簡(jiǎn)介：耳鼻咽喉頭頸外科學(xué),第二篇鼻科學(xué),第三章鼻部癥狀學(xué),鼻阻塞鼻音鼻漏嗅覺(jué)障礙鼻源性頭痛鼻出血,耳鼻咽喉頭頸部外傷,治療鼻骨骨折,第二節(jié)鼻癤,并發(fā)癥“海綿竇血栓性靜脈炎”（海綿竇栓塞）；鼻翼或鼻尖部軟骨膜炎；頰部及上唇蜂窩織炎；眼蜂窩織炎。局部寄生細(xì)菌的平衡機(jī)制SLUGDUNENSIS；路鄧葡萄球菌里昂葡萄球菌,第七章鼻腔炎性疾病,第一節(jié)急性鼻炎,病因病毒感染，上呼吸道感染的一部分，繼發(fā)細(xì)菌感染臨床表現(xiàn)早期中期后期,第一節(jié)急性鼻炎,并發(fā)癥經(jīng)鼻竇開(kāi)口－鼻竇感染經(jīng)咽鼓管－中耳感染向下擴(kuò)散－咽，喉，氣管支氣管，肺部感染診斷誘因特點(diǎn)，起病特點(diǎn)，鼻部癥狀，鼻腔體征鑒別診斷變應(yīng)性鼻炎－發(fā)作性，分期不典型，缺乏感染表現(xiàn)；變應(yīng)原接觸史急性鼻竇炎－單側(cè)性，急性感染癥狀突出，頭痛，鼻腔體征,第一節(jié)急性鼻炎,治療改善鼻通氣，促進(jìn)鼻分泌物排出，預(yù)防并發(fā)癥對(duì)癥治療局部治療防止慢性變預(yù)防并發(fā)癥,第二節(jié)慢性鼻炎,病因不明反復(fù)發(fā)作急性鼻炎且治療不徹底，鄰近感染病灶，鼻腔用藥問(wèn)題，職業(yè)或環(huán)境因素等病理血管擴(kuò)張黏膜水腫或增生黏膜肥厚,第二節(jié)慢性鼻炎,臨床表現(xiàn)突出表現(xiàn)為鼻塞單純性癥狀多變，間歇性與交替性，與氣溫、活動(dòng)狀況、晝夜的關(guān)系；鼻黏膜外觀與觸感，對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性肥厚性持續(xù)性波動(dòng)幅度小進(jìn)行性加劇鼻黏膜外觀與觸感對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性,第二節(jié)慢性鼻炎,鑒別診斷變態(tài)反應(yīng)性鼻炎癥狀特點(diǎn)，體征，特殊檢查慢性鼻竇炎膿性涕影象學(xué),第二節(jié)慢性鼻炎,治療局部治療滴鼻藥（鼻用糖皮質(zhì)激素）鼻腔清洗關(guān)于鼻減充血?jiǎng)┑膽?yīng)用封閉療法硬化劑的應(yīng)用關(guān)于激光、微波及射頻治療理療手術(shù)治療,第八章鼻黏膜高反應(yīng)性疾病,第一節(jié)變應(yīng)性鼻炎,鼻黏膜的I型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)病趨勢(shì)分類季節(jié)性與常年性病因遺傳因素靶器官（鼻黏膜）敏感性抗原物質(zhì),第一節(jié)變應(yīng)性鼻炎,國(guó)際分類間歇性癥狀發(fā)生的天數(shù)＜4D/周，或病程＜4周持續(xù)性癥狀發(fā)生的天數(shù)＞4D/周，或病程＞4周輕度睡眠正常，日?；顒?dòng)、體育和娛樂(lè)正常，工作和學(xué)習(xí)正常中重度不能正常睡眠，日常活動(dòng)、體育鍛煉、娛樂(lè)受影響不能正常工作和學(xué)習(xí)，有令人煩惱的癥狀（具備1項(xiàng)或多項(xiàng)）,第一節(jié)變應(yīng)性鼻炎,病理組織間隙水腫，毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增高，腺體分泌增加，嗜酸性粒細(xì)胞聚集。組胺、神經(jīng)介質(zhì)、細(xì)胞因子參與發(fā)病過(guò)程為整個(gè)呼吸道變態(tài)反應(yīng)的組成部分之一，EOS浸潤(rùn)為特征的慢性炎癥變應(yīng)性鼻炎與哮喘ONERESPIRATORYTRACT,ONEDISEASE,第一節(jié)變應(yīng)性鼻炎,臨床表現(xiàn)發(fā)作性特點(diǎn)噴嚏清涕鼻癢鼻塞檢查鼻黏膜蒼白水腫下鼻甲腫脹鼻腔內(nèi)有清稀鼻涕,第一節(jié)變應(yīng)性鼻炎,特殊檢查鼻分泌物細(xì)胞學(xué)檢查過(guò)敏原皮試鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)血清總IGE及特異性IGE檢測(cè)其他檢查組胺釋放試驗(yàn)，嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒試驗(yàn)等,第一節(jié)變應(yīng)性鼻炎,診斷表1癥狀記分標(biāo)準(zhǔn)記分分級(jí)噴嚏流涕鼻塞鼻癢1分35≤4有意識(shí)吸氣時(shí)感覺(jué)間斷2分61059間歇性或交替性蟻行感，但可忍受3分≥11≥10幾乎全天張口呼吸蟻行感，難忍注1次連續(xù)噴嚏個(gè)數(shù)；每日擤鼻次數(shù),,,第一節(jié)變應(yīng)性鼻炎,治療治療原則避免接觸變應(yīng)原藥物（對(duì)癥）治療免疫（對(duì)因）治療手術(shù)治療療效評(píng)定,第十一章鼻出血,鼻出血,病因全身性急性傳染病心血管疾病出血性疾病內(nèi)分泌功能紊亂結(jié)締組織病等局部原因外傷鼻黏膜炎癥鼻中隔疾病鼻腔與鼻竇腫瘤,鼻出血,診斷診療原則貫徹“確定出血部位,估計(jì)出血量,查找出血原因”的原則程序止血程序一邊進(jìn)行應(yīng)急處理,一邊檢查鼻腔情況,以便確定出血部位鼻腔前段的出血,可以現(xiàn)場(chǎng)止血后確定出血點(diǎn)鼻腔后段的出血,可先填塞止血,血止后再仔細(xì)檢查以確定出血點(diǎn),鼻出血,鑒別診斷目的在于確定出血原因貫穿于從接診患者開(kāi)始的整個(gè)診療過(guò)程實(shí)施方法詳細(xì)詢問(wèn)病史仔細(xì)實(shí)施體格檢查逐步明確出血原因,鼻出血,治療治療原則首先止血,然后循因施治,包括止血同時(shí)可以進(jìn)行的某些病因治療應(yīng)急處理簡(jiǎn)易止血法燒灼止血法填塞止血法一般治療情緒與鎮(zhèn)靜病人及家屬乃至醫(yī)師休息與飲食保持大便通暢,鼻出血,治療藥物治療鎮(zhèn)靜劑足量止血與凝血過(guò)程相關(guān)維生素類制劑適量止血?jiǎng)┭萘繑U(kuò)張劑針對(duì)不同病因的藥物血管結(jié)扎與栓塞術(shù)其他療法,第一節(jié)急性鼻竇炎,病因細(xì)菌感染誘因全身性誘因局部因素鼻腔疾病阻礙鼻竇通氣的各種鼻病鄰近器官的感染病灶創(chuàng)傷性醫(yī)源性鼻腔填塞物留置過(guò)久氣壓損傷氣壓急劇變化等,第一節(jié)急性鼻竇炎,病理急性化膿性感染卡他期化膿期并發(fā)癥期,第一節(jié)急性鼻竇炎,臨床表現(xiàn)全身癥狀毒血癥表現(xiàn)局部癥狀鼻塞；膿涕；頭痛；局部疼痛一般檢查外鼻視診；鼻腔檢查；上頜竇穿刺沖洗；鼻內(nèi)鏡檢查X線檢查鼻竇X線片或CT、MRI、鼻竇B超血常規(guī)檢查WBC總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增加,第一節(jié)急性鼻竇炎,診斷發(fā)病特點(diǎn)流膿涕全身癥狀局部表現(xiàn)鑒別診斷眶下神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛眼部疾病,第一節(jié)急性鼻竇炎,治療一般治療休息，飲食，飲水，鎮(zhèn)靜全身治療抗生素療法應(yīng)足量，完成療程特應(yīng)性體質(zhì)者予以全身抗變態(tài)反應(yīng)藥物對(duì)鄰近感染病灶的處理局部治療鼻內(nèi)用減充血?jiǎng)ǒ煶躺儆?天）和糖皮質(zhì)激素,第一節(jié)急性鼻竇炎,治療體位引流物理治療鼻腔沖洗上頜竇穿刺沖洗額竇環(huán)鉆引流,第二節(jié)慢性鼻竇炎,病因致病菌及誘發(fā)因素與急性化膿性者基本相似多因急性化膿性鼻竇炎治療不當(dāng)，反復(fù)發(fā)作,遷延不愈體質(zhì)因素,變態(tài)反應(yīng)因素病理乳頭狀增生型水腫型纖維型腺體型,第二節(jié)慢性鼻竇炎,臨床表現(xiàn)全身癥狀神經(jīng)衰弱表現(xiàn)局部癥狀膿涕鼻塞嗅覺(jué)障礙頭痛視功能障礙,第二節(jié)慢性鼻竇炎,臨床表現(xiàn)檢查鼻腔檢查黏膜表現(xiàn)膿涕及其引流部位上頜竇穿刺沖洗纖維鏡或鼻內(nèi)鏡檢查影象學(xué)檢查X線片，CT，MRI，鼻竇A超檢查鼻阻力計(jì)檢查鼻聲反射檢查,第二節(jié)慢性鼻竇炎,診斷病程病史癥狀特點(diǎn)局部檢查影象學(xué)資料鑒別診斷慢性鼻炎鼻腔與鼻竇腫瘤,第二節(jié)慢性鼻竇炎,治療一般治療預(yù)防感冒，局部按摩，熱敷，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力抗生素的應(yīng)用問(wèn)題局部治療鼻腔用藥鼻用減充血?jiǎng)┖吞瞧べ|(zhì)激素鼻腔沖洗穿刺沖洗鼻竇負(fù)壓置換療法,第二節(jié)慢性鼻竇炎,治療手術(shù)療法輔助性手術(shù)鼻腔手術(shù)鼻竇手術(shù)（根治術(shù)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)）,第十七章鼻及鼻竇腫瘤,惡性腫瘤鼻及鼻竇的惡性腫瘤在耳鼻咽喉頭頸外科范圍內(nèi)僅次于鼻咽癌和喉癌而居第三位病理類型多為鱗癌，腺癌次之尚有腺樣囊性癌、淋巴上皮癌、未分化癌、移行上皮癌、乳頭狀瘤癌變、基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等肉瘤以及淋巴瘤纖維肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤等,惡性腫瘤,包括鼻腔惡性腫瘤和鼻竇惡性腫瘤屬于實(shí)體瘤中國(guó)腫瘤患者中，90以上為實(shí)體瘤,鼻腔惡性腫瘤,鼻腔惡性腫瘤大多繼發(fā)于鼻竇、外鼻、眼眶、鼻咽等處的惡性腫瘤的直接擴(kuò)散原發(fā)性鼻腔惡性腫瘤少見(jiàn)，可起源于鼻腔內(nèi)任何部位，但較常見(jiàn)于鼻腔側(cè)壁，如中鼻甲、中鼻道、下鼻甲，少數(shù)起自鼻中隔,鼻竇惡性腫瘤,因解剖部位隱蔽，早期癥狀少，不易早期確診多數(shù)患者就診時(shí)所見(jiàn)之腫瘤可能并不是原發(fā)部位鼻腔、鼻竇惡性腫瘤常合并出現(xiàn)鼻腔、鼻竇與眼眶、顱腦相互比鄰，晚期腫瘤可向鄰近組織侵犯，以致于有時(shí)很難判斷何處為原發(fā)，診斷治療常感棘手，預(yù)后也遠(yuǎn)較外鼻惡性腫瘤為差,鼻竇惡性腫瘤,上頜竇惡性腫瘤原發(fā)部位對(duì)臨床表現(xiàn)、療效及預(yù)后影響很大OHNGREN自下頜角至同側(cè)內(nèi)眥作一假想平面稱“惡性平面”，將上頜竇腔分為前下和后上兩部分再過(guò)瞳孔中心作一假想垂直平面，遂將上頜竇腔分為前下內(nèi)、前下外、后上外和后上內(nèi)四部分,鼻竇惡性腫瘤,起自前下內(nèi)部分者早期即可出現(xiàn)牙的癥狀，易于早期診斷和完整切除，故預(yù)后較好起自后上外部分者易侵入眼眶、顴部、顳下窩，預(yù)后較差來(lái)自后上內(nèi)部分的惡性腫瘤，癥狀出現(xiàn)較晚，易早期侵入鄰近的眼眶、顱腔，難以完整切除，故預(yù)后最差,鼻竇惡性腫瘤,SéBILEAU自中鼻甲下緣作一假想水平面，將上頜竇腔分為上、下兩部分發(fā)生于上部分的惡性腫瘤，容易通過(guò)篩竇或眼眶侵入顱腔，故預(yù)后較差,鼻竇惡性腫瘤,臨床表現(xiàn)特點(diǎn)早期腫瘤較小，局限于竇腔某一部位，以內(nèi)上角區(qū)為多，常無(wú)明顯癥狀隨著腫瘤的發(fā)展，先后出現(xiàn)相關(guān)癥狀,鼻竇惡性腫瘤,診斷單側(cè)膿血涕面頰部疼痛麻木感單側(cè)進(jìn)行性鼻塞單側(cè)上頜磨牙疼痛松動(dòng)上頜竇惡性腫瘤晚期向鄰近擴(kuò)展，可見(jiàn)面頰部隆起、眼部癥狀、硬腭隆起、張口困難、顱底受累晚期發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多見(jiàn)于同側(cè)下頜下淋巴結(jié),鼻竇惡性腫瘤,診斷病史體查影像學(xué)檢查病理學(xué)檢查,鼻及鼻竇惡性腫瘤,上頜竇癌鼻腔與鼻竇廣泛浸潤(rùn)出現(xiàn)肺部廣泛轉(zhuǎn)移,鼻竇惡性腫瘤,內(nèi)鏡檢查進(jìn)展SHRIMPINSPIREDCANCERCAMERADEVELOPEDATUMORIMAGINGDEVICEBASEDUPONTHEVISUALSYSTEMOFACRUSTACEAN16DIFFERENTPHOTORECEPTORPIGMENTS偏振光發(fā)射照相機(jī)連接內(nèi)鏡照相電子鼻辨別氣味,鼻竇惡性腫瘤,預(yù)后鼻竇惡性腫瘤初始癥狀不明顯，難于早期發(fā)現(xiàn)和診斷，導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)延誤，多數(shù)預(yù)后不佳上頜竇癌5年生存率僅達(dá)3040因此，早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，對(duì)提高生存率極為重要,鼻竇惡性腫瘤,治療治療發(fā)展趨勢(shì)個(gè)體化綜合治療手術(shù)治療化學(xué)治療綜合治療放射治療，化學(xué)治療，生物治療，中醫(yī)藥治療輔助治療姑息治療療后康復(fù)治療,鼻竇惡性腫瘤,生物治療進(jìn)展細(xì)菌治癌諾維氏梭菌，一種致病性土壤細(xì)菌其釋放的酶可以穿透并殺死哺乳動(dòng)物細(xì)胞。美國(guó)密蘇里州堪薩斯城的生物科技公司開(kāi)發(fā)了一項(xiàng)新技術(shù)，對(duì)諾維氏梭菌進(jìn)行了基因改造，隨后注射進(jìn)入一位53歲的女性癌癥患者體內(nèi)，一個(gè)月后，腫瘤出現(xiàn)了萎縮,鼻竇惡性腫瘤,生物治療進(jìn)展病毒治癌天然病毒中有6種病毒可以直接溶癌美國(guó)已開(kāi)發(fā)出兩種溶癌病毒，攜帶GMCSF基因，在進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院顏光美教授發(fā)現(xiàn)天然甲病毒M1具有選擇性抗癌作用（肝癌、腸癌、膀胱癌）,耳鼻咽喉頭頸部腫瘤,惡性腫瘤鼻腔與鼻竇癌病因?qū)W特點(diǎn)職業(yè)因素,吸用鼻煙病理學(xué)特點(diǎn)鱗癌,腺樣囊性癌,惡性黑色素瘤,外周T/NK細(xì)胞淋巴瘤臨床特點(diǎn)癥狀血性或膿血性分泌物,面部麻木與疼痛鼻塞,眼部癥狀,面部腫脹,張口困難,耳部癥狀體征上頜竇癌的口腔與頜面部表現(xiàn),惡性腫瘤,鼻腔與鼻竇癌,惡性腫瘤,下咽癌病理學(xué)特點(diǎn)主要為鱗癌,并以外生型為多見(jiàn),容易出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床特點(diǎn)早期癥狀少而且不典型,一般檢查不容易發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶,,,

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簡(jiǎn)介：基本檢查法一般檢查頭頸部檢查,,,講授內(nèi)容,基本檢查法視、觸、叩、聽(tīng)、嗅一般檢查生命體征、皮膚黃疸、淋巴結(jié)頭頸部檢查眼、咽、甲狀腺,基本檢查法,體格檢查（PHYSICALEXAMINATION）是指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具，來(lái)客觀地了解和評(píng)估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。包括視診、觸診、叩診、聽(tīng)診、嗅診五種方法。,體格檢查時(shí)應(yīng)注意1以病人為中心，注意避免交叉感染，右側(cè)2檢查時(shí)光線適當(dāng)，環(huán)境溫暖安靜；手法規(guī)范輕柔；被檢查部位充分暴露；焐熱手及體件。3力求達(dá)到全面、系統(tǒng)、重點(diǎn)、規(guī)范和正確。4體格檢查要按一定順序進(jìn)行；避免反復(fù)搬動(dòng)病人。危重影響檢查結(jié)果P2135注意上下、左右、相鄰對(duì)照6第三者在場(chǎng)7注意保護(hù)自己,▲,▲,▲,▲,一、視診（INSPECTION）,是醫(yī)師用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。首先接觸包括全身視診局部視診特殊部位視診,,,簡(jiǎn)便易行適用廣減少和避免視而不見(jiàn)內(nèi)容,二、觸診（PALPATION）,是醫(yī)師通過(guò)手接觸被檢查部位時(shí)的感覺(jué)來(lái)進(jìn)行判斷的一種方法。進(jìn)一步腹部檢查手指指腹觸覺(jué)掌指關(guān)節(jié)部掌面皮膚震動(dòng)覺(jué)手背皮膚溫度覺(jué),（一）淺部觸診法（LIGHTPALPATION）,用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作以旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)方式輕壓觸摸。適用于體表淺在病變的檢查和評(píng)估。腹部淺部及深部觸診前1CM,,,（二）深部觸診法（DEEPPALPATION）,,可用單手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)目的。主要用于檢查和評(píng)估腹腔病變和臟器情況。2CM根據(jù)檢查目的和手法不同可分為,1深部滑行觸診法（DEEPSLIPPING）,醫(yī)師用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的包塊上作上下左右滑動(dòng)觸摸，如為腸管或索條狀包塊，應(yīng)在與其長(zhǎng)軸相垂直的方向進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。腹肌放松（12345）順序力度常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查,2雙手觸診法（BIMANUALPALPATION）,將左手掌置于被檢查臟器或包塊的背后部，并向右手方向托起，使被檢查的臟器或包塊位于雙手之間，相對(duì)固定并更接近體表，有利于右手觸診檢查。右手二三四指并攏，手法同深部滑行觸診法。適用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查,3深壓觸診法（DEEPPRESSPALPATION）,用一個(gè)或兩個(gè)并攏的手指逐漸深壓腹壁被檢查部位。用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。即壓痛檢查反跳痛檢查手指逐漸深壓、暫停、迅速抬起，并詢問(wèn)病人是否感覺(jué)疼痛加重或查看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。,4沖擊觸診法（BALLOTTEMENT）,浮沉觸診法右手并攏的示、中、環(huán)三指取70O～90O角，置腹壁檢查部位，作數(shù)次急速有力的沖擊動(dòng)作。沖擊過(guò)程中指腹始終不離開(kāi)腹壁。指端有腹腔臟器或包塊浮沉的感覺(jué)。僅用于大量腹水時(shí)肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。沖擊可蕩開(kāi)腹水。避免用力過(guò)猛。,注意事項(xiàng),手應(yīng)溫暖，手法輕柔，隨時(shí)觀察病人表情適當(dāng)體位仰臥位側(cè)臥位排尿排便后檢查手腦并用，邊檢查邊思索,三、叩診（PERCUSSION）,醫(yī)師用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)來(lái)判斷有無(wú)異常。適用于肺、心、腹部檢查用手或叩錘直接叩擊檢查部位，診察反射情況和有無(wú)疼痛，亦屬叩診。,叩診法的發(fā)明奧地利維也納醫(yī)生奧恩布魯格（LAUENBRUGGER,1722～1809）發(fā)明叩診法，1761年出版了他的研究專著叩診偵測(cè)胸部隱藏疾病的新發(fā)現(xiàn)直到法國(guó)醫(yī)生科維薩特JNCORVISART,1755～1821）繼續(xù)研究，并有人用聲學(xué)原理作出解釋后，才得到醫(yī)學(xué)界的承認(rèn)。,（一）直接叩診法（DIRECTPERCUSSION）,右手示、中、環(huán)三指并攏，用其掌面直接拍擊被檢查者部位。借助拍擊的反響和指下震動(dòng)感判斷。適用于胸部、腹部范圍較廣泛的病變。,（二）間接叩診法（INDIRECTPERCUSSION）,,左手中指第二指節(jié)緊貼叩診部位，其他手指稍抬起。右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨遠(yuǎn)端。拇指叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。方便叩診時(shí)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘、肩關(guān)節(jié)參與。叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。打球叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響判斷。在同一部位可連續(xù)叩擊2～3下，避免不間斷地連續(xù)快速叩擊。肝區(qū)、腎區(qū)叩擊痛叩擊手背,不接觸不夸張,,,注意事項(xiàng),環(huán)境安靜取適當(dāng)體位指甲注意對(duì)稱部位對(duì)比綜合叩診音響和震動(dòng)感的變化判斷操作規(guī)范，用力適度,五種叩診音被叩擊部位產(chǎn)生的不同反響,四、聽(tīng)診（AUSCULTATION）,醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分活動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音判斷正常與否。廣義聽(tīng)診咳嗽、呻吟、啼哭、說(shuō)話狹義聽(tīng)診,,,十九世紀(jì)初聽(tīng)診器的雛形出現(xiàn)“醫(yī)生的笛子”1806年法國(guó)名醫(yī)雷內(nèi)克RENELAENNAC,胸腔醫(yī)學(xué)之父1814年單耳聽(tīng)診器出現(xiàn)1840年雙管聽(tīng)診器出現(xiàn)，即卡曼氏聽(tīng)診器英國(guó)醫(yī)師卡門1937年復(fù)式聽(tīng)診器出現(xiàn)二十世紀(jì)60年代哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的DRLITTMANN設(shè)想了一種理想的輕便聽(tīng)診器，具備兩用胸件電子聽(tīng)診器,（一）直接聽(tīng)診法（DIRECTAUSCULTATION）,將耳直接貼附于被檢查者的體壁上聽(tīng)診目前僅某些特殊和緊急情況下采用,（二）間接聽(tīng)診法（INDIRECTAUSCULTATION）,用聽(tīng)診器聽(tīng)診使用方便、放大聲音、阻斷噪音、應(yīng)用廣,注意事項(xiàng),環(huán)境安靜，溫暖避風(fēng)肌束顫動(dòng)忌隔衣聽(tīng)診采取適當(dāng)體位正確使用聽(tīng)診器耳件方向焐熱體件注意力集中心音呼吸音相互干擾控制呼吸,五、嗅診（OLFACTORYEXAMINATION）,通過(guò)嗅覺(jué)來(lái)判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間的關(guān)系迅速提供有重要意義的診斷線索汗液、痰液、膿液、嘔吐物、糞便、尿液、呼吸氣味,一般檢查,是體格檢查的第一步，是概括性觀察，以視診為主，配合觸診、聽(tīng)診和嗅診。其內(nèi)容包括性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位姿勢(shì)、步態(tài)、皮膚和淋巴結(jié)。,第一節(jié)全身狀態(tài)檢查,一、性別SEX,1某些疾病的發(fā)生率與性別有關(guān)2某些疾病可引起性征發(fā)生改變?nèi)搜?性染色體異常（結(jié)構(gòu)和數(shù)目）對(duì)性別性征有影響,二、年齡（AGE）,年齡與疾病的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)如腫瘤、高血壓、心臟病、肝硬化等如何判斷年齡,三、生命體征（VITALSIGN）,是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)存在與否及其質(zhì)量的指標(biāo)，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，為必查項(xiàng)目。,瑞士名醫(yī)?？送腥鹚梗⊿ANCTORIUS，1561～1636）發(fā)明了最早的體溫計(jì)、脈搏計(jì)，把定量測(cè)量的儀器和方法引入醫(yī)學(xué)研究，開(kāi)辟了醫(yī)學(xué)研究的新途徑。,1733年，英國(guó)科學(xué)家史蒂芬霍爾（STEPHENHALES）開(kāi)創(chuàng)了量取血壓的的先河，用兩端開(kāi)口的垂直黃銅管插入馬匹的動(dòng)脈測(cè)量血壓侵入式血壓（INVASIVEBLOODPRESSURE，簡(jiǎn)稱IBP）。1828年，波易斯沃爾（POISEUILLE）以水銀柱取代了不方便的長(zhǎng)銅管，只需20公分的水銀柱子即可量馬匹的動(dòng)脈平均壓，在此后半世紀(jì)所有的血壓研究都是以侵入式的方式量取血壓，非常不便。直到十九世紀(jì)末，瑞瓦洛西（RIVAROCCI）及布朗德（BRANARD）不約而同的發(fā)明了以壓脈袋（CUFF）作成的非侵入式血壓計(jì)，也就是我們目前所使用的水銀血壓計(jì)。1905年克羅特克夫（NSKOROTKOFF）更革命性的定義出脈搏音與收縮壓及舒張壓之間的關(guān)系。,（一）體溫按攝氏法記錄,口測(cè)法置于舌下，緊閉口唇，5分鐘后讀數(shù)。正常值363～372OC肛測(cè)法側(cè)臥位，潤(rùn)滑后插入肛門內(nèi)一半，5分鐘后讀數(shù)。正常值365～377OC腋測(cè)法斜插腋窩深處，上臂加緊，10分鐘后讀數(shù)。正常值36～37OC簡(jiǎn)便，安全，不易發(fā)生交叉感染。最常用體溫生理波動(dòng),注意事項(xiàng),1體溫計(jì)甩至35度以下2腋窩汗液擦干3附近無(wú)過(guò)冷過(guò)熱物品4斜插腋窩深處，協(xié)助夾緊5讀數(shù)時(shí)手持體溫計(jì)末端，眼睛平視刻度6沖去消毒液,四、發(fā)育與體型,（一）發(fā)育（DEVELOPMENT）綜合年齡、智力、體格成長(zhǎng)狀態(tài)成人發(fā)育正常指標(biāo)頭圍胸圍指端坐高影響發(fā)育因素遺傳、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、條件、鍛煉病態(tài)發(fā)育腺垂體巨人癥侏儒癥甲狀腺呆小病性激素閹人征男性化性早熟兒童營(yíng)養(yǎng)不良佝僂病,（二）體型（HABITUS）是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)無(wú)力型正力型超力型,五、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（STATEOFNUTRITION）,良好中等不良營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常營(yíng)養(yǎng)不良消瘦（EMACIATION）10％營(yíng)養(yǎng)過(guò)度肥胖（OBESITY）20％體重質(zhì)量指數(shù),體重（KG）身高平方（M2）,男27女25,標(biāo)準(zhǔn)體重KG（身高CM100）X09男（身高CM100）X0925女,六、意識(shí)狀態(tài)（CONSCIOUSNESS）,意識(shí)障礙嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷、譫妄,七、語(yǔ)調(diào)語(yǔ)態(tài),語(yǔ)調(diào)（TONE）言語(yǔ)過(guò)程中的音調(diào)語(yǔ)音障礙失音、失語(yǔ)、口吃語(yǔ)態(tài)（VOICE）言語(yǔ)過(guò)程中的節(jié)奏,八、面容與表情視診（FACIALFEATURESANDEXPRESSION）,急性病容、慢性病容、貧血面容、肝病面容、腎病面容、粘液性水腫面容、二尖瓣面容、肢端肥大癥面容、傷寒面容、苦笑面容、滿月面容、面具面容,九、體位（POSITION）,患者身體所處的狀態(tài)自主體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位,強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫俯臥位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫坐位、強(qiáng)迫蹲位、強(qiáng)迫停立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位,十、姿勢(shì)（POSTURE）舉止的狀態(tài),十一、步態(tài)（GAIT）走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài),蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、跨閾步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行,第二節(jié)皮膚,二、濕度（MOISTURE）生理性病理性,三、彈性（ELASTICITY）,多汗盜汗冷汗大汗無(wú)汗干燥,四、皮疹（SKINERUPTION）,常見(jiàn)于傳染病、皮膚病及過(guò)敏反應(yīng)。出現(xiàn)的規(guī)律和形態(tài)有特異性。發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)觀察記錄其出現(xiàn)與消失時(shí)間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色、壓之是否褪色、平坦或隆起，有無(wú)瘙癢及脫屑等。常見(jiàn)有斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹。,手法,一、顏色（SKINCOLOR）,蒼白（PALLOR）發(fā)紅（REDNESS）生理性病理性持久發(fā)紺（CYANOSIS）指血液中還原血紅蛋白增多皮膚粘膜呈青紫色改變（紫紺）黃染（STAINEDYELLOW）皮膚粘膜發(fā)黃色素沉著生理性病理性色素脫失駱氨酸多巴黑色素,白癜白斑白化癥,黃疸食物藥物,黃疸血清總膽紅素濃度超過(guò)34ΜMOL/L。黃染首先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部及軟腭粘膜，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)皮膚黃染。鞏膜黃染近角膜緣處輕、淡，遠(yuǎn)角膜緣處重、深。食物血中Β胡蘿卜素增高，血中膽紅素不高。黃染首先出現(xiàn)于手掌、足底、前額及鼻部皮膚，一般不出現(xiàn)鞏膜和口腔粘膜黃染，血中膽紅素不高，停止食用，逐漸消退。藥物含有黃色素。黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者出現(xiàn)于鞏膜，鞏膜黃染近角膜緣處重、深，遠(yuǎn)角膜緣處輕、淡。,五、脫屑（DESQUAMATION）生理性病理性,六、皮下出血（SUBCUTANEOUSHEMORRHAGE）,七、蜘蛛痣與肝掌（SPIDERANGIOMAANDLIVERPALMS）,瘀點(diǎn)與紅色皮疹及小紅痣鑒別紫癜瘀斑血腫,造血感染血管損害中毒,肝臟對(duì)雌激素滅活減少,皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張形成的血管痣,八、水腫（EDEMA）,皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過(guò)多指陷性輕度中度重度非指陷性,九、皮下結(jié)節(jié)（SUBCUTANEOUSNODULES）,大小、硬度、部位、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛,十、瘢痕（SCAR）十一、毛發(fā)（HAIR）,一、表淺淋巴結(jié)分布,耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩,二、檢查方法,視診局部全身觸診示中環(huán)三指指腹多個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)式滑動(dòng)局部放松腫大時(shí)應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連，局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、瘺管等。同時(shí)注意尋找引起腫大的原發(fā)病灶。,第三節(jié)淋巴結(jié),頭頸部表淺淋巴結(jié)分布示意圖,三、淋巴結(jié)腫大病因與表現(xiàn),局限性淋巴結(jié)腫大,全身性淋巴結(jié)腫大,非特異性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)結(jié)核惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,急、慢性淋巴結(jié)炎傳染性單核細(xì)胞增多癥淋巴瘤各型急、慢性白血病,胸部腫瘤消化道腫瘤,頭部,一、頭發(fā)和頭皮（HAIRANDSCALP）,頭發(fā)顏色、疏密度、脫發(fā)的類型與特點(diǎn)頭皮分開(kāi)頭發(fā)觀察頭皮顏色、頭皮屑，有無(wú)外傷、血腫、癤癰、瘢痕等,,視診大小、外形變化及有無(wú)異?；顒?dòng)觸診外形，有無(wú)壓痛及異常隆起大小異常小顱，尖顱（塔顱），方顱，巨顱，長(zhǎng)顱，變形顱運(yùn)動(dòng)異常,二、頭顱（SKULL）頭圍測(cè)量,選擇題,三、顏面及其器官,（一）眼視功能視力、視野、色覺(jué)、立體視外眼眼瞼、淚器、結(jié)膜、眼球位置、眼壓檢查眼前節(jié)角膜、鞏膜、前房、虹膜、瞳孔、晶狀體內(nèi)眼即眼球后部，包括玻璃體和眼底，借助檢眼鏡,視力通用國(guó)際視力表遠(yuǎn)距離視力表5M近距離視力表33CM,能看清10行視標(biāo)者為正常,視野當(dāng)眼球向正前方固視不動(dòng)時(shí)所見(jiàn)的空間范圍手試對(duì)比檢查法粗視野計(jì)精,色覺(jué)色弱對(duì)某顏色識(shí)別能力減低色盲對(duì)某顏色識(shí)別能力喪失距離50CM讀色盲表數(shù)字或圖像,先天性后天性,外眼檢查,1眼瞼瞼內(nèi)翻，上瞼下垂，眼瞼閉合障礙，眼瞼水腫眼瞼有無(wú)包塊、壓痛、倒睫2結(jié)膜瞼結(jié)膜、穹隆部結(jié)膜、球結(jié)膜充血，顆粒與濾泡，蒼白，黃染，出血。下瞼明顯翻轉(zhuǎn)眼瞼1CM協(xié)助復(fù)位3眼球外形與運(yùn)動(dòng)（1）眼球突出（2）眼球下陷（3）眼球運(yùn)動(dòng)（4）眼內(nèi)壓減低、增高,雙側(cè)甲亢眼征單側(cè),30～40CM固定中線位運(yùn)動(dòng)障礙，復(fù)視，斜視，眼球震顫,眼的外部結(jié)構(gòu),翻轉(zhuǎn)眼瞼檢查上瞼結(jié)膜,甲亢眼征,眼球六個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)及其相應(yīng)的配偶肌,眼球六個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)及其相應(yīng)的配偶肌,眼球六個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)及其相應(yīng)的配偶肌,眼前節(jié)檢查,1角膜透明度，云翳、白斑、潰瘍、軟化、新生血管斜照光2鞏膜黃染3虹膜紋理，形態(tài)4瞳孔形狀、大小、位置、雙側(cè)是否等圓等大，對(duì)光及集合反射對(duì)光反射直接光線自外側(cè)照射間接集合反射1M以外逐漸移近，距5～10CM近反射雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小，晶狀體的調(diào)節(jié),HONER綜合征動(dòng)眼神經(jīng)損傷,（二）耳,1外耳耳廓注意耳廓外形，大小，位置，對(duì)稱性，是否有畸形、外傷疤痕、紅腫、結(jié)節(jié)等牽拉耳廓外耳道皮膚有無(wú)紅腫及牽拉痛，溢液，耵聹或異物2中耳鼓膜是否穿孔，位置膽脂瘤3乳突皮膚有無(wú)紅腫、瘺管，有無(wú)壓痛、叩擊痛4聽(tīng)力粗測(cè)堵塞一側(cè)耳道，1M以外逐漸移近，另一側(cè),（三）鼻,1鼻外形皮膚顏色，外形鼻骨骨折2鼻翼扇動(dòng)伴呼吸困難的高熱、哮喘3鼻中隔偏曲，穿孔神經(jīng)性頭痛4鼻出血單側(cè)，雙側(cè)子宮內(nèi)膜移位癥5鼻腔粘膜腫脹、肥厚、萎縮鼻前庭，鼻底，部分下鼻甲6鼻腔分泌物7鼻竇詢問(wèn)雙側(cè)差異,上頜竇中鼻道顴部向后額竇中鼻道眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后上篩竇中、上鼻道鼻根與內(nèi)眥向后蝶竇,鼻竇位置示意圖,四、口,1口唇顏色，皰疹，干燥皸裂，水腫2口腔粘膜色素沉著，出血，潰瘍。麻疹粘膜斑，雪口病3牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根。牙式記錄。色澤形狀4牙齦水腫，出血，溢膿，點(diǎn)線狀色素沉著。鉛線5舌感覺(jué)，形態(tài)，運(yùn)動(dòng)6咽部及扁桃體7喉聲嘶，失音8口腔氣味口臭9腮腺導(dǎo)管開(kāi)口分泌物，有無(wú)腫大,鼻咽回吸后痰中帶血口咽咽部檢查法檢查內(nèi)容6腫大記錄喉咽喉鏡,牙式,咽部分為三個(gè)部分,咽部的矢狀切面圖,1腭垂是否居中2軟腭是否對(duì)稱，上抬是否有力3咽反射是否正常4咽腔粘膜是否充血、水腫5淋巴濾泡是否簇狀增生6扁桃體是否腫大。若腫大，為幾度腫大，腫大的扁桃體表面有無(wú)膿性分泌物,扁桃體位置及其大小分度示意圖,腮腺及其導(dǎo)管位置圖,頸部,一、頸部外形與分區(qū)二、頸部姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)斜頸特征運(yùn)動(dòng)同頭部三、頸部皮膚與包塊融于全身檢查淋巴結(jié)，囊狀瘤，囊腫，甲狀腺腫塊四、頸部血管頸靜脈怒張充盈度超過(guò)鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3頸靜脈搏動(dòng)頸動(dòng)脈搏動(dòng)脈壓增大頸部血管雜音鐘型摒住呼吸,充分暴露，手法輕柔保護(hù)頸椎,五、甲狀腺（THYROID）吞咽動(dòng)作,視診大小及對(duì)稱性兩手放枕后，頭后仰，吞咽觸診局部放松峽部自胸骨上切跡向上前面?zhèn)热~兩側(cè)后面聽(tīng)診鐘型甲亢甲狀腺腫大分三度病因記錄內(nèi)容,大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)、是否對(duì)稱、有無(wú)壓痛及震顫。,甲狀腺位置圖,從前面觸診甲狀腺,從后面觸診甲狀腺,六、氣管位置有無(wú)偏移病因OLIVER征思考題1甲亢表現(xiàn)2HONER綜合征表現(xiàn)3動(dòng)眼神經(jīng)損傷表現(xiàn)4主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全表現(xiàn),百度百科生命體征就是用來(lái)判斷病人的病情輕重和危急程度的指征。主要有心率、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔和角膜反射的改變等等。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)李春盛主任委員倡議通過(guò)生命體征、癥狀識(shí)別疾病危重程度不依賴高精尖設(shè)備大喊大叫默默無(wú)聞,門急診、新入院、在院患者，每位患者，時(shí)時(shí)刻刻早期識(shí)別危險(xiǎn)因素，快速反應(yīng)處置溝通病情，簽字該做的檢查一定要做該用的藥不要遲疑否則反復(fù)溝通死得其所,正常值異常臨床意義,經(jīng)常反思,,謝謝,

簡(jiǎn)介：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胸枕頜頸托（SOMI）構(gòu)成胸托，下頜托，枕骨托，隨意調(diào)整下頜托與枕骨托高度，控制頸椎屈伸，旋轉(zhuǎn),,,,,,桿式頸托下頜托，枕托，胸托和后背托構(gòu)成金屬桿，高度可調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)頸托對(duì)頸椎的牽引力，限制頸屈伸，側(cè)屈，輕度限制旋轉(zhuǎn),,,,,,,模塑式頸矯形器,頭環(huán)式頸胸矯形器,,,頸椎牽引帶,,,,,,,,,

簡(jiǎn)介：第三章耳鼻咽喉頭頸外科臨床用藥原則與特點(diǎn)及特殊治療法,,第一節(jié)耳鼻咽喉頭頸外科臨床用藥特點(diǎn),外科范疇手術(shù)治療為主藥物治療為輔,第二節(jié)耳鼻咽喉頭頸外科特殊治療法,一、耳鼻咽喉頭頸外科激光治療激光治療激光手術(shù)激光輔助手術(shù),耳鼻喉頭頸外科激光治療,1、NDYAG固體激光器。穿透組織深約4MM，可完成凝固、切割、汽化等。2、CO2激光器氣體激光器。穿透組織深約023MM，可完成燒灼、凝固、切割、汽化等。,耳鼻喉頭頸外科激光治療,3、氬離子激光器氣體激光器。穿透組織深約084MM，和血紅蛋白有特殊親和力，適用于出血性疾病和血管瘤的治療。4、砷鋁半導(dǎo)體激光較新型激光器?？删_地?zé)o血凝固、切割、汽化。,耳鼻咽喉頭頸外科的低溫冷凍治療,作用1降低某些物質(zhì)或生物體內(nèi)分子運(yùn)動(dòng)速率2殺傷生物細(xì)胞。,微波治療,三、耳鼻咽喉頭頸外科的微波治療微波凝固微波輻射,微波治療,作用內(nèi)生熱熱外效應(yīng),,,微波治療,內(nèi)生熱增強(qiáng)局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)增強(qiáng)受照射組織的代謝改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)加速組織修復(fù)與再生提高組織免疫反應(yīng),微波治療,熱外效應(yīng)機(jī)制不明確對(duì)急性炎癥效果較好對(duì)內(nèi)分泌腺疾病效果較好,第三節(jié)立體定向放射技術(shù)在耳鼻咽喉頭頸外科的應(yīng)用,一、伽馬刀的原理高能聚焦伽馬射線治療裝置融合計(jì)算機(jī)技術(shù)、立體定向技術(shù)、外科技術(shù)于一體的高科技醫(yī)療設(shè)備,,伽馬刀,二、臨床應(yīng)用鼻咽癌、鼻腔及鼻竇癌、喉癌等惡性腫瘤不適于手術(shù)的聽(tīng)神經(jīng)鼻炎血管瘤等良性腫瘤,伽馬刀,三、優(yōu)點(diǎn)無(wú)手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)病灶周圍正常組織損傷小治療療程短,伽馬刀,四、缺點(diǎn)可能發(fā)生放射性腦損傷可能使良性腫瘤發(fā)生惡變對(duì)病灶3CM者無(wú)效,,,THANKYOUFORYOURLIESEN,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。,

簡(jiǎn)介：鼻的應(yīng)用解剖學(xué)及生理學(xué),,鼻的應(yīng)用解剖學(xué),鼻由外鼻、鼻腔和鼻竇三部分構(gòu)成。鼻腔的三維解剖結(jié)構(gòu)是維持正常鼻生理功能的基礎(chǔ)。每側(cè)鼻腔借助深在而隱蔽的鼻腔開(kāi)口分別與4個(gè)鼻竇相通。4個(gè)鼻竇還分別與眼眶、頸內(nèi)動(dòng)脈（顱內(nèi)段）及海綿竇構(gòu)成復(fù)雜的解剖比鄰關(guān)系。,,外鼻,外鼻（EXTERNALNOSE由成對(duì)或單個(gè)的軟骨構(gòu)成。外觀呈三棱錐狀。鼻根鼻梁鼻尖鼻背鼻翼鼻底鼻小柱前鼻孔鼻唇溝,,,外鼻軟骨支架主要由鼻外側(cè)軟骨和大翼軟骨構(gòu)成。隔背軟骨鼻外側(cè)軟骨（鼻背板）鼻中隔軟骨（鼻隔板）大翼軟骨外側(cè)腳（鼻翼支架）（馬蹄形）內(nèi)側(cè)腳（鼻小柱支架）鼻副軟骨小翼軟骨籽狀軟骨,,,,,,骨支架由鼻骨、額骨鼻部和上頜骨額突組成。鼻骨成對(duì)，其上緣、外側(cè)緣、下緣分別于額骨、上頜骨額突、鼻外側(cè)軟骨上緣連接。鼻骨后面的鼻骨嵴則與額棘、篩骨垂直板和鼻中隔軟骨連接。,,,梨狀孔鼻骨（上）與上頜骨額突（外）及腭骨突起共同形成梨狀孔。,,0,外鼻皮膚特點(diǎn)1、鼻尖、鼻翼及鼻前庭皮膚較厚，并與其下的脂肪纖維組織及軟骨膜連接緊密，炎癥時(shí)稍有腫脹壓迫神經(jīng)末梢，疼痛明顯。2、鼻尖、鼻翼處皮膚富含皮脂腺、汗腺，易發(fā)生痤瘡、酒渣鼻和癤腫。3、靜脈回流外鼻靜脈經(jīng)內(nèi)眥靜脈頸內(nèi)靜脈面靜脈內(nèi)眥靜脈經(jīng)眼上靜脈海綿竇眼下靜脈面靜脈無(wú)瓣膜，血液可雙向流動(dòng)，故鼻部皮膚感染可造成致命的海綿竇血栓性靜脈炎。,,,,,,,,4、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)面神經(jīng)。感覺(jué)神經(jīng)三叉神經(jīng)第一支（眼神經(jīng)）三叉神經(jīng)第二支（篩前神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、滑車下神經(jīng)、眶下神經(jīng)）5、淋巴回流外鼻的淋巴主要匯入下頜下淋巴結(jié)和腮腺淋巴結(jié)。,鼻腔,鼻腔（NASALCAVITY）左右各一，其冠狀切面呈三角形，矢狀切面上內(nèi)側(cè)壁及外側(cè)壁均呈四邊形。以鼻內(nèi)孔（鼻域）為界分為鼻前庭和固有鼻腔。一般所指鼻腔系指固有鼻腔。,鼻前庭,前界為前鼻孔，后界為鼻內(nèi)孔（鼻域），該處有皮膚覆蓋。特點(diǎn)1、皮膚內(nèi)含有毛囊、皮脂腺和汗腺，故易發(fā)生癤腫。2、皮膚與軟骨膜緊密連接，一旦發(fā)生癤腫，疼痛劇烈。,固有鼻腔（鼻腔）,一構(gòu)成前界為鼻內(nèi)孔，后界為后鼻孔，有內(nèi)、外、頂、底四壁。1、頂壁呈穹隆狀前段傾斜上升（為鼻骨和額骨鼻突構(gòu)成）后段傾斜向下（為蝶竇前壁）中段水平（為分隔顱前窩的篩骨水平板）篩骨水平板上多孔（篩孔），又稱篩板（CRIBRIFORMPLATE）容嗅區(qū)粘膜的嗅絲通過(guò)抵達(dá)顱內(nèi)。2、底壁即硬腭的鼻腔面，與口腔相隔。前3/4由上頜骨腭突，后1/4有腭骨水平部構(gòu)成。,,,3、內(nèi)側(cè)壁即鼻中隔由鼻中隔軟骨、篩骨垂直板和梨骨組成。軟骨膜和骨膜外覆粘膜。利特爾區(qū)（LITTLE’SAREA）是鼻出血的好發(fā)部位，又稱“易出血區(qū)”。,,4、后鼻孔由蝶骨體（上）、蝶骨翼突內(nèi)側(cè)板（外）、腭骨水平部后緣（底）、梨骨后緣圍繞而成,,,5、外側(cè)壁由上頜骨、淚骨、下鼻甲骨、篩骨迷路、腭古垂直板及蝶骨翼突構(gòu)成。,,鼻腔外側(cè)壁從下向上有三個(gè)呈階梯狀排列的長(zhǎng)條骨片，分別稱為下、中、上鼻甲，其大小依次縮小約1/3，起前端的位置則依次后移1/3。每一鼻甲的下方與鼻腔外側(cè)壁均形成一潛在的間隙，分別稱為下、中、上鼻道。,,（1）下鼻甲和下鼻道1）下鼻甲骨2）鼻淚管3）上頜竇穿刺點(diǎn)4）下鼻甲后端距離咽鼓管咽口僅10～15CM,,（2）中鼻甲和中鼻道中鼻甲基板中鼻甲常見(jiàn)變異（氣化和反向彎曲）蝶腭孔嗅裂（嗅溝）總鼻道鉤突、篩泡、半月裂孔篩漏斗、額隱窩鼻道竇口復(fù)合體（詳見(jiàn)下頁(yè)）,,,以篩漏斗為中心的附近區(qū)域，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂、篩泡、鼻丘以及上頜竇自然口和鼻囟門等，這一組結(jié)構(gòu)被稱為“鼻道竇口復(fù)合體”（OSTIOMESTALCOMPLEX,OMC）。如發(fā)生解剖變異和病理改變，將直接影響鼻竇的通氣引流，導(dǎo)致鼻竇炎。功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)（FUNCTIONALENDOSCOPICSINUSSURGERY,FESS）,,（3）上鼻甲和上鼻道1）屬篩骨結(jié)構(gòu)2）后組篩竇開(kāi)口3）蝶篩隱窩,,二、鼻腔粘膜1、嗅區(qū)粘膜分布在鼻腔頂中部、向下至鼻中隔上部及鼻腔外側(cè)壁上部等嗅裂區(qū)域。為假?gòu)?fù)層無(wú)纖毛柱狀上皮，由支持細(xì)胞、基細(xì)胞及嗅細(xì)胞組成。2、呼吸區(qū)粘膜鼻腔前1/3自前向后的粘膜上皮是鱗狀上皮、移行上皮和假?gòu)?fù)層柱狀上皮，后2/3為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，后者由纖毛細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、杯狀細(xì)胞和基底細(xì)胞組成。呼吸區(qū)所有柱狀上皮，表面均有豐富的微絨毛，用以保持粘膜的濕度，杯狀細(xì)胞內(nèi)含大量粘液顆粒，具有分泌功能。,,三、鼻腔動(dòng)脈1、眼動(dòng)脈（來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈）眼動(dòng)脈篩前動(dòng)脈篩前孔篩竇顱前窩鼻腔篩后動(dòng)脈篩后孔篩前動(dòng)脈供應(yīng)前、中篩竇和額竇以及鼻腔外側(cè)壁和餓鼻中隔前上部。篩后動(dòng)脈則供應(yīng)后篩竇以及鼻腔外側(cè)壁和鼻中隔的后上部。篩前動(dòng)脈橫行于篩竇頂骨管中，是鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)篩頂?shù)臉?biāo)志，其后即為額隱窩。,,,,,,,,,,2、上頜內(nèi)動(dòng)脈（來(lái)自頸外動(dòng)脈）上頜內(nèi)動(dòng)脈蝶腭動(dòng)脈外側(cè)支下鼻甲支鼻腔外側(cè)壁中鼻甲支后部、下部上鼻甲支和鼻腔底內(nèi)側(cè)支鼻后中隔動(dòng)脈鼻中隔后（鼻腭動(dòng)脈）部和下部眶下動(dòng)脈經(jīng)眶下管鼻腔外側(cè)壁前段出眶下孔腭大動(dòng)脈出腭大孔鼻中隔前下部入切牙管利特爾動(dòng)脈叢鼻腭動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈和腭大動(dòng)脈，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成動(dòng)脈叢。為鼻出血常見(jiàn)部位，臨床上常稱此粘膜區(qū)為“易出血區(qū)”。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,四、靜脈回流鼻腔前部、后部和下部靜脈頸內(nèi)、外靜脈鼻腔上部靜脈眼靜脈海綿竇篩靜脈顱內(nèi)靜脈和硬腦膜竇克氏靜脈叢（KISESSELBACH’SPLEXUS）鼻中隔前下部的靜脈叢。鼻咽靜脈叢（WOODRUFF’SPLEXUS）老年人下鼻道外側(cè)壁后部近鼻咽處的表淺擴(kuò)張的鼻后側(cè)靜脈叢。,,,,,,,五、鼻腔的淋巴鼻腔前1/3的淋巴管與外鼻淋巴管相連，匯入耳前淋巴結(jié)、腮腺淋巴結(jié)及頜下淋巴結(jié)。鼻腔后2/3的淋巴匯入咽后淋巴結(jié)及頸深淋巴群。,,六、鼻腔的神經(jīng)1、嗅神經(jīng)分布嗅區(qū)粘膜。嗅細(xì)胞中樞突匯集成多數(shù)嗅絲穿經(jīng)篩板上之篩孔抵達(dá)嗅球。2、感覺(jué)神經(jīng)（來(lái)自三叉神經(jīng)）（1）眼神經(jīng)眼神經(jīng)鼻睫神經(jīng)篩前神經(jīng)鼻中隔和鼻腔外壁篩后神經(jīng)前部和上部的一小部分（2）上頜神經(jīng)穿過(guò)或繞過(guò)蝶腭神經(jīng)鼻后上外側(cè)支鼻腔外側(cè)壁蝶腭神經(jīng)結(jié)鼻后上內(nèi)側(cè)支后部、鼻腔頂和鼻中隔腭前神經(jīng)中鼻道、下鼻甲和下鼻道上頜神經(jīng)眶下神經(jīng)鼻前庭、上頜竇、鼻腔底和下鼻道前段,,,,,,,,,,,,,,,,3、植物神經(jīng)交感神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈交感神經(jīng)叢巖深神經(jīng)副交感神經(jīng)面神經(jīng)巖淺大神經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)鼻腔交感神經(jīng)鼻粘膜血管收縮相互制約副交感神經(jīng)鼻粘膜血管擴(kuò)張和腺體分泌翼管神經(jīng)切斷變應(yīng)性鼻炎和血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎,,,,,,翼管翼管神經(jīng),,,,鼻竇,鼻竇左右成對(duì)，共4對(duì)，分別是上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇。,,1、按照鼻竇的解剖位置和竇口所在部位分前、后2組前組上頜竇、額竇、前組篩竇后組后組篩竇、蝶竇2、按照竇口開(kāi)口位置分低位開(kāi)口額竇、篩竇高位開(kāi)口上頜竇、蝶竇,,,,,一、上頜竇為4個(gè)鼻竇中最大者，平均容積為13ML,有5個(gè)壁。（1）前壁尖牙窩眶下孔（2）后外壁與翼腭窩和顳下窩毗鄰；近翼內(nèi)肌，故上頜竇惡性腫瘤侵及此肌可致張口困難。（3）內(nèi)側(cè)壁即鼻腔外側(cè)壁下部上頜竇裂孔自然開(kāi)口鼻囟門（4）上壁即眼眶的底壁故上頜竇疾病和眶內(nèi)疾病可相互影響。（５）底壁（即牙槽突）與第二雙尖牙和第一、二磨牙關(guān)系密切。,,二、篩竇又稱篩迷路。被中鼻甲基板分為前組篩竇和后組篩竇，前組篩竇開(kāi)口引流于中鼻道，后組篩竇開(kāi)口引流于上鼻道。（1）外側(cè)壁（即眼眶內(nèi)側(cè)壁）由淚骨和紙樣板組成。（2）內(nèi)側(cè)壁（即鼻腔外側(cè)壁上部）附有中鼻甲和上鼻甲。（3）頂壁篩頂上方即為顱前窩。（4）下壁（即中鼻道外側(cè)壁結(jié)構(gòu)）（5）前壁額隱窩（6）后壁（即蝶篩板）視神經(jīng)結(jié)節(jié)、最后篩房、額隱窩、鼻丘等,,三、額竇位于額骨的內(nèi)板和外板之間，左右各一。開(kāi)口位于竇底，經(jīng)鼻額管引流至額隱窩。額隱窩決定額竇的引流方向，而且由于額隱窩的存在，常使篩竇感染與額竇感染互為影響。1前外壁較厚2后內(nèi)壁較薄,為顱前窩前壁的一部分。3底壁為眼眶頂壁和前組篩竇之頂壁。4內(nèi)側(cè)壁,,四、蝶竇居于蝶骨體內(nèi)，左右兩個(gè)竇腔因蝶竇中隔位置不同及蝶竇自身發(fā)育的差異，其大小形態(tài)多不對(duì)稱。分３型甲介型、鞍前型和鞍型。（１）外側(cè)壁與顱中窩、海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)管毗鄰。（２）頂壁上方為顱中窩的底。（３）前壁參與構(gòu)成鼻腔頂?shù)暮蠖魏秃Y竇的后壁。（４）后壁毗鄰枕骨斜坡。（５）下壁即后鼻孔上緣和鼻咽頂。,鼻的生理學(xué),鼻腔、鼻竇及其被覆上皮的結(jié)構(gòu)賦予鼻腔特殊功能，如通氣、過(guò)濾、清潔、加溫、加濕、共鳴、反射、嗅覺(jué)。鼻肺反射噴嚏反射鼻竇也具有鼻腔的某些生理功能，如細(xì)胞分泌、共鳴作用等。此外，鼻竇的存在有助于減輕頭顱的重量，維持平衡。,

簡(jiǎn)介：第一節(jié)耳科常見(jiàn)疾病,一外、中耳疾病（一）先天性外中耳畸形胚胎38周時(shí)，由于遺傳或其他有害因素的影響致畸，發(fā)病率約L／L萬(wàn)。,（一）先天性外中耳畸形,1．小耳畸形、耳道閉鎖并中耳畸形2．小耳道小鼓膜并中耳畸形3．單純中耳畸形以聽(tīng)骨鏈畸形，砧骨長(zhǎng)腳、鍺骨畸形為主,小耳畸形,二外耳疾病,1耳郭外傷2．鼓膜外傷3．外耳道濕疹4．外耳道療毛囊炎5．外耳道炎6．外耳道盯聆栓塞,外耳道炎,三中耳疾病,1．分泌性中耳炎滲出性，卡他性，漿液性，貓膠耳以鼓空積液及聽(tīng)力下降為主要特征的非化膿性疾病。2．急性化膿性中耳乳突炎小兒多見(jiàn)3．慢性化膿性中耳炎致病菌以金葡菌、綠膿桿菌、變形桿菌為主,慢性化膿性中耳炎,,分型1單純型最多見(jiàn)，病變局限于教膜，鼓膜為中央性穿孔，致液性膿，多無(wú)異味。2骨瘍型病變深達(dá)骨質(zhì)，鼓膜穿孔多為大腎形，可有鼓環(huán)、聽(tīng)骨、鼓竇等處的骨質(zhì)破壞，鼓室教膜充血、水腫，可形成肉芽、息肉，膿較稠厚，可有血，有異味。3膽脂瘤型為復(fù)層鱗狀上皮包囊包裹的脫落上皮、膽固醇結(jié)晶及碎屑，漸漸長(zhǎng)大，壓迫周圍骨質(zhì)，破壞吸收，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。,慢性化膿性中耳炎,二內(nèi)耳及平衡系統(tǒng)疾病,（一）先天性聾1．遺傳性聾先天性聾是指出生后即己存在的耳聾。先天性聾的原因可分為遺傳、孕期和產(chǎn)期三類因素。先天性聾即可為遺傳性，也可為非遺傳性；可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)，耳聾程度輕重不等；多為感音神經(jīng)性聾。,1．遺傳性聾,1遺傳方式常染色體顯性遺傳常染色體隱性遺傳性連鎖遺傳2病變位置外耳、中耳、內(nèi)耳3發(fā)病時(shí)間出生時(shí)或出生后4伴發(fā)疾病綜合征,遺傳性傳導(dǎo)性聾遺傳性感音神經(jīng)性聾1先天性遺傳性感音神經(jīng)性聾2遺傳性進(jìn)行性感音神經(jīng)性聾3合并有其他畸形的先天性聾4關(guān)于線粒體DNA突變與遺傳性耳聾,遺傳性聾聽(tīng)力學(xué)特點(diǎn),①早發(fā)病，自幼發(fā)病居多，新生兒及嬰幼兒占2／3，極少在40歲后發(fā)病。②50％為全聾或重度耳聾。③雙耳聽(tīng)力慢性進(jìn)行性下降，雙耳聽(tīng)力損傷對(duì)稱④言語(yǔ)識(shí)別率多比純音好。⑤前庭系統(tǒng)可單側(cè)或雙側(cè)受累。家族聽(tīng)力曲線類型相似,2．非遺傳性先天性聾,1產(chǎn)前期病因致聾妊娠早期因病毒、弓型體、梅毒等感染引起，特別是風(fēng)疹病毒感染是小兒先天性感音神經(jīng)性聾的常見(jiàn)原因，如在妊娠最初3個(gè)月內(nèi)感染風(fēng)疹，約22％會(huì)出現(xiàn)先天性聾，可有內(nèi)耳蝸管球囊發(fā)育不全。2分娩期損傷致聾分娩期間或分娩前后短期內(nèi)一些意外因素致聾，如新生兒早產(chǎn)、難產(chǎn)、窒息、臍帶絞勒、低體重、產(chǎn)傷容易導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾．，當(dāng)RH因子相異母，子十發(fā)生新生兒溶血性黃疽時(shí)，有20％一30％伴感音神經(jīng)性耳聾,先天性耳聾的預(yù)防與治療,原則上是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)。采取必要的預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行婚姻法，絕對(duì)禁止近親結(jié)婚。兩名先天性遺傳耳聾者之間不宜結(jié)婚，耳聾青年男女經(jīng)過(guò)耳聾遺傳咨詢，判定其是否具有家族遺傳性，對(duì)少數(shù)病例可用改善細(xì)胞代謝，供給細(xì)胞能量，促進(jìn)氧化還原過(guò)程為主的藥物，常用ATP，輔酶A，細(xì)胞色素C，維生素B類，細(xì)胞生長(zhǎng)膚。治療堅(jiān)持36個(gè)月，早期佩戴助聽(tīng)器，因聽(tīng)骨鏈畸形的重度傳導(dǎo)性聾，雙耳患兒早期手術(shù)修復(fù)，或用助聽(tīng)器，單耳患兒可在學(xué)齡以后手術(shù)。重度耳聾有條件者可安裝人工耳蝸,二老年性聾,老年性耳聾的臨床定義①雙側(cè)對(duì)稱性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失；②沒(méi)有重振或不全重振；⑦無(wú)噪聲接觸史；④言語(yǔ)辨別率與純音聽(tīng)力不成比例老年性聾雖屬生理老化，但在老年性聾的病因中，年齡性老化并不是主要原因，耳老化過(guò)程除受地區(qū)環(huán)境、健康狀況、營(yíng)養(yǎng)條件、遺傳因素影響外，與精神壓力、情緒緊張，患有其他老年病如高血壓、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、糖尿病等有密切關(guān)系，這些因素均可加速老年聾的發(fā)生，因此有人稱老年性聾為病理性老年聾。,老年性聾癥狀,1聽(tīng)力下降2耳聾進(jìn)展緩慢，3言語(yǔ)聽(tīng)力損失多比純音聽(tīng)力損失嚴(yán)重4由于聽(tīng)覺(jué)中樞老化，感受雙耳時(shí)間差的能力下降，使辨別聲音方向的能力減弱。560％伴有高頻耳鳴，6老年性聾本身無(wú)眩暈。,檢查所見(jiàn),檢查所見(jiàn)1一般檢查老年人外耳、中耳檢查?？梢?jiàn)耳郭增大，表皮粗糙及脫屑，耳道變窄、耳毛長(zhǎng)，鼓膜渾濁，內(nèi)陷或萎縮，但這些改變不能作為老年性聾的標(biāo)志2聽(tīng)力學(xué)檢查1、純音測(cè)聽(tīng)2、言語(yǔ)聽(tīng)力明顯減退3、閾上功能檢查4、聲阻抗聲導(dǎo)納測(cè)試5、腦干電反應(yīng)測(cè)聽(tīng)6、耳聲發(fā)射,診斷與鑒別診斷1診斷老年性聾診斷一般不困難，凡60歲以上無(wú)其他誘因的雙耳進(jìn)行性聽(tīng)力下降的感音性聾即可診斷為老年聾，但要注意診斷老年聾時(shí)須辨明身體是否同時(shí)存在其他老化體征，如發(fā)生年齡過(guò)早，在40歲左右常被忽略。2鑒別診斷診斷老年性聾時(shí)要注意詳細(xì)詢問(wèn)病史，除外其他因素的耳聾，如耳毒性藥物應(yīng)用史，強(qiáng)噪聲接觸史、頭外傷史、感染史心血管病史，、有無(wú)腫瘤病史，梅毒、糖尿病等特殊因素誘發(fā)致聾，除外一切其他因素后，方可診斷為老年性聾。,預(yù)防與治療原則老年性聾為自然衰老過(guò)程，是生物發(fā)展的必然規(guī)律，目前尚無(wú)法制止，但老年性聾與許多外界因素有關(guān)，因此應(yīng)注意避免這些不利因素近來(lái)學(xué)者提出老年性聾與血中鋅含量下降、維生素D和鈣代謝異常有關(guān)，SHMNBAN認(rèn)為60歲以上老人耳蝸血運(yùn)中含鋅量下降是聽(tīng)功能衰退因素之一，主張用口服大量鋅制劑36個(gè)月會(huì)有效。YAMAZAK建議用維生素D治療610個(gè)月聽(tīng)力可有一定改善，其他如維生素E或適量的維生素A對(duì)老人也是很有益的。,三中毒性聾,耳毒性藥物的種類具有耳毒性的藥物至少90余種，比較常見(jiàn)的有1抗生素類耳毒性藥物以氨基糖貳類抗生素為代表，包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、潔霉素、新霉素、萬(wàn)古霉素、妥布霉素等40余種。2抗癌藥順鉑、卡鉑等氮芥、長(zhǎng)春新堿。3袢利尿劑利尿酸、映塞米、丁尿氨、苯比磺苯酸。4抗瘧藥如奎寧、氯奎。5水楊酸類藥物阿司匹林。6重金屬汞、鉛、銅、砷等。7其他乙醇、一氧化碳、抗驚頒藥、P腎上腺受體阻滯藥等。,損害內(nèi)耳途徑及病理改變1損害內(nèi)耳途徑由不同途徑使用耳毒性藥物，均可經(jīng)血流將藥物帶至迷路液內(nèi)引起內(nèi)耳中毒。2病理改變耳毒性藥物經(jīng)多種途徑進(jìn)入人體后，經(jīng)血液循環(huán)帶至內(nèi)耳迷路，經(jīng)螺旋韌帶血管或血管紋進(jìn)入外淋巴或內(nèi)淋巴液，主要損害螺旋器，耳蝸基底回的外毛細(xì)胞首先受損，然后逐漸向耳蝸尖端發(fā)展，內(nèi)毛細(xì)胞的損害比外毛細(xì)胞遲得多，其損害由耳蝸尖開(kāi)始，然后向耳蝸基底轉(zhuǎn)發(fā)展，,耳毒性藥物致聾機(jī)制1選擇性內(nèi)耳毛細(xì)胞中毒學(xué)說(shuō)；內(nèi)淋巴藥物積蓄學(xué)說(shuō)膜結(jié)合學(xué)說(shuō)；細(xì)胞膜與藥物高親合性致耳蝸損害；鈣離子紊亂學(xué)說(shuō)。2氨基中毒學(xué)說(shuō)，氨基貳類抗生素中間代謝產(chǎn)物NH3基團(tuán)引致中毒。3內(nèi)外淋巴液化學(xué)成分比例失調(diào)。4代謝抑制學(xué)說(shuō)，抑制蛋白合成；干擾細(xì)胞代謝學(xué)說(shuō)。5線粒體功能失常認(rèn)為氨基糖貳類致聾的機(jī)制是由于內(nèi)耳毛細(xì)胞線粒體功能失常所致。由于卵細(xì)胞漿遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于精子細(xì)胞漿，線粒體幾乎完全由母親傳給胎兒，提示了線粒體功能影響了耳蝸功能。,耳毒性藥物致聾的臨床表現(xiàn),1耳蝸聽(tīng)覺(jué)性中毒2前庭系中毒3少數(shù)人有皮層中樞中毒癥狀4其他其他顱神經(jīng)特別是感覺(jué)神經(jīng)可受損害，以三叉神經(jīng)最為多見(jiàn)5聽(tīng)力學(xué)檢查為感音神經(jīng)性聾6前庭功能檢查,耳毒性藥物致聾的診斷和預(yù)防,耳毒性藥物致聾的診斷主要依據(jù)既往用藥史，用藥品種、劑量、給藥途徑，耳毒性癥狀出現(xiàn)的時(shí)間。耳毒性藥物致聾的預(yù)防1醫(yī)生嚴(yán)格掌握耳毒性藥物適應(yīng)證，慎用耳毒性藥物，2有明顯耳毒性聾家族史者為易感個(gè)體，用極少藥物即可招來(lái)嚴(yán)重耳聾，用藥要慎而又慎。3必須用藥者要定期測(cè)試聽(tīng)力。5肝、腎疾患、糖尿病患者已有感音神經(jīng)性聾時(shí)少用藥或盡量不用。6避免應(yīng)用有毒性協(xié)同作用的藥物，對(duì)一種氨基貳類抗生素出現(xiàn)中毒時(shí)不可用另毒性抗生素代替。7避免一些不良因素，如噪聲、高溫，尤其要注意保護(hù)嬰幼兒和老年人,治療原則盡早發(fā)現(xiàn)盡早治療，病情允許盡早停用耳毒性藥物。常用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，維生素、輔酶A、中藥。治療最少12個(gè)月，一般觀察6個(gè)月以上，至聽(tīng)力穩(wěn)定為止。目前認(rèn)為受損傷的耳蝸生理功能有希望恢復(fù)，認(rèn)為藥物可從內(nèi)耳的淋巴液及耳蝸細(xì)胞上的通道排泄，并且耳蝸毛細(xì)胞的亞微結(jié)構(gòu)修復(fù)、血管紋的可逆性變化、較高部位的聽(tīng)覺(jué)通路代償及細(xì)胞的再生等皆有利于耳蝸功能恢復(fù)。,四感染性聾,許多致病微生物的感染，如病毒、細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體等，可直接或間接地引起內(nèi)耳病損，導(dǎo)致雙耳或單耳程度不同的感音神經(jīng)性聾和前庭功能障礙，稱為感染性聾。其中以病毒和細(xì)菌感染較為常見(jiàn)。在我國(guó)，由各種急性傳染病，如流行性腦脊膜炎、流行性乙型腦炎曾經(jīng)是引起兒童后天性耳聾的重要原因；近年來(lái)隨著衛(wèi)生條件的改善、社會(huì)的進(jìn)步，許多傳染病已被消滅或基本控制，由此引起的感染性聾已明顯降低。,臨床表現(xiàn),1病史2癥狀①腮腺炎引起兒童單側(cè)感音神經(jīng)性聾②麻疹可引起嚴(yán)重的感音神經(jīng)性聾③帶狀疤疹、水痘等病毒可引起內(nèi)耳病損④細(xì)菌性腦膜炎⑤梅毒3體征,檢查1聽(tīng)力學(xué)檢查多為不同程度的感音神經(jīng)性聾，部分為混合性聾。2前庭功能檢查冷熱試驗(yàn)提示單耳或雙耳前庭功能減退或完全消失。3實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢測(cè)對(duì)梅毒診斷有重要意義。治療原則患傳染病時(shí)及早發(fā)現(xiàn)耳聾，盡早給予維生素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療。重度耳聾需早期配用助聽(tīng)器，部分可安裝入工電子耳蝸。,五聲損傷,凡是不需要或不愿聽(tīng)的聲音即噪聲NOISE。噪聲對(duì)人的危害是綜合的、多方面的，它能引起聽(tīng)覺(jué)、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、代謝以及視覺(jué)系統(tǒng)或器官功能紊亂和疾病。其中首當(dāng)其沖的是聽(tīng)力損傷，對(duì)內(nèi)耳的損傷為主。這些損傷與噪聲的強(qiáng)度、頻譜、暴露的時(shí)間密切相關(guān)。,表現(xiàn)形式,1暫時(shí)性閾移2永久性閾移3急性聲損傷即爆震性聾4功能性聾5進(jìn)行性聽(tīng)力下降,噪聲損傷的機(jī)制,噪聲損傷的機(jī)制1機(jī)械學(xué)說(shuō)2血管學(xué)說(shuō)3代謝學(xué)說(shuō),噪聲性聾的臨床表現(xiàn),1耳鳴雙耳高調(diào)耳鳴，持續(xù)性，隨工齡延長(zhǎng)而加重。2進(jìn)行性聽(tīng)力損傷3前庭功能障礙4其他系統(tǒng)癥狀5急性聲損傷時(shí)多因爆炸巨響引起,噪聲損傷的診斷噪聲損傷性聾有明確的噪聲接觸史或職業(yè)史，雙耳對(duì)稱性、進(jìn)行性聽(tīng)力下降，純音測(cè)聽(tīng)曲線呈特定的圖形，診斷不困難。急性聲損傷有明確的爆震史，及爆震后相應(yīng)的臨床癥狀，診斷時(shí)注意排除功能性成分，不要把損傷情況夸大。,噪聲損傷的影響因素,1個(gè)體易感性2噪聲強(qiáng)度3噪聲頻譜特性4暴露方式5體內(nèi)因素的影響6原有聽(tīng)力損害及耳病,噪聲性聽(tīng)力損傷的防治,1噪聲控制2個(gè)人防護(hù)3衛(wèi)生監(jiān)督治療原則防護(hù)為主。急性聲損傷抓緊治療，最好外傷后3天內(nèi)開(kāi)始，動(dòng)態(tài)觀察聽(tīng)力1個(gè)月應(yīng)堅(jiān)持治療，靜脈滴入血管擴(kuò)張劑、皮質(zhì)激素，可用抗凝劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、ATP、輔酶A、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等，,（六）突發(fā)性聾,簡(jiǎn)稱暴聾或突聾，指突然發(fā)生的原因不明的感音神經(jīng)性聾，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病概念，表現(xiàn)為急性內(nèi)耳性聾的一組病因不明的癥狀，一般指在48H之內(nèi)達(dá)到耳聾最高峰。定義1突然發(fā)生的非波動(dòng)性的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，常為中、重度聾。2病因不明。3可伴耳鳴。4可伴眩暈、惡心、嘔吐，但無(wú)反復(fù)發(fā)作。5除第八顱神經(jīng)外，無(wú)其他顱神經(jīng)受損。,發(fā)病機(jī)制1病毒感染學(xué)說(shuō)病毒感染是突發(fā)性聾主要病因之一，已經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查包括病毒分離，血清學(xué)檢查等、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、病理組織學(xué)檢查證實(shí)。病毒感染時(shí)病毒與紅血球接觸促成紅血球相互凝集，小血管內(nèi)膜因病毒感染有炎癥水腫，更促成小血栓形成，發(fā)生突發(fā)性聾。感染途徑病毒可經(jīng)血行感染、腦膜途徑經(jīng)內(nèi)耳道底及耳蝸小管進(jìn)入外淋巴及圓窗膜途徑侵入內(nèi)耳。2內(nèi)耳血流障礙學(xué)說(shuō)內(nèi)耳血管病變是突發(fā)性聾的主要病因之一，精神緊張、焦慮、受寒等因素容易導(dǎo)致交感神經(jīng)功能紊亂而發(fā)生小動(dòng)脈痙攣造成局部組織缺氧、水腫。3圓窗膜破裂4其他,臨床表現(xiàn)1癥狀中年人多見(jiàn)，突發(fā)單側(cè)耳聾常為首發(fā)癥狀，聽(tīng)力一般在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)降至最低點(diǎn)；耳鳴70％可為始發(fā)癥狀，同時(shí)或相繼出現(xiàn)聽(tīng)力迅速下降；眩暈40％一50％多為旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴有惡心、嘔吐、出冷汗、臥床不起，部分患者眩暈可持續(xù)數(shù)周之久。眩暈如為首發(fā)癥狀，耳嗚、耳聾可被忽視；耳悶6．9％、耳周麻木6％一54％、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏2％、耳痛2％、聲音畸變0．3％等。誘因感冒、受涼，勞累、精神緊張、精神激動(dòng)、抑郁，飲酒、精神受刺激。2檢查純音聽(tīng)力曲線為感音神經(jīng)性聾的表現(xiàn)可呈平坦型46．5％；32％、全聾15．9％、島狀6．1％、高頻下降型17．9％；31％、低頻下降型9．1％；12％、中頻下降型谷型4．3％等。其他項(xiàng)目檢查包括ABR、ECCOHG、TEOAE、DPOAE、前庭功能檢查、X線放射學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查、血液流變學(xué)檢查、超聲多普勒檢查等。,鑒別診斷,1梅尼埃病聽(tīng)力波動(dòng)、開(kāi)始低頻聽(tīng)力下降，眩暈反復(fù)發(fā)作、眩暈發(fā)作時(shí)間短、第一次發(fā)作聽(tīng)力損失小于60DB。2聽(tīng)神經(jīng)瘤19861995年104例聽(tīng)神經(jīng)瘤，23例24耳首發(fā)為突發(fā)性聽(tīng)力下降23％，其中聽(tīng)力損失大于71DB占54．2％。3功能性聾有明顯精神受刺激因素，多雙耳同時(shí)發(fā)病，為重度耳聾，檢查時(shí)主客觀測(cè)聽(tīng)結(jié)果分離。4內(nèi)耳自身免疫疾病1979年首次報(bào)道。特點(diǎn)進(jìn)行性、波動(dòng)性、雙耳或單耳感音神經(jīng)性聾；可伴有耳鳴眩暈；病程可數(shù)周、數(shù)月，也可數(shù)年；除外其他感音神經(jīng)性聾；血清免疫學(xué)檢查抗內(nèi)耳組織特異性抗體陽(yáng)性；可伴有其他免疫性疾病；類固醇治療有效。,治療原則改善微循環(huán)；促進(jìn)能量代謝；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥；抗病毒藥；激素；抗迷路積水；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯；高壓氧艙等。治療應(yīng)根據(jù)可能的病因制定治療方案，2周內(nèi)有感冒病史，聽(tīng)力呈斜坡型下降，年紀(jì)較輕，用激素及維生素治療為主；血循環(huán)障礙，中老年，平坦型聽(tīng)力曲線，用舒張血管藥，降低血教度藥為主。用藥不宜太多大雜，每周復(fù)查聽(tīng)力，調(diào)整用藥，發(fā)病1個(gè)月之內(nèi)要抓緊治療。,影響預(yù)后的因素,1病程治療越早療效越好，盡量爭(zhēng)取2周內(nèi)開(kāi)始治療，病后1個(gè)月以上再開(kāi)始治療效果一般不滿意。2聽(tīng)力損失情況純音測(cè)聽(tīng)為平坦型或低頻下降型曲線預(yù)后較好。3伴眩暈否多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不伴眩暈者預(yù)后較好。4年齡青年人的預(yù)后比老年人佳。5預(yù)后可能與下列因素有關(guān)，如聽(tīng)力損害開(kāi)始至耳聾達(dá)高峰的時(shí)間、伴有耳鳴否、伴有全身慢性疾病如糖尿病等、遠(yuǎn)期療效病程3個(gè)月后，2／3以上的病人遠(yuǎn)期治療無(wú)效。,七梅尼埃病,因膜迷路積水引起的耳聾、耳鳴和眩暈命名為MENIERE病病因1內(nèi)淋巴吸收障礙2免疫反應(yīng)3內(nèi)淋巴生成過(guò)多4自主神經(jīng)功能紊亂5病灶及病毒感染6內(nèi)分泌障礙,病理改變1938年HALLPIKE先報(bào)道本病的病理學(xué)變化是膜迷路積水，表現(xiàn)為內(nèi)淋巴腔膨脹、擴(kuò)大，內(nèi)淋巴液增多，主要在蝸管和球囊。耳蝸的前庭膜過(guò)度伸展呈球形膨隆，突出于前庭階中，重者可使該處的前庭階腔隙閉塞。當(dāng)膜迷路積水加重時(shí)，內(nèi)淋巴壓力明顯升高，可引起前庭膜、球囊膜或基底膜破裂穿孔，使內(nèi)、外淋巴液相互混合，內(nèi)淋巴液鉀離子流入外淋巴液，使浸浴在內(nèi)淋巴液中的聽(tīng)神經(jīng)和毛細(xì)胞的外環(huán)境發(fā)生重要變化，上述穿孔可反復(fù)發(fā)作，內(nèi)耳功能會(huì)遭到慢性損害。,主要癥狀,梅尼埃病多見(jiàn)于50歲以下中輕年人，兒童亦可發(fā)病。多數(shù)一側(cè)單耳先發(fā)病，雙耳相繼發(fā)病者占10％一20％。梅尼埃病的發(fā)病次數(shù)與間歇期的久暫因人而異，間歇期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月至數(shù)年或L周內(nèi)可發(fā)作數(shù)次。有些病人可能在經(jīng)歷較長(zhǎng)的間歇期后又頻繁發(fā)作1眩暈2聽(tīng)力下降3耳鳴4耳悶、耳脹,診斷1反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20MIN至數(shù)小時(shí)，至少發(fā)作2次以上。常伴惡心、嘔吐、平衡障礙。無(wú)意識(shí)喪失?？砂樗交蛩叫D(zhuǎn)型眼震。2至少一次純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失。早期低頻聽(tīng)力下降，聽(tīng)力波動(dòng)，隨病情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐漸加重。可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。具備下述三項(xiàng)即可判定為聽(tīng)力損失①O．25KHZ、O．5KHZ、LKHZ聽(tīng)閾均值較LKHZ、2KHZ、3KHZ聽(tīng)聞均值高15DB或15DB以上；②0．25KHZ、0．5KHZ、LKHZ、2KH2、3KHZ患耳聽(tīng)閾均值較健耳高20DB或20DB以上；③0．25KHZ、0．5KHZ、LKHZ、2KH2、3KHZ平均閾值大于25DBHL。3耳嗚。間歇性或持續(xù)性，眩暈發(fā)作前后多有變化。4可有耳漲滿感。5排除其他疾病引起的眩暈，,鑒別診斷,1前庭神經(jīng)元炎2迷路炎3位置性眩暈4突發(fā)性聾伴眩暈5藥物性眩暈6內(nèi)耳迷路震蕩7聽(tīng)神經(jīng)瘤,治療原則,1破壞性手術(shù)耳蝸前庭均被切除為破壞性手術(shù)；2半破壞性手術(shù)破壞前庭保存聽(tīng)力為半破壞性手術(shù)，如前庭神經(jīng)切斷術(shù)，選擇性前庭化學(xué)切除術(shù)；3保守性或功能性手術(shù)前庭耳蝸功能均得以保存的為保守性或功能性手術(shù)，如內(nèi)淋巴囊手術(shù)和球囊減壓術(shù)等,半破壞性治療較為流行，優(yōu)點(diǎn)是能控制眩暈，也能保存聽(tīng)力。常用的有氨基糖貳類藥局部應(yīng)用和前庭神經(jīng)切斷術(shù)兩大類1鼓室注入慶大霉素2鏈霉素迷路灌注3前庭神經(jīng)切斷術(shù),八自身免疫性內(nèi)耳病,本病特點(diǎn)為感音神經(jīng)性，雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)病，非對(duì)稱性多見(jiàn)，進(jìn)行性加重，多屬耳蝸性，也可為蝸后性。聽(tīng)力障礙和前庭癥狀可單獨(dú)、先后或同時(shí)出現(xiàn)，病程多為數(shù)周或數(shù)月。一般采用類固醇藥物和環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療有效。,臨床表現(xiàn),1聽(tīng)力障礙聽(tīng)力損傷多為進(jìn)行性、波動(dòng)性、單耳或雙耳先后發(fā)生。可伴有耳鳴、閉塞感。2眩暈雙側(cè)前庭受累時(shí)，一般不伴眩暈，但有走路不穩(wěn)、平衡失調(diào)。3伴有其他自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狠瘡等。4病程較長(zhǎng)，可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年。5鼓膜一般正常，部分鼓膜表面有異常血管。6聽(tīng)力學(xué)檢查雙耳為感音神經(jīng)性聾，但不查前庭功能減退或消失，與聽(tīng)力損害一致。,實(shí)驗(yàn)室檢查及治療原則,實(shí)驗(yàn)室檢查定對(duì)稱。言語(yǔ)識(shí)別率降低。前庭功能檢一般檢查包括血沉、IG、補(bǔ)體、C反應(yīng)蛋白、CIC及類風(fēng)濕因子等。非特異性自身抗體的檢測(cè)，主要包括抗核抗體ANA、抗線粒體抗體AMA、抗內(nèi)膜抗體ASA等。州A陽(yáng)性患者一般較陰性患者嚴(yán)重?？箖?nèi)耳組織特異性自身抗體的檢測(cè)，目前主要用免疫熒光技術(shù)和免疫酶標(biāo)測(cè)定技術(shù)。治療原則對(duì)高度懷疑該病患者可進(jìn)行試驗(yàn)治療，治療有效時(shí)，支持診斷。早期治療效果較好，晚期內(nèi)耳病變已不可逆，療效較差。,第二節(jié)耳科常見(jiàn)癥狀一、耳鳴,耳鳴是在無(wú)外界施加聲刺激或電刺激時(shí)，人的耳內(nèi)或顱內(nèi)所產(chǎn)生的一種超過(guò)一定時(shí)程的聲音感覺(jué)。它是一種擾人的聲音感受，是主觀上的感覺(jué)，至今尚無(wú)一種客觀的方法來(lái)進(jìn)行檢測(cè)。它不同于幻覺(jué)癥中的幻聽(tīng)，后者常常指患者能幻聽(tīng)到一些有意義的聲音，如言語(yǔ)、音樂(lè)等,分類,1．按檢查者能否聽(tīng)到耳鳴聲分類人們較多地按檢查者是否能聽(tīng)到耳嗚聲而把耳鳴分為主觀性耳鳴和客觀性耳鳴。2．根據(jù)病變部位分類1外耳性耳鳴；2中耳性耳鳴；3耳蝸性耳鳴；4聽(tīng)神經(jīng)性耳鳴；5腦干或聽(tīng)中樞通路性耳鳴；6全身系統(tǒng)疾患性耳鳴；7局部血管、肌肉所致耳鳴。,3．根據(jù)是否有聽(tīng)力損失分類1有聽(tīng)力損失的耳鳴；2無(wú)聽(tīng)力損失的耳鳴4．根據(jù)病因分類1生理性耳鳴當(dāng)人處于很安靜的環(huán)境中時(shí)，就有可能聽(tīng)到身體內(nèi)器官、臟器活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的聲音，如血液循環(huán)的嗡嗡聲或某區(qū)動(dòng)脈受壓時(shí)產(chǎn)生的脈動(dòng)性的聲音。2病理性耳鳴機(jī)械性、中毒性、感染性、變態(tài)反應(yīng)性、自發(fā)性耳鳴、噪聲性耳鳴、藥物性耳鳴、全身性耳鳴。,三耳鳴的病因,1．自發(fā)性因素2．噪聲3．耳毒性藥物4．身體疾病1外耳和中耳疾病2各種原因所致內(nèi)耳發(fā)生病變的疾病均有可能引起耳鳴3中樞病變也可引起耳鳴4一些傳染病流感、猩紅熱、流行性腮腺炎、白喉等5．其他,影響耳鳴的因素,1．心理因素2．身體狀況3．噪聲4．飲食5．體位6．眼的運(yùn)動(dòng),耳鳴的發(fā)生機(jī)制,1．客觀性耳鳴中血管搏動(dòng)性耳鳴可以因?yàn)檠芑危で騽?dòng)脈粥樣硬化引起動(dòng)脈性渦流現(xiàn)象所致2．主觀性耳鳴的病因1某些致病原因通過(guò)改變膜的鈣通道通透性2由于脈沖噪聲、外淋巴的異?；顒?dòng)、膜迷路積水、毛細(xì)胞直流電增加、耳蝸內(nèi)血流異常等因素引起耳蝸的機(jī)械功能障礙3外毛細(xì)胞和基底膜4人對(duì)聲音的感受部位有潛意識(shí)部和意識(shí)部當(dāng)聲音在傳人通路的中樞段，即潛意識(shí)部時(shí)，神經(jīng)正?；顒?dòng)的微弱信號(hào)被感知所產(chǎn)生的一種響度重振，即為耳嗚。,耳鳴檢測(cè),1．主觀性檢測(cè)1耳鳴音調(diào)的測(cè)試2耳鳴響度測(cè)試3耳鳴掩蔽曲線測(cè)試4后效抑制試驗(yàn)5耳鳴掩蔽衰減測(cè)試,2．耳鳴的客觀檢測(cè)1耳聲發(fā)射OAE測(cè)試2聽(tīng)神經(jīng)自發(fā)電活動(dòng)的檢測(cè)3磁腦電圖檢測(cè)4選擇性聽(tīng)覺(jué)注意測(cè)試5正電子斷層掃描,七耳鳴聲的表現(xiàn),1．耳鳴的響度2．耳鳴的音調(diào)3．耳鳴的部位4．耳鳴的時(shí)程5．耳嗚對(duì)心理的影響6．環(huán)境噪聲對(duì)耳嗚的影響,耳鳴的治療,耳鳴和耳聾、眩暈作為耳科的三大難題治療也很困難，尚無(wú)一種特別有效的方法。1．病因治療2．藥物治療1苯并二苯二氮卓類藥2三環(huán)類抗抑郁藥3其他利多卡因、卡馬西平等藥物。3．電刺激療法4．耳嗚習(xí)服療法1生物反饋治療2松弛訓(xùn)練,二、外周性眩暈,眩暈的定義一般將眩暈分為廣義與狹義兩大類。廣義的眩暈也被稱為假性眩暈，非前庭系統(tǒng)性眩暈或眩昏。周圍性眩暈的特點(diǎn)如下1有較明顯的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)，定向力紊亂。2眩暈多突然發(fā)作，后逐漸緩解，伴自主神經(jīng)系癥狀，聲、光的刺激和頭部活動(dòng)可使癥狀加重。3眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，但有短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作的可能。4反復(fù)發(fā)作，一般應(yīng)有明顯的緩解期。緩解朗長(zhǎng)短不一，有長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，也有很短的5眩暈較重時(shí)可有自發(fā)性眼震，一般存在時(shí)間較短。6可伴耳鳴及感音性聽(tīng)力下降。7無(wú)意識(shí)喪失。8不伴其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,治療,1眩暈發(fā)作期的治療2眩暈緩解期的治療3針對(duì)不同的病因治療4對(duì)保守治療無(wú)效的患者可考慮手術(shù)治療,三、面神經(jīng)疾病,一面神經(jīng)麻痹1中樞性面神經(jīng)麻痹2周圍性面神經(jīng)麻痹治療原則1病因治療2非手術(shù)治療①藥物治療②其他療法3手術(shù)治療,周圍性面癱,（二）引起面癱的幾種常見(jiàn)疾病,1．貝爾面癱2．HUNT綜合征3．外傷性面癱1顳骨內(nèi)手術(shù)引起的面癱2頸骨骨折引起的面癱4．化膿性中耳炎引起的面癱1急性化膿性中耳炎2慢性化膿性中耳炎5．面神經(jīng)腫瘤,

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簡(jiǎn)介：頭頸部腫瘤病人的飲食指導(dǎo),桂林醫(yī)學(xué)院附院營(yíng)養(yǎng)科李素芬,何謂頭頸部腫瘤,頭頸部腫瘤是按照人體部位來(lái)劃分腫瘤的一種方法，已經(jīng)被越來(lái)越多腫瘤?？漆t(yī)院和非專科醫(yī)院所采納。也就是說(shuō)將腫瘤分為頭頸部腫瘤、胸部腫瘤、腹部腫瘤，肢體腫瘤等等。,頭頸部腫瘤包括那些,頭頸部腫瘤包括頸部腫瘤、耳鼻喉科腫瘤以及口腔頜面部腫瘤三大部分。頸部腫瘤在綜合性醫(yī)院屬于普通外科，比較常見(jiàn)的就是甲狀腺腫瘤；耳鼻喉科腫瘤常見(jiàn)的有喉癌、副鼻竇癌等；口腔頜面部腫瘤常見(jiàn)的為各種口腔癌，如舌癌、牙齦癌、頰癌等。,,頭頸部所發(fā)生的腫瘤，其原發(fā)部位和病理類型之多，居全身腫瘤之首。同時(shí)，頭頸部重要器官比較集中，解剖關(guān)系復(fù)雜，治療方法各異。它同時(shí)涉及頭頸腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科學(xué)、放射治療、營(yíng)養(yǎng)治療、護(hù)理和康復(fù)等多學(xué)科的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。而一些部位的腫瘤需要有多學(xué)科相互協(xié)作配合的綜合治療，才能有效的提高治療效果。,頭頸部腫瘤的發(fā)病情況,根據(jù)國(guó)際流行病學(xué)研究機(jī)構(gòu)提供的資料，我國(guó)近年頭頸部腫瘤的年發(fā)病率為1522/10萬(wàn)，占全身惡性腫瘤445男性為251/10萬(wàn)，女性為192/10萬(wàn)。按部位，頭頸腫瘤的發(fā)病依次為喉321、甲狀腺196、口腔161、鼻咽149、鼻腔副鼻竇66、大涎腺42、口腔33、眼152、下咽,,15。在性別上，除甲狀腺腫瘤女性142明顯多于男性540外，其余以男性居多。因生活環(huán)境及致病因素的不同，我國(guó)各地頭頸部腫瘤的發(fā)病情況也不同。如鼻咽癌在兩廣地區(qū)發(fā)病較高，而甲狀腺腫瘤以沿海和內(nèi)陸缺碘地區(qū)發(fā)病較高。,致病因素,頭頸部腫瘤的病因和生活環(huán)境及個(gè)體的飲食習(xí)慣、嗜好密切相關(guān)的，如甲狀腺腫瘤可能與飲食中碘的含量及女性激素有關(guān)；喉部腫瘤的發(fā)生與吸煙和空氣污染有關(guān)；而口腔腫瘤的發(fā)病與不良飲食、口腔衛(wèi)生有關(guān)。所以改變不良嗜好、飲食習(xí)慣，有些腫瘤是可以預(yù)防的。,頭頸部腫瘤的治療,頭頸部腫瘤種類繁多，治療手段各異，但總的講大多數(shù)腫瘤仍以外科治療為主。隨著腫瘤治療的發(fā)展，近幾年頭頸腫瘤的治療出現(xiàn)了以下的特點(diǎn)1在不影響徹底根治的前提下，多以保留功能手術(shù)為主；2對(duì)于以往認(rèn)為不可能切除的局部晚期腫瘤，由于采用根治性切除合并立即修復(fù)組織，不僅徹底切除腫瘤，擴(kuò)大外科治療的適,,應(yīng)征，而且提高了患者的生存質(zhì)量。3為了進(jìn)一步提高一些腫瘤的遠(yuǎn)期療效，多采取外科、放射、內(nèi)科及生物治療的綜合治療手段。以上所有治療均離不開(kāi)臨床營(yíng)養(yǎng)的支持與治療，術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后恢復(fù)尤為重要，故臨床營(yíng)養(yǎng)治療被譽(yù)為20世紀(jì)最后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展。今天我們就此共同學(xué)習(xí)頭頸部腫瘤術(shù)后的飲食指導(dǎo)。,,頭頸部惡性腫瘤的病人一般情況下均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良不僅嚴(yán)重影響機(jī)體組織功能的修復(fù),而且是造成感染的原因之一。因此,改善此類病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,飲食指導(dǎo)至關(guān)重要?，F(xiàn)對(duì)頭頸部惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因進(jìn)行如下分析,,原因1精神因素部分病人因突然被診斷為癌癥而精神緊張,情緒低落,拒食甚至絕望,尤其是喉癌術(shù)后可引起失語(yǔ)、舌癌、牙眼癌等術(shù)后可造成顏面部畸形,從而增加了病人的緊張反應(yīng)。緊張可刺激下視丘外側(cè),抑制食欲影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝人,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。,,2腫瘤的機(jī)械性阻塞和癌細(xì)胞代謝產(chǎn)物的影響咽癌、腭癌、舌癌等病人,常由于腫瘤的機(jī)械阻塞而引起咀嚼和吞咽異常,疼痛使病人進(jìn)食困難。此外,癌細(xì)胞代謝產(chǎn)物可引起病人味覺(jué)、嗅覺(jué)及胃腸道感受器的改變,使食欲降低,影響病人進(jìn)食,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。,,3抗癌治療所致手術(shù)、化療和放療是治療頭頸部惡性腫瘤的重要手段。手術(shù)本身對(duì)機(jī)體即是一種消耗,手術(shù)引起的疼痛、恐懼、組織損傷等應(yīng)激狀態(tài),使蛋白質(zhì)和脂肪加速分解,尤其是一些根治性手術(shù),由于廣泛切除腫瘤,影響了病人正常的吞咽和咀嚼功能,使其進(jìn)食量減少,病人極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。,,另外,化療期間病人常出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘及營(yíng)養(yǎng)吸收障礙；放療后引起粘膜炎、口腔干燥、牙關(guān)緊閉、味覺(jué)障礙和下頜骨放射性骨壞死等,這些均限制病人經(jīng)口進(jìn)食,導(dǎo)致攝食不足,而造成營(yíng)養(yǎng)不良。,飲食指導(dǎo),㈠心理疏導(dǎo)病人是否有良好的心理狀態(tài),直接關(guān)系到病人食欲的好壞。向病人詳細(xì)講解營(yíng)養(yǎng)支持療法的重要性,強(qiáng)調(diào)接受正規(guī)飲食如同接受挽救生命的藥物一樣重要。對(duì)個(gè)別病人由于腫瘤影響咀嚼和吞咽,在腫瘤病因消除之后,進(jìn)食時(shí)仍不斷訴說(shuō)吞咽疼痛或嘔吐厭食者,給予暗示療法,以消除條件反射性反應(yīng)。此外,注意美化環(huán)境,創(chuàng)造良好的進(jìn)餐條件,以穩(wěn)定病人情緒,餐前切忌同病人談?wù)摬∏榧捌渌煌悼斓氖虑?以求增加病人食欲。,,㈡根據(jù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,制定合理的膳食計(jì)劃由于病人機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),膳食熱量每日需達(dá)3540KCAL/KG/天，蛋白質(zhì)含量按每日152G/KG/天計(jì)算,對(duì)于已存在營(yíng)養(yǎng)不良者,攝入的熱量及蛋白質(zhì)量應(yīng)更高,并注意增加營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高的蛋白質(zhì),如乳、蛋、肉類等,并增加適量的無(wú)機(jī)鹽、維生素和微量元素。,,㈢合理選擇飲食和進(jìn)食途徑1經(jīng)口進(jìn)食頭頸部腫瘤病人在術(shù)前及術(shù)后恢復(fù)期一般采用經(jīng)口進(jìn)食，此時(shí)病人大多胃腸功能良好,應(yīng)鼓勵(lì)病人盡可能經(jīng)口進(jìn)食,尤其是對(duì)因癌性疼痛而回避進(jìn)食者。根據(jù)病人飲食習(xí)慣,供給營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食,少食多餐,并結(jié)合病人具體情況選用適當(dāng)?shù)娘嬍撤N類。,,飲食原則以軟、爛和營(yíng)養(yǎng)充足為原則,如牛奶、豆?jié){、細(xì)碎爛面條、肉泥、菜泥、蛋羹及豆腐腦等。每天5餐,除3餐主食外另加2餐牛奶及營(yíng)養(yǎng)劑,忌刺激性食物及強(qiáng)烈調(diào)味品,忌油煎、炸、炒的食物忌煙酒,多飲水。,,2鼻飼手術(shù)后或經(jīng)口進(jìn)食不能滿足病人需要時(shí),要及時(shí)采用鼻飼的方式進(jìn)食,以避免進(jìn)食不足造成營(yíng)養(yǎng)不良。管喂時(shí)間一般為術(shù)后10天左右,因此,鼻飼飲食護(hù)理是頭頸部腫瘤術(shù)后飲食護(hù)理中的關(guān)鍵。,,鼻飼飲食的選擇㈠勻漿制劑勻漿制劑又稱勻漿膳，多由天然食物制成。先將食物煮熟，魚(yú)、雞、排骨等食物要去骨去刺。將各種食物用高速組織搗碎機(jī)研磨，加水調(diào)至糊狀即可。勻漿膳所含營(yíng)養(yǎng)成分與正常飲食相似，可調(diào)制成能量充足、營(yíng)養(yǎng)素種類齊全的平衡飲,,食，滲透壓不高，對(duì)胃腸刺激小。勻漿膳較牛乳、雞蛋、蔗糖等為主的混合奶的營(yíng)養(yǎng)素全面，另還含有較多食物纖維，可預(yù)防便秘。勻漿膳適用于腸道功能正常但不能正常經(jīng)口進(jìn)食者?？稍卺t(yī)院或家庭中長(zhǎng)期使用，且無(wú)副作用。,,配制方法根據(jù)配方要求選擇特定食物稱量備用，然后將每餐所需要食物全部混合，加適量水一起裝入電動(dòng)攪拌機(jī)或電動(dòng)膠體磨內(nèi)磨碎、攪拌成無(wú)顆粒糊狀即可注意事項(xiàng)1食物先煮熟所選食物均應(yīng)先煮熟后再搗碎，因生品搗碎后再煮易凝結(jié)成塊。若搗碎后仍顯粗糙則要過(guò)篩。,,2食物要新鮮保證所用食物新鮮衛(wèi)生，最好每餐烹制后即用，如需放置幾小時(shí)則必須裝瓶后用高壓蒸氣或置鍋內(nèi)蒸2030分鐘，也可在輸注前重新煮沸消毒。3按規(guī)程操作使用高速組織搗碎機(jī)時(shí)，通常機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)每23分鐘需稍停片刻，然后再開(kāi)機(jī)。如果連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，容易損壞機(jī)器。,,㈡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（整蛋白型）此營(yíng)養(yǎng)劑營(yíng)養(yǎng)全面均衡，可以作為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。必需氨基酸譜完全，生物利用度高，可用作高氮流食，為高代謝病人提供營(yíng)養(yǎng)需要。不含乳糖，改良麥芽糊精，不易腹瀉，可于糖尿病病人。,,大元素系列產(chǎn)品FD勻漿膳成份肉類紅燒牛肉、雞肉等蔬菜紅、黃色（胡蘿卜、紅甜椒、混合）綠色（綠葉菜、冬瓜混合）黑色（紫甘蘭、黑木耳、香菇混合）水果西瓜皮、蘋果、梨等堅(jiān)果核桃、花生等大米、小米飯,,普通勻漿膳海力生FD勻漿膳配方不完整，成分不確切營(yíng)養(yǎng)完全天然食物成分加工不能去除乳糖，容易造成腹瀉不含乳糖制備過(guò)程容易發(fā)生微生物污染安全衛(wèi)生滲透壓高，容易造成高滲性腹瀉滲透壓低且可調(diào)溶解度差，易結(jié)塊，管飼時(shí)易堵管溶解度優(yōu),可用于空腸不能保存，易受污染、變質(zhì)可長(zhǎng)期保存（10年）配制操作時(shí)間長(zhǎng)配制操作方便,,我院選用整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑飲食,每日56次,每次200300ML，根據(jù)病情增減飲食量,鼻飼速度不宜過(guò)快,并適當(dāng)補(bǔ)充水分。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn),采用以上鼻飼飲食,病人很少出現(xiàn)腹脹、腹瀉及消化吸收不良等,鼻飼期間病人無(wú)明顯體重減輕。,,有文獻(xiàn)報(bào)道某院兩組病例均采用鼻飼管喂食,對(duì)照組的飲食由其家屬自行準(zhǔn)備,治療組的飲食則采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。兩組病例通過(guò)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)表明術(shù)前術(shù)后比較,治療組體重?zé)o明顯下降,血清白蛋白和運(yùn)鐵蛋白無(wú)明顯減少5，而對(duì)照組體重明顯下降,血清白蛋白和運(yùn)鐵蛋白明顯降低。兩組病例術(shù)后對(duì)比血清白蛋白和運(yùn)鐵蛋白測(cè)定值差異非常顯著。,,我科通過(guò)1年的觀察凡連續(xù)進(jìn)食我科配制的營(yíng)養(yǎng)劑，疾病治療效果較間斷或不用我科配制的營(yíng)養(yǎng)劑的要好?？梢愿嬖V大家所有的燉湯中的蛋白質(zhì)含量極少，真正的營(yíng)養(yǎng)成份在渣中（中山醫(yī)的研究生做出的科研結(jié)果）在營(yíng)養(yǎng)劑中我科特添加精氨酸，該營(yíng)養(yǎng)劑為免疫營(yíng)養(yǎng)制劑，有維持氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，改善免疫功能的作用。對(duì)長(zhǎng)期鼻飼的病人,我們注意增加含維生素膳食纖維、微量元素等。,,鼻飼的觀察與護(hù)理一療效觀察指標(biāo)體重氮平衡血漿白蛋白血紅蛋白臨床癥狀傷口愈合或植皮成活情況,,二護(hù)理注意事項(xiàng)1、選用柔軟光滑胃管，如硅膠胃管等2、結(jié)合病情，供給適當(dāng)?shù)囊厣?，注意濃度、劑量、溫度和速?、老年患者容易發(fā)生誤吸性肺炎，滴注時(shí)宜適當(dāng)抬高頭部，夜間滴注速率應(yīng)減慢，并注意監(jiān)護(hù),,4、有少數(shù)老年患者因焦慮不安而自行將胃管拔出，尤其在置管后的第1周最常見(jiàn)。要盡量做好解釋，并固定牢靠，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，有時(shí)需要稍加約束。5、結(jié)合病情需要及血清電解質(zhì)的改變加以調(diào)整，防止發(fā)生電解質(zhì)紊,,6、老年患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑時(shí)需隨時(shí)觀察消化道反應(yīng)，如有惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹時(shí)需降低濃度，減慢滴速、調(diào)整溫度。若腹瀉仍不能緩解，可暫停使用7、注意無(wú)菌，一切鼻飼用具包括容器、漏斗、玻璃棒、鹽水瓶、導(dǎo)管等均須經(jīng)高壓消毒后使用,,8、保持胃管的通暢清潔，每次灌注完畢，用20ML溫開(kāi)水注入胃管內(nèi)。應(yīng)固定好胃管，防止脫落。9、患者如主訴有反酸、胃液PH降低時(shí)，可補(bǔ)充牛奶，口服甲氰脒胍或氫氧化鋁膠等藥物，同時(shí)注意濃度不宜超過(guò)15,,以下為飲食指導(dǎo)的個(gè)例口腔頜面術(shù)后飲食營(yíng)養(yǎng)指南術(shù)后對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)的要求主要是補(bǔ)充足夠的能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及豐富的礦物質(zhì)和多種維生素。供給充足的多種維生素，如B族維生素和維生素A、C及D等。應(yīng)補(bǔ)充鈣、磷豐富食物，這對(duì)頜骨手術(shù)者尤為重要。,,為彌補(bǔ)術(shù)后因攝入減少、發(fā)熱、出血、漏液等排泄物增加所致代謝紊亂，應(yīng)補(bǔ)充液體，保持水電解質(zhì)平衡。普通口腔頜面外科手術(shù)在術(shù)后當(dāng)天中午應(yīng)禁食，12小時(shí)后、第二天給流質(zhì)，34天給少渣半流質(zhì)，5天后開(kāi)始給軟食。,,頜骨手術(shù)和頰部植皮后常需要較長(zhǎng)時(shí)間口腔固定，術(shù)后早期宜用鼻飼法，供給高能量流質(zhì)。通常每天5餐，隨骨折的愈合，增加食物硬度。伴有口腔潰瘍者張口困難、咀嚼不便，宜用半流質(zhì)，如蒸蛋羹、稠藕粉等。不吃含食物纖維多的蔬菜及硬而不易消化的食物。普通手術(shù)后，張口不受限的患者，可選用軟飯，如粥、爛面條等，避免小米粒等進(jìn)入傷口。忌用過(guò)酸、過(guò)咸食品及辛辣食物。,,全喉切除術(shù)后飲食營(yíng)養(yǎng)指南全喉切除術(shù)后發(fā)音和吞咽喪失，術(shù)后鼻管營(yíng)養(yǎng)，可給予勻漿膳或要素膳。能量2500千卡/天，蛋白質(zhì)80100克/天。一般鼻飼飲食2周左右，拔除鼻管后，如傷口愈合良好，鼓勵(lì)口服飲食鍛煉。因全喉切除術(shù)后易出現(xiàn)吞咽困難，但通過(guò)數(shù)月進(jìn)食鍛煉，90以上吞咽功能可恢復(fù)。進(jìn)食鍛煉時(shí)，宜食細(xì)軟易消化食物，避免油炸及堅(jiān)硬的食物。接受化療或放療時(shí)，常有嘔吐等不良反應(yīng)，影響治療效果，因此，必須加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，使治療能順利進(jìn)行。,,謝謝大家,

簡(jiǎn)介：頭頸部檢查中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院徐運(yùn)孝,,頭部HEAD一、頭發(fā)和頭皮HAIRANDSCALP頭發(fā)數(shù)量分布質(zhì)地顏色疏密脫發(fā)特點(diǎn)年齡種族疾病及理化因素的影響頭皮顏色鱗屑腫塊或其它病灶,,二、頭顱（SKULL18歲53CM眉間→枕骨粗隆整體大小和輪廓，畸形，腫塊或壓痛。常見(jiàn)的異常頭顱（見(jiàn)下圖）小顱囟門早閉尖顱矢、冠狀縫早閉APERT綜合征方顱先天性梅毒小兒佝僂病巨顱腦積水長(zhǎng)顱MANFAN綜合征和肢端肥大癥變形顱PAGET?。ㄗ冃涡怨茄祝┥锌梢?jiàn)到活動(dòng)受限，頭部顫動(dòng)，MUSSET征,,異常頭顱,三、面部及皮膚面部表情及輪廓，皮膚情況,,肢端肥大癥,粘液水腫,腎病綜合征,四、眼EYE,,外眼眉毛、淚器、結(jié)膜、眼球、眼壓眼前節(jié)角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶體內(nèi)眼玻璃體、眼底視功能,,（一）眼眉EYEBROW稀疏脫落粘液性水腫、垂體前葉功能減低癥→麻風(fēng)?。ǘ┭鄄€EYELIDS瞼內(nèi)翻上瞼下垂眼瞼閉合障礙眼瞼水腫,,（三）結(jié)膜CONJUNCTIVA瞼結(jié)膜、穹窿部結(jié)膜、球結(jié)膜翻轉(zhuǎn)方法蒼白發(fā)黃出血點(diǎn)充血片狀出血,,（四）眼球雙側(cè)甲亢GRAEFE征STELLWAG征MOBIUS征JOFFROY征單側(cè)眶內(nèi)占位病變雙側(cè)嚴(yán)重脫水單側(cè)HONER綜合征,眼球突出,,眼球下陷,,,（五）鞏膜SCLERA瓷白色中年人黃色斑塊,（六）瞳孔PUPIL2～5MM大小形狀和對(duì)稱性，對(duì)光反射和集合反射（動(dòng)眼神經(jīng)損害）,（七）眼底視神經(jīng)乳頭高血壓動(dòng)脈硬化慢性腎炎視網(wǎng)膜血管妊高癥，糖尿病，白血病黃斑區(qū),五、耳EAR外耳中耳內(nèi)耳耳廓外形大小位置和對(duì)稱性痛性小結(jié)外耳道溢液溢濃紅腫牽拉痛流血乳突壓痛紅腫瘺管疤痕聽(tīng)力檢查方法聽(tīng)力減退異物聽(tīng)神經(jīng)損害中耳炎等,六、鼻NOSE外形顏色改變色素沉著紅色斑塊骨折鼻翼煽動(dòng)大葉性肺炎哮喘鼻出血多為單側(cè)鼻竇額竇篩竇上頜竇蝶竇,七、口MOUTH口唇紅潤(rùn)光澤蒼白虛脫主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和貧血發(fā)紺心衰和呼衰皰疹單純皰疹病毒感染，伴發(fā)于大葉性肺炎唇裂先天性發(fā)育畸形紅斑遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥肥厚粘液性水腫，肢端肥大癥，克汀病,口腔粘膜粉紅色藍(lán)黑色色素沉著斑ADDISON病出血點(diǎn)或瘀斑出血性疾病KOPLIK斑麻疹雪口病白色念珠菌感染,柯氏斑,牙齒TEETH,,,,表示法右,87654321,12345678,左,上,下,87654321,12345678,HUTCHINSON齒鉛線,鉛線,卡波西氏肉瘤,HUTCHINSON氏牙齒,,舌鏡面舌舌震顫,光滑舌,咽PHARYNX、扁桃體檢查方法扁桃體腫大及分度Ⅰ度不超過(guò)咽腭弓；Ⅱ度超過(guò)咽腭弓；Ⅲ度達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線,,白喉,滲液性扁桃體炎,腮腺（PAROTIDGLAND耳屏下頜角顴弓腮腺導(dǎo)管急性流行性腮腺炎（MIKULICZ綜合征急性化膿性腮腺炎腮腺腫瘤,,頸部NECK一、外形與分區(qū)直立、對(duì)稱、血管不顯露頸前三角胸鎖乳突肌前緣，下頜骨下緣，前正中線頸后三角胸鎖乳突肌后緣，鎖骨上緣，斜方肌前緣,二、姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)直立，屈伸，轉(zhuǎn)動(dòng)自如抬頭困難消耗性疾病，重癥肌無(wú)力，進(jìn)行性肌萎縮斜頸頸肌外傷，疤痕收縮，先天性頸肌攣縮或斜頸運(yùn)動(dòng)受限軟組織炎癥，頸肌扭傷，肥大性脊椎炎，頸椎結(jié)核或腫瘤頸部強(qiáng)直各種腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血,三、皮膚與包塊皮膚蜘蛛痣感染部位大小質(zhì)地活動(dòng)性發(fā)生增長(zhǎng)特點(diǎn)非特異性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)腫大不硬輕壓包塊惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移硬伴縱膈胸腹腔病變血液系統(tǒng)疾病全身性，無(wú)痛性囊腫軟，彈性大，無(wú)全身癥狀,,四、血管頸靜脈怒張右心衰竭，縮窄性心包炎，心包積液頸A明顯搏動(dòng)主A瓣關(guān)閉不全，高血壓，甲亢，貧血頸靜脈搏動(dòng)三尖瓣關(guān)閉不全頸靜脈怒張雜音頸A椎A(chǔ)狹窄,五、甲狀腺THYROID視診觸診峽部側(cè)葉聽(tīng)診連續(xù)性靜脈“嗡鳴”雜音甲亢分度Ⅰ度能觸及看不出；Ⅱ度能看出觸及，在胸鎖乳突肌內(nèi)；Ⅲ度超過(guò)胸鎖乳突肌外緣。,,前觸診法后觸診法,,方法,,,甲亢腫大柔軟震顫“嗡鳴”雜音甲狀腺腫腫大，明顯，彌漫或結(jié)節(jié)性甲狀腺癌質(zhì)硬，不規(guī)則，結(jié)節(jié)感橋本甲狀腺炎彌漫性或結(jié)節(jié)性，頸總A向后推移甲旁瘤,臨床意義,,六、氣管TRACHEA檢查方法意義奧利佛氏癥OLIVER,,謝謝,

簡(jiǎn)介：頭頸部血管瘤的治療,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院上海200011,,血管瘤與脈管畸形發(fā)病率,血管瘤2～7，男∶女＝1∶3～5，30％出生時(shí)發(fā)現(xiàn)★DICKISONP,CHRISTOUE,WARGONOAPROSPECTIVESTUDYOFINFANTILEHEMANGIOMASWITHAFOCUSONINCIDENCEANDRISKFACTORSPEDIATRDERMATOL,2011,286663669微靜脈畸形3/1000，出生即有，男∶女＝1∶1★JACOBSAH,WALTONRGTHEINCIDENCEOFBIRTHMARKSINTHENEONATEPEDIATRICS,1976,58221822淋巴管畸形12～28/1000，50％出生即有，90％2歲前發(fā)現(xiàn)，男∶女＝1∶1★FILSTONHCHEMANGIOMAS,CYSTICHYGROMAS,ANDTERATOMASOFTHEHEADANDNECKSEMINPEDIATRSURG,1994,331475960％以上發(fā)生于頭頸部,輕重不一的血管瘤,嬰幼兒血管瘤（INFANTILEHEMANGIOMA）局灶性、節(jié)段性表淺、深部、復(fù)合單發(fā)、彌漫、胡須樣（BEARD）分布（30％伴氣道血管瘤）先天性血管瘤（CONGENITALHEMANGIOMA）不消退型（NONINVOLUTINGCONGENITALHEMANGIOMA）（NICH快速消退型（RAPIDLYINVOLUTINGCONGENITALHEMANGIOMA）（RICH,血管瘤類型,LANDELLSITREATMENTOFHEMANGIOMASINCHILDRENSKINTHERAPYLETT2001,611355歲時(shí)50完全消退7歲時(shí)70消退9歲時(shí)90消退曾祥輝2005年49例（1986－2004）33例完全自然消退（67％）9個(gè)月～10歲（平均54歲）3歲時(shí)仍無(wú)好轉(zhuǎn)，7歲時(shí)徹底消退的可能性很小鼻尖、唇黏膜、頭皮血管瘤很難自行消退,血管瘤自行消退,血管瘤處理原則－1,★鄭家偉,秦中平,張志愿,周國(guó)瑜口服皮質(zhì)激素治療嬰幼兒口腔頜面部血管瘤中國(guó)口腔頜面外科雜志,2006,43228232★鄭家偉血管瘤等待觀察的治療策略應(yīng)予改變中國(guó)口腔頜面外科雜志,2011,96,循序漸進(jìn)、個(gè)體化治療部位大小分期治療技術(shù)積極治療而非等待觀察,血管瘤處理原則－2,穩(wěn)定、非美觀部位觀察、定期隨訪（1次/3個(gè)月）涂抹Β受體阻滯劑（水劑、油劑、凝膠）消退期血管瘤,已經(jīng)進(jìn)入自然病程者,血管瘤處理原則－3,治療適應(yīng)證快速增長(zhǎng)，影響美觀和功能KASABACHMERRIT綜合征廣泛血管瘤伴心功能衰竭血管瘤伴活動(dòng)性出血、感染、潰瘍、功能障礙觀察期間無(wú)消退跡象者,血管瘤處理原則－4,循序漸進(jìn)口服藥物（心得安、激素）→激光、平陽(yáng)霉素→Α干擾素、VCR手術(shù)按分期選擇治療方法反對(duì)采用冷凍、核素、放射治療反對(duì)早期采用手術(shù)治療綜合序列治療,★張志愿,陳傳俊,鄭家偉,等口腔頜面部脈管性疾病的綜合序列治療中國(guó)口腔頜面外科雜志,2006,4137,血管瘤治療手段與策略,增殖期控制血管瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，并促進(jìn)其進(jìn)入消退期壓迫療法（四肢、軀干）、（口服）心得安→平陽(yáng)霉素或激素（病變內(nèi)注射）→Α干擾素（皮下注射）±激光、手術(shù)消退期以隨訪觀察為主，視情做藥物治療、激光治療、手術(shù)整形,3大手段藥物治療、激光治療，手術(shù)治療，首選藥物治療,★鄭家偉,周琴,王延安,范新東,等口腔頜面部血管瘤治療指南中國(guó)口腔頜面外科雜,2011,916167,一線治療（FIRSTLINETREATMENT）口服心得安（普萘洛爾）二線治療激素、平陽(yáng)霉素、干擾素Α2A和2B、激光（電凝）、手術(shù)三線治療細(xì)胞毒素治療、栓塞治療、血管生長(zhǎng)抑制因子其他治療壓迫、5咪喹莫特乳膏、噻嗎洛爾或普萘洛爾凝膠（油劑、水劑）,★MUSUMECIML,SCHLECHTK,PERROTTAR,ETALMANAGEMENTOFCUTANEOUSHEMANGIOMASINPEDIATRICPATIENTSCUTIS,2008,814315322,1口服心得安（普萘洛爾）－Β－腎上腺素能受體阻滯劑2MG/KGD，用藥后24H顏色變淺，以后逐漸縮小增殖期、消退期均有效，替代激素，成為首選治療,★L(fēng)éAUTéLABRèZEC,DUMASDELAROQUEE,HUBICHET,BORALEVIF,THAMBOJB,TA?EBAPROPRANOLOLFORSEVEREHEMANGIOMASOFINFANCYNENGLJMED,2008,35824264951,9周,10周,6個(gè)月,9個(gè)月,20130307,治療1個(gè)月,3個(gè)月,2歲10個(gè)月,出生100天,服藥8個(gè)月,停藥4個(gè)月,停藥7個(gè)月,普萘洛爾之共識(shí),年齡3歲內(nèi)（出生后2周）劑量1～2MG/KGD，1～3次（2次常用）起效24～48H，1～2個(gè)月內(nèi)全部有效療程6～8個(gè)月停藥指征血管瘤完全消退，或年齡＞1歲停藥方案2周減半，后2周再減半反彈少數(shù)，繼續(xù)服藥仍然有效門診治療≤3個(gè)月，1次/4周；4～6個(gè)月，1次/6周；7～12個(gè)月，1次/8周PHACES綜合征（配合激素）有效其他Β受體阻滯劑阿替洛爾、醋丁洛爾（8MG/KGD）,鄭家偉,張凌,陳正崗普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤專家共識(shí)中國(guó)口腔頜面外科雜志,2013,112161164,BETHADROLET,MD,不良作用,低血壓竇性心動(dòng)過(guò)緩睡眠障礙腹瀉低血糖肢端發(fā)冷肝酶升高ECG改變（PR間期延長(zhǎng)）氣道高反應(yīng)荷蘭學(xué)者報(bào)道，誤用8MG/KGD，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),二線治療有效率84劑量與療效間存在顯著相關(guān)關(guān)系年齡在6個(gè)月以下者，效果最好；年齡越大，療效越差用藥時(shí)間與療效的關(guān)系不大,★鄭家偉,秦中平,張志愿,周國(guó)瑜口服皮質(zhì)激素治療嬰幼兒口腔頜面部血管瘤中國(guó)口腔頜面外科雜志,2006,43228232,口服潑尼松,用藥方案潑尼松（4～5MG/KG，總量不超過(guò)50MG），隔日晨起1次頓服，共服8周（第1～8周）。第9周減量1/2。第10周，每次服10MG。第11周，每次服5MG。第12周停服如需繼續(xù)第2、第3個(gè)療程，間隔4～6周重復(fù)在遞減劑量時(shí)，如出現(xiàn)血管瘤反跳性增生，應(yīng)將用藥劑量恢復(fù)到出現(xiàn)反跳前的劑量，使用1周后再次遞減劑量,★ZHOUQ,YANGXJ,ZHENGJW,WANGYA,ZHANGZYSHORTTERMHIGHDOSEORALPREDNISONEONALTERNATEDAYSISSAFEANDEFFECTIVEFORTREATMENTOFINFANTILEHEMANGIOMASORALSURGORALMEDORALPATHOLORALRADIOLENDOD,2010,1092166167,普萘洛爾聯(lián)合激素5MG，隔天口服,2平陽(yáng)霉素（得寶松）瘤內(nèi)注射口服藥物療效欠佳者就診時(shí)年齡超過(guò)1歲（唇、口腔黏膜、面頸部皮膚或皮下病變）總有效率9454MG/4～5ML6個(gè)月,3Α干擾素（因特芬）重癥嬰幼兒血管瘤、伴潰瘍血管瘤、多發(fā)性血管瘤KASABACHMERRITT綜合征用法300萬(wàn)U/M2（100萬(wàn)U或300萬(wàn)U/支）每天1次，連用7～10個(gè)月有效率80～90副作用輕微發(fā)熱，白細(xì)胞減少，轉(zhuǎn)氨酶↑，痙攣性雙癱,★EZEKOWITZRA,MULLIKENJB,FOLKMANJINTERFERONALFA2ATHERAPYFORLIFETHREATENINGHEMANGIOMASOFINFANCYNENGLJMED,1992,32622145663,★ZHOUQ,ZHENGJW,WANGYA,YEWMHEMANGIOMACONCURRENTWITHARTERIOVENOUSMALFORMATIONINORALANDMAXILLOFACIALREGIONREPORTOFACASEANDREVIEWOFTHELITERATUREJORALMAXILLOFACSURG,2011,69411001102,干擾素治療KAPOSI型血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤（KMS，也可使用VCR）,4激光治療,增殖期盡量不用消退期、＜1CM淺表型血管瘤缺血性潰瘍（止血、抗感染）殘存毛細(xì)血管擴(kuò)張、纖維脂肪增生加速病變消退配合藥物治療（激光期間繼續(xù)增大）2～4周重復(fù)快速、不良作用小，操作方便掌握照射深度（瘢痕）,3個(gè)月,NDYAG激光,治療前,治療后4個(gè)月,激光后,結(jié)痂,脫痂后,RITA18072921100,治療后1個(gè)月,唇潰瘍、壞死,2次治療后2個(gè)月,有效率77～100潛在危險(xiǎn)皮膚潰瘍或壞死色素沉著或缺失水痘樣瘢痕注意激光類型、波長(zhǎng)、功率CYNERGY雙波長(zhǎng)激光,高頻電凝治療,局灶性血管瘤血管瘤用肝穿刺針，功率1～10W，常用4W。8W以上用套管針腳控電凝1～2S,5手術(shù)治療一般不作為首選治療觀察，非創(chuàng)傷性治療療效欠佳者影響呼吸、吞咽、視力，頭皮、眼瞼、唇血管瘤1歲后殘余病變切除，軟組織畸形修整,局部用藥,5咪喹莫特IMIQUIMOD軟膏明欣利迪每周3次，局涂（紅斑、表皮剝落、結(jié)痂）05噻嗎洛爾（TIMOLOL）凝膠或溶液，每天2次，局涂（3～4個(gè)月）1％普萘洛爾油劑或霜?jiǎng)?，每?次中、小型（＜3CM）表淺血管瘤頭皮、四肢、軀干、頭頸部,WELSHO,OLAZARANZ,GOMEZM,SALASJ,BERMANBTREATMENTOFINFANTILEHEMANGIOMASWITHSHORTTERMAPPLICATIONOFIMIQUIMOD5CREAMJAMACADDERMATOL2004OCT51463942HAZENPG,CARNEYJF,ENGSTROMCW,TURGEONKL,REEPMD,TANPHAICHITRAPROLIFERATINGHEMANGIOMAOFINFANCYSUCCESSFULTREATMENTWITHTOPICAL5IMIQUIMODCREAMPEDIATRDERMATOL2005MAYJUN2232546POPEE,CHAKKITTAKANDIYILATOPICALTIMOLOLGELFORINFANTILEHEMANGIOMASAPILOTSTUDYARCHDERMATOL,2010,14655645ELENAPOPESICKKIDSCA,05馬來(lái)酸噻嗎洛爾凝膠A用藥前B治療8周后,噻嗎洛爾與普萘洛爾同屬于Β受體拮抗劑，其治療作用機(jī)制相似，且噻嗎洛爾是目前已知作用最強(qiáng)的Β受體拮抗劑，對(duì)Β1和Β2受體都有明顯的拮抗作用，其強(qiáng)度為普萘洛爾的8～10倍，無(wú)膜穩(wěn)定作用、無(wú)內(nèi)源性擬交感活性，也無(wú)直接抑制心臟作用,POPEE,CHAKKITTAKANDIYILATOPICALTIMOLOLGELFORINFANTILEHEMANGIOMASAPILOTSTUDYARCHDERMATOL,2010,1465564565,噻嗎洛爾凝膠治療表淺血管瘤安全有效藥物濃度不是決定療效的關(guān)鍵因素使用頻率相對(duì)于藥物濃度，作用更加重要長(zhǎng)時(shí)間使用，有利于血管瘤消退Β1受體阻滯劑更有前景（Β1受體表達(dá)＞Β2）,025、05、10TM凝膠VS5琥珀酸美托洛爾凝膠,4WEEKSAFTERTHERAPY,3TIMESWEEKLYTOPICALIMIQUIMODTHERAPY,4MONTHSAFTERCESSATION,★MARIAIMARTINEZMI,SANCHEZCARPINTEROI,NORTHPE,MIHMMCJRINFANTILEHEMANGIOMACLINICALRESOLUTIONWITH5IMIQUIMODCREAMARCHDERMATOL2002138881884,咪喹莫特VS噻嗎洛爾,冷凍治療淺層X(jué)線照射放射性核素效果不確切瘢痕、色素操作難以控制不主張采用,,消退期血管瘤隨訪觀察局部用藥（普萘洛爾、噻嗎洛爾凝膠或溶液）激光治療手術(shù)修整,疑難病例的處理面臨的巨大挑戰(zhàn),介入栓塞治療PVA＋無(wú)水乙醇雷帕霉素＜1個(gè)月，05MG/D，＞1個(gè)月，10MG/D，1年,綜合治療巨大血管瘤,心得安→＋激素→→VCR（4次）,不正規(guī)治療,濫用激光,濫用核素,不正規(guī)治療,注射聚桂醇＋激光,一味等待,不正規(guī)治療,激光1次＋魚(yú)肝油酸鈉注射4次,不正規(guī)治療5個(gè)月嬰兒2個(gè)月開(kāi)始治療,魚(yú)肝油酸鈉注射8次，沒(méi)有一點(diǎn)效果，還大了很多平陽(yáng)霉素注射1次，效果還在觀察中3個(gè)多月時(shí)激光1次769235405QQCOM,不正規(guī)治療核素貼敷或注射42天開(kāi)始治療,寶寶2012526出生，出生當(dāng)天鼻翼旁的膚色和正常的有點(diǎn)不一樣第二天開(kāi)始變粉紅色慢慢的加深滿月時(shí)還高出皮膚42天時(shí)到當(dāng)?shù)睾Ｄ厢t(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療，當(dāng)時(shí)B超是說(shuō)混合血管瘤里面還有很深的血管瘤，需要打針當(dāng)時(shí)心急想著寶寶能好就接受治療了沒(méi)想到他們打的是32P天啊我回來(lái)查資料知道這是,一種治療腫瘤的針，覺(jué)得他們好庸醫(yī)還打了兩針現(xiàn)在回想真心后悔了隔天他們改給寶寶進(jìn)行核素敷貼治療一個(gè)月后，血管瘤中間潰爛了，護(hù)理潰爛一個(gè)月才好真是讓寶寶受了不少的罪治療后血管瘤中間退了，但是留疤了，還疤痕增生血管瘤旁邊還是沒(méi)退，還見(jiàn)有紅血絲往外長(zhǎng),不正規(guī)治療過(guò)度激光＋高頻電凝,血管瘤診療流程,TREATMENTDECISIONMAKINGALGORITHMFORIH,血管瘤淋巴管瘤專家網(wǎng)HTTP//WWWCNHEMANGIOMACOM,

簡(jiǎn)介：耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)總論,耳鼻咽喉科學(xué)的概念耳鼻咽喉科學(xué)OTOLARYNGOLOGY是研究聽(tīng)覺(jué)、平衡、嗅覺(jué)諸感官與呼吸、吞咽、發(fā)音、語(yǔ)言諸運(yùn)動(dòng)器官的解剖、生理和疾病現(xiàn)象的一門科學(xué)?，F(xiàn)已發(fā)展為耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)。,我國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的發(fā)展與現(xiàn)狀,傳統(tǒng)的耳鼻咽喉科發(fā)展期（公元前33001911年）近代耳鼻咽喉科創(chuàng)立期（19111952年）近代耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)成長(zhǎng)期（19521994年）現(xiàn)代耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的發(fā)展成熟期,耳鼻咽喉頭頸外科疾病,耳鼻咽喉頭頸外科疾病可歸納為先天性畸形、感染、異物、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)、創(chuàng)傷和全身疾病在耳鼻咽喉頭頸區(qū)的表現(xiàn)等七類。,耳鼻咽喉頭頸外科疾病學(xué)習(xí)重點(diǎn),常見(jiàn)病及多發(fā)病“四炎一聾”中耳炎、鼻炎與鼻竇炎、咽炎與扁桃體炎、喉炎、耳聾。三大急重癥喉阻塞、氣道異物、耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。惡性腫瘤鼻腔鼻竇癌、鼻咽癌、喉癌。,耳鼻咽喉頭頸外科檢查基本方法與設(shè)備,研究對(duì)象多為深在的，細(xì)小的腔洞，必須借用特殊的照明裝置和檢查器械。,耳鼻咽喉頭頸外科臨床用藥特點(diǎn),抗生素類腎上腺皮質(zhì)激素類抗組胺類免疫增強(qiáng)劑中成藥類,全身用藥,耳鼻咽喉頭頸外科臨床用藥特點(diǎn),鼻部疾病用藥滴鼻液、鼻噴霧劑等咽喉疾病用藥含漱液、含片、中成藥等耳部疾病用藥滴耳液、粉劑等黏膜表面麻醉劑丁卡因、利多卡因等,局部用藥,耳鼻咽喉頭頸外科特殊治療法,激光NDYAG激光、CO2激光、氬離子激光等低溫冷凍與微波治療溫控射頻減容技術(shù)立體定向放射技術(shù),鼻的生理學(xué),鼻腔、鼻竇及其被覆上皮的結(jié)構(gòu)賦予了鼻腔特殊的功能,如通氣、過(guò)濾、清潔、加溫、加濕、共鳴、反射、嗅覺(jué)。此外,鼻粘膜上皮還具有重要的生物學(xué)功能。粘膜表面的生物活性物質(zhì),如溶菌酶、干擾素、SIGA等對(duì)于維持鼻腔正常的清潔功能起重要的作用。一定的鼻阻力是維持正常鼻通氣的前提條件。鼻阻力主要由鼻瓣膜區(qū)的諸結(jié)構(gòu)形成。鼻瓣膜區(qū)NASALVALVEAREA,即鼻內(nèi)孔區(qū)域,包括鼻中隔軟骨前下端、鼻外側(cè)軟骨前端和鼻腔最前部的梨狀孔底部。兩側(cè)下鼻甲也是鼻阻力的另一主要組成部分,鼻的生理學(xué),由于鼻阻力的存在,使進(jìn)入鼻腔的氣流被分為層流LAMINARFLOW和TURBULENTFLOW〉兩部分。層流,即氣流向后上方向呈弧形流向后鼻孔然后散開(kāi),此氣流為鼻腔氣流之大部分,亦是肺部進(jìn)行氣體交換的主要部分湍流,即氣流在鼻閾后方形成不規(guī)則漩渦,是吸入氣流的小部分。正常鼻阻力的存在有助于肺泡氣體交換。,鼻的生理學(xué),正常人體鼻阻力呈現(xiàn)晝夜及左右有規(guī)律的和交替的變化,這種變化主要受雙側(cè)下鼻甲充血狀態(tài)的影響,約間隔24H出現(xiàn)一個(gè)周期,稱之為生理性鼻甲周期PHYSIOLOGICALTURBINALCYCLE或鼻周期NASALCYCLE）,鼻周期的生理意義是促使睡眠時(shí)反復(fù)翻身,有助于解除疲勞。,鼻的生理學(xué),正常人鼻毛及其方向朝向前外可以過(guò)濾吸入氣流中的顆粒狀物,并使異物難進(jìn)易出。吸人氣流中較小的顆粒狀物,或通過(guò)噴嚏反射被排出體外,或借助湍流的作用沉降于鼻粘膜表面,然后通過(guò)粘液毯及纖毛的擺動(dòng)被“送”人咽部。纖毛運(yùn)動(dòng)是維持鼻腔正常生理功能的重要機(jī)制。粘液纖毛清除系統(tǒng)影響鼻腔及鼻竇正常生理功能的因素有三①鼻道竇口復(fù)合體的通暢性②正常粘液纖毛傳輸功能③分泌物的質(zhì)和量。如果其中一項(xiàng)或多項(xiàng)不正常,即可使鼻腔及鼻竇易于感染。呼吸道纖毛可以非常有效地轉(zhuǎn)運(yùn)粘液、顆粒性物質(zhì)、細(xì)菌等。,鼻的生理學(xué),依賴鼻腔粘膜血管主要是海綿竇的舒縮作用,使吸入鼻腔的氣流保持相對(duì)恒定的溫度。依賴鼻腔粘膜中的分泌性上皮如杯狀上皮的分泌物、各種腺體如粘液腺、漿液腺、嗅腺等的分泌物以及毛細(xì)血管的滲出維持鼻腔的適度,以利于氣流在肺泡的交換。依賴鼻腔及鼻竇的三維構(gòu)筑產(chǎn)生共鳴作用,使音質(zhì)圓潤(rùn)而富有個(gè)性特色。鼻腔還具有重要的反射功能。一為鼻肺反射NASOPULMONARYREFLEX另一反射為噴嚏反射SNEEZEREFLEX。,鼻的生理學(xué),嗅覺(jué)功能主要依賴嗅區(qū)粘膜及其中的嗅細(xì)胞。嗅覺(jué)起著識(shí)別、報(bào)警、增進(jìn)食欲、影響情緒等作用。鼻粘膜完整的上皮結(jié)構(gòu)構(gòu)成了呼吸道的第一道機(jī)械屏障,可防止有害物質(zhì)進(jìn)入粘膜下。此外,鼻粘膜上皮本身具有重要的主動(dòng)分泌機(jī)制,如分泌多種細(xì)胞因子等。鼻粘膜上皮還是機(jī)體粘膜免疫系統(tǒng)中非常重要的成員之一。,鼻的生理學(xué),正常情況下,鼻粘膜上皮依靠自穩(wěn)機(jī)制處于免疫抑制狀態(tài),維持鼻粘膜局部的生理功能當(dāng)受到外界有害刺激時(shí),通過(guò)局部與全身的迅速而準(zhǔn)確的信號(hào)傳遞與反饋,激活免疫機(jī)制,產(chǎn)生相對(duì)應(yīng)的生物活性物質(zhì),使局部粘膜處于一種新的平衡之中。變應(yīng)原刺激鼻粘膜產(chǎn)生變應(yīng)性鼻炎就是一例。鼻竇粘膜與鼻腔粘膜連續(xù),所以鼻竇也具有鼻腔的某些生理功能,如細(xì)胞分泌、共鳴作用等。此外,鼻竇的存在有助于減輕頭顱重量,維持平衡等。,外耳及中耳的生理,外耳主要為集音的作用，與頭顱共同作用而具有聲源定位的功能。中耳主要為匹配聲阻抗的作用，它通過(guò)以下三個(gè)機(jī)制來(lái)完成鼓膜與鐙骨足板的面積差、聽(tīng)骨鏈的杠桿作用、鼓膜的喇叭形狀產(chǎn)生的杠桿作用。,聽(tīng)骨鏈的生理功能,聽(tīng)骨鏈作為一個(gè)杠桿,將聲波振動(dòng)由鼓膜傳至內(nèi)耳,實(shí)現(xiàn)有效的阻抗匹配。通過(guò)聽(tīng)骨鏈的杠桿做用，可使聲壓自錘骨柄傳至前庭窗時(shí)增加13倍。聲波經(jīng)過(guò)鼓膜、聽(tīng)骨鏈到達(dá)鏗骨足板時(shí)可提高1317221倍,相當(dāng)于聲壓級(jí)27DB。若加上鼓膜弧度的杠桿作用,則增益更多。使聲波從空氣達(dá)內(nèi)耳淋巴液時(shí)所衰減的能量通過(guò)中耳的增壓作用得到了補(bǔ)償。,咽鼓管的生理功能,保持中耳內(nèi)外壓力平衡引流作用防聲作用防止逆行性感染,耳蝸的生理功能,感音功能將傳入的聲能轉(zhuǎn)換成適合刺激蝸神經(jīng)末梢的形式。編碼聲音功能分析傳入聲音的特性（頻率與強(qiáng)度）以使大腦能處理該刺激聲中包含的信息。,平衡生理,維持平衡就是使身體在空間保持適宜位置。此需要靠外周感受器對(duì)外界環(huán)境刺激的反應(yīng),即向中樞發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng),并引起一系列的反射性運(yùn)動(dòng)來(lái)糾正不適宜的位置。人體維持平衡主要依靠前庭、視覺(jué)及本體感覺(jué)3個(gè)系統(tǒng)的相互協(xié)調(diào)來(lái)完成,其中前庭系統(tǒng)最為重要。半規(guī)管主要感受正負(fù)角加速度的刺激；球囊和橢圓囊主要感受直線加速度的刺激。,咽的生理學(xué),咽具有下列生理功能。呼吸功能咽不僅是呼吸時(shí)氣流出入的通道,而且咽粘膜內(nèi)或粘膜下含有豐富的腺體,對(duì)吸人的空氣有調(diào)節(jié)溫度、濕度及清潔的作用,但弱于鼻腔的類似功能。言語(yǔ)形成咽腔為共鳴腔之一,發(fā)音時(shí),咽腔和口腔可改變形狀,產(chǎn)生共鳴,聲音清晰、和諧悅耳,并由軟腭、口、舌、唇、齒等協(xié)同作用,構(gòu)成各種語(yǔ)言。正常的咽部結(jié)構(gòu)與發(fā)音時(shí)咽部形態(tài)大小的相應(yīng)變化,對(duì)語(yǔ)言形成和清晰度都有重要作用。,咽的生理學(xué),吞咽功能吞咽動(dòng)作是一種由許多肌肉參加的反射性協(xié)同運(yùn)動(dòng)。根據(jù)食物進(jìn)入途徑,吞咽可分為三期即口腔期、咽腔期、食管期。吞咽動(dòng)作一經(jīng)發(fā)動(dòng)即不能中止。吞咽中樞位于延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi),迷走神經(jīng)核附近。其傳入神經(jīng)包括來(lái)自軟腭、咽后壁、會(huì)厭和食管等處的腦神經(jīng)傳入纖維。防御保護(hù)功能主要通過(guò)咽反射來(lái)完成。一方面,協(xié)調(diào)的吞咽反射,可封閉鼻咽和喉咽,在吞咽或嘔吐時(shí),避免食物吸入氣管或反流鼻腔另一方面,當(dāng)異物或有害物質(zhì)接觸咽部,會(huì)發(fā)生惡心嘔吐,有利于異物及有害物質(zhì)的排除。來(lái)自鼻腔、鼻竇、下呼吸道的正常或病理性分泌物,均可借咽的反射作用而吐出,或咽下由胃酸將其微生物消滅。,咽的生理學(xué),調(diào)節(jié)中耳氣壓功能咽鼓管咽口的開(kāi)放,與咽肌的運(yùn)動(dòng),尤其是吞咽運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。吞咽動(dòng)作不斷進(jìn)行,咽鼓管不斷隨之開(kāi)放,中耳內(nèi)氣壓與外界大氣壓得以平衡,這是保持正常聽(tīng)力的重要條件之一。,咽的生理學(xué),扁桃體的免疫功能人類的扁桃體、淋巴結(jié)、消化道集合淋巴小結(jié)和闌尾等均屬末梢免疫器官。扁桃體生發(fā)中心含有各種吞噬細(xì)胞,同時(shí)可以制造具有天然免疫力的細(xì)胞和抗體,如T細(xì)胞、B細(xì)胞、吞噬細(xì)胞及免疫球蛋白等,因此對(duì)從血液、淋巴或其它組織侵入機(jī)體的有害物質(zhì)具有積極的防御作用。出生時(shí)扁桃體尚無(wú)生發(fā)中心,隨著年齡增長(zhǎng),免疫功能逐漸活躍,特別是35歲時(shí),因接觸外界變應(yīng)原的機(jī)會(huì)較多,扁桃體顯著增大,此時(shí)的扁桃體肥大應(yīng)視為正常生理現(xiàn)象。青春期后,扁桃體的免疫活動(dòng)趨于減退,組織本身也逐漸縮小。,喉的生理學(xué),喉有4大生理功能1呼吸功能喉是呼吸通道的重要組成部分,喉的聲門裂又是呼吸通道最狹窄處,正常情況下中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)喉神經(jīng)控制聲帶運(yùn)動(dòng),調(diào)節(jié)聲門裂的大小。當(dāng)人們運(yùn)動(dòng)時(shí)聲帶外展,聲門裂變大,以便吸入更多的空氣。反之,安靜時(shí)所需吸入的空氣減少,聲門裂就變小。2發(fā)聲功能喉是發(fā)音器官,發(fā)聲的主要部位是聲帶。,喉的生理學(xué),3保護(hù)下呼吸道功能喉對(duì)下呼吸道有保護(hù)作用。吞咽時(shí),喉被上提,會(huì)厭向后下蓋住喉入口,形成保護(hù)下呼吸道第一道防線。此時(shí)兩側(cè)室?guī)?nèi)收向中線靠攏,形成第二道防線。聲帶內(nèi)收、聲門閉合,形成第三道防線。在吞咽時(shí),這三道防線同時(shí)關(guān)閉,食管口開(kāi)放,食物從梨狀窩進(jìn)入食管。偶有食物或分泌物進(jìn)入喉腔或下呼吸道,則會(huì)引起劇烈的反射性咳嗽,將其咳出。4屏氣功能當(dāng)機(jī)體在完成某些生理功能時(shí),例如咳嗽、排便、分娩、舉重物等時(shí),需增加胸腔和腹腔內(nèi)的壓力,此時(shí)聲帶內(nèi)收、聲門緊閉,這就是通常所說(shuō)的屏氣。屏氣多隨吸氣之后,此時(shí)呼吸暫停,胸腔固定,膈肌下移,胸廓的肌肉和腹肌收縮。聲門緊閉時(shí)間隨需要而定,咳嗽時(shí)聲門緊閉時(shí)間短,排便、分娩、舉重物等時(shí)聲門緊閉時(shí)間較長(zhǎng)。,臨床耳鼻咽喉頭頸外科的進(jìn)展,（一）臨床聽(tīng)力學(xué)和基礎(chǔ)研究方面鑒別耳聾和蝸后聾的測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗測(cè)試、聽(tīng)性腦干反應(yīng)（ABR）等客觀測(cè)聽(tīng)技術(shù)的臨床應(yīng)用。聲損傷、遺傳性聾、藥物性聾發(fā)病機(jī)制及其分子基礎(chǔ)。,臨床耳鼻咽喉頭頸外科的進(jìn)展,（二）耳外科學(xué)方面耳顯微外科、耳神經(jīng)外科和側(cè)顱底外科。如聽(tīng)骨重建、聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)、面神經(jīng)手術(shù)及人工耳蝸植入術(shù)等。,臨床耳鼻咽喉頭頸外科的進(jìn)展,（三）鼻科學(xué)方面變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制的研究，鼻內(nèi)窺鏡外科技術(shù)針對(duì)慢性鼻鼻竇炎、鼻眼、鼻頜面相關(guān)外科和顱底外科手術(shù)的應(yīng)用。,臨床耳鼻咽喉頭頸外科的進(jìn)展,四咽喉氣管食管學(xué)方面阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的臨床研究，頭頸腫瘤的功能性手術(shù)研究。如喉癌保留喉功能性的各種手術(shù)、頸段氣管、食管癌的切除與功能重建等手術(shù)。,

簡(jiǎn)介：第八章鼻腔炎癥性疾病,【目的要求】1、了解鼻腔炎癥的分類和診治原則2、了解萎縮性鼻炎的病因、臨床特點(diǎn)及治療原則3、掌握單純性及肥厚性鼻炎的臨床特點(diǎn)及防治原則【教學(xué)內(nèi)容】1、講解急、慢性鼻炎，萎縮性鼻炎發(fā)病機(jī)理的不同點(diǎn)及防治原則2、重點(diǎn)講解慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎臨床表現(xiàn)、鑒別要點(diǎn)和治療原則,定義鼻腔炎性疾病即鼻炎是病毒、細(xì)菌、變應(yīng)原、各種理化因子及某些全身性疾病引起的鼻腔黏膜的炎癥。病理改變鼻腔充血、腫脹、滲出、增生、萎縮或壞死。,鼻炎,定義急性鼻炎是病毒感染引起鼻腔急性炎癥性疾病。,急性鼻炎,定義慢性鼻炎CHRONICRHINITIS是鼻粘膜及粘膜下層慢性炎癥。主要特點(diǎn)是鼻腔粘膜腫脹，分泌物增加。,慢性鼻炎CHRONICRHINITIS,病程持續(xù)數(shù)月以上或反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，常無(wú)明確的致病微生物感染。一般分為慢性單純性鼻炎CHRONICSIMPLERHINITIS和慢性肥厚性鼻炎CHRONICHYPERTROPHICRHINITIS,慢性鼻炎CHRONICRHINITIS,慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎,血管慢性擴(kuò)張，粘膜腫脹，腺體分泌增加,鼻粘膜、骨膜及骨質(zhì)增生肥大，局部水腫，息肉樣變,間歇性交替性鼻塞，多涕，可伴嗅覺(jué)減退和頭痛等,持續(xù)性鼻塞，涕不多，可有耳癥狀、溢淚，頭昏頭痛失眠等,,,病理,癥狀,慢性鼻炎的分類及鑒別要點(diǎn),分類,病因,二者基本相同，包括全身因素、局部因素和職業(yè)及環(huán)境因素等方面。,慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎,下鼻甲腫脹，光滑潤(rùn)澤、彈性佳、收縮好，可見(jiàn)粘液性鼻涕聚集,粘膜淡紅肥厚，呈桑椹狀，彈性差，收縮不良，粘膿性涕,,,檢查,慢性鼻炎的分類及鑒別要點(diǎn),慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎,,,診斷,病因治療根除病因，矯正鼻腔畸形，鍛煉身體，提高抵抗力。局部治療血管收縮劑，鼻內(nèi)激素應(yīng)用，微波和超短波，下鼻甲封閉治療等。,同慢性單純性鼻炎下鼻甲粘膜下硬化劑注射下鼻甲激光、電凝、射頻消融術(shù)和等離子4手術(shù)治療,治療,主要根據(jù)病史、癥狀和鼻部檢查,慢性鼻炎的分類及鑒別要點(diǎn),慢性肥厚性鼻炎的手術(shù)治療,下鼻甲部分切除術(shù),萎縮性鼻炎ATROPHICRHINITIS,定義萎縮性鼻炎ATROPHICRHINITIS是一種緩慢發(fā)生的彌漫性、進(jìn)行性鼻腔萎縮性病變。除了鼻腔粘膜以外還包括粘膜下血管、腺體，乃至鼻甲發(fā)生萎縮。病因分原發(fā)性（無(wú)明顯外因，多于青春期發(fā)病，女性多見(jiàn)）和繼發(fā)性（常繼發(fā)于長(zhǎng)期鼻炎、鼻腔治療和鼻腔手術(shù)、感染和特殊傳染?。┎±肀钦衬?、腺體、骨膜骨質(zhì)萎縮，鼻甲骨吸收。,萎縮性鼻炎ATROPHICRHINITIS,癥狀和體征鼻及鼻咽干燥，鼻出血鼻塞和嗅覺(jué)減退頭昏頭痛惡臭，臭鼻癥（OZENA）耳鳴、聽(tīng)力下降咽干、聲嘶和刺激性咳嗽檢查鼻腔寬大，粘膜干燥，鼻甲萎縮，鼻腔有膿痂。可見(jiàn)鞍鼻改變。,萎縮性鼻炎ATROPHICRHINITIS,診斷根據(jù)病史、癥狀和鼻部檢查容易做出診斷。但注意與鼻硬結(jié)病（RHINOSCLEROMA）和鼻部特殊感染如梅毒、麻風(fēng)和結(jié)核等鑒別。,萎縮性鼻炎ATROPHICRHINITIS,治療目前無(wú)特效治療全身治療改善營(yíng)養(yǎng)，改進(jìn)生活條件A維生素療法B微量元素療法C桃金娘油局部治療A鼻腔沖洗B鼻腔滴藥抗菌、潤(rùn)滑擴(kuò)血管和促分泌藥物手術(shù)治療A鼻腔粘骨膜下埋藏術(shù)B前鼻孔閉合術(shù)和鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移術(shù)（已少做）,鼻腔粘骨膜下埋藏術(shù),鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移術(shù),慢性萎縮性鼻炎的手術(shù)治療,第十四章鼻竇炎癥性疾病,【目的要求】1、了解與本病的發(fā)生有關(guān)的鼻竇解剖特點(diǎn)和病因。2、熟悉上頜竇穿刺的適應(yīng)證、操作方法。3、掌握鼻竇炎的主要臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1、介紹鼻竇炎的病因。2、詳細(xì)講解各鼻竇炎癥引起的疼痛的特點(diǎn)。3、重點(diǎn)講解鼻竇炎的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)及治療原則?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】05學(xué)時(shí)（20分鐘）,鼻竇炎與鼻竇解剖學(xué)特點(diǎn),1、竇口小，鼻道彎曲、窄2、鼻竇黏膜與鼻腔黏膜相連續(xù)3、各竇口彼此毗鄰，一竇發(fā)病影響其他竇4、各竇特點(diǎn),鼻道竇口復(fù)合體OSTIOMEATALCOMPLEX,篩漏斗中鼻甲鉤突篩泡半月裂,額竇、前組篩竇和上頜竇的自然開(kāi)口,鼻道竇口復(fù)合體,中鼻甲、中鼻道及附近區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的生理異常和病理改變最為關(guān)鍵，故特將此區(qū)域稱之。意義功能性內(nèi)窺鏡鼻竇外科將鼻道竇口復(fù)合體作為一個(gè)整體對(duì)待，認(rèn)為是治療鼻竇炎的結(jié)癥所在；內(nèi)窺鏡篩竇手術(shù)也是以中鼻甲、鉤突和篩泡為手術(shù)標(biāo)志和進(jìn)路。,3額竇FRONTALSINUS,開(kāi)口額隱窩前（外）壁額骨外骨板后（內(nèi)）壁額骨內(nèi)骨板，顱前窩底部眼眶頂壁（外3/4）和前組篩竇的頂壁內(nèi)壁兩側(cè)額竇中隔,鼻竇炎R(shí)HINOSINUSITIS是鼻竇粘膜的炎癥性疾病，多與鼻炎同時(shí)存在，故又稱鼻鼻竇炎。分類鼻竇炎按發(fā)生和持續(xù)時(shí)間分急性鼻竇炎慢性鼻竇炎,鼻竇炎R(shí)HINOSINUSITIS,鼻竇炎病因,感染因素病毒感染細(xì)菌感染急性鼻竇炎主要為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌；慢性鼻竇炎主要為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌或無(wú)致病菌真菌感染鄰近器官感染創(chuàng)傷醫(yī)源性鼻腔填塞,鼻竇炎病因,鼻腔鼻竇解剖異常包括鼻中隔偏曲，中鼻甲、下鼻甲、鉤突和額隱窩的解剖異常其他因素,鼻竇炎臨床表現(xiàn)癥狀,全身癥狀急性鼻竇炎多伴有煩躁不安、畏寒發(fā)熱、頭痛、精神萎靡和嗜睡，在兒童多見(jiàn)慢性鼻竇炎的伴隨癥狀輕或不明顯，可有頭昏、易倦、精神抑郁、記憶力減退和注意力不集中局部癥狀有鼻塞、流膿涕、嗅覺(jué)障礙頭痛或局部疼痛視覺(jué)障礙,慢性鼻竇炎的頭痛癥狀多不明顯，僅有局部鈍痛或悶脹感，疼痛時(shí)間和部位多較固定，特點(diǎn)多有時(shí)間性和固定部位，白天重夜間輕鼻腔通氣后減輕，頭部靜脈壓升高則加重急性鼻竇炎的頭痛癥狀較明顯，特點(diǎn)上頜竇炎額竇炎篩竇炎蝶竇炎,鼻竇炎臨床表現(xiàn)癥狀,急性上頜竇炎哐上額部疼痛，可伴同側(cè)面部或上頜磨牙痛。晨起輕，午后重。（自然開(kāi)口較高）急性額竇炎前額部周期性疼痛，晨起頭痛，逐漸加重，午后輕。（自然開(kāi)口位于底部，真空性疼痛）蝶竇炎顱底眼球深處鈍痛，放射至枕部，早晨輕，午后重篩竇炎,急性鼻竇炎頭痛特點(diǎn),急性篩竇炎內(nèi)眥、鼻根部。前組額竇炎后組蝶竇炎,急性鼻竇炎頭痛特點(diǎn),鼻甲腫脹和鼻腔解剖異常，如鼻中隔偏曲，中鼻甲、下鼻甲、鉤突和額隱窩的解剖異常鼻道膿性引流急性鼻竇炎可有局部壓痛和叩痛，受累鼻竇竇壁處明顯,鼻竇炎臨床表現(xiàn)體征,,,鼻竇炎診斷,典型癥狀鼻竇體表投影區(qū)檢查鼻鏡常規(guī)檢查包括前、后鼻孔鏡，鼻內(nèi)鏡體位引流影像學(xué)檢查X線平片檢查CT（冠狀位、軸位）檢查MRI上頜竇穿刺,鼻竇炎治療,治療原則控制感染和變態(tài)反應(yīng)因素導(dǎo)致的鼻腔鼻竇粘膜炎癥改善鼻腔鼻竇的通氣引流病變輕者，急性鼻竇炎者及不伴有解剖畸形者采用藥物治療；否則采用綜合治療（包括內(nèi)科和外科治療）,鼻竇炎治療,治療方案全身用藥抗菌素最好能根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果。急性鼻竇炎不少于2W，慢性鼻竇炎34W。糖皮質(zhì)激素限制在7D以內(nèi)。粘液稀釋和改善粘膜纖毛活性藥抗組胺藥,鼻竇炎治療,治療方案局部用藥減充血?jiǎng)┘毙员歉]炎可短期使用，慢性鼻竇炎作用不大局部糖皮質(zhì)激素急性鼻竇炎1個(gè)月以上；慢性鼻竇炎3個(gè)月以上，手術(shù)后612個(gè)月。生理鹽水沖洗高滲鹽水沖洗,正確的滴鼻方法,鼻竇炎治療,治療方案局部治療上頜竇穿刺沖洗急性炎癥控制后額竇環(huán)鉆引流急性額竇炎癥保守治療無(wú)效及慢性額竇炎急性發(fā)作者鼻竇置換治療鼻竇急性炎癥或慢性鼻竇炎急性發(fā)作時(shí)，或單個(gè)鼻竇炎者禁用鼻內(nèi)鏡下吸引,鼻竇炎治療,治療方案手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)急性鼻竇炎出現(xiàn)并發(fā)癥或演變?yōu)槁员歉]炎且保守治療無(wú)效手術(shù)原則解除鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常造成的機(jī)械性阻塞、結(jié)構(gòu)重建、通暢鼻竇的通氣引流、保留粘膜,鼻竇炎治療,治療方案手術(shù)糾正鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常清除影響鼻腔鼻竇通氣引流的新生物修正炎癥性組織增生，如鉤突、篩泡和中鼻甲的息肉樣變開(kāi)放鼻竇激光、射頻和微波,鼻竇炎治療鼻竇開(kāi)放術(shù),鼻竇手術(shù)分根治術(shù)（傳統(tǒng)）內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)鼻竇炎的發(fā)展趨勢(shì)內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)ENDOSCOPICSINUSSURGERY,ESS近10年來(lái)鼻科領(lǐng)域最引人注目的進(jìn)展，已成為治療慢性鼻竇炎重要手段,,影像引導(dǎo)定位手術(shù)（導(dǎo)航手術(shù)）IMAGEGUIDEDSURGERY,鼻竇炎治療內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù),兒童鼻竇炎病因,鼻竇竇口相對(duì)較大，感染易侵入鼻竇。鼻腔、鼻道狹窄，鼻竇發(fā)育不全，血管和淋巴管較豐富，感染時(shí)易相互受累，引起竇口阻塞抵抗力、免疫力和對(duì)外界適應(yīng)能力較差扁桃體和腺樣體肥大，易引起鼻腔阻塞，并常伴有感染呼吸道變態(tài)反應(yīng)在兒童鼻竇炎發(fā)生中的作用比成人更為明顯胃食道反流其他原因如在不潔水中游泳，先天異常等,兒童鼻竇炎臨床表現(xiàn),由于年齡，解剖和病變程度的不同，患兒癥狀差別很大。年齡越小，則全身癥狀越明顯，且變化較多。急性鼻竇炎全身癥狀發(fā)熱、失水、呼吸急促，精神萎靡。常伴有咽痛、咳嗽、急性中耳炎、鼻出血或關(guān)節(jié)疼痛、胃腸道癥狀等。急性期全身癥狀往往較突出。鼻部癥狀早期與急性鼻炎或感冒相似，3～4D后鼻涕變粘性或鼻塞加重，膿涕增多。兒童眶內(nèi)并發(fā)癥者較成人多見(jiàn)。,兒童鼻竇炎臨床表現(xiàn),慢性鼻竇炎局部癥狀鼻塞（經(jīng)常性或間歇性），粘液性或粘膿性鼻涕及鼻出血。有時(shí)鼻涕多倒流至咽部。頭痛及嗅覺(jué)障礙較少見(jiàn)。全身癥狀精神不振、納差、記憶力差等。繼發(fā)癥狀少數(shù)可發(fā)生繼發(fā)性貧血、發(fā)育障礙、風(fēng)濕病、哮喘、胃腸或腎臟疾病等。因長(zhǎng)期鼻塞和經(jīng)口呼吸，可導(dǎo)致面部發(fā)育變形。在有些兒童，鼻竇炎可能時(shí)支氣管炎或哮喘發(fā)作的病灶。,兒童鼻竇炎檢查診斷,病史鼻竇炎癥狀外、感冒、家庭變態(tài)反應(yīng)哮喘等臨床檢查急性上頜竇炎眶下皮膚紅腫，急性篩竇炎眶內(nèi)角紅腫。前后鼻鏡鼻前庭可能有垢痂，前鼻孔周圍皮膚常見(jiàn)潮紅。鼻粘膜呈急性或慢性充血，鼻道或嗅裂可見(jiàn)膿性分泌物。咽部咽側(cè)淋巴索和咽后淋巴濾泡常增生，扁桃體增大，有時(shí)可見(jiàn)后鼻滴涕。,兒童鼻竇炎檢查診斷,影像學(xué)檢查CT掃描具有診斷意義，特征范圍廣兒童鼻竇炎炎性反應(yīng)重，多表現(xiàn)為全鼻竇密度增高。變化快經(jīng)藥物治療后1～2周CT可變?yōu)檎Ｍ腹狻?兒童鼻竇炎治療,治療原則盡快控制感染，配合局部糖皮質(zhì)激素縮短病程急性期可使用低濃度鼻腔減充血?jiǎng)└纳票乔煌夂捅歉]引流，但不能超過(guò)7D。采取藥物治療和保守治療，對(duì)相關(guān)疾病予以治療。不輕易采取手術(shù)。,兒童鼻竇炎治療,急性鼻竇炎全身應(yīng)用抗生素、抗變態(tài)反應(yīng)藥物。局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)應(yīng)用低濃度鼻減充血?jiǎng)Ｉ项M竇穿刺沖洗（年齡較大的兒童）。全身癥狀消散期，置換療法也有一定療效。其他如鼻蒸氣吸入，或中醫(yī)中藥等。,兒童鼻竇炎治療,慢性鼻竇炎根據(jù)不同情況采取階梯性治療方案第一階段系統(tǒng)藥物治療（1～3個(gè)月）。如抗生素、粘液促排劑、抗胃食管反流、糖皮質(zhì)激素等。第二階段輔助外科干預(yù)。如腺樣體切除、鼻息肉切除術(shù)等。第三階段手術(shù)治療。即功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。,兒童鼻竇炎治療,兒童慢性鼻竇炎手術(shù)適應(yīng)癥經(jīng)充分藥物治療無(wú)效，癥狀持續(xù)存在多發(fā)性鼻息肉造成鼻腔鼻竇的通氣引流受阻嚴(yán)重的鼻腔鼻竇解剖異常同時(shí)伴有哮喘、高耐藥菌群手術(shù)方式手術(shù)原則小范圍、精細(xì)、微創(chuàng)手術(shù)范圍局限于MMC區(qū)域，不廣泛開(kāi)放鼻竇術(shù)后放置中鼻道支撐物,

簡(jiǎn)介：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,OBSTRUCTIVESLEEPAPNEAHYPOPNEASYNDROME,OSAHS,主要內(nèi)容,OSAHS的病因及病理生理改變OSAHS的定義和臨床表現(xiàn)OSAHS的診斷與治療方案,定義,睡眠時(shí)上氣道反復(fù)發(fā)生塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥。,基本概念,睡眠呼吸暫停綜合征是指每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上，每次呼吸暫停時(shí)間10秒以上，或每小時(shí)呼吸暫停指數(shù)超過(guò)5次以上。由于上呼吸道阻塞病變引起的睡眠呼吸暫停綜合征，稱OSAHS。,基本概念,呼吸暫停（APNEA系指口和鼻氣流停止至少10秒以上，,口鼻氣流,睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（APNEAHYPOPNEAINDEX,AHI是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。睡眠低氧血癥SLEEPHYPOXEMIA是指睡眠狀態(tài)下，由于呼吸暫停和（或）低通氣等原因引起的動(dòng)脈血氧飽和度低于90的狀態(tài)微覺(jué)醒AROUSAL是指睡眠中的短暫覺(jué)醒，其頻繁的發(fā)生可干擾正常的睡眠結(jié)構(gòu)。NREM期持續(xù)3秒以上的腦電圖頻率改變。,低通氣（HYPOPNEA為通氣不足，指睡眠過(guò)程中口鼻氣流強(qiáng)度較基線水平降低≥30，同時(shí)伴有動(dòng)脈血氧飽和度下降4，持續(xù)時(shí)間≥10秒；口鼻氣流強(qiáng)度較基線水平降低≥50，同時(shí)伴有動(dòng)脈血氧飽和度下降3，持續(xù)時(shí)間≥10秒。呼吸努力相關(guān)微覺(jué)醒（RERA指未達(dá)到呼吸暫停、低通氣標(biāo)準(zhǔn)，但有≥10秒的異常呼吸努力并伴有微覺(jué)醒。呼吸紊亂指數(shù)（RDI指平均每小時(shí)發(fā)生呼吸暫停、低通氣和RERA事件的總次數(shù)。,睡眠醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),非快動(dòng)眼睡眠（NONRAPIDEYEMOVEMENT,NREM快動(dòng)眼睡眠RAPIDEYEMOVEMENT,REM,,Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期,睡眠醫(yī)學(xué)知識(shí),入睡,,Ⅰ期,,,Ⅱ期,,Ⅲ期Ⅳ期,,REM睡眠,80120MIN,,,（17MIN,3045MIN,幾分鐘到1H,5MIN,分型OSAS分三型,阻塞型（OSA）指鼻和口腔無(wú)氣流通過(guò)，但胸腹式呼吸仍然存在。中樞型（CSA）指鼻和口腔氣流與胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)同時(shí)暫停?；旌闲停∕SA）指一次呼吸暫停過(guò)程中，開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼之同時(shí)出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停。,病因,中樞型病理性的中樞性睡眠呼吸暫停可見(jiàn)于多種疾患，如神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病變，脊髓前側(cè)切斷術(shù)，血管栓塞，功能異常，枕骨大孔畸形，脊髓灰質(zhì)炎，某些顱腦外傷，腦炎，腦腫瘤藥物中毒等。,上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的氣道不同程度狹窄鼻及鼻咽部狹窄常有前鼻孔狹窄、后鼻孔閉鎖，鼻中隔彎曲，慢性鼻鼻竇炎鼻息肉，腺樣體，鼻腔各種良、惡性腫瘤口咽腔狹窄扁桃體肥大、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)或肥大軟腭塌陷，松馳，咽部腫物、舌部腫瘤喉咽腔狹窄急性會(huì)厭炎、會(huì)厭囊腫、會(huì)厭組織塌陷、聲帶麻痹等上下頜骨發(fā)育不良小下頜，頜面發(fā)育不良等，,阻塞性病因,扁桃體肥大,小下頜,阻塞性病因,上氣道擴(kuò)張劑肌張力異常主要表現(xiàn)為頦舌肌、咽側(cè)壁肌肉、軟腭的肌肉。呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常睡眠過(guò)程中呼吸驅(qū)動(dòng)力降低及對(duì)高CO2高H及低氧的反應(yīng)閾值提高，可以原發(fā)，也可繼發(fā)。肥胖、甲狀腺功能低下、絕經(jīng)期或圍絕經(jīng)期是其影響因素。,主要病理生理改變,低氧及二氧化碳潴留,低氧導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增高，至高血壓形成。引起心律失常，促紅細(xì)胞生成素增高，紅細(xì)胞增高，血小板活性升高，纖溶活性下降，誘發(fā)冠心病和腦血栓，腎小球?yàn)V過(guò)增加，夜尿增多。,睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和低通氣，引起睡眠過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)微覺(jué)醒，造成睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)白天嗜睡，乏力、記憶力減退，長(zhǎng)期影響可使患者發(fā)生抑郁、煩躁、易怒等性格改變,胸腔壓力改變,吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生巨大影響，高負(fù)壓出現(xiàn)反流性食管炎，咽喉炎,,睡眠,呼吸暫停低通氣,O2CO2PH,微覺(jué)醒,呼吸恢復(fù),再次進(jìn)入睡眠,氣道內(nèi)負(fù)壓肌肉興奮性下降咽腔結(jié)構(gòu)小上氣道較大的氣流阻力高的咽壁順應(yīng)性,胸腔高負(fù)壓、反流性疾病,心、腦等重要器官缺氧、血壓升高、紅細(xì)胞增高血色素增高,體內(nèi)化學(xué)感受器刺激中樞覺(jué)醒,,,,,,,,,,,,,OSAHS的病理生理改變,發(fā)病機(jī)理,肌肉因素血供豐富，氧化纖維成分子收縮快，ATP利用率增高易出現(xiàn)疲勞、肌松馳。機(jī)械因素氣道萎陷。神經(jīng)自控失調(diào)等。,臨床表現(xiàn),睡眠打鼾，隨年齡和體重的增加，打鼾癥狀加重，反復(fù)呼吸暫停，夜間憋氣驚醒。白天嗜睡，輕者困倦，乏力，重者不可抑制的嗜睡，睡后體力無(wú)恢復(fù)可有記憶力減退，注意力不集中，反應(yīng)遲鈍可有晨起口干，常有異物感可有晨起頭痛，血壓升高病程長(zhǎng)者夜尿增多，性功能減退可出現(xiàn)煩躁、易怒或抑郁等性格改變兒童患者遺尿、注意力不集中，成績(jī)差,癥狀,體征,一般體征成年患者多數(shù)比較肥胖或明顯肥胖，頸部粗短，頜骨發(fā)育不良，胸廓發(fā)育畸形。上氣道征象口咽腔狹窄，扁桃體肥大、軟腭組織肥厚，懸雍垂過(guò)長(zhǎng)肥厚，還有鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺樣體肥大、舌扁桃體肥大、舌根肥厚,檢查與診斷,檢查方法一般檢查鼻和鼻咽部、咽和軟腭、下咽部FLS，重點(diǎn)觀察幾個(gè)斷面狹窄情況咽部（舌根至鼻咽）口咽部（扁桃體中部）腭咽部（腭帆后部氣道間隙）計(jì)算機(jī)輔助纖維喉鏡檢查纖維內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合MULLER‘S檢查法影像學(xué)檢查、CT、咽腔橫斷面積PSG（多導(dǎo)睡眠描記法POLYSOMNOGRAPHY上氣道持續(xù)壓力測(cè)定，X線頭顱定位測(cè)量,,MULLER’S檢查法,OSAS患者,正常對(duì)照,診斷,癥狀打鼾、憋氣、呼吸暫停、白天嗜睡困乏、記憶力下降等。體征上氣道狹窄因素，部分病人肥胖（占539），少數(shù)頸粗短，下頜后縮，小頜并發(fā)高血壓占（2540），口咽狹小，懸雍垂肥大，舌后置，扁桃體肥大，兒童腺樣體肥大，鼻甲肥大等。PSG可確診和了解病情的嚴(yán)重性，可達(dá)到診斷和分型的要求。,治療,首先確定睡眠呼吸暫停綜合征的類型。OSAS治療分非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療體位，藥物治療，減肥。（體重超重20患者）避免鎮(zhèn)靜藥等加重上氣道阻塞。NCPAP鼻氣道持續(xù)正壓通氣。,NCPAP原理,用一個(gè)空氣泵，空氣經(jīng)過(guò)濾過(guò)，濕化后經(jīng)鼻面罩與患者相連，在自主呼吸時(shí)，在整個(gè)呼吸過(guò)程中，利用一套氣道加壓裝置，驅(qū)使氣體經(jīng)鼻腔進(jìn)入氣道，維持氣道吸氣時(shí)為正壓，輸入正壓為12CMH2O，可防止氣道塌陷，增加功能殘氣，改善肺的順應(yīng)性，減少呼吸功能的消耗，改善氣道阻力，通過(guò)胸壁及迷走神經(jīng)傳入及其反饋?zhàn)饔茫嗫墒股蠚獾篱_(kāi)放肌群作用增加，使上氣道保持開(kāi)放。,NCPAP使用指征,阻塞性睡眠呼吸暫?；蛑袠行运吆粑鼤和！SAS合并肺慢性疾患。重度OSAS患者UPPP術(shù)前準(zhǔn)備。不愿接受手術(shù)治療的患者。,注意事項(xiàng),鼻部有阻塞疾病的應(yīng)治療后使用。面罩合適，不漏氣，感覺(jué)舒適。患者清醒時(shí)有低氧血癥，嚴(yán)重心肺并發(fā)癥，呼衰患者不易用（需氣管切開(kāi)）,手術(shù)治療,懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）有效率78氣管造口術(shù)（1）心跳停止（2）嚴(yán)重的碳酸血癥PCO250MMHG（3）SAO2常低于50，肺心病，室性心動(dòng)過(guò)速。,UPPP手術(shù),保留懸雍垂肌、腭帆張肌和腭帆提肌沿懸雍垂肌向上垂直切開(kāi)軟腭背側(cè)粘膜,UPPP手術(shù)前后對(duì)照,下頜骨前移或舌骨懸吊術(shù)，有些兒童需同時(shí)整形牙齒。舌成形術(shù)（1）對(duì)UPPP無(wú)效者（2）大舌或舌根后移（3）CT確定上頜道塌陷位于下咽部者,下頜骨前移術(shù),圍手術(shù)期處理,1．對(duì)AHI≥40的患者，術(shù)前用CPAP治療710天，必要時(shí)3周以上。2．對(duì)合并心血管疾病患者，術(shù)前用CPAP治療。3．局麻術(shù)中應(yīng)有心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸液，全麻術(shù)后心電監(jiān)護(hù)1224小時(shí)。4．對(duì)重度者，全麻藥量小，術(shù)長(zhǎng)應(yīng)第二天拔管或氣切手術(shù),指標(biāo)輕度中度重度AHI5151530≥30SAO28590658465,OSAHS分度,,,,UPPP手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（近期36個(gè)月、遠(yuǎn)期13年）,AHISAO2癥狀治愈90白天嗜睡癥狀消失顯效降低75或20升高10以下白天嗜睡癥狀無(wú)明顯變化,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：第十二章鼻出血,【目的要求】1、了解鼻出血的出血量和部位與全身情況的關(guān)系，其一般處理和全身治療。2、熟悉鼻出血的常見(jiàn)原因及部位和常用止血方法?！窘虒W(xué)內(nèi)容】重點(diǎn)介紹鼻出血的常見(jiàn)原因及部位和常用止血方法?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】05學(xué)時(shí)（20分鐘）,鼻出血（EPISTAXIS）,常由鼻、鼻竇及其鄰近部位局部病變、顱面外傷，以及某些影響鼻腔血管狀態(tài)和凝血機(jī)制的全身性疾病引起，是鼻科常見(jiàn)癥狀和急癥之一。根據(jù)病因和出血程度，應(yīng)積極的采取不同的治療措施。,鼻鼻竇疾病外傷炎癥急慢性鼻鼻竇炎，特殊性炎癥鼻中隔病變偏曲、潰瘍、穿孔腫瘤鼻腔、鼻咽和鼻竇良惡性腫瘤其他異物、氣候等,鼻出血病因及病理,外傷和異物,鼻出血病因及病理,鼻出血病因及病理,外傷和異物,鼻出血病因及病理,鼻出血病因及病理,天花鼻中隔穿孔鼻出血,鼻出血病因及病理,鼻中隔偏曲鼻出血,鼻出血病因及病理,鼻中隔纖維血管瘤黃某，378831，鼻大量出血年余，伴右鼻進(jìn)行性阻塞。門診檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽部腫物，以鼻咽纖維血管瘤收住院。,鼻出血病因及病理,,,鼻出血病因及病理,鼻出血病因及病理,鼻出血病因及病理,全身性疾病急性發(fā)熱性傳染性疾病流感、傷寒、瘧疾（高熱鼻黏膜充血、腫脹、干燥，毛細(xì)血管破裂）心血管疾病高血壓動(dòng)脈血壓升高血液病凝血機(jī)制障礙（血友病）；血小板質(zhì)或量異常，雙側(cè)鼻腔，合并身體其他部位出血營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏VITC、VITK，,鼻出血病因及病理,全身性疾病肝、腎等慢性疾病，肝功能損害凝血障礙中毒汞、砷破壞造血系統(tǒng)出血性疾病遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥內(nèi)分泌失調(diào)月經(jīng)期、妊娠,鼻出血病因及病理,輕者僅為涕中帶血或回吸性血涕或僅少量血液從前鼻孔滴出重者可血如泉涌，危及生命可伴原發(fā)病本身的表現(xiàn),鼻出血臨床表現(xiàn),鼻出血部位1LITTLE’SAREA,頸外動(dòng)脈的上頜動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈。,老年人鼻出血,2WOODRUFF，SPLEXUS（鼻咽靜脈叢）老年人下鼻道外側(cè)壁后部近鼻咽部有擴(kuò)張的鼻后側(cè)靜脈叢，是鼻腔后部出血的重要來(lái)源。鼻中隔后部動(dòng)脈（蝶腭動(dòng)脈）,檢查,1、前鼻鏡檢查鼻前部出血點(diǎn)、血管擴(kuò)張、黏膜糜爛2、鼻內(nèi)鏡檢查出血點(diǎn)3、實(shí)驗(yàn)室檢查HB，血小板，凝血機(jī)制4、影像學(xué)檢查,檢查,影像學(xué)檢查CT，MRI遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥顱內(nèi)血管畸形數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）尋找鼻腔后部頑固性出血的責(zé)任血管、外傷性假性動(dòng)脈瘤致鼻出血,原則長(zhǎng)期、反復(fù)、少量出血者應(yīng)積極尋找病因；大量出血需立即止血，再找病因。1、一般處理體位坐位、半坐位；休克者，平臥頭低位。2、局部處理1）燒灼法2）填塞法,鼻出血治療,鼻出血治療,2）填塞法A前鼻孔填塞可吸收材料B前鼻孔紗條填塞C后鼻孔填塞D鼻咽部氣囊、水囊壓迫3）血管結(jié)扎4）血管栓塞DSA,鼻內(nèi)鏡能為絕大部分患者解除填塞痛苦,鼻出血治療鼻腔填塞,鼻出血治療,3、全身治療1）鎮(zhèn)靜劑2）止血?jiǎng)┝⒅寡?、止血敏、安絡(luò)血、氨基己酸3）維生素4）失血量、貧血、休克。老年人心、肺、腦。5）糾正貧血、抗休克。,