/L為最佳；糖尿病患者若血糖≤111MMOL/L、通?？梢越邮埽?11MMOL/L視情況按醫(yī)囑口服降糖藥或者皮下注射胰島素，使血糖≤111MMOL/L。,PET/CT禁忌癥無絕對禁忌癥,糖尿病的病人一定要把血糖控制在正常范圍內(nèi)；幽閉恐怖癥及能否耐受雙手臂上舉且平臥1530分鐘的人；有生育要求的、孕婦和哺乳期婦女原則上避免此項(xiàng)檢查。若病情需要而必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查時，應(yīng)詳細(xì)向患者說明可能對胎兒的影響。哺乳期婦女在注射示蹤劑24小時內(nèi)避免哺乳，并遠(yuǎn)離嬰幼兒，孕婦不要陪伴受檢查者進(jìn)行PET/CT檢查。,PET/MRI的禁忌癥,（一）絕對禁忌癥1、身體內(nèi)裝有心臟起搏器及神經(jīng)刺激器者嚴(yán)禁掃描。2、體內(nèi)存在有金屬異物者應(yīng)禁止掃描。3、高燒患者應(yīng)禁止掃描。（二）相對禁忌癥1、如體內(nèi)的金屬異物（假牙、避孕環(huán)、術(shù)后金屬夾等）位于掃描范圍內(nèi)時，應(yīng)慎重掃描，以防止金屬物運(yùn)動或產(chǎn)熱造成病人損傷，金屬物亦可以產(chǎn)生偽影而妨礙診斷。2、昏迷、神志不清、精神異常、易發(fā)癲癇或心臟驟停著、嚴(yán)重外傷、幽閉癥患者、幼兒及不配合的病人應(yīng)慎重掃描，要在醫(yī)生或者家屬監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。3、孕婦和嬰兒應(yīng)征得醫(yī)生同意再進(jìn)行掃描。,發(fā)展前景,隨著PET/MRI一體機(jī)的出現(xiàn)，除腫瘤學(xué)疾病外，PET/MRI也必將為神經(jīng)精神等疾病、干細(xì)胞治療等方面的研究打開一扇新的大門。分子影像學(xué)將不再是一個單一的技術(shù)變革，而是各種技術(shù)的整合，它對現(xiàn)代和未來醫(yī)學(xué)模式將產(chǎn)生革命性的影響。結(jié)合我國際部高端體檢人群基本不存在費(fèi)用問題，可以推薦行PET/MRI檢查，減少輻射、提高腫瘤檢出率，方便密切隨訪。對于肺部腫瘤患者，仍建議PET/CT。但PET/MRI研究目前仍在起步階段，尤其是臨床應(yīng)用方面尚須進(jìn)一步驗(yàn)證?？梢苑e累一些臨床研究病例。,謝謝觀賞,