簡(jiǎn)介：2024/3/24,RGS,1,腦血管應(yīng)用解剖,腦血管的特點(diǎn)腦的動(dòng)脈系統(tǒng)腦的靜脈系統(tǒng),2024/3/24,RGS,2,一、腦血管的特點(diǎn),腦血供豐富，占心輸出量的20而腦重約為體重的23⒈腦的動(dòng)脈來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)兩大系統(tǒng)，在腦底下丘腦周圍形成WILLIS環(huán)。⒉腦血管行程復(fù)雜、走行彎曲。是腦動(dòng)脈無(wú)波動(dòng)的主要原因。⒊腦皮質(zhì)的動(dòng)脈有豐富的吻合。即“血液平衡池”。⒋腦動(dòng)脈管壁很薄。⒌腦動(dòng)脈分為皮質(zhì)支（營(yíng)養(yǎng)皮質(zhì)及其以下的髓質(zhì)）和中央支（營(yíng)養(yǎng)基底核、內(nèi)囊以及間腦）。二者自成體系，互不吻合。,2024/3/24,RGS,3,⒍腦的動(dòng)、靜脈多不伴行。⒎腦靜脈和硬腦膜竇無(wú)靜脈瓣，但許多靜脈注入硬腦膜竇多呈與竇內(nèi)血流相反的方向。⒏腦的毛細(xì)血管疏密不一，密度與突觸和神經(jīng)氈的數(shù)量相關(guān)。⒐腦的毛細(xì)血管的內(nèi)皮為緊密連接，無(wú)窗孔，周圍被膠質(zhì)細(xì)胞的足板所包繞，構(gòu)成血腦屏障（BLOODBRAINBARRIER,BBB）。但某些部位缺乏血腦屏障，如松果體、下丘腦的正中隆起、垂體后葉、延髓極后區(qū)、后連合、終板和脈絡(luò)叢等處。⒑腦血管變異較多。,2024/3/24,RGS,4,二、腦動(dòng)脈系統(tǒng),頸內(nèi)動(dòng)脈系→端腦前2/3及部分間腦椎基底動(dòng)脈系→端腦后1/3、部分間腦及幕下區(qū),2024/3/24,RGS,5,腦動(dòng)脈的分支類型皮質(zhì)支供應(yīng)皮質(zhì)和淺層髓質(zhì)中央支供應(yīng)深部髓質(zhì)、基底核、內(nèi)囊及間腦等,2024/3/24,RGS,6,㈠頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),2024/3/24,RGS,7,,A型83．3％B型10．9％C型4．3％D型0．6％E型0．6％F型0．2％G型0．2％1．頭臂干2．右鎖骨下動(dòng)脈3．右椎動(dòng)脈4．右頸總動(dòng)脈5．左頸總動(dòng)脈6．左椎動(dòng)脈7．左鎖骨下動(dòng)脈,頸總動(dòng)脈起源的變異,2024/3/24,RGS,8,⒈頸內(nèi)動(dòng)脈的走行,2024/3/24,RGS,9,頸內(nèi)動(dòng)脈的分段顱外段頸段）顱內(nèi)段頸動(dòng)脈管段（C5段）海綿竇段（C4段）前膝段（C3段）虹吸部交叉池段（C2段）后膝段（C1段）C1A1M1為分叉部,,,2024/3/24,RGS,10,頸段無(wú)分支起始部膨大位置深,2024/3/24,RGS,11,頸動(dòng)脈管段（巖段）在頸動(dòng)脈管內(nèi)走行與鼓室及咽鼓管相鄰分支頸鼓A、翼管A,2024/3/24,RGS,12,海綿竇段與Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ伴行與蝶竇、垂體相鄰,2024/3/24,RGS,13,海綿竇段分支腦膜垂體A海綿竇下A被囊A,,2024/3/24,RGS,14,前膝段（虹吸彎）發(fā)出眼動(dòng)脈等,2024/3/24,RGS,15,2024/3/24,RGS,16,交叉池段（床突上段）后膝段（終段）發(fā)出垂體上A后交通A脈絡(luò)膜前A大腦前A大腦中A,2024/3/24,RGS,17,,1．視神經(jīng)和視交叉2．垂體上動(dòng)脈3．眼動(dòng)脈4．虹吸部5．下包膜動(dòng)脈6．垂體下動(dòng)脈7．腦膜垂體干8．小腦幕動(dòng)脈9．后交通動(dòng)脈,1234,,,,,765,,,,8,,9,,2024/3/24,RGS,18,2024/3/24,RGS,19,2024/3/24,RGS,20,2024/3/24,RGS,21,頸內(nèi)動(dòng)脈的主要分支眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)叢前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈,2024/3/24,RGS,22,2024/3/24,RGS,23,大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈脈絡(luò)叢前動(dòng)脈后交通動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈,,,,,,2024/3/24,RGS,24,,1．基底靜脈2．大腦后動(dòng)脈3．脈絡(luò)膜前動(dòng)脈4．小腦幕切跡5．鞍背,A前后位（右側(cè)）B側(cè)位,脈絡(luò)膜前動(dòng)脈,2024/3/24,RGS,25,大腦前動(dòng)脈的走行及分段分段A1（水平段）交通前段（近側(cè)段）A2（上行段）A3（膝段）A4（胼周段）A5（終段）,,交通后段（遠(yuǎn)側(cè)段）,2024/3/24,RGS,26,2024/3/24,RGS,27,前交通動(dòng)脈與視交叉的關(guān)系,大腦前動(dòng)脈的變異側(cè)側(cè)吻合起源異常粗細(xì)異常支數(shù)異常,2024/3/24,RGS,28,大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段雙干型的各種亞型,2024/3/24,RGS,29,2024/3/24,RGS,30,大腦前動(dòng)脈的分支中央支基底核前部、內(nèi)囊前肢等皮質(zhì)支額、頂葉內(nèi)側(cè)面及其上外側(cè)面的上緣,,,額底內(nèi)側(cè)A,額前內(nèi)側(cè)A,額中內(nèi)側(cè)A胼周A額后內(nèi)側(cè)A中央旁A楔前A,,,,,,,胼緣A,,,,2024/3/24,RGS,31,2024/3/24,RGS,32,大腦中動(dòng)脈的走行及分段,分段M1（眶后段）M2（島葉段）M3（側(cè)裂段）M4（分叉段）M5（終段）,2024/3/24,RGS,33,2024/3/24,RGS,34,2024/3/24,RGS,35,大腦中動(dòng)脈的分支中央支紋狀體、內(nèi)囊（出血?jiǎng)用}）。皮質(zhì)支上外側(cè)面的大部。,,,2024/3/24,RGS,36,1眶額A2中央前溝A3中央溝A4中央后溝A5頂后A6角回A7顳后A8顳中A9顳前A10顳極A,大腦中動(dòng)脈的皮質(zhì)支,2024/3/24,RGS,37,1眶額A2中央前溝A3中央溝A4中央后溝A5頂后A6角回A7顳后A8顳中A9顳前A10顳極A,大腦中動(dòng)脈的干型,2024/3/24,RGS,38,2024/3/24,RGS,39,2024/3/24,RGS,40,2024/3/24,RGS,41,（二）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng),椎動(dòng)脈的走行和分段V1（橫突孔段）V2（橫段）V3（寰椎段）V4（枕骨大孔段）V5（顱內(nèi)段）,2024/3/24,RGS,42,2024/3/24,RGS,43,2024/3/24,RGS,44,2024/3/24,RGS,45,2024/3/24,RGS,46,椎基底動(dòng)脈的變異,2024/3/24,RGS,47,椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的分支,椎動(dòng)脈分支脊髓前、后動(dòng)脈小腦下后動(dòng)脈基底動(dòng)脈分支小腦下前動(dòng)脈迷路動(dòng)脈腦橋動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈,2024/3/24,RGS,48,2024/3/24,RGS,49,1腦池段2延髓段3扁桃體段4髓帆段5轉(zhuǎn)折段6蚓段7分歧段8蚓支9小腦半球支10基底A,,小腦下后動(dòng)脈,2024/3/24,RGS,50,Ⅰ背側(cè)型（16）Ⅱ腹側(cè)型（16）ⅢA穿Ⅺ根絲（30）,ⅢB穿Ⅹ、Ⅺ間（22）ⅢC穿Ⅹ根絲（10）ⅢD穿Ⅹ、Ⅺ間（22）,小腦下后動(dòng)脈與腦神經(jīng)的關(guān)系,2024/3/24,RGS,51,小腦下前動(dòng)脈與Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ及腦橋小腦角有關(guān)分支有內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支,2024/3/24,RGS,52,小腦上動(dòng)脈,2024/3/24,RGS,53,小腦上動(dòng)脈分為大腦腳段、環(huán)池段和四疊體段與Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ關(guān)系密切分支包括蚓支和半球支,2024/3/24,RGS,54,腦干腹側(cè)面顯示腦神經(jīng)與血管的關(guān)系,2024/3/24,RGS,55,大腦后動(dòng)脈的走行及分段,1、大腦后動(dòng)脈2、后交通動(dòng)脈3、顳下前動(dòng)脈4、顳下中動(dòng)脈5、顳下后動(dòng)脈6、距狀溝動(dòng)脈7、頂枕動(dòng)脈,2024/3/24,RGS,56,大腦后動(dòng)脈起始部變異,2024/3/24,RGS,57,大腦后動(dòng)脈的分支,大腦后動(dòng)脈,顳下前動(dòng)脈,顳下中動(dòng)脈,顳下后動(dòng)脈,頂枕動(dòng)脈,距狀溝動(dòng)脈,2024/3/24,RGS,58,2024/3/24,RGS,59,1、基底A2、小腦下前A和迷路A3、小腦上A4、小腦下后A,2024/3/24,RGS,60,1、小腦下后A2、小腦下前A3、小腦上A4、后交通A5、丘腦穿A6、脈絡(luò)叢后A7、胼胝體壓部分支,2024/3/24,RGS,61,2024/3/24,RGS,62,（三）大腦動(dòng)脈環(huán)（WILLIS環(huán)）,由前交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成。,2024/3/24,RGS,63,2024/3/24,RGS,64,WILLIS環(huán)各部的測(cè)量值（MM）,2024/3/24,RGS,65,WILLIS環(huán)組成的變異,2024/3/24,RGS,66,后交通A的變異,2024/3/24,RGS,67,MRA示大腦動(dòng)脈環(huán),2024/3/24,RGS,68,2024/3/24,RGS,69,腦動(dòng)脈的分布,2024/3/24,RGS,70,2024/3/24,RGS,71,DSA矢狀位,DSA冠狀位,2024/3/24,RGS,72,2024/3/24,RGS,73,2024/3/24,RGS,74,2024/3/24,RGS,75,2024/3/24,RGS,76,2024/3/24,RGS,77,三、腦的靜脈系統(tǒng),大腦淺靜脈大腦上靜脈大腦中淺靜脈大腦下靜脈大腦深靜脈大腦大靜脈大腦內(nèi)靜脈基底靜脈,2024/3/24,RGS,78,2024/3/24,RGS,79,2024/3/24,RGS,80,2024/3/24,RGS,81,2024/3/24,RGS,82,2024/3/24,RGS,83,2024/3/24,RGS,84,要求,了解斷層解剖的特點(diǎn)、研究方法及學(xué)習(xí)方法掌握斷層各斷面的觀測(cè)方法了解頭部的境界、分區(qū)及體表標(biāo)志掌握顱腔的分區(qū)及腦的基本結(jié)構(gòu)掌握腦室系統(tǒng)及側(cè)腦室、第三腦室各部相鄰的結(jié)構(gòu)掌握各腦池的位置及鞍上池的概念掌握頸內(nèi)動(dòng)脈的走行、分段及主要分支掌握大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈的分段及主要皮質(zhì)支掌握椎動(dòng)脈的走行、分段及主要分支掌握大腦后動(dòng)脈的走行、分段及皮質(zhì)支掌握主要的大腦淺、深靜脈,

簡(jiǎn)介：,口腔頜面部解剖ORALANDMAXILLOFACIALANATOMY,血管,趙晉龍講師,口腔頜面部的血液供應(yīng)來(lái)源于頸總動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈口腔頜面部的靜脈血液主要經(jīng)頸內(nèi)外靜脈回流至心臟,頸外動(dòng)脈（EXTERNALCAROTIDARTERY頸內(nèi)動(dòng)脈（INTERNALCAROTIDARTERY）,頸總動(dòng)脈（COMMONCAROTIDARTERY,分為,椎動(dòng)脈VERTEBRALARTERY甲狀頸干TRUNCUSTHYROCERVICALIS,鎖骨下動(dòng)脈（SUBCLAVIANARTERY）,主要分支,頸動(dòng)脈的體表投影右側(cè)為下頜角與乳突尖連線中點(diǎn)與右胸鎖關(guān)節(jié)連線，左側(cè)為下頜角與乳突尖連線中點(diǎn)與左胸鎖乳突肌兩腳間的連線；以過(guò)甲狀軟骨上緣的水平線為界，上段為頸外動(dòng)脈的投影，下段為頸總動(dòng)脈的投影。,頸總動(dòng)脈分叉處有兩個(gè)重要結(jié)構(gòu)頸動(dòng)脈體頸動(dòng)脈竇,頸動(dòng)脈體（CAROTIDBODY）棕色橢圓性扁平小體，由結(jié)蒂組織連于頸總動(dòng)脈分叉處的后壁及其附近，內(nèi)含豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)和感覺(jué)神經(jīng)末梢（化學(xué)感受器），對(duì)血中的二氧化碳和氧氣的含量極為敏感。,頸動(dòng)脈竇（CAROTIDSINUS）頸內(nèi)動(dòng)脈起始處或頸總動(dòng)脈分叉處膨大部分，竇壁內(nèi)含壓力感受器，受到刺激時(shí)心率減慢，末梢血管擴(kuò)張，血壓下降。,頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的鑒別,頸內(nèi)動(dòng)脈先位于頸外動(dòng)脈的后外側(cè)，后行于頸外動(dòng)脈深面。頸內(nèi)動(dòng)脈通常在頸部無(wú)分支，頸外動(dòng)脈在頸部有很多分支。阻斷頸外動(dòng)脈后，顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)消失。,頸外動(dòng)脈的主要分支,甲狀腺上動(dòng)脈（SUPERIORTHYROIDARTERY）舌動(dòng)脈（LINGUALARTERY）頜外動(dòng)脈（EXTERNALMAXILLARYARTERY）頜內(nèi)動(dòng)脈（INTERNALMAXILLARYARTERY）顳淺動(dòng)脈（SUPERFICIALTEMPORALARTERY）,頜外動(dòng)脈的主要分支,下唇動(dòng)脈上唇動(dòng)脈內(nèi)眥動(dòng)脈頦下動(dòng)脈腭升動(dòng)脈,頜外動(dòng)脈在跨越下頜骨下緣處位置表淺，可用于顏面中下部損傷的止血和測(cè)脈搏。,,頜內(nèi)動(dòng)脈,,,,腦膜中動(dòng)脈,下牙槽動(dòng)脈,腭降動(dòng)脈,腭小動(dòng)脈,蝶腭動(dòng)脈,上牙槽后動(dòng)脈,上牙槽前動(dòng)脈,眶下動(dòng)脈,下頜段,腭大動(dòng)脈,翼肌段,頦動(dòng)脈,,,,,,,,,,翼腭段,主要分支有面橫動(dòng)脈（供應(yīng)腮腺顳下頜關(guān)節(jié)嚼肌和鄰近皮膚）額支（營(yíng)養(yǎng)額部）頂支（供應(yīng)顱頂部）,顳淺動(dòng)脈,于頸動(dòng)脈三角內(nèi)起于頸總動(dòng)脈，經(jīng)二腹肌后腹和莖突舌骨肌深面、咽側(cè)壁上行達(dá)顱底，穿頸動(dòng)脈管入顱腔；在頸段通常無(wú)分支。顱內(nèi)分眼動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈等。,頸內(nèi)動(dòng)脈（INTERNALCAROTIDARTERY）,鎖骨下動(dòng)脈（SUBCLAVIANARTERY）,左大腦后動(dòng)脈,右大腦后動(dòng)脈,基底動(dòng)脈,鎖骨下動(dòng)脈,椎動(dòng)脈,甲狀頸干,頸淺動(dòng)脈及頸橫動(dòng)脈,甲狀腺下動(dòng)脈,腋動(dòng)脈,肋頸干,左椎動(dòng)脈,右椎動(dòng)脈,,,,,,,,,,,血供十分豐富，有利于創(chuàng)傷愈合及整形手術(shù)的成功。但手術(shù)及外傷時(shí)也不易止血。,頭頸部動(dòng)脈廣泛吻合,口腔頜面頸部的靜脈分深靜脈和淺靜脈，淺靜脈接受淺,靜脈（VEIN）,部組織血液注入深靜脈。,淺靜脈面前靜脈、顳淺靜脈深靜脈翼叢、頜內(nèi)靜脈、面后靜脈、面總靜脈。,口腔頜面部,頸部深靜脈頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈淺靜脈頸外靜脈、頸前靜脈,起于內(nèi)眥，與頜外動(dòng)脈伴行，收集相當(dāng)于頜外動(dòng)脈分布的內(nèi)眥鼻背眶下上下唇及頦下區(qū)的靜脈血，還通過(guò)面深靜脈引流由翼靜脈叢來(lái)的面深部靜脈血。,面前靜脈（ANTERIORFACIALVEIN）,部分行走于肌中，肌收縮時(shí)血液可逆流，而靜脈內(nèi)瓣膜少而薄弱且發(fā)育不良，又封閉不全，不能阻擋逆流，當(dāng)面部發(fā)生癤癰等細(xì)菌感染時(shí)尤其是上唇和鼻根部感染，若處理不當(dāng)，炎癥可逆流至顱內(nèi)的海綿竇，導(dǎo)致海綿竇化膿性血栓性靜脈炎。故臨床常將鼻根部與兩側(cè)口角之間的三角形區(qū)稱危險(xiǎn)三角。,面前靜脈的特點(diǎn),起于頭皮內(nèi)靜脈網(wǎng)，與顳淺動(dòng)脈伴行，在髁突頸部后方與頜內(nèi)靜脈合成面后靜脈。制作額部皮瓣時(shí)注意避免損傷顳淺靜脈及其交通支，防皮瓣回流受阻而壞死。,顳淺靜脈（SUPERFICIALTEMPORALVEIN）,位與顳下窩內(nèi)，相當(dāng)于上頜結(jié)節(jié)后上方，分布于顳肌和翼內(nèi)外肌之間，與頜內(nèi)動(dòng)脈分支伴行的靜脈均參與此叢的構(gòu)成。主要收集口腔頜面部及眼的靜脈血。,翼叢或翼靜脈叢PTERYGOIDPLEXUS,起于翼叢后端，與頜內(nèi)動(dòng)脈第一段伴行，在下頜升支后緣附近匯入面后靜脈。,頜內(nèi)靜脈（INTERNALMAXILLARYVEIN）,由顳淺靜脈和頜內(nèi)靜脈于下頜骨髁狀突頸部后方合成，穿腮腺于下頜角的下后方分為前后兩支。,面后靜脈（POSTERIORFACIALVEIN）,由面后靜脈前支與面前靜脈匯成。向下后方越過(guò)舌下神經(jīng)及頸內(nèi)外動(dòng)脈的淺面約于舌骨大角外側(cè)胸鎖乳突肌深面匯入頸內(nèi)靜脈。,面總靜脈（COMMONFACIALVEIN）,角淋巴結(jié),由面后靜脈后支與耳后靜脈、枕靜脈匯成。起于下頜角下方、胸鎖乳突肌前緣，在頸下部穿頸深筋膜淺層至深部匯入鎖骨下靜脈。體表標(biāo)志下頜角與鎖骨中點(diǎn)連線,頸外靜脈（EXTERNALJUGULARVEIN）,起于頦下部的淺靜脈，沿頸前正中線的兩側(cè)下行，在接近頸下部呈直角轉(zhuǎn)向外，注入頸外靜脈終末部。,頸前靜脈（ANTERIORJUGULARVEIN）,頭面頸部血液回流的主要靜脈。起于顱底頸靜脈孔處的乙狀竇，開(kāi)始位于頸內(nèi)動(dòng)脈的背側(cè)，后沿頸總動(dòng)脈外側(cè)下行，并與迷走神經(jīng)一起包在頸鞘內(nèi)。與鎖骨下靜脈匯成無(wú)名靜脈。其顱外屬支有面總靜脈、舌靜脈、咽靜脈、甲狀腺上靜脈、甲狀腺中靜脈等。,頸內(nèi)靜脈（INTERNALJUGULARVEIN）,主要屬支有頸外靜脈和肩胛上靜脈。它與頸內(nèi)靜脈形成的夾角稱頸靜脈角，左頸靜脈角有胸導(dǎo)管注入，右頸靜脈角有右淋巴導(dǎo)管注入。,鎖骨下靜脈（SUBCLAVIANVEIN）,顱內(nèi)外靜脈的交通導(dǎo)血管板障靜脈腦神經(jīng)及血管周圍的靜脈網(wǎng),眼上靜脈向前與內(nèi)眥靜脈相交通，向后經(jīng)眶上裂與海綿竇相交通，眼下靜脈一支經(jīng)眶上裂注入眼上靜脈，另一支經(jīng)眶下裂與翼叢相交通。,眼靜脈,雙側(cè)頸內(nèi)靜脈結(jié)扎后顱內(nèi)靜脈血液回流途徑（自己總結(jié)）,,主動(dòng)脈弓（左）/無(wú)名動(dòng)脈（右）,頸動(dòng)脈體、頸動(dòng)脈竇,咽升動(dòng)脈,甲狀腺上動(dòng)脈,舌動(dòng)脈,頜外動(dòng)脈,頸總動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈管,枕動(dòng)脈,眼動(dòng)脈,大腦前動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈,耳后動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈,顳淺動(dòng)脈,頸外動(dòng)脈,顱外段,頜內(nèi)動(dòng)脈,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,顱內(nèi)段,,頸外靜脈,,肩胛上靜脈,頸靜脈角,無(wú)名靜脈（頭臂靜脈）,眼上靜脈,海綿竇,眼下靜脈,顳淺靜脈,頜內(nèi)靜脈,面前靜脈,面后靜脈前支,面總靜脈,面后靜脈后支,耳后靜脈,枕靜脈,面后靜脈,面深靜脈,內(nèi)眥靜脈,起于顱底頸靜脈孔處的乙狀竇,翼靜脈叢,頸內(nèi)靜脈,鎖骨下靜脈,上腔靜脈,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

簡(jiǎn)介：盆筋膜及其間隙,盆壁肌與盆底肌,盆壁肌閉孔內(nèi)肌、梨狀肌盆底肌肛提肌、尾骨肌,盆筋膜的配布,盆壁筋膜盆膈上筋膜盆膈下筋膜盆臟筋膜前列腺鞘,盆膈上筋膜盆膈下筋膜,盆膈,,盆臟筋膜前列腺鞘,盆筋膜形成的結(jié)構(gòu)1隔直腸膀胱隔直腸陰道隔膀胱陰道隔2韌帶子宮主韌帶骶子宮韌帶恥骨前列腺韌帶恥骨膀胱韌帶,,盆筋膜間隙,恥骨后隙直腸周間隙前外側(cè)部又稱骨盆直腸隙后部即直腸后隙向上與腹膜后隙相通,會(huì)陰,會(huì)陰的定義會(huì)陰的分區(qū)肛區(qū)尿生殖區(qū)一肛區(qū)坐骨直腸窩1境界2窩內(nèi)的血管、淋巴和神經(jīng)陰部管ALCOCK管,,,二男性尿生殖區(qū),一層次結(jié)構(gòu)1淺層結(jié)構(gòu)會(huì)陰淺筋膜COLLES筋膜2深層結(jié)構(gòu),（1）會(huì)陰淺間隙間隙內(nèi)３對(duì)肌肉會(huì)陰淺橫肌、球海綿體肌和坐骨海綿體??；３條海綿體１對(duì)坐骨海綿體和１條球海綿體會(huì)陰動(dòng)脈會(huì)陰橫動(dòng)脈、陰囊后動(dòng)脈會(huì)陰神經(jīng)會(huì)陰橫神經(jīng)、陰囊后神經(jīng)。,,（2）會(huì)陰深間隙為封閉式間隙在男性內(nèi)有橫行的會(huì)陰深橫肌及環(huán)行的尿道括約??；尿道膜部；兩個(gè)尿道球腺；血管神經(jīng)。在女性有尿道、陰道及其周圍的尿道陰道括約肌,,四男性尿道,三女性尿生殖區(qū),尿生殖三角會(huì)陰中心腱,

簡(jiǎn)介：某鎮(zhèn)黨委書(shū)記脫貧攻堅(jiān)某鎮(zhèn)黨委書(shū)記脫貧攻堅(jiān)“解剖麻雀解剖麻雀”調(diào)研報(bào)告調(diào)研報(bào)告為脫貧攻堅(jiān)插上飛翔的翅膀按照鎮(zhèn)辦函〔2017〕34號(hào)關(guān)于全縣各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部開(kāi)展脫貧攻堅(jiān)“解剖麻雀”調(diào)研活動(dòng)的通知文件要求，我深入XX鎮(zhèn)XX、XX、XXX3個(gè)村及19戶貧困戶家中，扎實(shí)開(kāi)展了調(diào)研活動(dòng)，形成如下調(diào)研報(bào)告一、基本情況（一）所調(diào)研村基本情況1、基本村情現(xiàn)狀XX村位于XX縣XX鎮(zhèn)中部，距縣城約53公里，是XX鎮(zhèn)人民政府所在地。全村總面積約24平方公里，其中林地33510畝，耕地1770畝。全村共有8個(gè)村民小組。村內(nèi)主要資源有板栗、中藥材、茶葉、食用菌等。堅(jiān)持以“金融扶貧、智力扶貧”為抓手，變“輸血”為“造血”，進(jìn)一步統(tǒng)籌運(yùn)用金融信貸資金和落實(shí)產(chǎn)業(yè)發(fā)展補(bǔ)貼資金，有效解決貧困戶自主發(fā)展“資金關(guān)”。積極與縣人事、林業(yè)、農(nóng)業(yè)、烤煙中心及縣職中等部門單位聯(lián)系，在全鎮(zhèn)各村開(kāi)展12期貧困戶實(shí)用技術(shù)技能培訓(xùn)；充分利用“農(nóng)家書(shū)屋”、“流動(dòng)圖書(shū)館”書(shū)籍資源優(yōu)勢(shì)，為貧困戶提供便利的實(shí)用技術(shù)技能書(shū)籍閱讀條件。施，堅(jiān)決打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，確保小康路上一個(gè)都不能掉隊(duì)。二、進(jìn)展情況中共中央、國(guó)務(wù)院作出關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定以來(lái)，我縣把脫貧攻堅(jiān)作為“十三五”期間的頭等政治任務(wù)和第一民生工程來(lái)抓，堅(jiān)持扶持對(duì)象、項(xiàng)目安排、資金使用、到戶措施、幫扶到人、脫貧成效“六個(gè)精準(zhǔn)”，實(shí)施易地搬遷、發(fā)展特色產(chǎn)業(yè)、引導(dǎo)勞務(wù)創(chuàng)業(yè)、實(shí)施生態(tài)建設(shè)、加強(qiáng)教育扶貧、開(kāi)展健康扶貧、落實(shí)政策保障“七個(gè)一批”脫貧措施，全縣上下統(tǒng)一思想、強(qiáng)化落實(shí)，脫貧攻堅(jiān)工作取得了階段性成效。一是建檔立卡“回頭看”，瞄準(zhǔn)扶貧目標(biāo)。2015年底市上核定我縣貧困村87個(gè)、貧困人口457萬(wàn)人。通過(guò)認(rèn)真組織建檔立卡“回頭看”，全縣共識(shí)別貧困戶18490戶44831人，建立完善了貧困對(duì)象信息檔案。找準(zhǔn)致貧原因，按照“七個(gè)一批”分類實(shí)施脫貧。分年度落實(shí)脫貧任務(wù)，其中2016年脫貧村15個(gè)、脫貧人口4030戶11710人。二是建立作戰(zhàn)體系，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。建立了脫貧攻堅(jiān)縣指揮部、鎮(zhèn)作戰(zhàn)部、村作戰(zhàn)室三級(jí)作戰(zhàn)體系，實(shí)行了縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)鎮(zhèn)、部門包村、干部包戶工作機(jī)制，簽訂責(zé)任書(shū)，立下軍令狀，強(qiáng)化督察督辦、問(wèn)責(zé)問(wèn)效，壓力層層傳導(dǎo)到位。三是籌集整合資金，強(qiáng)化投入保障?；I集財(cái)政扶貧資金5000余萬(wàn)元，

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簡(jiǎn)介：2004714,1,冠狀動(dòng)脈的解剖及CT表現(xiàn),韋丹,2004714,2,一、冠狀動(dòng)脈的分支分布,冠狀動(dòng)脈由升主動(dòng)脈起始部的主動(dòng)脈竇（包括左主動(dòng)脈竇、右主動(dòng)脈竇和無(wú)冠竇）發(fā)出，分為左右冠狀動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處多接近于竇的上界，因而主動(dòng)脈瓣張開(kāi)是不易阻塞冠狀動(dòng)脈的開(kāi)口。,2004714,3,右冠狀動(dòng)脈由右冠狀竇發(fā)出后，在肺動(dòng)脈起始部和右心耳之間，沿冠狀溝向右行，繞過(guò)右心緣經(jīng)冠狀溝后部至房室交點(diǎn)處轉(zhuǎn)向下，移行為后室間支，沿后室間溝下行至心尖。沿途發(fā)出分支，分布于右心房、右心室、部分左心室后壁及室間隔的后1/3。,2004714,4,左冠狀動(dòng)脈由左冠狀竇發(fā)出后，在肺動(dòng)脈起始部和左心耳之間向左行一段距離（短干），隨即分為前降支和回旋支。,前降支沿室間溝下行，于心尖右側(cè)轉(zhuǎn)向后與右冠狀動(dòng)脈后室間支吻合。前降支分布于左室前壁、室間隔前2/3及部分右心室前壁?；匦а毓跔顪舷蜃笮欣@過(guò)心左緣至心膈面，分支分布于左心房、左心室側(cè)壁及左心室后壁。,2004714,5,竇房結(jié)動(dòng)脈可發(fā)自左冠狀動(dòng)脈或右冠狀動(dòng)脈，少數(shù)同時(shí)來(lái)自雙側(cè)冠狀動(dòng)脈。右竇房結(jié)動(dòng)脈多起自右冠狀動(dòng)脈主干，左竇房結(jié)動(dòng)脈都起自回旋支起始段。房室結(jié)動(dòng)脈在房室交點(diǎn)處起自右或左冠狀動(dòng)脈，少數(shù)來(lái)自雙側(cè)冠狀動(dòng)脈，少數(shù)來(lái)自右房中間動(dòng)脈。,2004714,6,二、右冠狀動(dòng)脈的分支及分布,右冠狀動(dòng)脈分為右室支、后降支、右房支等右室支包括右動(dòng)脈圓錐支和銳緣支后降支為右冠狀動(dòng)脈的終末支，發(fā)出室間隔動(dòng)脈。右房支包括右房前支、右房中間動(dòng)脈及右房后支。在右優(yōu)勢(shì)型中，來(lái)自右冠狀動(dòng)脈的后降支供血左室及左房的部分心肌組織。,2004714,7,2004714,8,三、左冠狀動(dòng)脈的分支及分布,左冠狀動(dòng)脈分為前降支和旋支。前降支分為左室前支、右室前支和室間隔前動(dòng)脈。左室前支的第一分支往往在接近肺動(dòng)脈瓣水平處分出，分布至肺動(dòng)脈圓錐，稱為左肺動(dòng)脈圓錐支，可與右肺動(dòng)脈圓錐支吻合成環(huán)（VIEUSSEN環(huán)）旋支分為左室前支、左室后支、房室支和竇房結(jié)動(dòng)脈。起自旋支的左室前支往往有23支粗大分支分布于心臟鈍緣，稱（或左緣支）對(duì)角支前降支和旋支夾角處或兩支主干部常發(fā)出對(duì)角支，出現(xiàn)率是423，可有12支。在左優(yōu)勢(shì)型中，部分右室后面及右房后面可由旋支供血。,2004714,9,2004714,10,四、冠狀動(dòng)脈的分布類型,按左、右冠狀動(dòng)脈終末支在膈面的分布范圍，冠狀動(dòng)脈分為三型右優(yōu)勢(shì)型右冠狀動(dòng)脈分布范圍接近全部膈面，出現(xiàn)率占657。左優(yōu)勢(shì)型左冠狀動(dòng)脈發(fā)出的后降支可分布于右心室隔面的一部分，出現(xiàn)率占56。均衡型每側(cè)心室隔面皆由本側(cè)冠狀動(dòng)脈供血，出現(xiàn)率占287。,2004714,11,2004714,12,五、冠狀動(dòng)脈變異,冠狀動(dòng)脈變異包括副冠狀動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異位、冠狀動(dòng)脈分支變異等。,2004714,13,2004714,14,2004714,15,六、心臟CT斷面解剖,ASCENDINGAORTA升主動(dòng)脈RIGHTCORONARYARTERY右冠狀動(dòng)脈DESCENDINGAORTA降主動(dòng)脈POSTERIORDESCENDINGARTERY（PDA）后降支PULMONARYARTERY肺動(dòng)脈CONUSBRANCH動(dòng)脈圓錐支SUPERIORVENACAVA上腔靜脈LEFTATRIUM左心房LEFTCORONARYARTERY（LCA）左冠狀動(dòng)脈RIGHTATRIUM右心房LEFTMAINARTERY（LMA）左主干LEFTVENTRICLE左心室LEFTANTERIORDESCENDING（LAD）左前降支RIGHTVENTRICLE右心室LEFTMARGINALBRANCH（LMB）左邊緣支CARDIACVEIN心臟靜脈LEFTCIRCUMFLEX（LCX）左回旋支MITRALVALV二尖瓣,2004714,16,2004714,17,2004714,18,2004714,19,2004714,20,2004714,21,2004714,22,2004714,23,2004714,24,謝謝,知識(shí)回顧KNOWLEDGEREVIEW,謝謝,放映結(jié)束感謝各位的批評(píng)指導(dǎo),讓我們共同進(jìn)步,

簡(jiǎn)介：1人體解剖學(xué)試卷試題人體解剖學(xué)試卷（1）一、單項(xiàng)選擇題答案只有一項(xiàng)每題1分1成對(duì)的腦顱骨A額骨B頂骨C枕骨D蝶骨E篩骨2顱中窩的交通A篩孔B內(nèi)耳門C頸靜脈孔D卵圓孔E舌下神經(jīng)管3骨的伸長(zhǎng)是由哪種結(jié)構(gòu)決定的A關(guān)節(jié)軟骨B骨膜C骺軟骨D骨髓E都不對(duì)4踝關(guān)節(jié)不能作A跖屈運(yùn)動(dòng)B背屈運(yùn)動(dòng)C內(nèi)收運(yùn)動(dòng)D外展運(yùn)動(dòng)E旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)5聯(lián)合關(guān)節(jié)有A胸鎖關(guān)節(jié)B肘關(guān)節(jié)C膝關(guān)節(jié)D椎間關(guān)節(jié)E腕關(guān)節(jié)6有半月板的關(guān)節(jié)A膝關(guān)節(jié)B胸鎖關(guān)節(jié)C下頜關(guān)節(jié)D肘關(guān)節(jié)E椎間關(guān)節(jié)7腮腺管開(kāi)口于A下頜磨牙的頰粘膜處B扁桃體底部C舌下系帶底部D上頜第二磨牙相對(duì)的頰粘膜處E以上都不對(duì)8蝶竇開(kāi)口于A下鼻道B中鼻道C上鼻道D蝶篩隱窩E鼻前庭9輸精管哪部分是錯(cuò)的A盆部B腹股溝部C精索部D睪丸部E海綿體部10屬于女性內(nèi)生殖器管的是A陰阜B陰蒂C前庭大腺D陰道E前庭球11屬于男性獨(dú)有的漿膜腔A胸膜腔B腹膜腔C心包腔D鞘膜腔E硬膜外腔12不屬于腹腔干動(dòng)脈的分支是A腎動(dòng)脈B脾動(dòng)脈C胃左動(dòng)脈D胃右動(dòng)脈E胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈13眼房水回流于A淚囊B下鼻道C上矢狀竇D海綿竇E鞏膜靜脈竇14視網(wǎng)膜神經(jīng)盤位于黃斑的A鼻側(cè)B顳側(cè)C上方D下方E后方15屬于內(nèi)分泌腺的器管A淚腺B腮腺C胰腺D胰島E肝臟16通過(guò)眶上裂的神經(jīng)中無(wú)A動(dòng)眼神經(jīng)B三叉神經(jīng)C滑車神經(jīng)D展神經(jīng)E鼓索神經(jīng)17下列哪條血管不是頸內(nèi)動(dòng)脈分支A大腦前動(dòng)脈B大腦中動(dòng)脈C大腦后動(dòng)脈D眼動(dòng)脈E中央動(dòng)脈18舌下腺分泌受A鼓索神經(jīng)B舌咽神經(jīng)C迷走神經(jīng)D舌下神經(jīng)E三叉神經(jīng)19周圍神經(jīng)節(jié)中哪種是虛構(gòu)的A運(yùn)動(dòng)神經(jīng)節(jié)橫紋肌B感覺(jué)神經(jīng)節(jié)C交感神經(jīng)節(jié)D副交感神經(jīng)節(jié)E以上都是虛構(gòu)的34脊神經(jīng)前支是運(yùn)動(dòng)性質(zhì)后支屬感覺(jué)性質(zhì)皮神經(jīng)屬混合性質(zhì)五、名詞解釋每詞2分1乳突2椎管3關(guān)節(jié)盤4腱膜5肺根六、簡(jiǎn)答題12題3分3題為4分1第七頸椎棘突的臨床使用意義2橈動(dòng)脈體表最易觸摸到的部位依據(jù)3人生氣時(shí)面部發(fā)白心跳變快呼吸不均勻是由于哪種神經(jīng)興奮而又是哪種神經(jīng)相對(duì)受抑制的結(jié)果七、問(wèn)答題每題10分1從右肘正中靜脈注射藥液治療右眼球疾患述藥液所經(jīng)過(guò)的途徑2試用解剖學(xué)知識(shí)闡明右側(cè)內(nèi)囊完全性損傷可出現(xiàn)哪些體征并述其產(chǎn)生原因人體解剖學(xué)試卷（1）參考答案一、1B2D3C4E5D6A7D8D9E10D11D12A13E14A15D16E17C18A19A20C二、1E2B3D4E5A6D7B8C9D10E四、1√2√√3√√4六、簡(jiǎn)答題每題25分1第七頸椎棘突位于項(xiàng)基部當(dāng)屈頸時(shí)可清楚觸摸到其尖部是臨床計(jì)算椎骨棘突椎的標(biāo)準(zhǔn)之一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)棘突位置1分臨床意義15分2橈動(dòng)脈最表淺而易觸摸到的位置腕關(guān)節(jié)之上方橈骨下端前面橈骨莖突內(nèi)側(cè)和橈側(cè)屈腕肌腱之間腕關(guān)節(jié)上方橈骨下端前面1分橈骨莖突與橈側(cè)屈腕肌間15分3當(dāng)人生氣時(shí)一系列的表現(xiàn)是由于植物神經(jīng)系統(tǒng)中的交感神經(jīng)興奮占優(yōu)勢(shì)而造成的也是副交感神經(jīng)相對(duì)受抑制的結(jié)果交感神經(jīng)興奮15分副交感神經(jīng)抑制1分七、問(wèn)答題每題10分1藥液→右肘正中靜脈→右貴要靜脈→右肱靜脈→右鎖骨下靜脈→頭臂干→上腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→肺內(nèi)各級(jí)血管→肺靜脈→左心房→左心室→升主動(dòng)脈→主動(dòng)脈弓→無(wú)名動(dòng)脈→右頸總動(dòng)脈→右頸內(nèi)動(dòng)脈→右眼動(dòng)脈→眼球每一箭頭所指名詞為05分2右側(cè)內(nèi)囊損傷出現(xiàn)左半身以上、下肢為主運(yùn)動(dòng)癱瘓偏癱左半身感覺(jué)消失偏身感覺(jué)障礙雙眼左半視野偏盲以上三偏產(chǎn)生原因1右側(cè)大腦皮層運(yùn)動(dòng)中樞纖維不能支配左運(yùn)動(dòng)器官是由于右內(nèi)囊損傷之故故出現(xiàn)偏癱2左半身感覺(jué)纖維上傳不能到右大腦感覺(jué)中樞故左半身感覺(jué)消失3右側(cè)視束過(guò)內(nèi)囊時(shí)受損故右側(cè)眼顳側(cè)視網(wǎng)膜和左眼鼻側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)不能上傳故雙眼視網(wǎng)左側(cè)偏盲三偏癥偏癱左1分左偏感1分左視野盲3分原因左偏癱1分左偏感1分左眼鼻側(cè)視網(wǎng)膜和右眼顳側(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)受損3分

簡(jiǎn)介：第二章X線檢查基本知識(shí)及基本概念,學(xué)習(xí)目標(biāo),1掌握X線攝影方向、X線攝影基本體位的概念；掌握頭顱體表定位點(diǎn)、定位線、X線照片標(biāo)記內(nèi)容、標(biāo)記方法及標(biāo)記原則。2．熟悉解剖學(xué)姿勢(shì)、基準(zhǔn)軸線、基準(zhǔn)面、解剖學(xué)方位及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等基本概念；熟悉四肢、胸部、腹部、脊柱體表定位標(biāo)志；3．了解X線攝影體位的命名方法及其他攝影方面的基本知識(shí)。,教學(xué)安排一、用20分鐘時(shí)間學(xué)生自學(xué)此節(jié)內(nèi)容主要解決內(nèi)容1、解剖學(xué)中的3條基準(zhǔn)軸線和3個(gè)基準(zhǔn)面在X線攝影中的作用2、一般X線攝影6個(gè)方向3、X線攝影位置的命名方法,二、學(xué)生交流與教師評(píng)講1、著力點(diǎn)因人體是“動(dòng)態(tài)的”必須引導(dǎo)學(xué)生如何將這些幾何學(xué)的軸線、平面在人體攝影檢查時(shí)操作的恰當(dāng)，達(dá)到教材所要求的檢查要求。2、應(yīng)用已有的多媒體簡(jiǎn)介,第一節(jié)解剖學(xué)的基本知識(shí)及基本概念,一、解剖學(xué)姿勢(shì)身體直立，兩眼平視正前方，兩上肢自然下垂于軀干兩側(cè)，掌心向前，雙下肢并攏，足尖向前，又稱為標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)在X線檢查和影像診斷時(shí)，都是以解剖學(xué)姿勢(shì)作為定位依據(jù),二、解剖學(xué)的基準(zhǔn)軸線與基準(zhǔn)面（一）基準(zhǔn)軸線1．垂直軸2．矢狀軸3．冠狀軸（二）基準(zhǔn)面1．矢狀面2．冠狀面3．水平面,三、解剖學(xué)方位在標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)下，描述人體結(jié)構(gòu)間相對(duì)位置關(guān)系為解剖學(xué)方位。上和下前和后內(nèi)側(cè)和外側(cè)近和遠(yuǎn)淺和深四、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)屈、伸運(yùn)動(dòng)內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),,,,THEEND,

簡(jiǎn)介：追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖研究,新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,衛(wèi)生部中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡分會(huì)關(guān)節(jié)鏡診療培訓(xùn)中心,王祎雋,服務(wù)宗旨,以病人為中心，以中西醫(yī)結(jié)合為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥和維醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)，為廣大患者提供最優(yōu)質(zhì)的骨科醫(yī)療服務(wù)。,發(fā)展歷史,我院骨傷科成立于1956年，經(jīng)半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，已由20張床位的綜合外科成長(zhǎng)為200張床位包括3個(gè)骨科，2個(gè)脊椎外科的具有中醫(yī)特色的骨病診療中心。,醫(yī)院骨科發(fā)展過(guò)程,外科,外1（普外）,外2（肛腸）,外3（骨、神經(jīng)外、心胸外）,外4（眼耳鼻喉）,,骨1骨2,心胸外,神經(jīng)外,脊柱,創(chuàng)傷骨科,骨2,關(guān)節(jié)外科,中醫(yī)骨傷,脊柱1,脊柱2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2007年,1999年,1956年,骨科醫(yī)務(wù)人員,骨科醫(yī)療技術(shù)人員我院骨科人員由1998年的13人增加至現(xiàn)在的43人。目前有主任醫(yī)師15人，主治醫(yī)師12人，住院醫(yī)師16人；其中博士4人，碩士16人，學(xué)士24人。,骨科設(shè)備的更新,我院骨科1998年時(shí)僅擁有X光機(jī)和牽引床等簡(jiǎn)單設(shè)備目前我院骨科則擁有關(guān)節(jié)鏡設(shè)備3套，顯微手術(shù)設(shè)備1套，C型臂、G型臂各1臺(tái)，床邊X光機(jī)1臺(tái)，CT以及MRI等設(shè)備總值達(dá)2500余萬(wàn)元。,醫(yī)療亞學(xué)科建設(shè),骨科中心,,,,脊柱畸形矯正,,MED,關(guān)節(jié)置換,關(guān)節(jié)鏡,骨科創(chuàng)傷,小兒骨科,骨病,顯微外科,脊柱,關(guān)節(jié),創(chuàng)傷,骨傷,骨科研究室,關(guān)節(jié)鏡培訓(xùn)中心,,,,,,,,,,,,,醫(yī)療服務(wù),2007年骨科門診接診患者55422人次，年住院患者7868人次，手術(shù)量5853人次。其中骨科門診患者數(shù)量較10年前增長(zhǎng)近3倍，住院患者增長(zhǎng)近5倍，手術(shù)量增長(zhǎng)近6倍。,為什么要介紹前交叉韌帶,發(fā)生率較高，臨床大夫常遇到的問(wèn)題引起不穩(wěn)較嚴(yán)重手術(shù)方法有爭(zhēng)議,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,在胎兒發(fā)育的第八周就可觀察到前交叉韌帶的形成，在16周時(shí)呈現(xiàn)為明顯的兩個(gè)束。韌帶形成后，在胚胎發(fā)育的以后階段其組織和成分不再變化。由于前交叉韌帶和半月板是同一個(gè)胚細(xì)胞瘤，所以兩者在解剖上密切相關(guān)，在功能上一致，尤其與外側(cè)半月板止點(diǎn)關(guān)系十分密切。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,組成前交叉韌帶的纖維是由150250NM直徑的纖絲先組成120ΜM的纖維，繼而組成100250ΜM的亞筋膜單位，這些亞筋膜單位被覆稱為腱內(nèi)膜的疏松的結(jié)締組織。320個(gè)亞筋膜單位結(jié)合在一起組成纖維束，直徑從250ΜM到數(shù)毫米不等，被腱鞘包繞。纖維束或繞韌帶的縱軸螺旋走行，或直接由股骨止點(diǎn)到脛骨止點(diǎn)，周圍包繞腱旁組織。通過(guò)一些解剖研究揭示前交叉韌帶由連續(xù)排列的小纖維組成，并不能被分成不同的束。,髕腱、前交叉韌帶、重建后韌帶電鏡圖,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,組織學(xué)形態(tài),追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,VASCULARSUPPLYTOACL,THEMIDDLEGENICULARARTERY,FEMORALINSERTIONSOMETERMINALBRANCHESOFTHEMEDIALANDLATERALINFERIORGENICULARARTERIES,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,LIGAMENTOUSOSSEOUSJUNCTIONOFTHEACLDOESNOTCONTIBUTETOTHEVASCULARSCHEMEOFLIGAMENTITSELF另外，滑膜血管在滑膜下伴韌帶全程走行，它們的分枝像網(wǎng)一樣包繞整個(gè)韌帶。韌帶近端的血供好于遠(yuǎn)端部分，在脛骨止點(diǎn)近端5－10MM韌帶周圍的動(dòng)脈網(wǎng)缺失。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,前交叉韌帶的大體解剖,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,止點(diǎn),脛骨止點(diǎn)較股骨止點(diǎn)面積大，止點(diǎn)的前后長(zhǎng)度為1730MM，前端距脛骨平臺(tái)前緣線15MM。,,,,,30MM,15MM,,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,股骨外髁內(nèi)側(cè)面的后方,前內(nèi)束位于上方,后外束位于下方,前方邊緣較直，后方呈弧形，和股骨外髁內(nèi)側(cè)面的關(guān)節(jié)軟骨邊緣弧度一致，距股骨外髁的軟骨緣距離284MM，長(zhǎng)18MM，寬11MM，長(zhǎng)軸輕度向前傾斜約25°，止點(diǎn)面積113MM2。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,髁間窩的解剖,出口，有的人較寬，有的呈A字型ACL陳舊斷裂的出口變小1424CM骨關(guān)節(jié)病時(shí)變窄，股骨髁和髁間窩的比從43變?yōu)?67是否需成型與斷裂的關(guān)系,,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,臨床意義,適當(dāng)?shù)亩ㄎ豢煞乐股熘蔽坏淖矒赭灵g窩成型可防止撞擊為了防止撞擊和減少伸直位時(shí)韌帶的張力，在矢狀位上，脛骨的止點(diǎn)應(yīng)該在脛骨深度的42以后。超前時(shí)，可引起伸直的受限。雙側(cè)損傷的患者，外髁相對(duì)較寬。髁間窩相對(duì)較窄。有家族史。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,,HOWELL認(rèn)為膝關(guān)節(jié)最大伸膝角度及髁間窩頂與股骨干夾角對(duì)ACL脛骨止點(diǎn)中可定位脛骨骨道區(qū)域的大?。ㄊ笭蠲嫔希┯绊懨黠@。膝關(guān)節(jié)最大伸膝角度及髁間窩頂與股骨干夾角的變化范圍較大，有明顯個(gè)體差異，導(dǎo)致脛骨骨道定位區(qū)域在矢狀面上的大小不恒定，存在明顯個(gè)體差異。HOWELL認(rèn)為脛骨骨道定位應(yīng)該個(gè)體化，設(shè)計(jì)了以股骨髁間窩頂為定位參照物的的脛骨骨道定位器。HOWELL根據(jù)角度的大小提出將膝關(guān)節(jié)分為“UNFORGIVINGKNEE”與“FORGIVINGKNEE”，其中“UNFORGIVINGKNEE”容易發(fā)生髁間窩撞擊，要求脛骨骨道定位更向后。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,解剖和術(shù)中位置的描述用詞,PROXIMAL,ANTERIOR,POSTERIOR,DISTAL,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,不同入路對(duì)位置的判斷不同,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,前交叉韌帶解剖,FUNCTIONALLYINTOTWOGROUPSOFFIBERSANTEROMEDIALBAND,FLEXEDTIGHTPOSTEROLATERALBULK,EXTENDINGTIGHTINEXTENSION,THEANTERIORBUNDLESOFTHEACLARETIGHTANDINTIMATECONTACTWITHTHEINTERCONDYLARROOF,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,前交叉韌帶重建術(shù)的發(fā)展史,在1920年，HEYGROVES描述了用FASCIALATA在關(guān)節(jié)內(nèi)重建前交叉韌帶的方法，此后，這一方法被很多人模仿，移植物從闊筋膜到部分股四頭肌腱、髕腱的內(nèi)側(cè)或中間1/3、半腱和股薄肌腱。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,前交叉韌帶重建術(shù)的發(fā)展史,JONES，1963年將髕腱中間三分之一從脛骨前緣通過(guò)重建前交叉韌帶；INSALL等人重建時(shí)將脛骨骨道向后移動(dòng)，但還是偏前。CLANCY等在1982年用一個(gè)韌帶脛骨止點(diǎn)中心前5MM偏內(nèi)的點(diǎn)做脛骨骨道，重點(diǎn)放在重建前內(nèi)束上。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,前交叉韌帶重建術(shù)的發(fā)展史,ODENSTENANDGILLQUIST在1985年認(rèn)為應(yīng)該放在解剖中心點(diǎn)上。HOWELL等提出將骨道向后放以防止撞擊。更向后一點(diǎn)選擇脛骨骨道雖然并不是解剖重建自然的前交叉韌帶，但能功能性地重建前交叉韌帶，避免撞擊，這就出現(xiàn)“錯(cuò)位重建”。MORGANANDGALINET應(yīng)用一個(gè)后交叉韌帶前方定位的瞄準(zhǔn)器認(rèn)為脛骨骨道中心點(diǎn)應(yīng)在PCL前方7MM，幾乎相當(dāng)于從外側(cè)半月板前角內(nèi)緣向脛骨髁間的延長(zhǎng)上。骨道應(yīng)在BLUMMENSAAT線（髁間窩線）的后方，如果點(diǎn)太偏前會(huì)引起撞擊，點(diǎn)太偏后有可能損傷后交叉韌帶。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,下止點(diǎn)的定位,髁間內(nèi)棘最高點(diǎn)前方2MM外側(cè)半月板前部的延長(zhǎng)線后交叉韌帶前方7MM前交叉韌帶殘端的中央,,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,股骨定位,RAMOND等提出股骨點(diǎn)位于盡可能后上部分，脛骨點(diǎn)位于盡可能前方部分。MACINTOSH提出了“OVERTHETOP”觀點(diǎn)，股骨骨道定位于前交叉解剖位點(diǎn)的股骨外髁盡可能后上部分。目的均為獲得一個(gè)屈伸過(guò)程中等距的韌帶。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,不同文章中的等距點(diǎn)位置,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,歐洲鐘點(diǎn)定位法認(rèn)為等距重建應(yīng)該在11點(diǎn)位解剖重建應(yīng)該在10點(diǎn)位，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)1等距性2抗旋轉(zhuǎn)不穩(wěn),,,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,BERNARD方法將股骨外髁前后徑和BLUMMENSAAT線以遠(yuǎn)部分均分為四等分，更靠近BLUMMENSAAT線的位置（前后徑的后方43、上下徑的上方8）為等距重建，遠(yuǎn)離BLUMMENSAAT線的位置（前后徑的后方25，上下徑的上方40）為解剖重建，解剖重建比等距重建效果好，更加接近正常前交叉韌帶的性質(zhì)，但是兩種重建方法均不能重建正常前交叉韌帶的功能。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,單束重建的問(wèn)題,目前所采用的自體移植物是圓柱狀，不能重建扇形展開(kāi)的正常前交叉韌帶。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,單束重建前交叉韌帶在短期內(nèi)給大多數(shù)患者提供了主觀滿意的穩(wěn)定效果（60％－95％），長(zhǎng)期的效果目前還沒(méi)有定論。然而，許多醫(yī)師臨床發(fā)現(xiàn)將近1/5的患者殘留輕度的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，15左右的患者PIVOTSHIFT試驗(yàn)陽(yáng)。這一現(xiàn)象和手術(shù)技術(shù)、移植物種類、固定方法無(wú)關(guān)。,單束重建的問(wèn)題,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,如何解決,多束解剖重建成為目前的研究方向,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,解剖研究,PALMER第一次描述了前交叉韌帶可分為兩束，1975年GIRGIS描述伸直時(shí)，韌帶所有部分均緊張，在深度屈曲時(shí)，只有小部分前部韌帶緊張，據(jù)此將其分為兩束小的前內(nèi)束和大的后外束，前內(nèi)束被描述為最等距的部分。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,前交叉韌帶的解剖研究,1979年NORWOOD和CROSS將韌帶分為三束,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,前交叉韌帶解剖研究,AMIS等將前交叉韌帶分為3部分，前內(nèi)、中央束和后外束，三束從前向后依次區(qū)分，在股骨點(diǎn)三束自近端向遠(yuǎn)端依次存在。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,HARNER1999年認(rèn)為前內(nèi)束和后外束的脛骨止點(diǎn)分界線自前向后，股骨止點(diǎn)的分界線同樣自前向后分為近段和遠(yuǎn)端兩部分，兩部分的面積將近各50，與GIRGIS的分法不同。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,前交叉韌帶解剖研究,ODENSTENANDGILLQUIST1985年提出從解剖上ACL不能明顯地分為多束。但是多數(shù)人認(rèn)為ACL在功能上可分為不同的束，功能的分束較解剖分束更重要，所以多束研究者多采用雙束分束法。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,前交叉韌帶的原位力,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,,,,,,,,,,,,,,ZARICZNYJ,HAMADA,AMIS,,,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,無(wú)論以上介紹的那種重建方法重建的韌帶均不符合自然前交叉韌帶的解剖EDWARDS比較了3種雙束重建ACL的方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脛骨和股骨雙骨道的方法最接近正常ACL，其他方法不但不能重建正常的運(yùn)動(dòng)而且往往有限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可能。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,四骨道重建,股骨定位,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,INSERTIONPOINTOFTHEFEMORALGUIDEWIREATTHE1100O’CLOCKPOSITIONISOMETRICINSERTIONINSINGLEBUNDLEACLRECONSTRUCTIONOFTHEAMBUNDLEINTRANSVERSEANDSAGITTALPLANESRIGHTKNEE,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,INSERTIONPOINTSOFTHEFEMORALGUIDEWIRESAT1100AND930O’CLOCKPOSITIONANATOMICAMANDPLINSERTIONS,RESPECTIVELYINDOUBLEBUNDLEACLRECONSTRUCTIONINTRANSVERSEANDSAGITTALPLANES,,,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,MARKTHEINSERTIONSFROMAMLOOKINGFROMALPORTAL,AM,OUTSIDEINFEMORALTUNNELS,,75°,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,THANLOOKFROMAMANDCONFIRM,PL,AM,75°,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,日本，YASUDA,認(rèn)為雙束重建應(yīng)該重建在前內(nèi)束和后外束的解剖中心。Y認(rèn)為前交叉韌帶的股骨止點(diǎn)呈卵形，縱軸和股骨縱軸呈30O夾角，前內(nèi)束的中心位于股骨外髁后壁遠(yuǎn)端56MM，1030130位，后外束中點(diǎn)位于屈膝90O時(shí)股骨髁和脛骨平臺(tái)接觸點(diǎn)向股骨縱軸垂線和前交叉韌帶縱軸的交點(diǎn)，如果前交叉韌帶足跡不可辨認(rèn)時(shí)，中心點(diǎn)位于垂線距股骨軟骨緣58MM處。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,CHRISTEL,FRENCH,屈膝120°以上，偏心4MM的股骨點(diǎn)定位器從前內(nèi)入路放入，定位于11點(diǎn)位，股骨后髁軟骨前方4MM，45MM空心鉆從內(nèi)向外鉆透股骨外髁；從前內(nèi)入路放置后外束瞄準(zhǔn)器，其臂插入前內(nèi)束骨道內(nèi)，定位后外束在930位置，兩個(gè)45MM骨道分別用68MM和57MM鉆擴(kuò)大，兩個(gè)骨道之間留2MM骨皮質(zhì)。脛骨骨道前內(nèi)束定位于前內(nèi)束中央，脛骨內(nèi)外棘之間，后外束在后交叉韌帶的前方7MM，靠近脛骨外棘，后外束的定位依靠前內(nèi)束而定，后外束在前內(nèi)束的后方9MM,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,TOINSERTATIBIALGUIDEWIRESOTHATITAIMSATTHEFEMORALTARGETEDPOINT“WIRENAVIGATOR”TODOITUNDERARTHROSCOPICNAVIGATION,PLB,,AMB,,,,,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,雙束重建的定位股骨位點(diǎn)脛骨位點(diǎn)AMBPLBAMBPLBYASUDA1030900中心中心正對(duì)外棘CHRISTEL1100930中心前者后方9MMAGLIETTIOTT900防撞擊定位器前者后方8MMMUNETA11301030ADACHI1100930橢圓形單骨道ACL殘端的后半FRANCESCHI后者前8MM脛骨內(nèi)外棘之間,,,,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,脛骨三骨道SHINO模擬1979年NORWOOD和CROSS學(xué)說(shuō),日本,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,雙束重建臨床研究中的問(wèn)題,雙束重建強(qiáng)調(diào)各束中心定位，但目前的定位方法還不統(tǒng)一。AMB的定位選10301130的都有，PLB選9001030的也有后外束脛骨定位的標(biāo)志也不明確，只說(shuō)位于脛骨內(nèi)外棘之間前內(nèi)束中心定位法比單束重建的定位點(diǎn)更向前撞擊可能性很大。,,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,雙束重建缺乏術(shù)中準(zhǔn)確的定位器，多數(shù)人采取裸眼瞄準(zhǔn)的方法，定位不準(zhǔn)確，而且容易造成前內(nèi)束和后外束骨道的重疊或骨道后壁的破裂。因?yàn)闆](méi)有準(zhǔn)確的定位器，初學(xué)者不易掌握，在臨床上推廣困難。臨床結(jié)果上并不像實(shí)驗(yàn)室結(jié)果那樣令人鼓舞。以至于HARNER提出“DOUBLEBUNDLEORDOUBLETROUBLE”,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,用線鋸將股骨髁沿正中矢狀面鋸開(kāi),觀察屈伸時(shí)ACL的變化,,,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,0°,60°,90°,120°,,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,由圖示可見(jiàn)在伸直時(shí)前方有一部分脛骨止點(diǎn)位于髁間窩頂在脛骨的延長(zhǎng)線（我們稱為撞擊線）之前，如果重建時(shí)脛骨骨道位于這部分，將會(huì)出現(xiàn)髁間窩撞擊現(xiàn)象。,,撞擊將導(dǎo)致替代物的斷裂或膝關(guān)節(jié)伸直障礙。脛骨骨道研究的主要問(wèn)題是避免撞擊。,,,,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,,,我們將膝關(guān)節(jié)伸直，用細(xì)克氏針緊貼髁間窩頂移動(dòng)，描記髁間窩頂在脛骨平臺(tái)的延長(zhǎng)線撞擊線。,,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,實(shí)驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)AMB的止點(diǎn)一部分或全部位于B線之前，以往中心定位的方法完全不能避免撞擊。必須尋找新的定位方法。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,我們測(cè)定了撞擊線到前交叉韌帶最后緣的距離，從而確定重建時(shí)脛骨骨道可定位區(qū)域的大小。此數(shù)據(jù)與脛骨平臺(tái)的大小等無(wú)相關(guān)性。,,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,實(shí)驗(yàn)測(cè)得的脛骨可定位區(qū)域?yàn)?459MM，制作脛骨骨道時(shí)兩骨道出口要保持1MM以上的間隔，那么由此推論可選擇的替代物直徑之和要小于136MM。也就是說(shuō)如果前內(nèi)束和后外束替代物過(guò)粗，撞擊的可能性加大，并不是替代物越粗越好。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,另外，我們解剖時(shí)還發(fā)現(xiàn)，ACL脛骨止點(diǎn)外側(cè)有相當(dāng)大一部分未止于骨面，纖維通過(guò)拱形結(jié)構(gòu)跨過(guò)外側(cè)半月板前角止點(diǎn)止于附近組織上，與外側(cè)半月板前角止點(diǎn)之間為疏松結(jié)締組織。前后交叉韌帶之間有一纖維間隔，恒定存在，這兩點(diǎn)還未見(jiàn)相同的報(bào)道。,,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,,綜上所述，重建時(shí)脛骨的定位區(qū)位于纖維隔F、撞擊線B、軟組織止點(diǎn)內(nèi)緣S和脛骨前棘之間的真正骨性止點(diǎn)部分。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,根據(jù)研究結(jié)果，我們?cè)O(shè)計(jì)了專用定位器，探頭部設(shè)計(jì)為雙圓形，外徑為8MM與6MM，之間間隔1MM。兩個(gè)圓圈的直徑和臨床上常用的替代物的直徑相符。術(shù)中看到定位器頭的位置即為骨道口位置。優(yōu)點(diǎn)有5個(gè)1直觀性強(qiáng)。2避免了撞擊。3防止了后外束骨壁的爆裂。4保證了兩個(gè)骨道之間間隔。5一次性完成兩個(gè)骨道的定位。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,股骨止點(diǎn)研究,股骨止點(diǎn)呈扇形展開(kāi)，有足夠的區(qū)域可供定位時(shí)選擇，重建時(shí)首先要考慮的問(wèn)題是重建前內(nèi)束和后外束的生物力學(xué)特性較強(qiáng)的部分。許多學(xué)者也認(rèn)為，前交叉韌帶的生物力學(xué)特性和股骨骨道關(guān)系更加明顯。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,目前雙束定位的主要方法采用的是中心定位法。采用中心點(diǎn)定位的思路可能來(lái)自于單束重建時(shí)的定位經(jīng)驗(yàn)，但是，對(duì)于雙束重建，即使殘端保留完整，也無(wú)法判斷AMB或PLB的中心點(diǎn)，因?yàn)閮墒g沒(méi)有明確的界限。我們認(rèn)為雙束的分類主要從功能來(lái)分類，重建時(shí)應(yīng)該選擇最能體現(xiàn)各束特點(diǎn)的部分。從我們的試驗(yàn)觀察可以看出OVERTHETOP點(diǎn)附近纖維等距性最好，前內(nèi)束的重建應(yīng)該以O(shè)VERTHETOP點(diǎn)的纖維為中心考慮。而且術(shù)中此點(diǎn)術(shù)中定位標(biāo)志清晰，易于準(zhǔn)確定位。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,準(zhǔn)確確定前內(nèi)束的骨道中心后，再根據(jù)前內(nèi)束定位中心和后外束的關(guān)系來(lái)確定后外束的骨道。我們知道，平面上兩條直線相交才能確定一個(gè)點(diǎn)。那么，我們還需要另一個(gè)指標(biāo)才能準(zhǔn)確確定后外束的中心。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,CHRISTEL應(yīng)用的定位器插入先前鉆好的AMB骨道中，可通過(guò)旋轉(zhuǎn)定位器尋找930位置，確定PLB骨道。在弧線上尋找一個(gè)點(diǎn)不準(zhǔn)確，而且時(shí)鐘定位的不確定性限制了其PLB定位的準(zhǔn)確性,,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,YASUDA,后外束中點(diǎn)位于屈膝90°時(shí)股骨外髁和脛骨接觸點(diǎn)向股骨縱軸所作的垂線（VL線）和前交叉韌帶縱軸的交點(diǎn)。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,臨床使用時(shí)有以下缺點(diǎn),股骨外髁與脛骨平臺(tái)之間為接觸面而不是接觸點(diǎn)，因此尋找二者的接觸點(diǎn)有困難；另外，股骨髁和脛骨平臺(tái)的接觸面經(jīng)常被脛骨髁間外棘遮擋而無(wú)法在鏡下選擇接觸點(diǎn)。再者，在關(guān)節(jié)鏡下尋找ACL股骨止點(diǎn)長(zhǎng)軸以及估計(jì)5－8MM距離也存在很強(qiáng)的主觀性。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,,我們通過(guò)測(cè)定后外束股骨止點(diǎn)中心點(diǎn)與OVERTHETOP點(diǎn)距離，以及后外束中心點(diǎn)到股骨外髁軟骨緣的最小距離來(lái)確定后外束的止點(diǎn)中心。因?yàn)槲覀兺ㄟ^(guò)解剖發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶的后緣和股骨外髁軟骨是一致的，而且，股骨外髁近似圓形。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,,據(jù)此我們?cè)O(shè)計(jì)了一個(gè)半圓形的定位器，半徑為后外束中心到股骨外髁軟骨緣的最短距離，半圓的另一面有一凹槽，其中心到前端的距離是后外束中心到AMB定位中心的距離。定位時(shí)只要將其前端插入AMB骨道中，再將其外緣和股骨外髁軟骨緣相貼即可準(zhǔn)確確定PLB股骨中心點(diǎn)位置。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,雙束重建的手術(shù)效果,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,SHINO報(bào)道效果不令人滿意，11％的松弛率，54％有肌腱的部分?jǐn)嗔眩g(shù)后2年的隨訪較術(shù)后1年的效果更差。COLOMBET認(rèn)為雙束重建有更好的穩(wěn)定趨勢(shì)，但二者均未進(jìn)行兩組對(duì)照。HAMADA、ADACHI通過(guò)兩年隨訪，發(fā)現(xiàn)單雙束組均獲得滿意的KT1000結(jié)果，兩組KT結(jié)果和位置覺(jué)等方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,而MUNETA、YASUDA報(bào)導(dǎo)了雙束重建2年以上隨訪結(jié)果，KT1000結(jié)果較單束有優(yōu)勢(shì)。,以上兩篇文章，為目前所見(jiàn)臨床報(bào)道中單雙束重建前交叉韌帶KT2000結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的僅有的三篇報(bào)道中的兩篇。分析MUNETA和YASUDA的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，雙束重建組的KT值在19MM和11MM，與本試驗(yàn)雙束組的167MM并沒(méi)有大的區(qū)別，而其單束重建組的KT值（27MM和28MM）都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于目前國(guó)際報(bào)道的單束重建的KT值12MM20MM，這表明他們報(bào)導(dǎo)中兩組的顯著性差異有可能是由于其單束效果不理想造成的。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,雖然在KT結(jié)果上，不同的研究存在差異，但是對(duì)兩組術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，所有研究均認(rèn)為在IKDC評(píng)分、TEGNER評(píng)分和LYSHOLM評(píng)分等方面兩種方法沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這說(shuō)明即使如YASUDA等研究的那樣，雙束重建組在KT方面較單束優(yōu)越，但僅僅1MM左右的差異對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響并不明顯。本研究結(jié)果也同樣顯示兩組的功能評(píng)分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,AGLIETTI,CHOOSEAMPOINTINTHELATERALWALLWITHREARENTRYGUIDE,OUTSIDEINFEMORALTUNNELS,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,ORSHINOGUIDEFROMAL,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,THE2FEMORALTUNNELS,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,RESULTSSUBJECTIVEIKDCSCORES,POINTS,,P005,68,72,85,,KNEES,OBJECTIVEIKDCFINALSCORES,KT1000SSDAT30LBS,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,POSITIVEPIVOTSHIFT,,P005,,YAGI采用附加三維電子測(cè)量傳感器的方法進(jìn)行PIVOT試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在控制關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)前移方面，雙束重建較AMB和PLB重建具有明顯的優(yōu)勢(shì)。而KT結(jié)果三組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？梢?jiàn)，雙束重建的主要作用是通過(guò)后外束重建更好地控制了關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，此作用即使在KT結(jié)果相同時(shí)雙束仍能夠表現(xiàn)出來(lái)這一優(yōu)勢(shì)。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,重建PLB的主要目的是為了加強(qiáng)對(duì)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的控制，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究顯示，只有雙束重建才能夠恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。但是由于目前臨床上還缺乏對(duì)前交叉韌帶控制旋轉(zhuǎn)方面的客觀評(píng)價(jià)手段，不能反應(yīng)出雙束重建此方面的優(yōu)勢(shì)。雙束重建的優(yōu)越性還有待于新的檢查手段的應(yīng)用和更長(zhǎng)期、更大量的臨床實(shí)踐。,追求誠(chéng)信卓越共享仁愛(ài)健康,

簡(jiǎn)介：1,腹部淋巴結(jié),,2,,系統(tǒng)解剖學(xué)和局部解剖學(xué)有關(guān)于腹部器官正常淋巴引流的詳盡描述，在影像診斷報(bào)告工作中，了解腹部常見(jiàn)淋巴結(jié)引流的位置及其描述術(shù)語(yǔ)是非常必要的本幻燈片主要介紹淋巴結(jié)位置，大多數(shù)常見(jiàn)腹部腫瘤的局部淋巴結(jié)位置及其命名,3,,識(shí)別淋巴結(jié)位置，了解可能的播散位置，對(duì)于評(píng)價(jià)一個(gè)淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移瘤是非常必要的淋巴結(jié)的命名原則淋巴引流（淋巴結(jié)）相伴隨的血管（動(dòng)靜脈與局部器官的直接關(guān)系目前普遍認(rèn)可的腹部淋巴結(jié)正常大小為短徑在5MM和10MM之間,4,,淋巴結(jié)大小作為鑒別良惡性的指標(biāo)存在很多爭(zhēng)議惡性淋巴結(jié)大小可以位于正常值范圍增大的淋巴結(jié)未必是腫瘤性的淋巴結(jié)與腫瘤播散路徑的鄰近程度，及其影像學(xué)特征（例如PET/CT或者增強(qiáng)MRI），對(duì)鑒別惡性淋巴結(jié)還是反應(yīng)性增大的價(jià)值更大,5,腹部淋巴結(jié)位置簡(jiǎn)圖,肝動(dòng)脈,胃食管移行部,胃左,脾,胃大網(wǎng)膜,肝十二指腸韌帶,,,,,,,6,腹部淋巴結(jié)位置簡(jiǎn)圖,胃左淋巴結(jié),腹腔干淋巴結(jié),膈淋巴結(jié),食管旁淋巴結(jié),胃小彎淋巴結(jié),,,,,,7,腹部淋巴結(jié)位置簡(jiǎn)圖,肝動(dòng)脈淋巴結(jié),胃左淋巴結(jié),胃十二指腸淋巴結(jié),腸系膜上淋巴結(jié),,,,,腹腔干淋巴結(jié),,8,,右結(jié)腸淋巴結(jié),腸系膜上淋巴結(jié),中結(jié)腸淋巴結(jié),結(jié)腸旁淋巴結(jié),乙狀結(jié)腸淋巴結(jié),腸系膜下淋巴結(jié),,,,,,左結(jié)腸淋巴結(jié),,,9,,主動(dòng)脈下腔靜脈間淋巴結(jié),腹股溝淋巴結(jié),髂內(nèi)淋巴結(jié),髂外淋巴結(jié),下腔靜脈前淋巴結(jié),髂總淋巴結(jié),左側(cè)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),,,,,,,,10,胃癌,第三大常見(jiàn)胃腸道惡性腫瘤第六大常見(jiàn)腫瘤死亡原因最常見(jiàn)的病理學(xué)類型是腺癌（95％）最常見(jiàn)于胃小彎60％相關(guān)的危險(xiǎn)因素吸煙，亞硝酸鹽類、惡性貧血，慢性萎縮性胃炎和絨毛狀息肉治療性手術(shù)切除五年生存率為30～50％（Ⅱ期）Ⅲ病人的五年生存率只有10％～25％病人需要進(jìn)行聯(lián)合治療。,11,胃癌,淋巴結(jié)分期NX無(wú)法評(píng)價(jià)局部淋巴結(jié)N0沒(méi)有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N116區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N27－15區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于15個(gè)區(qū),12,胃癌,胃大彎區(qū)胃大彎淋巴結(jié)胃大網(wǎng)膜淋巴結(jié)胃十二指腸淋巴結(jié)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)幽門部淋巴結(jié)胰十二指腸淋巴結(jié),胃左淋巴結(jié),,胃大彎淋巴結(jié),,左側(cè)膈下淋巴結(jié),,13,胃癌,胃大彎區(qū)胃大彎淋巴結(jié)胃大網(wǎng)膜淋巴結(jié)胃十二指腸淋巴結(jié)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)幽門部淋巴結(jié)胰十二指腸淋巴結(jié),胃大彎淋巴結(jié),,胃右淋巴結(jié),,右結(jié)腸淋巴結(jié),,14,,胃大彎區(qū)胃大彎淋巴結(jié)胃大網(wǎng)膜淋巴結(jié)胃十二指腸淋巴結(jié)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)幽門部淋巴結(jié)胰十二指腸淋巴結(jié),大網(wǎng)膜淋巴結(jié),,腹腔干淋巴結(jié),,脾淋巴結(jié),,胰十二指腸前淋巴結(jié),,胰十二指腸后淋巴結(jié),,胰下淋巴結(jié),,15,,胃大彎區(qū)胃大彎淋巴結(jié)胃大網(wǎng)膜淋巴結(jié)胃十二指腸淋巴結(jié)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)幽門部淋巴結(jié)胰十二指腸淋巴結(jié),胃十二指腸淋巴結(jié),,結(jié)腸周圍淋巴結(jié),,腸系膜上淋巴結(jié),,主動(dòng)脈下腔靜脈間隙淋巴結(jié),,右側(cè)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié),,16,,胃大彎區(qū)胃大彎淋巴結(jié)胃大網(wǎng)膜淋巴結(jié)胃十二指腸淋巴結(jié)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)幽門部淋巴結(jié)胰十二指腸淋巴結(jié),右側(cè)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié),,門靜脈周圍淋巴結(jié),,腸系膜上淋巴結(jié),,胰下淋巴結(jié),,17,,胃大彎區(qū)胃大彎淋巴結(jié)胃大網(wǎng)膜淋巴結(jié)胃十二指腸淋巴結(jié)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)幽門部淋巴結(jié)胰十二指腸淋巴結(jié),主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),,右側(cè)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié),,腹主動(dòng)脈下腔靜脈間淋巴結(jié),,胃幽門部淋巴結(jié),,腸系膜上淋巴結(jié),,18,胃癌,胰腺和脾區(qū)胰脾間隙淋巴結(jié)胰周淋巴結(jié)脾淋巴結(jié),大網(wǎng)膜淋巴結(jié),,脾淋巴結(jié),,胰下淋巴結(jié),,胰十二指腸前淋巴結(jié),,胰十二指腸后淋巴結(jié),,腹腔干淋巴結(jié),,19,,右側(cè)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié),,胰腺淋巴結(jié),,門靜脈周圍淋巴結(jié),,腸系膜上淋巴結(jié),,胰腺和脾區(qū)胰脾間隙淋巴結(jié)胰周淋巴結(jié)脾淋巴結(jié),20,胃癌,胃小彎區(qū)胃小彎淋巴結(jié)7小網(wǎng)膜淋巴結(jié)胃左淋巴結(jié)6心食管間隙淋巴結(jié)肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)12肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)17,結(jié)腸周圍淋巴結(jié),,中結(jié)腸淋巴結(jié),,胃大彎淋巴結(jié),,胃小彎淋巴結(jié),,肝動(dòng)脈淋巴結(jié),,21,,胃小彎區(qū)胃小彎淋巴結(jié)7小網(wǎng)膜淋巴結(jié)胃左淋巴結(jié)6心食管間隙淋巴結(jié)肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)12肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)17,胃左淋巴結(jié),,胃大彎淋巴結(jié),,左側(cè)膈下淋巴結(jié),,22,,胃小彎區(qū)胃小彎淋巴結(jié)小網(wǎng)膜淋巴結(jié)胃左淋巴結(jié)心食管間隙淋巴結(jié)肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)12肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)17,肝總動(dòng)脈淋巴結(jié),,肝十二指腸淋巴結(jié),,腹腔干淋巴結(jié),,23,,胃小彎區(qū)胃小彎淋巴結(jié)小網(wǎng)膜淋巴結(jié)胃左淋巴結(jié)心食管間隙淋巴結(jié)肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)肝十二指腸韌帶淋巴結(jié),小腸旁淋巴結(jié),,,中結(jié)腸淋巴結(jié),,結(jié)腸周圍淋巴結(jié),,,下腔靜脈后淋巴結(jié),,主動(dòng)脈下腔靜脈間隙淋巴結(jié),,主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),,24,胰腺癌,第二大胃腸道惡性腫瘤，第五大腫瘤殺手。大部分為導(dǎo)管腺癌（95％起自于外分泌導(dǎo)管上皮）。如果不是胰腺癌靠近膽管導(dǎo)致膽管梗阻，早期一般沒(méi)有癥狀。三分之二的病例位于胰頭，約30％的病例與吸煙有關(guān)，20％的病例與高脂飲食有關(guān)。如果病人存在肥胖、慢性胰腺炎、胃手術(shù)史、糖尿病、肝硬化，或者輻射、化學(xué)毒物曝露史時(shí)，胰腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也增加。具有臨床表現(xiàn)時(shí)，只有近10％的病例具有手術(shù)機(jī)會(huì)。局部腫瘤的可切除性取決于大血管受累情況（注意事動(dòng)脈，腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈）及大靜脈受累或者阻塞長(zhǎng)度（注意事腸系膜上靜脈）。評(píng)估淋巴結(jié)情況比較困難，無(wú)論是CT還是MRI，準(zhǔn)確性均有限。不治療時(shí)，生存期約為5月，手術(shù)結(jié)合化療病例，生存期約8－14月。,25,胰腺癌,胰腺癌淋巴結(jié)分期NX無(wú)法評(píng)價(jià)局部淋巴結(jié)N0沒(méi)有局部淋巴結(jié)N1局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,26,胰腺癌,胰腺癌胰周淋巴結(jié)肝動(dòng)脈淋巴結(jié)腹腔干淋巴結(jié)幽門部淋巴結(jié)脾淋巴結(jié),右側(cè)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié),,胰腺淋巴結(jié),,門靜脈周圍淋巴結(jié),,腸系膜上淋巴結(jié),,27,,胰腺癌胰周淋巴結(jié)肝動(dòng)脈淋巴結(jié)腹腔干淋巴結(jié)幽門部淋巴結(jié)脾淋巴結(jié),,脾淋巴結(jié),,,胰前淋巴結(jié),,門靜脈周圍淋巴結(jié),28,肝總動(dòng)脈淋巴結(jié),,肝十二指腸淋巴結(jié),,腹腔干淋巴結(jié),,,胰腺癌胰周淋巴結(jié)肝動(dòng)脈淋巴結(jié)腹腔干淋巴結(jié)幽門部淋巴結(jié)脾淋巴結(jié),29,,胰腺癌胰周淋巴結(jié)肝動(dòng)脈淋巴結(jié)腹腔干淋巴結(jié)幽門部淋巴結(jié)脾淋巴結(jié),結(jié)腸周圍淋巴結(jié),,中結(jié)腸淋巴結(jié),,胃大彎淋巴結(jié),,胃小彎淋巴結(jié),,肝動(dòng)脈淋巴結(jié),,30,,胰腺癌胰周淋巴結(jié)肝動(dòng)脈淋巴結(jié)腹腔干淋巴結(jié)幽門部淋巴結(jié)脾淋巴結(jié),大網(wǎng)膜淋巴結(jié),,脾淋巴結(jié),,胰下淋巴結(jié),,胰十二指腸前淋巴結(jié),,胰十二指腸后淋巴結(jié),,腹腔干淋巴結(jié),,31,主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),,右側(cè)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié),,腹主動(dòng)脈下腔靜脈間淋巴結(jié),,胃幽門部淋巴結(jié),,腸系膜上淋巴結(jié),,,胰腺癌胰周淋巴結(jié)肝動(dòng)脈淋巴結(jié)腹腔干淋巴結(jié)幽門部淋巴結(jié)脾淋巴結(jié),32,肝細(xì)胞癌,最常見(jiàn)的實(shí)質(zhì)臟器原發(fā)性惡性腫瘤男性多發(fā)，男女比例約為51就診年齡多在60－70歲起自于肝細(xì)胞，具有脂性和纖維性成分最主要的危險(xiǎn)因素是肝硬化（酒精性、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎）平均生存期為10月。對(duì)于早期病變進(jìn)行積極治療，生存期可以超過(guò)5年。,33,肝細(xì)胞癌淋巴結(jié)分期,肝細(xì)胞癌NX無(wú)法評(píng)價(jià)局部淋巴結(jié)N0沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,34,肝總動(dòng)脈淋巴結(jié),,肝十二指腸淋巴結(jié),,腹腔干淋巴結(jié),,,肝細(xì)胞癌肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)腔靜脈淋巴結(jié)肝動(dòng)脈淋巴結(jié),35,,肝細(xì)胞癌肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)腔靜脈淋巴結(jié)肝動(dòng)脈淋巴結(jié),,主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),,下腔靜脈后淋巴結(jié),,下腔靜脈旁淋巴結(jié),,下腔靜脈前淋巴結(jié),,主動(dòng)脈前淋巴結(jié),36,,肝細(xì)胞癌肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)腔靜脈淋巴結(jié)肝動(dòng)脈淋巴結(jié)，11,結(jié)腸周圍淋巴結(jié),,中結(jié)腸淋巴結(jié),,胃大彎淋巴結(jié),,胃小彎淋巴結(jié),,肝動(dòng)脈淋巴結(jié),,37,,肝細(xì)胞癌肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)腔靜脈淋巴結(jié)肝動(dòng)脈淋巴結(jié),,脾淋巴結(jié),,,胰前淋巴結(jié),,門靜脈周圍淋巴結(jié),38,,結(jié)直腸腺癌是第三大常見(jiàn)癌癥，也是第三大癌癥殺手。50歲以上的比例占90％以上。大多數(shù)病變起自于腺瘤樣息肉。與個(gè)人或者家族性的結(jié)直腸癌、息肉、炎性腸病有相關(guān)性。其它的危險(xiǎn)因素有低纖維、高脂、高動(dòng)物蛋白飲食、肥胖、石棉工人、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)。治療方法為手術(shù)切除，常常進(jìn)行術(shù)前放化療。預(yù)后取決于病變分期。Ⅰ期五年生存率可以達(dá)到90％，Ⅳ期直腸癌的五年生存率則為零。結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布取決于與結(jié)腸系膜的血供分布情況。這些血管包括回結(jié)腸血管、升結(jié)腸的右結(jié)腸血管，橫結(jié)腸的中結(jié)腸血管，乙狀結(jié)腸后結(jié)腸系膜降部的腸系膜下靜脈。認(rèn)識(shí)這一解剖特點(diǎn)對(duì)于識(shí)別轉(zhuǎn)移途徑很有幫助，也有助于識(shí)別治療后復(fù)發(fā)。,結(jié)直腸癌,39,結(jié)直腸癌,結(jié)腸癌的淋巴結(jié)分期NX無(wú)法評(píng)價(jià)局部淋巴結(jié)N11－3區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N24或者更多的區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,40,胃十二指腸淋巴結(jié),,結(jié)腸周圍淋巴結(jié),,腸系膜上淋巴結(jié),,主動(dòng)脈下腔靜脈間隙淋巴結(jié),,右側(cè)胃網(wǎng)膜淋巴結(jié),,,結(jié)直腸癌結(jié)腸周圍淋巴結(jié)、直腸周圍淋巴結(jié)回結(jié)腸淋巴結(jié)升結(jié)腸淋巴結(jié)橫結(jié)腸淋巴結(jié)降結(jié)腸淋巴結(jié)腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)，直腸上淋巴結(jié)（痔淋巴結(jié)）,41,,小腸旁淋巴結(jié),,,中結(jié)腸淋巴結(jié),,結(jié)腸周圍淋巴結(jié),,,下腔靜脈后淋巴結(jié),,主動(dòng)脈下腔靜脈間隙淋巴結(jié),,主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),,結(jié)直腸癌結(jié)腸周圍淋巴結(jié)、直腸周圍淋巴結(jié)回結(jié)腸淋巴結(jié)升結(jié)腸淋巴結(jié)橫結(jié)腸淋巴結(jié)降結(jié)腸淋巴結(jié)腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)直腸上淋巴結(jié)（痔淋巴結(jié)）,42,,,主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),,下腔靜脈后淋巴結(jié),,下腔靜脈旁淋巴結(jié),,下腔靜脈前淋巴結(jié),,主動(dòng)脈前淋巴結(jié),結(jié)直腸癌結(jié)腸周圍淋巴結(jié)、直腸周圍淋巴結(jié)回結(jié)腸淋巴結(jié)升結(jié)腸淋巴結(jié)橫結(jié)腸淋巴結(jié)降結(jié)腸淋巴結(jié)腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)直腸上淋巴結(jié)（痔淋巴結(jié)）,43,,結(jié)直腸癌結(jié)腸周圍淋巴結(jié)、直腸周圍淋巴結(jié)回結(jié)腸淋巴結(jié)升結(jié)腸淋巴結(jié)橫結(jié)腸淋巴結(jié)降結(jié)腸淋巴結(jié)腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)直腸上淋巴結(jié)（痔淋巴結(jié)）,回結(jié)腸前淋巴結(jié),,回結(jié)腸后淋巴結(jié),,腸系膜下淋巴結(jié),,小腸旁淋巴結(jié),,44,,結(jié)直腸癌結(jié)腸周圍淋巴結(jié)、直腸周圍淋巴結(jié)回結(jié)腸淋巴結(jié)升結(jié)腸淋巴結(jié)橫結(jié)腸淋巴結(jié)降結(jié)腸淋巴結(jié)腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)直腸上淋巴結(jié)（痔淋巴結(jié)）,小腸旁淋巴結(jié),,髂總外側(cè)淋巴結(jié),,髂總內(nèi)側(cè)淋巴結(jié),,盲腸前淋巴結(jié),,盲腸后淋巴結(jié),,回盲腸淋巴結(jié),,45,,結(jié)直腸癌結(jié)腸周圍淋巴結(jié)、直腸周圍淋巴結(jié)回結(jié)腸淋巴結(jié)升結(jié)腸淋巴結(jié)橫結(jié)腸淋巴結(jié)，圖7降結(jié)腸淋巴結(jié)腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)，21直腸上淋巴結(jié)（痔淋巴結(jié)），圖2,胃大彎淋巴結(jié),,胃右淋巴結(jié),,右結(jié)腸淋巴結(jié),,46,,結(jié)直腸癌結(jié)腸周圍淋巴結(jié)、直腸周圍淋巴結(jié)回結(jié)腸淋巴結(jié)升結(jié)腸淋巴結(jié)橫結(jié)腸淋巴結(jié)降結(jié)腸淋巴結(jié)腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)直腸上淋巴結(jié)（痔淋巴結(jié)）,結(jié)腸周圍淋巴結(jié),,中結(jié)腸淋巴結(jié),,胃大彎淋巴結(jié),,胃小彎淋巴結(jié),,肝動(dòng)脈淋巴結(jié),,47,,結(jié)直腸癌結(jié)腸周圍淋巴結(jié)、直腸周圍淋巴結(jié)回結(jié)腸淋巴結(jié)升結(jié)腸淋巴結(jié)橫結(jié)腸淋巴結(jié)降結(jié)腸淋巴結(jié)腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)直腸上淋巴結(jié)（痔淋巴結(jié)）,骶岬前淋巴結(jié),,髂總外側(cè)淋巴結(jié),,,腸系膜下淋巴結(jié),,48,,結(jié)直腸癌結(jié)腸周圍淋巴結(jié)、直腸周圍淋巴結(jié)回結(jié)腸淋巴結(jié)升結(jié)腸淋巴結(jié)橫結(jié)腸淋巴結(jié)降結(jié)腸淋巴結(jié)腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)直腸上淋巴結(jié)（痔淋巴結(jié)）,髂外淋巴結(jié),,,髂內(nèi)淋巴結(jié),,,直腸上淋巴結(jié),,49,腎細(xì)胞癌,腎細(xì)胞癌是一種相對(duì)少見(jiàn)的腫瘤占所有惡性腫瘤的3％常常發(fā)生于40歲到70歲最常見(jiàn)的類型是腺癌（90％）最主要的危險(xiǎn)因素是吸煙，VHL后血液透析腎癌早期病例治愈率超過(guò)50％，但是Ⅳ期病例預(yù)后很差治療方法為積極的腎切除治療或者化療。,50,腎細(xì)胞癌,腎細(xì)胞癌淋巴結(jié)分期NX無(wú)法評(píng)價(jià)局部淋巴結(jié)N1一個(gè)區(qū)域的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多于一個(gè)區(qū)域,51,,腎細(xì)胞癌腎門淋巴結(jié)腔靜脈旁淋巴結(jié)主動(dòng)脈弓旁淋巴結(jié)主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腹膜后淋巴結(jié),小腸旁淋巴結(jié),,腎門淋巴結(jié),,腸系膜上淋巴結(jié),,52,腎細(xì)胞癌,腎門淋巴結(jié)腔靜脈旁淋巴結(jié)主動(dòng)脈弓旁淋巴結(jié)主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腹膜后淋巴結(jié),腎門淋巴結(jié),,,主動(dòng)脈后淋巴結(jié),,,腸系膜上淋巴結(jié),53,腎細(xì)胞癌,腎門淋巴結(jié)腔靜脈旁淋巴結(jié)主動(dòng)脈弓旁淋巴結(jié)主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腹膜后淋巴結(jié),主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),,下腔靜脈后淋巴結(jié),,主動(dòng)脈下腔靜脈間淋巴結(jié),,小腸旁淋巴結(jié),,,結(jié)腸旁淋巴結(jié),,,左結(jié)腸淋巴結(jié),,54,腎細(xì)胞癌,腎門淋巴結(jié)腔靜脈旁淋巴結(jié)主動(dòng)脈弓旁淋巴結(jié)主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腹膜后淋巴結(jié),主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),,下腔靜脈后淋巴結(jié),,下腔靜脈旁淋巴結(jié),,下腔靜脈前淋巴結(jié),,主動(dòng)脈前淋巴結(jié),,55,淋巴增殖性病變,以上所述范圍以外也可見(jiàn)到異常的淋巴結(jié)。淋巴瘤和其它淋巴增殖性病變可以表現(xiàn)為增大的、形態(tài)異常和／或低密度淋巴結(jié)。,56,淋巴增殖性病變,膈肌腳后淋巴結(jié)膈下淋巴結(jié)膈前淋巴結(jié)膈中淋巴結(jié)胃食管淋巴結(jié),中結(jié)腸淋巴結(jié),,膈下淋巴結(jié),,膈肌腳后淋巴結(jié),,57,淋巴增殖性病變,膈肌腳后淋巴結(jié)膈下淋巴結(jié)膈前淋巴結(jié)膈中淋巴結(jié)胃食管淋巴結(jié),膈前淋巴結(jié),,膈中淋巴結(jié),,胃食管淋巴結(jié),,

簡(jiǎn)介：德陽(yáng)市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科張萌副主任醫(yī)師,腮腺手術(shù)中耳大神經(jīng)和面神經(jīng)總干解剖經(jīng)驗(yàn)分享,初級(jí)面神經(jīng)解剖中級(jí)面神經(jīng)解剖、耳大神經(jīng)解剖高級(jí)面部畸形的修復(fù)、FREY綜合征的預(yù)防、面神經(jīng)修復(fù),腮腺手術(shù)概論,,腮腺的解剖,解剖耳大神經(jīng)的必要性耳大神經(jīng)起于第二、第三頸神經(jīng)，為頸叢皮支中最大的分支。它繞過(guò)胸鎖乳突肌后緣，向上前方斜跨胸鎖乳突肌表面，向下頜角方向走行，然后穿過(guò)頸深筋膜，沿頸外靜脈后側(cè)并與其平行上升，分成前、中、后三個(gè)終支，分布于腮腺、嚼肌下部、耳垂、耳廓后和乳突部的皮膚。耳大神經(jīng)被損傷后，這些部位的皮膚即有麻木感。,耳大神經(jīng)的解剖,耳大神經(jīng)的解剖,耳大神經(jīng)的解剖,1、顳支支配額肌和眼輪匝肌上部2、顴支支配眼輪匝肌下部和上唇諸肌3、頰支支配頰肌和口裂周圍諸肌4、下頜緣支支配下唇諸肌及頦肌5、頸支支配頸闊肌,面神經(jīng)的解剖,面神經(jīng)的解剖,面神經(jīng)的解剖,耳大神經(jīng)的解剖技巧一,耳大神經(jīng)的解剖技巧二,耳大神經(jīng)的解剖技巧三,面神經(jīng)的解剖技巧,面神經(jīng)解剖的三種方法一、頰支法二、下頜緣支法三、總干法莖乳孔位置恒定，粗大，易辨認(rèn),面神經(jīng)的解剖技巧頰支法,面神經(jīng)的解剖技巧下頜緣支法,面神經(jīng)的解剖技巧總干法,病例示范,男性，50歲，右耳下包塊3月。查體右側(cè)腮腺區(qū)直徑3厘米包塊，活動(dòng)度可。彩超、CT右側(cè)腮腺包塊。,常規(guī)S型切口,顯露耳大神經(jīng),顯露耳大神經(jīng),游離耳大神經(jīng),,解剖腮腺后緣，尋找面神經(jīng),在莖乳孔處尋找面神經(jīng)總干,在面神經(jīng)表面解剖腮腺淺葉,解剖面神經(jīng)各分支，切除淺葉及包塊,切除淺葉及包塊，顯露面神經(jīng),制作胸鎖乳突肌瓣修復(fù)缺損,胸鎖乳突肌瓣修復(fù)缺損,標(biāo)本,另一例耳大神經(jīng)和面神經(jīng),腮腺深葉面神經(jīng)解剖1,腮腺深葉面神經(jīng)解剖2,腮腺深葉面神經(jīng)解剖3,腮腺癌加頸清掃1,腮腺癌加頸清掃2,腮腺癌加頸清掃3,腮腺癌加頸清掃4,腮腺癌加頸清掃5術(shù)后,腮腺手術(shù)精華MTS,手術(shù)視頻,總結(jié),1、腮腺手術(shù)中的面神經(jīng)解剖，是一項(xiàng)有挑戰(zhàn)性的工作2、保留耳大神經(jīng)可極大地提高患者生活質(zhì)量3、面神經(jīng)總干位置恒定、粗大，解剖容易，值得推薦,不足之處，敬請(qǐng)指正謝謝,

簡(jiǎn)介：脊柱的局部解剖,,,皮膚淺筋膜皮神經(jīng)淺血管深筋膜肌層血管神經(jīng)脊柱椎管及其內(nèi)容物,境界與分區(qū),骨性標(biāo)志肌性標(biāo)志,脊柱區(qū)的層次結(jié)構(gòu)特點(diǎn),境界分區(qū),體表標(biāo)志,概述,皮膚切口,操作,,,,,,,,,,,,淺筋膜1．顯露斜方?。═RAPEZIUSMUSCLE）2．觀察淺筋膜并找出有關(guān)血管和神經(jīng)枕動(dòng)脈OCCIPITALARTERY枕大神經(jīng)（GREATEROCCIPITALNERVE枕淋巴結(jié)OCCIPITALLYMPHNODE3、脊神經(jīng)的后支DORSALRAMIOFSPINALNERVE內(nèi)側(cè)支外側(cè)支臀上皮神經(jīng)4、肋間動(dòng)脈和腰動(dòng)脈時(shí)后支DORSABRANCHESOFTHELUMBARARTERY5、腰區(qū)沿腹外側(cè)作一縱切口，此處脂肪性的淺筋膜與致密的深筋膜可以明顯分開(kāi),,,,,深筋膜及肌肉1．觀察深筋膜及胸腰筋膜（THORACOLUMBARFASCIA）或腰背筋膜1UMBODORSALFASCIA2．觀察背部淺層肌肉斜方肌及背闊?。↙ATISSIMUSDORSIMUSCLE）3．起點(diǎn)處切斷斜方肌，將肌片翻向外側(cè)副神經(jīng)及伴行的頸橫動(dòng)脈降支肩胛提肌菱形肌,近棘突切斷該肌翻向外側(cè)觀察上后鋸肌檢查頸橫動(dòng)脈的降支和肩胛背神經(jīng)。切斷上后鋸肌,,,深筋膜及肌肉（續(xù)1）4．解剖頸夾肌、頭夾肌及半棘肌枕下三角枕下神經(jīng)、錐動(dòng)脈枕大神經(jīng)、枕動(dòng)脈5腰下三角。6切斷背闊肌下后鋸肌SERRATUSPOSTERIORINFERIORMUSCLE腰上三角切斷下后鋸肌于肋骨上的止點(diǎn),深筋膜及肌肉（續(xù)2）腹橫肌腱膜8豎脊肌ERECTORSPINAEMUSCLE胸腰筋膜深層腰方肌QUADRATUSLUMBORUMMUSELE9腰方肌筋膜，腹內(nèi)筋膜ABDOMINALINTERNALFASCIA，腹橫筋膜10髂腹下神經(jīng)（ILIOHYPOGASTRICNERVE）肋下神經(jīng)SUBCOSTALNERVE11第十二肋12腎旁脂肪PARARENALFAT,背部深層及脊柱（THEDEEPLAYEROFBACKANDVERTEBRA）清除脊柱兩旁的豎脊肌,觀察棘間韌帶、黃韌帶及錐板。椎板鋸斷硬膜外腔脂肪、疏松結(jié)締組織和椎內(nèi)靜脈叢硬脊膜，第二骶椎剖開(kāi)硬脊膜（SPINALDURAMATER），觀察蛛網(wǎng)膜（ARACHNOIDMATER），潛在的硬膜下腔切開(kāi)蛛網(wǎng)膜，觀察軟脊膜（SPINALPIAMATER），蛛網(wǎng)膜下腔（SUBARACHNOIDCAVITY），終池,,觀察脊髓的外形后正中溝，后外側(cè)溝，后根，脊神經(jīng)節(jié)頸膨大（CERVICALENLARGEMENT），腰膨大（LUMBARENLARGEMENT）齒狀韌帶（LIGAMENTUMDENTICULATUM）終絲（FILUMTERMINALE），馬尾（CAUDAEQUINA）,復(fù)習(xí)思考題,項(xiàng)部皮膚與筋膜在結(jié)構(gòu)上有什么特征胸腰筋膜的范圍是指哪些部位它和哪些肌肉、神經(jīng)有密切關(guān)連背部由淺入深由哪些結(jié)構(gòu)組成請(qǐng)你根據(jù)解剖所見(jiàn)談?wù)勊鼈兊那闆r。為什么腎臟的手術(shù)入路要從腰部沿第十二肋下做斜切口層次如何應(yīng)注意什么,復(fù)習(xí)思考題（續(xù)）,椎管各壁由哪些結(jié)構(gòu)組成椎管的哪一部分最易引起狹窄狹窄后會(huì)出現(xiàn)什么現(xiàn)象椎管內(nèi)有哪幾層膜和形成哪幾個(gè)腔隙，各有什么重要意義作椎板減壓述時(shí)，要暴露出椎板，由淺入深要切開(kāi)哪些層次結(jié)構(gòu)椎靜脈叢位于哪些有何重要意義椎間盤的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)如何在什么部位易引起椎間盤突出癥可產(chǎn)生什么現(xiàn)象,深筋膜的特點(diǎn),項(xiàng)區(qū)的深筋膜分為淺、深二層，淺層覆蓋在斜方肌表面，深層在該肌的深面，稱項(xiàng)筋膜。胸背區(qū)和腰區(qū)的深筋膜也分淺、深層，淺層位于斜方肌和背闊肌的表面；深層較厚，稱胸腰筋膜，包裹豎脊肌與腰方肌，在腰部明顯增厚，可分前、中、后三層。骶尾區(qū)的深筋膜較薄弱，與骶骨背面的骨膜相結(jié)合。,第二腰椎,肌肉的層次（一）,由淺至深大致分為四層第一層有斜方肌、背闊肌和腹外斜肌后部；第二層有夾肌、肩胛提肌、菱形肌、上后鋸肌、下后鋸肌和腹內(nèi)斜肌后部；第三層有豎脊肌和腹橫肌后部；第四層有枕下肌、橫突棘肌和橫突間肌等。,,肌肉圍成的三角枕下三角三角的底為軟后膜和寰椎后弓，淺面為夾肌和半棘肌，枕大神經(jīng)行于其間。三角內(nèi)有枕下神經(jīng)和椎動(dòng)脈經(jīng)過(guò)。聽(tīng)診三角或稱肩胛旁三角。三角的底為薄層脂肪組織、深筋膜和第6肋間隙，表面覆以皮膚和淺筋膜，是背部聽(tīng)診呼吸音最清楚的部位。腰上三角三角的底為腹橫肌的腱膜，腱膜深面有3條神經(jīng)，腱膜的前方有腎和腰方肌。腎手術(shù)的腹膜外入路必經(jīng)此三角。是腰疝的好發(fā)區(qū)，也是腹膜后間隙膿腫穿破或引流的部位。腰下三角三角的底為腹內(nèi)斜肌，表面僅覆以皮膚和淺筋膜。此三角為腹后壁的又一薄弱區(qū)，也可形成腰疝。腰區(qū)深部膿腫也可經(jīng)腰下三角出現(xiàn)于皮下。,,肌肉的層次（二）,深部血管和神經(jīng),深部的血管深部的動(dòng)脈來(lái)源與淺部一致，另有椎動(dòng)脈供血。脊柱區(qū)的深部靜脈與動(dòng)脈伴行。脊柱區(qū)的深靜脈可通過(guò)椎靜脈叢，與椎管內(nèi)外、顱內(nèi)以及盆部等處的深部靜脈相交通。脊柱區(qū)的神經(jīng)主要來(lái)自31對(duì)脊神經(jīng)后支、副神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肩胛背神經(jīng)。脊神經(jīng)后支分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。骨纖維孔又稱脊神經(jīng)后支骨纖維孔。其上外側(cè)界為橫突間韌帶的內(nèi)側(cè)緣，下界為下位椎骨橫突的上緣，內(nèi)側(cè)界為下位椎骨上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣。骨纖維管又稱腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支骨纖維管。前壁為乳突副突間溝，后壁為上關(guān)節(jié)突副突韌帶，上壁為乳突，下壁為副突。,椎管及其內(nèi)容物,組成內(nèi)容物脊髓、脊神經(jīng)根、脊髓被膜、血管和脂肪等組織。結(jié)構(gòu)前壁由椎骨體的后面、椎間盤及其后面的后縱韌帶等構(gòu)成后壁由椎弓及黃韌帶交替組成兩側(cè)為椎弓根和椎間孔后面是脊神經(jīng)進(jìn)出椎管的通路上端接近圓形，其頸段和腰段，略呈三角形。胸段的椎管容積較小，呈圓柱形。在骶骨內(nèi)椎管（也稱骶管）變得寬而大。由于胸段椎管較狹窄，所以此部的椎體結(jié)核或椎管內(nèi)腫瘤以及脊椎骨折等，容易擠壓脊髓和神經(jīng)根而發(fā)生截癱。,

簡(jiǎn)介：肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)解剖與創(chuàng)傷影像學(xué)林祥濤MD山東大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所,第一部分肩關(guān)節(jié)解剖與創(chuàng)傷,肩關(guān)節(jié)解剖,肩關(guān)節(jié)主要由肱骨頭與肩胛骨組成的盂肱關(guān)節(jié)及其周圍的關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶等組成，屬球窩關(guān)節(jié)；它是上肢活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，但其關(guān)節(jié)窩很淺，因此，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性很大程度上依靠周圍的肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)盂唇的完整性。,4,靈活性1頭大、窩淺，盂唇加深關(guān)節(jié)窩2關(guān)節(jié)囊薄而松弛穩(wěn)固性3肱二頭肌長(zhǎng)頭腱通過(guò)4關(guān)節(jié)囊的周圍有韌帶增強(qiáng),1、肩關(guān)節(jié)境界上界為鎖骨外側(cè)段、肩峰以及肩胛岡外側(cè)段；前界為三角肌胸大肌間溝；后界為三角肌后緣上部；下界為腋前、后皺襞與胸側(cè)壁的交界線。,易向前下方脫位,,喙肩韌帶,鎖骨,喙鎖韌帶,,肱二頭肌長(zhǎng)頭腱,肩峰,,,,,,關(guān)節(jié)腔,纖維層,滑膜層,盂唇,關(guān)節(jié)囊,,,,肩胛骨,肱骨頭,,肱骨頭肩胛骨關(guān)節(jié)盂,肱骨及上端的解剖,大、小結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)間溝大、小結(jié)節(jié)嵴解剖頸外科頸,肩胛骨的解剖,關(guān)節(jié)盂呈梨形，上窄下寬，盂上、下方分別有盂上、盂下粗隆。肩胛崗橫行的三角形骨板岡上窩岡上肌岡下窩岡下肌肩峰外端向前外伸展,盂肱關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)盂唇附著于關(guān)節(jié)盂緣的纖維軟骨性組織，它是關(guān)節(jié)囊及盂肱韌帶的附著點(diǎn)，橫斷面呈楔形。,關(guān)節(jié)盂唇,解剖結(jié)構(gòu)分六部分上、下唇，前上、前下，后上、后下唇。以軸位與冠位顯示最佳。,,,盂肱關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊,盂肱韌帶（GHL，上、中、下）是前部關(guān)節(jié)囊增厚形成的帶狀部分。以下韌帶最為重要。起源于盂唇或關(guān)節(jié)盂，附著于肱骨解剖頸。,關(guān)節(jié)囊,肩旋轉(zhuǎn)肌袖,肩旋轉(zhuǎn)肌袖（肩腱袖）岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌?；咀饔檬闺殴穷^位于中心，限制肱骨頭向上移位（外展時(shí)）,肩腱袖起止點(diǎn)及功能,岡上肌岡下肌小圓肌肩胛下肌止于肱骨大結(jié)節(jié)止于肱骨小結(jié)節(jié)肱骨外展肱骨外旋肱骨內(nèi)旋,,,,,,,,,,,,,盂肱關(guān)節(jié)肌腱,肱二頭肌腱長(zhǎng)頭起自盂上結(jié)節(jié)，經(jīng)岡上、下肌間裂孔定位于結(jié)節(jié)間溝，短頭源自喙突。其腱鞘內(nèi)滑膜是由關(guān)節(jié)滑膜延伸而來(lái)。肩關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，（退變）肱二頭肌腱內(nèi)常有積液，不要誤認(rèn)為損傷所致。,肩關(guān)節(jié)滑液囊,肩關(guān)節(jié)滑液囊有肩峰下滑液囊、肩胛下肌滑液囊，胸大肌、背闊肌、大圓肌肌腱止于肱骨結(jié)節(jié)間溝兩側(cè)的滑液囊，喙突下滑液囊，前鋸肌下滑液囊等。其中以肩峰下滑液囊在臨床上有重要意義。此囊緊密地連于肱骨大結(jié)節(jié)和肌腱袖的上外側(cè)，其頂部與肩峰和喙肩韌帶下面相連。肩部周圍的肌肉有內(nèi)外兩層，外層為三角肌和大圓肌，內(nèi)層為肌腱袖。肩峰下滑囊介于此二層之間，保證肱骨大結(jié)節(jié)順利地通過(guò)肩峰下，進(jìn)行外展活動(dòng)。正常肩峰下滑液囊與肩肱關(guān)節(jié)之間有腱袖相隔，腱袖完全破裂時(shí)，二者相互貫通。,肩關(guān)節(jié)解剖,肩關(guān)節(jié)周圍的滑囊－重要的是肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊。,,7,橫斷面,,,主要顯示的結(jié)構(gòu)岡上、下肌，肱二頭肌腱，大小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝，盂唇前后部，肩胛下肌腱，喙突。,肩胛下肌、岡下肌及肌腱,關(guān)節(jié)盂唇,,,,,肱二頭肌腱及上盂唇,冠狀面,主要顯示的結(jié)構(gòu)岡上肌及腱，肩峰及肩峰下滑囊，上下盂唇，三角肌。岡上肌腱是最易損傷的腱袖。,,,矢狀面,,,,三角肌，岡上、下肌，小圓、大圓肌群，肩胛下肌腱肱骨頭附著處。,盂唇，韌帶MRI,,盂唇下隱窩,盂唇下隱窩，肱二頭肌腱，上盂唇,肩關(guān)節(jié)病變的MRI表現(xiàn),肩腱袖撕裂關(guān)節(jié)盂唇病變,肩腱袖撕裂,肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌肌腱分別止于肩關(guān)節(jié)的前上后方，腱纖維與關(guān)節(jié)囊纖維相交織形成肌腱袖（MUSCULOTENDINOUSCUFF）岡上肌腱撕裂最多見(jiàn),岡上肌腱撕裂時(shí)，多累及其肱骨大結(jié)節(jié)附著段，并常見(jiàn)少量纖維殘留于大結(jié)節(jié)。常伴有大結(jié)節(jié)撕脫骨折肩胛下肌腱撕裂少見(jiàn)岡下肌腱撕裂很少見(jiàn)，單獨(dú)小圓肌腱撕裂罕見(jiàn)，但岡上肌腱可合并岡下或其它肌腱撕裂。,崗上肌腱與喙肩韌帶、肩峰及三角肌之間有一大的肩峰下囊；肩胛肌腱與肩胛頸間有肩胛下肌腱下囊，與肩關(guān)節(jié)相通。,岡上肌腱撕裂斜冠位顯示最佳,部分性撕裂關(guān)節(jié)面緣撕裂較滑膜囊面或肌腱內(nèi)撕裂常見(jiàn)。岡上肌腱上、下緣內(nèi)的液體是其特征性表現(xiàn)。。肌腱內(nèi)線樣高信號(hào)（T2WI，F(xiàn)C）是肌腱內(nèi)撕裂的表現(xiàn)。關(guān)節(jié)內(nèi)注射GDDTPA后，可顯示關(guān)節(jié)面緣的肌腱撕裂。,,,部分性撕裂,岡上肌腱撕裂斜冠位顯示最佳,完全性撕裂肌腱缺如，盂肱關(guān)節(jié)與肩峰下滑液囊直接相通。肩峰下滑膜囊積液（大量）岡上肌肌肉、肌腱結(jié)合處回縮（正常時(shí)，應(yīng)在肱骨頭上方）肱骨頭半脫位（向上）,,完全性撕裂,,肩胛下肌腱撕裂,常與岡上、下肌腱撕裂同時(shí)發(fā)生，偶爾單獨(dú)發(fā)生，以橫斷面及矢狀面顯示最佳。,,SUBSCAPULARISRUPTURE,關(guān)節(jié)盂軟骨唇撕裂,關(guān)節(jié)盂唇病變,撕裂形式瓣?duì)钏毫淹鈧畛Ｒ?jiàn)的形式，可發(fā)生于任何部位，最常見(jiàn)于后上唇?？v向撕裂（最少見(jiàn)），常有碎片。前唇撕裂合并前唇，盂肱下韌帶前帶撕裂（BANKART病變）。上唇前后向撕裂。,退變性肩凝癥的MRI表現(xiàn),PARTIALTHICKNESSTEAR,肱二頭肌、上盂唇復(fù)合體撕裂,,,,,M,45重體力勞動(dòng)拉傷,,二、腕關(guān)節(jié),,,二、腕的解剖與損傷,腕纖維三角軟骨復(fù)合體撕裂,組成,關(guān)節(jié)窩橈骨腕關(guān)節(jié)面和尺骨頭下方的關(guān)節(jié)盤,關(guān)節(jié)頭手舟骨、月骨和三角骨的近側(cè)關(guān)節(jié)面,（2）腕骨間關(guān)節(jié),（3）腕掌關(guān)節(jié)拇指腕掌關(guān)節(jié),（4）掌骨間關(guān)節(jié),（5）掌指關(guān)節(jié),（6）指骨間關(guān)節(jié),,橈腕關(guān)節(jié),,特點(diǎn)和運(yùn)動(dòng),,,ANATOMY解剖,THETFCCOMPLEX纖維三角軟骨復(fù)合體CONSISTSOF包括TFC纖維三角軟骨MENISCUSHOMOLOGUEATTACHMENT半月板同系物ATTACHMENTTOUCLSUBSHEATHOFECU尺側(cè)副韌帶和尺側(cè)腕伸肌腱鞘分支ULNOLUNATE/ULNOTRIQUETRALLIGAMENTS尺月/尺三角韌帶RADIOULNARLIG’SDORSALVENTRAL掌側(cè)和背側(cè)尺橈韌帶,THEWRIST,,,,FUNCTIONSTO生理作用STABILIZEDRUJANDULNOCARPALARTICULATION穩(wěn)定遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)和尺腕關(guān)節(jié)DISTRIBUTEFORCESDURINGAXIALLOADING分散軸向負(fù)荷COMPONENTFUNCTIONTFC–ISANASYMMETRICBICONCAVEFIBROCARTILAGENOUSDISKTHATARTICULATESWITHTHEDISTALULNAANDTHETRIQUETRUMTFC是一種非對(duì)稱雙面凹纖維軟骨盤，位于遠(yuǎn)側(cè)尺骨與三角骨之間,THEWRIST,ESSENTIALCOMPONENTSOFADIAGNOSTICORPREOPERATIVEIMAGINGEVALUATIONOFTHEWRIST術(shù)前評(píng)估2THETRIANGULARFIBROCARTILAGECOMPLEX,,ANATOMY,THETFC纖維三角軟骨MOSTCOMMONLYINJUREDCOMPONENTOFTHETFCC最易損傷部分HIGHT2SIGNALINTENSITYEXTENDINGTOANARTICULARSURFACEISATEAR撕裂T2像上高信號(hào)延伸至關(guān)節(jié)面MAYBEPARTIALTHICKNESSULNARORCARPALSIDEORFULLTHICKNESS可為部分或全層撕裂TFCCINJURIESMAYBEDIVIDEDINTO2CLASSES可分為2型CLASS1–TRAUMATICTEARS創(chuàng)傷型CLASS2–DEGENERATIVEINJURIES退變型,THEWRIST,,ANATOMY,THEWRIST,,,ACUTETFCTEARCHRONICDEGENERATIVETFCTEAR,,,無(wú)癥狀信號(hào)異常TFCMAYHAVEINCREASEDSIGNALDUETOMYXOIDDEGENERATION由于粘液樣變性導(dǎo)致的信號(hào)增高ASYMPTOMATICTFCPEFORATIONS無(wú)癥狀TFC穿孔DUETONORMALVARIANTPERFORATIONSORASYMPTOMATICDEGENERATIVETEARS50OFPATIENTSBYTHESIXTHDECADEOFLIFE正常變異裂孔或無(wú)癥狀退變型撕裂（50以上年齡超過(guò)60歲）,,,THEWRIST,,伴有月骨撕裂,,,TFCC損傷,THANKS,

簡(jiǎn)介：肩關(guān)節(jié)解剖及入路介紹,4,1,3,2,5,肩胛骨,,3喙突4肱骨頭5關(guān)節(jié)盂,1鎖骨2肩峰,肩關(guān)節(jié)骨骼,前方的韌帶,前面,,3,,,,2,1,4,1盂肱上韌帶2盂肱中韌帶3盂肱下韌帶4喙肩韌帶,側(cè)面,,,盂唇和盂肱韌帶,1,,,1盂唇2盂肱上韌帶3盂肱中韌帶4盂肱中韌帶,3,2,6,,,,7,4,,5,6,,5關(guān)節(jié)盂6腋下袋,ANTERIOR,,12,3,6,9,2,10,8,4,POSTERIOR,盂窩可以看成是一個(gè)鐘面注意左肩–右肩的反向,10–212–63–9612,關(guān)節(jié)盂的鐘面,前面,側(cè)面/后面,肩峰下囊是個(gè)潛在的空間直到充滿了流體在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中,肩峰下囊,前面觀,側(cè)面/后面觀,,肩袖由四塊肌肉和他們的肌腱組成,1,2,3,4,1肩胛下肌,2岡上肌,肩袖,3岡下肌,4小圓肌,肩胛下肌,,岡上肌,ANTERIORVIEW,岡下肌,小圓肌,岡上肌,POSTERIORVIEW,肩袖–關(guān)節(jié)鏡下觀,ROTATORCUFF,HUMERALHEAD,,,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和切開(kāi)手術(shù)的主要區(qū)別得到一個(gè)完整、清晰的手術(shù)視野任何手術(shù)，出血都會(huì)妨礙觀察。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，一根微小的毛細(xì)血管可能會(huì)使視野血紅一片。這根血管流入肩關(guān)節(jié)內(nèi)的血液是病人的血壓、關(guān)節(jié)內(nèi)或肩峰下壓力和液體流速平衡的結(jié)果。獲得清晰的視野假設(shè)無(wú)特殊醫(yī)學(xué)禁忌證，主張收縮壓維持在100MMHG適應(yīng)病人的收縮壓，關(guān)節(jié)鏡泵的壓力維持在60MMHG，正常的生理鹽水作為灌注液,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),避免引起出血的血管胸肩峰動(dòng)脈干在肩峰支分布的關(guān)系易出血的某些區(qū)域如喙突區(qū)域、內(nèi)側(cè)肩峰下滑囊和喙肩韌帶前側(cè)部分區(qū)域?？捎肰ULCAN等離子射頻汽化儀（SMITHNEPHEW，進(jìn)行有效的止血?？捎肁CCESS15肩關(guān)節(jié)灌注系統(tǒng)（SMITHNEPHEW調(diào)整關(guān)節(jié)內(nèi)壓力及流速等,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),關(guān)節(jié)鏡使用筆直的0度鏡頭可能在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中更容易操作但是能達(dá)到感興趣部位，直線性而又毫無(wú)阻擋的路徑，這是不常見(jiàn)。手術(shù)醫(yī)生使用有角度的關(guān)節(jié)鏡（30度及70度），通過(guò)旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡，但又不改變關(guān)節(jié)鏡位置，成倍增加視野,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),入路入路位置不當(dāng)會(huì)使整個(gè)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的操作過(guò)程碰到很多的障礙。常用入路后側(cè)入路，前側(cè)入路，5點(diǎn)鐘位入路，前上外側(cè)入路，PORTOFWILMINGTON入路和后外側(cè)入路首先建立后側(cè)入路后，建立其他入路皮膚切口前用腰穿針確定適當(dāng)?shù)倪M(jìn)入角度交換棒在定位針的旁邊向下走行交換棒上套上鞘管,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),A后側(cè)入路B前側(cè)入路C前上外側(cè)入路DPORTOFWILMINGTON入路E后外側(cè)入路F5點(diǎn)鐘入路,肩關(guān)節(jié)體外標(biāo)記,肩關(guān)節(jié)體外標(biāo)記,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),后側(cè)入路通常在肩峰后外側(cè)角內(nèi)側(cè)12CM和下方12CM一個(gè)橫指寬處建立后側(cè)入路但是這個(gè)入路過(guò)于靠上和靠外側(cè),原因1在后上盂唇附近,距離近,評(píng)估這個(gè)結(jié)構(gòu)有時(shí)會(huì)顯得困難2手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng),皮下腫脹可能會(huì)使皮膚切口進(jìn)一步向上向外側(cè)移動(dòng)保證恰當(dāng)?shù)亩ㄎ?觸摸由內(nèi)側(cè)的肩胛盂、外側(cè)的肱骨頭和上方的肩袖形成的肩后三角區(qū)。用帶鈍性內(nèi)芯的關(guān)節(jié)鏡鞘管指向喙突插入,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),前側(cè)入路從后側(cè)入路觀察。建立在肩胛下肌外側(cè)部分的上方，肱二頭肌肌腱懸?guī)У膬?nèi)側(cè)。這個(gè)入路可以對(duì)上盂唇前部和后部（SLAP）損傷修補(bǔ)時(shí)的骨床準(zhǔn)備，可以在BANKART損傷修補(bǔ)時(shí)允許與肩胛盂夾角30度45度放置錨釘（在3點(diǎn)和4點(diǎn)鐘的位置），但是如果更低的位置置入錨釘，可能就需要5點(diǎn)鐘位入路了。,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),5點(diǎn)鐘位入路；建立在低位前側(cè)入路下方1CM，經(jīng)過(guò)肩胛下肌肌腱的最外側(cè)部分。為了在BANKART損傷修補(bǔ)時(shí)方便的在肩胛盂的5點(diǎn)鐘位置放置錨釘。但是使用這個(gè)入路只是為了放置帶線錨釘，錨釘縫線的穿引則通過(guò)低位前側(cè)入路進(jìn)行,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),前上外側(cè)入路一般建立在肩峰前外側(cè)角的外側(cè)12CM處。用來(lái)進(jìn)行SLAP損傷修補(bǔ)，在肱二頭肌腱根部與上盂唇匯合處放置錨釘，可以以45度的進(jìn)入角度并達(dá)到上盂唇的轉(zhuǎn)角處。對(duì)于更后方的SLAP損傷修補(bǔ)，則需要第二個(gè)更靠后方的入路，即為PORTOFWILMINGTON入路?？商峁┘珉斡鄣娜埃貏e是前緣和后緣對(duì)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的修補(bǔ)、關(guān)節(jié)位置平衡和骨質(zhì)缺損評(píng)估更加準(zhǔn)確。,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),PORTOFWILMINGTON入路建立在肩峰后外側(cè)角的前方1CM，外側(cè)約1CM。這個(gè)入路是在修補(bǔ)帶有較大后側(cè)組分的SLAP損傷時(shí)置入錨釘?shù)幕救肼贰?肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),后外側(cè)入路建立在肩峰后外側(cè)角下方45CM處，并且在后側(cè)入路的外側(cè)46CM進(jìn)行后側(cè)BANKART修補(bǔ)或多向不穩(wěn)修補(bǔ)時(shí)，提供到達(dá)后側(cè)盂唇和肩胛盂恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)入角度。建立這個(gè)入路時(shí)通過(guò)前上外側(cè)入路觀察盂肱關(guān)節(jié)，用腰穿針建立恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)入角度,肩關(guān)節(jié)手術(shù),選擇恰當(dāng)?shù)墓ぷ髑使芡ǔＪ褂?5MM,70MM和85MM的鞘管，同時(shí)帶有螺紋，這樣可以防止滑脫。,肩關(guān)節(jié)手術(shù),選擇合適的穿梭器械有效的穿透軟組織進(jìn)行縫線穿梭,肩關(guān)節(jié)手術(shù),選擇合適的操作器械關(guān)節(jié)鏡下直視下,在關(guān)節(jié)腔內(nèi)通過(guò)合適的手術(shù)器械來(lái)進(jìn)行手術(shù)操作。（部分如下）1縫線抓鉗和組織抓鉗2）滑動(dòng)剪線器3）推結(jié)器4）BANKART挫,肩關(guān)節(jié)手術(shù),選擇合適的過(guò)線器械進(jìn)行快速的縫線穿梭，比如做肩關(guān)節(jié)肩袖雙排固定時(shí)。,肩關(guān)節(jié)手術(shù),選擇合適的穿梭器械進(jìn)行快速的縫線穿梭，比如做肩關(guān)節(jié)肩袖雙排固定時(shí)。,肩關(guān)節(jié)手術(shù),選擇合適的穿梭器械進(jìn)行快速的縫線穿梭，比如做肩關(guān)節(jié)肩袖雙排固定時(shí)。,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位,沙灘椅位,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位,側(cè)臥位,肩關(guān)節(jié)打結(jié)方式,有多種打結(jié)方式目前國(guó)內(nèi)以SMC結(jié)居多打結(jié)方式詳見(jiàn)稍后短片,SMC打結(jié)方式211方式,,,

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