抗生素在神經(jīng)外科圍手術(shù)期的應(yīng)用

1、手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)的定義,2．切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物：人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補材料等則術(shù)后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：(1) 從切口深部流出膿液；(2) 切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，細菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38℃，局部疼痛或壓痛；(3) 臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像

2、學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫：(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。 感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染,手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)的定義,3．器官感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi))、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：(1) 放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物： (2) 器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有

3、致病菌：(3) 經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫;(4) 外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。,手術(shù)部位感染的細菌學(xué),最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SS I的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的（即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌）。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶

4、有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。,手術(shù)部位感染的細菌學(xué),手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在其他部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)癥,抗生素對SS I的預(yù)防作用無可置疑，但并非所有手術(shù)都需要一般的 I 類即清潔切口手術(shù)，大多無須使用抗生素II 類即清潔－污染切口及部分污染較輕的

5、III類切口手術(shù)，需要預(yù)防應(yīng)用抗生素已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類切口及Ⅳ類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)癥,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是： (1)II類清潔～污染切口及部分III類(污染)切口手術(shù)，主要是進入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)； (2)

6、使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補術(shù)；,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)癥,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證是： (3) 清潔大手術(shù)，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等； (4) 病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官

7、移植者)、營養(yǎng)不良等。,此外，經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致SSI發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應(yīng)針對性預(yù)防用藥,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的方法,1. 給藥的時機極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時)開始給藥，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>MIC 90)。2. 應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達不到有效濃度。,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的方法,3.血清和組織內(nèi)抗菌藥物

8、有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h，因此，如手術(shù)延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補充一個劑量，必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。4.一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況可以延長到48h。,預(yù)防SSI的其他措施,尚有較多因素能影響SS

9、I發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施：1.盡量縮短術(shù)前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機會2.做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)3.傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機會。,預(yù)防SSI的其他措施,尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預(yù)防措施： 4.嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。5.可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開

10、放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。6.局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果，不予提倡,神外圍手術(shù)期抗生素的選擇原則,抗生素的抗菌譜和當(dāng)時當(dāng)?shù)氐募毦退幥闆r是選擇抗生素最主要的依據(jù)選擇對革蘭陰性菌有較強活性、細菌耐藥性較少的廣譜抗生素；對重度感染和復(fù)雜病例，還應(yīng)考慮覆蓋綠膿桿菌和厭氧菌，這時往往需要聯(lián)合用藥在此基礎(chǔ)上，首選能有效透過血腦屏障，在腦脊液中形成較高濃

11、度的抗菌藥物,神外圍手術(shù)期抗生素的選擇依據(jù),敏感(S) “敏感”是指分離菌株能被使用推薦劑量在感染部位通?？蛇_到的抗菌藥物濃度所抑制。中介(I) “中介”包括這些菌株：其抗菌藥物 MIC 接近于血液和組織中通常可達到的水平，而抗微生物藥物治療的反應(yīng)率可能低于敏感株。 “中介”分類意味著藥物在生理濃集的部位具有臨床效力(如尿液中的喹諾酮類和β-內(nèi)酰胺類)或者可用高于正常劑量的藥物進行治療(如β-內(nèi)酰胺類)。,對經(jīng)驗治療更有價值,加

12、大劑量，也許有效,圍手術(shù)期抗生素的選擇依據(jù),耐藥(R) “耐藥”是指分離菌株不被常規(guī)劑量用藥通?？蛇_到的藥物濃度所抑制，和/或證明抑菌環(huán)直徑落在可存在某些特定的微生物耐藥機制范圍(如β-內(nèi)酰胺酶)，并且治療研究顯示藥物對分離菌株的臨床療效不可靠。(面對MDR菌株，選擇有限，目光轉(zhuǎn)向低耐藥),MDR菌株，選擇不多時，還有哪些可選？,因此，指導(dǎo)經(jīng)驗治療，敏感性比耐藥性更有價值,神外圍手術(shù)期抗生素的選擇原則,2010年度廣東省細菌對常用藥

13、物的敏感性分析報告,廣東省細菌耐藥性監(jiān)測和質(zhì)量控制中心 廣州呼吸疾病研究所,參 與 醫(yī) 院,2010年度廣東省細菌G-菌檢出排名及構(gòu)成比,小結(jié),銅綠是第一大致病菌，大腸，肺克次之腸桿菌敏感性較高，選擇較多以銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌為代表的非發(fā)酵菌，敏感性較低，選擇有限同時對銅綠、大腸、肺克敏感率均保持在80%以上的只有哌拉西林他唑巴坦,我院的數(shù)據(jù),我院2013年臨床微生物培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果,神經(jīng)外科院內(nèi)感染類型及病原,神

14、經(jīng)外科ICU院內(nèi)感染(n=71)的構(gòu)成比(%),重癥顱腦損傷患者院內(nèi)感染（n=133）的構(gòu)成比( %),神經(jīng)外科院內(nèi)感染以G-菌常見,重癥顱腦損傷患者院內(nèi)感染病原分布%,長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009；23：352,總結(jié),神經(jīng)外科院內(nèi)感染的主要類型為肺部感染，而不是顱內(nèi)感染銅綠、大腸、肺克是早期常見致病菌，初始經(jīng)驗治療應(yīng)著重覆蓋肢體活動功能受限、臥床、醫(yī)源性制動、藥物源性免疫抑制（激素、細胞毒化療藥等）、腫瘤源性免疫系統(tǒng)受損等是主要因素,