簡介：神經(jīng)外科各種管道的護理,,分類,高危導管（腦室引流管、氣管插管、氣管切開套管、胸腔閉式引流管等）中危導管（各種造瘺管、深靜脈導管、腹腔引流管等）低危導管（導尿管、普通氧氣管、普通胃管等）,管理,所有重要管道必須加強固定，并按照要求貼醒目標識，導管名稱和置入日期。（高危紅色；中危藍色；低危綠色）加強管道的評估，高危管道至少每4小時評估一次，中危管道至少每班評估一次，低危管道至少每班評估一次，有情況隨時評估。評估管道的內(nèi)容留置時間，部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理措施（保持通暢，表識分明，準確留置，固定牢靠，保持清潔）。加強病人的管理仔細判斷患者的狀況，是否存在自行拔管的可能，做好解釋和教育工作。特別注意，一直都配合的患者，受到情緒，藥物，年齡等影響引起意外拔管。高危中危導管滑脫者，2448小時上報護理部。,顱腦手術(shù)后常見引流管,引流管末端位置不同，名稱也不同，包括硬膜下引流、硬膜外引流、膿腔引流、創(chuàng)腔引流。硬膜外引流適用于各種疾病，預防出血及血腫的發(fā)生。腦室引流是將腦脊液排出體外以調(diào)節(jié)和監(jiān)測顱內(nèi)壓，適用于腦出血、腦積水、顱內(nèi)壓測定、腦疝的預防及搶救，還可用于腦脊液分流手術(shù)前的準備，目的是對各種疾病引起的顱內(nèi)壓增高起調(diào)節(jié)及減壓的作用，使顱內(nèi)壓增高癥狀得以緩解。,置管期間的觀察護理,嚴密觀察，預防再出血術(shù)后體位引流裝臵的高度及壓力要求引流管的固定及保護引流速度腦脊液的觀察保持引流通暢傷口及敷料的觀察與護理更換引流管,心理護理,如顱腦手術(shù)后頭部不適、生活不能自理,給病人的工作、生活、學習帶來困難，加上對疾病缺乏認識,易導致病人不同程度的心理恐懼、憂郁、壓抑等,喪失治療信心。護士應給病人和家屬講解疾病知識,鼓勵病人及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以取得病人及家屬的理解和配合。耐心向病人解釋病情及手術(shù)的重要性、引流管的重要性及注意事項,使病人減輕對引流管的恐懼與焦慮,預防感染,每日對病房進行紫外線空氣消毒2次，每次1小時，引流裝臵應嚴格無菌，每天更換引流袋。定時擠壓引流管，翻身及搬動患者夾閉引流管，防止引流液逆流入顱內(nèi)。更換引流袋及放液時要嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，隨時觀察引流創(chuàng)口皮膚是否有紅腫等異常情況，必要時可取引流液做細菌培養(yǎng)藥敏實驗。行CT檢查或搬運患者時，要將引流回路臨時夾緊，防止腦脊液倒流。,管道護理（1）,引流管的固定患者術(shù)畢回房后，嚴格執(zhí)行無菌操作將引流管接無菌袋，并將引流袋固定于床頭，一般腦室引流高度引流袋的最高處距側(cè)腦室的距離10～15CM，創(chuàng)腔引流應放臵在與創(chuàng)腔一致的位臵通常放在枕邊，膿腔引流應低于膿腔30CM，硬膜下、硬膜外引流低于創(chuàng)腔30CM。術(shù)后24～48小時內(nèi)，不可隨意放低引流袋，否則腔內(nèi)的液體被引出后，腦組織將迅速移位，有可能撕斷大腦上動脈，引起顱內(nèi)血腫。術(shù)后24～48小時后，可以逐漸放低引流袋，以便較快的引流出腔內(nèi)的液體。因此時腦水腫進入高潮期，若引流不良將影響腦組織膨起，局部死腔也不能消滅，同時局部積液的占位性又可加重顱內(nèi)高壓。,,對煩躁患者，四肢應加約束帶，防止牽拉誤拔引流管，適當限制頭部活動，禁止因體位改變而使頭部高度改變，術(shù)后翻身、搬動或更換敷料時，注意防止引流管移位、扭35引流液的觀察。行CT檢查或搬運患者時，要將引流回路臨時夾緊，防止腦脊液倒流。注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)變化，準確記錄24小時引流量。硬膜外引流自然排液較緩慢，易發(fā)生堵塞，可用注射器抽吸或用生理鹽水2ML緩慢注入沖洗。腦室引流量每日控制在300ML左右，正常腦脊液無色通明，無沉淀，苦突然有血性液體流出，即腦室發(fā)生再出血。腦脊液渾濁，有絮狀物，可能腦室內(nèi)有感染。在觀察引流液的性狀時，應了解手術(shù)方式。,管道護理（2）,腦室引流早期應特別注意速度，禁忌引流速度過快，因患者顱內(nèi)壓，驟然下降，有可能發(fā)生腦出血或腦疝的危險。如伴有腦積水、腦室腫瘤、顱后凹占位病變者，術(shù)后早期可將引流袋掛高，待顱內(nèi)壓力趨于平衡后，再放低引流袋于正常高度?？刂埔髁棵咳找髁恳圆怀^500ML為宜。若發(fā)現(xiàn)引流量增多，腦脊液明顯混伴有絮狀物，則提示有顱內(nèi)感染，應及時告知醫(yī)生，并注意水鹽平衡。因腦脊液中含有鉀、鈉、氯等電解質(zhì)，引流過多，易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，應適當補液，同時將引流袋抬高距側(cè)腦室20CM，以維持顱內(nèi)壓于正常范圍最高水平。若引流液呈大量鮮血，應考慮顱內(nèi)有再出血，并根據(jù)CT和病情，考慮再次手術(shù)。,管道護理（3）,嚴密觀察腦脊液的顏色、性狀、量、并準確詳細記錄。正常腦脊液為無色透明無沉淀，術(shù)后1～2天腦脊液呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色，若術(shù)后腦脊液中有大量鮮血或術(shù)后腦脊液的顏色逐漸加深，提示顱內(nèi)有出血。腦室引流時間較長，若術(shù)后腦脊液混濁呈絮狀或毛玻璃樣，提示有顱內(nèi)感染的征象，此時，應放低引流袋并距側(cè)腦室7CM，持續(xù)引流感染腦脊液，并定時送檢腦脊液。,管道護理（4）,引流管應保持通暢不可受壓、扭曲、成角。術(shù)后患者翻身、躁動，易導致引流管脫落或引流不暢。因此，術(shù)后患者的頭部活動應適當限制，在翻身、操作時，避免牽拉，并隨體位變化隨時調(diào)整引流管的固定位臵，加強巡視，每20～30分巡視1次，定時或不定時的擠壓引流管。若引流管無腦積液流出時，應考慮以下原因①顱內(nèi)壓低于12～15CM水柱，證實的方法可將引流袋放低觀察有無腦積液流出，若確定是低壓的緣故，應將引流袋放于正常高度。,,②引流管放入腦室過深過長，致使在腦室內(nèi)盤曲成角，可對照CT片，將引流管緩緩向外抽出至腦脊液流出，然后固定。③管口吸附于腦室壁，可將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開腦室壁。④若懷疑是血凝塊或挫碎的腦組織所堵塞，可嚴格消毒，用無菌注射器向外抽吸，也可用無菌生理鹽水5～10ML沖洗，若經(jīng)上述處理后，仍無腦脊液流出，應告知醫(yī)生，必要時可拔出引流管。⑤擠壓引流管，擠壓時應向引流袋方向擠壓，不可向頭部方向擠壓，以免管內(nèi)的液體逆流入腦內(nèi)而導致感染。,管道護理（5）,由于頭部分泌較多的脂性分泌物容易污染傷口,應1～2D更換傷口敷料1次,并定時給予酒精濕敷,每周把傷口周圍的頭發(fā)剃去,以便于消毒傷口及貼膠布。術(shù)后定時觀察敷料的情況，如敷料被血液滲濕或異常潮濕,應及時報告醫(yī)生。每日應定時更換引流袋，并準確記錄引流量，嚴格執(zhí)行無菌操作，更換時應先夾閉引流管以免管內(nèi)的引流液逆流入腦室。接頭處應嚴密消毒，防止污染，傷口處應保持清潔干燥，每日換藥，對傷口滲出較多應及時更換敷料。,各種引流護理（1）,腦室引流術(shù)后將引流瓶放在高于側(cè)腦室前角水平15～20CM的位臵。如過高，腦脊液難以引流；如過低，引出量過多，易造成顱內(nèi)低壓。嚴禁引流液逆流，以免導致顱內(nèi)感染。術(shù)后腦積液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。腦室引流管一般保持3～7天，拔管時先行夾閉1～2天，無顱內(nèi)壓增高癥狀即可拔除。創(chuàng)腔引流術(shù)后24小時后可逐漸放低引流瓶，以較快地引流出創(chuàng)腔內(nèi)的液體。與腦室相通的創(chuàng)腔引流，如果術(shù)后早期引流量多，可適當抬高引流瓶，待血性腦脊液趨于正常，及時拔除引流管。創(chuàng)腔引流管于術(shù)后2～3天拔除。,各種引流護理（2）,硬膜下引流術(shù)后取平臥位，注意體位引流，引流瓶應低于創(chuàng)腔30CM，引流管于術(shù)后2～3天拔除。硬腦膜外引流術(shù)后平臥，引流瓶低于頭部20CM，注意使頭偏向患側(cè)以引流徹底。有時可形成一定的負壓,氣體沿位臵高和引流不暢的引流管進入腦室。術(shù)后2～3天拔管。,拔管的護理,顱腦手術(shù)后腦室引流一般不超過3～4天，硬膜下、硬膜外引流4～7天，拔管前1天，可試行先夾閉引流管或抬高引流袋24小時，以便觀察腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓有無升高。夾管后應密切觀察，患者有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀。生命體征的觀察注意觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)及全身情況。,吸氧管的護理,重癥患者若下有鼻飼管，在給患者吸氧時我們主張采用較細的鼻導管從另一側(cè)鼻孔插入。但應注意插管的長度以鼻尖至耳垂距離的2/3為宜，插入過深會導致向胃充氣的危險，插入過淺，則氧氣在吸入前就逸出。鼻導管應Q4H更換1次，并及時清除鼻腔內(nèi)的分泌物。應注意在插管時動作宜輕柔，防止出血。,氣管插管的護理,1、病人的頭部稍后仰，協(xié)助其每12小時轉(zhuǎn)動變換頭部位置，避免導管壓迫咽喉部及頭皮壓傷。2、妥善固定導管，避免導管隨呼吸運動上、下滑動而損傷氣管粘膜；標明導管插入深度，隨時檢查導管位置，以及時發(fā)現(xiàn)導管有無滑入一側(cè)支氣管或滑出。3、選擇合適的牙墊，應比導管略粗，避免病人咬扁導管，影響氣道通暢。4、保持導管通暢，及時吸出導管、口腔及鼻腔內(nèi)的分泌物；定時霧化吸入，防止痰液粘稠不易吸出。,,5、保持口腔清潔，定時做好口腔護理，用3雙氧水和清水沖洗口腔，防止口腔潰瘍。6、氣管套囊每隔34小時放氣35分鐘，防止套囊對氣管粘膜的長時間壓迫。放氣前，吸凈口腔和咽部的分泌物。放氣后，套囊以上的分泌物可流入氣管，應經(jīng)導管吸出。重新充氣時應避免壓力過高。7、若氣道阻力大或?qū)Ч苓^細、無效腔氣量大，可將留在口腔外的過長導管剪掉。8、拔除氣管插管后，密切觀察病人的反應，注意有無會厭炎、喉水腫、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生，并經(jīng)鼻導管或開放式面罩給予吸氧，以防低氧血癥。,氣管切開的護理,1、固定導管的紗帶要松緊適當，以容納一手指為宜。2、支撐與呼吸機管道相連處的管道，以免重力作用于導管，引起氣管受壓而造成氣管粘膜壞死。3、導管套囊適當充氣，防止漏氣或因壓力過高而影響氣管粘膜血液供應。4、切口周圍的紗布每日2次定時更換，保持清潔干燥；經(jīng)常檢查切口及周圍皮膚有無感染、濕疹等；局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布；若使用金屬帶套囊導管，其內(nèi)套管每日取出、消毒3次。5、套囊充氣放氣同氣管插管。6、拔出氣管導管后，及時清除竇道內(nèi)分泌物，經(jīng)常更換紗布，使竇道逐漸愈合,鼻飼管的護理,對于吞咽反射消失，咳嗽反射存在的患者，當管插入20～24CM，引起咳嗽時，將鼻飼管退后1～3CM，待咳嗽停止后于吸氣末的一瞬間迅速插入；對吞咽反射、咳嗽反射同時消失的患者，可當管插入20～24CM，前部有輕度阻力感時，將管退后1～3CM，用一手拇指輕推喉頭，以利于會厭上口開放，另一手持管于吸氣末迅速插入。對于腦出血高熱患者或中樞性高熱患者，鼻飼管的溫度應降至1～5攝氏度為宜。也可用消炎退熱顆粒等中藥注入胃管，以便有效地控制體溫。長期鼻飼管飲食的患者，最常見的并發(fā)癥是腹瀉。究其原因除藥物的不良反應、營養(yǎng)吸收不良外，最主要是細菌、病毒感染及管腔清潔不徹底而引起的污染。,,故預防腹瀉應從以下幾個方面做起1鼻飼液的溫度要適當，一般在38～40攝氏度為宜。2每次鼻飼前后用38～40攝氏度溫開水徹底清潔管腔，以防細菌滋生。3室溫下配制的鼻飼液存放不能超過6H，避免細菌及病毒污染。4與患者接觸的物品要堅持每日消毒1次。5每周更換鼻飼管1次，同時清潔鼻腔。誤吸是鼻飼患者常見的并發(fā)癥。鼻飼前應檢查以確認鼻飼管的位置是否正確，確認正確后方可進行鼻飼，鼻飼期間及鼻飼后30MIN內(nèi)抬高床頭30～45度。重癥腦出血嘔吐頻繁的患者，應經(jīng)由胃管抽出胃內(nèi)殘留液體，以防止嘔吐物反流，引起誤吸。,深靜脈導管的護理,1、導管要妥善固定,避免打折和扭曲,防止機械性堵塞。如血液回流到導管內(nèi)時間過長,可因凝血引起堵塞導管。2、導管沖洗每次靜脈輸液前,以生理鹽水沖管,輸液完畢后,用肝素鹽水稀釋液1∶1005ML做正壓封管研究表明,肝素鹽水能顯著降低細菌群落聚集）。配制好的肝素鹽水稀釋液,可以保存24H,為避免感染,超過24H應棄去重新配制。在輸液過程中,為保持管道通暢,應先輸乳劑,后輸非乳劑,輸入酸性或堿性藥物之間,以及輸入刺激性強的藥物和黏附性強的藥物前后,應用生理鹽水沖洗導管。一旦發(fā)生堵塞可抽取少量生理鹽水沖管,同時盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內(nèi)形成血管內(nèi)血栓。,,3、穿刺部位護理穿刺部位應每周消毒處理、更換透明貼膜2次。護理穿刺部位時,要注意消毒雙手,嚴格按常規(guī)操作。局部以碘伏棉球消毒,面積10CM10CM,待干2MIN,用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。穿刺部位一旦被污染，應立即嚴格消毒，立即更換。更換透明貼膜時，應自下向上拆除貼膜，防止導管脫出。4、導管固定導管一定要妥善固定，嚴防折斷、脫落或空氣栓塞發(fā)生，當患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動時要嚴加注意。,留置導尿管的護理,1保持引流通暢，避免導管受壓、扭曲、堵塞。2防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日清潔尿道口2次，每周更換集尿袋1次記錄尿量，無論何時，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。3鼓勵病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應及時進行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。4訓練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空、促進膀胱功能的恢復。,,5病人離床活動或作檢查時，可攜集尿袋前往。其方法將導尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于恥骨聯(lián)合。亦可將導尿管與集尿袋分離，用無菌紗布包裹導尿管末端反折后以膠布扎緊，固定于下腹部；集尿袋開口端用無菌紗布包裹或套入無菌試管內(nèi)，固定于床單上。病人臥床時，常規(guī)消毒兩管開口端后接上。,謝謝,,

簡介：定義,發(fā)熱（FEVER）是指在致熱源作用下或體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙使體溫升高超過正常范圍的癥狀。（產(chǎn)熱增多或散熱減少）≥375℃（以口溫為準）發(fā)熱本身不是疾病，是許多疾病的一種共同表現(xiàn)。體溫升高時常伴有寒戰(zhàn)、皮溫不均、心率和呼吸加快、以及各組織器官機能和物質(zhì)代謝的異常變化。,分類（發(fā)熱程度）,低熱375℃～38℃，多見于活動性肺結(jié)核、風濕熱；低熱持續(xù)2周以上，則可稱之為長期低熱。中等熱381℃～39℃，多見于急性感染。高熱391℃～41℃，見急性感染；高熱持續(xù)2周以上者，即為長期高熱。過高熱＞41℃，如中暑。,分類（常見熱型）,1、稽留熱體溫高達39℃以上。24小時內(nèi)波動幅度＜1℃。見于傷寒、肺炎。2、間歇熱體溫驟升至39℃以上，而后降至正常以下，經(jīng)一個間歇后，再規(guī)律地交叉出現(xiàn)，見瘧疾。3、弛張熱體溫在39℃以上，24小時內(nèi)波動幅度大于2～3℃。而最低溫度始終高于正常。見敗血癥。4、不規(guī)則熱一日間體溫變化極不規(guī)則，且持續(xù)時間不定。見于流感、腫瘤病人發(fā)熱。,,,發(fā)熱的分期,1、體溫上升期其特點是產(chǎn)熱大于散熱，皮膚血管收縮，汗腺分泌減少，皮膚溫度降低，病人表現(xiàn)為皮膚蒼白，干燥，無汗和畏寒，有時伴畏寒、顫抖。2、高熱持續(xù)期其特點是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡，體溫持續(xù)在較高轉(zhuǎn)狀態(tài)，因皮膚血管開始擴張，體表血流量增加。病人表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，呼吸和脈搏、心率加快。3、退熱期其特點是散熱增加而產(chǎn)熱降至正常水平，體溫趨于正常。此期皮膚血管進一步擴張，皮膚溫度增高，引起汗腺分泌增多，病人大量出汗。,發(fā)熱原因,一、感染性發(fā)熱（1）病毒性感染犬瘟熱、犬細小病毒病、犬副流感病毒感染、貓泛白細胞減少癥、貓冠狀病毒感染、貓病毒性鼻氣管炎等。（2）立克次氏體感染貓急性血巴爾通氏體病、附紅細胞體病等。（3）寄生蟲感染弓形蟲病、犬巴貝斯焦蟲病、急性血吸蟲病等。（4）螺旋體感染鉤端螺旋體病、犬萊姆病等。（5）細菌性感染急性敗血癥、細菌性肺炎、急性腎盂腎炎、急性菌痢、化膿性腦脊髓膜炎等。（6）衣原體感染貓衣原體病等。（7）真菌感染隱球菌感染、念珠菌感染等。（8）混合感染有兩種或兩種以上致病微生物引起的感染，如細菌與病毒、寄生蟲與細菌等。,發(fā)熱原因,二、非感染性發(fā)熱（1）組織損傷嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、無菌性壞死、燒傷、放射、化學性炎癥等。（2）惡性腫瘤白血病、淋巴瘤、惡性網(wǎng)狀細胞瘤、肉瘤等。（3）變態(tài)反應與過敏性疾病藥物熱、輸血和輸液反應、血清病、注射異體蛋白等。（4）內(nèi)分泌代謝性疾病甲狀腺功能亢進、痛風、血卟啉病、重度脫水等。（5）中樞神經(jīng)性疾病腦外傷、腦震蕩、顱骨骨折、腦出血、顱內(nèi)壓升高等。（6）散熱障礙外界氣溫過高或濕度過大時，可使機體體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生障礙，或由于廣泛性皮炎和廣泛性瘢痕組織增生影響散熱而形成發(fā)熱。,發(fā)熱治療,物理降溫溫水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷、冰水灌腸、冰帽、降溫毯。退熱藥肌肉、靜脈、口服、外貼退燒貼、肛塞退熱藥。,體溫測量,1根據(jù)病情選擇測溫部位。2檢查體溫計完好性及水銀柱是否在35°C以下。3向病人解釋以取得合作。4口腔測溫口表水銀端置于病人舌下部位，閉口3分鐘，取出。5直腸測溫肛表用油劑潤滑，水銀端插入肛門34CM，3分鐘取出。6腋下測溫先擦干腋窩下汗液，體溫計水銀端放腋窩深處，緊貼皮膚，屈臂過胸夾緊體溫計，10分鐘取出。7檢視體溫計讀數(shù)，記錄。8將水銀柱甩至35°C以下，放回消毒液容器中。,體溫測量注意事項,1精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難者，不可自口腔測溫。進食、吸煙、面頰部做熱冷敷者，應推遲30分鐘后，方可測口腔溫度。2腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗死及某些心臟病病人刺激肛門后，迷走神經(jīng)興奮，會引起心律不齊﹚不可由直腸測溫。坐浴或灌腸后需待30分鐘后，方可測直腸溫度。3對極度消瘦的病人，不適用腋下測溫。沐浴后需待20分鐘后再測腋下溫度。4發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符合時，應重復測溫，必要時可同時測量另一部位對照，以使得到更為準確的體溫數(shù)值。5為嬰幼兒、意識不清或不合作病人測溫時，護士須守候在旁或用于托扶體溫計以免發(fā)生意外。6甩表時用腕部力量，不可碰及他物，以防碰碎。切忌把體溫計放在熱水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。7如病人不慎咬碎體溫計，應立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。病情允許者可服用纖維豐富的食物促使汞排泄。8肛門、腋表、口表分別清潔消毒。,常規(guī)護理,（一）酌情減少活動。高熱絕對臥床，因高熱時，新陳代謝率增快，消耗過多，進食少，體弱，要保證休息環(huán)境安靜、溫度適宜、空氣流通。（二）疑為傳染病者，應先行隔離，以防交叉感染。（三）入院后盡早留取大、小便標本及血培養(yǎng)送檢。（四）飲食給予高熱量、高維生素、可消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；發(fā)熱時鼓勵病人每日飲水3000ML以上；對不能進食可按醫(yī)囑靜脈補液，糾正水電解質(zhì)紊亂；昏迷病人給予鼻飼流質(zhì)飲食。（五）測量T、P、R一般為34次/日，≥385每4小時測量一次，待體溫恢復正常后可改可為每日測量12次。（六）體溫達38℃以上時行頭部冷敷，體溫達39℃時給予物理降溫，行溫水或酒精擦浴，降溫后30分鐘測量并記錄于體溫單上。（七）體溫驟退者，注意保暖，防出汗過多而導致虛脫。（八）口腔護理因發(fā)熱致唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，口內(nèi)食物殘渣易發(fā)酵致口腔潰瘍。故對不能進食或昏迷病人行口腔護理日三次。（九）皮膚護理對出汗較多的病人應勤換內(nèi)衣褲，加強皮膚護理，防褥瘡發(fā)生。（十）高熱出現(xiàn)譫亡，應及時用床檔防墜床，出現(xiàn)昏迷時，按昏迷病人護理常規(guī)護理。,分期護理,體溫上升期此期應注意給病人保暖，加蓋被子，同時給服熱飲料，而使肌肉劇烈活動產(chǎn)生的熱量減少，使體溫升高幅度減少，從而縮短畏寒、顫抖的時間。高熱持續(xù)期此時應給病人退熱，補充水分，并密切觀察體溫變化。退熱期應更換汗?jié)竦囊路⒈粏?、適當減少病人的蓋被。以防止病人出汗較多引起虛脫。,要點護理,冰袋使用裝冰塊于冰袋內(nèi)約2/3，可放在病人前額、頭頂部及側(cè)面、頸部、腋下、腹股溝等血管豐富的部位。注意1局部勿凍傷。2及時補充袋內(nèi)冰塊。注意隨時觀察冰袋有無漏水。3保持冰袋放置部位正確。4冰袋壓力不宜太大，以免阻礙血液循環(huán)。5如為降溫，冰袋使用后30分鐘需測體溫，作好記錄。當體溫降至38℃以下時，可取下冰袋。6聚乙烯醇冰袋的使用存放于冰箱中，需要時可取用，降溫效果達到2小時左右，用后進行消毒，再置于冰箱中4小時，可重復使用。,要點護理,酒精擦浴治療碗或面盆內(nèi)盛2530酒精300500ML，溫度約30℃。注意1擦浴過程中，觀察病人情況，發(fā)現(xiàn)病人有寒戰(zhàn)、面色蒼白，脈搏及呼吸異常時，應停止進行并通知醫(yī)師。2在腋窩、肘部、腹股溝、腘窩等大血管豐富的地方，要使?jié)衩硗Ａ舻臅r間長一些，促使熱蒸發(fā)。擦浴時，不用按摩方式，因按摩方式易生熱。3禁擦胸前區(qū)、腹部、后頸部、足心。擦拭腋下、掌心、腹股溝、腘窩等部位用力可略大，時間可稍長，有利降溫。4時間一般不超過20分。溫水擦浴擦浴水溫為2737℃，冷水擦浴水溫4℃。還可根據(jù)病人體溫，配制較病人體溫低2℃左右的水進行擦浴。這樣可以防止因水溫過低引起病人皮膚毛細血管收縮，誘發(fā)病人發(fā)冷甚至寒戰(zhàn)。同時可在較短的時間內(nèi)對體表散熱起到促成作用。操作方法和注意事項與酒精擦浴相同。,要點護理,降溫灌腸可用2832°C溫水或4°C等滲鹽水，保留1530分鐘。,冰毯機的使用與護理,要點護理,福音冰毯機,醫(yī)用冰毯全身降溫儀降溫法,醫(yī)用冰毯全身降溫儀簡稱冰毯機降溫法是利用半導體制冷原理，將水箱內(nèi)蒸餾水冷卻。然后通過主機工作與冰毯內(nèi)的水進行循環(huán)交換，促使毯面接觸皮膚進行散熱，達到降溫目的。,,,冰毯機的使用范圍,適應癥主要用于全身降溫，廣泛應用于顱腦疾病術(shù)前、術(shù)后的亞低溫及各種類型的頑固性高熱不退的病人。冰毯機全身降溫法分單純降溫法及亞低溫治療法兩種。單純降溫法適用于高熱及其他降溫效果不佳的患者；亞低溫治療適用于重型顱腦損傷。,冰毯機使用注意事項,1、使用前檢查水箱是否漏水，水箱內(nèi)水量適宜，水箱內(nèi)水應現(xiàn)用現(xiàn)加，檢查冰毯是否漏水。正確連接電源、導水管及傳感器，導水管外用不導電的塑膠管包裹，以保護安全。2、使用時冰毯鋪于患者肩部到臀部，不要觸及頸部，以免因副交感神經(jīng)興奮而引起心跳過緩。毯上不鋪任何隔熱用物，以免影響效果，可用單層吸水性強的床單，及時吸除因溫差存在產(chǎn)生的水分，床單一旦浸濕，要及時更換，以免引起患者的不適。及時擦干冰毯周圍凝聚的水珠，以免影響機器的正常運轉(zhuǎn)，防止漏電發(fā)生。,3、同時使用冰帽時，雙耳及后頸部應墊上干毛巾或棉布，以免發(fā)生凍傷。清醒患者足部置熱水袋，減輕腦組織充血，促進散熱，增加舒適感。使用冰毯降溫時應密切監(jiān)測患者體溫、心率、呼吸、血壓變化，每半小時測量一次。定時翻身擦背，以每小時翻身1次為宜，避免低溫下皮膚受壓，血流循環(huán)速度減慢，局部循環(huán)不良，產(chǎn)生壓瘡。4、清醒病人不宜將溫度調(diào)的過低。密切觀察患者情況，如發(fā)生寒戰(zhàn)、面色蒼白和呼吸脈搏血壓變化時應立即停止使用，如皮膚青紫等，表示靜脈血淤積，血運不良，應停止使用。,,冰毯機使用注意事項,5、每1/2小時檢查所測體溫，按照體溫下降的速度及效果機體反應，調(diào)節(jié)毯溫。6、皮膚的觀察護理冰毯控溫時，背部尤其骶尾部皮膚因用冰毯而發(fā)紅，當皮膚發(fā)生青紫時，顯示局部血液循環(huán)受阻，應暫停機。由于溫差大，大量冷凝水產(chǎn)生，引起床單衣物潮濕時應及時更換，每1小時檢查局部皮膚并翻身，翻身時枕頭應置于冰毯下，以免減少控溫毯接觸皮膚面積而影響控溫效果。極度消瘦，頭部制動患者極易發(fā)生壓瘡，應及時處理。,,冰毯機使用注意事項,7、使用期間維護機器正常運轉(zhuǎn)，體溫波動明顯時，應檢查體溫探頭位置是否正常。當降溫效果不良時，應檢查管道是否松脫，水槽水量是否足夠。8、當病人不需持續(xù)降溫時，應及時撒去冰毯，防止病人皮膚受損。9、連接管自然彎曲下垂，防止扭曲，否則影響水在毯面與機器間的循環(huán)。,,冰毯機使用注意事項,飲食護理,發(fā)熱使人體內(nèi)各種營養(yǎng)素的代謝增加，氧的消耗也增加，體溫每升高1攝氏度，基礎(chǔ)代謝增高13％。肌肉興奮性減低，胃腸蠕動減弱，消化液分泌減少，消化酶活性降低，影響對食物的消化吸收。因此，發(fā)熱病人除用藥物治療外，合理補充營養(yǎng)，對改善全身的營養(yǎng)狀況，促進病體康復具有重要作用。飲食安排原則1供給高熱能、高蛋白質(zhì)、富含維生素和無機鹽以及口味清淡，易于消化的飲食。根據(jù)病情可給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食或軟飯。流質(zhì)飲食可選用牛奶、豆?jié){、蛋花湯、稠米湯、綠豆湯、藕粉、鮮果汁、去油雞湯等，半流質(zhì)飲食可選用大米粥、肉末菜末粥、面片湯甩雞蛋、肉末菜末面條、餛飩、豆腐腦、銀耳羹等，軟飯可選用饅頭、面包、軟米飯、包子、瘦肉類、魚、蝦、蛋、瓜茄類、嫩菜葉、水果等食品。2供給充足液體，有利于體內(nèi)的毒素稀釋和排出，還可補充由于體溫增高喪失的水分，可飲開水、鮮果汁、菜汁、米湯、綠豆湯等。3忌用濃茶、咖啡、酒精飲料及具有刺激性調(diào)味品芥末、辣椒、胡椒等，并限制油膩的食物。4宜采用少吃多餐制，流質(zhì)飲食每日進食6～7次，半流質(zhì)每日進食5～6次，軟飯每日3～4次，這樣既可補充營養(yǎng)物質(zhì)，還可減輕胃腸負擔，有利于疾病康復。,心理護理,發(fā)熱可引起的心理反應，如恐懼、緊張、不安，或由于持續(xù)高熱引起不明確診斷可引起的焦慮，或因住院經(jīng)濟負擔過重造成的心理壓力，因此要做好心理護理。,,謝謝,

簡介：2024/3/8,1,九病區(qū)丁艷,DELL,神經(jīng)外科生命體征觀察,鐮詳預贅滓徒很純氧熬吼胯銥籃汗帛拽喚畏嘔中銷婪徐絹璃帝呢亭兆攝板神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,2,一意識,意識包括1意識內(nèi)容（記憶，思維，定向，情感等）2醒覺狀態(tài)此為腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的功能，反映意識的水平，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激發(fā)大腦皮質(zhì)，使其維持一定水平的興奮性。,彌急巾期句捐菜節(jié)餒允選泵柒奇踐煞磨嗎哲略侯飼烘嘔司菠姓醞批容鬼忌神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,3,意識障礙分類,醒覺性意識障礙嗜睡喪失正常的睡眠清醒周期，為病理性持續(xù)的睡眠狀態(tài)?；颊呖杀粏拘?，醒后能正確回答簡單問題，并能完成簡單的命令動作，刺激一旦停止又進入睡眠狀態(tài)?；杷仁人畹某了?，必須在持續(xù)強烈的刺激下才能睜眼、呻吟、躲避，只能作簡單、含糊、不完整的應答，刺激停止后即處于沉睡狀態(tài)。,超骸滋梭盜丁價愁痘炳億六疊鍵絆繼墓疆靡即沙鈾曠餓誼名謂鋪司引楓依神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,4,、,淺昏迷患者不能被喚醒，生理反射中的淺反射消失，深反射存在，有躲避反應。深昏迷一切生理反射消失。瞳孔散大、生命體征紊亂，受刺激后出現(xiàn)去腦或去皮層樣抽搐。腦死亡深昏迷，無任何自主活動，自主呼吸停止，所有腦干反射消失，腦電圖呈平直線或等電位。,便氓機捷誅距廳鷗啞搗攪舜恬鹵士擯街淚垃弱令佐陣毋鎢墮芹鄒盎絞茂宗神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,5,意識內(nèi)容障礙,意識淡漠是最輕微的意識障礙，對外界的認識及反應遲緩，注意力、記憶力減弱、對周圍環(huán)境的理解與判斷正常。意識模糊醒覺較差，認知和定向障礙，躁動不安，注意力渙散，記憶力減退，對刺激的反應不能清晰感知。精神錯亂與周圍接觸程度障礙，定向力和自知力減退，思維、記憶、理解、判斷能力減退，言語不連貫或大叫，常有興奮、躁動、恐懼、緊張甚至出現(xiàn)幻覺和妄想等。,惺蔣豈毅隙閑劇猴寸捆陡戒棋尸媳考牙敵刨吊嗡桌鹽膠靶界枉謎馳秋峰在神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,6,特殊類型的意識障礙,去皮層狀態(tài)見于大腦皮層廣泛損害，如嚴重的腦缺血缺氧。表現(xiàn)為受到刺激時雙臂內(nèi)收，肘、腕關(guān)節(jié)屈曲僵硬，兩下肢過伸強直并稍內(nèi)旋，可有視、聽反射，有時睜眼。去大腦狀態(tài)見于中腦平面受損，如小腦天幕疝、中腦出血。表現(xiàn)為全身肌張力增高，上肢伸直，前臂內(nèi)旋，下肢過伸、內(nèi)收，并稍內(nèi)旋，頭后仰，嚴重時呈角弓反張。,研剩砷恍妊間湖瑩科椿艷坯抑麗熬蹋琶目呀煞割檔乳華托嶺容尾宙鼎九眉神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,7,,無動性緘默又稱睜眼昏迷,腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損而大腦半球及傳出通路無損,眼球能注視周圍,有覺醒和睡眠周期,但不能言語和肢體活動,大小便失禁,肌肉松弛,無錐體束征閉鎖綜合征腦橋基底部病變，如腦血管病變、腫瘤等，意識保持清醒，但不能言語，身體不能活動，僅能以眼球上下運動示意與周圍環(huán)境建立聯(lián)系。持續(xù)性植物狀態(tài)嚴重的缺氧缺血性腦損害，喪失高級精神活動而長期存活的一種狀態(tài)。,謝孵謎憨悟玻目績喚兌姻荔瓤咯地宇金覽瞧炔沽辨擎售倆惜跟栗醫(yī)化釩職神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,8,意識障礙的評定,錐訴渣皿它灰亦獲淑勝許擾裂祿賜皚框屠并趟酋扛縮俺吧蒙鑷靜杉蠱牡未神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,9,兒童4歲GCS評分,運動同上。語言5微笑，聲音定位，注視物體，互動4哭鬧，但可以安慰；不正確的互動3對安慰異常反應，呻吟2無法安慰1無語言反應睜眼同上。,殖怠喳陷貝瘤纜桃煤亨自峭惱剃尉漳擋晃微亥神考綠位傾癰詐鼓絨寐孩憶神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,10,肌力分級,評分描述5力量正常4能作抵抗阻力的運動，但力量不足3能對抗地心引力完成運動2不能對抗地心引力1僅有肌肉收縮，無肢體運動0無任何運動,滬隙車甕椎爆坊哎先乏淚瀝矚耀碰羨總扒擻該杖轟豹房墑騎徐鉀如罕睫吱神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,11,二、瞳孔,正常瞳孔在室內(nèi)自然光線下，直徑為25MM，兩側(cè)等大等圓，對光反應靈敏。觀察瞳孔方法將手電筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移開，用同樣的方法照射對側(cè)。,遼狄賀靖革逮鈴醉淘簍晉媳舊哮唬凹鹵慧謅撥簿三司遏吻碼夫臀甥訛猩植神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,12,異常情況,腦疝（小腦幕切跡疝）早期先有短暫時間的瞳孔縮小，繼而患側(cè)瞳孔中度增大，對光反應遲鈍或消失，對側(cè)正常。中期患側(cè)瞳孔散大固定，對側(cè)瞳孔中度增大，對光反應遲鈍或消失。晚期兩側(cè)瞳孔散大固定，瀕危狀態(tài)。,蓄毆旅鷹們埃巾氓乎厄頻促嶺座牡狠繳厄硝療娜緘憶淀毛契邯蓉眺艷覺毆神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,13,,中腦損傷瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反應消失，并伴有眼球歪斜。橋腦損傷雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反應消失，伴有中樞性高熱。雙側(cè)瞳孔增大也常見于腦出血、腦室出血、腦水腫的晚期，也應排除用過影響瞳孔的藥物，如阿托品、嗎啡等。,睹瑣哨耗麻井岳彎殺吶事糠兄惡碴壁鷹認狽厄巡廖臀四藩俺刊褥茲廠慮堅神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,14,,在臨床上，視神經(jīng)和動眼神經(jīng)損傷均可造成瞳孔的散大和對光反應的消失?；颊咭庾R清楚，和腦疝不一樣。動眼神經(jīng)損傷，間接和直接對光反應消失視神經(jīng)損傷，間接對光反應存在，直接對光反應消失。眼球震顫多見于急性腎功能衰竭腦病,頑厚談飼拜磐賊每雨他物稿令秘氮郎隅威割束蕾鋒黔營貞糞屠憎乓吏為乎神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,15,三、體溫,體溫是指機體深部的平均溫度，根據(jù)生理功能上所做的體溫分布區(qū)域，又可分為深部溫度和表層溫度。深部溫度指人身體內(nèi)部胸腔、腹腔、臟器和腦的溫度，因受到神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的精細調(diào)節(jié)，通常比較穩(wěn)定。表層溫度指人身體表面皮膚、皮下組織和肌肉的溫度，因受環(huán)境溫度的影響，通常不太穩(wěn)定。,公前敵腸寸瘧晌稻掌陜早淘楊騾貍房冀奈配質(zhì)爽泣湘互開章脈治昆驕逼煽神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,16,,體溫調(diào)節(jié)中樞位于丘腦下部，前區(qū)域為散熱中樞，后區(qū)域為產(chǎn)熱中樞。測量體溫有三種方法腋下、口腔舌下、肛門腋下為３６．５－３７．４℃，口腔舌下比腋下高０．５℃，肛門比口腔舌下高０．５℃。凌晨３－５最低，下午５－７最高兒童較高，老年人偏低女性比男性稍高,嵌牙州蔚鏈遂鋒為湃瘓楊儀激承枯籃路恐御崇藉愿貢賄歡污蠢描舊傍乒鴦神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,17,中樞性高熱,中樞性高熱是由于體溫調(diào)節(jié)中樞受損，導致體溫持續(xù)高熱不退的一種臨床癥狀。發(fā)生于下丘腦、第四腦室和上頸髓部位的手術(shù)者及傷者，其特點為切口或其他部位無感染征象，腦脊液細胞數(shù)正常，血常規(guī)正常；體溫可驟然升高至40℃以上，持續(xù)不降呈稽留熱，但無寒顫；四肢溫度不高，頭部及軀干溫度極高，皮膚干燥、無汗；單純用藥物降溫效果不好，物理降溫有一定效果。,星靳講綱皆肢在礬頹赴誼董誣桿寨法蠅罵崖將鞍徽久溢候礬邊閘共楓足時神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,18,,病人術(shù)后23天體溫?？蛇_38℃左右，為手術(shù)吸收熱，若無其他異常，常無需特殊處理。血性腦脊液刺激也可引起應激性體溫升高，一般體溫不超過385℃。,爵戈睹寂唱碘泌聞纖撫鄭倍飛寢鈍島毛吠撣囚齊躇哦跑離砸炮噶隱清限柑神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,19,周圍性體溫升高,多見于并發(fā)癥，如感染、水電解質(zhì)失調(diào)等。體溫升高幅度較小，容易控制。,最改瀾逛銥牟詐他扎鼓藤汪責券埋傣期謅愛脯瞥識儲胯惠揚禮文悼輪拴孩神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,20,常見熱型,稽留熱體溫持續(xù)在３９－４０℃左右，可達數(shù)日或數(shù)周之久，２４小時內(nèi)體溫波動幅度不超過１℃．常見于中樞性高熱、大葉性肺炎，傷寒等急性感染性疾病的極期．弛張熱體溫多在３９℃以上，２４小時內(nèi)波動幅度可超過２℃，但最低溫度仍高于正常水平．常見于化膿性感染，敗血癥，浸潤性肺結(jié)核等疾?。?綱壤丹砧瞳行招蕭埋翌憊娩邑賠溯撂州跋困曬抬唇憊淋拋搭谷做歹略姆敞神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,21,,間歇熱體溫驟然升高達高峰后，持續(xù)數(shù)小時又迅速降至正常，經(jīng)過一天或數(shù)天間歇后，體溫又突然升高，有規(guī)律地反復發(fā)作，常見于瘧疾．不規(guī)則熱顱腦手術(shù)后體溫正常后又突然上升，并且體溫變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定，應考慮顱內(nèi)感染或傷口感染。,事萍幕門綱代恫速鄂丟炮掛圣啃簽翁注舌坍倒沖熔激續(xù)蛤口滁痞矗傷獄檄神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,22,體溫過低,腋下溫度低于３５℃機體散熱過多低溫麻醉機體產(chǎn)熱不夠腦垂體功能低下體溫調(diào)節(jié)中樞受損丘腦下部嚴重受損,堰汁脾英昔辦擺杠固間水荊輪凄泥精仗陷尺靜幟殉驟斃小甘失菱圾漱碌末神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,23,冬眠低溫,指征嚴重顱腦損傷，防治腦血管病變引起的腦缺氧，控制中樞性高熱包括冬眠藥物和物理降溫兩個方面。肛溫控制在３２－３４℃，３０℃以下易發(fā)生心臟室顫或其他臟器并發(fā)癥，３５℃以上起不到降溫效果。,捧以炎譜倡途及層磨有瞞硫癌井澳丸隅失酉碩鱗街輯楷愈氯浸融慢沛蓋卿神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,24,四、呼吸,機體不斷地從外界環(huán)境攝取氧氣并將二氧化碳排出體外的氣體交換過程．男以胸式呼吸為主。女以腹式呼吸為主影響呼吸變化的因素年齡，性別，血壓，溫度，疾病，藥物，情緒變化，運動，疼痛，氣壓．,傀獵摸校巨拆企啟潭亥越吏鄲撒柱挨曹房損審鄧冊貞弊凜炳狄楔怯朗曠踩神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,25,,成人呼吸每分鐘１６－２４次呼吸過快呼吸＞３０次／分。常見于高熱、低氧血癥、腦疝、肺部感染等，顱腦術(shù)后患者呼吸過快，大多由于氧分壓低刺激呼吸中樞，反射性引起呼吸加快。呼吸過慢呼吸＜１０次／分。多見于麻醉未醒、病變或手術(shù)累及呼吸中樞、頸髓部位的手術(shù)、顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)腫瘤、胸膜炎等。,桑囂說否擾運瑰致阿每浴右歇委斂梅寇賓磚擁簾胯讓佯鉛撩厘妮島蒂隴寥神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,26,,潮式呼吸周期性呼吸異常，開始呼吸淺慢，以后逐漸加快，達高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停５－１０秒后，又出現(xiàn)上述情形的呼吸．常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎，腦膜炎，顱內(nèi)壓增高，酸中毒，巴比妥中毒和瀕死患者．間斷呼吸呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)，特點是有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔１０－６０秒，又開始呼吸，多在呼吸停止前出現(xiàn)，常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的患者．,輿糙衰訣倒?jié)O犬運忽潑維羞燈箱旨腿忘寅嫉兌誦拱驗褒踞街婁書雅沒恨誅神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,27,,嘆息樣呼吸在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲．見于神經(jīng)衰弱，精神緊張的患者．鼾聲呼吸由于氣管或支氣管內(nèi)有較多分泌物蓄積，使呼氣時發(fā)生粗糙的鼾聲．多見于昏迷或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者．,奶宗基單庭爍愚忻儈膠直軸緝傣汪氦牌膳夏倘藕亞咳硬乾油堅依慕匠訊揀神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,28,,深度呼吸見于尿毒癥，糖尿病等引起的代謝性酸中毒的患者．表現(xiàn)為呼吸深而長．可伴有鼾音，是呼吸中樞受到強烈刺激所致．又稱為庫氏莫呼吸。浮淺性呼吸呼吸淺而快，見于胸壁疾病或外傷；呼吸表淺不規(guī)則，有時呈嘆息樣呼吸，見于瀕死的病人。反常呼吸運動是一種病理的呼吸運動，是胸部外傷后至胸部多發(fā)肋骨骨折，胸部軟化所致，正常人在吸氣時胸廓抬起，呼氣時胸壁下降；反常呼吸運動正好相反，在吸氣時胸廓下降，呼氣時胸壁抬起。,陷宋吧恰廚歪駒剪拂桔祖萬漚油毖薔貯懾糖懂捧磕直做疤昨逾搖燥咒奴種神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,29,,腦橋損傷呼吸節(jié)律的改變延髓損傷呼吸頻率的改變,研楊影霖潭狐阻塞恃點瞻贈餒巷滋桑然賽免凝困搗喂扣環(huán)件情歪若澆扣嵌神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,30,五、脈搏,心臟舒縮時,動脈管壁有節(jié)奏地、周期性的起伏叫脈搏。正常時心率與脈搏的次數(shù)是一致的，包括頻率、節(jié)律和強弱正常成人60100次/分嬰幼兒較快，老年人較慢,餃湍災蛾筒暢苛粵檻輪倪籃篡恤綠僑枕幣綸鄙壞躲乳茸再寇膳冊疤杭位郊神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,31,異常脈搏,脈搏增快＞100次/分，生理情況有情緒激動、劇烈體力活動、氣候炎熱和酒后等。病理情況有發(fā)熱、甲亢、貧血、心力衰竭、休克等。腦疝時早期脈搏輕微減弱，中期慢而有力，晚期則快而弱。脈搏減慢＜60次/分，見于顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、洋地黃中毒等。正常人可有生理性竇性心動過緩，多見于運動員。脈搏消失嚴重休克、多發(fā)性大動脈炎時,寢噸寂魚窯喚免事胺竹闡嫌瘟寧劇刷芋代去河提烏磋肪絮謊繼觀役宣姻粳神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,32,,中樞性病變致心率變化心血管運動調(diào)節(jié)中樞位于延髓和丘腦下部，鄰近第三、四腦室手術(shù)后心率可發(fā)生較大幅度變化，快者可達200次/分，慢者僅30次/分。周圍性病變致心率變化患者原有心臟病或有效血容量不足，導致心率發(fā)生變化。,竟磊傾旺秩賭副俐洞匪爐巳氏除菇孰杰厚咀酮獨捧撿棱疙羞王食掐蜘辱銻神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,33,節(jié)律異常,間歇脈一系列正常均勻的脈搏中出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，也稱過早搏動，可見于各種心臟病或洋地黃中毒等患者．脫落脈當Ⅱ度房室傳導阻滯時．心房的激動不能下傳至心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏也相應脫落．表現(xiàn)為在正常脈搏之后出現(xiàn)一個長間歇．,蚊弊災勺貓滑褥挫襯先謾采枝幻容門閏爹酗憲返份仍氰盈案諄風悔銳換誅神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,34,,二聯(lián)脈三聯(lián)脈有一定規(guī)律的不整脈。每隔一個或兩個正常搏動后出現(xiàn)一次過早搏動。絀脈在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率．是由于心肌收縮力強弱不等，有些心輸出量少的搏動可發(fā)出心音，但不能引起周圍血管搏動，導致脈率少于心率．見于心房纖維顫動的患者．如發(fā)現(xiàn)患者有絀脈，應由兩名護士同時測量，一人聽心率，一人測脈率，由聽心率者發(fā)開始，?？诹睿嫈?shù)一分鐘．,弱面拾追錢購腥猩靡錳啥攬伺紗各覺郝便憋淬惰娠饞陣喜胯閑該冒埠年編神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,35,強度異常,洪脈當心輸出量增加，脈搏充盈度和脈壓較大時，脈搏強大有力．見于高熱，甲亢，主動脈瓣關(guān)閉不全等絲脈當心輸出量減少，動脈充盈度降低時，脈搏細弱無力，捫之如細絲．見于大出血、休克、全身衰竭的患者，是一種危險脈象交替脈節(jié)律正常而強弱交替出現(xiàn)。是左心室衰竭的重要體征．見于高血壓性心臟病，急性心肌梗死，心肌炎等,狹疤楷枯籬或侵魂麻坤咆寵哆閣巷放忘便油眠墟劍咐哮踴戌峻蕩汗箋孕邑神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,36,,右上RA胸骨右緣鎖骨中線第一肋間。右下RL右鎖骨中線劍突水平處。中間C胸骨左緣第四肋間。在上LA胸骨左緣鎖骨中線第一肋間，左下LL左鎖骨中線劍突水平處。,囚蒂胖獄昏鬼駭彭踴淄笆辨繹論蛾謂溢量凡烤筐淪尉詹滔眼穆黔儀吾垂邢神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,37,六、血壓,是血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力影響血壓的因素心臟每搏輸出量，心率，外周阻力，主動脈和大動脈的彈性貯器作用，循環(huán)血量和血管容量的比例．血壓的生理性變化年齡和性別，晝夜和睡眠，情緒，姿勢，溫度，疼痛，部位．,鎊招鵲赦輿窗稚鐘雍臟汁涎毒瑪零番餅瑞渴菩噎宛骨渡戀像經(jīng)膨等澆勿罕神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,38,,收縮壓當心臟收縮時,血液被射入主動脈,沖擊管壁所產(chǎn)生的壓力舒張壓當心臟舒張時,動脈壁彈性回縮所產(chǎn)生的壓力脈壓差收縮壓和舒張壓之差正常血壓12187/812KPA（９０１４０／６０９０MMＨG）脈壓差４53KPA（３０－４０MMＨG）１KPA＝75MMＨG中心動脈壓舒張壓＋脈壓差/3,摸諜熏端唐許窺鴻丹醬岳析鈴帖垂廷藝靖徊薔擦蝶煎帽抵朵忙涵溝弄啦剿神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,39,異常血壓,高血壓收縮壓１６０MMHG以上，舒張壓９５MMHG以上．臨界高血壓收縮壓在１４１－１５９MMHG之間，舒張壓在９１－９４MMHG之間．低血壓收縮壓低于９０MMHG，舒張壓低于50MMHG．,伸診牽銘瀝抵縫傾河性常念級哀上澤扳佳陷乾炒惶葬丈蕊羊儈聚滑怕扒踐神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,40,,顱腦外傷初期時血壓可以下降，當血壓升高、脈壓差增大時，表示出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。腦疝早、中期血壓短暫升高，而到了晚期，因生命中樞衰竭而血壓下降。,倒葡茅在這麥挺咱蛔螞勝牡結(jié)慣捶脆永捷此找遠臟酵葉個采中嘩瘟鵝夜免神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,41,注意,右上肢血壓高于左上肢２－４MMHG下肢血壓高于上肢血壓２０－３０MMHG病人坐位測血壓時應與第四肋軟骨平齊，臥位時與腋中線平齊躁動、癲癇發(fā)作時，應在病情平穩(wěn)３０分鐘后測量，避免誤差,頃著坦蔑慎尤搭域小碌憤膛卜雨輯宿投吃錳您婪悉閏佐祿嘴謝鎳操疚句叛神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,42,并發(fā)癥,尺神經(jīng)損傷袖套位置太低，壓迫肘部尺神經(jīng)，引起尺神經(jīng)損傷肱二頭肌筋膜室間隙綜合征上臂水腫、局部淤斑、壓傷或水皰其他輸液受阻,狗唆屠柯男軒余尾胡饑殿煙攤敏矗氫毯廈琺番攢澆米蹦馴溉啃救康紛嚴雇神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,43,七、顱內(nèi)壓,顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)的壓力，即腦組織、腦脊液和血液對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力。正常顱內(nèi)壓側(cè)臥位時，成人515MMHG或80180MMH2O,兒童40100MMH2O。顱內(nèi)壓1520MMHG為輕度增高，顱內(nèi)壓2140MMHG為中度增高，顱內(nèi)壓＞40MMHG為嚴重顱內(nèi)高壓，若持續(xù)顱內(nèi)高壓，則提示預后不良。,慫孝淫物廖晃彝瑞式知胸痘質(zhì)峪習敦屢懷眼暴涪凹澡蔬畦炊矯穿揮采詫被神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,44,影響顱內(nèi)壓增高的常見因素年齡病變部位病變性質(zhì)生長速度腦水腫的程度全身情況,堅巴啡挨候嶼企砍未勁冰邯撼約瀑澳宙壯筒鉚通痔鎂牌厄蜀攏鼓流羹膩鑼神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,45,,顱內(nèi)壓增高呼吸慢、脈搏慢、血壓高頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫,歉鋸忿命愛惑斑販礬沛盾溜霹舉敬入脈尚逾凜溫茲民戍拴扯綢闡幸陡惑慶神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,46,八、腦脊液,顏色無色、清亮、透明的。腦室內(nèi)出血或腦室手術(shù)后，可呈血性，顏色應逐漸由深變淡，直至清亮。若血性程度突然增高，且引流速度加快，可能腦室再次出血。顱內(nèi)感染腦脊液呈渾濁，有沉淀物。正常腦脊液每２４小時分泌４００－５００ML。顱內(nèi)繼發(fā)感染、出血及吸收功能下降或循環(huán)受阻，分泌量相對增加,垣冠憂莊緯蔥迷撰傳纏邪即幽貯在磺礦棵餃萌伐什框震功駱輛疏校絳粒寒神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,47,腦脊液的循環(huán),素陋蹭涸儒闌詭煮該礬辣梁媒俘赤產(chǎn)麓鄭磁這銀鍵瘦嬸餅姨喜寡擋乳嘔饅神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,48,九、排泄物,糞便的軟硬度可分為硬便，軟便，稀便，水樣便，形狀可分為成形，不成形等．顏色食用大量綠葉蔬菜，可呈暗綠色攝入動物血或鐵劑藥品，呈無光樣黑色．柏油樣便上消化道出血陶土色便膽道梗阻暗紅色血便下消化道出血果醬樣便腸套疊，阿米巴痢疾表面粘有鮮紅色血液痔瘡或肛裂,糟促囤吳溶丸矛校鐮婉翟支港憑聽莊弦橫涂僳婚挫砌橫羔步黃茁挺吭彼棕神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,49,,成人正常２４小時尿量約１０００－２０００ＭＬ多尿２４小時尿量超過２５００ＭＬ如糖尿病和尿崩癥患者少尿和無尿２４小時尿量少于４００ＭＬ為少尿．２４小時尿量少于１００ＭＬ或１２小時內(nèi)無尿為無尿．多見于心臟，腎臟，肝臟功能衰竭和休克患者．,勺貯循猾蘆潑臘媒爵儲葬移捧蔗窄祁舷洱旨雪窺冶眼罩篇釩軍帖陶龍焚肪神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,50,中樞性尿崩癥由于下丘腦－神經(jīng)垂體功能缺陷或遭到破壞，使抗利尿激素分泌不足導致腎小管對水的重吸收功能障礙特點多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿（尿量＞250ML/H或4000ML/D下丘腦垂體占位或病變垂體瘤、顱咽管瘤、第三腦室腫瘤、白血病等物理性損傷常見于嚴重顱腦損傷、顱骨骨折或腦垂體下丘腦部位的手術(shù)。,沛區(qū)靶澗并塞硯砌幟達智廟銑號音噪斡嫂雹痞同蠢劇矗仔阻昧經(jīng)洪淀果赴神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,51,,血尿，尿液中含紅細胞量多是呈洗肉水色，見于急性腎小球腎炎，泌尿系統(tǒng)腫瘤，結(jié)核及感染．血紅蛋白尿，大量紅細胞在血管內(nèi)破壞，形成血紅蛋白尿，呈紅葡萄酒色或醬油色．見于血型不合的輸血，惡性瘧疾．膽紅素尿，尿呈深黃色或黃褐色，震蕩尿液后泡沫也呈黃色．見于阻塞性黃疸和肝細胞性黃疸．乳糜尿，因尿液中含有淋巴液，呈乳白色．見于絲蟲?。?搭方餐銀效籌劃瀝哺靠營忌斷壓漁須贈贛祁忠失著河熏吉妄啟虎蔫嫡哨報神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,52,十、其他,應激性高血糖機體受創(chuàng)傷后體內(nèi)激素失衡引起反應性血糖升高。血糖的正常范圍是空腹在3961MMOL/L之間，餐后2小時小于78MMOL/LGCS評分低于6分者，其高血糖的發(fā)生率明顯高于GCS評分高于6分者。低血糖（＜２２MMOL/L）可加重神經(jīng)損害,辜月增酶或暑歹盾抒貞幫梗蝕膘飼鷹磅餌任溉上算桿再竅峪屎城蟬雖亦企神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,53,,應激性胃潰瘍常發(fā)生在危重的顱腦創(chuàng)傷、腦血管病、顱內(nèi)嚴重感染和巨大顱底腫瘤的圍手術(shù)期。出現(xiàn)時間多在病后３－５天，急重患者傷后２４－４８小時即可發(fā)現(xiàn)胃液潛血試驗陽性。,眾械統(tǒng)北靡堆狄寫忌復您跨需糟舷批疹唾梳移落廉粗涸懲朗侶勁功奎瘓俊神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,2024/3/8,54,,,謝謝,壯薔洗欺旗碗姆曬寐瓤倡米落舉貨串餃餓柞昔噪愚戎摸喇螟苔鎮(zhèn)烴舀邀竭神經(jīng)外科病情觀察神經(jīng)外科病情觀察,

簡介：手術(shù)部位感染SURGICALSITEINFECTION，SSI的定義,2．切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)如有人工植入物人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補材料等則術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者1從切口深部流出膿液；2切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，細菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一體溫38℃，局部疼痛或壓痛；3臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫4外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。感染同時累及切口淺部及深部者，應診斷為深部感染,手術(shù)部位感染SURGICALSITEINFECTION，SSI的定義,3．器官感染術(shù)后30天內(nèi)如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者1放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物2器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌3經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷器官／腔隙有膿腫4外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。,手術(shù)部位感染的細菌學,最常見的病原菌是葡萄球菌金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，其次是腸道桿菌科細菌大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的（即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌）。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。,手術(shù)部位感染的細菌學,手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌主要是脆弱類桿菌，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在其他部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。,預防性應用抗生素的適應癥,抗生素對SSI的預防作用無可置疑，但并非所有手術(shù)都需要一般的I類即清潔切口手術(shù)，大多無須使用抗生素II類即清潔－污染切口及部分污染較輕的III類切口手術(shù)，需要預防應用抗生素已有嚴重污染的多數(shù)III類切口及Ⅳ類切口手術(shù)如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等，以及術(shù)前已存在細菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應根據(jù)需要在手術(shù)前后應用抗菌藥物，不屬于預防用藥范疇。,預防性應用抗生素的適應癥,預防性應用抗生素的具體適應證是1II類清潔～污染切口及部分III類污染切口手術(shù)，主要是進入胃腸道從口咽部開始、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)；2使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補術(shù)；,預防性應用抗生素的適應癥,預防性應用抗生素的具體適應證是3清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；4病人有感染高危因素如高齡70歲、糖尿病、免疫功能低下尤其是接受器官移植者、營養(yǎng)不良等。,此外，經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應針對性預防用藥,預防性應用抗生素的方法,1給藥的時機極為關(guān)鍵，應在切開皮膚黏膜前30MIN麻醉誘導時開始給藥，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度MIC90。2應靜脈給藥，30MIN內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達不到有效濃度。,預防性應用抗生素的方法,3血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2H，因此，如手術(shù)延長到3H以上，或失血量超過1500M1，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達7～8H的頭孢曲松，則無須追加劑量。4一般應短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細菌污染如開放性創(chuàng)傷時，可再用一次或數(shù)次到24H，特殊情況可以延長到48H。,預防SSI的其他措施,尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預防措施1盡量縮短術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機會2做好術(shù)前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)3傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機會。,預防SSI的其他措施,尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預防措施4嚴格遵守手術(shù)中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。5可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。6局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預防效果，不予提倡,神外圍手術(shù)期抗生素的選擇原則,抗生素的抗菌譜和當時當?shù)氐募毦退幥闆r是選擇抗生素最主要的依據(jù)選擇對革蘭陰性菌有較強活性、細菌耐藥性較少的廣譜抗生素；對重度感染和復雜病例，還應考慮覆蓋綠膿桿菌和厭氧菌，這時往往需要聯(lián)合用藥在此基礎(chǔ)上，首選能有效透過血腦屏障，在腦脊液中形成較高濃度的抗菌藥物,神外圍手術(shù)期抗生素的選擇依據(jù),敏感S“敏感”是指分離菌株能被使用推薦劑量在感染部位通常可達到的抗菌藥物濃度所抑制。中介I“中介”包括這些菌株其抗菌藥物MIC接近于血液和組織中通常可達到的水平，而抗微生物藥物治療的反應率可能低于敏感株?！爸薪椤狈诸愐馕吨幬镌谏頋饧牟课痪哂信R床效力如尿液中的喹諾酮類和Β內(nèi)酰胺類或者可用高于正常劑量的藥物進行治療如Β內(nèi)酰胺類。,對經(jīng)驗治療更有價值,加大劑量，也許有效,圍手術(shù)期抗生素的選擇依據(jù),耐藥R“耐藥”是指分離菌株不被常規(guī)劑量用藥通?？蛇_到的藥物濃度所抑制，和/或證明抑菌環(huán)直徑落在可存在某些特定的微生物耐藥機制范圍如Β內(nèi)酰胺酶，并且治療研究顯示藥物對分離菌株的臨床療效不可靠。面對MDR菌株，選擇有限，目光轉(zhuǎn)向低耐藥,MDR菌株，選擇不多時，還有哪些可選,因此，指導經(jīng)驗治療，敏感性比耐藥性更有價值,神外圍手術(shù)期抗生素的選擇原則,2010年度廣東省細菌對常用藥物的敏感性分析報告,廣東省細菌耐藥性監(jiān)測和質(zhì)量控制中心廣州呼吸疾病研究所,參與醫(yī)院,2010年度廣東省細菌G菌檢出排名及構(gòu)成比,小結(jié),銅綠是第一大致病菌，大腸，肺克次之腸桿菌敏感性較高，選擇較多以銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌為代表的非發(fā)酵菌，敏感性較低，選擇有限同時對銅綠、大腸、肺克敏感率均保持在80以上的只有哌拉西林他唑巴坦,我院的數(shù)據(jù),我院2013年臨床微生物培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果,神經(jīng)外科院內(nèi)感染類型及病原,神經(jīng)外科ICU院內(nèi)感染N71的構(gòu)成比,重癥顱腦損傷患者院內(nèi)感染（N133）的構(gòu)成比,神經(jīng)外科院內(nèi)感染以G菌常見,重癥顱腦損傷患者院內(nèi)感染病原分布,長治醫(yī)學院學報，2009；23352,總結(jié),神經(jīng)外科院內(nèi)感染的主要類型為肺部感染，而不是顱內(nèi)感染銅綠、大腸、肺克是早期常見致病菌，初始經(jīng)驗治療應著重覆蓋肢體活動功能受限、臥床、醫(yī)源性制動、藥物源性免疫抑制（激素、細胞毒化療藥等）、腫瘤源性免疫系統(tǒng)受損等是主要因素,衛(wèi)生部關(guān)于術(shù)前預防用藥的規(guī)定,,

簡介：手足外科相關(guān)神經(jīng)病變,某些臨床科室的神經(jīng)性病變有時以四肢為首發(fā)病變部位，因此，了解這些相關(guān)疾病的病變特點，對手足外科神經(jīng)疾患的鑒別診斷具有一定的意義。,相關(guān)解剖,,相關(guān)解剖,,本體感覺傳到通路,,1．感受器位于肌、腱、關(guān)節(jié)。2．第一級神經(jīng)元胞體位于脊神經(jīng)節(jié)內(nèi),其周圍突布于感受器內(nèi)，中樞突經(jīng)后根進入脊髓后索上行為薄束和楔束，終于薄束核和楔束核。3．第二級神經(jīng)元胞體位于薄束核和楔束核。其纖維交叉后組成內(nèi)側(cè)丘系，終于背側(cè)丘腦腹后核。4．第三級神經(jīng)元胞體位于背側(cè)丘腦腹后核，其纖維經(jīng)內(nèi)囊投射到大腦皮質(zhì)感覺中樞。,痛溫覺淺觸覺傳到通路,,1．感受器位于皮膚內(nèi)。2．第一級神經(jīng)元胞體位于脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)。其周圍突布于感受器內(nèi)，中樞突經(jīng)后根進入脊髓后角。3．第二級神經(jīng)元胞體位于脊髓后角。其纖維斜升12個脊髓節(jié)段交叉至對側(cè)上行為脊髓丘腦束，經(jīng)腦干終于背側(cè)丘腦。4．第三級神經(jīng)元胞體位于背側(cè)丘腦，其纖維投射到大腦皮質(zhì)感覺中樞。,隨意運動傳到通路,,一級神經(jīng)元中央前回和中央旁小葉的錐體細胞；大部分在延髓進行交叉形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束，向下支配前角細胞，主要支配對側(cè)四肢肌肉；小部分直接下降到脊髓相應部位再交叉或不交叉，到前角細胞，支配雙側(cè)的軀干肌肉；二級神經(jīng)元脊髓前角細胞,神經(jīng)系統(tǒng)疾患診斷的解剖定位當中,重要的區(qū)域有肌肉、肌肉神經(jīng)接頭、外周神經(jīng)、神經(jīng)根、脊髓、腦干及其以上中樞。,肌肉病變,代表疾病1、多發(fā)性肌炎是一種以肌纖維變性為特征的炎性肌病，與自身免疫機制有關(guān)。一般成人發(fā)病，女性略多見。2、皮肌炎皮肌炎的臨床特征與多發(fā)性肌炎相似。此外，面部和手部?？梢娮仙哒?。與多發(fā)性肌炎不同的是，本病可累及兒童。特點1、肢體近端肩胛帶、骨盆帶肌肉的疼痛和無力，無感覺障礙。2、肌肉一般沒有萎縮和肌束震顫，肌張力通常正常或輕度降低，淺發(fā)射也正常或輕度降低，無病理反射。,神經(jīng)肌肉接頭病變,代表疾病重癥肌無力，是一種針對自身骨骼肌乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病。病變特點1、易疲勞是神經(jīng)肌肉接頭疾病的臨床特征，肌肉活動時無力加重而休息時恢復。2、以顱神經(jīng)支配肌肉，特別是眼外肌受累最為常見。3、沒有明顯肌肉萎縮或肌束顫動，肌張力和反射正常，無病理反射。,外周神經(jīng)病變,一、神經(jīng)叢、干病變?yōu)槭肿阃饪谱顬槌Ｒ姷牟∽儾课?，包括損傷、嵌壓及腫瘤性病變等。病變特點1、神經(jīng)叢、干為混合神經(jīng)，病變后除引起該神經(jīng)支配肌肉的下運動神經(jīng)元性癱瘓外，并有相應區(qū)域內(nèi)的感覺和營養(yǎng)障礙。2、出現(xiàn)明顯肌肉萎縮，肌張力減低和淺反射消失，無病理反射。,外周神經(jīng)病變,二、神經(jīng)末梢病變最為常見的疾病是糖尿病周圍神經(jīng)病變。病變特點1、手套樣、襪套樣的四肢感覺改變。2、可出現(xiàn)肌肉萎縮，肌張力減低和淺反射消失，無病理反射、失神經(jīng)營養(yǎng)性改變。,神經(jīng)根病變,代表疾病神經(jīng)根型頸椎病及腰椎間盤突出病變特點1、電擊樣的放射性疼痛是神經(jīng)根疾病的標志。2、神經(jīng)根通常有其特定的支配部位，表現(xiàn)為某神經(jīng)根相應支配肌群萎縮和無力，以及相應皮節(jié)的感覺異常。3、肌力降低，生理反射減弱，無病理反射。4、神經(jīng)根壓迫和牽拉實驗可誘發(fā)電擊樣的放射性疼痛。5、影像學定位診斷與臨床檢查相一致。,脊髓前角細胞病變,代表疾病1、脊髓性肌萎縮型運動神經(jīng)元病為脊髓前角細胞的變性疾病，一般首先表現(xiàn)為手部內(nèi)在肌的萎縮變性，無感覺障礙，應該與下干型胸廓出口綜合癥及肘管綜合癥相鑒別。2、脊髓灰質(zhì)炎為脊髓前角細胞的病毒感染性疾病，一般有高熱癱瘓等急性發(fā)作病史，慢性期表現(xiàn)為由于肢體肌力失衡而造成的畸形。無感覺障礙。3、脊髓空洞癥一種緩慢進行性脊髓變性疾病，由于脊髓中央水管的擴大導致脊髓中央形成空洞，造成相應脊髓階段分離性感覺障礙和運動障礙。,脊髓病變,1、脊髓疾病的特點是感覺平面（病人常訴及軀干或腹部的束帶感或扎緊感）、病理征陽性、括約肌機能障礙（大小便潴留或失禁）。2、病變平面以下感覺減退。3、肌張力增高、反射亢進，病理反射陽性，不伴有顯著的肌萎縮。,腦干及其以上病變,表現(xiàn)復雜，為顱神經(jīng)及感覺運動傳到束功能障礙、共濟失調(diào)及語言和視覺障礙,周期性癱瘓,多見為低鉀麻痹，四肢遲緩性癱瘓，感覺無受累，有過渡勞累和飽餐誘因，反復發(fā)作病史，低血鉀和低鉀心電圖改變。,,謝謝,

簡介：,基本資料薛某，男，70歲，甘肅人。入院時間2009年12月21日主訴雙側(cè)肢體意向性震顫18年，加重伴頭部晃動6年,病例報告,發(fā)病及診治經(jīng)過患者于1991年無明顯誘因出現(xiàn)左手震顫，抓拿東西時出現(xiàn)，靜止時消失，無頭痛、頭暈及肢體活動僵硬，未引起重視。1995年出現(xiàn)右手震顫，性質(zhì)同前，癥狀較左側(cè)為輕?；颊呱鲜霭Y狀逐漸加重。2003年無明顯誘因出現(xiàn)頭部晃動，吃飯、行走及精神緊張時為重，出現(xiàn)行走不穩(wěn)，以夜晚為重，后再西京醫(yī)院就診，診斷不清，未予特殊治療。曾自行口服“美多巴”因“副作用”出現(xiàn)而很快停藥。為求進一步治療，來我院門診，以“帕金森病”收入我科。,病例報告,既往史否認既往腦卒中病史，否認高血壓、糖尿病病史。自發(fā)病以來無眩暈、惡心及嘔吐，飲水無明顯嗆咳，言語及發(fā)聲尚清楚，無明顯翻身困難，無典型帕金森病步態(tài)表現(xiàn)。,病例報告,家族史否認家族類似癥狀病史。家族中無帕金森、原發(fā)性震顫等病史。,病例報告,查體一般查體狀況未見明顯異常專科情況面部表情稍僵硬，言語尚清，反應稍遲鈍。行走不穩(wěn)，起步、轉(zhuǎn)彎、止步基本正常。伸舌居中，無吞咽困難。四肢肌容積正常，雙側(cè)肢體肌力Ⅴ級，雙側(cè)肢體肌張力不高，肢體、關(guān)節(jié)活動尚可。,病例報告,雙側(cè)指鼻試驗不穩(wěn)準，左側(cè)明顯；雙側(cè)輪替試驗尚可，跟膝頸試驗尚可。雙側(cè)肢體意向性震顫明顯，以左側(cè)為重，靜止時無明顯震顫。,病例報告,初步診斷特發(fā)性震顫診斷依據(jù)1、病史老年男性，雙側(cè)肢體意向性震顫18年，加重伴頭部晃動6年。2、查體面部表情稍僵硬，言語尚清，反應稍遲鈍。行走不穩(wěn)，起步、轉(zhuǎn)彎、止步基本正常。伸舌居中，無吞咽困難。,病例報告,四肢肌容積正常，雙側(cè)肢體肌力Ⅴ級，雙側(cè)肢體肌張力不高，肢體、關(guān)節(jié)活動尚可。雙側(cè)指鼻試驗不穩(wěn)準，左側(cè)明顯；雙側(cè)輪替試驗尚可，跟膝頸試驗尚可。雙側(cè)肢體意向性震顫明顯，以左側(cè)為重，靜止時無明顯震顫。鑒別診斷1、帕金森病癥狀及服用美多巴的效果2、繼發(fā)性帕金森綜合證病因,病例報告,診療計劃入科后盡快完善血尿便常規(guī)、凝血系列、生化、心電圖、胸透等各項檢查。擬行立體定向手術(shù)治療，術(shù)者王學廉主任醫(yī)師，助手李楠主治醫(yī)師。,病例報告,診療經(jīng)過1、20091225，在局麻下進行雙側(cè)VIM核腦深部電極置入術(shù)。術(shù)前準備常規(guī)化驗未見明顯異常，無明確手術(shù)禁忌癥。手術(shù)簽字，麻醉簽字已進行。已備皮。術(shù)中準確置入深部電極，行體外電刺激以驗證療效，效果明顯，觀察患者出現(xiàn)肢體麻木及眼球運動異常等不適的刺激閾值滿意，給予體外刺激后患者雙側(cè)肢體意向性震顫明顯改善，無明顯不適，患者對治療效果滿意。在鎖骨下右側(cè)胸壁置入刺激器。術(shù)后給予哌拉西林舒巴坦鈉，止血敏，醒腦靜、依達拉奉，密切觀察病情變化。,病例報告,2、術(shù)后第3日訴稍有頭痛不適，發(fā)熱。體溫385℃，查血常規(guī)白細胞數(shù)給予對癥處理，傷口情況可，一般情況可，余治療不變。3、術(shù)后第10日患者一般情況可，體溫正常，傷口愈合好，給予拆線，出院。注意傷口清潔，我科不適隨診，一月后開機。,病例報告,開機1個月后開機情況良好，左側(cè)癥狀較重，參數(shù)電壓30V，頻率135HZ，脈寬60；右側(cè)癥狀較輕，參數(shù)電壓17V，頻率135HZ，脈寬60；效果右側(cè)肢體意向性震顫基本消失，能持紙張；左側(cè)肢體意向性震顫改善80，頭部晃動基本消失。,

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簡介：小兒神經(jīng)外科常見先天性畸形,先天性頭顱畸形、神經(jīng)管缺陷,神經(jīng)外科先天性畸形,三神經(jīng)元移行異常A無腦回畸形B巨腦回畸形C多小腦回畸形D灰質(zhì)異位E腦裂畸形四憩室形成畸形A前腦無裂畸形B視隔發(fā)育不良五破壞性病變A積水性無腦畸形B腦穿通畸形囊腫,二神經(jīng)管畸形1神經(jīng)管缺陷腦膜膨出無腦畸形脊柱裂2胼胝體發(fā)育異常3DANDYWALKER綜合癥4阿齊氏畸形5顱內(nèi)脂肪瘤,六組織源性畸形1神經(jīng)纖維瘤病2結(jié)節(jié)性硬化3STURGEWEBER’S綜合征,一顱骨畸形1狹顱癥2扁平顱底3顱底陷入,一、先天性顱骨畸形,狹顱癥（CRANIOSTENOSIS）,嬰幼兒一個或多個纖維性顱縫提早骨化、閉合，致顱骨生長模式異常，包括舟狀頭畸形、短頭畸形、尖頭畸形、斜頭畸形、小頭畸形等,1、矢狀縫早閉稱舟狀頭畸形，頭顱外形長而窄，呈“船行”，前囟通常已閉，雙頂徑狹窄，前額、枕頭部突出，沿矢狀縫可及骨嵴。2、額縫早閉稱三角頭畸形，“子彈樣”前額，尖的、有角的、狹窄的前額，前額中線有明顯骨嵴3、雙側(cè)冠狀縫早閉稱短頭畸形，顱骨前后徑短，并向兩側(cè)過度生長，呈短、寬、高頭形。4、單側(cè)冠狀縫早閉又稱前額斜頭畸形，病變側(cè)前額扁平，對側(cè)正常冠狀縫處前額外突。5、單側(cè)人字縫早閉稱后枕斜頭畸形，病變側(cè)枕骨扁平伴同側(cè)額骨突出。6、矢狀縫和冠狀縫早閉稱尖頭畸形，呈“尖塔樣頭”，可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓。7、小頭畸形頭形外觀勻稱，但頭圍狹小。由于顱腦生長異常緩慢，導致顱骨無法正常生長，所有骨縫趨于閉合，甚至完全閉合。。,尖頭畸形,,,小頭畸形,矢狀縫早閉，頭顱左右徑生長受限，前后徑生長顯著舟狀頭畸形,舟狀頭畸形,一側(cè)顱縫提早閉合斜頭變形,斜頭變形,冠狀縫和矢狀縫提早閉合尖頭畸形（顱內(nèi)壓高）,尖頭畸形,治療原則這類患兒普遍較笨，6個月前行手術(shù)糾治的狹顱癥患兒，智商可顯著提高1、矢狀縫早閉出生3月內(nèi)可行簡單的矢狀縫切開術(shù)。6個月以上可行各種相關(guān)的顱骨整形手術(shù)2、雙側(cè)冠狀縫早閉需在嬰兒早期治療。將顱縫切開，眶上緣前移。額骨瓣重新塑形，并下移、后移。3、額縫早閉額骨拆下，額縫再造后和眶上緣一起重新排列。4、單側(cè)冠狀縫早閉前額顱骨切開5、單側(cè)人字縫早閉多種手術(shù)方法如雙側(cè)枕骨切開6、矢狀縫和冠狀縫早閉需要手術(shù)干預以利于顱腦生長防止顱內(nèi)高壓7、小頭畸形目前無有效治療方法,神經(jīng)管缺陷（NTD）,腦膜膨出,概念組織從顱骨缺損口向外膨出,分為顯性與隱性，顯性又分為腦膜膨出、腦膜腦膨出、腦室腦膜腦膨出。病理單純腦膜膨出腦膜＋CSF腦膜腦膨出腦膜＋CSF＋腦腦室腦膜腦膨出腦膜＋CSF＋腦＋腦室,臨床表現(xiàn)1、局部腫塊一般多為圓形或者橢圓形的囊性膨出包塊，如位于鼻根多為扁平狀包塊，其大小各異，大者近似兒頭，小的直徑可幾厘米，有的出生后即很大，有的逐漸長大。如為囊性包塊投透光試驗陽性，腦膜腦膨出可能見到膨出的腦組織。顱蓋組膨出軟組織腫塊顱底組眶、鼻、咽腫塊,2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕者無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，重者與發(fā)生部位及受損程度有關(guān)?？杀憩F(xiàn)為智力低下、抽搐和不同程度的上運動神經(jīng)元癱瘓等。如發(fā)生在鼻根部，可一側(cè)或雙側(cè)嗅覺喪失如膨出突入眼眶內(nèi)，可出現(xiàn)相應視神經(jīng)及動眼神經(jīng)等損傷如發(fā)生在枕部，可有皮質(zhì)盲及小腦受損癥狀3、鄰近器官受壓表現(xiàn)突入鼻根,引起顏面畸形，鼻根寬扁，眼距加大，眶腔變小突入眼眶，引起眼球突出及移位突出不同部位可有頭形的不同改變,（1）枕部（2）枕部巨大腦膜膨出合并顱小畸形（3）顱底鼻根部（4）前囟部（5）顳部（6）前額部（7）眼眶部,顱裂畸形3各部位腦膨出,診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及頭顱CT、MRI,影像學表現(xiàn),CT顱骨缺損，腦脊液密度膨出疝囊；軟組織密度疝囊MR長T1與長T2疝囊；與腦質(zhì)信號相同疝囊；含腦室疝囊；腦膜腦膨出、腦室腦膨出還見顱內(nèi)腦室牽拉、變形、擴張,腦膜膨出（圖）,腦膜腦膨出,患兒，女，69天，發(fā)現(xiàn)頭部腫塊2月余。查體頂部可見一43535CM囊性包塊，質(zhì)軟，壓之可變小，透光試驗陽性,腦膜膨出；胼胝體缺如,治療手術(shù)目的是封閉顱裂處的缺孔，切除膨出物及內(nèi)容物。小的腦膜膨出可有不用顱骨修補，只需將軟組織精密縫合，使其不漏失腦脊液。大的腦膜膨出或位于顱底部的腦膜彭出，須修補顱骨缺孔和硬腦膜。,脊膜膨出,概念組織從脊柱裂口向外膨出,分為脊髓脊膜膨出、脂肪（瘤）脊髓脊膜膨出、單純脊膜膨出。病理脊髓脊膜膨出可發(fā)生在背部中線任何位置，通常在腰骶和骶尾部。椎管腔局部缺陷，半月椎體畸形、脊膜膨出，膨出脊膜囊內(nèi)含有神經(jīng)組織，附著在囊腫壁上。脂肪（瘤）脊髓脊膜膨出椎管腔局部膨大，通過椎管缺損向背部突出，形成一高出皮面的腫塊。腫塊表面皮膚完整，內(nèi)含腦脊液和脊髓。皮下脂肪瘤和膨出脊髓脊硬脊膜混合生長，形成囊壁。脂肪瘤可長入硬脊膜下腔，與低0位的脊髓背側(cè)粘連混合生長，脊髓被牽拉，栓系。單純脊膜膨出特點是脊膜自骨缺損出向外膨出，囊內(nèi)含腦脊液，無脊髓脊馬尾神經(jīng)。,臨床表現(xiàn),1、局部包塊患兒出生時，在背部中線頸、胸或腰骶部可見一大小不等的囊性包塊，呈圓形或橢圓形，多數(shù)基底較寬，少數(shù)為帶狀。哭鬧時包塊膨大，壓迫包塊則前囟門膨隆，顯示膨出包塊與蛛網(wǎng)膜下隙相通。包塊透光試驗單純脊膜膨出，透光程度高脊髓脊膜膨出，可見包塊內(nèi)有陰影,2、神經(jīng)損害癥狀單純的脊膜膨出，可無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。脊髓脊膜膨出可有不同程度的雙下肢癱瘓及大小便失禁等。腰骶部病變引起的神經(jīng)損害癥狀，遠多于頸、胸病變。根據(jù)神經(jīng)損傷部位不同產(chǎn)生不同節(jié)段水平以下的癱瘓，膝、踝反射消失，肛門失禁，神經(jīng)損傷平面以下的感覺喪失。可出現(xiàn)馬蹄足、關(guān)節(jié)攣縮、髖關(guān)節(jié)脫位等，癱瘓通常累及膀胱和直腸功能，泌尿生殖系統(tǒng)的異常又會導致嚴重的腎臟損害。,3、其他癥狀少數(shù)脊膜膨出向胸腔、腹腔、盆腔內(nèi)生長，出現(xiàn)包塊及壓迫內(nèi)臟的癥狀，部分可合并腦積水和其他畸形如唇腭裂、無肛、隱睪等畸形。,診斷產(chǎn)前超聲9095的胎兒脊膜膨出能夠被診斷出母體血清AFP及羊水AFP母體血清AFP只能查出5090，如提示或懷疑有脊膜膨出時，進一步做羊水穿刺檢測羊水中AFP及乙酰酯酶的水平，可使準確率上升到97脊柱X線及MRI出生后查MRI了解骨缺損及脊柱畸形情況，脊柱MRI確定病變部位、類型及有無其他畸形存在,患兒，男，7天，出生后發(fā)現(xiàn)尾骶部一腫塊7天,脊髓脊膜膨出伴脊髓栓系,治療脊髓脊膜膨出通常都是在出生2472小時內(nèi)手術(shù)，除非患兒身體條件無法耐受手術(shù)或麻醉。手術(shù)目的是把神經(jīng)基板關(guān)閉到椎管腔內(nèi)，重建內(nèi)環(huán)境，傳導神經(jīng)元功能。脂肪（瘤）脊髓脊膜膨出，手術(shù)方法是首先分離皮下脂肪瘤，在椎管缺損的頭端切開椎板，并從頭向尾切除脂肪瘤并進入椎管腔，縮減髓內(nèi)脂肪瘤以減輕脊髓和脊髓圓錐的壓力，最后行脊膜修補。單純脊膜膨出修建多余囊壁，并行脊膜修補,謝謝,

簡介：537熊振雄查房,神經(jīng)外科陳雅珠,一般資料,首程記錄,主訴顱腦損傷開顱術(shù)后半年余，突發(fā)肢體抽搐半小時。入院查體T365℃，P88次/分，R19次/分，BP110/85MMHG。入院時神志清楚，精神萎靡，呼喚睜眼，回答切題，遵囑動作GCS評分14分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑約2MM?；颊呖勺灾餍凶撸綉B(tài)蹣跚不穩(wěn)，四肢肌力、肌張力正常。遵囑二級護理，營養(yǎng)保護腦細胞，促進精神代謝，抗癲癇等治療。,病程簡介,（入院第2天）改為二級護理，流質(zhì)飲食。1015（入院第5天）查頭顱MRI示右側(cè)顳葉腦挫傷；雙側(cè)額顳頂部硬膜下積液。1022（入院第11天）患者訴左上、下肢麻木。113肢體麻木緩解。1028（入院第17天）患者左側(cè)額紋變淺，左側(cè)鼻唇變淺，口角向右側(cè)歪斜，右頰部無明顯食物殘留。116，額紋對稱，口角無右歪。1109（入院第28天）左外耳道未見液體流出。T波動在36836。大便正常，小便正常，飲食、睡眠可,病程簡介,1115病情神志清楚，GCS評15分，左頂部傷口瘢痕觸痛、腫脹減輕，余傷口愈合良好，額紋對稱，口角不歪，外耳道未見液體流出，左耳聽力未恢復，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，昨日請耳鼻喉科會診，意見左化膿性中耳炎、左極重度混合性聾、右中度感音性聾。遵囑予轉(zhuǎn)耳鼻喉科治療。,主要護理診斷,有受傷的危險清理呼吸道無效有誤吸的危險潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高有皮膚完整性受損的危險,護理措施1,1、體位絕對臥床休息，頭偏向患側(cè)，取45°斜坡臥位。2、清潔頭部墊治療巾，每天2次清潔、消毒外耳道。3、告知?告知患者或家屬勿堵塞、沖洗、填藥外耳道。?盡量減少用力咳嗽、打噴嚏、用力排便等動作，以免顱內(nèi)壓驟然升降導致氣顱。,護理措施1,4、觀察病情?觀察患者神志、瞳孔、生命體征變化，每1H一次后2小時一次。?觀察腦脊液的顏色、性狀、量。?做好護理記錄及交接班。5、應用抗生素和破傷風抗毒素，預防顱內(nèi)感染。6、禁忌作腰椎穿刺。,護理措施2,1避免誘因?告知其可能誘發(fā)或加重的因素，如情緒緊張，用力大便等。?減少探視，保持病室安靜，減少外界刺激。2選擇減輕頭痛的方法?給予并教會病人頭部按摩的方法。?分散病人注意力，如聽音樂、深呼吸等。3、天氣變化，注意保暖，（預防感冒，戒煙，減少呼吸道分泌物，減少咳嗽，減輕疼痛）,護理措施3,1、心理護理同情、安慰、關(guān)心和鼓勵患者。2、生活護理保持口腔清潔，飯后及時漱口。3、幫助病人使用有效的應對方法,護理措施3,①表情動作訓練進行抬眉、閉眼、聳鼻、示齒、噘嘴、鼓腮六組動作，每日訓練23次，每個動作訓練1020次。②自我按摩按照健側(cè)肌運動方向按摩患側(cè)，按摩力應柔軟、適度、持續(xù)、穩(wěn)重，每天早晚各一次為宜。③熱敷濕熱毛巾熱敷面部，每天可2～3次。外出前不做熱敷，勿用冷水洗臉。4、保護和尊重病人的隱私。5、保持心情愉快、樹立信心，積極主動配合治療。,護理措施4,1、告知?向病人及家屬解釋引起聽力下降的原因。?最好不要挖耳朵；?保持良好的心理狀態(tài)。?病人外出要有家屬陪護，急性期應臥床休息2、定時巡視病人，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。,護理措施4,3、按摩按摩耳垂前后的處風穴和聽會穴，可以增加內(nèi)耳的血液循環(huán)，有保護聽力的作用。宜每日早晚各按摩一次每次510分鐘。4、保持病房安靜，舒適，減少噪音。5、使用熱水時，指導病人用健側(cè)手先試水溫，避免燙傷。6、每日溫水擦洗患肢。改善血液循環(huán)，促進康復。,護理措施5,1耐心傾聽病人主訴,鼓勵病人說出自己的感受。2與患者建立信任的護患關(guān)系，做好健康宣教。3經(jīng)常巡視病房，滿足病人的需要。4耐心講解疾病的相關(guān)知識，介紹成功病例。5創(chuàng)造安靜，舒適的修養(yǎng)環(huán)境。,謝謝,

簡介：神經(jīng)外科常見疾病病情觀察,,神經(jīng)外科的工作特點,病情急變化快、病情觀察難度要求高急診入院來勢兇猛，搶救配合?？萍夹g(shù)有別于一般的特點監(jiān)護護理、要求護士責任心強技術(shù)全面基礎(chǔ)護理量大氣管切開病人多、護理強度大的特點死亡率、殘廢率高易引發(fā)糾紛有高風險,神經(jīng)外科疾病的病情觀察,連續(xù)的、動態(tài)的、嚴密的觀察為早期發(fā)現(xiàn)和預防并發(fā)癥提供依據(jù)，從而使患者得到及時、良好的治療和護理，提高治愈率，降低致殘率及死亡率。,懷大愛心，做小事情,神經(jīng)外科常見疾病,顱腦外傷腦出血顱內(nèi)腫瘤腦動脈瘤腦積水椎管腫瘤癲癇,神經(jīng)外科疾病觀察內(nèi)容,意識的觀察生命體征瞳孔語言運動感覺,意識障礙分類,昏迷昏睡嗜睡模糊清醒格拉斯哥昏迷評分GCS的標準,,將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。,瞳孔的觀察,瞳孔變化許多疾病病情變化的重要指征，特別是顱腦疾病、藥物或食物中毒等。1．正常瞳孔在自然光線下為2535MM，兩側(cè)等大、等圓、邊緣整齊，對光反應靈敏。當光線照射瞳孔時雙側(cè)瞳孔立即縮小，移去光源后又迅速恢復原態(tài)。當一側(cè)瞳孔受到光線刺激后，對側(cè)也立即縮小。2．異常瞳孔小于2MM為縮小，大于6MM為擴大，無屬異常，不同病情可引起瞳孔的不同變化。雙側(cè)瞳孔擴大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)損傷、顛茄類藥物中毒；雙側(cè)瞳孔縮小，常見于有機磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側(cè)瞳孔忽大忽小，可為腦疝的早期癥狀，因顱內(nèi)占位性病變對腦干的壓迫，而引起瞳孔大小異常；一側(cè)瞳孔擴大、固定表示同側(cè)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或鉤回疝的發(fā)生，危重病人瞳孔突然擴大，常是病情急劇變化的標志。3．瞳孔對光反應以拇指和食指分開上下眼瞼，露出眼球，用電筒光直接照射瞳孔，以觀察瞳孔對光線的反應是靈敏、遲鈍或消失。危重或昏迷病人，根據(jù)程度不同，對光反應可以存在遲鈍或消失。,生命體征的觀察,體溫神經(jīng)外科常見發(fā)熱類型中樞性高熱，體溫常然升起，高達41℃，甚至42℃，且無炎癥及中毒表現(xiàn)，解毒劑亦無效。原因為丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞損傷所致。不規(guī)則熱，顱腦手術(shù)后體溫正常后又突然上升，且體溫變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定，應考慮是發(fā)生顱內(nèi)或傷口感染。脈搏腦疝發(fā)生時無論小腦幕切跡疝或枕骨大孔疝，早期脈搏又輕微減慢，而到了中期慢而有力，晚期則慢而弱。血壓顱腦外傷初期時血壓可以下降，當血壓升高。脈壓差加大時，表示出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。此時容易發(fā)生腦疝腦疝初期，中期血壓短暫升高，而到了晚期，可以因生命中樞衰竭而血壓下降。呼吸當出現(xiàn)疼痛，發(fā)熱，缺氧等可增快，當顱腦壓增高初期可減慢。當發(fā)生酸中毒時可加深加大，當發(fā)生休克，昏迷，腦疝初期可變淺變慢，當出現(xiàn)間歇時為呼吸停止的先兆。,語言分類,運動性失語感覺性失語命名性失語失語癥和失寫癥,運動的觀察,姿勢與步態(tài)肌營養(yǎng)狀態(tài)肌力檢查肌張力檢查共劑運動不自在運動,不同疾病的觀察要點,硬腦膜外血腫病人意識變化的典型特征是昏迷一清醒一再昏迷,即意識障礙有“中間清醒期”,傷后有短暫的原發(fā)性昏迷,在血腫位形成前意識恢復,當血腫形成增大,顱內(nèi)壓增高可出現(xiàn)再次昏迷。高位頸髓病人注意觀察呼吸，術(shù)后觀察呼吸道通暢，防止肺部感染。椎管腫瘤病人應觀察感覺平面上升，雙下肢癱瘓加重，有以上情況技術(shù)通知醫(yī)生。癲癇病人應觀察癲癇防止先兆及癲癇持續(xù)時間，性質(zhì)。,顱腦損傷的護理觀察要點,1、意識變化入院時有些病人不是處于昏迷狀態(tài),而表現(xiàn)為意識障礙的再次出現(xiàn)或進行性加重,因此密切觀察病人意識狀況及其發(fā)展趨勢非常重要。每15～30分鐘觀察一次,如病人由煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜,或尿失禁,或清醒轉(zhuǎn)為昏迷,或昏迷程度加深等,均提示可能有遲發(fā)性血腫出現(xiàn),應及時處理。2、瞳孔變化頭部外傷病人應15～30分鐘觀察瞳孔及對光反射一次,同時注意區(qū)別是視神經(jīng)還是動眼神經(jīng)損傷引起瞳孔變化。3、顱內(nèi)壓變化顱內(nèi)血腫可加重或引起顱內(nèi)高壓,主要表現(xiàn)為頻繁嘔吐,頭痛加劇,煩躁不安,如果早期發(fā)現(xiàn)血腫,可為手術(shù)清除血腫贏得時間。除隨時觀察有無顱內(nèi)高壓癥狀外,還應密切觀察顱內(nèi)壓的波動情況。4、生命體征變化顱內(nèi)血腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝,均可導致生命體征改變。早期表現(xiàn)為收縮壓增高,脈壓差增大,脈搏和呼吸變慢,外傷后應每15～30分鐘測血壓、呼吸、脈搏一次,觀察中還應注意有無低血壓,若發(fā)生低血壓,應及時糾正低血壓,減少顱內(nèi)血腫的發(fā)生。5、神經(jīng)體征變化應密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化,觀察有無肢體活動障礙、抽搐、語言情況等,最好每30～60分鐘觀察和檢查一次,對不合作病人和昏迷病人應注意觀察有無抽搐情況。6、缺氧情況每15～30分鐘監(jiān)測血氧飽和度一次或觀察有無發(fā)紺等。,腦出血觀察要點,1、意識的改變病人的意識狀態(tài)是判斷腦部病變的重要指征，觀察患者神志是否清醒、嗜睡、朦朧、昏睡及昏迷，以估計病人的病情及預后，以便及早處理。2、瞳孔的觀察瞳孔的改變是腦出血病人一項極為重要體征。因腦出血或腦疝時瞳孔可發(fā)生大小、形狀及對光反射的改變。見此情況應積極搶救，要密切觀察瞳孔變化以防病情惡化。3、嘔吐物的觀察腦出血病人由于顱內(nèi)壓升高多伴有嘔吐，應注意觀察嘔吐物性質(zhì)，警惕由于發(fā)生應激性潰瘍而引起的上消化道出血。4、生命體征的觀察密切測查血壓、體溫、脈博和呼吸，以便及時掌握病情變化。,顱內(nèi)腫瘤觀察要點,頭痛腦瘤患者常出現(xiàn)定位性頭痛慢性顱內(nèi)壓增高的患者，可有頻繁嘔吐而無明顯頭痛急性顱內(nèi)壓增高的患者，頭痛劇烈如劇烈頭痛伴頻繁嘔吐和煩躁，常是腦疝的前期癥狀。嘔吐患者出現(xiàn)嘔吐，應注意區(qū)別是顱內(nèi)壓增高所致還是治療所致，前者常無惡心感，為突然出現(xiàn)噴射狀嘔吐，多在劇烈頭痛時發(fā)生，嘔吐后頭痛減輕，后者常有惡心感，為非噴射狀嘔吐。瞳孔顱內(nèi)壓增高早期，多是雙側(cè)瞳孔縮小，然后進行性擴大，對光反射遲鈍或消失一側(cè)瞳孔縮小或散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體癱瘓，去大腦僵直示腦疝形成雙側(cè)瞳孔大小不等或忽大忽小，可能是腦疝的早期癥狀。意識急性顱內(nèi)壓增高，患者出現(xiàn)嗜睡、遲鈍，逐漸至昏迷慢性顱內(nèi)壓增高患者，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)淡漠和呆滯。生命體征注意觀察生命體征顱內(nèi)壓緩慢增高時，生命體征無多大變化。顱內(nèi)壓升高早期血壓升高，脈搏徐緩，呼吸變慢，可有中樞性發(fā)熱后期呼吸淺、促、不規(guī)則，脈搏逐漸變?nèi)?，體溫、血壓下降。減壓區(qū)張力手術(shù)后腦瘤放療患者，應觀察其減壓區(qū)的張力，顱內(nèi)壓增高時,椎管腫瘤的觀察要點,1、高位頸髓病人注意觀察呼吸，術(shù)后觀察呼吸道通暢，防止肺部感染。2、嚴密觀察四肢活動情況，早期發(fā)現(xiàn)脊髓術(shù)后血腫，水腫，如（1）病人麻醉醒后背部及四肢疼痛難忍，煩躁。（2）感覺平面上升，雙下肢癱瘓加重，有以上情況技術(shù)通知醫(yī)生。3、椎管腫瘤病人術(shù)后常引起胃腸脹氣，應觀察大便情況。,癲癇觀察要點,１．發(fā)作先兆本病先兆癥候雖為時幾秒，但常能提示其病灶部位，患者如出現(xiàn)聽幻覺、視幻覺等先兆，發(fā)作前，可聽到哨聲、風聲，感到頭痛、肢體麻木等；精神先兆有恐懼、躁動等；內(nèi)臟先兆如心悸、出汗等；觀察到上述先兆，應迅速做好保護，并報告醫(yī)師及時處理。２．發(fā)作時的觀察與護理發(fā)作期間應密切觀察神志、瞳孔、面色、呼吸、血壓及脈搏的變化，詳細記錄發(fā)作的情況，如抽搐部位、順序、持續(xù)時間和間歇時間，發(fā)作時有無大小便失禁、嘔吐、外傷等；當病人還處在全身抽搐和意識喪失時，應立即讓病人躺平，解開衣領(lǐng)、衣扣，頭偏向一側(cè)，盡快將壓舌板或筷子、紗布、小布卷等置于病人的上下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部。對抽搐肢體不能用暴力按壓，以免發(fā)生骨折、脫臼等。３．發(fā)作后癲癇病抽搐發(fā)作停止后，患者由昏迷、意識模糊轉(zhuǎn)為清醒，此期應注意有無精神錯亂、失常等，應加強保護，防止自傷或他傷，保證病人充分休息；抽搐停止后，應按時服用抗癲癇藥物，不得隨意減少、增加或停用。４．合并癥的觀察與護理（１）發(fā)熱癲癇持續(xù)狀態(tài)常有中樞性高熱和繼發(fā)性高熱，應注意體溫變化，遵醫(yī)囑給予物理降溫或應用藥物。（２）腦水腫癲癇發(fā)作時由于腦組織缺血、缺氧而引起腦水腫，注意觀察有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，并遵醫(yī)囑應用脫水、降顱壓的藥物；輸液時速度不宜過快，以防加重腦水腫。,,顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期間的觀察,1生命體征的觀察病人術(shù)畢轉(zhuǎn)回術(shù)后觀察室，立即測量血壓、脈搏、呼吸、瞳孔向麻醉師了解手術(shù)中的情況。以后每隔15～30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，同時注意觀察意識、瞳孔及肢體的變化。如發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大、血壓偏高、脈搏、呼吸減慢，應及時報告醫(yī)生，可能是出現(xiàn)術(shù)后血腫或腦水腫。如為后顱凹開顱的病人，要密切觀察呼吸的變化，測量呼吸次數(shù)時要數(shù)1分鐘。,顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期間的觀察,2保持呼吸道通暢術(shù)后病人取平臥位，頭偏向健側(cè)；口中放置通氣道，并將肩部抬高，頭向后仰，可防止舌后墜。有氣管插管的病人要注意觀察病人出現(xiàn)有不耐管或咳嗽反射時，及時通知醫(yī)生拔除氣管插管，及時清除口腔及上呼吸道的分泌物，并注意觀察呼吸的幅度和頻率，觀察有無呼吸困難、發(fā)紺、痰鳴音等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。,,顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期間的觀察,3保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定麻醉藥和手術(shù)創(chuàng)傷對循環(huán)系統(tǒng)的抑制不因為手術(shù)結(jié)束而消除。因此，麻醉后應繼續(xù)對循環(huán)系統(tǒng)進行監(jiān)測。術(shù)后要準確記錄出入量，觀察皮膚的溫度、顏色和濕潤度。根據(jù)血壓、脈搏、尿量及末梢循環(huán)情況，調(diào)節(jié)輸液量及速度，防止輸液過多或不足。術(shù)后麻醉蘇醒期間，病人心率可能有所加快，血壓有不同程度的升高，對血壓過高者應靜脈用藥維持正常血壓,顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期間的觀察,4體溫的觀察因術(shù)中暴露太久或大量輸液、輸血，全麻后病人多伴有體溫過低，有的出現(xiàn)寒戰(zhàn)，術(shù)后要注意保暖。小兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞不健全，隨著室溫或覆蓋過多而體溫升高，應給予物理降溫，半小時后重復測量體溫一次。,顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期間的觀察,5傷口的觀察手術(shù)后應嚴密觀察傷口滲血、滲液情況。如滲血、滲液多，應及時更換敷料，大量滲液要報告醫(yī)生，檢查傷口有無裂開，對于椎管內(nèi)脊髓手術(shù)的病人，術(shù)后傷口劇烈疼痛，提示有術(shù)后出血的可能，應予以重視。,顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期間的觀察,6引流管的觀察各種引流管要妥善固定好，防止脫出，翻身時注意引流管不要扭曲、打折，應低于頭部。注意引流袋的高度，一般腦室內(nèi)引流時引流袋固定高度為高出腦室平面15CM左右，硬膜外、皮下引流時引流袋高度與頭顱平齊；注意觀察引流液的顏色、量；交接班時要有標記，不可隨意調(diào)整引流袋的高度，引流管內(nèi)液面有波動說明引流通暢，如發(fā)現(xiàn)引流不通暢時及時報告醫(yī)生處理。,顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期間的觀察,7密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)病情變化麻醉恢復過程中病人可出現(xiàn)興奮、躁動不安，為防止病人墜床及其他意外事故的發(fā)生，注意約束好四肢，必要時肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜劑，但為觀察病情變化，一般不靜脈使用地西泮等藥物。異常興奮、躁動的病人，往往提示有術(shù)后腦水腫、顱內(nèi)血腫等嚴重并發(fā)癥，應及早發(fā)現(xiàn)并處理。手術(shù)前有癲癇、手術(shù)部位在中央回及顳葉附近者，術(shù)后應觀察有無癲癇發(fā)作，按醫(yī)囑定時給予抗癲癇藥物；對于突發(fā)癲癇發(fā)作病人，除通知醫(yī)生、靜脈用藥外，首先要注意病人的呼吸，及時解除口腔及呼吸道梗阻,顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期間的觀察,8做好基礎(chǔ)護理每2小時翻身一次，脊髓、高頸髓術(shù)后要采取軸式翻身法，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生；深靜脈穿刺的病人，應及時觀察靜脈輸液是否通暢，穿刺部位有無滲血、滲液，及時更換敷料；留置導尿的病人，保持尿管通暢，觀察尿量、性質(zhì)，注意尿道口清潔，防止泌尿系感染。,謝謝,

簡介：神經(jīng)外科常見手術(shù)切口和入路,,正確地選擇手術(shù)入路，合理地設(shè)計皮膚切口是實施成功神經(jīng)外科手術(shù)的先決條件。,手術(shù)入路的最優(yōu)化原則在手術(shù)入路的選擇過程中，應該把各種入路的特點和病變的大小、血供來源、周圍結(jié)構(gòu)受累情況、術(shù)前神經(jīng)功能缺損程度及術(shù)者的實踐經(jīng)驗等因素結(jié)合起來，加以分析比較，選擇一種對病人來說最可行、最有效的手術(shù)入路，使之能很好地顯露病變區(qū)域，又能有效地控制并發(fā)癥的發(fā)生。,神經(jīng)外科手術(shù)入路的命名一般以入路過程中的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)（皮膚，骨性結(jié)構(gòu)或腦組織）為參照。,切口和入路的關(guān)系,同一切口可有不同的入路冠狀切口經(jīng)縱裂，經(jīng)額下相同的入路可采取不同的手術(shù)切口額下入路中的冠狀切口，額顳切口顳下入路中的顳部切口，擴大額顳切口,入路設(shè)計原則,以最小的損傷達到目標區(qū)域以最短的路徑到達目標區(qū)域充分考慮到重要的結(jié)構(gòu)對入路的影響為擴大暴露留有余地,皮膚切口設(shè)計原則,避免切口損害容貌有利于病變的顯露充分考慮皮瓣的神經(jīng)血管支配頭皮瓣的長度不應超過基底寬度的15～2倍,早期的神經(jīng)外科注重手術(shù)切口的設(shè)計，而較少關(guān)心手術(shù)過程中的入路問題。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的應用，神經(jīng)解剖的發(fā)展以及神經(jīng)影像技術(shù)的進步，現(xiàn)代神經(jīng)外科對手術(shù)入路的描述逐漸精細，手術(shù)切口更加靈活。,,早期的神經(jīng)外科手術(shù)切口主要有兩種,瓣狀（馬蹄形）切口多用于幕上手術(shù)直切口多用于幕下手術(shù),,,,,,馬蹄形切口直切口“S”形切口,,幕上下聯(lián)合切口,冠狀切口,SOUTTAR切口體位仰臥位，頭后仰，上半身抬高皮膚切口雙額切口起自一側(cè)耳屏前方的發(fā)跡前緣（耳屏前1CM），至另側(cè)耳屏前方的對應點，雙側(cè)對稱，中間弧形向前,冠狀切口,特點切口完全在發(fā)跡內(nèi)，利于美觀切口兩端連線可顯露眉弓上緣（根據(jù)病變部位可變通）可兼顧兩側(cè)病變切口兩側(cè)可不對稱切口可相對于發(fā)跡后移,冠狀切口,皮瓣游離帽狀腱膜下分離要注意避免損傷眶上神經(jīng)和血管骨膜下分離操作相對簡單；可避免神經(jīng)的損傷骨瓣形成帶蒂骨瓣游離骨瓣,冠狀切口右（左）額開顱額下入路,適應證單側(cè)前顱底病變鞍區(qū)病變前循環(huán)動脈瘤操作要點仰臥位，上半身抬高10度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額葉自動向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。自骨膜表面剝離皮瓣至眶上緣附近時，應終止分離，因明顯的界面結(jié)構(gòu)已經(jīng)消失。,冠狀切口右（左）額開顱額下入路,操作要點若要將額部骨膜辨向顱內(nèi)翻轉(zhuǎn)，以修補前顱底的骨質(zhì)缺損，常使冠狀切口位置高一些，擴大修補瓣面積，并使腱膜下組織盡可能多地保留于骨膜辨上，以盡可能將眶上和滑車上動脈保留于骨膜上。骨窗下緣盡量接近前顱窩底，骨瓣下緣骨孔的下緣應位于眶上緣上方，通常要求高于眶上緣5MM左右，使骨窗下緣與眶頂相平，一般不會損傷眶上孔結(jié)構(gòu)。,冠狀切口右（左）額開顱額下入路,操作要點當額竇較大時，術(shù)中鉆孔可能會將額竇鉆破，因此，應先鉆其余骨孔，額部正中一孔最后鉆，以防巳污染的鉆頭造成細菌播散。取下骨片后，小心地把額竇粘膜向下推開和保護，如粘膜己破，宜將殘余在額竇內(nèi)的粘膜全部刮除防止將來發(fā)生額竇粘液囊腫，最后以骨蠟封閉額竇。術(shù)畢硬腦膜縫合后，再翻轉(zhuǎn)帽狀腱膜瓣將額竇破口徹底封閉，處理額竇的器械不應繼續(xù)在術(shù)中使用。,冠狀切口右（左）額開顱額下入路,操作要點在中線側(cè)，通常偏離中線1CM鋸顱；亦可接近中線，上矢狀竇前1/3段兩側(cè)的靜脈陷窩和蛛網(wǎng)膜顆粒均較少，對額部中線旁鋸顱影響不大。但在老年人，因硬腦膜與顱骨內(nèi)板粘著緊密，阻礙線鋸的通過，強行操作可能導致較大量的出血。硬膜打開后首先探查側(cè)裂池，放出CSF，使腦壓下降,,額下入路示意圖,冠狀切口右額下入路切口及骨瓣,,冠狀切口額部經(jīng)縱裂入路,適應證中線部位向鞍上發(fā)展的垂體瘤、顱咽管瘤前交通動脈瘤、胼周動脈瘤操作要點雙側(cè)切口可不對稱，術(shù)側(cè)較大可單額或雙額開顱，一般單額開顱內(nèi)側(cè)鉆孔位于中線,操作要點額部縱裂的顯露應充分先沿縱裂分離到前顱底，再向后分離至胼胝體前緣必要時可切開終板（經(jīng)終板入路，前置視交叉或三腦室前部腫瘤）此入路可避免損傷嗅神經(jīng),冠狀切口額部經(jīng)縱裂入路,額部經(jīng)縱裂入路示意圖,冠狀切口額部經(jīng)縱裂入路切口及骨瓣,,,,,,,,,,冠狀切口雙額開顱額下入路,適應證雙側(cè)前顱底腫瘤、嗅溝腦膜瘤鞍區(qū)腫瘤前顱窩底骨折腦脊液漏修補術(shù)操作要點仰臥位，上半身抬高5～15度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額葉自動向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。帽狀腱膜下將皮辯翻向前方，保護好額部骨膜，留作修補前顱底或和覆蓋額竇用。,操作要點至距眶上切跡或眶上孔約1CM處停止帽狀腱膜下剝離，沿兩側(cè)顳上線切開骨膜，形成額部骨膜辯，從骨膜下翻起骨膜辯，暴露眶上孔切跡，用微型磨鉆或骨鑿打開眶上扎，將眶上神經(jīng)、血管連同骨膜推向前方兩側(cè)暴露額骨顴突，在其后方及眉間各鉆1孔，再在這3孔后方4～6CM處各鉆1孔，其中眉間后方鉆孔應注意避免損傷上矢狀竇。,冠狀切口雙額開顱額下入路,操作要點雙額跨中線骨瓣，骨窗前緣至前顱窩底（眶頂）上矢狀竇位于額內(nèi)嵴游離緣的后面，部分病例在此處為閉鎖段，因此額部中線鉆孔的安全性較高。可硬膜外或硬膜下入路平行于眶緣并距眶緣1CM切開雙側(cè)額部硬腦膜，兩側(cè)靠近矢狀竇，經(jīng)大腦鐮縫扎矢狀竇的近端，在兩道縫扎線之間切斷上矢狀竇和大腦鐮可聯(lián)合縱裂入路以獲得更廣泛的顯露,冠狀切口雙額開顱額下入路,雙額開顱額下入路體位,冠狀切口雙額開顱額下入路切口及骨瓣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,擴大經(jīng)額人路,所謂“擴大”，就是在雙側(cè)或單側(cè)常規(guī)額下入路基礎(chǔ)上，再切除部分眶上緣、眶頂和篩竇等眶額篩骨質(zhì)，使入路向下擴展，擴大硬腦膜外操作空間，減少額葉牽拉，顯著改善對前顱底的暴露；適用于顱前窩硬腦膜內(nèi)外的腫瘤，特別是侵入篩、蝶竇的腫瘤；可用骨膜瓣重建顱腔和鼻咽腔之間的屏障，多數(shù)病人無需重建骨性前顱底,擴大經(jīng)額人路骨窗,（引自FEIZERFANI,SPETZLERRF,HORNEM,ETALPROPOSEDCLASSIFICATIONFORTHETRANSBASALAPPROACHANDITSMODIFICATIONSSKULLBASE2008JAN1812947）,,,,,,,,,,,,,額部馬蹄形切口,體位仰臥位，頭頂部抬高15°～30°,經(jīng)額葉皮質(zhì)側(cè)腦室（室間孔）入路,適應證側(cè)腦室前角、體部腫瘤第三腦室腫瘤操作要點切口位于單側(cè)額部發(fā)跡內(nèi)，內(nèi)側(cè)至中線，外側(cè)至顳上線，后緣位于冠狀縫附近骨窗內(nèi)側(cè)最好能顯露出縱裂皮質(zhì)切口位于額中回中后部，一般切開3～4CM；優(yōu)勢半球可沿額上溝進入,,,,,,,,,,經(jīng)胼胝體室間孔入路,適應證側(cè)腦室前角、體部腫瘤第三腦室腫瘤操作要點額頂部過中線馬蹄形切口，切口2/3在冠狀縫前鉆孔及取下骨瓣時注意避免損傷上矢狀竇；可在上矢狀竇旁兩側(cè)分別鉆孔剪開硬膜基底位于上矢狀竇，切口盡量靠近上矢狀竇旁，一充分顯露縱裂和大腦鐮,經(jīng)胼胝體室間孔入路,操作要點選擇無引流靜脈處的縱裂進入，切開胼胝體約2CM，切開時保證沿中線進行，并注意勿損傷胼周動脈進入右側(cè)腦室后，再由室間孔進入若要顯露第Ⅲ腦室前下部，可將室間孔前上方的穹隆柱切開，以擴大室間孔。,經(jīng)胼胝體室間孔入路切口和骨瓣,,,,,,,,,經(jīng)胼胝體穹隆間入路,適應證第三腦室內(nèi)腫瘤突入三腦室前部的鞍區(qū)腫瘤突入三腦室后部的松果體區(qū)腫瘤操作要點仰臥位，頭頂部抬高15°～30°額部發(fā)跡內(nèi)馬蹄形切口，內(nèi)側(cè)在中線，后方在冠狀縫后1CM，外側(cè)至顳上線；骨瓣后界達冠狀縫,經(jīng)胼胝體穹隆間入路,操作要點骨窗內(nèi)側(cè)盡量顯露出矢狀竇硬膜以矢狀竇為基底弧形切開以冠狀縫為后界垂直分離縱裂便可達到胼胝體體部，或者以冠狀縫向雙外耳道假想連線方向沿中線分離，胼胝體切開一般在2CM之內(nèi)嚴格按中線分離透明隔，在透明隔間腔的底部可見到穹隆，在室間孔上方縱行鈍性切開穹隆間，即進入三腦室注意保護胼周動脈，兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈,經(jīng)胼胝體穹隆間入路示意圖,經(jīng)胼胝體穹隆間入路切口及骨瓣,,,,,,,,,,額顳切口,翼點入路,翼點入路通過解剖外側(cè)裂，磨除蝶骨嵴，在額顳葉之間形成通往鞍區(qū)的手術(shù)通道適應證鞍區(qū)腫瘤頸內(nèi)動脈及分支動脈瘤，基底動脈分叉及其上部分支動脈瘤前、中顱窩底腫瘤額、顳葉腦實質(zhì)病變,翼點入路,達到的解剖區(qū)域同側(cè)和對側(cè)的前顱窩；同側(cè)的眶區(qū)；鞍區(qū)、鞍旁、海綿竇、斜坡和斜坡后區(qū)；同側(cè)的中顱窩和顳區(qū)；整個WILLIS環(huán)體位仰臥位，頭后仰20°，面部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°～60°，最好用頭架固定；若無頭架，同側(cè)肩部需墊高,翼點入路,體位頭位擺放的原則是使額顴縫位于最高點身體上半身抬高面部向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動角度越大，越利于前顱窩的暴露頭部后仰可使額顳葉離開顱底，有利于顱底的顯露切口發(fā)跡內(nèi)弧形切口，始于耳屏前方1CM的顴弓上緣，向上達顳上線附近，再弧形轉(zhuǎn)向前內(nèi)方，止于矢狀線外側(cè)23CM的發(fā)跡前緣，切口兩端連線滿足眶外側(cè)緣的顯露,翼點入路,切口切口下端一般不超過顴弓水平，以免損傷面神經(jīng)主干（位于顴弓下方1CM），且盡量靠近耳屏，以避免損傷面神經(jīng)額支可根據(jù)實際情況掌握切口結(jié)束的位置眼外眥上的額部發(fā)際、眼內(nèi)眥上的額部發(fā)際、與冠狀切口相連。,翼點入路,操作要點皮瓣沿帽狀腱膜翻開，至顳部脂肪墊時深入其下分離，以保護面神經(jīng)額支（銳性分離，就是緊貼著顳肌筋膜表面，用手術(shù)刀向前分離）顳肌分離時遵循由后向前，由下向上的分離原則，盡量保持顳肌筋膜的完整（可減少出血）內(nèi)側(cè)前緣應盡量接近眶上緣，外側(cè)前緣暴露眶外側(cè)緣,翼點入路,操作要點鉆孔關(guān)鍵孔顳上線前端外側(cè)緣，額顴縫上方第二孔額骨眶上緣第三孔頂骨的顳上線上第四孔顳骨鱗部根據(jù)手術(shù)的目的和需要，鉆孔數(shù)目可變在蝶骨嵴上常有一骨管或骨溝，其中走行有眶腦膜功脈，它是腦膜中動脈伸向前顱底的重要分支，有時出血洶涌，手術(shù)時應可靠電灼后切斷。,翼點入路,操作要點切除蝶骨嵴要達到與眶后壁以及前顱底平齊的程度，以消除任何阻擋達到顱底視線的骨質(zhì)屏障，并充分顯露外側(cè)裂硬膜以蝶骨嵴為中心弧形剪開，向骨孔方向附加放射狀切口,,,,,,,,,,,改良或擴大翼點入路,隨著翼點入路手術(shù)經(jīng)驗的積累及額顳部解剖研究的深入，根據(jù)病變部位的不同，逐漸出現(xiàn)了一些與YASARGIL的標準翼點入路不同的手術(shù)方法，它們在皮膚切口的設(shè)計、顳肌的處理和骨瓣的處理等方面進行了不同程度修訂，稱之為改良（MODIFIED）或擴大（EXTENDED）的翼點入路。,開顱過程中的改良,額骨骨膜和帽狀腱膜作為一層向前翻起于顳上線上留一窄條筋膜以備顳肌復位時用采用皮肌瓣，避免了面神經(jīng)額支的損傷，但對于顳肌發(fā)達者有時可能影響蝶骨嵴的顯露將顳肌筋膜與皮瓣作為一層向前翻起骨孔中的第L、2孔必須接近前顱底。第3、4孔可根據(jù)不同手術(shù)的需要而改變，如須對額頂葉做較多的顯露，則第3孔向頂后移位；如須多顯露顳葉，則第4孔向耳上后方移位；若須顯露縱裂，則第3孔移至中線上。,經(jīng)翼點顳前入路,適用于向鞍后及鞍旁延伸的病變，對間隙3、腳間池和中腦周圍區(qū)的暴露要優(yōu)于標準翼點入路；切口向耳后顳區(qū)方向延伸；骨孔中第3孔略后移、第4孔更靠近后外側(cè)；蝶骨大翼和顳區(qū)的骨質(zhì)要盡量咬除，以暴露覆蓋顳葉的硬膜；電凝并切斷顳葉引流至蝶頂竇的靜脈，抬起顳極并向后牽拉顳葉，顯露間隙3、腳間池和中腦周圍區(qū)。,,,,,,,,,,,經(jīng)翼點胼胝體聯(lián)合入路,適用于起源于鞍區(qū)突入第三腦室至室間孔水平，或第三腦室內(nèi)起源向鞍區(qū)發(fā)展的腫瘤，手術(shù)可從鞍區(qū)和第三腦室兩個方向相繼進行。翼點矢狀竇旁聯(lián)合開顱分成了兩個部分，對鞍區(qū)腫瘤突入第三腦室者，首先進行翼點入路開顱，如發(fā)現(xiàn)第三腦室內(nèi)腫瘤難以經(jīng)終板全切除，即在矢狀竇旁取一個三角形皮瓣（與原皮瓣相連），經(jīng)胼胝體切除第三腦室內(nèi)腫瘤。,,,,,,,,,,,,,,,眶顴入路,眶顴入路是在翼點入路的基礎(chǔ)上進一步切除眶頂、眶外側(cè)壁、額骨顴突及顴弓，將翼點入路向顱底方向進一步擴大，從顱底方向暴露和直視額葉、顳葉和下丘腦的下表面及鞍旁區(qū)。和翼點人路相比，它具有腦牽拉損傷輕微、術(shù)野寬闊、手術(shù)距離短和操作方便以及便于清除顱底病變骨質(zhì)等優(yōu)點。,（引自ZABRAMSKIJM,KIRI?T,SANKHLASK,CABIOLJ,SPETZLERRFORBITOZYGOMATICCRANIOTOMYTECHNICALNOTEJNEUROSURG1998AUG89233641）,,（引自ZABRAMSKIJM,KIRI?T,SANKHLASK,CABIOLJ,SPETZLERRFORBITOZYGOMATICCRANIOTOMYTECHNICALNOTEJNEUROSURG1998AUG89233641）,,,,,,,,,顴弓翼點人路,在翼點入路的基礎(chǔ)上離斷顴弓，骨窗更加接近中顱底，適合于鞍旁中顱底型腫瘤及自中顱底向顳下窩生長的腫瘤；皮膚切口起自顴弓下方1CM水平，向上向前弧形彎至中線發(fā)際內(nèi)；經(jīng)顳深筋膜深層表面翻起皮辨，經(jīng)骨膜下游離顴弓；用線鋸或電鋸鋸下顴弓，前至顴骨顳突根部，后至顳骨顴突根部；額顳游離骨辨，盡量咬除中顱底骨質(zhì)，使骨窗達中顱底；經(jīng)側(cè)裂或經(jīng)顳下人路切除腫瘤。,,,,,,,,,,,,,,,,,,額顳頂切口,外傷大骨瓣開顱,適應證廣泛的額顳頂腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫；一側(cè)彌漫性腦水腫行去骨瓣減壓；操作要點仰臥位，面部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°，同側(cè)肩部墊高切口開始于顴弓上耳屏前1CM，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際,外傷大骨瓣開顱,操作要點骨瓣采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～3CM手術(shù)完畢后應嚴密縫合或減張縫合硬腦膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,顳頂枕切口,顳枕開顱顳下入路,適應證巖斜區(qū)腫瘤小腦幕切跡腫瘤顳葉病變小腦半球上份前內(nèi)側(cè)腫瘤操作要點側(cè)臥位，顳枕馬蹄形切口，前端起自顴弓中點，圍繞耳廓，后端至橫竇中外1/3交界處,顳枕開顱顳下入路,操作要點顳肌切開后與皮瓣一同翻開除常規(guī)鉆4孔外，還可在耳廓上方近顱底處鉆一孔骨窗下緣應達中顱窩底小腦幕切開平行于巖上竇，幕緣切開避免滑車神經(jīng)損傷,（引自AMMERMANJM,LONSERRR,OLDFIELDEHPOSTERIORSUBTEMPORALTRANSTENTORIALAPPROACHTOINTRAPARENCHYMALLESIONSOFTHEANTEROMEDIALREGIONOFTHESUPERIORCEREBELLUMJNEUROSURG2005NOV10357838）,,,,,,,,,頂枕開顱三角區(qū)入路,適應證側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤丘腦膠質(zhì)瘤三腦室后部腫瘤操作要點側(cè)俯臥位，頂枕馬蹄形切口，耳后橫竇中外2/3處上方，向上達頂結(jié)節(jié)，皮瓣翻向枕部,頂枕開顱三角區(qū)入路,操作要點左側(cè)者切口可偏后以免影響語言中樞；右側(cè)者切口可適當偏前以利于三角區(qū)顯露帽狀腱膜下或骨膜下分離皮瓣顱骨鉆孔4個，游離骨瓣由腦溝分離皮層到三角區(qū),,,,,,,,枕部經(jīng)小腦幕入路POPPEN入路,適應證松果體區(qū)腫瘤小腦幕切跡腫瘤中腦背側(cè)膠質(zhì)瘤小腦上蚓部或小腦半球鄰近小腦幕的腫瘤體位側(cè)俯臥位，頭架固定；同側(cè)臥位同側(cè)開顱，一般為右側(cè)臥位，利用腦組織自身的重力下垂，減少腦壓板的牽拉，保護腦組織，增加顯露。（有人左側(cè)臥位右側(cè)開顱）,枕部經(jīng)小腦幕入路POPPEN入路,操作要點頂枕馬蹄形切口，內(nèi)側(cè)在中線，外側(cè)至橫竇中外1/3交界處，下方至橫竇水平，上方達頂結(jié)節(jié)骨窗需顯露出橫竇和矢狀竇之間的夾角腦壓板牽拉枕葉底面和內(nèi)側(cè)面交界處靠近并平行于直竇（距離約1CM）切開小腦幕保護好大腦大靜脈等深部靜脈,,,乙狀竇前入路,適應證上中斜坡腫瘤腦干前方腫瘤操作要點仰臥位，患側(cè)肩部墊高，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)40～60度，頭頂下垂，使乳突位于術(shù)野最高點，頭架固定。切口起自耳前1CM顴弓處，向上環(huán)繞耳廓向后達乳突后1CM,乙狀竇前入路,操作要點將顳肌和顳枕筋膜向前下方翻起達外耳道周圍，顯露顴弓、顳骨和乳突；做幕上下過橫竇聯(lián)合骨瓣，包括顳骨及幕上下的部分枕骨；橫竇上下各鉆骨孔，用銑刀分別銑開幕上下骨瓣；或者先做顳枕部游離骨瓣，然后咬除顱后窩骨質(zhì)并顯露靜脈竇,,,幕下切口,枕下后正中入路,適應證小腦半球或蚓部病變第四腦室病變顱頸交界區(qū)病變（畸形）椎動脈或小腦后下動脈瘤體位側(cè)俯臥位，頭架固定，收下頜（下頜距胸骨約2橫指），使顱頸區(qū)增大頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流,枕下后正中入路,操作要點枕下后正中直切口，起自枕外粗隆上2CM，下至C4棘突水平（根據(jù)病人頸部長短，胖瘦調(diào)整）皮膚切開后沿項韌帶切開至顱骨骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，并不斷探查枕骨大孔后緣和寰椎后弓枕外粗隆處留小塊筋膜以備縫合時用,枕下后正中入路,操作要點骨窗或游離骨瓣開顱，上緣暴露橫竇下緣，下方打開枕骨大孔后緣，根據(jù)需要打開寰椎后弓，每側(cè)不超過15CM骨瓣開顱時，電鉆鉆四孔，上方兩孔距中線旁各35CM，橫竇下05CM；下方兩骨孔在枕大孔外上1CM。先將下方兩孔咬向枕大孔，再用銑刀或線鋸沿其他骨孔鋸開，注意導板通過中線時會有枕內(nèi)嵴的阻礙，強行通過可能會穿破硬膜損傷腦組織“Y”形剪開硬膜，注意枕竇,,,,,,,,枕下乙狀竇后入路,適應證CPA區(qū)病變（聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤等）巖骨背面或小腦幕腦膜瘤三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等微血管減壓術(shù)體位一般側(cè)俯臥位，頭架固定頭下垂，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，肩向下拉，頸肩角加大，使顯微鏡光線垂直進入CPA區(qū)手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流,枕下乙狀竇后入路,切口直切口起自橫竇上耳廓上緣水平，沿耳后1CM發(fā)際內(nèi)垂直向下至乳突尖后方“S”切口倒勾形切口起自上項線中內(nèi)1/3交界，向外上達耳廓上緣后方1CM左右，然后弧形向下沿耳后發(fā)際達下頜角水平橫切口,枕下乙狀竇后入路,操作要點皮膚肌肉逐層切開，骨膜下分離骨窗或游離骨瓣開顱，要暴露橫竇下緣和乙狀竇內(nèi)側(cè)緣，主要是橫竇和乙狀竇之間的夾角乳突氣房開放須用骨臘封好，以免術(shù)后腦脊液漏避免損傷枕骨大孔外側(cè)緣與寰椎后弓之間的椎動脈可根據(jù)需要打開或不打開枕骨大孔以竇為基底“Y”形剪開硬膜放出枕大池腦脊液有利于降低腦壓，放液要緩慢,,,,,,,枕下正中勾形拐杖形切口入路,適應證小腦半球病變CPA區(qū)巨大腫瘤顱頸交界區(qū)病變（畸形）體位側(cè)俯臥位，頭架固定，收下頜，使顱頸區(qū)增大頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流,枕下正中勾形拐杖形切口入路,操作要點枕下后正中直切口，下至C4棘突水平，向上至枕外粗隆上2CM，然后平行于上項線向外止于乳突后緣皮膚切開后沿項韌帶切開至顱骨骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，打開枕骨大孔后緣，根據(jù)需要可同時打開寰椎后弓,,,,,幕下小腦上入路KRAUSE入路,適應證松果體區(qū)腫瘤操作要點坐位或左側(cè)臥位枕下正中直切口骨窗上緣顯露橫竇和竇匯，向下至枕骨大孔向下牽拉小腦，可切斷引流到小腦幕的靜脈,,,,枕下遠外側(cè)入路,適應證枕骨大孔外側(cè)或腹外側(cè)病變頸靜脈孔區(qū)病變體位側(cè)俯臥位，頭架固定頭下垂，并向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，肩向下拉，使頸肩角加大手術(shù)床上半身抬高，以利于靜脈回流,枕下遠外側(cè)入路,切口枕下馬蹄形切口起自C4水平，沿中線向上達枕外粗隆，拐向外平行于上項線至乳突內(nèi)側(cè)緣向下，至乳突尖部,枕下遠外側(cè)入路,操作要點切開皮膚肌肉，骨膜下分離，暴露一側(cè)枕鱗和寰椎后弓注意枕骨導靜脈、乳突導靜脈和椎靜脈叢避免損傷椎動脈水平段枕骨形成骨瓣，咬除同側(cè)寰椎后弓，并打開枕骨大孔外側(cè)緣骨窗向外盡量暴露出乙狀竇，并切除枕骨大孔至髁孔圍繞枕髁弧形切開硬腦膜,（引自BALDWINHZ,MILLERCG,VANLOVERENHR,KELLERJT,DASPITCP,SPETZLERRFTHEFARLATERAL/COMBINEDSUPRAANDINFRATENTORIALAPPROACHAHUMANCADAVERICPROSECTIONMODELFORROUTESOFACCESSTOTHEPETROCLIVALREGIONANDVENTRALBRAINSTEMJNEUROSURG1994JUL811608）,,,枕下旁正中入路,適用于一側(cè)小腦半球病變,經(jīng)蝶竇入路,適應證鞍內(nèi)及部分向鞍上發(fā)展的垂體瘤顱咽管瘤，RATHKE囊腫其它鞍區(qū)腫瘤，如腦膜瘤等體位仰臥位，上半身抬高，頭稍后仰，偏向術(shù)側(cè),經(jīng)蝶竇入路,不同術(shù)式經(jīng)唇下鼻中隔蝶竇入路經(jīng)鼻前庭鼻中隔蝶竇入路經(jīng)篩竇蝶竇入路直接經(jīng)鼻蝶竇入路（內(nèi)鏡輔助下）,經(jīng)鼻前庭鼻中隔蝶竇入路步驟,鼻腔準備,鼻面部消毒、鋪巾；鼻腔消毒,切開鼻中隔粘骨膜,分離粘骨膜，將鼻中隔軟骨推向?qū)?cè),咬除鼻中隔骨性結(jié)構(gòu),確定蝶竇位置并開放蝶竇,暴露和判定蝶鞍底，鞍底開窗,切開硬膜，切除腫瘤,中隔軟骨和粘骨膜復位，填塞鼻腔,,,,,,,,,經(jīng)蝶竇入路,操作要點根據(jù)影像學測量前鼻嵴至蝶竇口的距離（一般6CM）及其與后鼻道的角度（一般30°），確定撐開器進入的深度和方向蝶竇開口是蝶竇骨窗上界，超出此界限可能誤入顱前窩鞍底常向蝶竇腔凸出呈丘狀或半圓形隆起，鞍底開窗直徑約15CM以鼻中隔后部犁狀骨后緣作為正中線標志，術(shù)中嚴格中線操作取瘤時不要伸入鞍內(nèi)太深，一般不超過1CM,經(jīng)口入路,適應證中下斜坡和上頸段區(qū)域硬膜外病變枕大孔區(qū)畸形齒狀突切除顯露范圍從第2頸椎椎間盤至斜坡的頂端,額、顳、頂、枕切口,適應證額、顳、頂、枕部大腦凸面病變大腦鐮旁、矢狀竇旁、腦室內(nèi)腫瘤,切口類型馬蹄形切口直切口“S”形切口,,,,幕上下聯(lián)合切口,適應證跨小腦幕上下的腫瘤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,馬蹄形切口直切口“S”形切口,,幕上下聯(lián)合切口,標記切口常用的顱腦標志,,影像學上可用的顱腦標志,顱縫外耳道和耳廓頂結(jié)節(jié)眼球或眼眶,,,,,,,,,,,,,,謝謝,