簡介：胸部（心肺）聽診的體會和技巧作者阜外心血管病醫(yī)院程顯聲直至1816年，LAENNEC醫(yī)師發(fā)明了聽診器，開創(chuàng)了著名的““間接聽診法““后，才拋棄用耳朵直接貼在患者胸部的“直接聽診法”，使聽診進入一個輝煌的時代。然而，由于近代高科技的迅速發(fā)展，特別是超聲心動圖的廣泛應用，聽診器逐漸被冷落，聽診技術逐漸被荒廢，甚至成為掛在醫(yī)師頸上像征性的裝飾物。人們會問當今聽診器是否還有前途最近有些胸部聽診培訓調查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學生和年輕醫(yī)師的聽診水平令人擔憂，有的學者甚至呼吁要“捍衛(wèi)聽診器”，就不足為奇了。由于老一代醫(yī)師所處的歷史年代，缺少現(xiàn)代診斷檢查技術與方法，加上當時嚴格的床邊訓練，使之掌握一些來得不易的聽診技巧與經驗。趁我們還鍵在的時候，想與年輕醫(yī)師交流一下有關胸部（心肺）聽診的一些看法、體會和技巧。一、實踐中的感受盡管在高精尖診斷檢查技術高度發(fā)展的今天，認真準確的聽診有時會給心肺疾病的診斷帶來非常有價值的信息和線索，這樣的例子并非個別，僅就筆者所經歷的病例中舉例如下（1）一例心尖區(qū)聞及Ⅲ6級、高調、全收縮期、向腋下傳導的雜音患者，第一次超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常，后來再共同檢查超聲心動圖時，發(fā)現(xiàn)二尖瓣前葉部分腱索斷裂，一束狹窄的反流信號沿左房側壁閃現(xiàn)，患者得到了確診。（2）一例擴張型心肌病患者，兩次門診均聽到明確的第1心音增強。在通常情況下，擴張型心肌病第1心音多減弱，而該患者卻增強，似顯反常，心電圖也未發(fā)現(xiàn)PR縮短，難以解釋。后共同復查超聲心動圖，發(fā)現(xiàn)患者有明顯的二尖瓣瓣環(huán)鈣化。不僅解釋了第1心音增強的原因，同時也發(fā)現(xiàn)了合并的心臟病變。（3）一例活動后氣短的年輕女性患者，在北京市某大醫(yī)院心臟科就診，未發(fā)現(xiàn)心臟異常（包括超聲心動圖檢查），后來我院門診，于胸骨左緣第二肋間聽到Ⅱ6級收縮期噴射性雜音，P2亢進及S2固定性分裂，呈典型先天性心臟病心房間隔缺損的聽診所見，后經食管超聲心動圖檢查證實了診斷。行心房間隔缺損修補術，痊愈。如果能重視聽診檢查，就不至于在院外被漏診了。（4）曾在門診看一15歲女性患者，超聲心動圖檢查僅描述主動脈跨瓣壓差為102MMHG前向血流較快，未提出診斷性意見。但在聽診時發(fā)現(xiàn)，在胸骨左緣第三肋間有典型噴射音和Ⅲ6級收縮期噴射性雜音，雜音高峰時間位于收縮早期，向頸部傳導，以右側為著，聽診所見符合“輕度主動脈瓣狹窄”的診斷。（5）一例中年男性慢性風濕性瓣膜病患者，行二尖瓣和主動脈瓣置換術，術后多次復查發(fā)現(xiàn)心前區(qū)有雙期雜音，疑主動脈瓣周漏，主動脈瓣反流。后當筆者檢查時聽到連續(xù)性雜音，疑主動脈竇瘤破裂入右室，后經超聲心動圖檢查證實。再次手術修補成功，痊愈出院。（6）一例29歲女性患者，因肺癌行左全肺切除術，術后2年逐漸出現(xiàn)呼吸困難和重度肺動脈高壓（肺動脈收縮壓＞70MMHG）。通常情況下，年輕患者行一側肺切除，肺動脈壓應仍保持在正常范圍或僅輕微升高，而該患者的重度肺動脈高壓推測可能另有原因。在查體時除三尖瓣區(qū)聞及Ⅲ6級全收縮期雜音外，在右側第二肋間鎖骨中線附近聽到一響亮粗糙的收縮期血管雜音，疑有右肺動脈狹窄，后經增強電子束CT檢查證實為右肺動脈干外壓性狹窄。行支架置入術后，肺動脈壓下降，雜音強度減弱，癥狀緩解，出院。顯然，該患者的正確診斷主要歸因于右側第二肋間雜音的識別，所提供的重要信息。（7）一例年輕男性慢性風濕性瓣膜病患者，自江西省來京擬行機械瓣置換術。查體時肺部聽診兩肺呈重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）體征（特點見后），估計已不適宜做開胸心臟影響與心室僵硬度無關的舒張充盈類型，而S4則可提供一個有價值的舒張功能障礙的線索。（3）心包扣擊音類似S3，但發(fā)生時間略早，是心包縮窄引起的振動。結合心前區(qū)搏動減弱和頸靜脈充盈、搏動，常有力地支持心包縮窄和粘連的診斷。盡管影像學檢查可以顯示心包增厚或鈣化，但它不能提供心室充盈障礙的直接證據(jù)，即使做了心導管檢查，也難以鑒別舒張功能障礙是心包縮窄還是限制型心肌病所引起，而舒張早期出現(xiàn)的心包扣擊音對二者的鑒別價值很大。（4）噴射音和喀喇音通常前者表示半月瓣開啟受限，后者表示房室瓣開放障礙。例如一位看似健康的人，當發(fā)現(xiàn)其有噴射音時，常反映異常半月瓣在達到充分開啟前突然活動中止，需做超聲心動圖等進一步檢查，以確定半月瓣畸形或二瓣葉。對瓣膜置換術的患者，喀喇音（開瓣音）通常提示機械瓣功能良好；而開瓣音消失則警示瓣膜功能即將發(fā)生障礙或已失靈。對術后患者，系統(tǒng)的心臟聽診可給予重要的瓣膜功能輔助性評價，必要時做適當?shù)挠跋駥W檢查，如食管內超聲心動圖等進一步明確診斷。收縮中期或晚期喀喇音最可能的原因是二尖瓣或三尖瓣脫垂，有時超聲心動圖也可能無異常發(fā)現(xiàn)，特別是當單純的收縮期喀喇音，不伴有二尖瓣收縮期反流性雜音的輕度脫垂患者；而另一方面，也有可能超聲心動圖診斷出脫垂，而聽診無異常發(fā)現(xiàn)。2心臟雜音是由血液湍流引起心臟結構較長時間可聽到的振動。雜音的強度決定于多種因素，包括血液的粘稠度、血流速率、湍流、振動源與聽診器間的距離、振動波接觸聽診器的角度及振源與聽診器間組織的特性等。雜音通常分三類收縮期、舒張期及連續(xù)性雜音。舒張期雜音和連續(xù)性雜音一般都是病理性的，有意義的，而收縮期雜音則不然。收縮期雜音可來自異常心臟結構，也可來自正常心臟結構的血流量增加。前者常見的病變有主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、二尖瓣反流、二尖瓣脫垂、心室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、三尖瓣反流、心房間隔缺損及異常腱索等；后者有貧血、甲狀腺功能亢進、膿毒癥及容量負荷增加的腎功能衰竭等。對收縮期雜音的描述應包括強度、發(fā)生時間、性質、傳導、持續(xù)時限及雜音高峰時間等。“收縮期雜音的強度分級，迄今一直沿用1933年LEVINE提出的6級系統(tǒng)。雜音發(fā)生的時間可能在收縮早期、中期、晚期或全收縮期。為了了解某一收縮期雜音的來源和意義，重要的是要根據(jù)雜音的特性進行分類，是噴射性抑或反流性雜音。噴射性雜音多來自心室流出道和大血管的振動，反流性雜音多來自房室瓣關閉不全。二尖瓣有前后兩個瓣葉，前瓣也叫大瓣，位于前內側；后瓣也叫小瓣，位于后外側。兩個瓣葉間的連合，叫前外側連合和后內側連合，分別對向腋前線和脊柱。當非風濕性瓣膜病前瓣或前外側連合關閉不全時，雜音呈全收縮期反流性吹風樣，反流束指向左心房側壁，雜音向腋下、背后（包括右側）、項部及頭部傳導。而后瓣或后內側連合反流時，雜音呈全收縮期，似噴射性，向心底部傳導，易與主動脈瓣狹窄雜音相混淆。至于慢性風濕性心臟病患者二尖瓣前后連合多已粘連，血液從瓣葉間反流，雜音的性質和傳導方向已不典型。三尖瓣反流性雜音的強度決定于室房間的壓差，輕度三尖瓣關閉不全的雜音較柔和，甚至僅于吸氣過程才能聽到；而當重癥患者室房間壓差明顯增加，雜音變得十分粗糙，呈““噴射性““。三尖瓣收縮期雜音的聽診特點是在吸氣過程增強。血流進入主動脈或左室流出道產生的噴射性雜音的傳導方向，是向心尖區(qū)和頸部（右頸部尤為明顯），有時心底部雜音很輕微，而在心前區(qū)和頸部卻聽得十分清楚。因此，即使在心尖區(qū)，只要聽到的收縮期雜音呈噴射性，也不應輕易地診斷為二尖瓣關閉不全（除非二尖瓣后葉反流），特別是伴有噴射音的噴射性雜音者，幾乎可確定為主動脈瓣狹窄。在判斷雜音的來源和機制時，識別雜音的性質比雜音的部位更為重要。肺動脈瓣或圓錐部狹窄（PULMONICSTENOSIS）或血流增多引起的噴射性雜音有時向兩肺野傳導，

簡介：1下列哪些項目診斷肋骨骨折是不可靠的A間接疼痛B胸壁反常呼吸運動C骨擦感D局部疼痛E受傷后胸部變形2胸部損傷后咯血或痰中帶血提示A氣胸B血胸C肺或支氣管損傷D食管損傷E損傷性窒息3開放性胸部損傷診斷的主要依據(jù)是A胸部皮膚裂傷B氣管或食管裂傷C肋骨骨折刺破胸膜D胸壁創(chuàng)口與胸膜腔相通E開放性肋骨骨折4容易發(fā)生骨折的肋骨是A1～3肋B4～7肋C8～10肋D11～13肋E肋軟骨5胸部損傷下述哪種情況為剖胸探查手術適應證A氣胸肺萎陷超過30B多根多處肋骨骨折C胸部爆震傷D進行性血胸E損傷性窒息發(fā)紺嚴重6診斷肋骨骨折下述哪項是可靠的A直接疼痛B局部腫脹C間接疼痛D皮下氣腫E傷部皮下瘀血7胸部損傷外科治療原則是C48小時后拔管D72小時后拔管E一周后拔管14進行性血胸是指A損傷后DICB血胸量大于500MLC血胸量大于1000MLD胸腔閉式引流一次放出血量達500MLE閉式引流后，引流量每小時大于200ML，持續(xù)3小時15損傷性血胸，胸腔內積血不凝固的原因是A多種凝血因子的減少B胸腔內滲出液稀釋C主要是凝血酶原減少D腔靜脈出血E肺、心臟、膈活動去纖維蛋白作用16損傷性血胸其出血可自行停止者多為A肋間動脈出血B肺破裂C胸廓內動脈出血D腔靜脈出血E心臟大血管出血17損傷性、進行性血胸是指A胸腔積血1000ML以上B胸部傷口流血不止C胸腔中等量以上積血D氣管向健側移位，叩診濁音E經輸血補液后，血壓不回升或回升后又迅速下降18開放性氣胸的病理生理改變，下述哪項是錯誤的A傷側負壓消失B傷側肺萎陷C肺內部分氣體對流D縱隔撲動E傷側有反常呼吸19開放性氣胸患者呼吸困難最主要的急救措施是A吸氧B輸血補液C氣管插管行輔助呼吸D立即剖胸探查

簡介：診斷學2011321第五章第五章胸部胸部檢查檢查PART1胸部的體表胸部的體表標志1骨骼標志①胸骨上切跡（氣管位于切際正中）①胸骨柄（與鎖骨的胸骨端相連）①胸骨角（又稱LOUIS角，兩側與第二肋軟骨相連）①肩胛下角（可作為第7或第8肋骨水平的標志，或相當于第8胸椎的水平）①脊肋角（其前為腎臟和輸尿管所在的區(qū)域）2垂直線標志前正中線鎖骨中線胸骨線胸骨旁線腋前線腋中線腋后線肩胛線后正中線3自然凹陷和解剖分區(qū)腋窩胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨下窩肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)肩胛間區(qū)4肺和胸膜的界限①肺尖突出于鎖骨之上，其最高點近鎖骨的胸骨端，達第一胸椎水平，距鎖骨上緣3CM①肺上界始于胸鎖關節(jié)向上至第一胸椎水平，然后轉折向下至鎖骨中內13交界處①肺內側界自胸鎖關節(jié)下行，于胸骨角水平左右兩肺內側界幾乎相通，然后分別沿前正中線兩旁下行，至第4肋軟骨水平分開，右側幾乎呈直線繼續(xù)向下，至第6肋骨水平轉折向右，與右診斷學2011321①桶狀胸前后徑與左右徑幾乎相等，甚至超過左右徑，見于嚴重肺氣腫患者①佝僂病胸佝僂病患者沿胸骨兩側各肋軟骨和肋骨交接處常隆起，形成串珠樣，謂之佝僂病串珠①胸廓一側變形胸廓一側膨隆多見于大量胸腔積液、氣胸和一側嚴重的代償性肺氣腫；胸廓一側平坦或下陷多見于肺不張、肺纖維化、廣泛的胸膜增厚和粘連①胸廓局部隆起見于心臟明顯增大、心包大量積液、主動脈瘤及胸壁或胸內的腫瘤PART3肺和胸膜肺和胸膜1視診呼吸運動①正常男性和兒童的呼吸以膈肌運動為主，胸廓下部和上腹部的動度較大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸則以肋間肌的運動為主，故形成胸式呼吸。肺和胸膜的疾病均可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強，相反腹部的疾病會使腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強①上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進入肺，故當吸氣時呼吸機收縮，造成肺內負壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙向內凹陷，稱為“三凹征”，常見于氣管阻塞，如氣管腫瘤、異物；反之，下呼吸道阻塞患者，因氣流呼出不暢，呼氣需要用力，從而引起肋間隙膨隆，常見于支氣管哮喘和阻塞

簡介：胸部疾病的CT診斷,陳倫剛鄖陽醫(yī)學院影像學教研室,支氣管擴張癥肺炎肺結核肺腫瘤肺癌、肺轉移瘤縱隔原發(fā)腫瘤胸腺瘤、畸胎瘤、胸內甲狀腺腫、淋巴瘤、支氣管囊腫、神經源性腫瘤心臟大血管病變主動脈夾層,支氣管擴張癥,支氣管壁的彈性組織和肌肉組織被破壞而導致的支氣管不可逆性的擴張。少數(shù)為先天性，多數(shù)為后天性引起。HRCT是其最佳檢查方法。先天性支氣管擴張多呈囊狀，是由支氣管壁先天發(fā)育缺陷所致。后天性支氣管擴張主要由支氣管感染和阻塞引起，且互相影響。,支氣管擴張癥,CT表現(xiàn)1、柱狀支氣管擴張表現(xiàn)為支氣管壁增厚，管腔增寬?！半p軌征（擴張的支氣管走行和掃描平面平行時）；“印戒”征（擴張的支氣管走行和掃描平面垂直）。2、囊狀支氣管擴張表現(xiàn)為支氣管遠端呈囊狀膨大；成簇表現(xiàn)葡萄串珠狀；內可有液平面。3、曲張形支氣管擴張支氣管徑粗細不均4、支氣管充液征,,,,肺炎,以細菌性肺炎最常見以病變解剖分布分為大葉性、節(jié)段性、小葉性（支氣管肺炎）或間質性。主要病理變化為肺實質和肺間質的滲出、增生、變性急性炎癥以滲出及炎性細胞浸潤為主慢性炎癥以增殖和炎性細胞浸潤為主。1、大葉性肺炎表現(xiàn)為大葉或節(jié)段性片狀高密度影。,肺炎,充血期呈磨玻璃樣影，邊緣模糊。實變期為大葉或肺段分布的致密影，可見含氣的支氣管影。消散期實變影密度減低，范圍縮小。2、支氣管肺炎多分布下肺、內中帶；支氣管血管束增粗；小結節(jié)影、小片狀影；小葉性的過度充氣。3、間質性肺炎支氣管血管束增粗伴磨玻璃影；小斑片狀影；小葉間隔增厚。,,,,,,炎性假瘤,肺結核,病理變化比較復雜，與機體免疫力、細菌的致病力有很大關系。主要病理變化為滲出與增殖，并可互相轉化。病情惡化可出現(xiàn)干酪壞死、液化、空洞、播散等。愈合方式吸收、纖維化、干酪包裹、鈣化、空洞凈化等。CT表現(xiàn)1、原發(fā)性肺結核（1）原發(fā)病灶均勻片狀陰影，邊界模糊，多位于中葉、下葉或上葉前段（2）淋巴管炎條索影，邊界模糊。（3）淋巴結炎肺門、縱隔淋巴結大,肺結核,2、血行播散型肺結核（1）急性粟粒性肺結核兩肺大小均勻點狀影，13MM；密度均勻，邊緣清楚；分布均勻，與支氣管走行無關。（2）亞急性與慢性血行播散型肺結核多發(fā)結節(jié)影，大小、分布、密度不均3、浸潤型肺結核好發(fā)部位上葉尖后段和下葉背段。病灶形態(tài)多樣斑片狀、條索狀、結節(jié)狀、粟粒狀。病灶密度不均，可見有鈣化、空洞。1,肺結核,病灶邊緣清楚或模糊。干酪性肺炎大葉性實變，內見多個無壁小空洞，下肺可見播散病灶。4、慢性纖維空洞型肺結核纖維化明顯受累肺葉體積縮小，縱隔和肺門結構向患處移位，擴張的支氣管影（牽拉性）。多發(fā)空洞。支氣管播散病灶。5、結核性胸膜炎胸腔積液；胸膜增厚、粘連、鈣化。,,,,,,,,,,肺癌,組織學上分為鱗癌、腺癌、未分化癌（包括大、小細胞癌）和細支氣管肺泡癌。按發(fā)生部位分為中央型（位于主、葉支氣管）、周圍型（位于段及段以下）。按大體病理形態(tài)可分為管內型、管壁型、腫塊型和彌漫型。CT表現(xiàn)1、中央型肺癌（1）管內型表現(xiàn)為支氣管管腔內軟組織密度腫,中央型肺癌,塊影，腫塊輪廓不光整，亦可光整。（2）管壁型表現(xiàn)為支氣管管壁增厚，管腔不規(guī)則狹窄，腔內凹凸不平。（3）管外型表現(xiàn)為圍繞支氣管環(huán)形腫塊影，輪廓不規(guī)則，管腔環(huán)形狹窄。（4）出現(xiàn)相應肺葉或肺段的阻塞性肺氣腫、肺不張或阻塞性肺炎、肺膿腫、支氣管積液。,,,,,,周圍型肺癌,表現(xiàn)為肺野內軟組織腫塊影。（1）形態(tài)圓形、類圓形或不規(guī)則形。（2）邊緣多為不規(guī)則，有分葉切跡，可見小棘突和短毛刺征。（3）密度可均勻一致，亦可有空泡征或密度壞死區(qū)，鈣化少見。（4）癌性空洞偏心性空洞、內壁凹凸不平、壁結節(jié)。（5）胸膜凹陷征因腫瘤內疤痕形成，牽拉,周圍型肺癌,局部形成一連接腫塊與胸膜之間小三角狀凹陷。（6）增強掃描有3種表現(xiàn)①病灶均勻強化，見于較小的腫瘤②外圍強化，多見于345CM較大病灶；③不均勻強化，表現(xiàn)為結節(jié)狀強化。3、肺癌的轉移（1）縱隔及肺門淋巴結腫大。（2）直接侵犯鄰近器官。①侵犯縱隔②侵犯胸膜及胸壁。（3）遠處轉移肺癌可轉移到腦、肝、腎上腺、腎臟、骨等。,,,,,,,肺轉移瘤,全身各部位的惡性腫瘤均可轉移到肺部。轉移途徑血行性轉移和淋巴性轉移。CT表現(xiàn)1、血行轉移兩肺彌漫性多發(fā)肺外帶或胸膜下肺部結節(jié)影或球形腫塊最為典型，肺中下部較肺尖多；密度均勻，邊界清楚，輪廓光整。少數(shù)可出現(xiàn)空洞，鈣化等。2、淋巴轉移表現(xiàn)為肺門淋巴結腫大和淋巴管周圍結節(jié)，從肺門向外呈放射狀分布的樹枝狀或索條狀影，或彌漫性網狀影。還可見有胸腔積液。,,,縱隔腫瘤,縱隔腫瘤包括原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤兩大類，但通常指原發(fā)性腫瘤而言。原發(fā)性腫瘤最常見的是神經源性腫瘤，其次為惡性淋巴瘤、畸胎類腫瘤和胸腺瘤，再次為胸內甲狀腺和支氣管囊腫，其他類型少見。常見原發(fā)性縱隔腫瘤的好發(fā)部位（1）前縱隔自上而下分別為胸內甲狀腺、胸腺瘤、畸胎類腫瘤和心包囊腫。（2）中縱隔惡性淋巴瘤、支氣管囊腫。（3）后縱隔神經源性腫瘤、食管囊腫。,胸內甲狀腺,胸內甲狀腺包括胸骨后甲狀腺和先天性迷走甲狀腺，前者系由頸部甲狀腺腫大向胸內延伸所致，后者少見。胸內甲狀腺多為甲狀腺囊腫或腺瘤，惡性者少見。臨床上有氣管、喉返神經受壓癥狀。CT表現(xiàn)A部位腫塊位于前上縱隔，氣管前外側。B形態(tài)卵圓形、圓形。C邊緣清楚光滑，上緣與頸部甲狀腺相連。D密度腫塊密度不均，常有鈣化、囊變。E氣管受壓移位。F增強掃描腫塊有明顯增強。,,,胸腺瘤,分為良性和惡性，組織學上分為淋巴組織型、上皮細胞型和混合型。臨床上1575患者可出現(xiàn)重癥肌無力的表現(xiàn)。部分可伴有紅細胞再生不良、低蛋白血癥，中年女性多見。CT表現(xiàn)A部位前縱隔中部，多偏于一側。B形態(tài)圓形或卵圓形，不規(guī)則形。C邊緣清楚、光滑，惡性者毛糙不規(guī)則。D密度為軟組織密度，部分可有囊性變。E惡性者在病變縱隔內蔓延或侵入肺實質。F增強掃描實質部分有增強。,,,,,,,,畸胎類腫瘤,通常分為囊性畸胎瘤（皮樣囊腫）和實質性畸胎瘤（畸胎瘤），前者來自外胚層和中胚層組織，后者來自內、中、外三個胚層組織，腫瘤內可含脂肪、骨骼、牙齒、毛發(fā)等。腫瘤破裂與支氣管相通時，病人痰中可發(fā)現(xiàn)毛發(fā)或豆渣狀皮脂物質。CT表現(xiàn)A部位前縱隔中下部。B形態(tài)圓形、橢圓形或分葉狀。,畸胎類腫瘤,C邊緣良性邊緣清楚、光滑，繼發(fā)感染和炎性粘連時邊緣可毛糙不規(guī)則，呈鋸齒狀；惡性者邊緣常不清楚，并可侵犯周圍組織。D密度不均勻，半數(shù)可見鈣化，囊性和含脂肪成分是皮樣囊腫的CT特征，典型的畸胎瘤是含有各種組織的混合物，內有脂肪、軟組織和鈣化。F增強掃描皮樣囊腫可出現(xiàn)邊緣增強環(huán)。實體性畸胎瘤強化不均勻。,,,,惡性淋巴瘤,病理上包括何杰金氏病、非何杰金氏淋巴瘤主要侵犯部位是氣管旁和肺門淋巴結，引起淋巴結腫大，互相融合成塊。惡性淋巴瘤可侵犯肺、胸膜、心包、骨骼及胃腸道等組織。臨床上好發(fā)于青少年。主要癥狀為不規(guī)則發(fā)熱、淺表淋巴結腫大和氣管受壓癥狀。CT表現(xiàn)A部位中縱隔中上部，氣管旁、肺門淋巴結，兩側性。,惡性淋巴瘤,B形態(tài)卵圓形、分葉狀。C邊緣不清。D密度軟組織密度，均勻，無鈣化。E縱隔內部結構分辨不清。F侵及肺和胸膜，可出現(xiàn)肺部浸潤和胸膜腔積液。G對放療敏感。H增強掃描腫大淋巴結可有輕度或中度強化，與明顯強化的血管陰影形成鮮明對比。,,,,支氣管囊腫,胚胎期原始前腸的氣管芽突的脫落組織演變而來。一般與支氣管不相通，當囊腫與氣管、支氣管相通伴有感染時，可出現(xiàn)咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咳血。囊腫較大時可出現(xiàn)氣管壓迫癥狀。CT表現(xiàn)A部位中縱隔，氣管、主支氣管、肺門支氣管的鄰近，多附于氣管壁上。B形態(tài)多為圓形或卵圓形，無分葉。C邊緣光滑整齊。D密度均勻，呈水樣密度，壁薄。E增強掃描無強化。,,,神經源性腫瘤,分良、惡性，大部為良性。良性包括神經鞘瘤、神經纖維瘤和神經節(jié)細胞瘤，惡性包括惡性神經鞘瘤、神經母細胞瘤和交感神經母細胞瘤。臨床上多見于青壯年，大多數(shù)無癥狀。在腫瘤較大時有周圍器官受壓癥狀。CT表現(xiàn)①腫瘤位于后縱隔脊柱旁溝區(qū)，呈圓形、卵圓形，部分為分葉狀；②邊緣清楚整齊，惡性者邊緣不清；③密度均勻，少數(shù)可見鈣化和囊變。④臨近骨質可有壓迫性骨質破壞。⑤增強后有不同程度的強化。,,,,,縱隔腫塊的鑒別診斷,1、縱隔腫塊與肺內腫塊的鑒別（1）可從臨床表現(xiàn)進行鑒別縱隔病變一般無呼吸系統(tǒng)癥狀；肺內病變常有咳嗽、咳痰、痰血等呼吸系統(tǒng)癥狀。（2）肺內腫塊貼近縱隔的基底部長度常小于腫塊的最大經，且腫塊與縱隔邊緣間的夾角為銳角，縱隔內腫塊則反之。（3）食管及氣管的移位顯著時常提示腫塊位于縱隔內。,縱隔腫塊的鑒別診斷,2、縱隔腫瘤與非腫瘤性縱隔增寬的鑒別（1）脊柱結核伴有椎旁膿腫（2）賁門失弛緩癥（3）主動脈瘤3、常見縱隔腫瘤之間的鑒別根據(jù)腫瘤的好發(fā)部位、形態(tài)、邊緣、密度及其它重要征象可以進行鑒別，其中好發(fā)部位和腫塊組織成分尤為重要。,,,主動脈夾層,主動脈中膜的彈力纖維和平滑肌受損或發(fā)育缺陷時，其連同內膜出現(xiàn)撕裂，血液通過裂口進入主動脈壁膜形成壁內假腔。DEBAKEY將本病分為三型1型裂口位于升主動脈，夾層波及胸腹主動脈。2型裂口位于升主動脈，夾層局限于升主動脈、主動脈弓。3型夾層位于主動脈弓和降主動脈。,主動脈夾層,CT表現(xiàn)1、病變范圍彌漫或局限。2、主動脈異常增粗或管徑不成比例。3、內膜鈣化斑向內移位。4、平掃內膜瓣影偶見，增強均可見。5、增強掃描特征性改變?yōu)檎?、假腔的顯示。真腔直徑常小于正常且變扁，假腔中常見附壁血栓。,,,,

簡介：胸部CT,,,肺窗、縱隔窗。常規(guī)CT層厚10MM、層距10MM、連續(xù)掃描。HRCT層厚12MM、層距10MM、不連續(xù)掃描。增強CT從肘前或手背靜脈快速注入碘對比劑后再作掃描CTPACT肺血管造影,,常規(guī)薄層,平掃增強,三維重建,,胸部CT解剖,肺部縱膈,肺部解剖,右肺上、中、下3葉。左肺上（舌）、下2葉。,肺段,肺段支氣管是第2級支氣管。每個肺段中間有自己的動脈和支氣管，相鄰兩個肺段共用一條靜脈。,,,,,,細支氣管小支氣管分支到直徑10MM以下時稱為細支氣管終末細支氣管細支氣管繼續(xù)分支到直徑05MM時稱為終末細支氣管次級肺小葉由一個細支氣管連同其各級分支構成初級肺小葉（肺腺泡）由呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡構成每一個次級肺小葉含35個初級肺小葉,次級肺小葉,是具有纖維間隔的最小肺單位。呈多角形，邊長125CM，小葉間隔在肺的外圍發(fā)育較好，中心部分發(fā)育較差。小葉間隔小葉靜脈、淋巴管、間質組織小葉中心小葉中心支氣管、肺小葉動脈、間質組織,次級肺小葉,,支氣管和血管,表現(xiàn)分布支氣管軌道狀中線以內近區(qū)橢圓狀中帶肺野環(huán)狀中外1/3處消失區(qū)胸膜下2030MM血管帶狀內中肺野分支狀中外肺野點狀外帶肺野消失區(qū)胸膜下35MM,縱膈解剖,,胸鎖關節(jié)層面,,胸鎖關節(jié)層面,主動脈弓層面,,主動脈弓層面,氣管隆突（主肺動脈）層面,,氣管隆突（主肺動脈）層面,中間支氣管（右肺動脈）層面,,中間支氣管（右肺動脈）層面,中葉支氣管口層面,,中葉支氣管口層面,基底干（心房）層面,,基底干（心房）層面,心室層面,,心室層面,縱膈淋巴結,上縱隔淋巴結1最上縱隔2上氣管旁3血管前和氣管后4下氣管旁（包括奇靜脈淋巴結）主動脈淋巴結5主動脈下（主肺動脈窗）6主動脈旁（升主動脈或膈神經旁）,縱膈淋巴結,下縱隔淋巴結7隆突下8食道旁（隆突水平以下）9肺韌帶肺部淋巴結10肺門11葉間、12葉、13段、14亞段,縱膈淋巴結,,,1最上縱隔淋巴結,,2上氣管旁組淋巴結,,3血管前（3A）氣管后（3P）組,,4下氣管旁組淋巴結,,5主動脈弓下淋巴結（主肺動脈窗淋巴結）,,6主動脈弓旁淋巴結,,7隆突下淋巴結,,8食管旁淋巴結,,9肺韌帶淋巴結,,10肺門淋巴結,CT常見的病變征象,肺不張滲出實變、毛玻璃影結節(jié)、腫塊空洞、囊樣改變線樣、網格樣影,肺不張,受累肺葉或者肺段顯示不清。周圍組織被向受累部位牽拉。,肺不張,滲出實變,實質間質明顯滲出，致使實質間質無法區(qū)分。病變不透光。血管影完全消失。肺容積不變。周圍組織不受影響?？梢姟爸夤軞庀瘛薄?大葉性肺炎,嗜酸細胞性肺炎,滲出實變,滲出實變,肺水腫,肺泡癌,滲出實變,隱源性機化性肺炎,ARDS,滲出毛玻璃影,實質受累以小葉中心滲出為主，間質受累以小葉間隔滲出為主。病變不透光血管影可見肺容積不變周圍組織不收影響,滲出毛玻璃影,鋪路石征磨玻璃影伴間隔線影，與正常肺組織分界較清?？梢娪诜闻莸鞍壮林Y、肺孢子菌肺炎、支氣管肺泡癌等。,滲出樹芽征,小的、境界清楚的小葉中央結節(jié)或分支狀軟組織密度結構，無逐漸變細或在小分支的尖端呈現(xiàn)小球形表現(xiàn)。可見于各種感染（包括結核感染）、彌漫性泛細支氣管炎、囊性纖維化、腫瘤、過敏性疾病等。,滲出樹芽征,滲出樹芽征,粟粒性肺結核,金黃色葡萄球菌肺炎,滲出暈征（反暈征）,結節(jié)、肉芽腫或腫塊周圍的環(huán)形磨玻璃密度影，低于中央結節(jié)，高于周圍肺組織。提示出血性或滲出性活動性病變。出血性結核、曲霉菌病、毛霉菌病、肉芽腫性血管炎等。滲出性隱源性機化性肺炎（反暈征更有特異性）。,滲出暈征（反暈征）,反暈征（COP）,暈征（曲霉菌?。?滲出馬賽克征,馬賽克樣的變白馬賽克樣的毛玻璃影。馬賽克樣的變黑馬賽克樣的肺氣腫。鑒別方式吸氣相、呼氣相分別行CT檢查，如果吸氣向明顯說明是毛玻璃影，如果是呼氣向明顯說明是肺氣腫。,馬賽克征,深吸氣末,深呼氣末,結節(jié)、腫塊,腫塊直徑3CM。結節(jié)直徑3CM。提示良性的征象邊緣光滑、密度均勻、鈣化灶、衛(wèi)星灶提示惡性的征象分葉、毛刺、密度不均、胸膜凹陷、胸膜尾征、血管聚集。腫塊可見于腫瘤、結核、真菌、血管炎、炎癥等。結節(jié)可見于腫瘤、結核、過敏性肺炎、矽肺、結節(jié)病等。,,毛刺征、胸膜尾征,結節(jié)、腫塊,間質性結節(jié)淋巴道來源的病變所致。包括結節(jié)病、癌性淋巴管炎。實質性結節(jié)氣道來源的病變所致。包括外源性過敏性肺泡炎、塵肺、支氣管播散性肺結核、肺水腫等隨機性結節(jié)血液來源的病變所致。包括急性粟粒性肺結核和血源性霉菌感染等。,,實質性結節(jié)（小葉中央性結節(jié)）,,間質性結節(jié)（小葉周圍性結節(jié)）,,隨機性結節(jié),空洞,薄壁空洞壁厚3MM。肺膿腫（周邊滲出，多伴液平）。肺癌（內壁呈結節(jié)狀）。結核（衛(wèi)星灶、多無液平）。,曲菌球,空洞,肺癌,肺結核,肺膿腫,囊樣改變,肺淋巴管肌瘤病,朗格漢斯組織細胞增生癥,牽拉性支擴,印戒征,線樣、網格樣影,支氣管擴張“雙軌征”。肺水腫KERLEY線。肺間質病變胸膜下分布網格影。,線樣、網格樣影,雙軌征,KERLEYB線,胸膜下網格影,線樣、網格樣影,間質肺水腫,蜂窩肺,謝謝,

簡介：第9部分X線診斷第1節(jié)讀X光片的基本方法1分析影像時應注意什么一、注意基本影像觀察與照片質量分析二、注意基本分析方法和診斷思路三、注意分析診斷結果與診斷依據(jù)祥見參考書2觀察分析影像時的基本順序是什么分析X線照片時，必須避免主觀片面的思維方法，養(yǎng)成全面觀察的能力。當拿到照片時，首先必須注意照片的質量、照相體位及檢查方法，然后按一定順序深入細致地觀察，以免注意力集中于照片上最明顯的征象，忽略不明顯的但又有重要意義的征象，而引起誤診和漏診。根據(jù)需要，應照不同體位的照片，還需調閱以往照片或定期復查，從病變演變幫助診斷。分析X線照片上影像，首先應辨別是否正常，而后才能提出異常征象。從這些異常征象中，找到一個或幾個主要征象，與患者現(xiàn)階段病情有密切關系。對待這些征象，應從其密度、形態(tài)、邊緣及周圍組織狀況等分析，推理歸納，得出診斷。例如肺內大片致密影，密度均勻一致，邊緣模糊，如果鄰近組織向患側移位，則可能是肺不張，如無移位，則可能是肺炎。只是從照片片象出發(fā)，分析歸納，得出的診斷有時還不夠正確，還須結合臨床資料來作結論。有些X線征象具有特征性，例如骨折、氣胸、龕影、結石等等。但多數(shù)X線征只反映病變的基本病理，缺乏明確的特征。例如肺浸潤性病變，可能是肺炎，也可能是結核，必須結合臨床加以分析。第2節(jié)正常胸部正位片1正常胸片易與疾病相混淆的軟組織有哪些正位胸片上易被誤認為病變的正常軟組織1胸大肌在肌肉發(fā)達的男性，于兩側肺野中外帶可形成扇形均勻致密影，下緣銳利，呈一斜斜線與腋前皮膚皺褶連續(xù)，一般右側較明顯。2乳頭及乳頭女性乳房常在兩肺下野構成密度增高的半圓形陰影，下外界清楚并與腋部軟組織連續(xù)，勿誤為肺炎。乳頭影為兩下肺野圓形致密影，兩側對稱為其特點，透視可與肺內病變區(qū)分。3胸鎖乳突肌與鎖骨上皮膚皺褶胸鎖乳突肌在兩肺尖內側形成外緣銳利、均勻致密影像。2肺門、肺野、肺葉、肺段的概念是什么1肺野是含有空氣的肺在胸片上所顯示的透明區(qū)域。人為地將一側肺野縱行分為三等份，稱為內、中、外帶，又分別在第2、4肋骨前端下緣畫一水平線，將肺野分為上、中、下三野。2肺門及肺紋理肺門影是肺動、靜脈，支氣管及淋巴組織的總投影，肺動、靜脈大分支為主要成分。正常肺門位于兩肺中野內帶第24前肋間處，左側比右側高I2CM。3肺葉與肺段右葉有上、中、下三個葉，左葉有上、下兩葉。各肺葉由葉間裂分隔。2中心型肺癌的主要X線表現(xiàn)是什么1直接征象①肺門影增大與肺門部腫塊，系由瘤體本身或轉移之腫大淋巴結共同組成。②體層攝影或支氣管造影，可顯示腔內的充盈缺損或腫塊影，同時可見管腔的不規(guī)則狹窄甚至閉塞。2間接征象①局限性肺氣腫，系癌腫沿管壁浸潤生長，管腔部分通氣受阻所致。②肺不張，管腔被腫瘤完全阻塞所致。表現(xiàn)所屬肺葉段體積縮小，密度增高的片狀影，伴肋間隙窄，縱隔向患側移位，膈肌升高。③阻塞性肺炎，支氣管腔的狹窄與阻塞，腔內分泌物引流不暢，極易并發(fā)無菌性肺炎或繼發(fā)細菌感染。發(fā)生于右上葉的中心型肺癌，肺門腫塊和右上葉不張連在一起，可形成橫行“5”狀的下緣。腫塊內可形成空洞，表現(xiàn)為內壁不規(guī)則的偏心性空洞。3試述外圍型肺癌的鑒別診斷及X線表現(xiàn)。1早期較小，直徑多在20CM以下，表現(xiàn)為密度較高輪廓模糊的的結節(jié)狀或球形病灶，有時表現(xiàn)為肺炎樣小片狀浸潤，密度不均勻。呈進行性增大。2直徑3CM以上，則密度增濃且較均勻，輪廓變清晰有分葉或切跡征象，同時可見短毛刺。3若有空洞，則多呈偏心性，其內壁凸凹不平，較少出現(xiàn)液平面。4近胸膜側，?？梢姷揭蛐啬ぴ龊?、皺縮所致的“兔耳征”、“尾巴征”；近肺門側，則可見到扭曲增粗的條索狀影與肺門相連。如若淋巴轉移，可見肺門淋巴結腫大和縱隔影增寬。第5節(jié)胸腔積液第6節(jié)氣胸1試述胸腔積液的分類。（一）游離性胸腔積液（1）少量積液積液首先聚積于后肋膈角，立位X線檢查難以發(fā)現(xiàn)，用向一側傾斜60O或側臥位或加用頭高腳低水平X線投照，方能表現(xiàn)100ML左右的積液。X線表現(xiàn)為液體沿胸壁內緣形成窄帶狀均勻致密影。積液量在300－400ML以上的積液，立位觀顯示，外側肋膈角變鈍、填平?；蛟S見到肋膈角沿側胸壁有向上延伸的帶狀影。（2）中等量積液液體量較多時，由于液體的重力作用而積聚于胸腔下部肺的四周，表現(xiàn)為胸下部密度均勻增高致膈影消失。（3）大量積液（圖3－39）液體上緣可達第二肋間。一側胸部顯示為均勻濃密影，有時僅肺尖部透明。并有同側肋間隙增寬，及膈下降、縱隔向對側移位。（二）局限性（包裹性）胸腔積液（1）肋胸腔包裹性積液（ENCAPSULATEDEFFUSION）胸膜炎時，臟層、壁層胸膜發(fā)生粘連使積液局限于胸腔的某一部位，為包裹性積液。積液多包裹在腋緣或靠后側胸壁。當轉動病人到切線位置時，可顯示從胸壁向胸內凸出的半圓形或紡鍾形均勻的濃密影，邊緣銳利。（2）葉間積液（INTERLOBAREFFUSION）葉間積液可局限于葉間裂，但多與游離性胸腔積液并存，或系游離性積液進入葉間裂。包裹在葉間胸膜腔者則顯長圓形或梭形均勻濃密影，其長軸沿葉間延伸。液體量多時，可呈球形（3）肺下積液（INFRAPULMONARYEFFUSION）聚積在肺底與膈之間的積液

簡介：頭顱、胸部CT,王培軍教授,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

簡介：點擊查看更多診斷學胸部及肺檢查精彩內容。

簡介：胸部,主講段菊如,縱隔橫斷層解剖CTMRI,肺內管道應用解剖一肺段的概念,,尖段Ｓ１尖后段S12上葉后段S2前段S3前段S3上葉上舌段S4外側段S4下舌段S5中葉內側段S5上段S6上段S6內前底段S78內側底段Ｓ7下葉外側底段S9下葉前底段S8后底段S10外側底段S9后底段S10,,,,,,,,,,三肺內管道１支氣管,,,２肺動脈,,左右肺動脈比較右肺左肺動脈動脈長短平陡低高,,３肺靜脈,,四肺局部淋巴結,,,肺門區(qū)斷層解剖一概念解剖學肺門放射學肺門,,二肺門斷層解剖的一般特點1肺門上界為氣管隆嵴,下界為下肺靜脈2肺葉,段支氣管變異相對較少大多在ＣＴ圖像上易于辨認,肺動脈的分支與其伴行,支氣管可作為理解肺門斷層解剖的關鍵3在兩側上葉支氣管,右中間支氣管等層面,后肺門區(qū)無血管成份,大支氣管后壁直接與肺相鄰,ＣＴ能清楚顯示,,,4各層面見到的肺門邊緣主要由大的肺血管構成,比較恒定5左肺動脈高于右肺動脈,連續(xù)斷層先出現(xiàn)左肺動脈,然后出現(xiàn)呈“人”字形的左,右肺動脈和肺動脈干6肺靜脈變異較多,多不與支氣管伴行,辨認相對較難7各底段靜脈相對同名動脈呈中心性分布,而動脈呈周圍性分布,,,肺段在橫段面上的劃分一肺段支氣管的斷面表現(xiàn),,１縱行Ｂ１,Ｂ７１０２橫行Ｂ２,Ｂ３,右肺中葉的Ｂ４,Ｂ５３斜行Ｂ７１０的遠端,左肺的Ｂ４,Ｂ５,,,,,,,,,,,二在橫斷面上劃分肺段的標志性結構１方法先尋找斜裂及水平裂,將肺葉分開,再以各葉內的管道來確定肺段２標志肺靜脈段間支為段間裂的標志。,,,,各主要層面上肺段的分布,肺段在橫斷面上的劃分經頭臂靜脈匯合處層面,,經主動脈弓層面,,經氣管杈層面,,經肺動脈分叉層面,,經左上肺靜脈層面,,經右肺靜脈層面,,經下肺靜脈層面,,經四腔心下部層面,,胸部連續(xù)橫斷層解剖、ＣＴ肺窗、ＭＲＩ一斷層標本,,,,,,,,,,,,二ＣＴ圖像肺窗,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三ＭＲＩ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

簡介：教學講義教學講義胸部斷層講義一、胸膜與胸膜腔1胸膜分為臟胸膜和壁胸膜，后者又分為肋胸膜、膈胸膜、縱隔胸膜及胸膜頂。2胸膜腔與胸膜隱窩后者包括肋膈隱窩和肋縱隔隱窩。二、肺（一）肺門1概念第一肺門位于肺縱隔面中部之凹陷，有主支氣管、肺動脈、肺靜脈、支氣管血管、淋巴管和神經叢等出入。第二肺門在肺門深部，各肺葉的支氣管、肺動脈、肺靜脈和支氣管血管的分支（屬支）等出入之處。影像學上的肺門為主支氣管和肺血管造成的阻光區(qū)，其范圍比解剖學上的肺門范圍要大。2范圍上界為氣管隆嵴，下界為下肺靜脈。左肺動脈為左肺門出現(xiàn)的標志；右肺上葉支氣管為右肺門出現(xiàn)的標志，奇靜脈弓亦可視為右肺門出現(xiàn)的標志。3肺門區(qū)的斷面特點在于肺血管位于肺門的邊緣，左肺動脈高于右肺動脈，右肺上葉支氣管高于左肺上葉支氣管，肺動脈的分支與肺葉支氣管及肺段支氣管伴行等。（二）肺根1概念（略）2肺根內各主要結構的位置排列從前至后為上肺靜脈、肺動脈和主支氣管；從上至下，左肺根依次為肺動脈、主支氣管、上肺靜脈、下肺靜脈，右肺根依次為右肺上葉支氣管、肺動脈、中下葉支氣管、上肺靜脈、下肺靜脈。3位置左、右上肺靜脈平第3肋軟骨高度穿心包，開口于左心房后壁上部，下肺靜脈平第4肋軟骨高度穿心包，開口于左心房后壁下部。左肺動脈高于右肺動脈。左肺動脈與右肺上葉支氣管可出現(xiàn)在同一斷層面上。右主支氣管（平第5胸椎高度入右肺門）高于左主支氣管（平第6胸椎高度入左肺門）。4肺根的毗鄰左肺根后方有胸主動脈等，上方有主動脈弓。右肺根后方有奇靜脈，上方有奇靜脈弓，前方有上腔靜脈、心包、右心房等。（三）肺葉1體表投影斜裂相當于從第3胸椎棘突向前下至鎖骨中線與第6肋相交處的斜線。水平裂相當于右第4肋前部的的水平線，向后至腋中線處與斜裂相交。2肺葉在橫斷面上的識別左肺斜裂的后方為下葉，斜裂的前方為上葉。右肺斜裂的后方為下葉，斜裂與水平裂之間為中葉，水平裂的前方為上葉，斜裂的前方為上葉或中葉。（四）肺段1概念每一肺段支氣管及其所連屬的肺組織組成一個支氣管肺段（簡稱肺段），形似圓錐，尖向肺門，底朝肺表面，內有肺段支氣管、肺段動脈、肺內靜脈及支氣管血管等伴行。肺段間靜脈行于相鄰兩肺段之間，為肺段間裂及肺段切除的解剖標志。2肺段的劃分7左肺動脈隱窩位于左肺動脈與左上肺靜脈之間。8心包間隙分為心包前、后、下間隙。（五）縱隔間隙為縱隔器官之間的結締組織間隙，含疏松結締組織、脂肪和淋巴結等。1胸骨后間隙位于胸骨后方，內有胸廓內血管、胸骨旁淋巴結等。2血管前間隙位于前縱隔內，內有頭臂靜脈、胸腺等。3氣管前間隙位于氣管前壁與左頭臂靜脈、上腔靜脈、升主動脈之間。4主肺動脈窗位于主動脈弓與左肺動脈之間，內有動脈韌帶、左喉返神經及淋巴結等。5隆突下間隙位于氣管隆突下方，前為右肺動脈，后為食管奇靜脈，上為氣管隆突，下為左心房，兩側為左、右支氣管；內有脂肪、隆嵴下淋巴結。圖6頭臂靜脈橫斷層面圖7主動脈弓橫斷層面圖8奇靜脈弓橫斷層面圖9“人”字形肺動脈橫斷層面圖10肺動脈口橫斷層面圖11上肺靜脈橫斷層面圖12下肺靜脈橫斷層面圖13四腔心橫斷層面圖14三腔心橫斷層面胸部橫斷層面肺葉與肺裂，氣管，左右主支氣管，肺葉支氣管，食管，升主動脈，主動脈弓，左鎖骨下動脈，左頸總動脈，頭臂干，胸主動脈，肺動脈干，左右肺動脈，左右肺上、下肺靜脈，左右頭臂靜脈，上腔靜脈，奇靜脈，胸導管，左右心房，左右心室、左右房室口瓣，房間隔，室間隔，隆突下間隙，主肺動脈窗。

簡介：胸部CT肺段劃分口訣獨眼能看雙上肺，左下還留一點背。對眼能看前后背，雙眼能看前和背。嵴角出現(xiàn)能看中舌背，基底干出現(xiàn)就看余下肺?！蔼氀勰芸措p上肺，左下還留一點背”指氣管層面，能顯示兩上肺，在偏下方層面，能看到左肺下葉背段“對眼能看前后背”在支氣管分叉層面（T4以下）能看到兩肺上葉前、后段及兩肺下葉背段“雙眼能看前和背“雙眼與對眼都是指左右主支氣管，“對眼”指左右主支氣管距離近，“兩眼“是氣管分叉下方層面及肺動脈層面，左右支氣管距離較遠，此時斷面圖像上只能顯示上葉前段和下葉背段“嵴角出現(xiàn)能看中舌背“嵴角指有中葉支氣管與下葉支氣管的夾角，內有右上肺靜脈的斷面，此層面能看到右肺中葉，左上肺舌葉及兩肺下葉背段“基底干出現(xiàn)就看余下肺”兩下葉支氣管分出基底段時能觀察中葉，舌葉及兩肺下葉各基底段，所以覺得此句應改為“基底干出現(xiàn)就看中舌余下肺”圖解如下

簡介：主講陳衛(wèi)華,超聲診斷學,胸部的超聲診斷,超聲診斷學,第七章胸部,一、胸壁由肋骨、胸骨及肋間隙、胸外附屬肌肉、筋膜、皮下組織和皮膚等組織組成。,二、胸膜及胸膜腔胸膜是覆蓋在肺表面、胸廓內面、隔上面及縱隔兩側的漿膜。前者稱臟層胸膜，后三者稱壁層胸膜。,胸膜及胸膜腔病變,第一節(jié)胸壁、胸膜及胸膜腔解剖概要,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,胸壁、胸膜及胸膜腔解剖概要,肺下緣和胸膜下界的體表投影表,,鎖骨中線腋中線肩胛線后正中線,肺下緣第6肋第8肋第10肋第10胸椎棘突,胸膜下界第8肋第10肋第11肋第12胸椎棘突,,,超聲診斷學,第七章胸部,第一節(jié)胸壁、胸膜及胸膜腔解剖概要,胸膜及胸膜腔病變,超聲診斷學,第七章胸部,第二節(jié)超聲檢查方法學,一、適應證,X線、CT疑診胸壁胸膜增厚或結節(jié)，或胸膜病變與外周型肺占位不易鑒別者；X線診斷為肋骨破壞者；胸壁局限性隆起者均為超聲檢查適應證。,胸膜及胸膜腔病變,超聲診斷學,第七章胸部,二、檢查方法,（一）儀器裝置,1．儀器選擇,2．探頭選擇5～75MHZ線陣探頭,3．儀器條件,胸膜及胸膜腔病變,（二）患者體位,超聲診斷學,第七章胸部,根據(jù)CT或X線片所顯示病變的位置選擇患者的體位。一般為仰臥位肋間掃查，囑患者雙手抱頭；俯臥位肋間掃查，囑患者雙手抱頭或抱床，使肋間得以充分展開。對腋中線前后及縱隔的掃查，則選用側臥位。為顯示少量胸水，患者取坐位，從背部掃查觀察肋隔角，或利用肝脾超聲窗，自肋緣下向隔面掃查。此外，改變患者體位，觀察胸腔積液有無流動性變化有助于確認胸水的形態(tài)。,胸膜及胸膜腔病變,（三）掃查方法,超聲診斷學,第七章胸部,1．首先根據(jù)CT或X線胸部檢查的提示，選擇掃查范圍。,2．掃查途徑,（1）肋間掃查,（2）鎖骨上窩、胸骨上窩以及劍突下、雙肋緣下掃查,胸膜及胸膜腔病變,超聲診斷學,第七章胸部,顯示皮膚、皮下脂肪、胸壁肌層及內外側筋膜結構，呈數(shù)層強一弱一等一弱一強回聲；繼而在深部脂肪層弱回聲下方可見弧形明亮的細帶狀強回聲，為壁層胸膜與微量生理性胸水的界面反射，可反映壁胸膜狀態(tài)；其深部可見細窄帶狀元回聲或弱回聲，為胸腔及其內少量液體；深部偶可見臟層胸膜呈細線狀或虛線狀強回聲位于肺表面，后方含氣肺呈現(xiàn)為逐漸衰減的大片狀強回聲；正常肺內部結構一般不能被顯示。,胸膜及胸膜腔病變,第三節(jié)正常聲像圖,左經肋間掃查；右肋間肌A皮膚B皮下C肋間肌大箭頭胸膜AS聲影RIB肋骨,AS,AS,RIB,正常聲像圖表現(xiàn),超聲診斷學,正常聲像圖表現(xiàn),超聲診斷學,胸壁除乳腺及皮膚外，其他組織如肋骨、肋軟骨、胸骨、脂肪、神經、血管、肌肉及淋巴組織，可發(fā)生多種疾病，其中以外傷、炎癥和腫瘤最常見。超聲診斷的意義在于①鑒別胸壁腫塊的性質，判斷其大小、侵襲深度及與胸腔內有無關系；②判定胸壁膿腫的深度、范圍及來源；③引導胸壁病灶穿刺及引流；④幫助轉移性腫瘤搜尋原發(fā)灶等。,第四節(jié)胸壁疾病的診斷,超聲診斷學,胸壁炎癥包括軟組織、肋骨、肋軟骨及其周圍的炎癥。其中非化膿性炎癥以肋軟骨炎（TIETZE綜合征）為代表，化膿性炎癥則包括皮下膿腫、胸大肌下膿腫、穿通性膿胸。肋骨骨髓炎等，無熱性膿腫以胸壁結核為代表。,一、胸壁炎癥疾病,超聲診斷學,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,胸壁結核,胸壁結核包括胸膜周圍結核、肋骨周圍結核及結核性膿腫。絕大多數(shù)繼發(fā)于肺、胸膜結核，結核菌經淋巴途徑侵入胸骨旁或肋間淋巴結，首先引起胸壁淋巴結結核，并形成膿腫，再侵入周圍胸壁軟組織，向胸壁內、外蔓延，并可侵蝕和破壞肋骨或胸骨。,病理,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,（一）、胸壁結核,胸壁結核以形成無痛性腫塊和無熱性膿腫為主要特征的疾病，破潰后形成瘺孔，全身可有發(fā)熱、不適、盜汗等癥狀。,臨床表現(xiàn),超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,早期病灶較小，限于肋間軟組織內，呈橢圓形，內部呈不均勻弱回聲，干酪壞死后出現(xiàn)無回聲區(qū)，逐漸增大沿肋間成梭形，并可有點狀鈣化，但肋骨無異常。膿腫較大時，穿破肋間肌，在皮下及胸膜外形成膿腫，包繞肋骨，或內外呈啞鈴形，肋骨結構尚保持完整。晚期膿腫侵襲肋骨或胸骨時，可見骨皮質不規(guī)則變薄、回聲中斷或消失。死骨形成時在膿腔中可見不規(guī)則片狀、斑點狀強回聲伴聲影。,超聲表現(xiàn),胸壁結核,（二）肋軟骨炎,超聲診斷學,胸膜及胸膜腔病變,第七章胸部,肋軟骨炎（TIETZE綜合征）是一種自限性，非化膿性軟骨病。好發(fā)于上胸部肋軟骨連接處，尤以第24肋軟骨最常見。多發(fā)生于肋軟骨外形呈梭形腫脹，皮膚無炎癥表現(xiàn)，病灶處有疼痛和壓痛，組織學上肋軟骨以壞死變性為主，炎癥改變較輕。,超聲診斷學,胸膜及胸膜腔病變,第七章胸部,肋軟骨炎超聲檢查,肋軟骨炎的聲像圖顯示，肋軟骨交界處增大，局部回聲減低，透聲性較健側增強，周邊部回聲減弱，但無液性無回聲區(qū)出現(xiàn)，高分辨力超聲可顯示軟骨膜增厚。,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,二、胸壁惡性腫瘤,胸壁惡性腫瘤（MALIGNANTTUMOROFTHETHORACICWALL）多起源于骨、軟骨及軟組織，以肉瘤多見；也包含乳腺癌及肺癌等的浸潤；胸壁轉移癌多來源于乳腺、肺、腎、甲狀腺等。,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,胸壁惡性腫瘤聲像圖表現(xiàn),1．腫瘤位于胸壁軟組織或胸骨、肋軟骨部位，范圍多較廣，向體表側隆起，也可向內側生長。,2．腫瘤呈不規(guī)則弱回聲或不均勻強弱回聲。,3．局部肌層、筋膜層結構破壞，顯示不清晰或不規(guī)則。,4．肉瘤多見原發(fā)于胸骨、肋骨，與之關系密切，局部骨結構破壞，可見低回聲腫塊內呈不規(guī)則強回聲及后方聲陰影。,,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,胸壁惡性腫瘤聲像圖表現(xiàn),9需注意與肺癌侵及胸壁鑒別。,8彩超掃查?？梢娔[瘤內動脈血供異常或增粗。,7侵犯胸膜常可見內側壁不規(guī)則，胸膜顯示不清。,6腫瘤不隨呼吸運動，內側壁?？梢娦啬ど幸?guī)整或受壓。,5轉移癌多呈局限性弱回聲結節(jié)，亦可見呈片狀增厚,內部不均或并有弱回聲小結節(jié)。,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,胸壁惡性腫瘤,胸壁結構破壞,胸膜臟、壁層顯示良好,肺鱗癌胸壁轉移,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,腫瘤呈不均勻強回聲，位于胸壁深部肌層,胸壁惡性腫瘤術后再發(fā),,胸膜臟、壁層顯示良好,胸壁惡性腫瘤,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,胸壁良性占位病變（BENIGNLESIONSOFTHETHORACICWALL）有不同的類型。發(fā)生于皮膚或肌肉織內的腫瘤多為良性，常見有脂肪瘤、纖維瘤巴管瘤、血管瘤及神經鞘瘤等；另有發(fā)生于骨瘤與軟骨瘤。,三、胸壁良性占位病變,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,3．回聲多較均勻，神經鞘瘤、神經纖維多呈弱回聲；脂肪瘤、纖維瘤則呈較強回聲；上述腫瘤多位于胸壁內側，突向胸腔內或肺內，故與胸膜腫瘤常不易鑒別。,胸壁良性占位病變聲像圖,1．病灶多位于胸壁軟組織層，或突向胸腔側。,2．聲像圖表現(xiàn)各異，但腫瘤一般較局限，多有規(guī)整包膜。,4．體表側胸壁結構較清晰規(guī)整。,5．胸壁結核好發(fā)于胸骨旁、脊柱旁，根據(jù)病理變化不同聲圖表現(xiàn)不同。,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,胸壁良性脂肪瘤,腫瘤呈橢圓形，自壁胸膜向胸腔內生長，呈均勻的等回聲（T）,超聲對胸腔積液的診斷有重要臨床價值，它可幫助定位、定量、指導穿刺引流和鑒別胸部X線密度增強陰影是胸膜增厚、肺實質性病灶，還是胸水或包裹性積液。少量胸水X線難以診斷時，超聲探測肋膈角內有液性暗區(qū)即可明確診斷。,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,一、胸腔積液,第五節(jié)、胸膜疾病的診斷,胸腔積液的液體（胸水），按發(fā)生機制可分為滲出性和漏出性兩種。前者因胸膜內感染和各種刺激所引起，多繼發(fā)于肺、胸膜或縱隔炎癥和腫瘤，少數(shù)由腹內炎癥（如膈下膿腫等）波及。滲出液可以是稀薄的漿液性、漿液纖維蛋白性或粘稠膿性，有時呈血性、乳糜性或膽固醇性。后者常由于肝腎疾病及心功能不全所引起。卵巢纖維瘤合并胸腔積液時，稱為麥氏綜合征。胸膜腔內膿性滲出液潴留稱為膿胸。,【病理］,一、胸腔積液,超聲診斷學,年輕病人胸膜炎多為結核性，中年以上病人，可能為惡性腫瘤，有心力衰竭者應考慮為漏出性積液。炎性積液者多伴胸痛和發(fā)熱。胸腔積液在500ML以上時，可感到胸悶，大量積液時有心悸、氣促等癥狀。,【臨床表現(xiàn)】,一、胸腔積液,超聲診斷學,超聲診斷學,第七章胸部,胸腔積液,通過胸水觀察橫隔、胸膜形態(tài)和隨呼吸的移動性。,造成胸腔積液的原因較多，其性質隨部位不同而聲像圖有差異。,1．游離胸水。,2．葉間積液。,3．包裹性積液。,4．血性胸水或膿胸。,正常時臟壁兩層胸膜合二為一，呈一光滑的高回聲帶，其間的微量液體不易被測出。當胸腔積液時，胸膜的壁層與臟層分開，兩層間出現(xiàn)無回聲區(qū)，這是胸腔積液聲像圖的最基本最重要的征象。兩層胸膜分離的范圍與寬度視積液量而定。,游離性胸腔積液,超聲診斷學,胸腔積液,第七章胸部,因重力作用下注于胸腔底部，積存于肺底與膈肌之間呈現(xiàn)長條帶形無回聲區(qū)，后側肋膈竇液性無回聲區(qū)呈三角形。其形態(tài)和寬度隨呼吸、體位而變動，具流動性；吸氣時肺下葉膨脹，液體被擠壓分散，肋膈竇液區(qū)變小或消失；呼氣時又重現(xiàn)或增大，健側臥位時液體流向內側，外側液性區(qū)變小或消失。,1少量胸腔積液,超聲診斷學,胸腔積液,第七章胸部,超聲診斷學,胸腔積液,第七章胸部,中等量積液（液性區(qū)上界不超過第6后肋水平），胸水超出肋膈竇向上擴展，壓迫肺下葉，液性區(qū)范圍增大，深度加寬。由于重力作用，坐位呈上窄下寬分布。呼吸及體位變動，液性無回聲區(qū)的深度和范圍也隨之改變，胸廓下部液性無回聲區(qū)深吸氣時增寬，胸廓上部變?。缓魵鈺r則相反。由坐位改為仰臥位，液體下注至背側，肺上浮，因此腋后線胸水無回聲區(qū)最大，腋中線及腋前線胸水厚度減少或消失。,中等量胸腔積液,超聲診斷學,胸腔積液,第七章胸部,大量積液（液性區(qū)上界超過第6后肋水平人肺被壓部分或全部向肺門縱隔方向萎縮，體積變小，膈肌下移，膈回聲光帶變平。心臟向健側移位，大部分胸腔呈液性無回聲區(qū)，此時呼吸和體位改變，對胸水無回聲區(qū)厚度影響不大或變化甚微。萎陷的肺呈均勻弱回聲，中心部可見支氣管的殘留氣體強回聲，深吸氣時增多。,大量胸腔積液,超聲診斷學,第七章胸部,胸水的透聲性80％是清晰的，多為漏出液或早期漿液性滲出液。約有20％透聲性較差，多屬漿液纖維蛋白性滲出液、血液或膿液，因此在液性無回聲區(qū)中，可有長短不定的細纖維帶狀回聲，漂浮于胸水中，左側與縱隔鄰近時，可有與心搏一致的有節(jié)律的擺動，或者兩端與胸膜粘連，大量纖維滲出并沉積在一起，互相構成網絡狀，常見于結核性及化膿性胸水中。肋膈角回聲，在漏出液或初期滲出液，呈銳利清晰三角形；滲出液出現(xiàn)纖維素沉著，胸膜增厚，則逐漸模糊，呈毛玻璃樣或肋隔角變鈍閉塞。在胸膜上出現(xiàn)乳頭狀或結節(jié)狀突起者，多見于腫瘤性或結核性胸水中。,胸水的透聲性,胸水在胸壁與肺之間，局限于一處，形成大小不等的圓形K圓形或半月形無回聲區(qū)、凸向肺內，與肺野間分界清楚，近胸壁側基底較寬，兩端呈銳角。腔壁增厚內壁多不光滑，有時腔內有分隔，并可見粗大點狀或條索狀回聲。,2．局限性胸積腔液,1包裹性積液,超聲診斷學,第七章胸部,超聲診斷學,第七章胸部,從肋緣（劍突）下探測容易顯示，無回聲區(qū)在肺底與膈之間呈條帶狀或扁平狀，凸向隔上，邊緣清楚，肺側邊緣回聲增強，有包裹時變換體位無回聲區(qū)大小不變。,2肺底積液,2．局限性胸膜積液,超聲診斷學,第七章胸部,急性膿胸多繼發(fā)于鄰近器官感染，如肺炎及肺化膿癥，少數(shù)由食管穿孔或隔下膿腫蔓延而來。慢性膿胸多為結核性或由于急性膿胸引流不暢延誤治療的結果。膿胸時，胸水呈混濁粘稠膿性，或干酪樣，腔壁增厚，常呈包裹性，有時可發(fā)生鈣化。有時膿腔內容稠稀分層。聲像圖表現(xiàn)，膿汁稀薄處與一般胸腔積液改變類似，但在無回聲區(qū)內多有漂動的散在高回聲點，隨體位變動和劇烈振動而移動；膿汁稠厚處，則呈不均勻弱回聲或高回聲，反復轉動病人身體，分層現(xiàn)象消失，代之以彌漫性弱回聲，且有漂浮和翻滾現(xiàn)象。壁及臟層胸膜呈不規(guī)則性增厚，回聲增強，胸膜鈣化時，可見局限強回聲并伴聲影。,3．化膿性胸膜炎（簡稱膿胸）,超聲診斷學,第七章胸部,胸腔積液,胸腔積液,超聲診斷學,第七章胸部,胸腔積液聲像圖,超聲診斷學,第七章胸部,胸腔積液聲像圖,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,胸腔積液,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,胸腔積液,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,胸腔積液,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,胸腔積液,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,胸腔積液,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,胸腔積液,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,胸膜的原發(fā)腫瘤多為起源于胸膜皮細胞的間皮瘤，石棉工人發(fā)病率高。X線顯示為致密陰影時，超聲能較好的分辨其間胸膜增厚、胸水和實變肺，但對彌漫性惡性間皮瘤的范圍觀察常不夠全面；不能或不易顯示的部位有脊椎旁胸膜、縱隔胸膜、葉間胸膜、肩胛骨重疊的后胸膜等，胸膜輕度增厚或病灶較小時超聲難以作出診斷，對此CT和MRI可更全面的觀察了解病變。,（一）、胸膜原發(fā)性惡性腫瘤,二、胸膜腫瘤,腫瘤與胸壁連接呈圓形或扁平形，有完整包膜回聲，內部為較均勻實質性弱回聲，有時可見小的囊性變所產生的無回聲區(qū)和鈣化強回聲。腫瘤由臟層胸膜向外突起者，腫瘤邊緣與胸壁夾角多呈鈍角，瘤周的胸膜增厚。當伴有胸水時，腫瘤顯示尤為清楚。,局限性間皮瘤,惡性間皮瘤聲像圖表現(xiàn)根據(jù)其分布范圍和形態(tài)可分為局限型和彌漫型,超聲診斷學,胸膜及胸膜腔病變,第七章胸部,在胸膜增厚的基礎上，可見多中心，大小不等低回聲腫瘤隆起，表面凸凹不平。較大的腫瘤內部回聲不均勻，發(fā)生壞死、出血時可有灶性無回聲區(qū)，腫瘤后部多數(shù)有衰減，與胸膜的邊界不易分清。常有血性胸水，此時更易見腫瘤突向胸水中的輪廓。,2．彌漫性惡性間皮瘤,超聲診斷學,胸膜及胸膜腔病變,第七章胸部,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,4．以弱回聲多見，亦可呈不均勻等回聲，內部無氣體或支氣管結構。,3．多呈片狀或結節(jié)融合狀，邊界不規(guī)則，其范圍（長度及寬度）多明顯大于厚度。,2．腫瘤位于胸壁與肺之間，自胸膜向胸腔內突起，并與胸壁相連或分界不清。,L．惡性彌漫型間皮瘤多呈廣泛胸膜增厚，可達隔上而包裹肺。,惡性間皮瘤聲像圖表現(xiàn),超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,5．侵及肋骨可見塊中有弧形強回聲團及聲陰影。,9．局限型間皮瘤（FOCALMESOTHELIOMA）呈塊狀或類圓形，突向肺內，易誤診為肺周圍型腫瘤；惡性者一般表面不平，呈乳頭狀，基底較寬，回聲欠均勻。,8．聲像圖上有時與轉移性腺癌不易鑒別，需依賴穿刺活檢甚至免疫組化檢查確診。,7．肺組織受壓或受侵則呈實變；內有轉移病灶時易顯示。,6．胸水位于腫瘤內側與肺表面之間；少量胸水的部位觀察有助于肺腫瘤與胸膜腫瘤的鑒別。,惡性間皮瘤聲像圖,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,惡性間皮瘤聲像圖,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,惡性間皮瘤聲像圖,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,胸膜轉移性腫瘤較原發(fā)性多見，大部為血行轉移，少數(shù)為鄰近器官惡性腫瘤直接侵犯。轉移癌來源于肺、乳腺、胃腸道、卵巢癌等。壁、臟層胸膜均可受累，轉移灶常為多發(fā)性。在少量胸水狀態(tài)下超聲檢查可顯示胸膜LMM凹凸不整，故發(fā)現(xiàn)胸水時，重視觀察壁胸膜及橫隔胸膜，?？梢馔獍l(fā)現(xiàn)小轉移灶，檢出靈敏度較高；但由于胸廓范圍廣，位于肋骨深側及縱隔胸膜較小的轉移灶易漏診?；颊叱Ｒ虬l(fā)生胸腔積液，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難而就診。,（二）、胸膜轉移癌,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,胸膜轉移癌聲像圖表現(xiàn)為,2．多合并胸水并可見結節(jié)狀、乳頭狀不規(guī)則的等回聲腫瘤自壁胸膜向腔內隆起，超聲易顯示而早發(fā)現(xiàn)。,6．腫瘤突向肺組織與胸壁成鈍角，結合胸水部位及呼吸移動性觀察有助于與肺癌侵及胸膜鑒別。,5．癌性胸膜炎一般合并多量胸水，壁胸膜廣泛增厚,表面多呈結節(jié)狀、團塊狀；與彌漫性間皮瘤不易鑒別。,4．腫瘤較大呈不均質團塊狀，通常范圍較惡性間皮瘤局限，但與較大惡性孤立性間皮瘤不易鑒別。,3．小病灶多呈結節(jié)狀，呈弱回聲或等回聲。,1．腫塊位于胸壁深側、胸腔或肺表面，單發(fā)或多發(fā)。,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,胸膜轉移癌,肺周圍型腺癌，壁胸膜增厚，內見多發(fā)液區(qū)。,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,原發(fā)性局限性間皮瘤多數(shù)為良性．發(fā)生于臟層胸膜，以孤立的纖維型間皮瘤多見（發(fā)生于壁層胸膜、隔或縱隔的局限型問皮瘤則惡性多見，少量胸水有助于鑒別）。其它良性腫瘤有脂肪瘤、纖維瘤等。,（三）、胸膜良性病變,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,3．胸膜炎性增厚多呈較均勻等回聲或稍強回聲，壁的度增厚較平整。顯著的局限性胸膜增厚與腫瘤不易鑒別，但較腫瘤規(guī)整，稍薄；病變位十肋隔角處，局部增厚。,胸膜良性病變聲像圖表現(xiàn),1．局限性良性腫瘤一般呈團塊狀或類圓形，邊界規(guī)整清晰，似有包膜，位于胸腔或埋陷在肺內。,2．局限型良性間皮瘤聲像彌漫型呈范圍較廣的胸膜增厚，呈片狀弱回聲．較均勻。,4．定性診斷仍需依賴超聲引導穿刺活檢。,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,胸膜良性病變,肺與胸膜分界清楚,超聲診斷學,第七章胸部,胸膜及胸膜腔病變,腫瘤呈橢圓形，自壁胸膜向胸腔內生長,胸膜良性脂肪瘤,超聲診斷學,第七章胸部,肺部病變,位于胸腔內，縱隔的兩側。每側肺呈不規(guī)則半圓形，上為肺尖呈飩圓形，高出鎖骨內側L／3，約2－3ML。下部肺底向上凹坐在膈肌上，肋面廣闊對向肋骨和肋間肌，內側對向縱隔。右肺比左肺略大，被斜裂和橫裂分為上、中、下三葉。左葉只有斜裂將左葉分為上下兩葉。肺表面包有臟層胸膜，肺內含有空氣，呈海綿狀，質軟而輕，比重小于1故在水中不沉。,肺部解剖,第六節(jié)、肺部疾病的診斷,超聲診斷學,第七章胸部,肺部的超聲檢查,肺部病變,X線、CT能靈敏地顯示肺部彌漫性、局限性病變。超聲檢查受肺氣體的干擾及肋骨、肩腫骨等的影響，受到較大的限制，因而多年來被認為不適宜應用于肺。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，位于肺周圍的占位病變，超聲多可在X線或CT的定位下顯示病變。對肺內部腫瘤的診斷，當病變引起其周圍肺實變或合并胸腔大量積液時，水和不含氣的肺組織成為觀察肺內結構及占位病變的良好超聲窗；尤對X線顯示的肺部陰影，超聲不僅可鑒別其內胸水、實變肺，部分可觀察實變肺內有無小腫瘤、轉移灶等狀況。,超聲診斷學,第七章胸部,肺部病變,超聲能探查到的肺部腫瘤示意圖左側伴肺不張,,,,超聲診斷學,第七章胸部,肺部病變,主要病變聲像圖,一、肺周圍型惡性腫瘤,臨床診斷中，X線、CT能靈敏顯示腫瘤大小及形態(tài)，但有時對良惡性鑒別診斷較困難。纖維支氣管鏡檢查大多難以到達病灶部位；超聲在CT參考定位下，能迅速發(fā)現(xiàn)貼近臟胸膜的病灶，并可顯較典型的惡性腫瘤圖像；不同組織類型及不同病的腫瘤，聲像圖表現(xiàn)可存在差異。,超聲診斷學,第七章胸部,肺部病變,肺周圍型惡性腫瘤聲像圖表現(xiàn),4．5CM腫瘤多呈規(guī)則形。,2．以弱回聲多見，較大腫瘤或合并壞死則可不均勻等回聲或強回聲。腺癌多呈弱回聲或等回，較均勻；鱗癌多較大，呈強弱不均；小細胞癌呈均勻弱回聲或無回聲。,3．中心有壞死液化區(qū)或合并膿腫可見腫瘤內有不規(guī)則液性區(qū)，周邊可見回聲稍強之包膜；合空洞?？梢姶执蟮闹夤軞庀喑蕪娀芈暎蟊诳桑缧俏舱?。,超聲診斷學,第七章胸部,肺部病變,肺周圍型惡性腫瘤聲像圖表現(xiàn),5．腫瘤后方回聲不同程度增強。,6．由于腫瘤對肺組織的擠壓等因素腫瘤深側組織分界較清晰。,7．局部表面臟胸膜隆起或中斷，亦可凹陷呈小鳥翼狀。,9．瘢痕癌及合并鈣化灶的癌腫聲像圖不典型。,8．肺泡癌發(fā)生于周邊，圖像較特殊，病灶邊界模糊欠清晰，內有不規(guī)則粗大支氣管相。,超聲診斷學,第七章胸部,肺部病變,肺周圍型鱗癌,腫瘤呈球形，內部回聲強弱不均，可見微小液區(qū)。,超聲診斷學,第七章胸部,肺部病變,肺周圍肺癌,超聲診斷學,第七章胸部,肺部病變,肺周圍肺癌,超聲診斷學,第七章胸部,肺部病變,肺周圍型轉移癌,中心型肺腫瘤較小或與無氣肺分界不明時，X線、CT常依賴繼發(fā)征象判斷有無腫瘤；臨床亦多采用纖維支氣管鏡檢查，而超聲檢查一般較困難。但當腫瘤引起葉、段支氣管阻塞時，以實變肺為超聲窗，?？娠@示腫瘤；選用動態(tài)聚焦、動態(tài)旁瓣壓縮的小凸陣探頭，甚至可使聲窗狹窄的深部小腫瘤得以良好顯示；對不宜行支氣管鏡檢查或其他影像方法也不能發(fā)現(xiàn)的中心型肺腫瘤，超聲不失為一種彌補的手段。,超聲診斷學,第七章胸部,肺部病變,二、肺中心型惡性腫瘤,超聲診斷學,第七章胸部,肺部病變,3．合并胸水則腫瘤邊界較清晰，無胸水而且合并肺組織感染則腫瘤邊界顯示不清晰。,1．在實變肺深部可見腫瘤，呈結節(jié)狀、團塊狀或位于大氣管內呈形態(tài)不規(guī)則管狀三種類型。,2．腫瘤呈弱回聲，回聲質地與實變肺不同，呈更弱、均勻或更強、不均勻，合并感染或較大腫瘤時回聲不均；合并膿腫多可見球形無回聲區(qū)或不規(guī)則液化區(qū)，周圍有強回聲包膜或增厚囊壁。,4．支氣管型腫瘤可見大支氣管擴張，管壁回聲稍厚或不清晰，內可見弱回聲腫瘤。,肺中心型惡性腫瘤聲像圖特征,7．超聲窗較好，可顯示肺門部淋巴結及隔腳、橫膈下腫大的淋巴結。,超聲診斷學,第七章胸部,肺部病變,5．間接征象為外周肺呈實變，內?？娠@示擴張增寬之支氣管液相或氣液相；腫瘤壓迫肺門部可致肺內動脈支擴張，血流速度高，彩超及多普勒頻譜可獲得信息。,6．超聲可顯示腫瘤對肺門部動脈、靜脈、心包的浸潤狀況，浸潤時可見分界不清，局部邊界中斷。,肺中心型惡性腫瘤聲像圖特征,超聲診斷學,第七章胸部,肺部病變,肺中心型小細胞癌,L阻塞性實變肺,肺門淋巴結,超聲診斷學,第七章胸部,肺部病變,肺中心型鱗癌,阻塞性實變肺,超聲診斷學,第七章胸部,肺部病變,氣管內型中心型鱗癌,大支氣管擴張,內充滿等回聲腫瘤,手術見息肉狀,,無氣肺內見支氣管液相,,,超聲診斷學,第七章胸部,肺部病變,X線、CT能靈敏顯示肺周病灶的部位及大體形態(tài)，但對2CM以下的孤立性病灶以及球形腫塊樣病變，良惡性鑒別有一定困難；超聲在CT參考定位下，可靈敏顯示肺周圍氣體減少或無氣體病灶內部的細微結構，甚至可觀察到小支氣管相，有助于局灶性炎性實變的檢出。,三、周邊良性占位,超聲診斷學,第七章胸部,肺部病變,周邊良性占位根據(jù)病理表現(xiàn)，聲像圖大致可分為以下兩類,1．炎性瘤樣病變（膿腫、結核瘤、炎性假瘤等）,1多呈類圓形或腫塊型，結核瘤亦可呈小分葉狀。,2邊界較規(guī)整，在病灶周圍多可見欠清晰、稍增強之包膜回聲。,3內部多呈無回聲或弱回聲，肺膿腫多呈不均勻混合型回聲，炎性假瘤病程較長者顯示為不均勻強回聲。,4結核瘤邊界較清晰，中心有壞死或液化，內?？梢娦娀芈晥F及聲陰影，為鈣化灶或空洞引起的氣體相所致。,超聲診斷學,第七章胸部,為典型圖像，成不規(guī)則弱回聲，周邊見多發(fā)鈣化灶，并見擴張小支氣管液相。,炎性瘤樣病變,（6）肺膿腫及結核瘤可致臟胸膜中斷或隆起；炎性假瘤多較平整或表面有凹陷。胸膜增厚或發(fā)生粘連，與鄰近胸膜相對比并結合肺呼吸移動觀察較易識別。,超聲診斷學,第七章胸部,炎性瘤樣病變,（5）腫塊內多可見支氣管相呈細線狀或小等號狀強回聲，其內可見液體無回聲或氣體強回聲伴彗星尾征，膿腫內?？梢姶执髲娀芈暁怏w相。,超聲診斷學,第七章胸部,肺部病變,2．肺炎實變,（1）多為楔形或與肺相接部邊緣平直，＜3CM小病灶?？沙暑悎A形。,對聲像圖不典型或臨床診斷困難者，可細針穿刺活檢。,（2）呈較均勻之等回聲或稍弱回聲，后方回聲可輕度增強。,（3）病變與肺邊界不清晰。,（4）肺表面平整或淺凹陷。,超聲診斷學,第七章胸部,肺部病變,肺炎實變,X線、CT疑為肺癌,超聲見胸膜平整,病灶邊緣平直,灶內小支氣管呈散在分布小等號狀,縱隔腫瘤大部分來自胸腺、淋巴結、神經組織和縱隔間葉組織。其中以胸腺瘤和畸胎瘤最多，神經源性腫瘤及惡性淋巴瘤次之，胸內甲狀腺瘤、支氣管囊腫為第三位，其他則少見，前四者占全部縱隔腫瘤的3什（國內統(tǒng)計以神經源性腫瘤最多，其次為畸胎類腫瘤，胸腺瘤為第三位）?？v隔腫瘤中25％－30％為惡性，淋巴腫瘤大部分為惡性，胸腺瘤有45％向周圍浸潤。超聲可顯示腫瘤發(fā)生的

簡介：2024/3/21,1,讀好胸片,,2024/3/21,2,正常胸片是怎樣“煉”成的,正常胸片“正宗”描述胸廓對稱，兩側肋骨肋間隙正常；兩肺紋理清晰，未見明顯實質性浸潤；兩側肺門縱膈未見明顯異常；心臟大小形態(tài)在正常范圍；膈肌平滑，雙側肋膈角銳利,2024/3/21,3,怎么辦,第一招如何數(shù)肋骨數(shù)肋骨是看片的基礎。很多東西都是以肋骨作為標志的。正常胸片肋骨從后上向前下數(shù)，第一肋與鎖骨圍成一個類圓形的透亮區(qū)，這一部分也是肺尖所在的區(qū)域，兩側對比有利于發(fā)現(xiàn)肺尖的病灶。,2024/3/21,4,怎么辦,第二招如何判斷肺紋理是否正常一側肺野從肺門到肺的外周分為三等份分別稱為肺的內、中、外帶，正常情況下肺內中帶有肺紋理，外帶無，如果外帶出現(xiàn)了肺紋理則有肺紋理的增多，反之內中帶透亮度增加則肺紋理減少。對肺內中外帶的區(qū)分還有一個意義，那就是對肺氣腫時肺壓縮的判斷，一般來說肺內中外帶占肺的量分別為60％、30％、10％。,2024/3/21,5,怎么辦,第三招看縱膈與肺門肺門前方平第二到四肋間隙，后平對四到六胸椎棘突高度，在后正中線與肩胛骨內側緣連線中點的垂直線上。這有什么意義呢舉個例子在纖維空洞性肺結核時，有“肺門上吊”，如果你知道了正常肺門的位置就很容易判斷是否是肺門上吊。關于縱隔主要是判斷是否有移位。,2024/3/21,6,怎么辦,第四招觀察心臟心臟后對58胸椎，前對2到6肋骨。主動脈結是主動脈弓由右轉向左出突出于胸骨左緣的地方，它平對左胸第二肋軟骨。肺動脈段位于主動脈結下方，對判斷肺動脈高壓很有意義。,2024/3/21,7,怎么辦,第四招觀察心臟還要注意心胸比例。心胸比例指心臟橫徑在X線片的投影與胸廓相應位置的最大橫徑相比的比例,正常心胸比例不大于05大于05通常認為心臟影擴大,多與心臟增大有關但要排除一些偽差。,2024/3/21,8,怎么辦,第四招觀察心臟心尖上翹與心尖下移心影的最外緣在膈平面以上稱心尖上翹，代表右心室肥厚；反之心影的最外緣在膈平面以下稱心尖下移，代表左心室肥厚。側位片，心前三角變小則右心室大；心后三角大則左心室大。,2024/3/21,9,怎么辦,第五招膈肌和肋膈角一般右肋膈頂在第五肋前端至第六肋前間水平，由于右側有肝臟的存在，右膈頂通常要比左側高一到兩厘米。意義胸腔或腹腔壓力的改變可以改變膈肌的位置如氣胸時膈位置可以壓低；膈神經麻痹出現(xiàn)矛盾呼吸。正常的肋膈角是銳利的，如果肋膈角變鈍則有胸腔有積液或積血存在，一般說肋膈角變鈍積液300ML；肋膈角閉鎖500ML。,2024/3/21,10,怎么辦,第六招乳頭位置男性乳頭一般位于第五肋前間，女性乳頭位置可較低，兩側不對稱的乳頭陰影易誤診為節(jié)結病灶。,2024/3/21,11,怎么辦,第七招如何判斷病灶是來自肺內還是來自胸膜腔一般來說如果病灶大部分在肺內則病灶來自肺內；可以結合側位片來判斷，同時CT可以精確鑒別。,2024/3/21,12,胸部X線圖解,胸部后前位平片圖解1氣管2鎖骨3主動脈弓4肩胛骨5第一肋骨6后肋7前肋8右肺動脈9左肺動脈,,,2024/3/21,13,正常胸部側位片圖解,1錐體2胸骨3右肺動脈4左肺動脈5降主動脈6升主動脈7心臟,,,2024/3/21,14,胸部主動脈弓造影圖解,1頭臂干動脈2右鎖骨下動脈3右頸總動脈4右椎動脈5左椎動脈6左頸總動脈7左鎖骨下動脈,,,,,,,2024/3/21,15,肺動脈造影動脈相,1左肺動脈2右肺動脈,,,,,,,2024/3/21,16,肺動脈造影心室相圖解,1主動脈弓2右肺動脈3左肺動脈4肺動脈干5右心室6左心室,,,2024/3/21,17,后前位支氣管造影圖解,1氣管2隆突3左主支氣管4右主支氣管5右上葉支氣管6右中葉支氣管7右下葉支氣管8到右下肺葉的支氣管9左上肺支氣管10左下肺支氣管,,,2024/3/21,18,胸部正位片,,,,2024/3/21,19,胸部主動脈弓造影,,,,2024/3/21,20,后前位支氣管造影,,,2024/3/21,21,胸部主動脈弓造影,,,,2024/3/21,22,,,,胸部側位片,2024/3/21,23,讀好胸部CT,,2024/3/21,24,,,2024/3/21,25,,,2024/3/21,26,,,2024/3/21,27,,,2024/3/21,28,,,2024/3/21,29,,,2024/3/21,30,,,2024/3/21,31,,,2024/3/21,32,,,2024/3/21,33,,,2024/3/21,34,CT讀片８層面，縱隔為主應記全,胸骨切跡層，左右全對稱。外靜脈內動脈，頭壁、頸總、鎖骨下。右側動脈弓上層，匯合形成頭壁干。主動脈弓，顯易見，上腔、奇靜脈露水面。血管前胸骨后、氣管前腔靜脈后，脂肪間隙不可忽視。氣管分叉層，肺動脈顯露形，先左后右終主干，間于主動脈。,2024/3/21,35,肺動脈干層面，結構應認清，大小血管橫截面全都在此面。左動靜氣動動，右動靜只動氣。左心房，象太陽，前（升）動后（降）靜在中央。右心房腔靜脈成，主動脈瓣升主動脈成，右室流出肺動脈，勿忘肺靜脈四腔心層面，心房心室見，勿忘上下作對比，膈神經似可見心室層面層，膈頂顯點影，下腔冠狀及半奇，開始露面容。,2024/3/21,36,1胸骨切跡層左右全對稱。外靜脈內動脈，頭壁、頸總、鎖骨下,頭臂靜脈位于外側，頸總、鎖骨下動脈位于內側，頸總Ａ靠前,2024/3/21,37,2右側動脈弓上層，匯合形成頭壁干，其它都不變。,此層名為主動脈弓上層，右頸總及鎖骨下動脈在此層中匯合形成頭壁干又稱無名動脈,2024/3/21,38,3主動脈弓，顯易見，上腔、奇靜脈露水面。血管前胸骨后、氣管前腔靜脈后，脂肪間隙不可忽。,血管前胸骨后脂肪間隙及氣管前腔靜脈后脂肪間隙可有淋巴結，正常情況下應小于7MM,2024/3/21,39,4氣管分叉層，肺動脈顯露形，先左后右終主干，間于主動脈,先左肺動脈顯影，后右肺動脈顯影，最后顯露肺動脈主干,2024/3/21,40,5肺動脈干層面，結構應認清，大小血管橫截面全都在此面。左動靜氣動動，右動靜只動氣,右從前到后依次為升主動脈上腔靜脈右肺動脈右中間支氣管,左從前到后依次為肺動脈干左肺上靜脈左主支氣管左肺下動脈降主動脈。,2024/3/21,41,6左心房，象太陽，前（升）動后（降）靜在中央。右心房腔靜脈成，主動脈瓣升主動脈成，右室流出肺動脈，勿忘肺靜脈,左、右肺上靜脈及右肺下靜脈。（左心房前有升主動脈，后有奇靜脈及降主動脈）,2024/3/21,42,7四腔心層面，心房心室見，勿忘上下作對比，膈神經似可見。,,2024/3/21,43,肺門讀片5層面,氣管分叉看尖段，左后右前分兩邊。右上葉，看右邊，動前靜后依右邊。左主支，右中間。上靜下動繞左邊。左上固有與舌段，分叉平于右中間。右中葉，右下葉，中間夾著肺動脈。,2024/3/21,44,1氣管分叉看尖段，左后右前分兩邊。,右肺上葉尖段支氣管及左肺上葉尖后段開口，伴有相應的尖段動靜脈，左靠后，右靠前,2024/3/21,45,2右上葉，看右邊，動前靜后依右邊。,右邊從前到后依次為右肺動脈前干、右肺上葉前段支氣管、右上葉肺靜脈后支、右上葉后段支氣管,2024/3/21,46,3左主支，右中間。上靜下動繞左邊。,左主支氣管前為左上肺靜脈，后為左下肺動脈,2024/3/21,47,4左上固有與舌段，分叉平于右中間,右下肺動脈位于前，左下肺動脈位于后,2024/3/21,48,5右中葉，右下葉，中間夾著肺動脈（右肺下A）。左舌葉，左下葉，下面存在肺動脈（左肺下A）。,,2024/3/21,49,右中葉支氣管及下葉基底段支氣管,,2024/3/21,50,肺段分層,1第一胸肋關節(jié)層面分界標志為段間靜脈2氣管分叉層面3中間支氣管層面4下葉支氣管起始層面5基底段支氣管起始層面6基底段支氣管末端層面,2024/3/21,51,斜裂,,2024/3/21,52,水平裂,,2024/3/21,53,1第一胸肋關節(jié)層面分界標志為段間靜脈,,2024/3/21,54,2氣管分杈層面,,2024/3/21,55,3中間支氣管層面,,2024/3/21,56,4下葉支氣管起始層面,,2024/3/21,57,5基底段支氣管起始層面,,2024/3/21,58,6基底段支氣管末端層面,,2024/3/21,59,其它,肺小葉胸膜膈肌,2024/3/21,60,肺小葉,,2024/3/21,61,間隔增厚間隔結節(jié)，小葉核增大,,2024/3/21,62,胸膜壁層及臟層返折,,2024/3/21,63,胸膜增厚，胸膜斑,,2024/3/21,64,膈肌,,2024/3/21,65,,膈角主動脈裂孔食管裂孔,2024/3/21,66,肺部的基本病變表現(xiàn),肺不張肺實變腫塊與結節(jié)空洞與空腔肺間質異常纖維化鈣化,肺氣腫．支擴胸腔積液．氣胸胸膜病變縱膈腫塊縱膈氣腫縱膈淋巴結腫大,2024/3/21,67,肺不張增強后顯著強化，向肺門移位,,2024/3/21,68,較大范圍肋間變小，膈升高，縱隔移位。臨近肺組織代償性充氣膨脹,,2024/3/21,69,園性肺不張胸水吸收后因胸膜粘連而不能膨脹所致。,半園性基底貼附于胸壁，縱隔窗可見胸膜肥厚粘連。,肺窗可見肺門側可見支氣管血管分支聚攏，并進入腫塊。,2024/3/21,70,肺實變肺炎性實變彌漫性實變,,2024/3/21,71,肺實變肺葉；肺段,,2024/3/21,72,肺實變肺小葉；肺腺泡,,2024/3/21,73,腫塊與結節(jié),腫塊＞1CM結節(jié)1CM,2024/3/21,74,空洞與空腔,空洞為病理組織內的形成的中空，洞壁為病理組織?？涨粸榉蝺裙逃星幌兜漠惓U大，壁為正常組織，一般1MM左右。,2024/3/21,75,空洞,厚壁＞＝3MM,薄壁3MM,2024/3/21,76,空腔,支氣管擴張肺大泡,2024/3/21,77,肺間質異常,2024/3/21,78,,2024/3/21,79,,2024/3/21,80,肺間質異常－小葉間隔增厚,與胸膜相連的2厘米左右的線狀陰影或成多角相連的線狀影。,2024/3/21,81,肺間質異常－小葉核增大,位于小葉中心的血管或支氣管血管束增大超過3MM。,2024/3/21,82,肺間質異常－胸膜下線,指距胸膜面1厘米以內與胸壁平行的弧形陰影。,2024/3/21,83,肺間質異常－長瘢痕線,為2－5CM無分枝漸漸變細的線影。,2024/3/21,84,肺間質異常－蜂窩肺間質纖維化晚期表現(xiàn),成團或成束分布的大小1CM左右的多囊樣含氣結構。,2024/3/21,85,肺間質異常－間質結節(jié),指分布于小葉間隔，支氣管血管束，胸膜下間質等部位的結節(jié)灶。表現(xiàn)為串珠狀改變。,2024/3/21,86,肺間質異常－磨玻璃樣改變,肺內大小范圍不定的輕度密度增高。外觀磨玻璃狀。其內肺紋理隱約可見,2024/3/21,87,纖維化炎癥肉芽腫及損傷性病變的轉歸,索條狀,星芒狀,不規(guī)則斑塊狀,2024/3/21,88,鈣化為變性．壞死及代謝異常導致的鈣鹽沉積。邊緣銳利，CT值＞120,斑點狀,斑片狀,結節(jié)狀,斑塊狀,2024/3/21,89,肺氣腫,呼吸性細支氣管及其遠側含氣腔隙過度充氣膨脹，伴有肺泡壁不可逆性破壞。,肺氣腫,肺大泡,2024/3/21,90,支氣管擴張,支氣管腔異常擴張伴管壁慢性炎癥。,條管狀環(huán)狀,囊狀,2024/3/21,91,胸腔積液少量；包裹性；中量；大量。,膈角外移,胸腔背側月芽形水樣密度區(qū),局限性，胸膜增厚,相臨肺組織受壓萎縮,肺組織受壓完全萎縮,2024/3/21,92,氣胸,少量胸腔腹側弧形密度減低區(qū),少量,中量,大量,胸膜粘連帶,液氣胸,氣胸－中量位于外圍帶狀,氣胸－大量肺壓縮至肺門,氣胸－胸膜粘連帶,氣胸－液氣胸液氣界面平面,2024/3/21,93,胸膜病變,胸膜肥厚，胸膜斑，胸膜鈣化，胸膜腫塊,胸膜肥厚＞2MM,胸膜斑局限增厚＞5,胸膜鈣化局限性條狀,胸膜腫塊寬基底貼附于胸壁,2024/3/21,94,縱隔腫塊,囊性，實質性，浸潤性。,囊狀包塊,囊狀增強后不強化，包膜可強化,實質性,實質性亞鈴形,實質性分葉狀,實質性不規(guī)則狀,浸潤性脂肪間隙增寬,2024/3/21,95,縱隔氣腫,縱隔內氣體積聚，氣體密度區(qū)。,2024/3/21,96,縱隔淋巴結腫大＞1CM,核狀鈣化常見于矽肺,斑點狀鈣化常見于結核,邊緣浸潤常見于腫瘤,2024/3/21,97,THANKS,,

簡介：胸部疾病,胸部解剖生理,胸椎,胸壁胸骨、肋骨、肋間組織,胸膜,胸內臟器心臟大血管、氣管、食管、肺,胸部,,先天性畸形,外傷,腫瘤炎癥寄生蟲特異性感染,致病因素,,第一節(jié)肋軟骨炎,具體病因不明可能致病因素病毒感染慢性損傷,病因,多發(fā)生于成人，女性多見胸痛活動及咳嗽時加劇局部壓痛局部腫大隆起好發(fā)于第2～4肋骨Χ線檢查多無異常,,臨床表現(xiàn)及診斷,對癥治療鎮(zhèn)痛、理療、封閉肋骨切除術（必要時）,治療,,第二節(jié)胸壁結核,中青年20～40歲結核性膿腫及竇道全身性結核局部表現(xiàn)肺、胸膜、淋巴結,概述,主要來源,,1．肺或胸膜結核經粘連組織的淋巴管引流至胸壁淋巴結2．肺或胸膜結核直接累及胸壁組織3．肺結核血源播散至肋骨或胸骨，形成結核性骨髓炎，局部骨破壞累及胸壁軟組織,臨床表現(xiàn),,低熱、盜汗、乏力、疲倦、虛弱局部疼痛伴包塊漸增大偶可觸及骨缺損,診斷,1．病史結核病史2．癥狀3．體征竇道邊緣皮膚常有懸空現(xiàn)象等4．X線、CT掃描診斷的重要手段，陳舊性胸膜炎、肺結核病灶、溶骨性破壞等5．穿刺抽出結核性膿液,治療原則,全身抗結核治療較小的結核性膿腫試行穿刺排膿后注入鏈霉素伴有明顯混合感染，可切開引流，延期病灶清除非手術治療無效者，徹底病灶清除術,肋骨切除術,,第三節(jié)膿胸,１、定義胸膜腔化膿感染和膿汁積存，稱為膿胸,胸膜是附著在肺、縱隔和胸壁內側表面的一層纖維組織臟層胸膜肺表面壁層胸膜胸壁內側縱隔胸膜縱隔表面,,,,壁層與臟層胸膜十分靠近，在它們之間的部分稱作胸膜腔正常情況下胸膜腔不存在，因為兩層胸膜是互相貼攏的，其中有少量起潤滑作用的液體存在,,,２、分類病程3個月以內急性膿胸超過3個月慢性膿胸原因化膿性膿胸；特異性膿胸,膿胸的分類,,急性膿胸,肺部感染支氣管肺炎后期或肺膿腫、肺大皰破潰胸部外傷胸部手術并發(fā)癥醫(yī)源性感染臨近器官感染膈下、縱隔、肝臟、胸壁膿腫等血源性,病因,病理,急性炎癥，形成膿汁，纖維蛋白沉積,發(fā)熱、胸痛、呼吸困難,臨床表現(xiàn),病史體征氣管向健側移位，叩診呈實音，呼吸音減弱或消失胸片及CT胸腔穿刺,診斷,急性膿胸X片,急性膿胸,治療原則控制感染、排除膿液、使肺復張全身治療抗生素、營養(yǎng)穿刺排膿，注入抗生素；（≤1歲嬰兒）手術治療閉式引流術,治療,,慢性膿胸,急性膿胸治療不及時或不恰當特異性感染，結核或阿米巴原蟲感染膿胸腔內異物存留臨近器官感染未愈,病因,長期積膿纖維素沉積機化纖維板胸壁內陷，肋骨聚攏，肋間隙變窄脊柱側彎膈肌固定，呼吸運動嚴重減弱縱隔牽向患側長期缺氧出現(xiàn)杵狀指（趾）,慢性膿胸病理生理,慢性感染，肝、腎、脾功能障礙部分膿胸可侵犯肺，形成支氣管胸膜瘺穿破壁層胸膜、肋間，形成啞鈴型膿腫穿透皮膚形成胸膜皮膚瘺,慢性膿胸病理,慢性病容，胸廓塌陷，脊柱畸形等胸片胸膜增厚，包裹性積液或胸腔積液,診斷,慢性膿胸X片,慢性膿胸CT掃描,治療原則糾正病因、消滅膿腔、營養(yǎng)支持糾正引流促進膿腔閉合帶蒂肌肉填充膿腔包膜剝脫術單純性結核性膿胸，肺可復張者胸膜外胸廓改形術肺實質有較明顯的纖維改變，肺不能復張者胸膜內胸廓改形術以上效果不滿意者,治療,胸膜外胸廓改形術,胸膜外胸廓改形術是在骨膜下切除一組肋骨，使局部胸壁塌陷，以縮小該部位胸腔的手術術后6～8周從骨膜新生的肋骨將保持局部胸壁塌陷，使胸腔永遠縮小,胸膜內胸廓改形術,胸膜內胸廓改形術是將一組肋骨連同局部增厚的胸膜切除，使胸壁軟組織更好地塌陷根據(jù)膿胸腔的部位和大小，可以選用不同的手術切口,,第四節(jié)縱隔腫瘤,縱隔解剖上界為胸廓入口，下界為膈，前屆為胸骨，后界為胸椎錐體，兩側為縱隔胸膜縱隔常分為4部分胸骨角到第4胸椎體下沿平面以上為上縱隔；心包所在處為中縱隔；其前方為前縱隔，后方為后縱隔,,縱隔解剖,縱隔分區(qū),（一）上縱隔胸內甲狀腺，支氣管囊腫，甲狀旁腺腫瘤，淋巴類腫瘤（二）前縱隔1．胸腺瘤2．畸胎瘤、皮樣囊腫、精原細胞瘤、間葉瘤（如脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤、淋巴管瘤等）,,常見的縱隔腫瘤好發(fā)部位,（三）中縱隔心包囊腫、支氣管囊腫、淋巴類腫瘤（四）后縱隔神經源性腫瘤、纖維肉瘤、淋巴類腫瘤、胃腸囊腫,（一）常見癥狀及體征多為良性，瘤體不大時多無癥狀，胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)瘤體增大時壓迫臨近器官而出現(xiàn)癥狀，胸痛、胸悶、氣短等,診斷,侵及肺時，可有咳嗽、咳痰喉返神經受累可有聲音嘶啞氣管受壓可有吸氣困難為主的喘鳴食管受壓可有下咽困難累及交感神經可有HORNER征異位內分泌功能胸腺瘤（重癥肌無力或丙種球蛋白過低癥）、甲狀旁腺腫瘤（高鈣血癥）、間皮瘤及畸胎瘤（低血糖或類CUSHING癥候群）,（二）影像學檢查胸部X線及CT檢查血管造影及數(shù)字減影血管造影磁共振成像（MRI）超聲技術核素成像技術,（三）縱隔鏡檢查（四）免疫組化檢查及染色體檢查,前縱隔淋巴瘤,后縱隔畸胎瘤,前縱隔淋巴瘤,后縱隔脂肪瘤,良性腫瘤，須外科手術切除惡性腫瘤，放療、化療或多種治療方法綜合治療,治療,,第五節(jié)食管癌、賁門癌,,食管癌,食管癌發(fā)生于食管粘膜上皮的基底細胞，絕大多數(shù)為鱗癌，小部分為從食管腺體發(fā)生的腺癌,食管癌,遺傳因素、食管疾?。ㄊ彻苎?、粘膜損傷、潰瘍）、飲食習慣、微量元素、營養(yǎng)、癌基因學說,病因,臨床分型早期隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型中晚期髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內型病理分型鱗狀細胞癌、腺癌、腺角化癌、小細胞未分化癌,分型,圖注1）表淺隆起型2）表淺平面坦型3）表淺凹陷型4）隆起型,圖注潰瘍型，癌腫幾乎侵犯食管全周，潰瘍周圍有環(huán)堤,圖注潰瘍型，食管內見大面積潰瘍，底凹凸不平，灰白苔，有出血,早期癌癥狀吞咽哽噎感、吞咽疼痛、胸骨后悶脹不適、食管內異物感、咽喉部緊縮不適中期癌癥狀咽下困難、疼痛、嘔吐、體重減輕晚期癌癥狀食管穿孔、神經受累、鎖骨上淋巴結轉移、嘔血或便血、遠處轉移、惡病質,癥狀,病史臨床表現(xiàn)體檢可無陽性體征，晚期淋巴結腫大X線檢查和食管鏡檢查食管脫落細胞拉網檢查,診斷,手術切除為首選療法外科手術腫瘤切除、胃、結腸或空腸代食管術；減狀手術放射治療化學治療效果不明顯,治療,,賁門癌,原發(fā)于食管、胃交界線以下2CM左右范圍內的腫瘤，主要為腺癌,中晚期可分為菜花型浸潤型潰瘍型,臨床分型,1．進食后上腹不適，消化不良，飲食減少2．慢性消化道出血,臨床表現(xiàn),,診斷,1．病史癥狀2．X線食管鋇餐3．食管鏡4．拉網脫落細胞檢查,早期首選手術治療或以手術治療為主，輔以化療和放療手術治療賁門癌切除，食管胃吻合術；減狀手術,治療,,第七節(jié)肺化膿癥的外科治療,概念指化膿菌所引起的肺部炎性疾病，可造成肺或支氣管的組織破壞，最常見的是肺膿腫和支氣管擴張,,慢性肺膿腫,（一）病因氣管感染、血源感染、繼發(fā)感染（二）影響因素細菌感染、支氣管阻塞、全身抵抗力降低,膿腫部位多在肺段和肺表淺部分膿腔總是與一個或數(shù)個小支氣管相通連膿腫向外蔓延，到晚期形成跨段或跨葉互相通聯(lián)的多房性病變發(fā)展較快而胸膜尚未粘連時，引起膿胸或膿氣胸,特征,咳嗽、咳血、間斷發(fā)熱及胸痛咳大量濃臭痰貧血、消瘦、營養(yǎng)不良可有轉移性膿腫慢性缺氧，杵狀指（趾）,臨床表現(xiàn),病史癥狀X線及CT檢查變異很大，常有肺部厚壁空洞，伴液平面必要時支氣管碘油造影及支氣管鏡檢查,診斷,慢性肺膿腫X片,肺膿腫病期在三個月以內者，主要采用內科治療，局部和全身抗生素治療、體位引流排痰及全身支持治療,治療,（1）病期在3個月以上，經內科治療不見好轉，而且持續(xù)或反復發(fā)作，癥狀明顯者（2）突然發(fā)生大咯血，可能發(fā)生窒息危及生命時，或大咯血經積極藥物治療無效者（3）支氣管阻塞而感染難以控制，經積極處理不見效者（4）有其他病灶并存，或不能排除肺癌、結核、肺霉菌感染等,手術適應癥,（1）加強營養(yǎng)、糾正貧血（2）抗生素等藥物治療（3）加強體位引流排痰（4）局部霧化治療,術前準備,36周住院準備，痰量減少到50ML/D以下痰由黃膿轉變?yōu)榘咨”⊙t蛋白接近正常食欲及體重有所增加,肺葉或全肺切除術,手術方式,,支氣管擴張,一種慢性肺及支氣管化膿性疾病。由于支氣管及其周圍組織的反復感染、慢性炎癥和阻塞、損壞管壁造成不可逆的變形所致,病理形態(tài)上分為柱狀、囊狀、混合型擴張三種左側多于右側，下葉多于上葉，右肺中葉單獨出現(xiàn)比較多見,病理特征,1．咳嗽、咳痰、咯血、肺部感染2．痰量較大，多為濃臭痰，靜置分為三層3．消瘦、貧血和全身中毒癥狀,臨床表現(xiàn),1．X線檢查病變區(qū)肺紋理增粗、紊亂及聚攏2．支氣管碘油造影確診意義3．薄層CT掃描4．支氣管鏡檢查,診斷,支氣管擴張X片,支氣管擴張CT掃描,一經確診，應行手術治療,治療,（1）癥狀明顯，病變限于一葉，二葉或一側肺，能耐受手術（2）病變?yōu)殡p側，但主要病變集中于一葉，可分期、分次切除雙側病變（3）反復咳血、大咳血或咳血不止（4）經系統(tǒng)的內科治療，癥狀仍無減輕,手術適應癥,,第八節(jié)肺結核的外科治療,大的結核瘤直徑2CM以上有形成空洞和播散的危險空洞型肺結核發(fā)復大咯血結核性支氣管擴張及支氣管狹窄損毀肺結核性膿胸或支氣管胸膜瘺肺部球形病灶且不能除外肺癌者,肺切除術的適應癥,肺葉切除術肺楔形切除術肺段切除術全肺切除術,手術方式,支氣管胸膜瘺膿胸結核播散,并發(fā)癥,1．壓迫病肺使其活動受到限制，病肺得到休息2．萎陷后使局部血液和淋巴液循環(huán)減慢，產生缺氧環(huán)境，抑制結核菌繁殖3．壓迫病肺后，可促使空洞愈合,萎陷療法目的,1．上葉空洞型肺結核不宜切除治療者2．一側肺均被結核浸潤且癥狀明顯3．活動型肺結核且細菌耐藥，全身情況差，估計切除手術危險大4．肺切除術后并發(fā)膿胸和支氣管胸膜瘺，可采用胸廓改形術以消滅殘腔,胸廓改形術的適應癥,,第九節(jié)肺癌,（一）大體分型中心型肺癌起源于主支氣管、葉支氣管及肺段支氣管，位置靠近肺門周圍型肺癌起源于肺段以下支氣管，在肺的周圍部分,病理,（二）組織學分型1．鱗狀細胞癌最多見，約50，常為中心型2．腺癌常為周圍型3．小細胞肺癌大多為中心型，預后最差4．大細胞肺癌預后較差5．混合型肺癌,肺外周腺癌,肺鱗狀細胞癌,肺轉移癌,刺激性干咳血痰痰中帶血絲、血點或少量咯血胸悶、氣促、發(fā)熱、胸痛等晚期壓迫臨近器官或發(fā)生轉移,臨床表現(xiàn),早期診斷具有重要意義1．X線檢查2．CT掃描3．磁共振成像（MRI）4．痰細胞學檢查5．支氣管鏡檢查6．經皮肺穿刺活檢,診斷,7．胸水檢查8．縱隔鏡檢查9．胸腔鏡檢查10．放射性核素肺掃描11．轉移病灶活組織檢查12．開胸探查,中心型肺癌,外科治療、放射治療、藥物治療三種方法應綜合應用，手術治療仍是當前肺癌的首選療法,治療,1．無遠處轉移，包括實質性臟器，肺外淋巴結及骨骼等2．未向胸內臨近臟器如心包，主動脈，上腔靜脈，食道等廣泛侵襲，無廣泛縱隔、肺門淋巴結轉移，無癌性胸膜炎3．無嚴重心、肺、肝、腎功能不全，全身情況較好,手術適應癥,（二）放射治療局部消滅肺癌的一種手段。小細胞肺癌對放療敏感性較高，鱗癌次之，腺癌和細支氣管肺泡癌最低,（三）藥物療法化學療法低分化的腺癌，小細胞肺癌療效較好中醫(yī)中藥療法,（四）免疫治療特異性免疫治療非特異的免疫治療,謝謝,

簡介：診斷學DIAGNOSTICS主講人秦光梅重慶醫(yī)科大學永川附屬醫(yī)院,胸部檢查一、胸部的體表標志（一）骨性標志（二）體表標線二、胸壁胸廓與乳房（一）胸壁包括營養(yǎng)狀態(tài)、淋巴結、靜脈曲張（上、下腔靜脈）、皮下氣腫、胸壁壓痛、肋間隙寬窄。（二）胸廓外形正常胸、桶狀胸（肺氣腫）、漏斗胸（佝僂病）、雞胸（佝僂病、缺鈣）、扁平胸（消瘦、肺TB）、脊柱彎曲（側、后）,,,,,（三）乳房（BREAST（1）視診兩側對稱、皮膚顏色、有無回縮、乳頭有無流液腋窩、鎖骨上窩淋巴結等（2）觸診患者取坐位從健側開始由外向內內容有無紅腫、包塊、硬結、活動度、分泌物包塊須要注意部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動度、有無腋窩、鎖骨上窩、頸部淋巴結增大常見疾病乳腺腫瘤、乳腺炎、乳腺增生,三、肺和胸膜（一）視診1、呼吸運動男性、兒童以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主；有些疾病改變呼吸方式。,2、呼吸頻率正常成人1220次/分R/P1/4新生兒R44次/分；R＞20次/分為呼吸過速。體溫升高1度，R增加4次/分,P增加10次/分。見于發(fā)熱、心衰、甲亢等；R＜12次/分為呼吸過緩。見于麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、顱內壓升高；呼吸淺快見于肺部疾患、呼吸肌麻痹、腹水呼吸深快見于劇烈運動、情緒緊張；呼吸深慢見于代謝性酸中毒。,3、呼吸節(jié)律正常呼吸節(jié)律均勻整齊；異常呼吸呼吸停止潮式呼吸即（CHEYNESTOKES陳施呼吸間隙呼吸即BIOTS比奧呼吸嘆息樣呼吸點頭樣呼吸、深大呼吸。,（二）觸診注意雙側對稱比較，手法一致1、胸廓擴張度積液、積氣、肺不張、胸膜增厚均使擴張度下降2、語顫增強見于大葉性肺炎、肺梗塞空洞性肺TB、肺巨大膿腫減弱見于肺氣腫、肺不張３、胸膜摩擦感少量積液時可觸及大量積液時消失。,（三）叩診注意方法正確、輕重適當、左右對稱比較。1、叩診方法間接叩診此法常用。從上到下、從外向內、從前向后直接叩診此法少用。2、肺部正常的叩診音以清音為主，含心、肝相對濁音。3、異常叩診音過清音肺氣腫濁音肺炎鼓音氣胸實音大量積液、肺實變,（四）聽診注意自上而下、左右前后兩側對稱比較。1、正常呼吸音2、異常呼吸音（1）異常支氣管呼吸音指在正常肺泡呼吸音區(qū)聽到支氣管呼吸音，即管樣呼吸音。見于肺實變、肺膿腫、空洞性肺TB、肺不張（2）異常支氣管肺泡呼吸音指在正常肺泡呼吸音區(qū)聽到支氣管肺泡呼吸音。見于支氣管肺炎、肺TB、大葉性肺炎初期,,（3）異常肺泡呼吸音A、肺泡音減弱或消失與進入氣體量減少、氣流速度減慢、傳導差有關。見于胸廓疾病、呼吸肌疾病、COPD、胸腔積液B、肺泡呼吸音增強進入氣量增多、氣流速度快、傳導好。見于大量運動、發(fā)熱、甲亢、貧血、酸中毒；C、呼氣相延長見于COPD,3、羅音稱附加音（1）濕羅音呼吸道內有分泌物較多時出現(xiàn)。又稱水泡音。特點斷續(xù)、短暫，于吸氣時及吸氣末明顯，部位恒定性質不變，咳嗽后減輕或消失。多位于中下肺及肺底、表明局部有炎性病變如肺炎、肺膿腫、支擴；若兩肺底均勻一致細濕鳴音，多提示急性肺水腫。,濕啰音的分類,按啰音性質分粗、中、細濕啰音和捻發(fā)音①粗濕啰音又稱大水泡音。發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多在吸氣早期。見于支氣管擴張、嚴重肺水腫及肺結核或肺膿腫空洞。②中濕啰音又稱中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣管，多于吸氣的中期。見于支氣管炎和支氣管肺炎等。③細濕啰音又稱小水泡音。發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期。常見于細支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等。④捻發(fā)音極細而均勻一致的濕啰音。多在吸氣的終末期。常見于細支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等,（2）干羅音哮鳴音系氣道有狹窄或部分阻塞特點持續(xù)時間較長，音調高，吸氣及呼氣時均可聽及，以呼氣時明顯，性質易變。發(fā)生于雙側肺部的干羅音見于哮喘、COPD、心源性哮喘；局部哮鳴見于支氣管結核、腫瘤等。,4、胸膜摩擦音正常無此音特點吸氣末或呼氣初、屏氣時消失。多在前下側胸壁易聽見。見于胸膜炎積液少時、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等。四胸部及肺體格檢查的步驟和主要內容見129頁表257,小結,1．體格檢查的順序視、觸、叩、聽2．胸壁的檢查包括淺表靜脈、皮下氣腫、胸壁壓痛和肋間隙3．胸廓的檢查主要是胸廓的形態(tài)，異常的形態(tài)多種多樣，常見扁平胸和桶狀胸4．肺和胸膜視診包括呼吸運動，呼吸頻率和節(jié)律；觸診包括胸廓擴張度、語音震顫和胸膜摩擦感；叩診肺部可出現(xiàn)4種叩診音包括過清音、清音、濁音和實音；聽診包括4種正常呼吸音，異常支氣管肺泡呼吸音、呼吸音減弱、呼吸音增強、干羅音和濕羅音以及胸膜摩擦音，要求掌握所學各種異常體征的臨床意義。,思考題,1、什么是異常呼吸音，有何臨床意義2、什么是潮式呼吸3、簡述濕羅音的分類及意義。,,,,,,