簡介：,,神經(jīng)外科ICU病人鼻飼的管理,神經(jīng)外科李元君,2,葡萄糖利用受限,脂肪氧化加速,負(fù)氮平衡分解代謝合成代謝,為什么要進(jìn)行營養(yǎng)支持,COMPANYLOGO,3,4,哪些病人需要營養(yǎng)支持,5,DIAGRAM,腸內(nèi)營養(yǎng)EN通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑,,,腸外營養(yǎng)PN通過外周或中心靜脈途徑,,6,DIAGRAM,機(jī)械屏障,腸粘膜屏障,化學(xué)屏障,生物屏障,免役屏障,7,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,,,,,,,刺激胃腸激素分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,刺激腸蠕動改善腸道血液灌注易于消化吸收,保護(hù)胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌易位,營養(yǎng)全面，提高免疫功能預(yù)防感染,方法簡便，實施安全，價格較低,,腸內(nèi)營養(yǎng),8,“IFTHEGUTWORKS,USEIT”MOOREANNSURG1992216172,營養(yǎng)支持模式,9,何時開始營養(yǎng)支持,神經(jīng)外科昏迷的危重病人,營養(yǎng)支持在整個治療中亦十分關(guān)鍵。我們認(rèn)為,其中兩點極為重要，一是早期發(fā)病后4872H即給予EN二是合理分配不同時期的能量供給,即應(yīng)激期發(fā)病后7天內(nèi)適量減少葡萄糖的供給,使用呼吸機(jī)病人脫機(jī)期間應(yīng)避免過度的熱量攝入。本組資料表明,合理的營養(yǎng)支持治療,既保證了機(jī)體所必需的營養(yǎng)物質(zhì),還能防治PN治療所致醫(yī)源性免疫抑制等并發(fā)癥的發(fā)生,對病人的恢復(fù)起到關(guān)鍵性的作用。萬海濤，路紅社,平君營養(yǎng)支持治療在神經(jīng)外科危重病人中的合理應(yīng)用腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2003（10）141143,10,腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理是關(guān)鍵,國內(nèi)外文獻(xiàn),資料回顧腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥多見，有報道腹脹、腹瀉發(fā)生達(dá)46；誤吸和返流的發(fā)生率有115；出現(xiàn)并發(fā)癥后，不敢再用腸內(nèi)營養(yǎng)；護(hù)理上增加了一些相關(guān)器械的護(hù)理工作；,11,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇,12,鼻飼法,13,鼻飼技術(shù),雙人核對醫(yī)囑核對腕帶信息評估患者病情做好解釋工作,病人準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備,再次核對正確體位保護(hù)床單位鼻腔準(zhǔn)備標(biāo)記胃管潤滑胃管插入胃管確認(rèn)胃管固定,14,,橡膠胃管不抗酸易腐蝕易損壞彈性差管壁厚管腔小有異味質(zhì)量重每周更換,,塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔軟易曲長期放置管道變硬可能含有致癌物每周更換,,硅膠胃管質(zhì)地輕管壁薄彈性好無異味柔軟易曲對機(jī)體刺激性小管道通明便于觀察35周更換,,導(dǎo)絲胃管聚氨酯細(xì)、軟、易曲生物相容性好耐胃酸腐蝕管壁薄但很結(jié)實價格較貴90180天更換,胃管材質(zhì),15,正確體位,,為了提高昏迷患者插管的成功率，應(yīng)在插管前取去枕平臥位，頭向后仰，避免胃管誤入氣管。到胃管插入1416CM會厭部時,再用手托起患者頭部,使下頜靠近胸骨柄,以加大咽部通道的弧度，便于管端沿食管后壁滑行，然后徐徐插入所需長度。,16,鼻腔準(zhǔn)備,17,標(biāo)記胃管,鼻尖經(jīng)耳垂至劍突的距離,前額發(fā)際至劍突的距離,成人4555CM嬰幼兒1418CM參照胃管上標(biāo)記,18,標(biāo)記胃管,胃管全長CM,上面有個刻度第一刻度45CM,表示胃管達(dá)賁門第二刻度55CM,表示胃管進(jìn)胃體第三刻度65CM,表示胃管進(jìn)入幽門第四刻度75CM,表示胃管進(jìn)入十二指腸,當(dāng)胃管插入至5565CM時，抽出胃液為堿性，說明胃管前端已達(dá)空腸，可使食物返流率明顯降低。HUDM,YANGBY,ZHANGYCARETOPREVENTCOMPLICATIONSOFNASALFEEDINGJJOURNALOFPRACTICALNURSING,2005,217A73CHINESE,19,潤滑胃管,潤滑胃管前端1520CM正確嗎,咽與食管交界的環(huán)狀軟骨水平處,平氣管分叉水平處,食管通過膈食管裂孔處,,蔡愛敏等研究表明通過改變胃管的潤滑長度，大大提高了插管成功率蔡愛敏胃管潤滑長度對插胃管的影響中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,20052018951896,20,插入胃管,動作輕柔,緩慢,注意3個“狹窄”,21,注意事項,惡心、嘔吐暫停片刻，作吞咽動作或深呼吸嗆咳、呼吸困難、紫紺提示誤入氣管立即拔出，休息片刻重插插入不暢檢查胃管是否盤在口中顱內(nèi)壓增高的患者插胃管可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,甚至腦疝。因此插胃管前要了解患者顱內(nèi)壓情況,插管時間宜選擇在采用降顱壓措施后，在生命垂危、生命體征極不穩(wěn)定時應(yīng)避免插入胃管。,22,錯誤的置管位置,METHNEY,MEERT由于患者長期臥床,腸蠕動減弱,致使糞便在腸內(nèi)滯留過久,水分被過多吸收,造成糞便干結(jié)、堅硬和排便不暢。處理定時應(yīng)用緩瀉藥或行開塞露通便，必要時可行少量不保留灌腸；給予腹部自右向左環(huán)形按摩,用熱水袋熱敷；可在流質(zhì)飲食中加適量膳食纖維；,胃腸道并發(fā)癥便秘,機(jī)械性并發(fā)癥反流與誤吸并發(fā)癥,原因胃管移位、氣管切開者吸痰時刺激過大、昏迷病人咳嗽反射減弱或消失等,320OF360ICUENTERALLYFEDPATIENTSHADATLEASTONEMICROASPIRATIONPATIENTSTHATASPIRATEDGASTRICCONTENTSFREQUENTLYHAD4XHIGHERINCIDENCEOFPNEUMONIA,METHNEYCRITCAREMED20063410071015,43,,,鼻飼前應(yīng)確保胃管位置正確,及時觀察有無移位、脫出；鼻飼時床頭抬高3040°,頭偏向健側(cè)；鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高3060MIN，避免翻身、拍背、立即吸痰、搬動病人，有利于食物消化，促進(jìn)胃排空，防止體位過低導(dǎo)致食物逆流；有氣管切開者,鼻飼前可給予吸痰，鼻飼后吸痰時動作輕柔,吸痰管不宜插入過深；,誤吸的處理并發(fā)癥,44,機(jī)械性并發(fā)癥誤吸并發(fā)癥,神經(jīng)外科重癥患者氣管切開后咳嗽反射降低甚至消失，返流現(xiàn)象不易發(fā)現(xiàn)。因此，在臨床上應(yīng)密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。最簡便的方法就是在吸痰時嚴(yán)密觀察痰液的顏色、性質(zhì)。有報道，測定患者鼻飼1、2H后口咽及氣管分泌物胃蛋白酶含量，其含量為陽性。也可用葡萄糖氧化酶試和血糖儀測定痰中是否含糖，當(dāng)數(shù)值超過111MMOL/L時為陽性。一旦發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)少量返流，可反復(fù)用生理鹽水，每次510ML氣套管內(nèi)注入，23MIN后吸出，以進(jìn)一步?jīng)_洗氣管內(nèi)異物，且刺激患者咳嗽，咳出深部異物，無咳嗽反應(yīng)的，也可多次沖洗及時吸凈。大量返流誤吸可造成患者窒息，患者一旦出現(xiàn)呼吸困難等癥狀時，應(yīng)立即取右側(cè)臥位，頭部放低，吸出氣道內(nèi)的吸入物，并抽盡胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步返流。李勤神經(jīng)外科ICU病人鼻飼的管理中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010（20）28622864,45,機(jī)械性并發(fā)癥管道堵塞,原因胃管細(xì)，輸注時間長鼻飼飲食粘稠，藥品研磨不細(xì)，沖管不充分處理采用低濃度腸內(nèi)營養(yǎng)；藥品可采用研磨機(jī)器進(jìn)行研磨防止堵管；鼻飼前、后均應(yīng)給予溫開水或生理鹽水沖洗胃管；持續(xù)滴注時每812H沖洗一次有條件者可采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制流速；,,,THANKYOU,

簡介：神經(jīng)外科學(xué),瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科,顱腦外傷,1頭皮損傷2顱骨骨折3閉合性腦損傷4開放性顱腦損傷,1頭皮損傷,1頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,,頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,皮下血腫,,頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,皮下血腫,帽狀腱膜下血腫,頭皮血腫皮下血腫骨膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,帽狀腱膜下血腫,骨膜下血腫,1頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,骨膜下血腫,2頭皮裂傷3頭皮撕脫傷,2顱骨骨折,1顱骨頂蓋骨骨折2顱底骨折,1顱骨頂蓋骨骨折,1、線狀骨折－－骨折線經(jīng)過腦膜中動脈注意繼發(fā)性顱內(nèi)血腫2、凹陷性骨折－骨折1ＣＭ有手術(shù)指征3、粉碎性骨折－局部腦膜及腦組織損傷,線狀骨折,1顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折,1顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折,,凹陷性骨折,骨折1ＣＭ有手術(shù)指征,1顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折,粉碎性骨折,局部腦膜及腦組織損傷,手術(shù)指征,2顱底骨折,部位瘀血ＣＳＦ漏顱Ｎ損傷顱前凹眶周廣泛瘀血鼻漏嗅，視N呈熊貓眼球結(jié)膜下出血顱中凹耳后及咽喉壁耳漏面，聽N顱后凹枕下及乳突部少見少見,,,,顱前凹顱底骨折眶周廣泛瘀血,顱中凹顱底骨折耳后瘀血,顱底骨折診斷依據(jù)根據(jù)臨床,診斷,處理1禁止外耳道沖洗2平臥休息3抗菌素及止血劑,3閉合性腦損傷,受傷機(jī)制1、直接損傷2、間接損傷,加速性損傷減速性損傷對沖性損傷擠壓傷,傳遞性損傷揮鞭樣損傷胸部擠壓傷,1、直接損傷加速性損傷減速性損傷對沖性損傷擠壓傷2、間接損傷,加速性損傷,1、直接損傷加速性損傷減速性損傷對沖性損傷擠壓傷2、間接損傷,減速性損傷,腦對沖傷機(jī)理,1、直接損傷加速性損傷減速性損傷對沖性損傷擠壓傷2、間接損傷,1、直接損傷加速性損傷減速性損傷對沖性損傷擠壓傷2、間接損傷,擠壓傷,2、間接損傷傳遞性損傷揮鞭樣損傷胸部擠壓傷,揮鞭樣損傷機(jī)理,2、間接損傷傳遞性損傷揮鞭樣損傷胸部擠壓傷,1腦震蕩,1、短暫昏迷史＜30分鐘影響醒覺中樞，上行激動系統(tǒng)2、近事遺忘逆行性遺忘3、頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐4、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無異常處理1、平臥休息2、對癥處理,2腦挫裂傷,1、意識障礙較嚴(yán)重，昏迷的時間較長，30分鐘部分靜脈出血2、意識恢復(fù)后頭痛、嘔吐等較嚴(yán)重3、并發(fā)腦水腫及血腫腦疝4、主要生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常發(fā)現(xiàn)處理注意顱內(nèi)繼發(fā)性血腫,3顱內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫,1、硬膜外血腫,腦震蕩或顳部線形骨折昏迷－清醒〔意識好轉(zhuǎn)〕－再昏迷〔中間清醒期〕頭部外傷隨著血腫增大－－出現(xiàn)腦疝出血來源腦膜中動脈靜脈竇板障靜脈,,急性硬膜外血腫,出血來源1腦膜中動脈2靜脈竇3板障靜脈,腦膜中動脈,,板障靜脈,2、硬膜下血腫,急性頭部外傷后05CM3顱內(nèi)血腫形成幕上20ML,幕下10ML,4開放性顱腦損傷,1病因分類非火器傷和平時期銳器傷，落物擊傷火器傷戰(zhàn)爭時期10－20％。占全身第二位盲管傷貫通傷切線傷,2臨床表現(xiàn),1、局部損傷情況，腦組織膨出傷口外，CSF外漏2、顱內(nèi)壓增高，腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫3、異物,3處理,1根據(jù)傷口情況，壓迫止血，擴(kuò)創(chuàng)取異物〔72小時〕2有腦疝時開顱手術(shù),

簡介：中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院采購神經(jīng)外科頭架與頭圈項目招標(biāo)文件（招標(biāo)編號07241301D20N2895）國義招標(biāo)股份有限公司中國廣州二○一三年十一月第一部分第一部分招標(biāo)公告

簡介：1,神經(jīng)外科,高血壓腦出血治療匯報,天津市寧河縣醫(yī)院,張鋒,2,目錄,,展望,,血腫擴(kuò)大,2,,指南,3,,病例分享,4,5,,前言,1,3,前言,高血壓性腦出血HICH是指繼發(fā)于高血壓的原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)的出血性疾病。具有發(fā)病率高,病情進(jìn)展快,致死率和致殘率高等特點,在所有腦血管病中占首位,是目前威脅人類生命健康的主要疾病之一。高血壓性腦出血看作是一個嚴(yán)重的社會問題，每年全社會為此付出和消耗了大量的醫(yī)療資源和社會資源。,,北美、澳大利亞、新西蘭及西歐多國,2005年我國一項關(guān)于2464名HICH患者的多中心回顧研究表明腦出血患者人均住院費(fèi)用為17,237元（人民幣）。,4,血腫擴(kuò)大,腦出血后血腫擴(kuò)大HEMATOMAENLARGEMENTINSPONTANEOUSINTRACEREBRALHEMORRHAGE，一般是指腦出血患者的腦內(nèi)血腫在病程中由于持續(xù)性出血而不斷擴(kuò)大的現(xiàn)象與過程，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀逐漸加重。血腫增加1ML，死亡風(fēng)險比增加1血腫擴(kuò)大10，死亡風(fēng)險增加5改良RANKIN評分MRS惡化1分的可能性增加16,DAVISSM,BRODERICKJ,HENNERICIM,ETALHEMATOMAGROWTHISADETERMINANTOFMORTALITYANDPOOROUTCOMEAFTERINTRACEREBRALHEMORRHAGENEUROLOGY2006,6611751181,5,血腫擴(kuò)大,6,,,血腫擴(kuò)大,7,血腫擴(kuò)大,8,血腫擴(kuò)大,9,血腫擴(kuò)大,10,指南,推薦迅速行CT或MRI以鑒別缺血性卒中和腦出血（I類A級證據(jù)）?？尚蠧TA和增強(qiáng)CT以幫助確定高危患者血腫擴(kuò)大，CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRA和MRV有助于評估潛在的結(jié)構(gòu)損害，包括血管畸形和腫瘤（若臨床懷疑或影像學(xué)懷疑）（IIA類B級證據(jù)）。,疑似卒中患者應(yīng)盡快行頭顱CT檢查，腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。必要時MRI檢查Ⅰ級推薦，A級證據(jù)；CTA和增強(qiáng)CT有助于確定具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險的高危患者Ⅱ級推薦，B級證據(jù)；如臨床或影像學(xué)懷疑存在血管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)構(gòu)異常，CTA，CTV，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MRI，MRA，MRV可有助于進(jìn)一步評估Ⅱ級推薦，B級證據(jù)；所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查Ⅰ級推薦；建議用GLASGOW昏迷量表或NIHSS量表評估病情嚴(yán)重程度Ⅲ級推薦，C級證據(jù)；,急診診斷與評估,10年美國腦出血診治指南,11年中國急性腦出血診治指南,11,血壓的控制,若收縮壓＞200MMHG或平均動脈壓＞150MMHG的患者，則可考慮積極降壓，給予靜脈持續(xù)輸注降壓藥，每5分鐘監(jiān)測一次血壓。若收縮壓＞180MMHG或平均動脈壓＞130MMHG且顱內(nèi)壓有升高可能的患者，則可行顱內(nèi)壓監(jiān)測，并采用間歇或持續(xù)給藥以降低血壓，同時保持腦灌注壓≥60MMHG。若收縮壓＞180MMHG或平均動脈壓＞130MMHG且無證據(jù)顯示顱內(nèi)壓升高，則可適當(dāng)降壓（如將平均動脈壓降到110MMHG或目標(biāo)血壓降收縮壓在150200MMHG的住院患者，將收縮壓迅速降至140MMHG或許是安全的（IIA類C級證據(jù)）。,急性期收縮壓180MMHG或舒張壓100MMHG應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物Ⅲ級推薦，C級證據(jù)；目標(biāo)血壓宜在160/90MMHGⅢ級推薦，C級證據(jù)；將急性腦出血患者的收縮壓從150MMHG200MMHG快速降至140MMHG很可能是安全的Ⅱ級推薦，B級證據(jù)。,指南,10年美國腦出血診治指南,11年中國急性腦出血診治指南,,,12,外科治療,GCS評分＜8分的患者，有小腦幕切跡疝表現(xiàn)的患者，腦室出血者，或腦積水者可考慮行顱內(nèi)壓監(jiān)測并予治療。腦灌注壓在5070MMHG的患者可根據(jù)其腦自身調(diào)節(jié)狀態(tài)維持該壓力（IIB類C級證據(jù)）。對于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切Ⅲ級推薦，C級證據(jù)。以下為一些特殊情況小腦出血直徑≥3CM者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫Ⅱ級推薦，B級證據(jù)；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時進(jìn)行外科血腫清除Ⅲ級推薦，C級證據(jù)；腦葉血腫距離腦表面1CM內(nèi)且出血體積大于30ML者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血Ⅱ級推薦，B級證據(jù)；用立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除用或不用溶栓藥物的療效待證實Ⅱ級推薦，B級證據(jù)；超早期開顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率的證據(jù)不足，且極早期開顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險加大Ⅱ級推薦，B級證據(jù)；對于72小時內(nèi)的中至較大量基底節(jié)腦出血（≥30ML）可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)Ⅱ級推薦，B級證據(jù)。,指南,13,血栓預(yù)防,深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見對于癱瘓程度重、長期臥床的腦卒中患者，應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防；可早期做D二聚體篩選實驗，陽性者可進(jìn)一步對發(fā)生深靜脈血栓的肢體行血管多普勒超聲、MRI等檢查Ⅲ級推薦，C級證據(jù)；鼓勵患者盡早活動、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體Ⅳ級推薦，D級證據(jù)；可使用彈力襪及間斷氣壓法預(yù)防深靜脈血栓栓塞Ⅱ級推薦，B級證據(jù)；對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸_認(rèn)出血停止后可考慮給予小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險Ⅱ級推薦，B級證據(jù)。,指南,14,幕上腦出血,病例分享,15,幕上腦出血,,16,幕上腦出血,17,幕上腦出血,18,幕上腦出血,19,幕上腦出血,20,幕上腦出血,21,幕上腦出血,22,腦室出血,23,腦室出血,24,腦室出血,25,腦室出血,26,腦室出血,27,腦室出血,28,腦室出血,29,小腦出血小腦出血約占腦出血的10％，由于小腦位于幕下后顱窩，患者常常死于突發(fā)出血引起的枕骨大孔疝。高血壓、動脈粥樣硬化是小腦出血的主要原因，約占65％．小腦半球出血明顯高于蚓部出血，小腦半球出血約占80％，蚓部出血約占20％‘引。,小腦出血,30,小腦出血,31,小腦出血,32,小腦出血,33,,立體定向,34,立體定向,35,立體定向,36,立體定向,37,立體定向,38,立體定向,39,立體定向,40,立體定向,41,立體定向,42,立體定向,43,立體定向,44,立體定向,45,立體定向,46,立體定向,47,規(guī)范高血壓腦出血圍手術(shù)期的管理。爭取腦出血患者手術(shù)例數(shù)達(dá)60例以上，（包含腦室穿刺術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)立體定向血腫抽吸術(shù)），其中微創(chuàng)手術(shù)要達(dá)到50以上。同時選擇合適的病例，開展2013年在顯微鏡下高血壓腦出血小骨窗開顱血腫清除引流術(shù)，爭取全年達(dá)5例以上。使得我科在腦出血治療上形成規(guī)模和品牌。,展望,48,謝謝,

簡介：病因及病理生理,三叉神經(jīng)外周部分受傷三叉神經(jīng)本身疾病無髓鞘傳入與受損有髓鞘纖維突觸間異常傳導(dǎo)中心抑制機(jī)制的缺失血管壓迫動脈瘤、慢性腦膜炎、腫瘤壓迫多發(fā)性硬化核內(nèi)傷害性神經(jīng)元牽連丘腦中繼神經(jīng)元時疼痛被感知,臨床特點,性別男女23年齡原發(fā)性任何年齡平均5059歲繼發(fā)性多為年輕患者血管性多為年長患者疼痛特點刀割樣、點灼樣，非常劇烈突然發(fā)生、持續(xù)時間短暫可多次發(fā)作、但發(fā)作間期無疼痛,臨床特點,疼痛分布多為單側(cè)一個或多個分支疼痛觸發(fā)點觸摸或震動特定部位可誘發(fā)剃須、洗臉、咀嚼可激發(fā)疼痛病程頻率由少到多、間歇期縮短疼痛程度加重春秋季易發(fā),診斷及鑒別診斷,典型癥狀神經(jīng)系統(tǒng)檢查（）即可診斷及治療MRI平增排除腫瘤、血管畸形和多發(fā)性硬化排除顱底病變?nèi)缟项M竇炎等MRI3DTOF確定小血管與三叉神經(jīng)的關(guān)系,三叉神經(jīng)痛的內(nèi)科治療,首選卡馬西平療效最好奧卡西平副作用輕巴氯芬解除陣發(fā)性疼痛抗癲癇藥苯妥英鈉等有一定療效托吡酯對一些頑固性病例有幫助其它藥物加巴噴丁、KLONAZEPIN有幫助,三叉神經(jīng)痛的外科治療,三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻損毀三叉神經(jīng)周圍支射頻損毀三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓榨術(shù)三叉神經(jīng)后根部分切斷術(shù)三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)三叉神經(jīng)根伽瑪?shù)吨委?療效,伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛,靶區(qū)三叉神經(jīng)入腦干處準(zhǔn)直器4MM靶點數(shù)12中心劑量7090GY,放射外科療效,KONDZIOLKA報告220例135（614）例曾接受MVD、甘油注射、射頻毀損、微球囊壓榨、神經(jīng)根切斷、酒精封閉86（391）例曾接受一種治療39（177）例曾接受二種治療10（45）例曾接受三種及三種以上治療85（386）例伽瑪?shù)稙槭走x治療中心劑量7080GY,放射外科療效,放射外科療效,REGIS報告57例患者伽瑪?shù)吨委熀笤缙谔弁赐耆徑饴蕿?7YOUNG報告441例患者伽瑪?shù)吨委熀?8年疼痛完全緩解或藥物輔助下疼痛完全緩解率為87伽瑪?shù)吨委熀髲?fù)發(fā)率為3321,復(fù)發(fā)病例的伽瑪?shù)对僦委?靶點稍靠前覆蓋第一次靶區(qū)的50中心劑量5070GY總體療效仍可達(dá)8085,選擇治療方式的參考因素,年齡對藥物治療的反應(yīng)全身狀況是否患有多發(fā)硬化有無血管接觸或壓迫三叉神經(jīng)是否接受過其它外科治療對已接受的治療的反應(yīng)疼痛嚴(yán)重程度以及能夠合理等待疼痛緩解的時間對可能出現(xiàn)并發(fā)癥的耐受和擔(dān)心程度,三叉神經(jīng)痛治療流程,65歲有內(nèi)科疾病,SR,第二次SR,MS相關(guān)的三叉神經(jīng)痛,癥狀重需要盡早止痛,PRR,SR,患者的選擇,其它治療,SR,第二次SR,SR,藥物難治性三叉神經(jīng)痛,復(fù)發(fā),復(fù)發(fā),復(fù)發(fā),復(fù)發(fā),MS多發(fā)性硬化；RMC乳突后開顱術(shù)；MVD微血管減壓術(shù)；SR放射外科；PRR經(jīng)皮三叉神經(jīng)毀損（包括射頻治療、甘油注射和微球囊壓榨術(shù)）,

簡介：艾司洛爾在神經(jīng)外科重癥中的應(yīng)用河南省中醫(yī)院神經(jīng)外科鄭慧軍,神經(jīng)外科重癥患者評價格拉斯哥評分（GCS）重型8分以下尤其特重型35分者心律失常尤為常見,格拉斯哥評分（GCS）格拉斯哥昏迷評分法（GCS,GLASGOWCOMASCALE）是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授GRAHAMTEASDALE與BRYANJJENNETT在1974年發(fā)明的測評昏迷的方法。,最早作為顱腦損傷的輕、中、重特重型的客觀評價指標(biāo)之一。后來，也被借鑒用作其他神經(jīng)重癥的評價指標(biāo)。,,,單純重型顱腦損傷包括原發(fā)、繼發(fā)的腦干損傷彌漫性軸索損傷,顱腦損傷合并復(fù)合傷,腦卒中大面積腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦腫瘤,顱內(nèi)感染,常見的神經(jīng)外科重癥,神經(jīng)外科圍手術(shù)期,,,急性顱內(nèi)壓增高（ICP）,,,,機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng),神經(jīng)外科重癥患者引起心率失常的原因,1、急性顱內(nèi)壓增高（ICP）ICP↑腦水腫可造成腦缺血、缺氧、代謝紊亂加重，通過局部或彌漫性機(jī)械壓迫作用造成下丘腦、腦干等部位的扭曲和變形，以及原發(fā)性下丘腦、腦干交感神經(jīng)傳出通路受損，從而使上述結(jié)構(gòu)在組織代謝及功能上受到損害，導(dǎo)致腦和血中CA持續(xù)升高。CA兒茶酚胺,,2、機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)嚴(yán)重腦外傷可發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度興奮，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生過度興奮狀態(tài)，使腦外傷后血中CA含量升高。,神經(jīng)重癥患者為什么會有快速性心率失常我們不是常常說顱高壓患者兩慢一高嗎,,重型顱腦損傷患者中維持正常的腦灌注壓是一重要環(huán)節(jié)，顱內(nèi)壓↑，腦灌注壓↓CUSHING反應(yīng)（CUSHINGRESPONSE）CUSHING于1900年曾經(jīng)用等滲鹽水灌入狗的蛛網(wǎng)膜下腔以造成顱內(nèi)壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近動脈舒張壓時，血壓升高、脈搏減慢、脈壓增大，繼而出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，心臟停搏而導(dǎo)致死亡。這一實驗結(jié)果與臨床上急性顱腦損傷所見的情況十分相似，顱內(nèi)壓急劇升高時，病人出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命指征發(fā)生變化，這種變化稱庫欣（CUSHING）反應(yīng)。這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性者則不明顯。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,研究證據(jù),,,,,,,尸檢曾有對因重型顱腦損傷死亡者尸檢的報告，發(fā)現(xiàn)其中有心肌包膜下梗塞者達(dá)50，可見其對心臟損害的程度。,重型顱腦損傷可引起不同程度的心電圖改變，而病情穩(wěn)定時，心電圖也恢復(fù)正常。,①,②,交感風(fēng)暴的概念及應(yīng)用交感風(fēng)暴是由于交感神經(jīng)活動極不穩(wěn)定所導(dǎo)致的惡性心律失常，是心源性猝死的重要機(jī)制。交感神經(jīng)起源于延髓，丘腦及脊髓胸腰段側(cè)角，中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別是下丘腦及延髓受損時。根本原因交感神經(jīng)過度興奮。,,,,可導(dǎo)致交感風(fēng)暴的各種非心臟疾病,,,,急性出血性腦血管病、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、重癥胰腺炎、急性腎衰等；,精神心理障礙極度憤怒、悲痛、絕望、導(dǎo)致兒茶酚胺過度分泌；,醫(yī)源性交感風(fēng)暴圍手術(shù)期。,快速型心律失常，持續(xù)＞120次/分時，血液動力學(xué)改變，腦灌注壓↓。,強(qiáng)調(diào)該類病人加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，心肌酶學(xué)的檢查，必要時心臟彩超、射血分?jǐn)?shù)。,治療上發(fā)現(xiàn)Β受體阻滯劑能使血中的E（腎上腺素）濃度減少48，NE（去甲腎上腺素）濃度降低28，由于降低了血循環(huán)中兒茶酚胺濃度，而能夠維持正常的血壓和血液動力學(xué)，降低心肌需氧量，避免了心肌缺血性損害，而降低了腦外傷的死亡率。認(rèn)為用藥應(yīng)在未造成心肌病理性損害之前，起始使用心律≥120次/分。,治療交感風(fēng)暴唯一有效辦法是靜脈應(yīng)用Β受體阻滯劑。郭繼鴻，胡大一中國心律學(xué)（M）北京人民衛(wèi)生出版社,201059,艾司洛爾超短效選擇性腎上腺素Β1受體阻滯劑，主要在心肌競爭兒茶酚胺結(jié)合位點而抑制Β1受體，其分布半衰期僅2MIN，消除半衰期約9MIN，起效迅速，半衰期短，毒副作用小，無蓄積作用，在停藥1020MIN后藥物全部被消除，作用消失。這一特點使該藥的使用更安全，即使出現(xiàn)了不良反應(yīng)，及時停藥后也很快消除。,使用方法給予負(fù)荷劑量05MG/KG/MIN，1MIN后起效，當(dāng)臨床病情需要維持治療作用時，可給00502MG/KG/MIN，持續(xù)靜脈泵入。,靜脈給藥后目標(biāo)心率目標(biāo)值≤100次/分當(dāng)≤80次/分時停用,綜合使用,當(dāng)血壓仍然較高時，建議加用利血平，可以降低血中NE（去甲腎上腺素）和5羥色胺；煩躁病人建議氯丙嗪，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與DA（多巴胺）相似，對DA受體起競爭性抑制作用，而NE與DA結(jié)構(gòu)相似，氯丙嗪對DA和NE產(chǎn)生重疊的抑制作用。在綜合性治療中最為重要的是應(yīng)用Β受體阻滯劑，以使心臟免受高濃度、持續(xù)的兒茶酚胺的影響。,注意反跳現(xiàn)象，如果突然停藥，會造成血中NE濃度再次升高而產(chǎn)生一系列反跳現(xiàn)象。,艾司洛爾在治療中未增加心衰、低血壓、心動過緩的發(fā)生率。早期、足量靜脈應(yīng)用，超短效的Β受體阻滯劑是安全的。游凱,嚴(yán)曉偉,任洪智,等靜脈艾司洛爾治療快速室上性心律失常臨床療效及安全性評價J中華心血管病雜志,2006,2464047,病例1,,男性32歲車禍致重型顱腦損傷急診一小時入院。,,,術(shù)后16小時復(fù)查CT，開始心率逐漸加快，交感風(fēng)暴腦干反應(yīng),患者現(xiàn)術(shù)后兩月余，神志清楚，能自行下床活動。高級智能系統(tǒng)略差，恢復(fù)中,,病例2,患者男性38歲車禍致重型顱腦損傷急診一小時入院入院時右側(cè)瞳孔5MM，左側(cè)35MM，均對光反應(yīng)消失。（轉(zhuǎn)入前1小時，已有右側(cè)瞳孔散大。）,,患者首次術(shù)后12小時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓監(jiān)測數(shù)值高，復(fù)查CT顯示硬膜外遲發(fā)性血腫，遂行二次手術(shù)，術(shù)后血腫清除滿意?；颊咦髠?cè)內(nèi)踝、后踝粉碎性骨折，腫脹嚴(yán)重，外固定，術(shù)后煩躁。鎮(zhèn)靜藥物使用。鎮(zhèn)痛藥物使用,,,,,患者經(jīng)治療，隨著顱腦傷情恢復(fù)，情況逐漸好轉(zhuǎn),,圍手術(shù)期高血壓或心動過速（1）即刻控制劑量為1MG/KG30秒內(nèi)靜注,繼續(xù)予015MG/KG/MIN靜點，最大維持量為03MG/KG/MIN?！舅幬镞^量】一次用量達(dá)12～50MG/KG即可致命。藥物過量時會出現(xiàn)心臟停搏、心動過緩、低血壓、電機(jī)械分離、意識喪失。本品半衰期短，故首先應(yīng)立即停藥，觀察臨床效果。心動過緩可給予阿托品靜推；哮喘可予Β2受體激動劑或茶堿類治療；心功能不全患者可予利尿劑及洋地黃類治療；休克者可予多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、氨力農(nóng)等治療?！静涣挤磻?yīng)】大多數(shù)不良反應(yīng)為輕度、一過性。最重要的不良反應(yīng)是低血壓。有報道使用艾司洛爾單純控制心室率發(fā)生死亡?！咀⒁馐马棥?．高濃度給藥（10MG/ML）會造成嚴(yán)重的靜脈反應(yīng)，包括血栓性靜脈炎，20MG/ML的濃度在血管外可造成嚴(yán)重的局部反應(yīng)，甚至壞死，故應(yīng)盡量經(jīng)大靜脈給藥。2．本品酸性代謝產(chǎn)物經(jīng)腎消除，半衰期（T1/2Β）約37小時，腎病患者則約為正常的10倍，故腎衰患者使用本品需注意監(jiān)測。鹽酸艾司洛爾注射液說明書的摘抄,,急性腦血管病引起的交感風(fēng)暴（腦心反應(yīng)）,,病例3,,病例4,,,,,病例5,,,病例6,,,病例7,,謝謝各位,

簡介：腦池顯微神經(jīng)外科解剖,概念腦池蛛網(wǎng)膜下池SUBARACHNOIDCISTERNS是蛛網(wǎng)膜下腔的一部分，位于蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間，其中充滿腦脊液，并有纖維和小梁結(jié)構(gòu)橫帶在這兩層膜之間。顱內(nèi)重要的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)均通過基底部腦池，并被腦池內(nèi)的纖維和梁所包繞固定。,在顯微神經(jīng)外科手術(shù)，尤其是顱底手術(shù)中，其手術(shù)入路、病變的暴露、重要血管神經(jīng)的辨認(rèn)以及病變的處理都要根據(jù)腦池作為重要的解剖標(biāo)志。切開腦池是病變暴露和切除的必要手段。,腦池解剖的臨床意義,例如鞍區(qū)手術(shù)時，需依次切開外側(cè)裂池、頸內(nèi)動脈池、交叉池和腳間池等。熟悉腦池的解剖結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系，有助于順利完成腦深部手術(shù)和避免損傷重要的血管和神經(jīng)。,各腦池之間經(jīng)小梁形成的孔道相互溝通，當(dāng)噠網(wǎng)膜下腔出血或腫瘤存在時．這些孔道可能部分或當(dāng)有SAH發(fā)生時，蛛網(wǎng)膜亦可發(fā)生粘連和增厚。正常情況下，動脈通過兩腦池之間的蛛網(wǎng)膜及其纖維可增厚和堅韌，于術(shù)時必須行銳性分離。如果鈍性分離，不僅困難，而且有損傷血管神經(jīng)的危險。,手術(shù)時切開腦池放出腦脊液，可以使腦體積縮小，降低顱內(nèi)壓，有利于手術(shù)暴露和減少腦牽拉。,YASARGIL與顯微神經(jīng)外科,首先把顯微手術(shù)引入神經(jīng)外科。出版了具有劃時代意義的專著?顯微神經(jīng)外科學(xué)?提出了顯微手術(shù)的操作原則顱內(nèi)手術(shù)是從一個腦池到另一個腦池的移行。,根據(jù)YASARGIL的觀點，腦池有2種分類方法。Ⅰ小腦幕上池和小腦幕下池。Ⅱ鞍旁腦池群、中腦背側(cè)腦池群和后顱窩腦池群三大類。,小腦幕上池前部鞍旁頸動脈池、視交又池、終板池、嗅池、側(cè)裂池兩側(cè)部大腦腳旁腳池、環(huán)池前部后部小腦幕切跡部四疊體池、大腦中帆池上部胼胝體部胼胝體池、大腦池,小腦幕下池前部腳間池、橋腦前池、延髓前池兩側(cè)部環(huán)池后部、小腦橋腦上池、小腦橋腦下池或小腦延髓外側(cè)池后部小腦延髓池、小腦上池上部吲池、小腦池,鞍旁腦池群,頸動脈池視交叉池嗅池終板池胼胝體池側(cè)裂池腳池腳間池,頸動脈池,ICA、眶額靜脈眼動脈起始部后交通動脈起始部脈絡(luò)膜前動脈起始部供應(yīng)前床突部的腦膜支垂體柄和視神經(jīng)的供養(yǎng)動脈,視交叉池,,,視神經(jīng),,,視交叉動脈,,,下丘腦動脈,,,視交叉靜脈叢,嗅池,,,嗅A、嗅V、嗅球,,,內(nèi)側(cè)眶額A、眶V、嗅束,終板池ACA（A1A2）ACOMAHEUBNER回返動脈內(nèi)側(cè)眶額動脈始部嗅動脈始部內(nèi)側(cè)紋狀體動脈,胼胝體池,,,,ACA之A2段,,,額極A起點,,,胼緣A起點,側(cè)裂池MCA之M1段及穿動脈等，淺、深大腦中V,腳池脈絡(luò)膜前動脈,腳間池基底A及其分叉PCA之P1段丘腦穿通支內(nèi)側(cè)脈絡(luò)膜后A四疊體動脈動眼神經(jīng),ICA池,上方前床突、額葉底面。下方海綿竇、腳間池。內(nèi)鄰視交叉，外鄰顳葉內(nèi)側(cè)面及小腦幕游離緣。ICA池內(nèi)有小梁狀纖維，ICA池深度約12CM。其與腳問池之間隔有LILIEQUIST膜，在后交通A穿過LILIEQUIST膜進(jìn)入腳間池的部位，常有增厚的蛛網(wǎng)膜纖維。ICA池、視交叉池、腳間池是相互分隔的。,ICA池內(nèi)主要血管為頸內(nèi)動脈床突上段眼動脈起始部后交通動脈和脈絡(luò)膜前動脈起始部供應(yīng)垂體柄和視神經(jīng)的動脈供應(yīng)前床突處硬腦膜動脈和眶額靜脈,,視交叉池圍繞視神經(jīng)和視交叉的蛛網(wǎng)膜下腔。上方為兩側(cè)視神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜，與視神經(jīng)和視交叉粘連十分緊密；后下方與腳間池相隔以LILIEQULST膜；前下方延伸至漏斗、垂體柄，以鞍隔為界；前上方以鞍結(jié)節(jié)為界；兩側(cè)與頸動脈池相鄰。,視交叉池內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)視神經(jīng)、垂體柄、供應(yīng)視交叉和下丘腦的動脈和視交叉靜脈叢。,,嗅池圍繞嗅束的蛛網(wǎng)膜下腔外側(cè)為額葉眶回；內(nèi)側(cè)為直回；前以顱前窩底為界，后鄰視交叉池。嗅池內(nèi)有嗅動脈、內(nèi)側(cè)眶額動脈、額基底靜脈、嗅靜脈、眶靜脈和嗅球、嗅束。,,終板池終板池的前下部位于視交叉的上面，前上部為胼胝體嘴覆蓋，后以終板為界，兩側(cè)壁為增厚的蛛網(wǎng)膜；兩側(cè)ACA穿過此壁發(fā)ACOMA。終板池向前延伸人大腦縱裂，并借短而堅韌的蛛網(wǎng)膜纖維與兩側(cè)直回相連。ACOMA動脈瘤始終在終板池內(nèi)。,,終板池內(nèi)有大腦前動脈A1A2段、HEUBNER回返動脈，前交通動脈，內(nèi)側(cè)紋狀體動脈，內(nèi)側(cè)眶額動脈，嗅動脈，大腦前靜脈，眶靜脈和終板靜脈叢。,,胼胝體池前部胼胝體池位于大腦鐮和覆蓋扣帶回的軟腦膜之間，又稱大腦半球縱裂池，前部與終板池相鄰。胼胝體池前部包含的解剖結(jié)構(gòu)有大腦前動脈A2段，額極動脈，大腦前靜脈及其屬支。,,外側(cè)裂池位于大腦側(cè)裂內(nèi)內(nèi)下有增厚的蛛網(wǎng)膜束帶跨越額葉外側(cè)的嗅三角與顳葉內(nèi)側(cè)之間；上部因額顳葉皮質(zhì)逐漸靠近而寬度減小。通常寬為0．51．0CM，長約1．5～2．0CM。側(cè)裂池內(nèi)有大腦中動脈M1段、分叉部及M2段，豆紋動脈起點，顳極、顳前A，淺、深大腦中靜脈等。,側(cè)裂池的分型類別腦池大小蛛網(wǎng)膜特點1大透明纖薄2小透明纖薄3大增厚堅韌4小增厚堅韌,,,腳池位于海馬同和大腦腳之間，前與頸動脈池相接，前下與腳間池頂部相鄰，后外與環(huán)池相接。池內(nèi)有脈絡(luò)膜前動脈，脈絡(luò)膜后內(nèi)動脈和ROSENTHAL基底靜脈。,腳間池位于腳間窩內(nèi)，呈錐狀，頂部為中腦和間腦下部、后穿質(zhì)、乳頭體；前下界為斜坡；側(cè)方為環(huán)池；上方與頸動脈池、腳池及顳葉內(nèi)側(cè)相鄰接，頂蓋為一層發(fā)育特別完好的膜，此膜于1875年由KEY和RETZIUS首先描述，1959年正式命名為LILIEQUIST膜。,蛛網(wǎng)膜下腔出血后常引起LILIEQUIST膜增厚。池內(nèi)含基底動脈及其分叉、PCA之P1段，小腦上動脈起始部、丘腦穿動脈，內(nèi)側(cè)脈絡(luò)膜后動脈，四疊體動脈，中腦橋腦靜脈和動眼神經(jīng)。,,中腦背側(cè)腦池,,,環(huán)池,,,四疊體池,,,大腦中帆池,,,小腦上池,,,胼胝體后池,,PCA之P2、P3外側(cè)脈絡(luò)膜后A小腦上A四疊體A滑車N,,PCAP4段四疊體AGALENV,,內(nèi)側(cè)脈絡(luò)膜后A胼胝體壓部丘腦A胼胝體后上A大腦內(nèi)V,,小腦上A遠(yuǎn)斷,,胼周后A枕V,環(huán)池環(huán)繞于中腦外側(cè)面，內(nèi)側(cè)與大腦腳和腳間池相鄰；外側(cè)幕上部與顳葉內(nèi)側(cè)面相鄰，幕下部分鄰于小腦旁葉；下部與小腦橋腦池共壁；前方接腳池。環(huán)池內(nèi)的重要神經(jīng)血管有大腦后動脈P2P3段，小腦上動脈，外側(cè)脈絡(luò)膜后動脈，四疊體動脈及外側(cè)中腦橋腦靜脈和滑車神經(jīng)。,四疊體池位于中腦背側(cè)，兩側(cè)與環(huán)池相鄰，后界為與小腦幕相連延伸至胼胝體壓部的蛛網(wǎng)膜；前界為中腦背側(cè)，四疊體板和松果體；下畀為小腦上表面；上界為大腦中帆池。四疊體池內(nèi)含有大腦后動脈P4段，四疊體動脈，GALEN靜脈及其屬支和滑車神經(jīng)起始部。,大腦中帆池位于胼胝體壓部的下方，大腦中帆和第三腦室頂?shù)纳戏剑瑥慕┻B合延伸至室間孔。大腦中帆池的前部位于穹窿的下方與室間孔相通，后部與四疊體池相鄰。大腦中帆池內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)有內(nèi)側(cè)脈絡(luò)膜后動脈，胼胝體壓部丘腦動脈，胼胝體后上動脈和大腦內(nèi)靜脈。,小腦上池小腦上池覆蓋小腦上蚓部和兩小腦半球，前方與四疊體池和環(huán)池相鄰。小腦上池內(nèi)含有小腦上動脈終末支和小腦前中央靜脈和上蚓靜脈。,胼胝體池后部因大腦鐮后部與胼胝體較接近，胼胝體池后部狹窄。該池頂部為大腦鐮下方的蛛網(wǎng)膜下部與四疊體及大腦中帆相鄰；后部止于胼胝體壓的末端。胼胝體池后部含有胼周動脈及其末支和胼周靜脈。,后顱窩腦池群,,枕大池,,延髓前池,,橋腦前池,,小腦延髓外側(cè)池,,上小腦橋腦池,,小腦后下動脈遠(yuǎn)段,,脊髓前動脈,,基底動脈小腦前下A穿通支,,椎動脈小腦后下A起點,,小腦前下A始部,枕大池又名小腦延髓池，前界為延髓下部和上頸髓背面，上為小腦蚓部和兩側(cè)扁桃體，后旁有枕骨覆蓋；兩側(cè)方與小腦延髓外側(cè)池相鄰，枕大池向上經(jīng)正中孔與第四腦室相通。枕大池內(nèi)有小腦后下動脈、下蚓靜脈，扁桃體中央靜脈和第1，2頸神經(jīng)。,延髓前池延髓前池上起橋腦延髓溝，下至上頸髓，前為斜坡，兩側(cè)與外側(cè)小腦延髓池相鄰。延髓前池內(nèi)有脊髓前動脈和延髓中靜脈,橋腦前池橋腦前池位于橋腦腹側(cè)，斜坡背側(cè)的后面。兩側(cè)與小腦橋腦池相鄰。橋腦前池內(nèi)有基底動脈，小腦前下動脈，穿通動脈，橋腦靜脈和外展神經(jīng)。,外側(cè)小腦延髓池（下小腦橋腦池）位于延髓前外側(cè)，從橋腦延髓溝延伸至枕大孔。上部與小腦橋腦池相鄰；后部鄰于小腦延髓池。外側(cè)小腦延髓池內(nèi)含有椎動脈，小腦下后動脈起始部，巖下靜脈、橄欖靜脈、延髓外靜，后組顱神經(jīng)。,上小腦橋腦池后內(nèi)側(cè)與橋延溝相鄰；內(nèi)側(cè)鄰于橋腦；頂部位于小腦幕裂孔的下方，與環(huán)池共壁；底部與外側(cè)小腦延髓池鄰接；后面為小腦旁葉和上半月葉。上小腦橋腦池內(nèi)含有小腦前下動脈及其分支，內(nèi)聽動脈，巖上靜脈和外側(cè)隱窩靜脈神經(jīng)，面聽神經(jīng)和三叉神經(jīng)。,前穿質(zhì)后穿質(zhì),基底部的穿通區(qū),,前穿通區(qū),,后穿通區(qū),,橋腦穿通區(qū),,延髓穿通區(qū),前穿質(zhì)及其延伸前穿通區(qū),前穿質(zhì)以嗅三角、視束及鉤回緣為界。前穿通區(qū)包括傳統(tǒng)的前穿質(zhì)及每側(cè)的三個延伸區(qū)。穿通血管供應(yīng)尾狀核頭、殼、蒼白球復(fù)合體及內(nèi)囊、丘腦的血供。三個延伸區(qū)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、下外側(cè)。,前穿質(zhì)外側(cè)血管入口,后穿質(zhì)及其延伸后穿通區(qū),后穿質(zhì)位于大腦腳匯集處、乳頭體和橋腦前緣間。后穿通區(qū)為視束與大腦腳之間的腦干基底面。包括傳統(tǒng)的后穿質(zhì)及另外幾組穿動脈入口，來自PCA、SCA及BA，供給中腦大部、丘腦后部及橋腦上部。,再見,

簡介：神經(jīng)外科術(shù)前術(shù)后抗菌藥物的應(yīng)用,黃海輝復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所,背景資料,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染屬重癥感染之一,病死率高，病死率仍可達(dá)25～301994～2006年31927例神經(jīng)外科手術(shù)后患者，細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生率為29％腦脊液引流術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生率高達(dá)4～17％國內(nèi)報道神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為14～39,LANCETNEUROL20087637–648NEUROSURGERY20096461123中國感染控制雜志。2005；42124126,主要內(nèi)容,預(yù)防用藥手術(shù)后感染的治療切口感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,外科預(yù)防用藥的目的,減少手術(shù)部位感染的發(fā)病率以及病死率手術(shù)切口感染器官或者腔隙感染減少因術(shù)后感染而延長的住院時間,外科手術(shù)的分類,手術(shù)前預(yù)防用藥的適應(yīng)證,手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大，時間長，污染機(jī)會大異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)高齡或免疫缺陷患者,預(yù)防用藥的選擇,安全有效，盡可能用窄譜老藥根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定清潔手術(shù)預(yù)防用藥通常應(yīng)選用對葡萄球菌有效者，單藥即可常用者頭孢唑啉，頭孢呋辛亦可采用，第三代頭孢不宜清潔污染則需考慮手術(shù)部位可能污染的細(xì)菌種類給予預(yù)防用藥對耐甲氧西林葡萄球菌流行區(qū)進(jìn)行如心臟人工瓣膜置換術(shù)等，可選用萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間,給藥方案,給藥方法給藥途徑多數(shù)為靜脈輸注，僅有少部分為口服給藥給藥時間靜脈輸注應(yīng)在皮膚、粘膜切開前05～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，一般2030MIN內(nèi)滴完，保證手術(shù)野暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵細(xì)菌的藥物濃度萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前2小時給藥為保證術(shù)前用藥時機(jī)恰當(dāng)，應(yīng)帶藥入手術(shù)室或術(shù)前準(zhǔn)備室使用,預(yù)防用藥維持時間,抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（25CM者考慮手術(shù)引流,經(jīng)驗治療腦脊液分流裝置相關(guān)感染,腦室腹膜腦脊液分流、腦室外引流管77患者感染在神外科術(shù)后3月內(nèi)起病易發(fā)生的感染細(xì)菌性腦膜炎、腹膜炎病原菌皮膚寄殖菌污染分流管表葡菌、念珠菌屬，少數(shù)GB腦室腹膜分流腸桿菌科等GB,少數(shù)GC,念珠菌屬一旦感染需拔管，并抗感染治療首選萬古霉素頭孢吡肟或頭孢他啶次選萬古霉素美羅培南不能去除分流管者，考慮腦室內(nèi)用藥,葡萄球菌腦膜炎,金葡菌腦膜炎35發(fā)生于顱腦術(shù)后、顱腦外傷及腦脊液分流術(shù)患者，25發(fā)生于SIE及脊髓旁感染表葡菌腦膜炎占3，多見于腦脊液分流術(shù)后,葡萄球菌腦膜炎的治療,療程至少21天,革蘭陰性桿菌腦膜炎,多為院內(nèi)感染，病死率可高達(dá)5075常見者為大腸桿菌、克雷伯菌屬、假單胞菌屬、不動桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸菌屬療程至少4周,腸桿菌科菌腦膜炎的治療,首選第三代頭孢菌素±氨基糖苷類次選氨曲南、廣譜青霉素±氨基糖苷類氨基糖苷類全身±局部給藥亦可應(yīng)用碳?xì)涿赶╊惢蚍Z酮類±氨基糖苷類,假單胞菌及不動桿菌腦膜炎的治療,首選頭孢他啶＋氨基糖苷類次選抗假單胞菌青霉素或氨曲南＋氨基糖苷類氨基糖苷類全身±局部給藥亦可應(yīng)用碳?xì)涿赶╊惢蚍Z酮類±氨基糖苷類,治療停藥指征,腦脊液細(xì)胞數(shù)及各項升華指標(biāo)基本恢復(fù)正常白細(xì)胞＜30/MM3葡萄糖＞40MG/DL蛋白質(zhì)＜60MG/DL革蘭染色及培養(yǎng)等病原學(xué)檢查陰性,臨床常用于耐藥革蘭陽性菌的藥物比較,臨床常用于耐藥革蘭陽性菌的藥物,XDR鮑曼不動桿菌,舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）替加環(huán)素（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）多西環(huán)素（無論腦膜是否炎癥，四環(huán)素類不易透過血腦屏障）舒巴坦碳青霉烯類替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合替加環(huán)素（頭孢哌酮舒巴坦或氨芐西林舒巴坦）替加環(huán)素碳青霉烯類替加環(huán)素多粘菌素多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合,XDR鮑曼不動桿菌,多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合（腦脊液濃度甚微量或者不能測得）多粘菌素碳青霉烯類多粘菌素替加環(huán)素三藥聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦替加環(huán)素碳青霉烯類頭孢哌酮舒巴坦多西環(huán)素碳青霉烯類亞胺培南利福平（多粘菌素或妥布霉素）,XDR銅綠假單胞菌,多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合多黏菌素抗PAΒ內(nèi)酰胺類/環(huán)丙沙星/磷霉素/利福平抗PAΒ內(nèi)酰胺類為基礎(chǔ)的聯(lián)合抗PAΒ內(nèi)酰胺類氨基糖苷類/環(huán)丙沙星/磷霉素雙Β內(nèi)酰胺類聯(lián)合頭孢他啶或氨曲南）哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶頭孢哌酮/舒巴坦氨曲南頭孢他啶,XDR銅綠假單胞菌,三藥聯(lián)合多粘菌素抗PAΒ內(nèi)酰胺類環(huán)丙沙星多粘菌素抗PAΒ內(nèi)酰胺類磷霉素多粘菌素靜滴碳青霉烯類多粘菌素霧化吸入氨曲南頭孢他啶阿米卡星,XDR腸桿菌科細(xì)菌,多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合多粘菌素碳青霉烯類/替加環(huán)素磷霉素替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合替加環(huán)素氨基糖苷類/碳青霉烯類/磷霉素/多粘菌素其他聯(lián)合磷霉素氨基糖苷類（頭孢他啶或頭孢吡肟）阿莫西林克拉維酸氨曲南氨基糖苷類,,謝謝,

簡介：神經(jīng)外科急診急救,麥蓋提縣人民醫(yī)院外二科靳世剛,神經(jīng)外科急診急救范圍,外傷顱腦損傷脊髓損傷以脊柱外科為主出血性腦血管病顱內(nèi)動脈瘤自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦動靜脈畸形（AVM）自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血或（和）腦內(nèi)血腫高血壓腦出血凝血功能障礙腦出血等缺血性腦血管病以神經(jīng)內(nèi)科為主腦梗死急性期介入溶栓、顱內(nèi)外血管搭橋急性腦積水顱內(nèi)出血、腦梗死、腫瘤、感染最終后果顱內(nèi)高壓、腦疝、死亡,,一、顱腦損傷,顱腦損傷是常見的神經(jīng)外科急癥，常見原因,交通事故生產(chǎn)事故自然災(zāi)害戰(zhàn)爭、等。,顱腦損傷,頭皮損傷,顱骨損傷,腦損傷,頭皮血腫,頭皮裂傷,頭皮撕脫傷,線性骨折,凹陷性骨折,繼發(fā)性腦損傷,原發(fā)性腦損傷,,,,,繼發(fā)性腦損傷,原發(fā)性腦損傷,頭皮撕脫傷,,,,顱底骨折,熊貓眼征前顱底骨折乳突皮下瘀斑（BATTLE征）中顱底骨折瘀斑多遲發(fā)、不在直接受力部位注意腦脊液漏（有/無）,顱底骨折按開放性骨折處理,顱底骨折按開放性骨折處理預(yù)防顱內(nèi)感染、抗破傷風(fēng)注意腦脊液漏頭高30°臥向患側(cè)、腰穿引流腦脊液、經(jīng)久不愈則手術(shù)修補(bǔ),顱骨凹陷骨折,,顱骨凹陷骨折,,硬膜外血腫,硬膜下血腫,腦內(nèi)血腫及挫裂傷,,術(shù)后,對傷者的全身有個判斷。查看傷者意識清楚不清楚，會不會說話查看傷者的血壓、脈搏和呼吸，判斷有無休克、呼吸困難等、要保證傷者的呼吸道通暢。檢查四肢、胸、腹部、脊柱、骨盆等復(fù)合外傷建立靜脈通道（09氯化鈉、平衡液）,顱腦損傷院前急救,,5正確搬動病人搬動和轉(zhuǎn)運(yùn)中必須保持脊椎骨的原位，切忌扭曲。頸托固定頸椎，搬運(yùn)中要保持脊柱固定，多人平托軀干，使病人臥硬板床上預(yù)防脊柱/髓二次損傷四肢骨折簡單固定。,,呼吸道通暢極為重要清除呼吸道分泌物嘔吐是將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸深昏迷者須抬起下頜或留置咽通氣道氣管插管或環(huán)甲膜穿刺或氣管切開,,轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院需掌握兩個原則就近，抓緊時間，時間就是生命目的地醫(yī)院應(yīng)有急診CT和神經(jīng)外科綠色通道,急診科處理,維持生命體征、進(jìn)行關(guān)鍵部位查體靜脈通道、呼吸道、血壓、氧飽和度、心率/律意識瞳孔病理征（神經(jīng)系統(tǒng)）胸腹脊柱骨盆（致命部位）有腦疝且血壓正常的甘露醇CT頭胸上腹（最致命725元）必要時脊柱骨盆送手術(shù)室或神經(jīng)外科NICU快快快,神經(jīng)外科NICU神經(jīng)系統(tǒng)查體及神經(jīng)功能監(jiān)測,生命征、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、各種評分顱內(nèi)壓（ICP）腦血流（CBF）一般用經(jīng)顱多普勒（TCD神經(jīng)電生理神經(jīng)影像CT）,,,NICU中生命征、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、各種評分觀察,生命征體溫、呼吸、脈搏（心率/律）、血壓、血氧飽和度等。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征神志、瞳孔、肢體活動及感覺、生理及病理反射等。各種評分量表更直觀的表述。,昏迷評分（GCS）根據(jù)睜眼、語言、肢體活動睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)正常睜眼4正確回答5按吩咐動作6呼喚睜眼3錯誤回答4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛回縮4不能睜眼1只能發(fā)音2肢體屈曲3不能言語1肢體過伸2無反應(yīng)1正常15分，8分以下昏迷，最低3分。,,,,其他NICU常用評分量表,顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）,有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法有腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外。腦室內(nèi)置管是目前的金標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓可隨體位、咳嗽、躁動或壓迫頸靜脈、扣背、吸痰、鼻飼等護(hù)理操作改變。其中以壓迫骨窗對顱內(nèi)壓影響最明顯。各項治療、護(hù)理操作時應(yīng)動作輕柔、集中進(jìn)行，有效減少各項護(hù)理操作對顱內(nèi)壓的影響。避免外部因素影響下讀取記錄顱內(nèi)壓數(shù)值。,神經(jīng)電生理監(jiān)測,顱腦外傷分級,按傷情輕重分級一級（輕型）腦震蕩、頭皮血腫、頭皮裂傷、CT（－）二級（中型）昏迷時間短、少量顱內(nèi)血腫、較輕腦挫裂傷、CT（）部分手術(shù)治療三級（重型）昏迷時間長、大量量顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重腦挫裂傷、CT（）大部分需手術(shù)治療或無手術(shù)機(jī)會,,顱腦損傷處理原則,輕型留急診室觀察意識、瞳孔等24H顱骨X線片和頭CT對癥處理,中型留觀或住院觀察48～72H顱骨X線片和頭CT對癥處理復(fù)查CT，做好手術(shù)準(zhǔn)備,重型住院NICU觀察，監(jiān)測，復(fù)查CT積極處理并發(fā)癥及復(fù)合外傷注意昏迷的護(hù)理和治療，保證呼吸道通暢及時手術(shù),,觀察中注意中間清醒期顱腦外傷短暫昏迷后清醒，之后再次出現(xiàn)意識障礙，昏迷。腦震蕩顱腦CT（）?顱腦CT（）多見于硬膜外血腫對非留院患者一定要口頭及病歷中交待清楚。,手術(shù)治療開放性腦損傷盡早進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。閉合性腦損傷清除顱內(nèi)血腫（硬膜外/下、腦內(nèi)）和嚴(yán)重腦挫裂傷失活腦組織內(nèi)減壓去骨瓣減壓術(shù)外減壓目的降低顱內(nèi)壓和減輕腦疝，減少顱內(nèi)血腫引起的局灶性繼發(fā)性腦損害。,手術(shù)指征,幕上出血（大腦）≥30ML幕下出血（小腦）≥10ML中線移位≥5㎜環(huán)池受壓不清晰對手術(shù)指征應(yīng)該綜合考慮（顳葉側(cè)裂區(qū)≥20ML，腦腫脹，腦萎縮,意識狀態(tài)）,手術(shù)方式,開顱血腫清除術(shù)（去骨瓣減壓術(shù)）去骨瓣減壓術(shù)（腦腫脹）鉆孔探查術(shù)（無條件做CT檢查）腦室引流術(shù)鉆孔引流術(shù),術(shù)后處理（一）,控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓20％甘露醇125/250M1，靜脈滴注（30MIN），每4,6,8,12小時甘油果糖250500ML，靜脈滴注，每12小時速尿2040MG，靜脈注射，每8,12小時白蛋白1020G，靜脈滴注，每日1次神經(jīng)保護(hù)劑依達(dá)拉奉、醒腦靜、納洛酮止血監(jiān)控血壓太高（再出血），太低（腦灌注不足腦梗死）,術(shù)后處理（二）,防治并發(fā)癥（高熱、癲癇、應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、肺水腫、高血糖等處理復(fù)合外傷營養(yǎng)支持（腸內(nèi)/腸外/聯(lián)合營養(yǎng)，能全素、氨基酸、脂肪乳加強(qiáng)護(hù)理口腔、氣道、褥瘡等）,,二、腦血管病,,血管源性腦部病損的總稱腦血管病急性腦血管?。X卒中、中風(fēng)）臨床高發(fā)病率、死亡率和致殘率,顱內(nèi)動脈,破裂閉塞,,流行病學(xué)調(diào)查,中老年人最主要和常見疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因患病率719/10萬發(fā)病率219/10萬（年新發(fā)120150萬）死亡率116/10萬（年死亡80100萬）近70的存活者留有不同程度的偏癱、失語和癡呆（致殘率高）,腦血管病的基本病理生理改變,出血性腦血管病,腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦出血,原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙臨床上死亡和致殘率極高主要病因高血壓動脈硬化少見病因血管異常、腫瘤、血液病主要部位基底節(jié)內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi),臨床特征,發(fā)病年齡5070歲，男女性起病狀態(tài)激動或活動中發(fā)病既往史多有高血壓病史進(jìn)展情況迅速、數(shù)小時達(dá)高峰局灶癥狀明顯（偏癱等）昏迷、顱內(nèi)高壓癥狀突出,腦出血的治療原則,就地治療防治并發(fā)癥控制高血壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓手術(shù)治療,關(guān)于治療的幾個問題,控制高血壓監(jiān)控血壓，減少再出血風(fēng)險。不超過180/110MMHG（底線）不超過160/100MMHG理想）降壓不可過速、過低尼卡地平靜脈泵注較安全、其他硝普鈉血壓持續(xù)過低升壓藥（多巴胺）（維持腦灌注腦梗死）,,止血藥物的應(yīng)用對于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不常規(guī)使用止血藥物認(rèn)為沒作用。對于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時，應(yīng)及時使用止血藥物（）但消化道出血時消化內(nèi)科不用止血藥，認(rèn)為沒作用。神經(jīng)外科有時還是用的（爭議、病人及家屬的感受）,,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）,臨床分類自發(fā)性SAH外傷性SAH多伴發(fā)于顱腦外傷繼發(fā)性SAH腦實質(zhì)出血破入主要病因動脈瘤占SAH的80，前循環(huán)多見8090先天性動脈瘤90動脈硬化性動脈瘤7感染性動脈瘤1動靜脈畸形（AVM）次之,臨床特征,發(fā)病年齡青壯年多見（3565歲）部分患者無高血壓病史發(fā)病情況起病急驟起病誘因活動用力或激動病史局灶神經(jīng)功能障礙少見腦膜刺激表現(xiàn)突出短暫意識障礙（一過性）,臨床表現(xiàn),突然發(fā)生頭痛伴嘔吐一過性意識障礙腦膜刺激征頸項強(qiáng)直、克氏征、布氏征部分患者動眼神經(jīng)麻痹（后交通動脈或小腦上動脈）一側(cè)瞳孔擴(kuò)大無光反射（誤認(rèn)為腦疝）眼底檢查玻璃體下出血腰穿CSF呈均勻血性急診CT示蛛網(wǎng)膜下腔積血,動脈瘤性SAH的兇險性,SAH反復(fù)破裂30首發(fā)死亡，6070二次出血死亡，三次出血死亡達(dá)90以上出血后1周、2周、4周，再出血高峰期腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血，腦梗死）可在3天1月發(fā)生，與出血量相關(guān)尼莫同（靜脈泵注或口服）腦積水（腦脊液吸收循環(huán)障礙）腦內(nèi)大血腫（多見大腦中動脈瘤或AVM破裂）,SAH輔助檢查,腦脊液檢查確定性診斷，但是有風(fēng)險CT早期有價值，24小時后開始轉(zhuǎn)陰MRI/MRA幫助發(fā)現(xiàn)動脈瘤，AVM或伴發(fā)腦缺血64排CTA篩查動脈瘤（機(jī)器硬件軟件、影像科水平）DSA檢查病因的主要手段金標(biāo)準(zhǔn)TCD能作為檢查血管痙攣手段,SAH治療目標(biāo),避免再出血防治腦血管痙攣和其它并發(fā)癥,SAH治療,1安靜、絕對臥床休息、避免激動，保持大小便通常，鎮(zhèn)咳。2監(jiān)控血壓太高（再出血），太低（腦灌注不足腦梗死）3鎮(zhèn)靜止痛（冬眠/亞冬眠治療、雙氯芬酸鈉栓）4抗纖溶藥物的使用（PAMBA）5腦血管痙攣治療尼莫同（靜脈泵注或口服）6病因治療DSA后手術(shù)或介入治療7在手術(shù)或介入處理前不用興奮性神經(jīng)營養(yǎng)藥物如醒腦靜、納洛酮、腦蛋白等）,蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影,早期血管造影24小時左右擇期血管造影34周后治療手段發(fā)現(xiàn)病因，手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療容易發(fā)生再次出血，死亡率極高（約50）,發(fā)現(xiàn)動脈瘤,,動脈瘤術(shù)前CT,動脈瘤術(shù)前CTA,動脈瘤術(shù)前DSA,動脈瘤術(shù)后CT,,缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦栓塞由神經(jīng)內(nèi)科介紹,,軟通道微創(chuàng)治療高血壓腦出血,什么是高血壓腦出血,長期高血壓病引起腦的小動脈發(fā)生病理變化，導(dǎo)致病變的腦血管破裂出血。破裂血管豆紋動脈最常見，其他丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動脈等。,,高血壓腦出血在自發(fā)性腦出血最常見發(fā)病率占自發(fā)性腦出血的70以上死亡率、致殘率高,高血壓腦出血治療,內(nèi)科治療抗水腫、神經(jīng)保護(hù)劑、（止血）、控制血壓、防治并發(fā)癥外科治療開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)各種微創(chuàng)血腫清除術(shù)（阿基米德鉆、硬通道、立體定向、神經(jīng)內(nèi)窺鏡、軟通道等）,傳統(tǒng)開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù),直視下清除血腫，清除較徹底，便于止血，減壓充分。對于腦疝及預(yù)計將發(fā)生腦疝的患者首選。損傷大，恢復(fù)慢，費(fèi)用高，手術(shù)時間長，全麻插管、顱骨修補(bǔ)。,軟通道微創(chuàng)引流術(shù),病床邊、CT室局麻、手術(shù)器械簡單、手術(shù)時間短損傷小、恢復(fù)快、縮短住院時間，能有效降低死亡率及致殘率，節(jié)約住院費(fèi)用高齡患者不能耐受全麻開顱手術(shù)的唯一選擇。腦疝或預(yù)見不久將發(fā)生腦疝者不適宜。,軟通道微創(chuàng)引流術(shù)適應(yīng)癥,（1）腦葉出血≥30ML；（2）基底節(jié)區(qū)出血≥30ML；（3）丘腦出血≥10ML；（4）小腦出血≥10ML；（5）腦室內(nèi)出血引起腦積水、鑄型性腦室積血；（6）顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。,軟通道微創(chuàng)引流術(shù)禁忌癥,1、腦干功能衰竭2、凝血機(jī)制障礙（血友病、血小板嚴(yán)重減少等）3、明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫特別注意對不典型部位及形態(tài)腦出血的患者應(yīng)行MR（A）、CTA、DSA等檢查排除動靜脈畸形、動脈瘤、腦瘤卒中等,手術(shù)時機(jī),腦出血后624小時較佳手術(shù)時機(jī)6小時內(nèi)血腫尚不穩(wěn)定，易再出血血腫分解過程中對周圍腦組織的繼發(fā)性損害會隨著時間延長不斷加重,手術(shù)方法及步驟,1常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，控制血壓（收縮壓在180MMHG以下）2定位3麻醉局麻（2利多卡因）強(qiáng)化（咪唑安定）4穿刺5術(shù)后處理,定位（一）,用心電監(jiān)護(hù)電極作體表標(biāo)記后行64排CT三維掃描可更精確決定穿刺入路。,,定位（二）,根據(jù)CT確定血腫的顱表投影避開頭皮動脈（如顳淺A）、翼點附近、重要大血管（如側(cè)裂血管）、額竇及腦的主要功能區(qū)穿刺點血腫最大層面的中心位置距顱骨外板的最近處,定位（三）,對于類球形、紡錘形的血腫常沿其較長軸方向單點穿刺,大而形狀不規(guī)則血腫可選擇多點多方向穿刺,穿刺,1為減少術(shù)中再出血，術(shù)中抽吸1015毫升（最多不超過血腫量1/3）2穿刺置管深度可適度超過血腫中心，接近血腫深處邊緣，以利于引流深處血腫，術(shù)后根據(jù)CT復(fù)查血腫殘留情況逐步退管，逐級引流。3手術(shù)可在病房或CT室開展，一定要注意無菌操作。（術(shù)后血腫腔反復(fù)尿激酶保留注射尤其應(yīng)該注意。）,術(shù)后處理,監(jiān)控血壓，減少再出血風(fēng)險。不超過180/110MMHG（底線）不超過160/100MMHG理想）尿激酶綜合神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)管理,術(shù)后尿激酶使用,尿激酶2～4萬單位血腫腔保留注射2小時后放開引流每812小時一次復(fù)查CT結(jié)合臨床表現(xiàn)達(dá)到預(yù)期臨床效果，即可拔管置管時間一般2～5天，頭皮只需縫合一針,病例,患者，女，65歲。失語，右側(cè)肢體偏癱5小時入院。頭CT提示左基底節(jié)出血。出血后12小時手術(shù)。,,,,,,謝謝大家,

簡介：目錄,1、目的,2、昏迷,是一種嚴(yán)重的意識障礙，,昏迷定義,無意識，自發(fā)活動減少或消失，重刺激可有反應(yīng)各種生理反射減弱或消失病理反射陽性生命體征輕度改變。,可有無意識自發(fā)活動，對疼痛刺激有反應(yīng)各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，病理反射陽性體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征多無明顯改變。,無意識自發(fā)活動消失，對各種刺激皆無反應(yīng)各種生理反射和病理反射消失可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、全身肌肉松弛等,,,,,,,,,,,,,,,,,,淺昏迷,中昏迷,深昏迷,2、昏迷,,3、昏迷原因,疾病了解,4、護(hù)理評估（1）,THEMEGALLERYISADESIGNDIGITALCONTENTCONTENTSMALLDEVELOPEDBYGUILDDESIGNINC,ATITLEABOUTCONTENT,,是由英國格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授GRAHAMTEASDALE與BRYANJJENNETT在1974年首先應(yīng)用；是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的方法。,,4、護(hù)理評估（2）,拉斯哥昏迷評分法（GCS,GLASGOWCOMASCALE），,格拉斯哥昏迷評分細(xì)則,4、護(hù)理評估（3）,格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重,用格拉斯哥昏迷評分法來判斷病人的意識情況比較客觀,4、護(hù)理評估（4）,,要使病人平臥，頭側(cè)向一側(cè)，以保持呼吸道通暢。病人有活動性假牙,應(yīng)立即取出，以防誤入氣管,,觀察患者是否有自主呼吸，如果呼吸停止，則立即簡易呼吸器輔助呼吸，通知醫(yī)生緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。,密切觀察病情變化，經(jīng)常呼喚病人，以了解意識情況。對躁動不安的病人，要加強(qiáng)保護(hù)，防止意外損傷。,A,C,B,突然昏迷的病人,5、護(hù)理措施（1）,5、護(hù)理措施（2）,康復(fù)期護(hù)理,升高感染病灶或者中樞神經(jīng)高熱驟降病情好轉(zhuǎn)或者是進(jìn)一步惡化,1,5、護(hù)理措施（2）,瞳孔是觀察昏迷病人的重要指征,5、護(hù)理措施（2）,嗜睡,昏睡,昏迷,,,,標(biāo)志之一,,,,,神志觀察,反映疾病嚴(yán)重程度,5、護(hù)理措施（2）,意識的變化在神經(jīng)內(nèi)外科的診治過程中是需要動態(tài)監(jiān)測的重要體征之一,意識觀察,防止?fàn)C傷,在使用熱水帶時，避免燙傷一定要注意溫度不可過高，一般低于攝氏50度。,,,,鼻飼內(nèi)容,也可將牛奶、雞蛋、淀粉、菜汁等調(diào)配在一起，制成勻漿膳。,5、護(hù)理措施（2）,,,防止墜床,躁動不安的病人應(yīng)安裝床擋，必要時使用保護(hù)帶，防止病人墜床、摔傷。,,,眼部護(hù)理,對眼睛不能閉合者，可給病人涂用抗生素眼膏并加蓋濕紗布，以防結(jié)、角膜炎的發(fā)生。,5、護(hù)理措施（2）,5、護(hù)理措施（2）,早晚及飯后,5、護(hù)理措施（2）,5、護(hù)理措施（2）,5、護(hù)理措施（2）,5、護(hù)理措施（2）,堅持運(yùn)動由小到大由弱到強(qiáng)循序漸進(jìn),5、護(hù)理措施（2）,康復(fù)期護(hù)理,5、護(hù)理措施（2）,康復(fù)期護(hù)理,,,,,,,,幫助病人做肢體的屈曲、伸展；每日上、下午各做一次；每次10分鐘，逐漸增加至30分鐘。,A對昏迷、肢體癱瘓或功能障礙的病人,應(yīng)早期活動四肢或患肢,關(guān)節(jié)保持屈位、伸位交替放置，下墊軟枕。平臥時四肢伸直順位，使雙足與身體垂直，側(cè)臥位時屈曲位，雙足自由放置,雙手按摩肌肉自上而下、反復(fù)按摩，每次15分鐘至30分鐘，每日3次，防止肌肉萎縮,臥床時肢體放置,肢體按摩,三,,,二,,,一,,有條件者可請專職醫(yī)師進(jìn)行穴位按摩和針灸，促進(jìn)肢體康復(fù)。,,,開始慢慢坐起，適應(yīng)后再下床。下床時動作不可過猛，以免引起低血壓,,鼓勵病人自己活動上、下肢或下床活動,,B病人清醒后且病情允許的情況下,5、護(hù)理措施（2）,康復(fù)期護(hù)理,,,做任何護(hù)理操作時均應(yīng)輕柔呼喚其姓名，提出配合要求，語言簡單扼要，注意其意識有無好轉(zhuǎn)，也為以后康復(fù)訓(xùn)練打下基礎(chǔ)。,5、護(hù)理措施（2）,謝謝聆聽,

簡介：神經(jīng)外科常見化驗檢查,弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科徐曉煒,實驗室檢查,1,影像學(xué)檢查,2,目,錄,CONTENTS,保護(hù)腦和脊髓免受外力震蕩損傷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓提供中樞神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)，并帶走代謝物質(zhì)調(diào)節(jié)堿存儲量，維持中樞神經(jīng)的PH值轉(zhuǎn)運(yùn)生物胺類物質(zhì)，參與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能,腦脊液,成人90150ML新生兒1060ML,腦脊液檢查,腦脊液檢查,目的可對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、治療或預(yù)后提供依據(jù),標(biāo)本采集,一般性狀檢查,顯微鏡檢查,腦脊液化學(xué)檢查,通過腰穿測壓后，采集腦脊液與三個無菌試管（12ML）正確采集后需立即送檢,1,細(xì)菌培養(yǎng),2,生化以及免疫學(xué)檢查,3,性狀以及顯微鏡檢查,標(biāo)本采集,一般性狀檢查,,紅色,,,,,,穿刺損傷或出血病變,黃色陳舊性腦出血，椎管梗阻，腦膜炎，重癥黃疸,乳白色白細(xì)胞增多，常見于化膿性腦膜炎,褐色常見于腦膜黑色素瘤,,,微綠色常見于銅綠假單胞菌等引起的腦膜炎,7,透明度,顯微鏡檢查,正常腦脊液中，無紅細(xì)胞，少量白細(xì)胞,細(xì)胞學(xué)檢查,免疫活性細(xì)胞,1,單核吞噬細(xì)胞,2,多核型白細(xì)胞,3,腫瘤細(xì)胞,4,腦脊液生化檢查,影像學(xué)檢查,,,CT,,,MRI,,,DSA,基本原理不同組織類型的影像學(xué)表現(xiàn)及描述,CT（計算機(jī)斷層掃描）分類,CT平掃,CT增強(qiáng),CT血管成像,CT灌注成像,MRI多方位、多參數(shù)、多序列成像技術(shù),MRI增強(qiáng)掃描,,側(cè)重于強(qiáng)化特征以及增強(qiáng)效果的觀察，多用于垂體以及其他腫瘤性病變的診斷與鑒別診斷,DSA,動脈,實質(zhì),靜脈,CT是顱腦病變的首選方法，但對于可疑病變或定性困難時，需進(jìn)一步行MRI檢查。MRI對腦干、幕下區(qū)、脊髓與椎間盤病變顯示優(yōu)于CT，可作為首選MRI是椎管內(nèi)腫瘤定位和定性診斷的最佳影像學(xué)方法DSA是診斷動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。,,N,,A,,H,,T,,K,,S,

簡介：神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,,琳惜爍嫡載頹緒蠱藏榮廟囤抬撂江醫(yī)傀些避閏迅琴丫腺锨瑟擇邵坎沮羞歸神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,神經(jīng)外科危重病人包括重度顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病、脊髓腫瘤手術(shù)后病人，尤其是術(shù)后4872小時。由于全麻創(chuàng)傷、腫瘤所在部位的影響易并發(fā)腦水腫、腦出血、感染、中樞性高熱、尿崩癥、消化道出血，死亡率高，常需觀察神志、瞳孔、心電、脈膊、呼吸、血壓、血氧、血?dú)夂推渌笜?biāo)，積極搶救，精心護(hù)理，以提高治愈率,降低死亡率,,蛻絆喘臼租胃鋼锨猴樹蔫懇靜恬弧脖邦移稽棉輩闖撐理巋近準(zhǔn)蝴蠶饅列餌神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,急性期病人生命垂危，家屬十分著急。這時應(yīng)主動關(guān)心病人和家屬，詳細(xì)介紹病情及愈后，并告知我們在盡力救治，消除其緊張焦慮心理，并告知合理按排陪護(hù)與探視，保持病室環(huán)境安靜、整潔、空氣新鮮，減少一切不良刺激，積極配合搶救和治療。,,一、做好溝通,守概膛醇盡涌剎嚨蕭呂施蜂砌屆腦贛愛判盯礎(chǔ)靴三礫簡蠶對憋賈佬央本響神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,腦損傷病人最容易出現(xiàn)的變化之一,表現(xiàn)為嗜睡、朦朧、半昏迷和昏迷、在觀察中如出現(xiàn)1由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入燥動,想抓傷口、拔尿管等動作系病情好轉(zhuǎn)2從燥動不安轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài),對周圍反應(yīng)遲鈍,強(qiáng)刺激可能喚醒,表示病情加重,,二、密切觀察意識變化,狹枷樹需嗡嫩貿(mào)悔峭?？嗝毖叻局押罘ㄉ罡茊杞獬锤典撈玳熞鈷稉渖窠?jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,正常瞳孔等大等園直徑34毫米對光反應(yīng)靈敏觀察中如出現(xiàn)1傷口一側(cè)瞳孔擴(kuò)大對光反應(yīng)消失是乳內(nèi)血腫的表現(xiàn)如傷后病人神志清醒而一側(cè)瞳孔散大可能為動眼神經(jīng)損傷2雙側(cè)瞳孔時大時小變化不定對光反應(yīng)差常為腦干損傷的特征3傷后一側(cè)進(jìn)行性散大對側(cè)肢體癱瘓,意識障礙提示腦受壓或腦疝,,三、觀察瞳孔的變化,謬巨暗卒黑燼賊循陰曼雌昭擴(kuò)稈堆加丫綽絞俘顧見廊更灰養(yǎng)素僵別棍疤擎神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,4雙側(cè)瞳孔散大光反應(yīng)消失眼球固定伴深昏迷提示臨終狀態(tài)5眼球若能外展伴復(fù)視為展神經(jīng)損傷6眼球振顫為小腦或腦干損傷7雙瞳孔縮小光反應(yīng)遲鈍則可能是橋腦或腦干傷損害蛛網(wǎng)膜下腔出血也可能因使用冬眠藥物大劑量鎮(zhèn)靜藥及嗎啡等所致,,混蹲銜先送瓦除逮臃杠四腋癥枷坊珠顏壽痕縫頹溝燕抓透遍果讒矚乳督蓋神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,1傷后血壓上升脈膊有力呼吸深而慢提示顱內(nèi)壓升高,應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝早期,這是應(yīng)立即報告醫(yī)生作脫水降顱壓2腦出血的病人應(yīng)每1530/分鐘測一次血壓,一般血壓維持在平時高度或稍高水平,如果不知平常血壓則維持在150160/90100毫米汞柱之間,,四、觀察生命體征的變化,檸幸夾凸踩雍弟蘭昂晰勾朋逆擅扒繕奉腆姨潭年填搽尉木昔藕督柳弊頤罐神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,3當(dāng)血壓下降脈搏增快心跳減弱呼吸減慢不規(guī)則提示腦干功能衰竭4枕骨骨折的病人突然發(fā)生呼吸變慢或停止提示枕骨大孔疝的可能5高熱深昏迷表示下丘腦受損,中樞性高熱或體溫不升提示有嚴(yán)重顱腦損傷,,甕晨找琳乓鐐勉秀擲意設(shè)遇是柳廉警鈕操淌魁映艦硯袖淳紉腦阿前恃誠辭神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,1頭疼、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫為三主征2病人出現(xiàn)劇烈頭疼或煩躁不安癥狀可能為顱內(nèi)壓增高或腦疝先兆,顱內(nèi)壓增高時嘔吐呈噴射性視神經(jīng)乳頭水腫為顱內(nèi)壓增高的重要體征,,五、顱內(nèi)壓增高的三主征,逗帳實耙陣興荔闡蠕鞋硼數(shù)堡霸誤耘廚易蚊蟬績芹駝氫熾月塔揖鰓扣匪圍神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,3腦疝的預(yù)防1脫水降顱壓2密切觀察病情發(fā)展的動向3抬高床頭1530度4吸氧改善腦缺氧降低腦血流量5控制液體入量6避免引起顱內(nèi)壓增高的因素,,灼疚跋阜述興氦何量力衷臺蒼朱質(zhì)恬佳山帆粟倪碎啡必瑣敷扳橙碳廖牌壞神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,1保持呼吸道通暢,嘔吐時頭偏向一側(cè)以防窒息或誤吸導(dǎo)致肺部感染2深昏迷的病人必須抬起下頜或放入口咽通氣道以免舌后墜阻礙呼吸3翻身叩背防止肺部感染4深昏迷者或呼吸不暢做氣管切開,,六、呼吸道的護(hù)理,跟電窺豢娠漚淫虞媚觸侯役賴酋順倡客聘喚風(fēng)銳貢惦臍貍莊歡峙承槳九傷神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,1病室環(huán)境要求保持清潔,濕式清掃,室溫在1820度,濕度在5060限制探視人員,定時通風(fēng),每日用紫外線消毒2次,每次三十分鐘2觀察呼吸頻率和方式,注意觀察切口有無滲血和出血如有少量滲血及分泌物,要及時吸出觀察有無皮下氣腫及血腫,有無氣胸患者取平臥或頭高腳低位,,七、氣管切開術(shù)后的護(hù)理,紊耘枯境睹療青蜜熟嚙各詢陌甸鄭慷戈楞冶黎貍左現(xiàn)先便鬧渝桂辱掖秘鞏神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,3吸痰方法1吸痰前后均應(yīng)洗手,評估病人痰鳴音的位置和性質(zhì),決定吸痰管插入深度壓力成人一般在40千帕左右,小兒應(yīng)小于40千帕2一次吸痰不超過十五秒,連續(xù)吸痰不超過三分鐘,吸痰管左右旋轉(zhuǎn)向上提拉邊吸邊退,吸痰前后視病情加大氧流量如上呼吸機(jī)人吸痰前給予純氧持續(xù)23分鐘,預(yù)防缺氧和低氧血癥3吸痰過程中注意觀察病人面色心率及血氧飽和度發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生,,撞鵝鴻甕挎蒙掙均懼凸捻較浦傳汲猴起召傀豆證動軌糟盔諺腰缺裔衡瘦洞神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,4氣管切開病人吸痰管粗細(xì)不超過內(nèi)套管直徑1/25一根吸痰管只限用一次保持無菌操作6痰液粘稠不宜吸出我科采用如下方法霧化吸入定時氣管內(nèi)滴藥凡是叩背4氣管切口護(hù)理1及時清潔氣管周圍的皮膚避免使用刺激性消毒液2每天更換氣管墊兩次分泌物增多或出血多時應(yīng)急時更換并保持干燥,,,螺螢珠頗峭嘉沙圭逝棠拘自擱豌退染飲速疹誣刻訪虱胚列焙偵尹式也別澀神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,5氣管套管的護(hù)理1內(nèi)套管定時取出清洗消毒時間不超過四十分鐘防止細(xì)菌污染和痰液阻塞2消毒方法先用熱水浸泡清洗再用03的雙氧水浸泡20分鐘或煮沸15分鐘后用生理鹽水徹底沖洗后重新放回,,譽(yù)舌妮酗掃罪架冤龔悍攬喀淬舟種扔薛綿鳥奠順神懸散筷柱婆淘戎祈瞬纓神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,6拔管的護(hù)理,拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定,無呼吸困難,吞咽反射及呼吸肌功能恢復(fù),肺炎控制,呼吸平穩(wěn),血氧飽和度在90以上,才能進(jìn)行堵管試驗第一天堵1/3,第二天堵1/2,第三天完全堵塞此時應(yīng)觀察病人有無呼吸急促,面色發(fā)干,出汗等如有及時報告醫(yī)生如堵管2448小時無呼吸困難,能入睡\進(jìn)食\可拔管,拔管后漏口用2的典伏消毒皮膚,再用無菌紗布及蝶形膠布牽拉固定23天可痊愈。,,綠憊搗悄仗貧艘寒纏貢冗炙均纏祭聰賈苛張盈紛矮鹽舀記午咒另秘源掇操神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,1術(shù)后病人,立即接引流袋于床頭2保持引流通暢,引流管不可受壓扭曲折疊3適當(dāng)制動頭部,翻身及護(hù)理操作避免牽拉引流管4每天更換引流管袋,準(zhǔn)確記錄引流量色,,八、頭部引流管的護(hù)理,漸垣餓膏波駐蜀潤昌若敲咆粗伊綿籽那侮歧掌輔蓑頹盾證擋輩褒目自豺紡神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,5引流管一般放置314天即拔管6留置引流管期間,加強(qiáng)引流管的護(hù)理,密切觀察引流速度、量、顏色血腫腔引流時,引流管開口低于血腫腔腦室引流時引流管開口要距側(cè)腦室平面1015厘米,以維持正常顱內(nèi)壓膿腔引流引流袋低于膿腔30厘米以上硬膜下或外引流時引流袋應(yīng)低于創(chuàng)腔30厘米,術(shù)后不使用脫水劑,不限制水分?jǐn)z入,病人采用平臥或頭低腳高位,,,瓷鷗籌伎駁誦樞憶賴臼烹目筷環(huán)瘟嬌泳謂姻怒天淀醚堿潞娥苗丫盞揖僻柒神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,1體溫大于39度多出現(xiàn)在傷后或術(shù)后48小時內(nèi)2采用溫水或酒精擦浴,頭置冰帽,降溫毯持續(xù)降溫,必要時加用藥物降溫3降溫30分鐘測體溫并記錄,如仍未降,加用冬眠療法,降低體溫,用冬眠藥前注意觀察病人生命體征,如有脈搏過快,呼吸減慢,血壓偏低,應(yīng)及時報告醫(yī)生,更換藥物,,九、中樞性高熱的護(hù)理,勇陜栽嚴(yán)史玩赦羊濾蝸緞循錳哭捕禽故窄欲憎類豆藹識魁要姬拍畔鈾恫潦神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,4病人出現(xiàn)寒顫,雞皮疙瘩,肌緊張時,應(yīng)暫時停用冰毯,待加用鎮(zhèn)靜劑后在用5停冬眠治療時應(yīng)先停物理降溫6降溫過程應(yīng)注意酒精擦浴時,禁擦前胸,后頸,腹部,足心,以免反射性的心跳減慢,酒精過敏者不可酒精浴嬰兒禁用酒精浴另外加強(qiáng)口腔護(hù)理保持床單位的清潔干燥,,,獅么吳淄篷蠶街疵席戶課講哉擾程頭瑰鰓人鑼傲撲祝丙啃剩閱舶徒淮促困神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,1臥床病人使用氣墊床2每兩小時翻身叩背一次,避免推、拉、拖,按摩骨凸處3保持床單位的平整無屑干燥4對興奮、幻覺、躁動的病人,約束四肢時應(yīng)內(nèi)墊毛巾,松緊以能容納一個手指為宜,防止造成肢端血液回流障礙,肢體遠(yuǎn)端缺血壞死,,十、皮膚的護(hù)理,達(dá)黑織瘟速玻掙敷能自袖簡適婦豆喬瘴槳鮮胺途驕激癸慈頌阮號吶盅帳啡神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,5抽搐時正確使用牙墊,勿強(qiáng)行按壓肢體以免造成舌咬傷、骨折6嚴(yán)格掌握冰袋使用指征,使用方法正確,避免凍傷7及時更換汗?jié)瘛⒛驖?、滲透衣被并及時擦洗局部8每日兩次為病人擦澡,水溫在50度左右,不要用力擦搓,受壓部位撲爽身粉,另外每日三次按摩四肢以防靜脈血栓的形成,,,稗呈疲揣社研俊炮改稿偏汐國逝孟瘓戴殲朱花稼瘍卒靶牙頰固氧引崗夸黔神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理神經(jīng)外科危重病人的護(hù)理,

簡介：合理用藥培訓(xùn),癱相茂踴艾風(fēng)汽衡渙個集綻緩購爪濫判二形綱咖螢噶著躲檸須分甘康折見神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,主要內(nèi)容,一、2014年第一季度合理用藥指標(biāo)運(yùn)行情況二、2012年國家基本藥物目錄三、處方書寫規(guī)范四、I類切口抗菌藥物預(yù)防使用五、常見可通過血腦屏障抗菌藥物,填弗蝦譯蒂姆候殆冀春剖奇劫文場碎硒酒調(diào)吊雁訓(xùn)葫悸妓咱模籃何壇南爽神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,2014年第一季度合理用藥指標(biāo)運(yùn)行情況,處方合格率抽樣30張，合格率約20主要存在問題1處方前記不全，主要表現(xiàn)缺“年齡”項或缺“歲”等2診斷項缺少“診斷”3用法、用量項缺“服用方式”等4未使用規(guī)范中文書寫藥名，如VITC針1G，規(guī)范應(yīng)“維生素C針1G”5藥品名稱書寫錯誤，如5GNS，我院藥品為“5葡萄糖注射液”和“葡萄糖氯化鈉注射液”6改變吸收部位，如腸溶片或腸溶膠囊掰開給藥,棗呂緬信洞琉壤屢磺廁償烘莫遞幅苛般加曼邑梢陸欽束襖冤隸彬面釁券返神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,2014年第一季度合理用藥指標(biāo)運(yùn)行情況,些氧兵鑰磐爸曲蝶臉沈苯喳松插鍛姿礁孟丸螢雷棄碧灰丘智爬沸夫綱冶錠神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,2014年第一季度合理用藥指標(biāo)運(yùn)行情況,靡估螺灌揮撂望盞狄稻淖幀昌簡漚阜牢卵郭產(chǎn)然待渝未鍘鋁別砌品惶濟(jì)疊神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,2014年第一季度合理用藥指標(biāo)運(yùn)行情況,沼吶圭蒜遞挎特臀嚷盧滯攣門閨沫螟宗裝京砒戎竊澇的棘硼單彝菠責(zé)聶服神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,2014年第一季度合理用藥指標(biāo)運(yùn)行情況,堤唯侵?jǐn)承覅仍麋P柜履寢囂我淳豐冷孔窺惜鄉(xiāng)祝擺奈漂蛀絨漓肯薯姬馬籍神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,指標(biāo)解釋,處方合格率≥95麻、精一合格率100抽樣檢查合格率合格處方張數(shù)/抽樣總張數(shù)100處方書寫注意問題1處方前記要完整，開寫完成不足5種藥品畫結(jié)束符號“/”214歲以下兒童、急診、麻精一、精二使用專用處方3診斷項應(yīng)開寫規(guī)范診斷名稱，診斷項目應(yīng)覆蓋所有開寫藥品適應(yīng)癥,汲焙那壯鹵痰蔓蠢公沼洋紛栽政壽煞但梳宋桃案域盜臨爹勾臨端疤鈞漫硼神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,指標(biāo)解釋,處方書寫注意問題4、注意藥品適應(yīng)癥、用法、用量5、藥品的配伍，如泮托拉唑針加09氯化鈉液，阿洛西林針加5葡萄糖液，阿昔洛韋針加09氯化鈉液6、濃度阿奇霉素針≤2MG/ML，利巴韋林針≤1MG/ML7、聯(lián)合用藥，注意聯(lián)合適應(yīng)癥，避免作用機(jī)制相同的藥物聯(lián)用或毒副作用增加的藥物聯(lián)用,磐擦既舒榔呢拙林沉義舊顯值碩墊玻踏殲華箋幌悉癡邏半椰奠毛室咯腿冗神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,指標(biāo)解釋,藥占比科室藥品銷售收入/科室全部收入100（普外38；神外38）基占比科室基藥銷售收入/科室藥品銷售收入100（≥30）住院患者抗菌藥物使用率科室使用抗菌藥物患者人數(shù)/科室住院總?cè)藬?shù)100（普外60；神外50）抗菌藥物使用強(qiáng)度科室抗菌藥物消耗累積DDDS/（同期出院人數(shù)平均住院天數(shù)）（普外≤40；神外≤35）門診處方抗菌藥物使用率科室每100張門診處方中使用抗菌藥物處方張數(shù)。（隨機(jī)抽查，兒童處方、急診處方除外）（≤20）急診處方抗菌藥物使用率科室每100張急診處方中使用抗菌藥物處方張數(shù)。（隨機(jī)抽查）（≤40）,較愈瓣弧卑硫設(shè)縷停噶峪遇頻足檀燭蠅速搜史鳥滁沮脈昌姐腹锨塞快嫌伙神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,指標(biāo)解釋,微生物送檢率科室治療使用抗菌藥物送檢患者人數(shù)/科室治療使用抗菌藥物總?cè)藬?shù)100（目前抽樣檢查）（≥30）限制級抗菌藥物送檢率科室治療使用限制級抗菌藥物送檢患者人數(shù)/科室治療使用限制級抗菌藥物總?cè)藬?shù)100（目前抽樣檢查）（≥50）特殊級抗菌藥物送檢率科室治療使用特殊級抗菌藥物送檢患者人數(shù)/科室治療使用特殊級抗菌藥物總?cè)藬?shù)100（目前抽樣檢查）（≥80）I類切口預(yù)防使用率科室I類切口預(yù)防使用抗菌藥物人數(shù)/科室I類切口總例數(shù)（目前抽樣檢查）（≤30）不良反應(yīng)上報科室發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即停止給藥，通知藥劑科，并在病歷中有反映（換藥依據(jù)之一）（每月至少應(yīng)上報1例，上報3例及以上者綜合目標(biāo)考核加1分）,紛孜柴潭鈞眩吟霹通隋液邵交奏瘩蔓聘詳生訓(xùn)韓礁黎凄朗層抑主章逢隱匆神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,抗菌藥物使用強(qiáng)度,限定日劑量（DEFINEDDAILYDOSE，DDD）用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量作為用藥頻度分析的單位，不受治療分類、劑型和不同人群的限制以DDD作為測量單位，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理，不會受到藥品銷售價格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因為不同藥物一次用量不同、一日用藥次數(shù)不同而無法比較的問題，可以較好地反映出藥物的使用頻度DDD是一個比值，同類藥物和不同類藥物的DDD可以進(jìn)行數(shù)值上的比較，某藥的DDD數(shù)值大，說明用藥頻度高，用藥強(qiáng)度大，對該藥的選擇傾向性大,捏淪佃繭固媽掌鋼途穢鄉(xiāng)礎(chǔ)或液圍凈阻馱賤胚倒縷闖鐘囤痹躺丸纖己豫鞍神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,抗菌藥物使用強(qiáng)度,藥品的總劑量是指對同一品種、不同規(guī)格、不同廠家藥品分別計算其總劑量（G），最后求和得到該品種消耗的總劑量（G）DDDS用藥頻度（累計DDD數(shù)）DDDS該藥年銷售總量（G）/該藥的DDD值DDDS可反映不同年度的用藥動態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，DDDS越大，說明該藥的使用頻率越高抗菌藥物使用強(qiáng)度ANTIBIOTICSUSEDENSITY．AUD以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)即DDD/100人天表示，其值DDDS/用藥總?cè)颂鞌?shù)X100，可以測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度（使用的普遍性）、強(qiáng)度（使用的劑量大小）,幢葦獸宏污龐匯螢泳瘡絆普除務(wù)珊唯菇基溜有竟唯硬莽貧控鎮(zhèn)導(dǎo)譴側(cè)悠敵神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,抗菌藥物使用強(qiáng)度,抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）100/（同期收治患者人天數(shù)）注同期收治患者人天數(shù)同期出院患者人數(shù)同期患者平均住院天數(shù)全院總抗菌藥物使用強(qiáng)度為每種抗菌藥物使用強(qiáng)度的總和,彝稽礫圣鄰需畢唆擬磺穎得二蕉系鰓垂蓋有售瓶犢才躬虐凍存柔進(jìn)腥熱旱神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,梆申還座邊閻辦緘畏疼鼻涯視雛朔悲產(chǎn)降吞泄侗端豫室嗓事剔敦昂電筏混神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,抗菌藥物使用強(qiáng)度計算舉例,A科某月共使用3種抗菌藥物，其使用總量分別為青霉素鈉注射劑規(guī)格80萬U4992G（DDD值36G）、阿莫西林克拉維酸鉀注射劑規(guī)格06G480G（DDD值30G）、阿奇霉素注射劑規(guī)格025G50G（DDD值05G），本月A科出院患者總數(shù)100人，平均住院天數(shù)為5天，則A科此月抗菌藥物使用強(qiáng)度計算如下抗菌藥物使用強(qiáng)度（4992/36480/3050/05）100/100（人）5天）5477青霉素鈉注射劑規(guī)格80萬U5004G為104支阿莫西林克拉維酸鉀注射劑規(guī)格06G480G為800支阿奇霉素注射劑規(guī)格025G50G為200支,舌魔貓奔朗硫號淪藝竭七燎湘竿澗抄勇卸刨痹茁蘸附桔弦盂謄果躬繪藝至神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,怎樣控制抗菌藥物使用強(qiáng)度,正確認(rèn)識抗菌藥物與病原菌提高診斷水平，減少不必要的抗菌藥物使用規(guī)范手術(shù)期用藥，減少不必要的抗菌藥物使用規(guī)范聯(lián)合用藥，減少不必要的聯(lián)合盡量了解細(xì)菌的MIC或流行病學(xué)資料，根據(jù)PK/PD參數(shù)設(shè)計給藥方案療程合理，避免二重感染,揪遵品補(bǔ)年食捅竿鐳遂誹婪瘩濁季適鐳賊既艙論戴鄭恭灶薊盈鄂隅香很殖神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,基本藥物,我院HIS系統(tǒng)開寫藥品時，藥品名稱后面自動顯示兩列，第一列為國家基本藥物，第二列為河南省基本藥物，其中數(shù)字“1”表示“是”，數(shù)字“0”表示“否”所有基本藥物內(nèi)容均來自2012年國家基本藥物目錄2012年國家基本藥物目錄品名、規(guī)格均有規(guī)定2009國家基本藥物目錄規(guī)定停止執(zhí)行,炊檄壕疊努街叫憨灑盼酌聘立子閃堿樹戌公胸死舞胸婆冕蠢賜稿視談甲靜神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,I類切口,衛(wèi)生部專項整治活動規(guī)定預(yù)防使用率≤30所檢查手術(shù)病種甲狀腺、乳腺、腹股溝疝（含補(bǔ)片）、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)，以及心臟、開顱、膝髖關(guān)節(jié)置換、腎臟手術(shù)；其中甲狀腺、乳腺、腹股溝疝（含補(bǔ)片）、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)等預(yù)防使用率應(yīng)小于5腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、交通鞘膜積液等視具體病情分類,醒勻艘倚帶修呻琉綸躇果灘臺熾勒華子戰(zhàn)誰塌奄副收丑綢鑲們震繡騰廉癡神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號,預(yù)防使用指征（1）手術(shù)范圍大、時間長（超過2小時）、污染機(jī)會增加（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等（4）經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高（5）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者,抒帥循犢原摧陀漠撞仍巫戎醛鳴括擬眠披英丙頌狹冀垂鋼雀旁惜倡絡(luò)傻燥神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號,（6）高齡（年齡大于70歲）或免疫缺陷者等高危人群有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等、營養(yǎng)不良等普通外科Ⅰ類清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則（征求意見稿）腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納入普外科I類（清潔）切口手術(shù)管理,汕膽霸蝴掇丫瞎壕椎甜鹿兒鈾議坪紀(jì)霹挑盯亨嫁攙燙猴旬吻忙棵鉤剛宋栗神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,藥物選擇（I類切口）,普外科Ⅰ類清潔切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥（頭孢唑林鈉）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)是進(jìn)入腹腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素（頭孢呋辛鈉，不建議頭孢替安等非國家基本藥物）,僥務(wù)琶餌抓澎坊谷罰杖嚙滋坡生銹組罕爬倘煌祖潦淖爾株窟泣咳炕徊痛痘神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號文件）,手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜第一代頭孢菌素，切口的大手術(shù)可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟可加用甲硝唑,蹭濘亡惕退鈴糜貯豐祝季漢犀杖氮烷犬眷悲弗槽摘泡振季哎脯晝潞港諄溶神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號文件）,肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)食管、肺第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松,銻戳棟眨滿肘堪童法搭淬葡汾介肇查諄狂咆水軍乒豆炯紐留縫擰躥墩邪丑神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號文件）,1Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定2Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量頭孢唑啉12G；頭孢拉定12G；頭孢呋辛15G；頭孢曲松12G；甲硝唑05G3對Β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用4耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染,映酞蕭蓉葵鐮到進(jìn)功貴侗淺聞網(wǎng)連醬逾鈞坪能嗎枚酒翼歡艱沾豌刃腳奪逗神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,I類切口,用藥時機(jī)應(yīng)于切開皮膚粘膜前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時開始給藥，萬古霉素或去甲萬古霉素應(yīng)在術(shù)前2小時給藥，在麻醉誘導(dǎo)開始前給藥完畢，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度溶媒體積不超過100毫升，一般應(yīng)30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥品說明書等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行手術(shù)時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應(yīng)補(bǔ)充一個劑量，必要時還可用第三次一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時，可再用一次或數(shù)次至24小時，特殊情況可延長至48小時長時間放置引流裝置不是持續(xù)預(yù)防用藥的指證,煞股彰魁刨輛嗣崖鑷蝕兄穢謅莖宅描說謙妒遇芽縛先狽庶葉冰摟種鹿襖鼻神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,血腦屏障與抗菌藥物,青霉素鈉難于透過血腦屏障，在無炎癥腦脊液中的濃度僅為血藥濃度的13，在有炎癥的腦脊液中濃度可達(dá)血藥濃度匠530氨芐西林透過正常腦膜能力低，但在腦膜發(fā)炎時則透過腦膜的量明顯增加，細(xì)菌性腦膜炎病人每日按體重IVGTT150MG/KG,前3天腦脊液濃度可達(dá)29UG/ML,以后濃度將隨炎癥減輕而降低頭孢唑啉難于透過血腦屏障,在有炎癥的腦脊液中也都不能測出藥物濃度頭孢克洛在腦組織中的濃度較低頭孢呋辛能透過所有組織包括有炎癥的腦膜,組織內(nèi)藥物濃度低于血藥濃度但高于敏感致病菌的最低抑菌濃度,催商捂輔辯疚晉誘色葵汗玩我地舟匝豁脯現(xiàn)饅塢芳屈廷瑣嬸詐惡蒸爍勤辭神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,血腦屏障與抗菌藥物,頭孢噻肟鈉腦脊液濃度與腦膜炎癥程度和腦脊液中細(xì)胞數(shù)有關(guān)頭孢他啶難以通過正常的血腦屏障,當(dāng)腦膜受損或發(fā)炎時,可透過受損腦膜進(jìn)入腦脊液中頭孢曲松鈉能透過血腦屏障,不論腦膜有無炎癥,腦脊液均能達(dá)到抑制大多數(shù)陰性細(xì)菌的有效抑菌濃度約為2MG/ML頭孢吡肟可通過炎性血腦屏障亞胺培南西司他丁鈉泰能難于透過血腦屏障,在腦脊液的濃度甚低美羅培南美平可透過血腦屏障硫酸阿米卡星不易透過血腦屏障,但正常嬰兒腦脊液中濃度可達(dá)同時期血藥濃度的1020,當(dāng)腦膜有炎癥時,則可達(dá)同期血藥濃度的50,佯敢丸桅傷誹彩峨犀鴛住瞥柿孵葉槳穗伶緯瑚抵瓜遭銜亡鐐踏里骸悠乞非神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,血腦屏障與抗菌藥物,林可霉素、紅霉素不易透過血腦屏障克林霉素不能透過正常的腦膜,當(dāng)腦膜發(fā)炎時,可滲入腦脊液,并能進(jìn)入腦膿腫的膿液中鹽酸去甲萬古霉素不能迅速穿過正常血腦屏障進(jìn)入腦脊液中,但腦膜發(fā)炎時可滲入腦脊液中并達(dá)有效抑菌濃度阿昔洛韋腦脊液濃度約為血中的濃度的一半利巴韋林長期用藥后腦脊液內(nèi)藥濃度可達(dá)同時期血濃度的67異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、利福噴汀均可透過血腦屏障甲硝唑在腦脊液中的藥濃度為同期血藥濃度的43,少數(shù)腦膿腫患者,膿液的藥濃度高于同期的血藥濃度,矗蝦著辟尹杖圍畸陪爾向凜沮絡(luò)簡競匡礦砸每羽孺礎(chǔ)渤眺蔭潭篩錢耘蘸積神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,血腦屏障與抗菌藥物（總結(jié)）,較易透過血腦屏障的抗生拉氧頭孢、頭孢曲松、磷霉素、磺胺甲噁唑甲氧芐啶、甲硝唑、環(huán)丙沙星、異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、氟康唑、阿昔洛韋、阿糖腺苷、美羅培南腦膜炎癥時可透過血腦屏障，腦脊液內(nèi)藥物濃度可達(dá)最小抑制濃度MIC青霉素、氨芐西林、頭孢他啶、頭孢呋辛、頭孢唑肟、阿洛西林、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢吡肟、氨曲南、去甲萬古霉素不易透過血腦屏障頭孢唑林、亞胺培南/西司他丁、氨基苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、兩性霉素B、利巴韋林,絨兵巳保革廚廣琶藕鼻跋漂翻奸醛摳棲刺之慕翌審碘膀仍疫跪脂丑馱春拉神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,時間依賴型抗菌藥物,時間依賴型抗菌藥物是指藥物的療效與濃度大于MIC的時間有關(guān)臨床應(yīng)用中對于T1/22H的Β內(nèi)酰胺類抗生素，一次給藥可使TMIC達(dá)12H到24H（如頭孢曲松），每日給藥12次即可對于T1/2為12H的Β內(nèi)酰胺類抗生素，如氨曲南、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢噻肟等，每日要23次給藥其它頭孢菌素和大部分青霉素類半衰期為3060MIN，需每日34次給藥碳?xì)涿瓜╊惪股刂械膩啺放嗄?、美羅培南等雖然T1/2短，但其對繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大殺菌活性，又顯示較長的PAE，臨床應(yīng)用該類藥物可適當(dāng)延長藥物給藥間隔時間，采取每日23次的給藥方案大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素需每日給藥34次克拉霉素、阿奇霉素每日給藥1次即可,廖沮千科捂挪裔跋瞪錠逛俱漱驚利墳佬賃腳涸端韻疥呵葉淚蠢愉崔召思詛神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,濃度依賴型抗菌藥物,濃度依賴型抗菌藥物是指藥物的療效與CMAX（劑量）有關(guān)，治療關(guān)鍵是在保證日劑量不變的情況下，提高藥物的峰濃度氨基糖苷類藥效為濃度依賴，而副作用為時間依賴，因此在安全劑量范圍內(nèi)，減少給藥次數(shù)有利于提高峰濃度，降低谷濃度，從而提高療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生喹諾酮類藥效與副作用均為濃度依賴型，因此，在提高劑量時要注意不良反應(yīng)的發(fā)生，特別是老年人和具有神經(jīng)疾病的患者。,棄蚊孤舵囤躁畜眶旺貢菩茅蠕裴拎蔭盧漳棒斷尺男廓遠(yuǎn)滬益察功鑼陀型枷神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,常見抗菌藥物的時間依賴型與濃度依賴型分類,桅堅鍘蔭湘大作恃芯瑯蝎羞芋粵帝速荊兔系換貳站搪殘胺拖饞宿狠效騁癱神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,長期用藥的人手術(shù)前該注意啥,抗凝藥在擇期手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)告知醫(yī)生，以便醫(yī)生采取相應(yīng)的措施，盡可能減少手術(shù)的風(fēng)險阿司匹林擇期手術(shù)且無需抗血小板治療者，一般在術(shù)前7天停藥比較適宜氯吡格雷擇期手術(shù)，且抗血小板治療并非必須，則應(yīng)在術(shù)前停用氯吡格雷7天以上華法林若非急診手術(shù)，一般多于術(shù)前5天暫時停用，然后醫(yī)生綜合評估患者血栓栓塞和出血的危險程度，采取相應(yīng)的措施，如應(yīng)用肝素進(jìn)行替代等,挫熬努當(dāng)充恐剎蘭助鏡茶蛔孵稽毋徊腆匿酶紳猩傾李椅愧蔥陋擦納帝馴爛神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,沖管,建議更換不同性質(zhì)的溶媒輸液時，換后觀察12分鐘，以便及時發(fā)現(xiàn)輸液管中析出沉淀對于已知的有變色或沉淀的，應(yīng)沖管阿莫西林克拉維酸鉀與10葡萄糖含藥液泮托拉唑在酸性環(huán)境析出阿洛西林在鹽液析出阿洛西林與奧硝唑析出沉淀川芎嗪與培他啶液析出,描塞踐況榜挪情閱墜下葵崩淋灣飯甘瘍饅諧瓤踞辯地變秸拼狀沼袒培高頑神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,謝謝,鏈溢蒜秀叫壘墳睹彪奇頃騰攜弗逮拜按壞脂香蓋氟松而鴻釬柔屋酶沼描強(qiáng)神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳神經(jīng)外科合理用藥培訓(xùn)上傳,

簡介：,,,,馬蓉,亞低溫治療的觀察與護(hù)理,,2,起源,低溫治療方法的臨床應(yīng)用由來已久早在20世紀(jì)40年代，國外已有學(xué)者將其用于體外循環(huán)心臟手術(shù)以期達(dá)到腦保護(hù)的效果,,,心臟衰竭,體外循環(huán),但由于當(dāng)時所選擇的深低溫導(dǎo)致隨后的嚴(yán)重并發(fā)癥使低溫治療一度陷入低谷,,,亞低溫腦保護(hù)在我國的發(fā)展,30年代專家已認(rèn)識到低溫可保護(hù)腦神經(jīng)功能5060年代臨床醫(yī)生將冬眠療法用于治療重型顱腦損傷病人90年代我神經(jīng)外科江基堯主任提出把3135℃的低溫稱為“亞低溫的概念”，同時率先在國內(nèi)把亞低溫用于臨床；由于療效顯著，短短幾年，亞低溫治療就在我國部分大城市有條件的醫(yī)院展開,定義,亞低溫治療又稱冬眠療法或人工冬眠是利用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物,使病人進(jìn)入睡眠狀態(tài),配合物理降溫使病人體溫處于可控制的低溫狀態(tài),從而達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制,,,,,,,,作用機(jī)制,,降低腦組織氧耗量，減輕腦組織酸中毒,,保護(hù)血腦屏障，減輕缺血再灌注損傷,,減緩腦細(xì)胞內(nèi)ＣＡ２＋超載，減輕腦水腫,,,,,降低氨基酸遞質(zhì)釋放，減輕毒性腦損傷,,,抑制炎癥介質(zhì)釋放及炎性反應(yīng),,,,治療對象,,,特重型顱腦損傷,中樞性高熱,,,,,難以控制的顱內(nèi)高壓,,,,,腦干傷,腦缺血,治療對象,病史匯報,床號NICU17床姓名吳年齡21歲住院號669278【診斷】靜脈竇栓塞、腦出血【主訴】頭痛伴惡心、嘔吐4日余【現(xiàn)病史】患者于入院前4日晚間無明顯誘因出現(xiàn)頭痛伴惡心、嘔吐，嘔吐后頭痛有所緩解，右側(cè)肢體伴有手足麻木，未予治療。次日頭痛癥狀加重，遂往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，急診CT未見明顯異常。入院前日中午無明顯誘因突然摔倒，雙眼上翻，意識不清，遂入我院治療，CT報告示蛛血考慮，靜脈竇血栓待排。,護(hù)理體檢,體格檢查T385℃P80次/分R18次/分BP164/89MMHG發(fā)育正常，面色黃，神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查頭顱無畸形，意識模糊，GCS評分7分（E1V1M5）,無語言，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3MM,光反應(yīng)均消失，感覺檢查不配合，雙側(cè)腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)克氏征陰性。,術(shù)前影像,,治療措施,患者于21日在全麻下行“ICP植入術(shù)右側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)”安返NICU冰毯物理降溫亞低溫治療冬眠合劑肌松劑減少產(chǎn)熱對癥支持治療，營養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、抗感染,術(shù)后影像,,,照片,臨床亞低溫治療開展條件硬件設(shè)施,完善的NICU病房（包括良好的監(jiān)測條件、環(huán)境消毒設(shè)施、交叉感染的隔離措施）快速、衡定的降溫設(shè)施、（環(huán)境降溫設(shè)備、病人降溫設(shè)備）質(zhì)量可靠的呼吸機(jī)、床旁氣管插管或氣管切開、顱內(nèi)壓監(jiān)測儀器,15,臨床亞低溫治療開展條件硬件設(shè)施,ALLON體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)控溫毯,,模擬體溫調(diào)節(jié),控溫儀,17,臨床亞低溫治療開展條件（軟件）,專業(yè)神經(jīng)外科醫(yī)師成熟的護(hù)理團(tuán)隊,18,,,治療實施,復(fù)溫方法,自然復(fù)溫法，即停止亞低溫治療后使患者每４～６Ｈ體溫升高１℃左右，在１２～２０Ｈ使其體溫恢復(fù)至３６．５～３７．５℃為宜,緩慢的復(fù)溫不僅保證了亞低溫的治療效果還減少了由于復(fù)溫過快所帶來的一系列問題采用階梯式復(fù)溫方法,階梯式復(fù)溫方法,,,護(hù)理,,,基礎(chǔ)護(hù)理,體溫監(jiān)測,循環(huán)監(jiān)測,呼吸監(jiān)測,顱內(nèi)壓監(jiān)測,,基礎(chǔ)護(hù)理,臥位患者身體與降溫毯面廣泛接觸,基礎(chǔ)護(hù)理,口腔護(hù)理Q8H口腔擦洗或沖洗,,,,牙刷連接沖洗液連接負(fù)壓,基礎(chǔ)護(hù)理,壓瘡預(yù)防防褥瘡床墊、褥瘡貼預(yù)防、基本翻身拍背,減輕壓力,,減壓床墊,護(hù)理體溫監(jiān)測,體溫傳感器探頭放置位置1530MIN巡視患者肢端溫度防止寒戰(zhàn)溫度忽高忽低及時處理注意控溫儀冷水位缺失,護(hù)理循環(huán)監(jiān)測,體溫過低心律失常循環(huán)障礙（面色蒼白、肢端發(fā)紺、血壓下降、心律不齊）停用冬眠心動過緩適當(dāng)提高控溫儀溫度,護(hù)理呼吸監(jiān)測,保持呼吸道通常，SPO2保持在95以上使用呼吸機(jī)者，注意呼吸參數(shù)，監(jiān)測動脈血氧人工氣道管理，濕化氣道，按需吸痰，霧化吸入,氣切人工鼻,護(hù)理顱內(nèi)壓監(jiān)測,顱內(nèi)壓正常值7CMH2O20CMH2O超過醫(yī)生要求范圍及時通知醫(yī)生數(shù)值變化較大病情變化OR體位影響,并發(fā)癥防護(hù),上消化道出血出血之前多有呼吸異常、缺氧、呃逆低血容量性休克維持血壓90/60MMHG,翻身緩慢，切忌突然抬高頭部腦水腫觀察及時處理顱內(nèi)壓變化,亞低溫治療顱腦損傷的展望,顱腦損傷的致死率和致殘率一直位于各類創(chuàng)傷之首亞低溫能降低顱腦損傷后的腦水腫降低顱內(nèi)壓，降低病死率，提高生活質(zhì)量隨著研究的深入和設(shè)備的更新，亞低溫的臨床應(yīng)用日益普及臨床醫(yī)生已普遍將低溫治療作為搶救重型顱腦外傷的一個重要手段,感謝聆聽,

簡介：科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)系列之一垂體泌乳素腺瘤的診治永州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科賀禮進(jìn),2024/3/13,泌乳素腺瘤的發(fā)生率,以微腺瘤為主，人群中發(fā)生率在1020；占所有分泌性垂體瘤中的近60；占所有垂體瘤中的28,泌乳素的介紹,LOGO,?1928年在牛垂體前葉中發(fā)現(xiàn)泌乳素，1970年從人垂體腺中分離出人泌乳素，1971年FRIESEN采用放射免疫法檢測出人血中的泌乳素；?人泌乳素（PRL）基因位于第6號染色體，PRL、GH和絨毛膜HCG的氨基酸序列及其基因的堿基序列高度同源；?人類PRL蛋白由199個氨基酸，相對分子量2324KD。?PRL正常值為624UG/L。,2024/3/13,PRL的分子結(jié)構(gòu),四種不同形態(tài),2024/3/13,PRL的生理功能,1、對乳腺和泌乳的作用促進(jìn)青春期女性的乳腺發(fā)育和生長；啟動、促進(jìn)和維持泌乳，增加乳蛋白的合成；在腎上腺皮質(zhì)激素的共同作用下，促進(jìn)妊娠末期乳腺腺泡的發(fā)育；促進(jìn)淋巴細(xì)胞進(jìn)入乳腺，向乳汁中釋放免疫球蛋白。,2024/3/13,2對卵巢的作用維持黃體的LH受體數(shù)目，與LH共同促進(jìn)黃體細(xì)胞生長，分泌孕激素；高PRL→DA↑→GNRH↓→LH↓→抑制卵巢功能；高PRL→卵巢合成孕激素及雌激素↓→卵巢發(fā)育及排卵障礙→月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)。,2024/3/13,3與滲透壓調(diào)節(jié)有關(guān)PRL與羊水量和滲透壓維持有關(guān)；腎衰竭病人常有高泌乳素血癥；4免疫調(diào)節(jié)PRL及GH可以調(diào)控胸腺的免疫細(xì)胞功能，人的B和T細(xì)胞上有PRL受體；妊娠期和哺乳期的高PRL血癥有免疫抑制作用。,PRL的分泌特點,1節(jié)律性變化晝夜規(guī)律夜間睡眠最高，9001000點最低2應(yīng)激性變化PRL升高飲食高蛋白、高脂肪飲食運(yùn)動性交、刺激乳頭、吸吮乳頭創(chuàng)傷胸部手術(shù)、麻醉,PRL不同時期生理性變化,妊娠期雌激素水平↑→垂體PRL細(xì)胞增殖→垂體增大、PRL分泌增多；妊娠末期可上升10倍。產(chǎn)后不哺乳產(chǎn)后4周血清PRL水平降至正常；哺乳乳頭吸吮可觸發(fā)垂體PRL快速釋放，產(chǎn)后4～6周內(nèi)授乳婦女基礎(chǔ)血清PRL水平持續(xù)升高。應(yīng)激應(yīng)激可以使PRL水平升高數(shù)倍，通常持續(xù)時間不到1小時。,PRL分泌激素調(diào)節(jié),PRL負(fù)反饋調(diào)節(jié)（下丘腦PRL受體→促進(jìn)DA釋放）GNRH促進(jìn)PRL分泌（通過LH）雌激素促進(jìn)垂體PRL合成與釋放（抑制PIF）孕激素促進(jìn)PRL分泌（通過GNRH）甲狀腺激素抑制PRL分泌（垂體）糖皮質(zhì)激素抑制PRL合成（干擾蛋白合成）,PRL增高的原因生理性,?日常活動體力運(yùn)動、精神創(chuàng)傷、低血糖、夜間、睡眠、進(jìn)食、應(yīng)激、性交；?各種生理現(xiàn)象卵泡晚期和黃體期、妊娠、哺乳、產(chǎn)褥期、乳頭受到刺激、新生兒期；?特點升高幅度不會太大，持續(xù)時間不會太長，也不會引起有關(guān)病理癥狀。,高PRL血癥原因病理性,1垂體疾病PRL腺瘤，其他腫瘤，空泡蝶鞍綜合征，手術(shù)或外傷，侵潤性疾病。2下丘腦疾病顱底腫瘤，侵潤性疾病，顱腦損傷，放射性損傷。3原發(fā)性甲狀腺功能減退。,高PRL血癥原因藥物性,作用機(jī)制拮抗下丘腦PIF（DA）、增強(qiáng)PRF、直接影響PRL細(xì)胞，PRL水平多3CM，蝶鞍擴(kuò)大，局灶侵蝕/破壞IV級侵襲性腺瘤，4CM，廣泛骨及周圍組織侵蝕/破壞,垂體泌乳素瘤的治療,,藥物,高泌乳素血癥,手術(shù)（泌乳素腺瘤）,放療,,,,治療原則,治療目標(biāo)控制高PRL血癥、恢復(fù)女性正常月經(jīng)和排卵功能、減少乳汁分泌及改善其他癥狀。是否需要治療垂體PRL大腺瘤及伴有閉經(jīng)、泌乳、不孕不育、頭痛、骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)的微腺瘤都需要治療；僅有血PRL水平增高、而無以上表現(xiàn)，可隨診觀察。治療方案選擇垂體腺瘤不論是微腺瘤還是大腺瘤，可首選多巴胺激動劑治療；對于藥物療效欠佳，不能耐受藥物不良反應(yīng)及拒絕接受藥物治療的患者可以選擇手術(shù)治療。,治療–藥物,治療目的微腺瘤控制PRL水平，保留性腺功能和生育功能；大腺瘤控制PRL水平，保留垂體功能，控制和縮小腫瘤體積、改善臨床癥狀、防止復(fù)發(fā),治療–藥物,適應(yīng)癥不孕不育，腫瘤引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尤其視力缺失）、泌乳、性腺功能低下、青春期發(fā)育改變、預(yù)防女性由于性腺功能低下引起的骨質(zhì)疏松。,治療–藥物,藥物選擇多巴胺受體激動劑主要為溴隱亭及卡麥角林。高泌乳素血癥卵巢功能抑制所致不孕泌乳影響社交活動Ⅱ度閉經(jīng)、骨質(zhì)疏松泌乳素腫瘤微腺瘤→↓PRL8590，使排卵恢復(fù)（不孕癥）大腺瘤→抑制腫瘤生長49,為多巴胺受體激動劑對功能性或腫瘤所引起的PRL水平升高均可抑制使正常排卵、月經(jīng)恢復(fù)副作用甚少（如惡心、眩暈和便秘）缺點為停藥后或妊娠結(jié)束后又出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，再用藥仍然有效,溴隱亭,從125MG/日開始，4天后增至25MG/日，714日后遞增到需要的治療劑量（大多數(shù)75MG/日已顯效）常用劑量為每天25MG15MG，分23次服用達(dá)到療效后可分次減量到維持量（通常每天125MG25MG）在初始治療血PRL水平正常、月經(jīng)恢復(fù)后，原劑量可維持36個月不變微腺瘤患者即可開始減量大腺瘤患者此時復(fù)查MRI，確認(rèn)PRL腫瘤已明顯縮?。ㄍǔＤ[瘤越大，縮小越明顯），PRL正常后也可開始減量減量應(yīng)緩慢分次（2個月左右一次）進(jìn)行，通常每次125MG用保持血PRL水平正常的最小劑量為維持量每年隨診至少2次血PRL以確認(rèn)血PRL正常,溴隱亭的用法,大量的文獻(xiàn)報道都認(rèn)為難以避免終生用藥，是否能夠停藥的問題文獻(xiàn)不多溴隱亭治療PRL腺瘤是使腫瘤可逆性地萎縮，并不能消除腫瘤細(xì)胞，需長期維持小劑量溴隱亭維持治療PRL水平保持正常、腫瘤基本消失者5年后可試行停藥若停藥后血PRL水平又升高，仍需長期用藥微腺瘤有效率6080；大腺瘤有效率5070。,溴隱亭用法,常見有惡心、嘔吐、頭暈直立性低血壓通常只發(fā)生于治療初期當(dāng)劑量大于每日75MG時，偶有手指血管痙攣、鼻充血和抑郁,溴隱亭副作用,治療–藥物,卡麥角林多巴胺D2受體激動劑，更有效，有效率7595，逐漸取代溴隱亭，首選用藥。成人025MG05MG/W，每周2次，每月增加025MG05MG直至PRL正常，總量053MG/W。很少需要每周3MG的劑量。,喹高利特（多巴胺D2受體激動劑）更有效，副作用更少，在歐洲及加拿大使用。新藥克瑞帕克羅米酚（CLOMIPHENE）用于經(jīng)溴隱停治療后，雖PRL已經(jīng)下降，雌激素正常，但仍無排卵希望的生育患者促性腺激素用于手術(shù)或放療所致垂體功能低減。,其他藥物,治療–藥物,關(guān)于停藥微腺瘤者，如果PRL正常，瘤體消失、月經(jīng)恢復(fù)，在維持1年或數(shù)年后可謹(jǐn)慎停藥；大腺瘤者，主張終身服藥。當(dāng)PRL水平保持正常至少2年，腫瘤體積縮小超過50，才考慮DA逐漸減量。關(guān)于耐藥溴隱亭≥15MG/天，卡麥角林≥35MG/周，≥3個月，視為耐藥，予以其他藥物。,治療–外科,外科治療目的1）迅速緩解內(nèi)分泌異常，血催乳素降至正常范圍；2）保留正常垂體功能；3）盡可能減少腫瘤復(fù)發(fā)；4）腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。,治療–外科,手術(shù)適應(yīng)癥1）垂體微腺瘤經(jīng)藥物治療36個月無效或效果欠佳者；2）藥物治療反應(yīng)較大不能耐受者；3）巨大垂體腺瘤伴有明顯視路壓迫、藥物治療無法控制血催乳素及縮小腫瘤體積；或經(jīng)藥物治療312月后，血催乳素水平降至正常，但腫瘤體積仍沒有變化，需考慮垂體無功能腺瘤的可能；,治療–外科,4）侵襲性垂體腺瘤伴腦脊液鼻漏，或藥物治療后出現(xiàn)腦脊液鼻漏者；5）帶瘤生存的心理承受能力不足或拒絕長期服用藥物治療者；6）藥物治療或其他原因引致垂體瘤卒中，表現(xiàn)為劇烈頭痛和急劇視力減退者；7）垂體大腺瘤伴囊變，藥物治療通常無法縮小腫瘤體積；8）經(jīng)驗豐富的數(shù)著認(rèn)為有較高手術(shù)全切除預(yù)期，且充分考慮到患者手術(shù)的意愿。,治療–外科,方法經(jīng)額手術(shù)及經(jīng)蝶手術(shù)療效與術(shù)者經(jīng)驗、腫瘤大小、侵襲程度及病程有關(guān)。微腺瘤6090PRL可達(dá)到正常；大腺瘤50PRL可達(dá)到正常；巨大侵襲性垂體瘤幾乎為零術(shù)后PRL水平降至10UG/L之下，術(shù)后5年未見復(fù)發(fā)。,治療–放療,適應(yīng)癥臨床一般不推薦僅作為藥物無效、不耐受，手術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)，或一些侵襲性、惡性催乳素腺瘤患者的選擇。,治療–放療,包括外照射放療（EBRTEXTERNALBEAMRADIOTHERAPY），立體定向放射外科（STEREOTACTICRADIOSURGERY）,治療–放療,療效評價單純控制腫瘤生長可達(dá)到89100；高泌乳素水平正?；瘍H約30；垂體功能低下、視神經(jīng)損傷、遠(yuǎn)期腦血管病、神經(jīng)認(rèn)知障礙。,治療,,多巴胺激動劑DA,控制,未控制，耐藥或者不能耐受,誘發(fā)急性卒中、腦脊液漏,復(fù)查PRL視力視野MRI（增強(qiáng)）,減量或停藥,控制,復(fù)發(fā),隨訪,重新治療,另一種DA,未控制,手術(shù),未控制,放療,手術(shù),未控制,控制,DA,控制,隨訪,隨訪,謝謝,2024/3/13,2024/3/13,,2024/3/13,,2024/3/13,,2024/3/13,,2024/3/13,,2024/3/13,,2024/3/13,,2024/3/13,,2024/3/13,