簡(jiǎn)介：胸部X線正常及基本病變,漢中市中醫(yī)醫(yī)院影像科,影像觀察與分析,正常影像學(xué)表現(xiàn)基本病變表現(xiàn),胸部正常影像學(xué)表現(xiàn)胸廓,胸部正常影像學(xué)表,胸部正位片,胸部側(cè)位片,胸壁軟組織骨性胸廓,胸鎖乳突肌鎖骨上皮膚皺褶胸大肌女性乳房和乳頭（一般對(duì)稱）,肋骨12對(duì)鎖骨肩胛骨胸骨胸椎正位片一般只顯示14椎體,胸膜,葉間胸膜X線束與葉間胸膜平行時(shí)，空降其呈線狀致密影。斜裂一般只能在側(cè)位片上顯示。橫裂（水平裂）,,,胸部正常影像學(xué)表現(xiàn)肺,肺野,概念縱膈兩旁含氣肺組織在X線上表現(xiàn)為均勻一致的透亮區(qū)，稱肺野。兩側(cè)透亮度相同，深吸氣時(shí)增高，呼氣時(shí)降低。,肺野的分區(qū),肺門,組成由肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管和淋巴組織構(gòu)成，其中以肺動(dòng)脈為主，肺靜脈次之。肺門正位像位置位于兩肺中野內(nèi)帶，第24肋間，左側(cè)比右側(cè)高12CM。,正常肺門位置及結(jié)構(gòu),肺紋理,組成由肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管、淋巴結(jié)組成，其中以肺動(dòng)脈及其分支為主。X線表現(xiàn)自肺門向肺野呈放射狀分布的樹(shù)枝狀陰影。,肺紋理增多,縱膈,后前位胸片上，縱膈為兩肺之間致密陰影。正常縱膈影居中，呼吸時(shí)無(wú)左右移動(dòng)。后前位一般右膈比左膈高12CM，一般位于第9或第10后肋水平，左右可以一樣高，也可以左側(cè)比右側(cè)高。膈在外側(cè)、前、后方與胸壁相交呈肋膈角，在內(nèi)側(cè)與心臟形成心膈角。肋膈角與心隔角均呈銳角。正常膈肌隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，兩側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)范圍為13CM，深呼吸時(shí)可達(dá)36CM。,基本病變X線表現(xiàn),支氣管阻塞性改變肺部改變胸膜改變縱膈改變,支氣管阻塞性改變,分為先天和后天，后天又分為腔內(nèi)機(jī)械性和腔外壓迫性。程度上分為部分阻塞性肺氣腫、完全阻塞性肺不張。,,X線表現(xiàn)兩肺透亮度增加；肺紋理變細(xì)、稀疏；胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，膈肌低平。,彌漫性阻塞性肺氣腫是肺組織過(guò)度充氣而膨脹的一種狀態(tài)。由支氣管的部分性阻塞產(chǎn)生活塞作用，即空氣能吸入而不能完全呼出。,阻塞性肺不張是多種原因所致肺內(nèi)氣體減少和體積縮小的改變。,原因支氣管阻塞、肺外壓迫、肺內(nèi)瘢痕牽拉。①一側(cè)肺不張患側(cè)肺野密度均勻增高，肋間隙變窄。膈肌升高，縱隔向患側(cè)移位。健側(cè)代償性過(guò)度充氣。②肺葉不張肺葉密度均勻增高，體積縮小，葉間裂向心性移位，鄰近代償性過(guò)度充氣。③肺段不張三角形致密影，基底向外，尖端指向肺門，肺段縮小。④小葉不張小斑片狀高密度影，與炎癥不易區(qū)分。,,,,肺實(shí)變?cè)钚?、肺段、大葉或一側(cè)肺、肺泡內(nèi)的氣體被滲出物代替而形成肺實(shí)變。多見(jiàn)于急性炎癥、肺TB、肺出血、肺水腫。,X線表現(xiàn)片狀淡薄的高密度影，邊緣模糊；與肺葉或肺段形態(tài)一致的高密度影，邊界清楚，可見(jiàn)支氣管氣像。,,支氣管氣像在實(shí)變的高密度影像中可見(jiàn)到含氣的支氣管分支影，稱支氣管氣像或空氣支氣管征。,,右肺上葉大葉性肺炎（右上肺以水平裂為界，見(jiàn)大片狀密度增高影）,右肺中葉大葉性肺,,右肺中葉大葉性肺炎正位片,右肺中葉大葉性肺炎1側(cè)位片（胸部正位片示右肺下野片狀模糊影，邊界不清，右心緣顯示不清楚；胸部側(cè)位片示相當(dāng)于右肺中葉內(nèi)側(cè)段位置見(jiàn)一三角形致密影，邊緣平直，尖端指向肺門。）,,支氣管肺炎（雙側(cè)下肺野中、內(nèi)帶肺紋理增多，并見(jiàn)散在小斑片狀模糊影。）,,雙肺浸潤(rùn)性肺結(jié)核（雙上肺有浸潤(rùn)、增殖及鈣化病變，右上肺見(jiàn)一空洞，雙下肺小斑點(diǎn)狀模糊陰影為支氣管播散灶。）,,,空洞與空腔陰影空洞為肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死、液化，壞死組織經(jīng)引流支氣管排出而形成?？涨慌c空洞不同，是肺內(nèi)生理腔隙的病理性擴(kuò)大，肺大泡、含氣肺囊腫及肺氣囊等部屬于空腔。,,,,,,,,,X線表現(xiàn)空洞形態(tài)不規(guī)則，周圍有密度高的實(shí)變區(qū)，內(nèi)有液平（急性肺膿腫）；空洞內(nèi)壁凸凹不平，可有壁結(jié)節(jié)（癌性空洞），亦可空洞內(nèi)規(guī)則。干酪性肺炎，空洞腔較小，大片壞死區(qū)內(nèi)多發(fā)不規(guī)則透光區(qū)。空腔的壁薄而均勻，周圍無(wú)實(shí)變，腔內(nèi)無(wú)液體。合并感染時(shí)，腔內(nèi)可見(jiàn)氣一液面，空腔周圍可見(jiàn)實(shí)變影。,

簡(jiǎn)介：胸部損傷病人的護(hù)理膿胸病人的護(hù)理肺癌病人的護(hù)理食管癌病人的護(hù)理,第十三章胸部疾病病人的護(hù)理,胸部損傷病人的護(hù)理,解剖生理,胸部由胸壁、胸膜及胸腔內(nèi)器官三部分組成1、胸壁由胸椎、胸骨、肋骨構(gòu)成的骨性胸廓以及附著在外面的肌群軟組織和皮膚共同組成。骨性胸廓具有支撐、保護(hù)胸內(nèi)器官和參與呼吸的作用。2、胸膜及胸膜腔胸膜為附著在胸壁內(nèi)面和覆蓋在肺表面的漿膜。胸膜腔負(fù)壓狀態(tài)維持正常呼吸防止肺萎縮,【解剖生理】胸膜,壁胸膜、臟胸膜胸膜腔密封腔隙負(fù)壓078098KPA維持呼吸正常、防止肺萎縮,,,,,氣胸,,病因與分類,因胸部占人體比例比較大，其直接損傷大約占全身創(chuàng)傷的1／4，多為復(fù)合傷根據(jù)胸壁結(jié)構(gòu)的完整性可分為1、閉合性損傷多因暴力擠壓、沖撞、鈍器打擊2、開(kāi)放性損傷利器、刀、錐或戰(zhàn)時(shí)火器、彈片穿破胸膛同時(shí)累及胸、腹的多發(fā)性損傷為胸腹聯(lián)合傷,發(fā)病機(jī)制,（一）肋骨骨折（二）損傷性氣胸（三）損傷性血胸,,肋骨骨折,定義肋骨的完整性和連續(xù)性中斷，最常見(jiàn)的胸部損傷。多見(jiàn)于第47肋原因13肋粗、短有鎖骨、肩胛骨保護(hù)，若骨折提示力巨大810肋長(zhǎng)、前端軟骨形成肋弓，彈性大1112肋前端不固定且游離、彈性大、少有骨折骨折的意義不在于本身，而在于骨折后帶來(lái)的并發(fā)癥如氣胸血胸肺挫傷肺部感染心臟損傷等分類1、單根或數(shù)根單處肋骨骨折2、多跟多處肋骨骨折,病因,肋骨骨折可分為閉合性和開(kāi)放性兩種。平時(shí)多為閉合性肋骨骨折，因暴力或鈍器撞擊胸部，使肋骨直接在受傷部位向內(nèi)彎曲而折斷；或因胸部前后受擠壓，使肋骨向外過(guò)度彎曲處折斷。戰(zhàn)時(shí)多為開(kāi)放性肋骨骨折，多由火器傷引起。,根據(jù)損傷因素分,①直接暴力,常使著力處的肋骨向內(nèi)彎曲，斷端可刺破肋間血管、胸膜及肺，產(chǎn)生血胸、氣胸或血?dú)庑兀?斷端向內(nèi)移位,根據(jù)損傷因素分,②間斷暴力,當(dāng)前后擠壓胸部時(shí)，造成肋骨向外過(guò)度彎曲致肋骨中段折斷（位于腋中線），斷端若刺破皮膚，則形成開(kāi)放性骨折。,斷端向外移位,③多根多處肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撐，而出現(xiàn)相應(yīng)部位胸壁軟化,在吸氣時(shí)，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增高，軟化胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)，負(fù)壓減低，軟化胸壁向外凸出；這和其他部位的胸壁活動(dòng)正相反，稱為反常呼吸運(yùn)動(dòng)。,,,圖131,④如果軟化區(qū)范圍較廣泛，由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不均衡，使縱隔隨呼吸左右擺動(dòng)，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，并影響靜脈血液回流，嚴(yán)重的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。,3．臨床表現(xiàn),1癥狀,局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)疼痛加劇。呼吸困難多根多處肋骨骨折所致的反常呼吸運(yùn)動(dòng)，斷端可刺破肺、胸壁、血管而出現(xiàn)氣胸、血胸、使其呼吸困難,2體檢3X線檢查,局部壓痛明顯，有時(shí)可看到畸形和觸到或聽(tīng)到摩擦音。如為多根多處肋骨骨折，則傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。可確定骨折的部位、移位、范圍及有無(wú)氣胸、血胸等并發(fā)癥。,4．治療原則,1閉合性肋骨骨折,1單根或多根單處骨折,治療重點(diǎn)是解除疼痛及預(yù)防并發(fā)癥。疼痛輕者，一般不需特殊治療。疼痛重者，可用1％普魯卡因溶液行肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處。疼痛劇烈影響呼吸者，同時(shí)用多頭胸帶固定兩周，使病人有效呼吸和咳嗽，避免發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥。,固定胸廓,膠布（78CM）長(zhǎng)為病人胸圍的2／3，于病人呼氣末時(shí)固定，由后向前，由下向上貼附固定時(shí)間為23周,疊瓦式膠布固定,2多根多處肋骨骨折治療重點(diǎn)是,①保持呼吸道通暢，防治休克；②盡早用厚敷料和胸帶在軟化胸壁上加壓包扎，以控制反常呼吸運(yùn)動(dòng)，避免對(duì)心肺的干擾。,小范圍胸帶加壓包扎,大范圍軟化胸壁牽引,發(fā)病機(jī)制,（二）損傷性氣胸1．閉合性氣胸2．開(kāi)放性氣胸3．張力性氣胸,,發(fā)病機(jī)制,1．閉合性氣胸空氣通過(guò)胸壁或肺的傷口進(jìn)入胸膜腔后，傷口即閉合，氣體不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓仍低于大氣壓，其表現(xiàn)取決于氣體進(jìn)入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。,,發(fā)病機(jī)制,2．開(kāi)放性氣胸胸壁有開(kāi)放性傷口，使胸膜腔與外界相通，空氣隨呼吸而自由出入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力接近大氣壓?；紓?cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺萎陷；兩側(cè)胸膜腔的壓力不等使縱隔移位，健側(cè)肺也部分萎陷。吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓增大與患側(cè)壓力差增加，縱隔移向健例；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔又移向患側(cè)導(dǎo)致縱隔位置隨呼吸而左右擺動(dòng)，稱為縱隔撲動(dòng)。（圖132）因此影響靜脈血液回流，導(dǎo)致循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。同時(shí)也造成嚴(yán)重缺氧。,,,圖132,發(fā)病機(jī)制,3．張力性氣胸多見(jiàn)于較大的肺泡破裂、肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通且形成單向活瓣作用，吸氣時(shí)，氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體不能排出胸膜腔，使胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，壓力不斷增高，又稱高壓性氣胸。張力性氣胸時(shí)，患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力高于大氣壓，使患側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔明顯向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓而有不同程度的萎陷，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能障礙。同時(shí)高壓氣體可擠入縱隔，擴(kuò)展至頸、面、胸部等處的皮下，造成皮下氣腫或縱隔氣腫（圖133）。,,,圖133,護(hù)理評(píng)估,（一）健康史（二）身體狀況（三）心理社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng),,護(hù)理評(píng)估,（一）健康史了解病人有無(wú)胸部受傷史及受傷后是否出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙。,,1、閉合性氣胸胸膜腔少量積氣，肺萎縮陷低于30％者多無(wú)明顯癥狀；大量積氣常有明顯的呼吸困難，氣管向健側(cè)移位；傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。2、開(kāi)放性氣胸患者有明顯的呼吸困難，發(fā)紺，甚至休克；呼吸時(shí)傷口處可聞及空氣進(jìn)出的“嘶嘶”聲，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，氣管向健側(cè)移位，聽(tīng)診呼吸音消失3、患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、發(fā)紺、意識(shí)障礙、休克；傷側(cè)胸廓飽滿，常觸及皮下氣腫，叩診鼓音，呼吸音消失,,臨床表現(xiàn),（三）心理社會(huì)狀況病人及家屬的心理常處于高度應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)焦慮、恐懼。而突然的強(qiáng)烈刺激，病人也可產(chǎn)生悲哀、無(wú)助、絕望等消極情緒。尤其是大量血胸病人出現(xiàn)呼吸困難和休克表現(xiàn)，常使病人產(chǎn)生瀕死感。,,護(hù)理評(píng)估,（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺,,護(hù)理評(píng)估,（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺,,護(hù)理評(píng)估,損傷性血胸時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容降低。,（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺,護(hù)理評(píng)估,,損傷性氣胸可顯示肺萎陷和胸膜腔內(nèi)積氣及氣管、心臟向健側(cè)移位。,（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查2．胸部X線檢查3．胸腔穿刺,護(hù)理評(píng)估,,可抽出氣體或血液。,．損傷性氣胸需進(jìn)行胸膜腔穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流術(shù)，抗休克應(yīng)用抗生素控制感染。若肺及支氣管嚴(yán)重?fù)p傷或疑有胸腔內(nèi)器官損傷及進(jìn)行性出血者，應(yīng)行剖胸探查術(shù)，手術(shù)止血，修復(fù)損傷。,,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,1．低效性呼吸型態(tài)2．清理呼吸道無(wú)效3．疼痛4．焦慮5．潛在并發(fā)癥,,護(hù)理目標(biāo),病人能維持正常的呼吸和循環(huán)功能；疼痛能夠得到緩解和控制；情緒穩(wěn)定，能夠配合醫(yī)護(hù)人員治療及護(hù)理工作。,,護(hù)理措施,（一）急救護(hù)理（二）病情觀察（三）治療配合（四）心理護(hù)理（五）胸膜腔閉式引流的護(hù)理（六）健康指導(dǎo),,護(hù)理措施,（一）急救護(hù)理急救時(shí)護(hù)理人員要積極與醫(yī)生配合，進(jìn)行及時(shí)有效的處理①以搶救生命為首要原則，要給予鼻導(dǎo)管吸氧和立即建立靜脈輸液通路。②多根多處肋骨骨折現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)先用厚敷料覆蓋胸壁軟化區(qū)，然后用繃帶加壓包扎固定，以消除或減輕反常呼吸。,,護(hù)理措施,（一）急救護(hù)理③開(kāi)放性氣胸立即用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封閉傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，再按閉合性氣胸處理。④張力性氣胸，用一根粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間隙處刺入胸膜腔，能立即排氣減壓。在病人轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，將一橡膠手指套附扎在針頭的針?biāo)ㄍ猓柑椎捻敹思?㎝大小的小口，可起活瓣作用，即呼氣時(shí)張開(kāi)瓣口排氣，吸氣時(shí)瓣口閉合防止空氣進(jìn)入（圖134）。,,,,,,,圖134,護(hù)理措施,（二）病情觀察嚴(yán)密觀察生命體征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部體征及四肢活動(dòng)情況，警惕多發(fā)性損傷與合并感染等情況。病人若出現(xiàn)下列征象提示出現(xiàn)進(jìn)行性血胸，應(yīng)迅速做好剖胸止血術(shù)前準(zhǔn)備,,護(hù)理措施,（二）病情觀察①脈搏持續(xù)加快，血壓下降，或經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定。②血紅蛋白量，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降。③胸膜腔閉式引流引出的血量每小時(shí)超過(guò)200ML，并持續(xù)三小時(shí)。④胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出，但胸部X線檢查顯示胸部陰影逐漸擴(kuò)大。,,,護(hù)理措施,（三）治療配合1．保持呼吸道通暢2．減輕疼痛3．預(yù)防感染,,護(hù)理措施,1．保持呼吸道通暢常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧，鼓勵(lì)和協(xié)助病人有效排痰，及時(shí)清除口腔和呼吸道血液，痰液及嘔吐物。不能有效排痰或呼吸衰竭者，可采用氣管插管或氣管切開(kāi)給氧、吸痰或輔助呼吸，同時(shí)觀察呼吸頻率、節(jié)律及幅度。,,護(hù)理措施,2．減輕疼痛①肋骨骨折行胸帶或?qū)捘z帶固定胸壁。②遵醫(yī)囑給予止痛劑或用1普魯卡因作肋間神經(jīng)封閉。③病人咳嗽咳痰時(shí)指導(dǎo)病人用雙手按壓患側(cè)胸壁。,,護(hù)理措施,3．預(yù)防感染胸部損傷時(shí)，易導(dǎo)致肺或胸腔感染。護(hù)理時(shí)應(yīng)做到①密切觀察體溫變化。②遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。③嚴(yán)格無(wú)菌操作。④鼓勵(lì)病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰。⑤保持胸膜腔引流通暢。,,護(hù)理措施,（四）心理護(hù)理保持環(huán)境安靜、整潔，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，解釋各種癥狀和不適的原因、持續(xù)時(shí)間及預(yù)后，說(shuō)明各種診療、護(hù)理操作及手術(shù)的必要性和安全性，關(guān)心、理解、同情病人，幫助病人樹(shù)立信心，配合治療。,,護(hù)理措施,（五）胸膜腔閉式引流的護(hù)理1．原理及目的2．置管的位置及種類3．裝置4．護(hù)理要點(diǎn),,護(hù)理措施,1．原理及目的胸腔閉式引流是根據(jù)胸膜腔生理性負(fù)壓機(jī)制設(shè)計(jì)的，即依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離。主要用于治療氣胸、血胸、膿胸及胸腔手術(shù)后引流。其目的是①排出胸膜腔積氣、積液、積血。②重建胸膜腔負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張。③平衡胸膜腔內(nèi)的壓力，保持縱隔正常位置。,,護(hù)理措施,2．置管的位置和種類①排出氣體時(shí)，一般放置在患側(cè)鎖中線第二肋間，選擇質(zhì)地較軟既能引流又可減少局部刺激和疼痛的、管徑為1CM的塑料管。②引流液體時(shí)常放置在患側(cè)腋中線或腋后線的第6～8肋間，選擇質(zhì)地較硬、不易折疊和堵塞且利于引流通暢的、管徑為15～2CM橡皮管。③引流膿液時(shí)應(yīng)放置在膿腔最低位。,,護(hù)理措施,3．裝置傳統(tǒng)的胸腔膜閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶三種（圖135）（圖136）。目前臨床廣泛使用的是一次性的塑料胸腔引流裝置。,,,,圖135,,,,圖136,護(hù)理措施,4．護(hù)理要點(diǎn)（1）保持管道密閉（2）保持引流通暢（3）嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染（4）妥善固定引流裝置（5）觀察并記錄（6）拔管,,護(hù)理措施,（1）保持管道密閉①引流裝置應(yīng)安裝正確，銜接緊密。②水封瓶長(zhǎng)玻璃管應(yīng)插入液面下3～4CM，并保持直立。③胸腔引流管周圍皮膚用油紗布包蓋嚴(yán)密。④搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，應(yīng)雙重夾閉引流管。⑤若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口。,,護(hù)理措施,（2）保持引流通暢①病人應(yīng)取半臥位并經(jīng)常改變體位。②鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰和做深呼吸運(yùn)動(dòng)。③定時(shí)擠捏引流管，防止引流管折疊、扭曲、受壓。④水封瓶不可倒置或傾斜，不可高于胸部。,,護(hù)理措施,（3）嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染①引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌。②按常規(guī)更換引流瓶和引流接管，操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。③保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕應(yīng)及時(shí)更換。④引流瓶應(yīng)低于胸腔引流口水平面60～100㎝，防止瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸腔。,,護(hù)理措施,（4）妥善固定引流裝置①引流管長(zhǎng)度約為100㎝，應(yīng)妥善固定于床旁。②引流瓶放置應(yīng)低于胸腔引流口水平并妥善安置。③運(yùn)送病人時(shí)，雙鉗夾管，將水封瓶放置于床上病人雙下肢之間，防止滑脫。,,護(hù)理措施,（5）觀察并記錄密切觀察長(zhǎng)玻璃管水柱波動(dòng)情況，觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。一般情況下，開(kāi)胸術(shù)后24小時(shí)內(nèi)流出的血性液體不超過(guò)500ML，且引流量逐漸減少，顏色逐漸變淡。若有大量氣泡或血性液體持續(xù)逸出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理；引流量過(guò)少，應(yīng)查看引流管是否通暢。,,護(hù)理措施,（6）拔管①指征引流管無(wú)氣體逸出或引流量明顯減少且顏色變淡，即24小時(shí)引流液＜50ML或膿液＜10ML，X線檢查示肺膨脹良好，病人無(wú)呼吸困難，即可拔除引流管。②方法囑病人深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，并立即用凡士林紗布和敷料覆蓋引流處傷口并包扎固定，拔管后注意觀察病人有無(wú)胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。,,護(hù)理措施,（六）健康指導(dǎo)1．向病人說(shuō)明吸氧、胸腔穿刺、胸腔閉式引流等操作的意義及注意事項(xiàng)，以取得合作。2．向病人解釋半臥位深呼吸有效咳嗽排痰的意義，指導(dǎo)病人練習(xí)腹式呼吸。3．胸部損傷后出現(xiàn)肺功能下降或嚴(yán)重的肺纖維化的病人，應(yīng)戒煙或避免刺激物的吸入。,,護(hù)理措施,（六）健康指導(dǎo)4．鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)并說(shuō)明其意義。5．出院指導(dǎo)①注意安全，防止發(fā)生意外事故。②肋骨骨折的病人骨折痊愈后胸部仍有輕微的疼痛，但不影響患側(cè)肩部功能鍛煉；并告之病人3個(gè)月后復(fù)查胸部X線檢查，以了解骨折部位愈合情況。③注意合理休息和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。④心肺損傷嚴(yán)重者定期來(lái)院復(fù)診。,,,食管癌病人的護(hù)理,【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】【護(hù)理措施】,食管癌病人的護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,（一）健康史（二）身體狀況（三）心理社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng),,護(hù)理評(píng)估,（一）健康史應(yīng)注意詢問(wèn)病有無(wú)長(zhǎng)期飲烈性酒、吸煙、進(jìn)食過(guò)快、食物過(guò)硬、過(guò)熱等；了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況；有無(wú)慢性食管炎、食管良性狹窄、食管白斑病等食管疾病；注意了解是否生活在食管癌的高發(fā)區(qū)及有無(wú)家族史。,,護(hù)理評(píng)估,（二）身體狀況早期癥狀常不明顯，偶有吞咽食物梗噎感、停滯感或異物感，胸骨后燒灼樣、針刺樣疼痛。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)典型癥狀，即進(jìn)行性吞咽困難。先是難咽干硬食物，繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下，病人逐漸出現(xiàn)消瘦、貧血、乏力、脫水及營(yíng)養(yǎng)不良。當(dāng)癌腫侵及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶??；累及氣管，形成食管氣管瘺，出現(xiàn)嗆咳和肺部感染；侵入主動(dòng)脈，潰爛破裂時(shí)，可引起大量嘔血；晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)。此外，還可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝大、胸水、腹水等轉(zhuǎn)移體征。,,護(hù)理評(píng)估,（三）心理社會(huì)狀況當(dāng)病人被診斷為食管癌，并出現(xiàn)進(jìn)行性加重的進(jìn)食困難及對(duì)治療預(yù)后的擔(dān)憂，使病人產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐懼、悲哀或絕望感。,,（四）輔助檢查1．食管吞鋇X線檢查2．脫落細(xì)胞學(xué)檢查3．纖維食管鏡檢查,護(hù)理評(píng)估,,（四）輔助檢查1．食管吞鋇X線檢查2．脫落細(xì)胞學(xué)檢查3．纖維食管鏡檢查,護(hù)理評(píng)估,,了解有無(wú)粘膜破壞，充盈缺損、管腔狹窄等。,（四）輔助檢查1．食管吞鋇X線檢查2．脫落細(xì)胞學(xué)檢查3．纖維食管鏡檢查,護(hù)理評(píng)估,帶網(wǎng)氣囊食管細(xì)胞采集器做食管拉網(wǎng)查脫落細(xì)胞，早期陽(yáng)性率可達(dá)90以上。,,（四）輔助檢查1．食管吞鋇X線檢查2．脫落細(xì)胞學(xué)檢查3．纖維食管鏡檢查,護(hù)理評(píng)估,可直視病變部位，并取活組織做病理學(xué)檢查。,,（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)食管癌的治療原則是以手術(shù)治療為主，輔以放射、化學(xué)藥物等治療的綜合療法。手術(shù)可徹底切除腫瘤及周圍受侵組織，以胃、結(jié)腸或空腸做食管重建術(shù)，對(duì)于晚期病例，可做姑息性減狀手術(shù)，如食管腔內(nèi)置管術(shù)、胃造瘺術(shù)等。放射治療可用于手術(shù)前和手術(shù)后，增加手術(shù)切除率，也可單獨(dú)用于上段食管癌或晚期癌的治療。化學(xué)藥物治療，一般為手術(shù)后輔助治療。食管癌手術(shù)后可出現(xiàn)吻合口瘺、乳糜胸等并發(fā)癥。放療和化療可出現(xiàn)全身或局部反應(yīng)。,護(hù)理評(píng)估,,護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)2．體液不足3．潛在并發(fā)癥,,護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)2．體液不足3．潛在并發(fā)癥,,低于機(jī)體需要量與進(jìn)食不足、消耗增加有關(guān)。,護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)2．體液不足3．潛在并發(fā)癥,,與吞咽困難、水分?jǐn)z入不足有關(guān)。,護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題,1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)2．體液不足3．潛在并發(fā)癥,,吻合口瘺、乳糜胸等。,護(hù)理目標(biāo),病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善；水、電解質(zhì)維持平衡。,,護(hù)理措施,（一）手術(shù)前護(hù)理（二）手術(shù)后護(hù)理（三）健康指導(dǎo),,護(hù)理措施,（一）手術(shù)前護(hù)理1．營(yíng)養(yǎng)支持2．注意口腔衛(wèi)生3．胃腸道準(zhǔn)備,,護(hù)理措施,1．營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)病人合理進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。必要時(shí)考慮腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)。,,護(hù)理措施,2．注意口腔衛(wèi)生應(yīng)保持口腔清潔，進(jìn)食后漱口，定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理。,,護(hù)理措施,3．胃腸道準(zhǔn)備①術(shù)前一周遵醫(yī)囑口服抗生素。②術(shù)前三日改流質(zhì)飲食，術(shù)前一日禁食。③對(duì)進(jìn)食后有滯留或反流者，術(shù)前三日每晚以生理鹽水100ML加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管和胃。④結(jié)腸代食管病人，術(shù)前做好結(jié)腸腸道準(zhǔn)備。⑤手術(shù)日晨常規(guī)置胃管或一并置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。,,護(hù)理措施,（二）手術(shù)后護(hù)理1．飲食護(hù)理2．手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,,護(hù)理措施,1．飲食護(hù)理是食管癌手術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。①由于食管血供差，又缺乏漿膜層，吻合口愈合較慢，故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁飲禁食3～4天，行胃腸減壓、靜脈輸液。②術(shù)后3～4日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后、拔除胃管。拔管24小時(shí)后先試飲少量水，若無(wú)異常，術(shù)后5～6日可給全清流質(zhì)，術(shù)后10日左右給半流質(zhì)飲食，術(shù)后三周病人可進(jìn)普食。,,護(hù)理措施,1．飲食護(hù)理③應(yīng)注意少食多餐，進(jìn)食量不宜過(guò)多，速度不宜過(guò)快，避免進(jìn)食生、冷、硬食物。④留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管者，遵醫(yī)囑早期經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管注入41～43℃的營(yíng)養(yǎng)液。一般在手術(shù)后7～10天拔管。拔管后經(jīng)口攝入流食或半流食。,,,護(hù)理措施,2．手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理（1）吻合口瘺（2）乳糜胸,,護(hù)理措施,（1）吻合口瘺是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多發(fā)生于術(shù)后5～10日，病人可出現(xiàn)呼吸困難，胸腔積液和全身中毒癥狀，甚至休克等，一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合處理，包括①立即禁食。②行胸腔閉式引流。③遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持。④嚴(yán)密觀察病情，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。,,護(hù)理措施,（2）乳糜胸是食管癌術(shù)后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后2～10日，少數(shù)病例出現(xiàn)在術(shù)后2～3周。乳糜液大量積聚于胸腔內(nèi)，病人可出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降，若不及時(shí)處理，病人可在短時(shí)間內(nèi)由于乳糜液中水、蛋白質(zhì)、脂肪、膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)的丟失而引起全身消耗、衰竭而死亡，因此應(yīng)及時(shí)處理①行胸腔閉式引流；②給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持；③行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。,,護(hù)理措施,（三）健康指導(dǎo)1．囑病人術(shù)后少食多餐、由稀到干，逐漸增加食量。避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)量及生、冷、硬、刺激性食物，質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用，以免導(dǎo)致后期吻合口瘺。2．病人餐后取半臥位，以防進(jìn)食后反流、嘔吐。3．解釋食管胃吻合術(shù)后，由于胃提拉入胸腔壓迫肺，病人可能出現(xiàn)胸悶。4．進(jìn)食后呼吸困難，一般經(jīng)1～2個(gè)月可緩解。5．告訴病人定期到醫(yī)院復(fù)診。術(shù)后三周仍有吞咽困難時(shí)，可能為吻合口狹窄，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。,,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書(shū)籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。,

簡(jiǎn)介：結(jié)合解剖談?wù)Ｐ夭緾T讀片,醫(yī)院胸外科YUDABAJIAO2009年2月9日,,,支氣管分支,支氣管樹(shù),支氣管樹(shù)（BRONCHIALTREE）,主支氣管（一級(jí)），肺葉支氣管（二級(jí)），肺段支氣管（三級(jí)）等逐級(jí)分支形成的樹(shù)支狀結(jié)構(gòu),肺的分段－段支氣管（右肺）,上葉B1尖段B2后段B3前段中葉B4外段B5內(nèi)段下葉B6背段B7內(nèi)基底段B8前基底段B9外基底段B10后基底段,肺的分段－段支氣管（左肺）,上葉B12尖后段B3前段B4舌葉上段B5舌葉下段下葉B6背段B78前內(nèi)基底段B9外基底段B10后基底段,,以段支氣管來(lái)讀CT片－肺臟,,,,,,,,,,肺臟的模型,,,肺根（PULMONARY,出入肺門各結(jié)構(gòu)的總稱排列關(guān)系前后（V上ABV下）上肺靜脈肺動(dòng)脈主支氣管下肺靜脈,排列關(guān)系上下右上葉支氣管肺動(dòng)脈中下葉支氣管上、下肺靜脈（B上AB中下V上下）,,排列關(guān)系上下左肺動(dòng)脈主支氣管上、下肺靜脈（ABV上下,,,,,,支氣管肺段（肺段）（BRONCHOPULMONARYSEGMENT）,肺段支氣管及其所屬的肺組織含肺段支氣管，肺段動(dòng)脈和支氣管血管支呈錐形，尖朝向肺門，底向肺表面,肺段切除的標(biāo)志段間靜脈,肺的分段－支氣管肺段（左肺）,上葉S12尖后段S3前段S4舌葉上段S5舌葉下段下葉S6背段S78前內(nèi)基底段S9外基底段S10后基底段,肺的分段－支氣管肺段（右肺）,上葉S1尖段S2后段S3前段中葉S4外段S5內(nèi)段下葉S6背段S7內(nèi)基底段S8前基底段S9外基底段S10后基底段,,以支氣管肺段來(lái)讀CT片－肺臟,,,,,,,,,CT與X線的對(duì)比,,,,,,,,,,,縱隔的解剖,人體標(biāo)本的橫斷層,,,,,,,,,,,正?？v隔CT與線描圖的比較,正常CT表現(xiàn),,,,,正常CT表現(xiàn),,,,,,正常CT表現(xiàn),,,,,,正常CT表現(xiàn),,,,,,,,正常CT表現(xiàn),,,正常CT表現(xiàn),,,,,,,正常CT表現(xiàn),,,,,,,正常CT表現(xiàn),,,,,,,,,,胸部CT連續(xù)橫斷面正常解剖,胸部正常解剖,胸鎖關(guān)節(jié)層面,胸部正常解剖,,,,,,,右頭臂V,左頭臂V,右頸總A,右鎖骨下A,左鎖骨下A,左頸總A,食管,,鎖骨胸骨端,,氣管,,胸部正常解剖,胸骨柄層面主動(dòng)脈弓上層面,尖段支氣管,,尖后段支氣管,,胸部正常解剖,,,,,,右頭臂V,左頭臂V,無(wú)名A（頭臂干）,左頸總A,左鎖骨下A,胸骨柄,,肩胛骨,,胸部正常解剖,主動(dòng)脈弓層面,上葉后段V,,胸部正常解剖,主A弓,上腔V,,,血管前間隙,,氣管前間隙右下氣管旁淋巴結(jié),,14歲,21歲,正常胸腺,胸部正常解剖,氣管杈層面主肺動(dòng)脈窗層面,右主支氣管,左主支氣管,,,尖段支氣管,尖后段支氣管,,,胸部正常解剖,,,,升主A,降主A,上腔V,胸大肌,胸小肌,,,,心包上隱窩,胸骨角,,奇V食管隱窩,,右肺上葉支氣管左肺動(dòng)脈層面,上葉后段V,,前段支氣管,,后段支氣管,,右肺上葉支氣管右肺門,,前段支氣管,,尖后段支氣管,,,尖后段V,,,,胸部正常解剖,上腔V,升主A,降主A,左肺A左肺門,肺A干,,,,,,半奇V,,左上肺V分支,,奇V,,胸骨體,,右肺動(dòng)脈層面左肺上葉支氣管層面,中間段支氣管,,,左肺上葉支氣管,左肺下葉A,,,前段V段間支,,舌段支氣管,,左上肺V,降主A,肺A干,升主A,上腔V,右肺A,,,,,,,,左肺下葉A,葉間A,,右上肺V,,胸部正常解剖,上肺靜脈層面右中葉支氣管開(kāi)口層面,葉間A,,中葉支氣管,下葉背段支氣管,,上舌段支氣管,,,左肺A下支,,下葉A,中葉A,,,上舌段V段間支,,,,胸部正常解剖,左上肺V,,右上肺V,,,,升主A,肺A干,降主A,,,左肺A下支,葉間A,,食管旁淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié),下葉支氣管層面,,,,,,下葉支氣管,內(nèi)側(cè)段支氣管,外側(cè)段支氣管,上舌段支氣管,下葉支氣管,,下葉背段支氣管,,外側(cè)段V段間支,,背段V,,,背段V,,,,,,,,左心房,右心房,右心室,升主A,左肺A下支,右肺A下支,,,左冠狀A(yù),胸部正常解剖,左心房層面雙下肺靜脈層面,,,右下肺V,左下肺V,前內(nèi)基底段支氣管,,后外基底段支氣管,,前內(nèi)基底段支氣管,后外基底段支氣管,,,胸部正常解剖,右下肺V,,左下肺V,,,左心房,右心房,,右心室,主A根部,,,降主A,,四腔心層面,胸部正常解剖,左心房,右心房,右心室,左心室,,,,,胸部正常解剖,心室層面,胸部正常解剖,右心室,左心室,,,下腔V,,謝謝,

簡(jiǎn)介：1,頭、頸、胸肺體格檢查,南方醫(yī)院呼吸科胡國(guó)棟,2,,第一節(jié)頭部檢查,3,一、頭顱的大小異常和畸形小顱囟門和顱縫過(guò)早閉合智力障礙尖顱冠狀縫矢狀縫早閉先天性疾病方顱小兒佝僂病或先天性梅毒巨顱腦積水落日現(xiàn)象長(zhǎng)顱馬凡氏綜合癥、肢端肥大癥,4,二、頭部運(yùn)動(dòng)異常1、頭部運(yùn)動(dòng)受限見(jiàn)于頸椎疾患2、頭部不隨意顫動(dòng)見(jiàn)于震顫麻痹3、與頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)MUSSET征，見(jiàn)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,5,三、顏面及其器官,眼耳鼻口,6,眼部的解剖結(jié)構(gòu),7,眼觀察項(xiàng)目眼瞼眼球運(yùn)動(dòng)瞳孔大小34MM對(duì)光反射結(jié)膜鞏膜視力色覺(jué),,8,三、顏面及其器官,耳耳廓、外耳道、鼓膜、聽(tīng)力等,9,三、顏面及其器官,鼻外形、鼻翼、鼻中隔、鼻竇,10,三、顏面及其器官,口1、口唇與粘膜麻疹粘膜斑2、牙齒、牙齦3、舌4、咽部和扁桃體,11,三、顏面及其器官,扁桃體腫大分度,12,第二節(jié)頸部檢查,一、頸部外形、姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)1、頸部活動(dòng)受限軟組織炎癥、頸肌扭傷、頸椎結(jié)核或腫瘤2、頸項(xiàng)強(qiáng)直腦膜刺激征見(jiàn)于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血,13,頸靜脈怒張檢查方法30－45。半臥位時(shí)，頸靜脈充盈超過(guò)鎖骨上緣和下頜角距離的下2/3以上。臨床意義右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合癥,二、頸部血管,14,二、頸部血管頸動(dòng)脈搏動(dòng)見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢、嚴(yán)重貧血頸靜脈搏動(dòng)三尖瓣關(guān)閉不全血管性雜音頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄,,15,1、甲狀腺腫大的原因甲狀腺功能亢進(jìn)單純性甲狀腺腫、甲狀腺癌、慢性淋巴性甲狀腺炎甲狀旁腺腺瘤,三、甲狀腺,16,三、甲狀腺2、甲狀腺的檢查方法,,17,三、甲狀腺,3、甲狀腺腫大的分度Ⅰ度不能看出腫大但能觸及Ⅱ度能看到又能觸及，但在胸鎖乳突肌內(nèi)者Ⅲ度超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者,18,四、氣管1、氣管移位的臨床意義向健側(cè)移位見(jiàn)于大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大向患側(cè)移位肺不張、肺硬化、胸膜粘連,,19,2、氣管居中的檢查方法示指和環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，將中指置于氣管之上，觀察中指與示指和環(huán)指的距離。中指置于氣管和雙側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，觀察兩側(cè)間隙是否等寬。,四、氣管,20,,第三節(jié)胸部檢查,21,檢查胸部時(shí)，要充分暴露胸部，按視、觸、叩、聽(tīng)的順序進(jìn)行。順序（1）上→下（2）前→側(cè)→背（3）兩側(cè)對(duì)比（4）環(huán)境溫暖，光線充足,22,胸廓的骨性結(jié)構(gòu),,23,胸部的體表標(biāo)志,24,胸部的體表標(biāo)志,,25,胸部的體表標(biāo)志,,26,一、胸壁、胸廓與乳房,27,1、胸壁胸部靜脈有無(wú)充盈或曲張，有無(wú)皮下氣腫，肋骨有無(wú)壓痛，肋間隙有無(wú)增寬。,28,2、胸廓形態(tài)正常胸廓橢園形兩側(cè)大致對(duì)稱橫徑前后徑比例151或32,29,異常胸廓桶狀胸脊柱側(cè)彎,一、胸壁、胸廓與乳房,,30,異常胸廓雞胸漏斗胸,一、胸壁、胸廓與乳房,31,3、乳房視診雙側(cè)是否對(duì)稱、有無(wú)水腫、潰瘍、色素沉著、皮膚回縮觸診硬度、彈性、有無(wú)壓痛、有無(wú)包塊,32,二、肺和胸膜,33,（一）肺的視診注意呼吸運(yùn)動(dòng)A、類型，B、頻率C、節(jié)律，D、深度，E、對(duì)稱正常呼吸頻率16－18次/分,34,過(guò)緩20次/分，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰等。酸中毒時(shí)深大呼吸（KUSSMAUL呼吸）見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥性酸中毒,35,呼吸節(jié)律的改變潮式呼吸（CHEYENSTOKES呼吸）間停呼吸（BIOTS呼吸）以上兩種呼吸見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性降低，調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常。,36,呼吸類型改變,A、腹式呼吸為主正常男性和兒童B、胸式呼吸為主正常女性C、吸氣性呼吸困難D、呼氣性呼吸困難,37,（二）肺的觸診,,1、胸廓擴(kuò)張度（呼吸動(dòng)度）2、語(yǔ)音震顫3、胸膜摩擦感,38,1、胸廓擴(kuò)張度（呼吸動(dòng)度）一側(cè)減弱見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張,,39,2、語(yǔ)音震顫被檢查者發(fā)出語(yǔ)音時(shí)聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁引起共鳴的振動(dòng)。,40,語(yǔ)音震顫語(yǔ)顫減弱或消失肺氣腫，肺不張，胸腔積液，氣胸，胸膜粘連語(yǔ)顫增強(qiáng)肺實(shí)變，肺空洞，壓迫性肺不張,,41,胸膜摩擦感纖維蛋白沉著于壁層和臟層兩層胸膜，呼吸時(shí)兩層胸膜相互摩擦，有如皮革相互摩擦的感覺(jué)。特點(diǎn)1、多在胸廓的前下側(cè)觸及2、吸氣和呼氣可聽(tīng)到,屏氣后聽(tīng)不到,42,（三）叩診,1、正常肺界的叩診2、正常肺部叩診音的分布3、肺部異常的叩診音,43,叩診的方法,1、直接叩診法順序①上→下,②前胸→側(cè)胸→背后，③對(duì)稱對(duì)比④環(huán)境要溫暖,44,間接叩診法,歌謠一左中二節(jié)貼胸壁，板指壓緊余指翹右中彈擊直勻短，肩肘不動(dòng)腕掌活叩兩三下速抬起，前側(cè)背后左至右,45,歌謠二一接四起，放平貼緊，腕指靈活，快叩快起。4點(diǎn)扣分①四指沒(méi)翹起②肩肘關(guān)節(jié)動(dòng)③右中指不垂直，④右中指最后沒(méi)彈起,,46,1、正常胸部叩診音的分布,,,,47,2、肺界的叩診1）肺上界（KRONIG峽）正常56CM縮小肺尖結(jié)核變寬肺氣腫,48,2）肺前界相當(dāng)于心絕對(duì)濁音界擴(kuò)大心臟疾患縮小肺氣腫,49,3）肺下界鎖骨中線第6肋間隙腋中線第8肋間隙肩胛線第10肋間隙肺下界降低肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂肺下界升高腹水、肝脾腫大、腫瘤等,,50,4）肺下界的移動(dòng)度正常6－8CM減小肺組織彈性消失肺氣腫肺組織萎縮肺不張肺纖維化,51,1、濁音或?qū)嵰?）肺組織含氣量下降2）不含氣占位病變2、過(guò)清音肺氣腫3、鼓音1）氣胸2）淺、大空洞（直徑大于34CM,胸部異常叩診音,52,（四）肺的聽(tīng)診,1、正常的呼吸音2、異常的呼吸音3、羅音4、語(yǔ)音共振5、胸膜摩擦音,,53,正常的呼吸音分類,,54,三種正常呼吸音比較表,,,,,,,,,,,,,55,1、異常肺泡呼吸音1）肺泡呼吸音減弱或消失胸廓活動(dòng)受限、呼吸肌疾病、支氣管阻塞、氣胸、胸腔積液2）肺泡呼吸音增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、酸中毒,異常呼吸音,,56,3）呼氣延長(zhǎng)支氣管炎、哮喘4）斷續(xù)性呼吸音肺結(jié)核、肺炎、支氣管狹窄5）粗糙性呼吸音肺部炎癥早期,異常呼吸音,57,2、異常支氣管呼吸音1）肺實(shí)變2）肺內(nèi)大空腔3）壓迫性肺不張3、異常支氣管肺泡呼吸音1）支氣管肺炎2）肺結(jié)核3）大葉性肺炎初期4）胸腔積液上方肺膨脹不全,,,,58,（三）羅音呼吸音以外的附加音,,1、濕羅音1）機(jī)理吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、黏液和膿液，形成水泡破裂的聲音。,,59,,1、濕羅音2）特點(diǎn)①多出現(xiàn)于吸氣時(shí)或吸氣末②斷續(xù)而短暫③部位較恒定④易變性小⑤咳嗽后可減輕或消失,,60,濕羅音的分類,粗濕羅音（大水泡音）中濕羅音（中水泡音）細(xì)濕羅音（小水泡音）捻發(fā)音,,,,,61,1、濕羅音3）意義局限性濕羅音肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張兩側(cè)肺底濕羅音心衰、支氣管肺炎兩肺野滿布濕羅音急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管炎,62,2、干羅音1）機(jī)理氣管、支氣管或細(xì)支氣管部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。,,63,2、干羅音2）特點(diǎn)①吸呼氣均能聽(tīng)到，但呼氣明顯，②易變、多變（部位、強(qiáng)度、性質(zhì)）短期內(nèi)可增多、減少、出現(xiàn)、消失③呈樂(lè)性調(diào)高、音響、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),,64,2、干羅音3）分類高調(diào)干鳴音又稱哨笛音，音調(diào)高，主要見(jiàn)于較小支氣管或細(xì)支氣管病變。低調(diào)干鳴音又稱鼾音，音調(diào)低，主要見(jiàn)于氣管或主支氣管病變。,,,65,2、干羅音4）意義雙側(cè)肺部支氣管哮喘、慢支、心源性哮喘局限性支氣管內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤,66,干濕羅音鑒別表,67,（四）語(yǔ)音共振,1）機(jī)理和語(yǔ)音震顫的機(jī)理相同。2）性質(zhì)改變語(yǔ)音共振增強(qiáng)（1）肺實(shí)變（2）肺內(nèi)大空洞（3）壓迫性肺不張語(yǔ)音共振減弱其他肺、胸膜的疾病,68,（四）語(yǔ)音共振,2）性質(zhì)改變支氣管語(yǔ)音肺實(shí)變胸語(yǔ)音大面積的肺實(shí)變羊鳴音胸腔積液上方耳語(yǔ)音肺實(shí)變,,69,（五）胸膜摩擦音機(jī)理臟層與壁層胸膜因粗糙相互摩擦性質(zhì)似一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦的聲音特點(diǎn)呼吸雙相均可聽(tīng)到，屏氣消失部位前下側(cè)胸壁,,,70,（五）胸膜摩擦音意義纖維素性胸膜炎肺梗塞胸膜腫瘤尿毒癥,,71,小結(jié),1、咽部及扁桃體的檢查扁桃體腫大的分度2、甲狀腺的檢查，甲狀腺腫大的分度3、胸部的叩診，異常叩診音的臨床意義4、胸部的聽(tīng)診，異常呼吸音的意義5、干濕性羅音性質(zhì)、臨床意義,72,,胸部體格檢查方法頭頸部體格檢查方法,,,,73,思考題,1．扁桃體腫大如何分度2．臨床上引起氣管偏移的常見(jiàn)病因有哪些3．何謂頸靜脈怒張有何臨床意義4、語(yǔ)音震顫增強(qiáng)或減弱分別見(jiàn)于那些情況5、干濕性羅音性質(zhì)、臨床意義。,74,謝謝大家,

簡(jiǎn)介：臨床醫(yī)生胸部CT讀片掃盲知識(shí),CT圖象特點(diǎn),CT圖像1、CT圖像在顯示屏上用由黑到白的不同灰階度表示，黑表示低吸收區(qū)，即低密度區(qū)，如腦室；白表示高吸收區(qū)，即高密度區(qū)，如顱骨。這與X線照片圖像一致。2、CT的密度分辨力高，人體軟組織的密度差別很小時(shí)，也能形成對(duì)比而成像。這是CT的突出優(yōu)點(diǎn)。所以CT能更好的顯示由軟組織構(gòu)成的器官，如腦、脊髓、縱隔、肺、肝、膽、胰、脾、腎及盆腔器官等。,CT圖象特點(diǎn),CT值X線圖像可反映正常與病變組織的密度，如高密度和低密度，但沒(méi)有量的概念。CT圖像不僅以不同灰度顯示其密度的高低，而且還可依組織對(duì)X線的吸收系數(shù)說(shuō)明其密度高低的程度，具有一個(gè)量的概念。CT值代表X線穿過(guò)組織被吸收后的衰減值。每種物質(zhì)的CT值等于該物質(zhì)的衰減系數(shù)與水的衰減系數(shù)之差再與水的衰減系數(shù)相比之后乘以1000，即某物質(zhì)CT值1000（UU水）/U水,CT圖象特點(diǎn),其單位名稱為HU（HOUNSFIELDUNIT）。人體組織的CT值范圍從空氣的1000HU到骨皮質(zhì)1000HU，共有2000個(gè)CT值?？諝獾腃T值最低為1000HU；脂肪的CT值為50100；水的CT值為0（±10）HU；軟組織的CT值為2050HU；骨皮質(zhì)的CT值最高，為1000HU?？傊?組織密度高,則CT值大,反之亦然,,常見(jiàn)病變CT值,滲出液18±2漏出液18±2炎性包塊020囊腫1515肺癌平均40結(jié)核灶約60,CT圖象特點(diǎn),窗寬（WW）與窗位（WL）人體組織在CT上表現(xiàn)出2000個(gè)不同的灰度，層次甚多，人眼不能分辨出如此微小的灰度差別，一般只能分辨出16個(gè)灰度。當(dāng)兩種組織的CT值相差125HU以上（2000/16125）以上時(shí)，人眼才能分辨出來(lái)。而人體軟組織的CT值多數(shù)2070HU之間，相差不足125HU。為了提高組織結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)的顯示，使CT值差別小的組織能分辨，CT機(jī)在設(shè)計(jì)上引入了窗寬與窗位進(jìn)行調(diào)整，稱為窗口技術(shù)。,CT圖象特點(diǎn),窗寬是指CT圖像上所包含的CT值范圍WINDOWWIDTHWW。在此CT值范圍內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)按其密度高低從白到黑分為16個(gè)灰階供觀察對(duì)比。例如窗寬選定為80HU，則其CT值的差別在5HU（80/165）以上即可分辨出來(lái)。因此窗寬的寬窄直接影響到圖像的對(duì)比度和清晰度。窗位或稱窗中心由于不同組織的CT值不同，要想觀察它的細(xì)微結(jié)構(gòu)，最好以該組織的CT值為窗位。窗位是指窗寬上下限的平均數(shù)WINDOWLEVELWL。,不同窗寬、窗位的CT圖象,,WW1000WL650,WW500WL35,CT圖象特點(diǎn),四部分容積效應(yīng)及周圍間隙現(xiàn)象在同一掃描層內(nèi)含有兩種以上不同密度的物質(zhì)時(shí)，圖像的CT值則是這些物質(zhì)的CT值的平均數(shù)，它不能如實(shí)地反應(yīng)其中任何一種物質(zhì)的CT值，這種物理現(xiàn)象稱為部分容積效應(yīng)。同一病灶，依所在器官（周圍背景）不同，所測(cè)定的CT值有所變化，這種現(xiàn)象稱為稱為周圍間隙現(xiàn)象。,CT圖象特點(diǎn),五空間分辨率和密度分辨率CT的分辨率分空間分辨率和密度分辨率，是判斷CT性能和說(shuō)明圖像質(zhì)量的兩個(gè)指標(biāo)?？臻g分辨率是指對(duì)物體結(jié)構(gòu)大小（幾何尺寸）的鑒別能力，通常用每厘米內(nèi)的線對(duì)數(shù)（LP/CM）或用可辨別最小物體的直經(jīng)（MM）來(lái)表示，它與構(gòu)成圖像的像數(shù)有關(guān)，像數(shù)小而多，則空間分辨率就大，圖像細(xì)致清楚。,CT圖象特點(diǎn),2密度分辨率表示CT設(shè)備對(duì)密度差別的分辨能力，以表示。如果CT的密度分辨率為05，則表示兩種物質(zhì)的密度差別等于或大于05時(shí)，即可分辨出來(lái)，而密度差小于05時(shí)，則CT圖像上無(wú)法鑒別出來(lái)。密度分辨率與每個(gè)系統(tǒng)容積所得到的光子數(shù)有關(guān)，光子數(shù)越多，密度分辨率越高。CT的密度分辨率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于X線照片。,CT圖象特點(diǎn),六圖像偽影CT圖像上可出現(xiàn)各種各樣的偽影，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)，以免造成誤診或解釋上的困難。偽影出現(xiàn)的常見(jiàn)原因及表現(xiàn)（1）病人運(yùn)動(dòng)或掃描器官自身的運(yùn)動(dòng)影，常表現(xiàn)為高低密度相伴行的條狀偽影；（2）兩種鄰近結(jié)構(gòu)密度相差懸殊的部位，如骨嵴、鈣化、空氣或金屬異物與軟組織鄰近處，常表現(xiàn)為星芒狀或放射狀偽影；（3）CT機(jī)故障，表現(xiàn)為環(huán)形或同心圓偽影。,CT檢查技術(shù),一普通CT掃描1、平掃是指不使用任何造影劑的CT掃描方法。包括連續(xù)掃描、間隔掃描、重疊掃描、薄層掃描（層厚小于05CM）、靶掃描等。一般層厚為10CM，盡量不使用間隔掃描。2、增強(qiáng)掃描是經(jīng)血管內(nèi)注入水溶性含碘造影劑后再進(jìn)行掃描的檢查方法。目的是提高病變組織同正常組織的密度差，以顯示平掃上未被顯示或顯示不清的病變；通過(guò)病變有無(wú)強(qiáng)化和強(qiáng)化類型，對(duì)病變組織性質(zhì)做出判斷。,CT檢查技術(shù),注入方法有多種。常用的造影劑有離子型（6076泛影葡胺）和非離子型（ULTRAVIST、OMNIPAQUE等）前者價(jià)廉，有一些副反應(yīng)；后者無(wú)明顯副反應(yīng)，但價(jià)格較貴。劑量約50100毫升1520ML/KG3、造影掃描是在對(duì)某一器官或結(jié)構(gòu)進(jìn)行造影后再行掃描的方法。常用的方法有脊髓造影CT、腦池造影CT、膽囊造影CT、膝關(guān)節(jié)造影CT等。,,,平掃,增強(qiáng),CT檢查技術(shù),二高分辨力CT掃描高分辨力CT（HRCT）是指在較短時(shí)間內(nèi)，取得良好空間分辨力CT圖象的掃描技術(shù)。對(duì)CT機(jī)有如下要求1、固有空間分辨力小于05MM；2、圖象重建用高空間分辨力算法；3、薄層掃描，層厚為115MM；4、矩陣用512512。HRCT可清楚顯示微小的結(jié)構(gòu)及密度差大的組織如肺間質(zhì)、聽(tīng)骨鏈等，明顯優(yōu)于普通CT。,肺葉、肺段,,氣管、支氣管,氣管、支氣管,,胸部CT各典型層面的影像,前,后,左,右,肺尖部CT像第2胸椎水平,1氣管2左頸總動(dòng)脈3左鎖骨下靜脈4胸大肌5左鎖骨下動(dòng)脈6左肺尖部7第1肋骨8第2肋骨9第2胸椎10脊柱豎起肌11食管,此層面顯示肺尖部,前有胸骨柄、后有胸椎,第1肋骨呈半弧狀于兩側(cè)。氣管于胸椎前方呈黑色管腔,食管在后方。氣管雙側(cè)有小圓形血管影,自前向后為左右頭臂靜脈、左右頸動(dòng)脈及左右鎖骨下動(dòng)脈。肺尖部面積較小,雙肺尖只見(jiàn)末梢小血管如樹(shù)芽狀分支。,主動(dòng)脈上層面CT像第3胸椎水平,胸廓逐漸擴(kuò)大,氣管后方為食管,前方有三支血管為特征,比如交通信號(hào)燈。此層下層即主動(dòng)脈弓。,主動(dòng)脈弓層面第3～4胸椎水平CT像,1上腔靜脈2胸骨3前縱隔脂肪前縱隔淋巴結(jié)組4主動(dòng)脈弓5前肋骨6左肺上葉7氣管8食管9左肋間靜脈10第3肋骨11第4肋骨12第4胸椎13脊椎管脊髓14右肋間靜脈15右肺上葉,,主動(dòng)脈弓呈彎曲的香腸狀前后排列于氣管左側(cè),上腔靜脈于氣管右前方與主動(dòng)脈弓相鄰。此層面肺部為雙肺上葉。均為末梢血管像,,主動(dòng)脈窗第6胸椎水平層面CT像,此層面前方為升主動(dòng)脈,胸椎左前為降主動(dòng)脈,升主動(dòng)脈右旁為上腔靜脈,肺部為雙肺上葉,1肋間靜脈2食管3上腔靜脈4升主動(dòng)脈5胸骨6左肺前段7主動(dòng)脈窗8氣管9降主動(dòng)脈10肋間靜脈11第6肋間12第6胸椎,氣管分叉第7胸椎層面CT像,此層面前方為升主動(dòng)脈,胸椎左前為降主動(dòng)脈,升主動(dòng)脈右旁為上腔靜脈,肺部為雙肺上葉。胸膜斜裂上葉與下葉分界的胸膜自肺野后方顯示,,1下葉背段胸膜斜裂,見(jiàn)末梢血管排列,為斜裂胸膜標(biāo)志2右上葉后支V2靜脈支3左上葉前支動(dòng)脈A3支4左上葉尖支動(dòng)脈A1支5左上葉后支動(dòng)脈A2支6左斜裂胸膜線,1食管2奇靜脈3上腔靜脈4升主動(dòng)脈5前肋骨6前縱隔線雙側(cè)上葉前段相鄰部7胸骨8左側(cè)肺動(dòng)脈9左上葉血管10氣管分叉11降主動(dòng)脈12肋間靜脈13左第8肋骨14左第7肋骨15第7胸椎16脊髓,肺動(dòng)脈層面第7胸椎水平氣管分叉下部、隆凸下層面CT像,1食管2隆凸下部3右側(cè)主支氣管4右肺動(dòng)脈5下腔靜脈6前肋骨7升主動(dòng)脈8肺動(dòng)脈9左肺動(dòng)脈10左肺動(dòng)脈11左主支氣管12降主動(dòng)脈13第6肋骨14肋間靜脈15第7胸椎,此層面胸廓最大,血管自前向后為升主動(dòng)脈、上腔靜脈、肺動(dòng)脈右分支,后為降主動(dòng)脈。氣管已分成兩個(gè)分離的管腔,中央為隆凸下部,可見(jiàn)正常小淋巴結(jié)呈橢圓形。后部肺野為雙肺的下葉尖段。,1右下葉背支血管A62右上葉后支血管A2及尖支A13右肺動(dòng)脈4右上葉前支動(dòng)脈A35前縱隔聯(lián)合線雙肺前段相鄰6左上葉前支動(dòng)脈A37左上葉尖后支動(dòng)脈A128左肺動(dòng)脈9左下葉背支動(dòng)脈A6,右肺上葉前段支氣管,,左心房四腔心層面第8胸椎水平CT像,雙肺中部呈球狀心臟陰影,可見(jiàn)左心房、左心室、右心房、右心室,中央為主動(dòng)脈基部、降主動(dòng)脈于胸椎左前方,食管于心后隙。右側(cè)前1/2肺野為中葉,左為舌葉,而后1/2肺野為下葉尖段、外底段與前底段。,1右心房2右冠狀動(dòng)脈3主動(dòng)脈根部4右心室5左冠狀動(dòng)脈6左心室7乳腺8左冠狀動(dòng)脈9左心房10前鋸肌11降主動(dòng)脈12肩胛下角13背闊肌14僧帽肌15食管16奇靜脈17右肺靜脈,肺底層面第10胸椎水平CT像,此層面為肺下葉各基底段及心臟底部CT像,心臟可見(jiàn)右心室及左心室,中間低密度條狀影為室中間隔,方向恰指向1點(diǎn)鐘。右側(cè)膈頂呈橢圓形,為肝的上部,左側(cè)膈肌亦開(kāi)始顯示。雙側(cè)肺基底段呈半月形。,1右肺穹隆部2第10胸椎3奇靜脈4肝上部5下腔靜脈6心包7右心室8室間隔9左心室10食管11降主動(dòng)脈12左肺下葉,肺葉分段,S4中葉外段,,謝謝,肺不張?jiān)鰪?qiáng)后顯著強(qiáng)化，向肺門移位,,較大范圍肋間變小，膈升高，縱隔移位。臨近肺組織代償性充氣膨脹,,圓性肺不張胸水吸收后因胸膜粘連而不能膨脹所致。,半圓性基底貼附于胸壁，縱隔窗可見(jiàn)胸膜肥厚粘連。,肺窗可見(jiàn)肺門側(cè)可見(jiàn)支氣管血管分支聚攏，并進(jìn)入腫塊，稱癥。,肺實(shí)變肺炎性實(shí)變彌漫性實(shí)變,,肺實(shí)變肺葉；肺段,,肺實(shí)變肺小葉；肺腺泡,,腫塊與結(jié)節(jié),腫塊＞1CM結(jié)節(jié)1CM,空洞與空腔,空洞為病理組織內(nèi)形成的中空，洞壁為病理組織。空腔為肺內(nèi)固有腔隙的異常擴(kuò)大，壁為正常組織，一般1MM左右。,空洞,厚壁＞＝3MM,薄壁3MM,空腔,支氣管擴(kuò)張肺大泡,肺間質(zhì)異常－界面征,支氣管肺界面征,血管肺界面征,胸膜肺界面征,肺間質(zhì)異常－小葉間隔增厚,與胸膜相連的2厘米左右的線狀陰影或成多角相連的線狀影。,肺間質(zhì)異常－小葉核增大,位于小葉中心的血管或支氣管血管束增大超過(guò)3MM。,肺間質(zhì)異常－胸膜下線,指距胸膜面1厘米以內(nèi)與胸壁平行的弧形陰影。,肺間質(zhì)異常－長(zhǎng)瘢痕線,為2－5CM無(wú)分枝漸漸變細(xì)的線影。,肺間質(zhì)異常－蜂窩肺間質(zhì)纖維化晚期表現(xiàn),成團(tuán)或成束分布的大小1CM左右的多囊樣含氣結(jié)構(gòu)。,肺間質(zhì)異常－間質(zhì)結(jié)節(jié),指分布于小葉間隔，支氣管血管束，胸膜下間質(zhì)等部位的結(jié)節(jié)灶。表現(xiàn)為串珠狀改變。,肺間質(zhì)異常－磨玻璃樣改變,肺內(nèi)大小范圍不定的輕度密度增高。外觀磨玻璃狀。其內(nèi)肺紋理隱約可見(jiàn),纖維化炎癥肉芽腫及損傷性病變的轉(zhuǎn)歸,索條狀,星芒狀,不規(guī)則斑塊狀,鈣化為變性．壞死及代謝異常導(dǎo)致的鈣鹽沉積。邊緣銳利，CT值＞120,斑點(diǎn)狀,斑片狀,結(jié)節(jié)狀,斑塊狀,肺氣腫,呼吸性細(xì)支氣管及其遠(yuǎn)側(cè)含氣腔隙過(guò)度充氣膨脹，伴有肺泡壁不可逆性破壞。,肺氣腫,肺大泡,支氣管擴(kuò)張,支氣管腔異常擴(kuò)張伴管壁慢性炎癥。,條管狀環(huán)狀,囊狀,胸腔積液少量；包裹性；中量；大量。,膈角外移,胸腔背側(cè)月芽形水樣密度區(qū),局限性，胸膜增厚,相臨肺組織受壓萎縮,肺組織受壓完全萎縮,氣胸,少量胸腔腹側(cè)弧形密度減低區(qū),少量,中量,大量,胸膜粘連帶,液氣胸,氣胸－中量位于外圍帶狀,氣胸－大量肺壓縮至肺門,氣胸－胸膜粘連帶,氣胸－液氣胸液氣界面平面,胸膜病變,胸膜肥厚，胸膜斑，胸膜鈣化，胸膜腫塊,胸膜肥厚＞2MM,胸膜斑局限增厚＞5,胸膜鈣化局限性條狀,胸膜腫塊寬基底貼附于胸壁,縱隔腫塊,囊性，實(shí)質(zhì)性，浸潤(rùn)性。,囊狀包塊,囊狀增強(qiáng)后不強(qiáng)化，包膜可強(qiáng)化,實(shí)質(zhì)性,實(shí)質(zhì)性亞鈴形,實(shí)質(zhì)性分葉狀,實(shí)質(zhì)性不規(guī)則狀,浸潤(rùn)性脂肪間隙增寬,縱隔氣腫,縱隔內(nèi)氣體積聚，氣體密度區(qū)。,縱隔淋巴結(jié)腫大＞1CM,核狀鈣化常見(jiàn)于矽肺,斑點(diǎn)狀鈣化常見(jiàn)于結(jié)核,邊緣浸潤(rùn)常見(jiàn)于腫瘤,THANKS,,

簡(jiǎn)介：胸部,縱隔橫斷層解剖CTMRI,

簡(jiǎn)介：第十五次課,胸壁、胸廓和乳房的評(píng)估,39,第十五次課胸壁、胸廓和乳房的評(píng)估,一、胸部的體表標(biāo)志二、胸壁、胸廓三、乳房,胸廓組成,胸廓由12個(gè)胸椎、12對(duì)肋骨、鎖骨及胸骨共同組成。,胸廓評(píng)估順序,評(píng)估環(huán)境安靜、溫度適宜、光線充足。評(píng)估順序前胸部→側(cè)胸部→后胸部（背部）按視診、觸診、叩診、聽(tīng)診依次進(jìn)行。檢查的重點(diǎn)是肺和心臟。,一、胸部的體表標(biāo)志,（一）胸部骨骼標(biāo)志（二）人工劃線（三）自然陷窩,（一）胸部骨骼標(biāo)志,1．胸骨2．胸骨角3．劍突4．腹上角5．肋骨6．肋間隙7．肩胛骨8．脊柱棘突9．肋脊角,1．胸骨2．胸骨角3．劍突4．腹上角5．肋骨6．肋間隙7．肩胛骨8．脊柱棘突9．肋脊角,胸部骨骼標(biāo)志,7肩胛骨,9肋脊角,8脊柱脊突,（二）人工劃線（16條）,1．前正中線2．鎖骨中線3．胸骨線4．胸骨旁線5．腋前線6．腋中線7．腋后線8．肩胛線9．后正中線,胸部人工劃線前胸部7條線,,鎖骨胸骨柄胸骨體劍突胸骨上切跡胸鎖關(guān)節(jié)胸骨角肋弓前正中線胸骨線胸骨旁線鎖骨中線,胸部人工劃線側(cè)胸部6條線,胸部人工劃線后胸部3條線,（三）自然陷窩與分區(qū),1．腋窩2．胸骨上窩3．鎖骨上窩4．肩胛上區(qū)5．肩胛間區(qū)6．肩胛下區(qū),胸部自然陷窩,1、鎖骨上窩2、胸骨上窩3、鎖骨下窩4、前正中線5、鎖骨中線,后胸部分區(qū),248胸部的體表標(biāo)志,二、胸壁、胸廓評(píng)估,（一）胸壁的評(píng)估（二）胸廓的評(píng)估,（一）胸壁的評(píng)估,1．胸壁靜脈2．皮下氣腫3．胸壁壓痛4．肋間隙,（一）胸壁的評(píng)估1、胸壁靜脈,正常人胸壁無(wú)明顯靜脈可見(jiàn)。當(dāng)上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻后建立起側(cè)支循環(huán)時(shí)，可見(jiàn)胸壁靜脈充盈或曲張。上腔靜脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向?yàn)樽陨隙?；下腔靜脈阻塞時(shí)，血流方向?yàn)樽韵露稀?上腔靜脈阻塞時(shí)胸壁靜脈血流方向,胸壁靜脈曲張檢查方法,（一）胸壁的評(píng)估2、皮下氣腫,定義肺、氣管或胸膜受損或發(fā)生病變后氣體逸出存積于皮下組織稱為皮下氣腫。評(píng)估方法用手指按壓皮下氣腫部位的皮膚，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感。用聽(tīng)診器按壓皮下氣腫部位時(shí)，可聽(tīng)到類似捻發(fā)音。臨床意義常見(jiàn)于胸腔穿刺后、外傷等，偶見(jiàn)于產(chǎn)氣桿菌感染。嚴(yán)重者氣體可由胸壁皮下向頸部、腋部或其他部位蔓延。,（一）胸壁的評(píng)估3、胸壁壓痛,臨床意義正常人胸壁無(wú)壓痛，但在患有肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、軟組織炎癥、皮肌炎、外傷及肋骨骨折等疾患時(shí)，局部可有胸壁壓痛。白血病患者可有胸骨壓痛。評(píng)估方法,,胸壁壓痛檢查法,胸骨壓痛檢查法,（一）胸壁的評(píng)估4、肋間隙,注意肋間隙有無(wú)凹陷或膨隆。臨床意義吸氣時(shí)肋間隙凹陷提示上呼吸道阻塞，如氣管異物、喉頭水腫等。呼氣時(shí)肋間隙膨隆見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸及嚴(yán)重肺氣腫患者。,吸氣性三凹征,,胸壁檢查,視頻,127胸壁檢查,（二）胸廓的評(píng)估,1．扁平胸2．桶狀胸3．佝僂病胸4．胸廓一側(cè)變形5．胸廓局部隆起6．脊柱畸形引起的胸廓改變,（二）胸廓的評(píng)估1、扁平胸,定義胸廓前后徑小于左右徑的一半。意義見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型者，慢性消耗性疾病。,艾滋病人扁平胸,,（二）胸廓的評(píng)估2、桶狀胸,定義胸廓前后徑≥左右徑，呈圓桶狀。意義見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫，亦可見(jiàn)于老年或矮胖體型者。,,（二）胸廓的評(píng)估3、佝僂病胸,佝僂病串珠肋膈溝漏斗胸雞胸等,佝僂病串珠,漏斗胸,雞胸,（二）胸廓的評(píng)估4、胸廓一側(cè)變形,臨床意義胸廓一側(cè)膨隆多見(jiàn)于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)嚴(yán)重的代償性肺氣腫。胸廓一側(cè)平坦或下陷常見(jiàn)于肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚與粘連。,半歲肺不張,胸廓平坦,（二）胸廓的評(píng)估5、胸廓局部隆起,臨床意義見(jiàn)于心臟明顯增大、大量心包積液、主動(dòng)脈瘤、胸腔內(nèi)或胸壁腫瘤。肋軟骨炎和肋骨骨折等。,胸廓局部隆起,巨大的胸壁腫瘤,（二）胸廓的評(píng)估6、脊柱畸形引起的胸廓改變,臨床意義脊柱前凸、后凸、側(cè)凸，導(dǎo)致胸廓兩側(cè)不對(duì)稱，嚴(yán)重者可引起呼吸、循環(huán)功能障礙。,脊柱后突脊柱側(cè)凸,脊柱側(cè)彎畸形矯形,胸廓檢查,視頻,344胸廓外形,三、乳房,（一）乳房視診（二）乳房觸診,（一）乳房視診,正常兒童及男性乳房不明顯，女性青春期乳房慚增大，呈半球形，乳頭呈圓柱形。1、對(duì)稱性2、乳房皮膚3、乳頭4、腋窩及鎖骨上窩,（一）乳房視診1、對(duì)稱性,正常女性坐位時(shí)兩側(cè)乳房基本對(duì)稱。臨床意義一側(cè)乳房明顯增大見(jiàn)于先天性畸形、囊腫、炎癥或腫瘤等；一側(cè)乳房明顯縮小多因發(fā)育不全所致。,乳房對(duì)稱性,（一）乳房視診2、乳房皮膚,①發(fā)紅常見(jiàn)于乳腺炎，有紅、腫、熱、痛；癌性淋巴管炎，不伴熱、痛。②水腫腫瘤浸潤(rùn)使癌細(xì)胞填塞皮膚淋巴管引起淋巴水腫，因毛囊處明顯下陷，局部皮膚呈“橘皮”樣。③回縮外傷或炎癥使局部脂肪壞死、成纖維細(xì)胞增生，造成受累區(qū)乳房表層和深層之間懸韌帶縮短，也可見(jiàn)于惡性腫瘤。,,乳房皮膚發(fā)紅急性乳腺炎,乳房皮膚水腫乳腺癌,巨乳,橘皮樣外觀對(duì)乳腺癌有重要診斷價(jià)值,,左乳腺癌乳房皮膚回縮,（一）乳房視診3、乳頭,注意乳頭的位置、大小、對(duì)稱性、有無(wú)倒置或內(nèi)陷。臨床意義自幼發(fā)生乳頭回縮多為發(fā)育異常，近期發(fā)生則可能為乳腺癌。乳頭出現(xiàn)血性分泌物最常見(jiàn)于導(dǎo)管內(nèi)良性乳頭狀瘤，也可見(jiàn)于乳腺癌；漿液性分泌物常見(jiàn)于慢性囊性乳腺炎。,,乳腺癌桔皮征乳頭回縮,（一）乳房視診4、腋窩及鎖骨上窩,詳細(xì)觀察腋窩和鎖骨上窩有無(wú)紅腫、包塊、潰瘍、瘺管和瘢痕等。此處是乳房淋巴引流最重要的區(qū)域。,（二）乳房觸診,1、體位2、方法3、順序4、正常特點(diǎn)5、異常特點(diǎn)6、常見(jiàn)乳房疾病及特點(diǎn),（二）乳房觸診1、觸診體位,常取坐位，先雙臂下垂，然后高舉過(guò)頭或雙手叉腰再行評(píng)估。仰臥位時(shí)，可墊一小枕頭抬高頭肩部，使乳房對(duì)稱性地位于胸壁上，進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。,（二）乳房觸診2、觸診方法,淺部滑行觸診法評(píng)估者手指和手掌平置于乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來(lái)回滑動(dòng)進(jìn)行觸診。,（二）乳房觸診3．觸診順序,先評(píng)估健側(cè)，后評(píng)估患側(cè)。為便于檢查和記錄，通常以乳頭為中心作一垂線和水平線，將乳房分為四個(gè)象限。按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上４個(gè)象限的順序由淺入深觸診，最后觸診乳頭。,乳房檢查順序,1、外上2、外下3、內(nèi)下4、內(nèi)上,（二）乳房觸診4、正常特點(diǎn),正常乳房呈模糊的顆粒感和柔韌感。青年人乳房柔軟，質(zhì)地均勻一致；老年人多呈纖維感和結(jié)節(jié)感；月經(jīng)期乳房小葉充血，有緊張感；妊娠期乳房增大，有柔韌感；哺乳期呈結(jié)節(jié)感。,（二）乳房觸診5、異常特點(diǎn),①硬度和彈性硬度增加和彈性消失提示有炎癥或新生物浸潤(rùn)。②壓痛炎癥時(shí)有壓痛，惡變時(shí)較少壓痛。③包塊觸及包塊時(shí)應(yīng)注意其部位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛及程度，邊緣是否清楚，外形是否規(guī)則，與周圍組織有無(wú)粘連。,（二）乳房觸診6、常見(jiàn)乳房疾病及特點(diǎn),①急性乳腺炎②乳腺癌③乳腺良性腫瘤④男性乳房增生,①急性乳腺炎,乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側(cè)乳房的某一象限。觸診有硬結(jié)包塊，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身中毒癥狀，常發(fā)生于哺乳期婦女，亦可見(jiàn)于青年女性和男性。,急性乳腺炎,②乳腺癌,一般無(wú)炎癥表現(xiàn)，多為單發(fā)，并與皮下組織粘連，局部皮膚呈橘皮樣，乳頭?；乜s。多見(jiàn)于中年以上的婦女，晚期常伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,乳腺癌橘皮征,③乳腺良性腫瘤,質(zhì)地較軟，界限清楚并有一定的活動(dòng)度，常見(jiàn)于乳腺囊性增生、乳腺纖維瘤。,乳腺纖維瘤手術(shù)乳腺纖維瘤切除,乳房潰瘍,④男性乳房增生,常見(jiàn)于內(nèi)分泌紊亂，如使用雌激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)及肝硬化。,（二）乳房觸診７、附近淋巴結(jié)評(píng)估,還應(yīng)觸診腋窩、鎖骨上窩及頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大．此處是乳房炎癥或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的所在,下次課實(shí)訓(xùn)四胸壁、胸廓、乳房的評(píng)估,視頻,124乳房護(hù)理總動(dòng)員,結(jié)束,再見(jiàn)下次課實(shí)訓(xùn)四,

簡(jiǎn)介：胸部縱膈解剖,漯河醫(yī)專影像教研室孫英杰,【目的和要求】,1．掌握縱隔及其間隙。2．掌握縱隔的內(nèi)容。3．了解肺的外形，肺內(nèi)支氣管及支氣管肺段。4．掌握胸腔臟器淋巴結(jié)。,二、內(nèi)容,1胸壁2胸腔臟器,,第一節(jié)概述,上界頸根與上肢下界膈穹平面,一、境界,概述,胸腔,縱隔,肺,胸膜,,胸壁,,胸部,縱隔胸膜,,二、標(biāo)志線,二、標(biāo)志性結(jié)構(gòu),平第2、3胸椎,頸靜脈切跡,平第2肋軟骨；T4椎體下緣,胸骨角,平T9；上緣第7肋軟骨,劍突,,,平第四肋間（男性）,1,2,3,4,5,以肋和肋間隙定位,平第2肋間隙斷面可見(jiàn)二腔（右心房、右心室）、一口（肺動(dòng)脈口）。平第3肋斷面可見(jiàn)三腔（左、右心房、右心室）、兩口（主動(dòng)脈口、肺動(dòng)脈口）。平第3肋間隙斷面可見(jiàn)四腔（左、右心房、左、右心室、一口（主動(dòng)脈口）。平第4肋至第4肋間隙斷面可見(jiàn)四腔（左、右心房、左、右心室、兩口（左、右房室口）。平第5肋斷面可見(jiàn)三腔（右心房、左、右心室）。平第5肋間隙斷面可見(jiàn)兩腔（左、右心室）,胸部X線應(yīng)用,氣管X線造影,胸部正側(cè)位,胸部CT應(yīng)用,因肺野與縱隔密度差異大，不可能在一幀圖象上同時(shí)清晰顯示這兩部分的結(jié)構(gòu)，因此胸部CT需兩種不同的窗位。肺窗窗位為700400HU，窗寬為10001500HU，適合于觀察肺部?？v隔窗窗位是3060HU，窗寬是300500HU，適用于觀察縱隔,,肺窗觀察肺實(shí)質(zhì)、肺門及支氣管影,窗技術(shù)問(wèn)題,縱隔窗主要觀察縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu),胸部MRI應(yīng)用,第二節(jié)縱隔MEDIASTINUM,概念縱隔是左右縱膈胸膜及其間所夾的器官和組織的總稱，其間有心臟及出入心臟的大血管、食管、氣管、胸腺、神經(jīng)及淋巴組織等。其前界為胸骨，后界為脊柱胸段，兩側(cè)是縱膈胸膜，向上達(dá)胸廓上口，向下抵橫膈。,縱膈四分法以胸骨角T4下緣平面分為上縱隔和下縱隔。以心包前壁和后壁的冠狀面為界，分為前、中、后縱隔。,縱膈四分法,縱隔分區(qū)（九分法）,上水平線（自胸骨角至第4胸椎體下緣的連線）、下水平線（自胸骨體下部及第4肋前部水平，經(jīng)肺門下緣至第8胸椎下緣的連線）；前縱線（經(jīng)主動(dòng)脈弓及其三大分支、心包的前面的連線）、后縱線（經(jīng)氣管、氣管分叉、心包的后面的連線）分為前（上、中、下）縱隔、中（上、中、下）縱隔、后（上、中、下）縱隔。,縱隔的劃分九分法,前縱隔前上、前中、前下縱隔中縱隔中上、中中、中后縱隔后縱隔后上、后中、后下縱隔,,縱隔九分法的劃分及其內(nèi)容,縱隔的內(nèi)容,上縱隔器官和結(jié)構(gòu)由前向后分為五層胸腺層胸腺靜脈層頭臂靜脈，上腔靜脈動(dòng)脈層主動(dòng)脈弓及其分支，膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)氣管層氣管食管層食管、胸導(dǎo)管、左喉返神經(jīng)、后縱隔淋巴結(jié),,,,胸部正位片（A）示右上縱隔影明顯增寬；側(cè)位片（B）示縱隔腫塊與頸部甲狀腺關(guān)系密切,胸內(nèi)甲狀腺腫,下縱隔內(nèi)容物一前縱隔位于胸骨體與心包前壁之間的窄隙，內(nèi)有胸腺的下部，部分縱隔前淋巴結(jié)和疏松結(jié)締組織。二中縱隔以心包前，后壁為界，向后平對(duì)T58水平，內(nèi)有心，心包，出入心的大血管根部，膈神經(jīng)，心包膈血管。三后縱隔位于心包后壁與下部胸椎之間，上平胸骨角及第四胸椎體下緣，下至膈，內(nèi)有食管，胸主動(dòng)脈，胸導(dǎo)管，奇靜脈，半奇靜脈，副半奇靜脈，迷走神經(jīng)分支，胸交感干，內(nèi)臟大、小神經(jīng)；其中食管，胸導(dǎo)管，迷走神經(jīng)，胸交感干行經(jīng)上縱隔和后縱隔,縱隔腫瘤好發(fā)部位常有一定的規(guī)律,前縱隔胸內(nèi)甲狀腺腫、胸腺瘤與畸胎類腫瘤多見(jiàn)；,中縱隔心包囊腫、惡性淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)；,后縱隔神經(jīng)源性腫瘤、氣管/食管腫瘤多見(jiàn)。,,縱隔︱胸腺,位置位于上縱隔血管前間隙。形態(tài)分左右兩葉，形狀似箭頭，尖端指向胸骨，箭頭正中常見(jiàn)脂肪組織形成的間隙。邊緣；光滑或呈波浪狀，外緣隆起（10歲以下）或凹陷（10歲以上）。密度1030歲略低于肌肉，外緣平直或凹陷；3040歲密度明顯下降；60歲以上幾乎全為脂肪代替，僅見(jiàn)一些細(xì)纖維索條狀結(jié)構(gòu)。,,成人,兒童,胸腺幼兒,胸腺成人,胸腺瘤,淋巴瘤,神經(jīng)源性腫瘤,心包為以堅(jiān)韌的纖維漿膜，包裹心臟及大血管根部，起著防止過(guò)大擴(kuò)張和保護(hù)作用。當(dāng)其在心臟、大血管之間發(fā)生返折時(shí)會(huì)形成隱窩或竇，其中形成類似于管狀結(jié)構(gòu)稱竇，不規(guī)則形狀稱隱窩。,心包隱窩、竇,心包竇和心包隱窩,心包橫竇位于升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈與左心房前壁、上腔靜脈之間的心包腔部分。呈亞鈴形，長(zhǎng)5CM，寬17CM。在矢狀斷面上分三部①前垂直部（位于升主動(dòng)脈后方；②水平部（位于右肺動(dòng)脈根部下方與左心房上方之間）；③后垂直部（位于左心房與左上肺靜脈之間）。在橫斷面上，心包橫竇位于升主動(dòng)脈與左心房之間。心包斜竇位于左心房后壁與心包后部壁層之間，兩側(cè)界分別為左肺靜脈和右肺靜脈及下腔靜脈。在橫斷面上，心包斜竇位于左心房的后方。心包前下竇為漿膜心包壁層的前部與下部處腔隙,心包隱窩,心包上隱窩位于主動(dòng)脈弓的周圍。包括位于升主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈干之間的主動(dòng)脈前隱窩和位于升主動(dòng)脈后方及右肺動(dòng)脈上方的主動(dòng)脈后隱窩。上腔靜脈后隱窩位于上腔靜脈后外側(cè)及右肺動(dòng)脈與右上肺靜脈之間，上通心包上隱窩。下腔靜脈后隱窩位于下腔靜脈后外側(cè)與右下肺靜脈的下方，外通心包間隙。肺靜脈隱窩位于兩側(cè)上、下肺靜脈之間，分為左肺靜脈隱窩和右肺靜脈隱窩。后者因毗鄰右肺中葉支氣管內(nèi)側(cè)和隆嵴下淋巴結(jié)前方，易被誤診為腫大的淋巴結(jié)。左肺動(dòng)脈隱窩位于左肺動(dòng)脈與左上肺靜脈之間，鄰左肺上葉支氣管的前方。此隱窩有積液時(shí)酷似淋巴結(jié)。,,心包竇、心包隱窩,心包橫竇,心包斜竇,左肺動(dòng)脈隱窩,左肺靜脈隱窩,,右肺靜脈隱窩,,下腔靜脈后隱窩,,上腔靜脈后隱窩,,心包上隱窩,,主動(dòng)脈前隱窩,主動(dòng)脈后隱窩,,,,心包竇心包隱窩,心包斜竇,主動(dòng)脈后隱窩,心包橫竇,,主動(dòng)脈前隱窩,,,橫竇,斜竇,心包上隱窩,四、縱隔的間隙,縱膈間隙，為縱膈器官之間的結(jié)締組織間隙（非筋膜間隙），含疏松結(jié)締組織、脂肪、淋巴結(jié)等，為低CT值區(qū)。1、胸骨后間隙2、氣管前間隙3、氣管后間隙4、血管前間隙5、氣管隆突下間隙6、食管后間隙7、膈肌腳后間隙8、主動(dòng)脈肺動(dòng)脈窗主肺動(dòng)脈窗主動(dòng)脈肺動(dòng)脈窗，是位于主動(dòng)脈升部與主動(dòng)脈胸部之間的一個(gè)部位。主肺動(dòng)脈窗，是半月瓣以上升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的異常交通，是一種罕見(jiàn)的先天性血管畸形。,縱隔的間隙1．氣管前間隙位于氣管、上腔靜脈和主動(dòng)脈弓及其三大分支之間，內(nèi)有奇靜脈弓淋巴結(jié)。2．氣管后間隙位于氣管和脊柱之間，右側(cè)為右肺；左側(cè)上部為左肺，左側(cè)下部為主動(dòng)脈弓。該間隙有食管、胸導(dǎo)管和左、右最上肋間靜脈。,,3．血管前間隙位于胸骨柄后方、兩側(cè)壁胸膜前返折線之間及大血管以前的間隙，內(nèi)含胸腺。,氣管隆嵴下間隙,,,氣管隆突下間隙,,顯示主動(dòng)脈肺動(dòng)脈窗,,男，67歲，聲音嘶啞4個(gè)月,膈肌腳后間隙位于左、右膈肌腳之間，脊柱之前。內(nèi)有胸主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈和淋巴結(jié)。,,,膈腳后間隙由兩側(cè)膈腳、降主動(dòng)脈和胸椎圍成的間隙，降主動(dòng)脈的右側(cè)有胸導(dǎo)管和奇靜脈，左側(cè)有半奇靜脈。,縱隔︱縱隔間隙,1、胸骨角平面的后方平對(duì)A第2肋軟骨B第3胸椎椎體C第2胸肋關(guān)節(jié)D第4胸椎椎體E第5胸椎椎體2、膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)位于上縱隔五層中的A胸腺層B靜脈層C動(dòng)脈層D器官層E食管層3、位于左心房后方與心包后壁之間的心包腔A心包橫竇B心包斜竇C心包前下竇D心包后間隙E心包下間隙4、位于氣管后壁與脊柱之間的縱隔間隙A胸骨后間隙B氣管前間隙C氣管后間隙D氣管杈下間隙E左心房后間隙,主動(dòng)脈肺動(dòng)脈窗心包竇,問(wèn)答題,1、上縱隔的主要結(jié)構(gòu)及配布2、胸骨角標(biāo)志意義,

簡(jiǎn)介：胸部疾病診斷,,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,2,,,肺部腫塊,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,3,肺部腫塊（肺窗）,,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,4,肺部腫塊（縱隔窗）,,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,5,厚壁空洞（肺窗）,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,6,厚壁空洞,,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,7,厚壁空洞（縱隔窗）,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,8,肺間質(zhì)異常,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,9,右肺中葉不張（肺窗）,,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,10,右肺中葉不張（縱隔窗）,,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,11,右肺中葉不張（縱隔窗）,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,12,右肺下葉不張（肺窗）,,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,13,右肺下葉不張（縱隔窗）,,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,14,右肺上葉不張（肺窗）,,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,15,右肺上葉不張（縱隔窗）,,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,16,小葉中心型肺氣腫,,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,17,全小葉型和縱隔旁肺氣腫,,,,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,19,右肺中葉實(shí)變（肺窗）,,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,20,右肺中葉實(shí)變（縱隔窗）,,21,高分辨率CT（HRCT）,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,22,左下肺癌淋巴轉(zhuǎn)移,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,23,胸膜增厚、鈣化和液氣胸,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,24,肺癌胸膜轉(zhuǎn)移,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,25,氣胸,,支氣管囊腫部位縱隔與肺的任何部位，多見(jiàn)于氣管隆突5CM范圍內(nèi)。形態(tài)圓形、橢圓形、邊緣銳利，壁菲薄。密度均勻，可有出血和液氣平，壁可強(qiáng)化。,支氣管囊腫部位縱隔與肺的任何部位，多見(jiàn)于氣管隆突5CM范圍內(nèi)。形態(tài)圓形、橢圓形、邊緣銳利，壁菲薄。密度均勻，可有出血和液氣平，壁可強(qiáng)化。,支氣管囊腫部位縱隔與肺的任何部位，多見(jiàn)于氣管隆突5CM范圍內(nèi)。形態(tài)圓形、橢圓形、邊緣銳利，壁菲薄。密度均勻，可有出血和液氣平，壁可強(qiáng)化。,CT表現(xiàn)病變支氣管壁增厚，管腔擴(kuò)大，形態(tài)多樣。1柱狀擴(kuò)張“雙軌”征、“印戒”征。2囊狀擴(kuò)張葡萄串狀、卷發(fā)樣。3曲張形擴(kuò)張粗細(xì)不均的囊柱狀。4混合型合并粘液栓時(shí),腔內(nèi)可見(jiàn)棒狀或結(jié)節(jié)狀軟組織密度影,咳痰后可消失，同時(shí)可見(jiàn)肺野內(nèi)出血,繼發(fā)感染等征象。,支氣管擴(kuò)張癥,支氣管擴(kuò)張癥,支氣管肺炎或小葉性肺炎CT表現(xiàn)兩肺中下野中內(nèi)帶，支氣管血管束增粗，沿其分布小斑片影及邊緣模糊的小結(jié)節(jié)影。,大葉性肺炎CT表現(xiàn)滲出期表現(xiàn)為磨玻璃樣影；實(shí)變期呈葉、段的實(shí)變，可見(jiàn)空氣支氣管征，葉間裂可向外膨出；消散期則呈斑片狀影。,肺膿腫CT表現(xiàn)急性期大片密實(shí)影，中心密度較低，空洞形成后，壁厚而模糊，內(nèi)有液平；慢性期洞壁清晰，內(nèi)壁多不規(guī)整，增強(qiáng)掃描洞壁強(qiáng)化，支氣管、肺血管于膿腫邊緣截?cái)唷?Ⅰ型原發(fā)性肺結(jié)核縱隔、肺門淋巴結(jié)增大，增強(qiáng)掃描多呈環(huán)形強(qiáng)化。肺內(nèi)原發(fā)灶呈片影或段、葉的實(shí)變，內(nèi)可見(jiàn)低密度壞死、空洞?？珊喜⑷~或段的不張。,Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核T表現(xiàn)為雙肺廣泛分布的1－2MM小點(diǎn)狀陰影,密度均勻,邊界清,分布均勻,與支氣管走行無(wú)關(guān),以HRCT顯示為佳。亞急性或慢性血行播散型,病灶大小不一,密度不均,可有鈣化,上中肺野分布為主。,Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核T表現(xiàn)為雙肺廣泛分布的1－2MM小點(diǎn)狀陰影,密度均勻,邊界清,分布均勻,與支氣管走行無(wú)關(guān),以HRCT顯示為佳。亞急性或慢性血行播散型,病灶大小不一,密度不均,可有鈣化,上中肺野分布為主。,Ⅲ型繼發(fā)性肺結(jié)核①肺尖后段、下葉背段常見(jiàn)，單發(fā)或多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)狀影，小葉、肺段或肺葉實(shí)變。②病變密度不均，可見(jiàn)鈣化、壞死、空洞，纖維索條影。③病灶鄰近胸膜增厚。,Ⅲ型繼發(fā)性肺結(jié)核①肺尖后段、下葉背段常見(jiàn)，單發(fā)或多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)狀影，小葉、肺段或肺葉實(shí)變。②病變密度不均，可見(jiàn)鈣化、壞死、空洞，纖維索條影。③病灶鄰近胸膜增厚。,干酪性肺炎,Ⅲ型繼發(fā)性肺結(jié)核①肺尖后段、下葉背段常見(jiàn)，單發(fā)或多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)狀影，小葉、肺段或肺葉實(shí)變。②病變密度不均，可見(jiàn)鈣化、壞死、空洞，纖維索條影。③病灶鄰近胸膜增厚。,結(jié)核球,Ⅳ型胸膜炎型（結(jié)核性胸膜炎）可單獨(dú)或與肺部結(jié)核合并存在，表現(xiàn)為胸水，胸膜增厚或胸膜結(jié)節(jié)。,空洞內(nèi)可見(jiàn)卵圓形致密影，邊緣光滑。改變體位可見(jiàn)洞內(nèi)致密影隨之活動(dòng),注入對(duì)比劑后空洞內(nèi)結(jié)節(jié)影無(wú)強(qiáng)化CT診斷結(jié)核性空洞伴曲霉菌球。,中心型肺癌肺門腫塊，常伴肺不張或阻塞性肺炎,支氣管異常,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移,縱隔侵犯,中心型肺癌肺門腫塊，常伴肺不張或阻塞性肺炎,支氣管異常,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移,縱隔侵犯,周圍型肺癌肺外周結(jié)節(jié)，多呈分葉狀，可有細(xì)短毛刺。結(jié)節(jié)密度多不均勻，可有空泡征，支氣管氣象，壞死、空洞、少數(shù)有鈣化。血管糾集、細(xì)支氣管截?cái)唷Ｐ啬恳?。增?qiáng)掃描，CT值增加多在20HU以上。轉(zhuǎn)移征象,周圍型肺癌肺外周結(jié)節(jié)，多呈分葉狀，可有細(xì)短毛刺。結(jié)節(jié)密度多不均勻，可有空泡征，支氣管氣象，壞死、空洞、少數(shù)有鈣化。血管糾集、細(xì)支氣管截?cái)唷Ｐ啬恳鳌Ｔ鰪?qiáng)掃描，CT值增加多在20HU以上。轉(zhuǎn)移征象,周圍型肺癌肺外周結(jié)節(jié)，多呈分葉狀，可有細(xì)短毛刺。結(jié)節(jié)密度多不均勻，可有空泡征，支氣管氣象，壞死、空洞、少數(shù)有鈣化。血管糾集、細(xì)支氣管截?cái)?。胸膜牽引征。增?qiáng)掃描，CT值增加多在20HU以上。轉(zhuǎn)移征象,周圍型肺癌肺外周結(jié)節(jié)，多呈分葉狀，可有細(xì)短毛刺。結(jié)節(jié)密度多不均勻，可有空泡征，支氣管氣象，壞死、空洞、少數(shù)有鈣化。血管糾集、細(xì)支氣管截?cái)?。胸膜牽引征。增?qiáng)掃描，CT值增加多在20HU以上。轉(zhuǎn)移征象,細(xì)支氣管肺泡癌結(jié)節(jié)型同周圍型肺癌彌漫型雙肺彌漫分布的腺胞結(jié)節(jié)，可融合。實(shí)變型（肺炎型）肺段或葉的實(shí)變，常合并腺泡結(jié)節(jié)。,結(jié)節(jié)型,細(xì)支氣管肺泡癌結(jié)節(jié)型同周圍型肺癌彌漫型雙肺彌漫分布的腺胞結(jié)節(jié)，可融合。實(shí)變型（肺炎型）肺段或葉的實(shí)變，常合并腺泡結(jié)節(jié)。,彌漫型,細(xì)支氣管肺泡癌結(jié)節(jié)型同周圍型肺癌彌漫型雙肺彌漫分布的腺胞結(jié)節(jié)，可融合。實(shí)變型（肺炎型）肺段或葉的實(shí)變，常合并腺泡結(jié)節(jié)。,實(shí)變型（肺炎型）,肺上溝癌,縱隔型肺癌,重復(fù)癌也叫“多原發(fā)癌”，就是指一個(gè)患者同時(shí)或先后發(fā)生兩種以上的原發(fā)性惡性腫瘤。如一個(gè)病人被同時(shí)發(fā)現(xiàn)既有肺腺癌，又有食管鱗癌。診斷重復(fù)癌，必須具備以下三個(gè)條件⑴每一個(gè)腫瘤都是惡性的。⑵每個(gè)腫瘤有各自的病理特點(diǎn)。⑶彼此排除互為轉(zhuǎn)移。重復(fù)癌的發(fā)生率并不少見(jiàn),重復(fù)癌也叫“多原發(fā)癌”，就是指一個(gè)患者同時(shí)或先后發(fā)生兩種以上的原發(fā)性惡性腫瘤。如一個(gè)病人被同時(shí)發(fā)現(xiàn)既有肺腺癌，又有食管鱗癌。診斷重復(fù)癌，必須具備以下三個(gè)條件⑴每一個(gè)腫瘤都是惡性的。⑵每個(gè)腫瘤有各自的病理特點(diǎn)。⑶彼此排除互為轉(zhuǎn)移。重復(fù)癌的發(fā)生率并不少見(jiàn),胸腺增生彌漫性增生,胸腺增生彌漫性增生,胸腺增生結(jié)節(jié)狀增生,胸腺瘤CT表現(xiàn)分非侵襲性和侵襲性胸腺瘤。前上縱隔內(nèi)結(jié)節(jié)影，向一側(cè)或兩側(cè)突出，邊界清晰密度較均勻，可有囊變和鈣化，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。侵襲性者彌漫浸潤(rùn)于大血管間，心包和胸腔積液。,胸腺瘤CT表現(xiàn)分非侵襲性和侵襲性胸腺瘤。前上縱隔內(nèi)結(jié)節(jié)影，向一側(cè)或兩側(cè)突出，邊界清晰密度較均勻，可有囊變和鈣化，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。侵襲性者彌漫浸潤(rùn)于大血管間，心包和胸腔積液。,胸腺瘤CT表現(xiàn)分非侵襲性和侵襲性胸腺瘤。前上縱隔內(nèi)結(jié)節(jié)影，向一側(cè)或兩側(cè)突出，邊界清晰密度較均勻，可有囊變和鈣化，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。侵襲性者彌漫浸潤(rùn)于大血管間，心包和胸腔積液。,畸胎瘤CT表現(xiàn)前縱隔，邊緣光滑之厚壁囊性腫塊，含脂肪、脂液分層、鈣化、骨骼或牙齒、囊性畸胎瘤壁常呈蛋殼狀鈣化。,畸胎瘤CT表現(xiàn)前縱隔，邊緣光滑之厚壁囊性腫塊，含脂肪、脂液分層、鈣化、骨骼或牙齒、囊性畸胎瘤壁常呈蛋殼狀鈣化。,淋巴瘤HD和NHLCT表現(xiàn)縱隔肺門多組淋巴結(jié)腫大，可融合成團(tuán)，壓迫或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)。偶有壞死與鈣化，強(qiáng)化程度較低。,淋巴瘤HD和NHLCT表現(xiàn)縱隔肺門多組淋巴結(jié)腫大，可融合成團(tuán)，壓迫或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)。偶有壞死與鈣化，強(qiáng)化程度較低。,淋巴瘤HD和NHLCT表現(xiàn)縱隔肺門多組淋巴結(jié)腫大，可融合成團(tuán)，壓迫或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)。偶有壞死與鈣化，強(qiáng)化程度較低。,淋巴瘤HD和NHLCT表現(xiàn)縱隔肺門多組淋巴結(jié)腫大，可融合成團(tuán)，壓迫或侵犯縱隔結(jié)構(gòu)。偶有壞死與鈣化，強(qiáng)化程度較低。,心包囊腫（PERICARDIALCYST）多為單房,可發(fā)生于心包的任何部位，以心膈區(qū)多見(jiàn)。常位于右心膈角區(qū)，呈邊緣清晰銳利的囊狀影。,心包囊腫（PERICARDIALCYST）多為單房,可發(fā)生于心包的任何部位，以心膈區(qū)多見(jiàn)。常位于右心膈角區(qū)，呈邊緣清晰銳利的囊狀影。,神經(jīng)源性腫瘤（NEUROGENICTUMOR）CT表現(xiàn)后縱隔脊柱旁類圓形腫塊，密度均勻，部分呈啞鈴狀，椎間孔擴(kuò)大，肋骨頭和脊椎受壓，良性者邊緣銳利，惡性者邊緣不清，侵蝕骨骼，增強(qiáng)掃描呈中等強(qiáng)化。,神經(jīng)源性腫瘤（NEUROGENICTUMOR）CT表現(xiàn)后縱隔脊柱旁類圓形腫塊，密度均勻，部分呈啞鈴狀，椎間孔擴(kuò)大，肋骨頭和脊椎受壓，良性者邊緣銳利，惡性者邊緣不清，侵蝕骨骼，增強(qiáng)掃描呈中等強(qiáng)化。,神經(jīng)源性腫瘤（NEUROGENICTUMOR）CT表現(xiàn)后縱隔脊柱旁類圓形腫塊，密度均勻，部分呈啞鈴狀，椎間孔擴(kuò)大，肋骨頭和脊椎受壓，良性者邊緣銳利，惡性者邊緣不清，侵蝕骨骼，增強(qiáng)掃描呈中等強(qiáng)化。,,,,,,,,,

簡(jiǎn)介：胸部疾病病人的護(hù)理,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握胸部損傷、肺癌、食管癌病人的護(hù)理措施熟悉各類胸部疾病的癥狀、體征了解胸部疾病的病因、發(fā)病機(jī)制,胸部損傷概述,胸部損傷胸部的骨性胸廓,支撐保護(hù)著胸內(nèi)臟器，參與呼吸功能。創(chuàng)傷時(shí)骨性胸廓的損傷范圍與程度往往表明暴力的大小。,病因和分類,胸膜腔是否與外界相通,暴力擠壓,鈍力撞擊,利器,火器,,,閉合性損傷,開(kāi)放性損傷,肋骨骨折患者的護(hù)理,概述肋骨骨折指肋骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷。最易發(fā)生骨折的肋骨為47肋骨,胸部受傷史,間接暴力,直接暴力,肋骨骨折類型,單根單處肋骨骨折,其上下有完整的肋骨支撐胸廓，對(duì)呼吸影響不大。,反常呼吸,多個(gè)多處肋骨骨折,失去完整肋骨支撐出現(xiàn)胸壁軟化,影響氣體交換缺氧二氧化碳潴留,【病理生理】,反常呼吸運(yùn)動(dòng)多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁可因失去完整肋骨的支撐而軟化，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)外凸，此類胸廓稱為連枷胸。,,反常呼吸運(yùn)動(dòng),護(hù)理評(píng)估,健康史了解胸部外傷史、外力性質(zhì)、作用部位了解患者年齡、傷后急救及治療經(jīng)過(guò)。,【臨床表現(xiàn)】,1、胸痛主要癥狀2、呼吸困難3、咯血4、休克,SHOCK,,【臨床表現(xiàn)】,體征局部壓痛、腫脹，有時(shí)可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫。,,輔助檢查,胸部X線檢查，顯示肋骨骨折斷裂線或斷端錯(cuò)位。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)陽(yáng)性改變。,【處理原則】,閉合性肋骨骨折固定胸廓止痛處理反常呼吸牽引固定，加壓包扎建立人工氣道應(yīng)用抗生素,【處理原則】,開(kāi)放性肋骨骨折清創(chuàng)與固定胸膜腔閉式引流術(shù)用于胸膜穿破者預(yù)防感染,護(hù)理診斷/問(wèn)題,1、氣體交換受損與損傷導(dǎo)致的疼痛、反常呼吸有關(guān)2、急性疼痛與胸部損傷有關(guān)3、焦慮與意外損傷及擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)4、潛在并發(fā)癥肺部感染、呼衰、休克,護(hù)理措施,一般護(hù)理體位、飲食、保持呼吸道通暢、吸氧（24L/MIN）、疼痛護(hù)理病情觀察生命體征、胸部癥狀和體征預(yù)防感染抗生素的應(yīng)用，注意療效骨折護(hù)理固定胸壁軟化區(qū)，注意牽引重力心理護(hù)理做好心理護(hù)理健康教育減少意外損傷，正確處理軟化胸壁,氣胸,胸部損傷后，空氣經(jīng)肺、支氣管破裂口、胸壁傷口進(jìn)入胸膜腔，使胸膜腔積氣，稱為氣胸。根據(jù)胸膜腔內(nèi)壓力變化分為閉合性氣胸開(kāi)放性氣胸張力性氣胸,,病理特點(diǎn),胸腔內(nèi)積氣,肺呼吸面積減少,呼吸功能受損,肺萎陷,通氣換氣減少,,創(chuàng)傷,閉合性氣胸,張力性氣胸,開(kāi)放性氣胸,胸膜腔內(nèi)壓力低于大氣壓,裂口與胸膜腔形成單向活瓣,胸膜腔內(nèi)壓力接近大氣壓,閉合性氣胸,表現(xiàn)取決于氣體進(jìn)入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。少量氣胸?zé)o癥狀或僅有輕度氣促大量氣胸胸悶、氣急、呼吸困難,開(kāi)放性氣胸,患側(cè)胸膜腔與外界相通,負(fù)壓消失，肺萎陷兩側(cè)胸膜腔壓力不等，使縱膈移位，健側(cè)肺部分萎陷。,肺通氣效能靜脈血液回流失調(diào),導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能嚴(yán)重障礙,開(kāi)放性氣胸時(shí)，由于兩側(cè)胸膜腔存在壓力差，使得縱膈明顯移向健側(cè)，吸氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差加大，縱隔進(jìn)一步移向健側(cè)，呼氣時(shí)兩側(cè)壓力差減小，縱膈擺向患側(cè)，但不能回到正常位置，這種隨呼吸縱膈左右擺動(dòng)的現(xiàn)象稱為縱膈擺動(dòng)。,縱膈（擺動(dòng)）撲動(dòng),張力性氣胸（高壓性氣胸）,胸部損傷后，傷口呈活瓣?duì)?，吸氣時(shí)活瓣開(kāi)放，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)壓力持續(xù)增高甚至超過(guò)大氣壓。常見(jiàn)較大肺泡破裂肺組織裂傷支氣管破裂,護(hù)理評(píng)估,健康史了解受傷經(jīng)過(guò)、外力性質(zhì)、大小、作用部位。,護(hù)理評(píng)估,身心狀況,小量氣胸?zé)o明顯癥狀氣胸肺萎陷超過(guò)30或開(kāi)放性氣胸，張力性氣胸患者可出現(xiàn)胸悶，氣促，呼吸困難，煩躁不安，口、唇面部發(fā)紺，瀕死感。,護(hù)理評(píng)估,輔助檢查X線檢查,處理原則,閉合性氣胸肺萎陷超過(guò)30行胸膜腔穿刺、胸腔閉式引流開(kāi)放性氣胸迅速封閉傷口，使開(kāi)放性變?yōu)殚]合性氣胸。張力性氣胸迅速立即穿刺排氣，降低胸膜腔壓力。,,護(hù)理診斷/問(wèn)題,1、氣體交換障礙與胸部損傷、胸廓運(yùn)動(dòng)受限、疼痛、肺萎陷有關(guān)2、疼痛與組織損傷有關(guān)3、急性焦慮與意外損傷及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)4、潛在并發(fā)癥胸腔感染、呼衰、休克,護(hù)理措施,病情觀察生命體征、胸部癥狀和體征、復(fù)合傷并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理做好胸膜腔閉式引流的護(hù)理,一般護(hù)理體位支氣管胸膜瘺者取側(cè)臥位、飲食和補(bǔ)液、維持有效呼吸、疼痛護(hù)理、心理護(hù)理。急救護(hù)理閉合性氣胸，穿刺抽氣。開(kāi)放性氣胸，立即封閉傷口。張力性氣胸，穿刺抽氣。,胸部損傷引起的胸膜腔積血，稱為損傷性血胸。血胸與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑亍?血胸,出血來(lái)源于肺小血管破裂多可自行停止胸壁血管破裂短時(shí)間內(nèi)引起失血性休克心臟及胸內(nèi)大血管損傷來(lái)不及救治而死亡,血?dú)庑?膿胸,感染性血胸,機(jī)化性血胸,凝固性血胸,進(jìn)行性血胸,非進(jìn)行性血胸,護(hù)理評(píng)估,健康史了解胸部受傷情況,外力性質(zhì)，有無(wú)肋骨骨折，傷后出血表現(xiàn)。,護(hù)理評(píng)估,身心狀況臨床表現(xiàn)與出血速度和出血量有關(guān)急性出血失血性休克表現(xiàn)肺壓迫胸腔內(nèi)壓力增高胸悶、呼吸困難,少量,中等量,大量,體檢肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、叩診呈濁音、聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。,判斷進(jìn)行性或非進(jìn)行性血胸的標(biāo)準(zhǔn)癥狀逐漸加重，休克癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容進(jìn)行性減少胸腔穿刺抽出血，抽出大量血液迅速凝固X線顯示胸腔積液陰影不斷增大閉式引流血量持續(xù)3小時(shí)超過(guò)200ML/H,護(hù)理評(píng)估,心理狀態(tài)煩躁不安、恐懼與有效血量不足，胸廓損傷有關(guān)。,護(hù)理評(píng)估,輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞比容、血紅蛋白含量↓，白細(xì)胞中性粒細(xì)胞比例升高。診斷性穿刺少量血液不凝固，大量血液迅速凝固胸部X線少量肋膈角變鈍或消失，大量血胸顯示積液陰影、縱膈向健側(cè)移位，血?dú)庑仫@示氣液平面B超大片液性暗區(qū)，可判斷積血位置和積血量,處理原則,非進(jìn)行性血胸胸腔穿刺抽血、胸腔閉式引流進(jìn)行性血胸在輸血、補(bǔ)液、糾正休克的基礎(chǔ)上，迅速剖胸探查。術(shù)后常規(guī)閉式引流。凝固、機(jī)化性血胸剖胸手術(shù)，清除血塊；纖維板剝脫術(shù)感染性血胸應(yīng)用抗生素、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)、酸堿失調(diào),護(hù)理診斷/問(wèn)題,1、外周組織灌流無(wú)效與失血引起的血容量不足有關(guān)2、氣體交換受損與肺組織受壓有關(guān)3、潛在并發(fā)癥休克、感染等,護(hù)理措施,一般護(hù)理體位、飲食觀察生命體征，呼吸形態(tài)，引流液量、色性質(zhì)維持有效循環(huán)血量，觀察補(bǔ)液效果保持呼吸道通暢預(yù)防感染注意并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,,胸腔閉式引流的護(hù)理,胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內(nèi)呈負(fù)壓,,胸腔閉式引流的護(hù)理,排除胸膜腔內(nèi)積液排除胸膜腔內(nèi)積氣恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支氣管殘端瘺等．,胸腔閉式引流的目的,,一個(gè)無(wú)菌引流瓶，內(nèi)裝無(wú)菌蒸餾水或無(wú)菌生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封柱；長(zhǎng)、短兩根玻璃管分別插入圓孔（長(zhǎng)管應(yīng)在水面下34CM，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路）,引流的裝置,胸腔閉式引流的護(hù)理,,引流的裝置,單瓶,雙瓶,胸腔閉式引流的護(hù)理,,引流的裝置,雙瓶,三瓶,胸腔閉式引流的護(hù)理,,當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶?jī)?nèi)當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔,引流的原理,胸腔閉式引流的護(hù)理,,引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管引流液體選在腋中線和腋后線之間的第68肋間插管,引流管的位置安放,胸腔閉式引流的護(hù)理,,胸腔閉式引流的護(hù)理,,胸腔閉式引流的護(hù)理,嚴(yán)格滅菌妥善固定,管道密封保持引流通暢注意觀察發(fā)生意外，及時(shí)處理拔管,胸腔閉式引流的護(hù)理,,裝置密閉無(wú)菌操作有效引流妥善固定及時(shí)記錄管道通暢,護(hù)理原則,胸腔閉式引流的護(hù)理,,為避免空氣進(jìn)入胸膜腔，引流瓶應(yīng)用緊密的橡皮塞，所有的接頭應(yīng)連接緊密。長(zhǎng)玻璃管置于水面下34CM，并保持直立位。引流管周圍用油紗包蓋嚴(yán)密。,保持引流系統(tǒng)密閉,胸腔閉式引流的護(hù)理,,水封瓶被打破，應(yīng)立即夾閉引流管，更換水封瓶或引流裝置，然后松開(kāi)止血鉗，如果引流管脫落，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并作進(jìn)一步處理。搬運(yùn)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。,保持引流系統(tǒng)密閉,胸腔閉式引流的護(hù)理,,引流裝置保持無(wú)菌，定時(shí)更換引流瓶，嚴(yán)格無(wú)菌操作。保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時(shí)更換。引流瓶位置低于胸腔60CM100CM，任何情況下不得高于胸腔水平防止引流液逆流。,嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染,胸腔閉式引流的護(hù)理,,定時(shí)擠壓引流導(dǎo)管，防止導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)和變換體位，以利液體、氣體排出，促進(jìn)非擴(kuò)張避免引流管受壓、折曲、阻塞,保持引流通暢,胸腔閉式引流的護(hù)理,,觀察引流管的長(zhǎng)度約為100CM，以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過(guò)長(zhǎng)時(shí)易扭曲，還會(huì)增大死腔，影響通氣。過(guò)短時(shí)病人翻身或坐起時(shí)易牽拉到引流管固定引流管時(shí)，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定．,妥善固定引流管,胸腔閉式引流的護(hù)理,,術(shù)后病人通常為半臥位，有利于呼吸和引流如果病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管．,病人的體位,胸腔閉式引流的護(hù)理,,觀察引流液的性質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄如果注意觀察長(zhǎng)玻璃管內(nèi)水柱波動(dòng)，正常水柱上下波動(dòng)約是46CM。水柱波動(dòng)反映胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況若水柱無(wú)波動(dòng)，則提示引流管道系統(tǒng)不暢或肺已完全復(fù)張．,觀察和記錄,胸腔閉式引流的護(hù)理,,水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)應(yīng)立即用血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管．用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新的無(wú)菌引流裝置．引流管脫落應(yīng)及時(shí)用手指捏壓傷口，消毒后以無(wú)菌敷料封閉，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或損傷。,發(fā)生意外，及時(shí)處理,,,胸腔閉式引流的護(hù)理,,24小時(shí)引流液小于50ML，膿液小于10ML，無(wú)氣體出．病人無(wú)呼吸困難，聽(tīng)診呼吸音恢復(fù)，X線檢查肺膨脹良好,引流管拔除及注意事項(xiàng),胸腔閉式引流的護(hù)理,,拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵(lì)病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏氣。病人屏氣時(shí)迅速拔管，并立即用凡士林紗布覆蓋傷口．拔管后，要觀察病人有無(wú)呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查引流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應(yīng)更換敷料．,拔管方法,胸腔閉式引流的護(hù)理,膿胸病人的護(hù)理,,,膿胸,是胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。分為急性和慢性膿胸。,,致病菌,繼發(fā)感染,炎癥擴(kuò)散,血源性播散,感染侵犯胸膜后，胸膜充血、水腫、滲出，隨后纖維蛋白沉積于胸膜表面，形成纖維素膜，最后機(jī)化形成致密的纖維板，固定肺組織并限制胸廓活動(dòng)。,呼吸功能障礙,護(hù)理評(píng)估,健康史了解患者有無(wú)肺部炎癥肺以外臟器感染病灶；有無(wú)胸部手術(shù)及胸部開(kāi)放性損傷。,護(hù)理評(píng)估,身體評(píng)估急性胸痛、呼吸急促、高熱、脈快、食欲缺乏、全身乏力積液較多時(shí)胸悶、咳嗽、咳痰，重者出現(xiàn)發(fā)紺和休克。,護(hù)理評(píng)估,慢性低熱、咳嗽、胸悶、乏力、消瘦、低蛋白血癥；患側(cè)胸廓內(nèi)陷、肋間隙變窄、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、氣管偏向患側(cè)、可有杵狀指、脊柱側(cè)凸。,護(hù)理評(píng)估,心理狀態(tài)極度緊張和焦慮輔助檢查X線表現(xiàn)胸膜腔穿刺B超、CT、MRI,處理原則,急性膿胸控制原發(fā)和繼發(fā)感染、排凈膿液并消滅膿腔促進(jìn)肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能、全身支持療法。慢性膿胸加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、改善全身情況、增強(qiáng)抗病能力、消除感染源、手術(shù)閉合膿腔。,護(hù)理診斷/問(wèn)題,氣體交換障礙與膿液壓迫肺組織、胸廓運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)體溫過(guò)高與感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與營(yíng)養(yǎng)攝入不足、消耗增加有關(guān),護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理（二）治療配合（三）健康指導(dǎo),護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理病人一般取半臥位，鼓勵(lì)并協(xié)助別人有效咳嗽、排痰。有支氣管胸膜瘺者取患側(cè)臥位，以免膿液流向健側(cè)或發(fā)生窒息。鼓勵(lì)病人多進(jìn)食高蛋白、高熱量和高富含維生素的食物。必要時(shí)可給予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持或少量多次輸血、血漿。高熱者給予物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物降溫，并鼓勵(lì)病人多飲水。,護(hù)理措施,（二）治療配合急性膿胸可每日或隔日一次行胸腔穿刺抽膿，抽膿后，胸膜腔注入抗生素。穿刺過(guò)程中及穿刺后應(yīng)注意觀察病人有無(wú)不良反應(yīng)。慢性膿胸做好手術(shù)后護(hù)理。胸廓成形術(shù)后，取術(shù)側(cè)向下臥位，用厚棉墊、胸帶加壓包扎以控制反常呼吸。包扎要松緊適宜，應(yīng)經(jīng)常檢查，隨時(shí)調(diào)整。胸膜纖維板剝脫術(shù)后，易發(fā)生大量滲血，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及引流液的性質(zhì)和量。若有出血，應(yīng)遵醫(yī)囑快速輸血、給予止血藥，必要時(shí)做好再次開(kāi)胸止血的準(zhǔn)備。,護(hù)理措施,（三）健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人合理安排休息、活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、飲食等。急性膿胸應(yīng)積極、徹底治療，以免轉(zhuǎn)成慢性。指導(dǎo)胸廓成形術(shù)后病人功能鍛煉，采取軀干正直姿勢(shì)，堅(jiān)持練習(xí)頭部前后左右回轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，練習(xí)上半身的前屈運(yùn)動(dòng)及左右彎曲運(yùn)動(dòng)。,食管癌,食管癌,肺癌病人的護(hù)理,,,是目前最常見(jiàn)、發(fā)展最快的惡性腫瘤全球肺癌發(fā)病率（男性）居癌癥發(fā)生的榜首男女之比為351近年女性發(fā)病明顯增加占癌癥死亡原因的第一位總的5年生存率為30％～40％。,概述,肺解剖生理概要,左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉,氣管左側(cè)氣管45°右側(cè)氣管25°右側(cè)氣管陡而粗導(dǎo)致氣管異物易進(jìn)入右側(cè),肺解剖生理概要,,支氣管一級(jí)左、右支氣管二級(jí)肺葉支氣管三級(jí)肺段支氣管,肺解剖生理概要,肺的生理,通氣作用換氣作用,肺癌定義,原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）指起源于支氣管粘膜上皮或腺體的癌癥。,1吸煙是公認(rèn)的肺癌危險(xiǎn)因素。煙霧中含20多種致癌物（苯并芘）。吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高1020倍，死亡率高1030倍（被動(dòng)吸煙者危險(xiǎn)性增加50）,肺癌病因,國(guó)內(nèi)資料男性肺癌8590，女性19340與吸煙有關(guān)吸煙量越大、年限越長(zhǎng)、吸煙年齡開(kāi)始越早，肺癌死亡率越高,肺癌病因,2職業(yè)已知石棉、煤焦油、瀝青、石油、無(wú)機(jī)砷、煙草加熱產(chǎn)物、鉻、鎳、芥子氣等與肺癌有關(guān),肺癌病因,3大氣污染煤、石油燃燒廢氣、公路瀝青、廚房油煙氣（含苯并芘）城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高2倍,肺癌病因,4電離輻射自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線5其它氣道慢性刺激（炎癥、疤痕）遺傳因素,肺癌解剖學(xué)分類,分布右肺多于左肺,上葉多于下葉中心型起源于主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近肺門周圍型起源于肺段支氣管以下，在肺的周圍部分,肺癌解剖學(xué)分類,中心型6070,生長(zhǎng)在主支氣管或葉支氣管近肺門者,肺癌解剖學(xué)分類,周圍型3040,生長(zhǎng)在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊,肺癌病理,1鱗狀上皮細(xì)胞癌最常見(jiàn)，占4050大多起源于較大支氣管，多為中央型常見(jiàn)于老年人、男性，與吸煙有關(guān)生長(zhǎng)緩慢、轉(zhuǎn)移較晚手術(shù)機(jī)會(huì)較多，5年生存率較高,肺癌病理,2未分化小細(xì)胞癌（燕麥細(xì)胞癌）占1015，大多起源于較大支氣管，多為中央型年齡較輕（40歲左右），與吸煙有關(guān)惡性程度高、生長(zhǎng)快、侵襲力強(qiáng)、轉(zhuǎn)移早，預(yù)后較差,肺癌病理,3大細(xì)胞癌大多起源于較大支氣管，多為中央型發(fā)現(xiàn)晚，預(yù)后很差,肺癌病理,4腺癌占25，多周圍型、女性多見(jiàn),與吸煙無(wú)關(guān)局部浸潤(rùn)及血行轉(zhuǎn)移早（血管豐富），易出現(xiàn)胸水,肺癌病理,,,,,鱗癌,腺癌,小細(xì)胞癌,大細(xì)胞癌,452/3中央型男性多淋巴轉(zhuǎn)移較慢放、化療不敏感預(yù)后稍好,203/4周圍型女性多血行播散及胸水化療較敏感預(yù)后差,20－354/5中央型青狀年血行轉(zhuǎn)移較早放、化療敏感預(yù)后差,1多為中央型青狀年血行、淋巴轉(zhuǎn)移較快放、化療較敏感預(yù)后差,肺癌轉(zhuǎn)移途徑,直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)血行轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于晚期常見(jiàn)部位肝、骨骼、腦、腎上腺,肺癌臨床表現(xiàn),早期1咳嗽（最常見(jiàn)癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰,抗炎無(wú)效。腫瘤增大阻塞支氣管肺部感染可有膿痰、痰量多。,2咯血通常為痰中帶血絲痰或少量咳血，大量咳血很少見(jiàn),肺癌臨床表現(xiàn),3胸痛多為輕度鈍痛。癌腫侵犯胸膜時(shí)尖銳胸痛。侵及肋骨固定壓痛,肺癌臨床表現(xiàn),4胸悶、氣急支氣管狹窄、阻塞、呼吸面積減少所致,肺癌臨床表現(xiàn),5發(fā)熱癌腫壞死癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管阻塞性肺炎發(fā)熱,肺癌臨床表現(xiàn),肺癌臨床表現(xiàn),晚期全身表現(xiàn)惡病質(zhì)1侵犯、壓迫癥狀聲嘶壓迫喉返神經(jīng)膈肌麻痹同側(cè)膈神經(jīng)受壓，呼吸受損靜脈壓增高上腔靜脈受壓綜合征吞咽困難腫瘤壓迫或侵犯食道,晚期全身表現(xiàn)惡病質(zhì)1侵犯、壓迫癥狀交感神經(jīng)綜合征壓迫頸交感神經(jīng)，同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗惡性胸腔積液、胸痛,,肺癌臨床表現(xiàn),肺癌臨床表現(xiàn),2內(nèi)分泌癥狀關(guān)節(jié)病綜合征多見(jiàn)于鱗癌男性乳腺增大多見(jiàn)于小細(xì)胞癌,,1066例肺癌病人的常見(jiàn)癥狀,肺癌臨床表現(xiàn),肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無(wú)轉(zhuǎn)移。早期可無(wú)癥狀，而在X線體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。中央型出現(xiàn)癥狀早。周圍型較晚。,肺癌輔助檢查,X線包括胸片、CT、磁共振痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查纖支鏡檢查中央型陽(yáng)性率達(dá)8090胸水經(jīng)胸壁肺穿刺檢查剖胸探查無(wú)法確診高度可疑,中央型肺癌,周圍型肺癌,纖支鏡檢查,纖支鏡檢查,肺癌治療,,手術(shù)方法－經(jīng)典,手術(shù)方法－胸腔鏡,手術(shù)方法－小切口開(kāi)胸,護(hù)理診斷/問(wèn)題,氣體交換障礙與肺組織病變、肺不張、手術(shù)切除肺組織等有關(guān)焦慮、恐懼與擔(dān)心手術(shù)、疾病預(yù)后等有關(guān)潛在并發(fā)癥胸腔內(nèi)出血、肺炎、肺不張、支氣管胸膜瘺、心律失常等,肺癌護(hù)理,肺癌護(hù)理評(píng)估,術(shù)前評(píng)估健康史一般情況，家庭病史，既往史身體狀況營(yíng)養(yǎng)狀況（耐受手術(shù)）主要癥狀心理和社會(huì)支持狀況病人、親屬術(shù)后評(píng)估術(shù)中情況麻醉、手術(shù)經(jīng)過(guò)是否順利、失血情況、補(bǔ)液情況、輸血情況生命體征傷口與管道情況心理狀態(tài)與認(rèn)知程度,肺癌護(hù)理預(yù)期目標(biāo),恢復(fù)至正常的氣體交換營(yíng)養(yǎng)狀況改善減輕病人的焦慮減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù),肺癌術(shù)前護(hù)理措施,1減輕焦慮耐心聽(tīng)病人的問(wèn)題，減輕病人不安情緒向病人介紹手術(shù)方案及可能的問(wèn)題，交代相關(guān)的注意事項(xiàng)，讓病人有充分的思想準(zhǔn)備關(guān)心、同情病人，動(dòng)員親屬給予心理與經(jīng)濟(jì)方面的支持,肺癌術(shù)前護(hù)理措施,2糾正營(yíng)養(yǎng)建議患者積極進(jìn)均衡飲食營(yíng)養(yǎng)不良者行胃腸內(nèi)或胃腸外營(yíng)養(yǎng),肺癌術(shù)前護(hù)理措施,3改善肺泡通氣與換氣功能戒煙，至少兩周保持呼吸道通暢有大量分泌物時(shí)行體位引流，痰液粘稠時(shí)行霧化吸入，必要時(shí)纖支鏡灌洗。保持口腔衛(wèi)生遵醫(yī)囑給抗生素,肺癌術(shù)前護(hù)理措施,4手術(shù)前指導(dǎo)指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸（腹式呼吸），有效咳嗽與翻身指導(dǎo)病人正確床上活動(dòng),大、小便指導(dǎo)手術(shù)側(cè)手與關(guān)節(jié)活動(dòng)介紹胸腔引流設(shè)備及各種管道多次、深部咳出、新鮮痰液、立即送檢,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,1合適體位意識(shí)未恢復(fù)，頭偏于一側(cè)血壓穩(wěn)定，半坐臥位肺葉切除或者楔形切除著，半臥、左或右側(cè)臥位，建議健側(cè)臥位，促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張全肺切除，平臥，1/4側(cè)臥有血痰或支氣管瘺管者，患側(cè)臥位并通知醫(yī)生,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,2維持生命體征穩(wěn)定體溫脈搏、心率呼吸注意有無(wú)呼吸窘迫血壓血氧飽和度,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,3保持呼吸道通暢氧氣吸入（2～3L/MIN）聽(tīng)呼吸音，觀察有無(wú)缺氧表現(xiàn)鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽，咳痰，必要時(shí)行叩背排痰稀釋痰液，可行霧化吸入等，必要時(shí)行纖支鏡灌洗,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,4減輕疼痛半臥位胸帶固定止痛藥觀察有無(wú)呼吸抑制,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,5維持體液平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液的量與速度，防止負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致肺水腫記錄24H出入量。麻醉蘇醒后適量飲水與進(jìn)食流食－半流食－普食。要求高蛋白，高熱量，豐富維生素飲食，保證營(yíng)養(yǎng)。,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,6活動(dòng)與休息鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，預(yù)防肺不張，改善肺功能促進(jìn)手與關(guān)節(jié)的活動(dòng)，防止廢用性萎縮。,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,7胸腔閉式引流按胸腔閉式引流常規(guī)護(hù)理一側(cè)全肺切除胸管護(hù)理持續(xù)夾閉，間斷開(kāi)放,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,8手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理肺炎、肺不張表現(xiàn)為煩躁不安、發(fā)熱、呼吸困難等措施應(yīng)用抗生素，鼓勵(lì)病人自行咳嗽、排痰，必要時(shí)吸痰,肺癌術(shù)后護(hù)理措施,8手術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理支氣管胸膜瘺是肺切除后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后一周。表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸急促刺激性咳嗽伴血痰等。將亞甲藍(lán)溶液注入胸膜腔，若病人咳出藍(lán)色痰即可確診措施胸腔閉式引流、應(yīng)用抗生素,肺癌護(hù)理評(píng)價(jià),呼吸功能改善情況營(yíng)養(yǎng)是否改善能否面對(duì)手術(shù)后改變疼痛是否適當(dāng)處理最大限度減少并發(fā)癥,肺癌健康教育,早期診斷鼓勵(lì)戒煙出院指導(dǎo)1有效咳嗽與深呼吸2休息與活動(dòng)3注意口腔衛(wèi)生4補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)5跟蹤化療6定期復(fù)查,食管癌病人的護(hù)理,,,,起止點(diǎn)從咽喉至胃部之間的肌性管道，長(zhǎng)2530厘米。三個(gè)生理狹窄及意義第一個(gè)狹窄是食管的起始部；第二狹窄在與氣管交叉處；第三狹窄位于食管與膈肌交界處即膈肌食管裂口處。這三處狹窄是異物最容易滯留和卡住的地方，第二三狹窄處也是腫瘤好發(fā)部位。食管的分段頸、胸、腹食管組織構(gòu)成粘膜、粘膜下層、肌層、外膜。但無(wú)漿膜層,食管解剖生理,,食管解剖示意圖,頸段,胸,上段,中段,下段,（含腹段）,,食管解剖,食管三個(gè)生理性狹窄食管入口處主動(dòng)脈弓平面膈肌裂口處胸導(dǎo)管功能運(yùn)輸淋巴液位置椎骨和食管之間,,化學(xué)因素亞硝胺類化合物生物因素真菌、霉菌等微量元素缺乏鉬、鐵、鋅等維生素缺乏維生素A、B2、C不良飲食習(xí)慣遺傳易感因素慢性炎癥地域性,病因,,流行病學(xué)中段食管癌多見(jiàn)病理形態(tài)分型蕈傘型縮窄型梗阻癥狀髓質(zhì)型最常見(jiàn)潰瘍型病理組織分型90－95為鱗癌，5－7為腺癌,流行病學(xué)及病理分型,,食管正常粘膜,,病理類型蕈傘型,,病理類型縮窄型,,病理類型髓質(zhì)型,,病理類型潰瘍型,,淋巴轉(zhuǎn)移主要轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤(rùn)血行轉(zhuǎn)移,食管癌轉(zhuǎn)移,,臨床表現(xiàn),癥狀不明顯、吞咽粗硬食物有不適感,進(jìn)行性吞咽困難,惡病質(zhì)、轉(zhuǎn)移、壓迫癥狀,,X線吞鋇常用、陽(yáng)性率高食管鏡檢查直視腫瘤、取組織、病檢食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞早期普查9095CT、MRI了解侵犯與淋巴轉(zhuǎn)移,輔助檢查,,食道吞鋇片,輔助檢查,,食道吞鋇片,輔助檢查,,食道鏡檢,輔助檢查,,食道鏡檢,輔助檢查,,手術(shù)治療手術(shù)切除姑息性減狀手術(shù)（解決通暢和營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題）食管腔內(nèi)置管術(shù)食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)胃造瘺術(shù)放療、化療,處理原則,,食管癌手術(shù)治療,,食管癌手術(shù)治療,,食管癌手術(shù)治療,,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與營(yíng)養(yǎng)攝入不足、腫瘤消耗有關(guān)體液不足與吞咽困難、攝入不足有關(guān)焦慮、恐懼與對(duì)疾病不了解、擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥吻合口瘺、乳糜胸,護(hù)理診斷/問(wèn)題,,1心理支持2營(yíng)養(yǎng)支持口服；腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)3保持口腔衛(wèi)生進(jìn)食后漱口；積極治療口腔疾病4呼吸道準(zhǔn)備戒煙指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳嗽和腹式深呼吸,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理,,5胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前1周遵醫(yī)囑口服抗生素溶液術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食對(duì)進(jìn)食后滯留或返流者，術(shù)前一日晚予以生理鹽水100ML加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前35日口服抗生素，術(shù)前2日進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸術(shù)日晨常規(guī)置胃管,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理,,1密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化2呼吸道護(hù)理3胸腔閉式引流管的護(hù)理,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理,,4飲食護(hù)理食管吻合口愈合較慢，術(shù)后禁食3～4天以上禁食期間不可下咽唾液從流質(zhì)開(kāi)始、少食多餐，逐漸加量避免生、冷、硬食物進(jìn)食后不要立即平臥，以免返流術(shù)后3～4周再次出現(xiàn)吞咽困難，應(yīng)考慮吻合口狹窄，可行食管擴(kuò)張術(shù),護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理,,5胃腸減壓管護(hù)理術(shù)后3～4日持續(xù)胃腸減壓，保持通暢、妥善固定注意引流量、顏色、性狀術(shù)后6～12小時(shí)可有少量暗紅色血液經(jīng)常擠壓胃管，不通暢時(shí)可用少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽腸功能恢復(fù)（肛門排氣）后拔管,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理,,胃腸減壓,,6術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理多發(fā)生在術(shù)后5～10天以胸腔漏最為嚴(yán)重，表現(xiàn)為膿胸、氣胸胸部劇痛、呼吸困難，呼吸音低、叩診濁音，高熱、脈快、WBC↑、休克立即禁食禁飲行胸腔閉式引流遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及腸外營(yíng)養(yǎng)支持嚴(yán)密觀察病情，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備,護(hù)理措施,,6術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)中傷及胸導(dǎo)管所致，多發(fā)生在術(shù)后2～10天膿胸，壓迫肺及縱隔并移位胸悶、氣促、心悸、甚至BP↓未及時(shí)治療，可在短期內(nèi)造成全身消耗、衰竭而死亡嚴(yán)密觀察病情行胸腔閉式引流腸外營(yíng)養(yǎng)支持胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù),護(hù)理措施,,護(hù)理措施,,囑病人術(shù)后少食多餐、由稀到干，逐漸增加食量；避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)量及生、冷、硬、刺激性食物；質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用，以免引起后期吻合口瘺解釋食管胃吻合術(shù)后，由于胃提拉入胸腔壓迫肺，病人可能出現(xiàn)胸悶、進(jìn)食后呼吸困難，一般經(jīng)1～2個(gè)月可緩解定期復(fù)診術(shù)后3W仍有吞咽困難時(shí)，可能為吻合口狹窄，應(yīng)及時(shí)復(fù)診,健康教育,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：胸部若干常見(jiàn)影像學(xué)征象,,常見(jiàn)征象,空氣支氣管征空氣半月征葉間裂膨出征膈肌連續(xù)征CT血管造影征深溝征,肺萎陷征平腰征指套征金S征暈輪征駝峰征LUFTSICHEL征,肺動(dòng)脈周圍環(huán)形征輪廓征胸膜裂開(kāi)征肺少血征蜂窩征馬賽克征樹(shù)芽征,無(wú)氣肺組織內(nèi)支氣管或細(xì)支氣管意義肺部病變疾病肺炎、壓迫性肺不張、淋巴瘤、肺泡癌,空氣支氣管征（AIRBRONCHOGRAMSIGN）,急性嗜酸性肺炎,10YEAROLDBOY25YEAROLDMALE,克雷白肺炎,ARDS,肺泡癌,肺泡癌,肺癌放射性肺炎,空腔內(nèi)腫塊或炎癥壞死與空洞形成真菌、細(xì)菌感染,空氣半月征（AIRCRESCENTSIGN）,化膿性肺炎,結(jié)核合并真菌感染,WG,局部肺實(shí)變伴鄰近葉間裂凸出快速進(jìn)展的肺炎,葉間裂膨出征（BULGINGFISSURESIGN）,感染性支氣管與細(xì)支氣管炎,克雷白桿菌肺炎,葉間裂膨出征（BULGINGFISSURESIGN）,心底部連續(xù)透亮影縱隔氣腫心包積氣類似表現(xiàn),膈肌連續(xù)征（CONTINUOUSDIAPHRAGMSIGN）,縱隔積氣,增強(qiáng)CT上實(shí)變肺內(nèi)強(qiáng)化血管影肺泡癌、淋巴瘤、肺炎,CT血管造影征（CTANGIOGRAMSIGN）,肺泡癌,CT血管造影征（CTANGIOGRAMSIGN）,肺腺癌,仰臥位氣體局部聚集出現(xiàn)于肋膈角時(shí)提示氣胸量較大,深溝征（DEEPSULCUSSIGN）,機(jī)械通氣引起氣胸,深溝征（DEEPSULCUSSIGN）,外傷氣胸,肺向下、外側(cè)或背側(cè)移位CT上并不向肺門區(qū)收縮,肺陷落征（FALLENLUNGSIGN）,機(jī)動(dòng)車傷,肺陷落征（FALLENLUNGSIGN）,23YEAROLD,機(jī)動(dòng)車傷,平腰征（FLATWAISTSIGN）,主動(dòng)脈結(jié)與肺動(dòng)脈之間輪廓變平左下葉不張導(dǎo)致心臟左后移位,指套征（FINGERINGLOVESIGN）,支氣管內(nèi)粘液、細(xì)胞碎屑、嗜酸細(xì)胞、真菌菌絲ABPA、腫瘤,CFANDABPA,金S征（GOLDENSSIGN）,中央腫塊外周肺不張肺癌,肺癌,12YEAROLDBOY,金S征（GOLDENSSIGN）,暈輪征（HALLOSIGN）,結(jié)節(jié)或?qū)嵶冎車鷷灎钣跋瘢℅GO出血、白血病、侵襲性曲菌病,肺曲菌病,暈輪征（HALLOSIGN）,肺炎,駝峰征（HAMPTONHUMPSIGN）,肺梗死所致的密度異常中部邊緣隆起,肺梗死,駝峰征（HAMPTONHUMPSIGN）,肺栓塞,近膈肌尖幕征（JUXTAPHRENICPEAKSIGN）,膈面上三角形影上葉不張斜裂下端、下副裂、下肺韌帶牽拉,縱隔放療后,LUFTSICHEL征（LUFTSICHESIGN）,左上葉不張，左下葉上段過(guò)度膨脹主動(dòng)脈弓被襯托常為肺癌,溶冰征（MELTINGICECUBESIGN）,肺梗死自周邊向中央吸收CT或胸片不同于肺炎,3MONTHLATER,溶冰征（MELTINGICECUBESIGN）,動(dòng)脈周圍環(huán)形征（RINGAROUNDTHEARTERYSIGN）,右肺動(dòng)脈周圍環(huán)形透亮影側(cè)位或后前位縱隔氣腫,動(dòng)脈周圍環(huán)形征（RINGAROUNDTHEARTERYSIGN）,輪廓征SILHOUETTESIGN,平片上心影、膈肌邊緣被掩蓋與心影、膈肌不連續(xù)的肺內(nèi)病變中葉、舌段、基底段,輪廓征SILHOUETTESIGN,輪廓征陽(yáng)性、陰性其他膈肌、主動(dòng)脈結(jié)、降主動(dòng)脈、SVC、后縱隔線鑒別；曝光不足,輪廓征SILHOUETTESIGN,肺炎,輪廓征SILHOUETTESIGN,肺炎,胸膜裂開(kāi)征SPLITPLEURASIGN,正常時(shí)不能分辨兩層胸膜胸腔積液時(shí)兩層增厚的胸膜分離增強(qiáng)顯示最佳膿胸、肺炎時(shí)胸水，惡性胸水、間皮瘤、胸腔積血,膿胸,胸膜裂開(kāi)征SPLITPLEURASIGN,膿胸,肺少血征WESTERMARKSIGN,局部肺血管減少、密度減低PE、氣道病變,PE,肺少血征WESTERMARKSIGN,PE,肺少血征WESTERMARKSIGN,支氣管閉鎖,肺少血征WESTERMARKSIGN,支氣管閉鎖,蜂窩征HONEYCOMBSIGN,囊狀影增厚間隔肺泡與腺泡破壞肺纖維化IIPIPF膠原血管病、石棉肺、慢性嗜酸性肺病、藥物性肺病,IPF,蜂窩征HONEYCOMBSIGN,IPF,磨玻璃密度GROUNDGLASSOPACITY,GGO,肺密度增高，血管與支氣管仍可見(jiàn)間質(zhì)性肺炎肺出血可復(fù)性病變,彌漫性肺炎,磨玻璃密度GROUNDGLASSOPACITY,GGO,肺炎，薄層與厚層CT,肺腺癌UIP,磨玻璃密度GROUNDGLASSOPACITY,GGO,急性嗜酸性肺炎,磨玻璃密度GROUNDGLASSOPACITY,GGO,肺出血,磨玻璃密度GROUNDGLASSOPACITY,GGO,腎功能衰竭,磨玻璃密度GROUNDGLASSOPACITY,GGO,馬賽克樣表現(xiàn)MOSAICPATTERN,正常密度與低密度區(qū)交錯(cuò)氣體潴留氣道或肺血管病變呼氣相可能明顯,哮喘,哮喘,馬賽克樣表現(xiàn)MOSAICPATTERN,呼吸氣比較，AIRTRAPING,馬賽克樣表現(xiàn)MOSAICPATTERN,鐮狀細(xì)胞貧血致血管阻塞,馬賽克樣表現(xiàn)MOSAICPATTERN,CPE,肺血管大小不一,馬賽克樣表現(xiàn)MOSAICPATTERN,CMV與RSV,馬賽克樣表現(xiàn)MOSAICPATTERN,病毒感染后BOOP,馬賽克樣表現(xiàn)MOSAICPATTERN,樹(shù)芽征TREEINBUD,分支狀影小葉中心結(jié)節(jié)感染性病變經(jīng)支氣管播散TB，ABPA、誤吸、DPB與OB、哮喘,細(xì)支氣管炎,樹(shù)芽征TREEINBUD,DPB,樹(shù)芽征TREEINBUD,TB,樹(shù)芽征TREEINBUD,CFKARTAGENERS,樹(shù)芽征TREEINBUD,二氧化硫中毒EWING瘤轉(zhuǎn)移,小結(jié),胸部影像學(xué)征象常為一種或一組疾病特定的表現(xiàn)理解其病理基礎(chǔ)很重要結(jié)合其他征象及病史有助于鑒別診斷,感謝各位同仁,敬請(qǐng)批評(píng)指正,

簡(jiǎn)介：胸部正常CT的讀片,胸部CT掃描技術(shù)及基本概念,一、胸部CT掃描方法1平掃胸部的骨骼、軟組織、空氣、液體及脂肪在CT圖像上有良好的自然對(duì)比度，利用組織的自然密度差可以對(duì)胸部的許多生理、病理改變作出診斷。,胸部CT掃描技術(shù)及基本概念,一、胸部CT掃描方法2造影增強(qiáng)增強(qiáng)檢查的目的是為了增加病變組織與正常組織及血管之間的密度差異，提高病變的檢出率，分析病灶的性質(zhì)，如縱隔內(nèi)腫塊性質(zhì)的鑒別、腫大淋巴結(jié)的檢出、異位血管與動(dòng)脈瘤的識(shí)別。,,,胸部CT掃描技術(shù)及基本概念,一、胸部CT掃描方法3高分辨率CTHRCT是指較常規(guī)CT具有更清晰的空間和密度分辨力的CT掃描技術(shù)，可以顯示正常的小葉間隔、小葉中心小動(dòng)脈和細(xì)支氣管的形態(tài)，主要用于彌漫性肺間質(zhì)病變、支氣管擴(kuò)張及孤立小病灶的診斷。一般的做法是在常規(guī)CT掃描的基礎(chǔ)上，只對(duì)感興趣區(qū)的小范圍進(jìn)行HRCT掃描，主要用來(lái)觀察肺內(nèi)病變，不用造影劑增強(qiáng)。,胸部CT掃描技術(shù)及基本概念,二、層厚及間隔CT掃描需要確定掃描時(shí)球管發(fā)出的X線束的寬度，稱為層厚。掃描所取層厚越大，所顯示病變的影像受部分容積效應(yīng)的影響越大，因?yàn)镃T斷面影像是通過(guò)計(jì)算該層面全部像素的平均CT值確認(rèn)的。胸部CT掃描，常規(guī)采用8～10MM層厚及8～10MM間隔，肺門區(qū)采用5MM層厚及5MM間隔掃描。,胸部CT掃描技術(shù)及基本概念,三、CT值、窗寬和窗位1CT值代表X線穿過(guò)組織被吸收后的衰減量。不同組織的CT值各異，各自在一定的范圍內(nèi)波動(dòng)?？諝庵凉锹分g的X線衰減系數(shù)劃分為2000～3095個(gè)單位，以HU表示。以2000等分為例，骨骼CT值為＋1000HU，空氣為－1000HU；軟組織為20～70HU，水為0（±10HU），脂肪－50～－100HU以下。,胸部CT掃描技術(shù)及基本概念,三、CT值、窗寬和窗位2CT值的范圍稱為窗寬，窗寬的中心稱為窗位。現(xiàn)代CT機(jī)的窗寬范圍設(shè)定在L～3095HU之間，窗位范圍設(shè)定在－1000～＋3095HU。窗寬越大，組織間的灰度差越大，對(duì)比度越小，適于分辨密度差別較大的結(jié)構(gòu)，如肺；而窄的窗寬縮小圖像的灰度差，增加對(duì)比度，適于觀察縱隔的結(jié)構(gòu)。設(shè)定窗位的原則是以被觀察組織的CT值為中心選取，窗位影響圖像的亮度。,胸部CT掃描技術(shù)及基本概念,四、圖象的后處理技術(shù)1多平面重建在斷面掃描基礎(chǔ)上，對(duì)某些標(biāo)線指定的組織進(jìn)行不同方位的重組，以得到包括冠狀、矢狀、斜位、曲線等任意解剖方位的二維圖像。,,,胸部CT掃描技術(shù)及基本概念,四、圖象的后處理技術(shù)2CT三維重建是在X、Y軸的二維圖像上對(duì)Z軸進(jìn)行投影轉(zhuǎn)換和負(fù)影顯示處理。在興趣區(qū)內(nèi)標(biāo)記所要成像的器官及層面，然后通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行立體重建。,支氣管狹窄,,,,,,,胸部CT掃描技術(shù)及基本概念,四、圖象的后處理技術(shù)3CT內(nèi)窺鏡,,胸部CT掃描技術(shù)及基本概念,四、圖象的后處理技術(shù)4CT血管造影CT掃描結(jié)束后劃定興趣區(qū)，刪除骨骼等高密度組織，留下靶血管的高密度影像，然后進(jìn)行單支或多支血管重建。,,,支氣管樹(shù)（BRONCHIALTREE）,主支氣管（一級(jí)），肺葉支氣管（二級(jí)），肺段支氣管（三級(jí)）等逐級(jí)分支形成的樹(shù)支狀結(jié)構(gòu),肺的分段－段支氣管（右肺）,上葉B1尖段B2后段B3前段中葉B4外段B5內(nèi)段下葉B6背段B7內(nèi)基底段B8前基底段B9外基底段B10后基底段,肺的分段－段支氣管（左肺）,上葉B12尖后段B3前段B4舌葉上段B5舌葉下段下葉B6背段B78前內(nèi)基底段B9外基底段B10后基底段,,,縱隔的解剖,人體標(biāo)本的橫斷層,,,,,,,,,,,正?？v隔CT與線描圖的比較,正常CT表現(xiàn),,,,,正常CT表現(xiàn),,,,,,正常CT表現(xiàn),,,,,,正常CT表現(xiàn),,,,,,,,正常CT表現(xiàn),,,正常CT表現(xiàn),,,,,,,正常CT表現(xiàn),,,,,,,正常CT表現(xiàn),,,,,,,,,,胸部CT連續(xù)橫斷面正常解剖,圖116正常胸部斷層，從胸鎖關(guān)節(jié)至心底層面，間隔310MM，以肺窗顯示；螺旋掃描；部分薄層高分辨率重建T氣管E食管S1上葉尖段,,胸鎖關(guān)節(jié)層面,胸部正常解剖,,,,,,,右頭臂V,左頭臂V,右頸總A,右鎖骨下A,左鎖骨下A,左頸總A,食管,,鎖骨胸骨端,,氣管,,胸部正常解剖,胸骨柄層面主動(dòng)脈弓上層面,尖段支氣管,,尖后段支氣管,,胸部正常解剖,,,,,,右頭臂V,左頭臂V,無(wú)名A（頭臂干）,左頸總A,左鎖骨下A,胸骨柄,,肩胛骨,,,主動(dòng)脈弓層面,ARCH主動(dòng)脈弓S2上葉后段S12左上葉尖后段,胸部正常解剖,主A弓,上腔V,,,血管前間隙,,氣管前間隙右下氣管旁淋巴結(jié),,14歲,21歲,正常胸腺,AZ奇靜脈弓B1上葉尖段支氣管S3上葉前段,,主肺動(dòng)脈窗層面,胸部正常解剖,,,,升主A,降主A,上腔V,胸大肌,胸小肌,,,,心包上隱窩,胸骨角,,奇V食管隱窩,,右肺上葉支氣管左肺動(dòng)脈層面,上葉后段V,,前段支氣管,,后段支氣管,,右肺上葉支氣管右肺門,,前段支氣管,,尖后段支氣管,,,尖后段V,,,,胸部正常解剖,上腔V,升主A,降主A,左肺A左肺門,肺A干,,,,,,半奇V,,左上肺V分支,,奇V,,胸骨體,,右肺動(dòng)脈層面左肺上葉支氣管層面,中間段支氣管,,,左肺上葉支氣管,左肺下葉A,,,前段V段間支,,舌段支氣管,,左上肺V,降主A,肺A干,升主A,上腔V,右肺A,,,,,,,,左肺下葉A,葉間A,,右上肺V,,胸部正常解剖,上肺靜脈層面右中葉支氣管開(kāi)口層面,葉間A,,中葉支氣管,下葉背段支氣管,,上舌段支氣管,,,左肺A下支,,下葉A,中葉A,,,上舌段V段間支,,,,胸部正常解剖,左上肺V,,右上肺V,,,,升主A,肺A干,降主A,,,左肺A下支,葉間A,,食管旁淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié),下葉支氣管層面,,,,,,下葉支氣管,內(nèi)側(cè)段支氣管,外側(cè)段支氣管,上舌段支氣管,下葉支氣管,,下葉背段支氣管,,外側(cè)段V段間支,,背段V,,,背段V,,,,,,,,左心房,右心房,右心室,升主A,左肺A下支,右肺A下支,,,左冠狀A(yù),胸部正常解剖,左心房層面雙下肺靜脈層面,,,右下肺V,左下肺V,前內(nèi)基底段支氣管,,后外基底段支氣管,,前內(nèi)基底段支氣管,后外基底段支氣管,,,胸部正常解剖,右下肺V,,左下肺V,,,左心房,右心房,,右心室,主A根部,,,降主A,,四腔心層面,胸部正常解剖,左心房,右心房,右心室,左心室,,,,,胸部正常解剖,心室層面,胸部正常解剖,右心室,左心室,,,下腔V,,謝謝,,

簡(jiǎn)介：歡迎進(jìn)入本課程學(xué)習(xí),胸部體格檢查（下）PHYSICALEXAMINATIONOFTHECHEST,診斷學(xué)第五章,制作單位診斷學(xué)教研室,,本篇內(nèi)容,心臟檢查血管檢查循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征胸部體檢小結(jié),,,,,心臟的視診INSPECTION,正常心前區(qū)心前區(qū)隆起與凹陷心尖搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng),正常心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)的移位強(qiáng)度與范圍的改變負(fù)性心尖搏動(dòng),INSPECTION,視診方法胸廓的切線位平視,胸部正位觀察,1、正常心前區(qū)NORMALPRECORDIUM,左右對(duì)稱,2、心前區(qū)隆起與凹陷,心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液、主動(dòng)脈擴(kuò)張心前區(qū)凹陷胸廓的骨性改變,先天性法魯氏四聯(lián)征、肺動(dòng)脈瓣狹窄。后天性風(fēng)濕性心臟病,大量心包積液擠壓心前區(qū)使之飽滿,佝僂病性胸廓,3、心尖搏動(dòng)APICALIMPULSE,定義位置正常心尖搏動(dòng)范圍,,左鎖骨中線5肋間內(nèi)051CM,2025CM,心尖搏動(dòng)改變心尖搏動(dòng)位置改變,移位,生理性,病理性,,,體位改變胖瘦小兒妊娠,心臟原因右心室擴(kuò)大左心室擴(kuò)大雙心室擴(kuò)大心臟外原因肺或胸腔變腹部病變,心尖搏動(dòng)強(qiáng)度范圍改變,生理性減弱病理性生理性增強(qiáng)病理性,,,,,肥胖、肋間狹窄乳房遮蓋,各種心肌病變，積液、積氣；肺氣腫,胸壁薄、運(yùn)動(dòng),,發(fā)熱、甲亢左心室肥大,,負(fù)性心尖搏動(dòng)INWARDIMPULSE）,概念心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷。意義心包與周圍組織的粘連，如粘連性心包炎；重度右心室肥厚RIGHTVENTRICULARHYPERTROPHY。,4、心前區(qū)異常搏動(dòng)ABNORMALIMPULSE,胸骨左緣３－４肋間右心室肥大RIGHTVENTRICULARHYPERTROPHY劍突下搏動(dòng)RIGHTVENTRICULARHYPERTROPHY、肺氣腫EMPHYSEMA腹主動(dòng)脈瘤鑒別右心室肥厚心底部胸骨左緣２肋間肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張胸骨右緣２肋間升主動(dòng)脈擴(kuò)張、升主動(dòng)脈瘤,心臟的觸診PALPATION,補(bǔ)充驗(yàn)證視診所見(jiàn)檢查心尖搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感可以確定心臟處于收縮期SYSTOLICPERIOD或舒張期DIASTOLICPERIOD用右手全手掌、小魚(yú)際肌及示、中、環(huán)指指腹進(jìn)行觸診,1、心尖搏動(dòng)及其他搏動(dòng)（APEXANDOTHERIMPULSE）,正常情況位置同上，可觸及或不可觸及異常情況抬舉性搏動(dòng)見(jiàn)于左心室肥大LEFTVENTRICULARPERTROPHY是左心室肥大的可靠體征其他搏動(dòng)同前心臟搏動(dòng)與腹主動(dòng)脈搏動(dòng)的鑒別,2、震顫（THRILL）,定義觸診時(shí)感到的一種細(xì)微顫動(dòng)為器質(zhì)性心臟病的體征之一產(chǎn)生機(jī)制血流經(jīng)過(guò)狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜口、異常通道流到寬廣部位而產(chǎn)生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震動(dòng)傳到胸壁所致。一般與病變程度呈正比關(guān)系（過(guò)分嚴(yán)重時(shí)減弱）影響因素聲音頻率有震顫一定有雜音，有雜音不一定有震顫。心臟與胸壁的距離,心前區(qū)震顫的意義,3、心包摩擦感,定義心包臟壁兩層摩擦產(chǎn)生的震動(dòng)，傳到胸壁。機(jī)理心包炎時(shí)，纖維素滲出，臟、壁二層粗糙，摩擦而產(chǎn)生震動(dòng)。意義各種心包炎PERICARDITIS觸診部位心前區(qū)或胸骨左緣3、4肋間。收縮期、舒張期皆可觸及。前傾坐位、呼氣末明顯。心包積液PERICARDIOLEFFUSION增多時(shí)消失。,叩診（PERCUSSION）,叩診方法叩診順序正常心濁音界,間接叩診法,左側(cè)心搏外23CM由外向內(nèi)由下向上逐一至二肋間右側(cè)肝上界上一肋間由外向內(nèi)二肋間,,,,,,1、心界各部分組成,左界2肋間處肺動(dòng)脈段3肋間處；左心耳4、5肋間為左心室右界2肋間處升主動(dòng)脈和上腔靜脈3肋間以下為右心房心底部2肋間以上為心底部主動(dòng)脈到左心室之間為心腰部心尖部由左室構(gòu)成,2、心臟濁音界的改變心臟病變,左心室擴(kuò)大心界向左下擴(kuò)大，心腰部明顯凹陷，形似靴型。右心室擴(kuò)大心界向左擴(kuò)大，也可向右擴(kuò)大，但不向下擴(kuò)大。雙心室擴(kuò)大向兩側(cè)及左下擴(kuò)大，又稱“普大心”。左心房增大及肺動(dòng)脈段擴(kuò)張心腰飽滿、膨隆，稱謂“梨形心”。心包積液心界雙側(cè)擴(kuò)大，隨體位而變化。,也稱謂“主動(dòng)脈型心”或“靴形心”。見(jiàn)于高心病、主動(dòng)脈瓣狹窄。,見(jiàn)于肺心病、二尖瓣狹窄。,擴(kuò)張型心肌病、全心衰。,二尖瓣狹窄,各種心包炎,心外因素,氣胸PNEUMOTHORAX及胸腔積液PLEURALEFFUSION患側(cè)心界叩不出；健側(cè)擴(kuò)大。胸膜增厚與肺不張，心界移向患側(cè)。肺氣腫EMPHYSEMA心臟濁音界縮小腹腔巨大腫瘤或腹水心臟上移成橫位，濁音界擴(kuò)大。胸腔內(nèi)有實(shí)性病變患側(cè)心界叩不出,返回,返回,返回,心臟聽(tīng)診,HEARTAUSCULATION,心臟聽(tīng)診,心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)診順序聽(tīng)診內(nèi)容,,,,心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣1、2區(qū)三尖瓣區(qū),,,,心率心律心音額外心音心臟雜音心包摩檫音,1、心率、心律HEARTRATEANDCARDIACRHYTHM,心率心律,心動(dòng)過(guò)速成人＞100次/分兒童＞150次/分心動(dòng)過(guò)緩心率＜60次/分,竇性心律不齊SINUSARRHYTHMIA期前收縮PREMATUREBEAT心房纖顫ATRIALFIBRILLATION,心律改變,竇性心律不齊期前收縮心房纖顫,提前出現(xiàn)一次心跳，其后有代償間歇。頻發(fā)＞6次/分，偶發(fā)＜6次/分；二聯(lián)律；三聯(lián)律等。,三個(gè)不均一心律絕對(duì)不齊；第一心音強(qiáng)弱不一；脈搏短絀（PULSEDEFICIT）,,,2、心音CARDIACSOUND,心音正常心臟在收縮、舒張時(shí)產(chǎn)生的聲音。心臟舒、縮產(chǎn)生四個(gè)心音，分別為第一（S1）、第二（S2）、第三（S3）和第四心音（S4）。正常成人一般聽(tīng)到2個(gè)心音S1、S2，兒童青少年可聽(tīng)到S3，S4特弱而不可聞及。若聞及S4則為病理性,一第一心音,第一心音標(biāo)志著心室收縮，收縮期開(kāi)始產(chǎn)生機(jī)理二、三尖瓣關(guān)閉，瓣葉震動(dòng)主要原因半月瓣開(kāi)放及心肌收縮產(chǎn)生震動(dòng)血流沖擊心室壁和血管壁產(chǎn)生震動(dòng)特點(diǎn)低調(diào)、較響、時(shí)間長(zhǎng)（01S）、性質(zhì)鈍、與心尖搏動(dòng)同時(shí)、心尖部最清楚。,,（二）第二心音,標(biāo)志著舒張期的開(kāi)始產(chǎn)生機(jī)理主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉引起的震動(dòng)，因不同步而形成二個(gè)成分A2及P2主要原因房室瓣開(kāi)放及腱索引起的震動(dòng)血流沖擊特點(diǎn)調(diào)高、強(qiáng)度低、性質(zhì)鈍、時(shí)間短008、出現(xiàn)于心臟搏動(dòng)之后、心底部清楚。,,S1與S2的區(qū)別,S1強(qiáng)、鈍、低，S1心尖部最響S1與心臟搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)S2距離S1比下一個(gè)周期的S1距離短,S1,S2,,S1,S2,,,,,舒張期,收縮期,收縮期,正常S1、S2聽(tīng)診口訣,第一心音低而長(zhǎng)，心尖部位最響亮，一二之間間隔短，心尖搏動(dòng)同時(shí)相；第二心音高而亮，心底部位最響亮，二一之間間隔長(zhǎng)，心尖搏動(dòng)反時(shí)相,三、第三心音,出現(xiàn)于舒張?jiān)缙?，第二心音之后機(jī)理舒張?jiān)缙冢氖铱焖俪溆?，血流沖擊心室壁、腱索引起的振動(dòng)。特點(diǎn)調(diào)低、強(qiáng)度弱、性質(zhì)鈍、時(shí)間短（004S），心尖部及內(nèi)上方清楚（呼氣末）意義少、兒可聞及，成人聽(tīng)不見(jiàn)。,圖例,S1,S2,S1,S2,,,S3,,四、第四心音,出現(xiàn)于舒張晚期（收縮期前），位于第一心音前。機(jī)理心房收縮使房室瓣緊張而振動(dòng)。特點(diǎn)低調(diào)、很弱，在S1之前，心尖部及內(nèi)上方清楚。意義正常人聽(tīng)不見(jiàn)此音,圖例,S1,S2,S1,S2,,,S4,,3、心音的改變及意義（一）第一心音強(qiáng)度改變,增強(qiáng)二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄二尖瓣葉位置低，振動(dòng)幅度大；心室收縮時(shí)間短，關(guān)閉速度快。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)的“大炮音”CANNONSOUND短PR間期減弱二尖瓣關(guān)閉不全PR延長(zhǎng)心肌損害強(qiáng)弱不等心房顫動(dòng)和完全性房室傳導(dǎo)組滯,,,（二）第二心音強(qiáng)度改變,第二心音的二個(gè)成分為A2、P2增強(qiáng)A2增強(qiáng)見(jiàn)于高血壓病、主動(dòng)脈硬化。P2增強(qiáng)見(jiàn)于肺動(dòng)脈壓升高，如肺心病、二尖瓣狹窄、室間隔缺損。減弱A2減弱見(jiàn)于主動(dòng)脈內(nèi)壓降低，如二尖瓣狹窄P2減弱見(jiàn)于肺動(dòng)脈壓減低，如肺動(dòng)脈瓣狹窄。,,,（三）心音分裂SPLITTINGOFHEARTSOUND,概念二尖瓣與三尖瓣、主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉不同步。因此，S1有二個(gè)成分，即M、T成分；S2亦然，即A、P成分。因兩個(gè)成分距離很近，故聽(tīng)診為一個(gè)音。但某些情況下，兩個(gè)成分距離增加就將一個(gè)心音聽(tīng)為兩個(gè)成分，稱為心音分裂。包括S1、S2分裂。,,,,,,,,,,M,T,A,P,１第一心音分裂,當(dāng)左右心室收縮明顯不同步時(shí)出現(xiàn)（電、機(jī)械活動(dòng)），三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（電活動(dòng)延遲）二尖瓣狹窄、右心衰竭（機(jī)械活動(dòng)延遲）,,,,,,,,,,M,T,,２第二心音分裂,第二心音中A、P成分距離增加，它分為四種類型生理性分裂通常分裂固定性分裂反常分裂（逆分裂）,１）生理性分裂PHYSIOLOGICSPLITTING,正常人于吸氣末聞及的S2分裂原因吸氣末，回心血量增加，右心射血時(shí)間延長(zhǎng)。,,２）通常分裂（GENERALSPLITTING,最常見(jiàn)的類型A、P分裂但次序未變見(jiàn)于右室射血時(shí)間延長(zhǎng)，左室射血時(shí)間縮短,二尖瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄,MITRALINSUFFICIENCY室間隔缺損,,３）固定分裂（FIXEDSPLITTING）,第二心音分裂不受呼吸的影響，分裂時(shí)距固定。見(jiàn)于房間隔缺損,,４）逆分裂（REVERSEDSPLITTING,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲與肺動(dòng)脈瓣，即P成分在前，A成分在后。吸氣消失，呼氣變寬見(jiàn)于主動(dòng)脈射血受阻主動(dòng)脈瓣狹窄,重度高血壓完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,,,,,,,,,,A,P,A,P,,4、額外心音EXTRACARDIACSOUND,指在原有心音以外新出現(xiàn)的病理性心音?；蜓灾Ｐ呐K不出現(xiàn)的雜音，而在病理狀態(tài)下新出現(xiàn)的心音。可出現(xiàn)于收縮期、舒張期。可出現(xiàn)一個(gè)音，與原S1、S2構(gòu)成三音律TRIPLERHYTHM；也可以出現(xiàn)二個(gè)音，與原S1、S2構(gòu)成四音律QUADRUPLERHYTHM。,額外心音,病理性第三心音,第四心音,開(kāi)瓣音,心包叩擊音,其他,奔馬律,,,,,,,收縮期,舒張期,,,喀喇音,,（一）舒張期額外心音,1、奔馬律GALLOPRHYTHMS1、S2與額外心音（常見(jiàn)病理性的S3或S4）所構(gòu)成的三音律、或四音律，在心率100次/分時(shí)，極似跑馬蹄聲，故名。它是心肌嚴(yán)重受損的體征。分為舒張?jiān)缙?、舒張晚期奔馬律。,S1,,S2,S1,S2,,S3,奔馬律,,,,,,,S4,,,,,奔馬律,舒張?jiān)缙诒捡R律PROTODIASTOLICGALLOP,又稱為第三心音奔馬律，或室性奔馬律，它是由S1、S2、病理性S3構(gòu)成。產(chǎn)生機(jī)制心室容量負(fù)荷過(guò)重，心肌的順應(yīng)性降低。當(dāng)血液快速充盈時(shí)，引起室壁震動(dòng)而產(chǎn)生。與生理性S3形成機(jī)制相似。,聽(tīng)診特點(diǎn)調(diào)低、強(qiáng)度弱、S2之后出現(xiàn)，心尖部最響，呼氣末清楚。臨床意義心臟容量負(fù)荷過(guò)重，心室功能低下，心肌損害嚴(yán)重。經(jīng)過(guò)治療心功能好轉(zhuǎn)時(shí)，奔馬律可以消失。見(jiàn)于心肌梗塞、心肌病、心肌炎、高心病等。左、右心室皆可產(chǎn)生，以左室性奔馬律為多。,,奔馬律與生理性S3的區(qū)別,奔馬律見(jiàn)于器質(zhì)性心臟??；而S3見(jiàn)于青少年。奔馬律一般心率大于100次/分；S3100次/分。奔馬律不受體位影響。S3距離S2近，調(diào)低；奔馬律的三個(gè)音間隔距離大致相等。,舒張晚期奔馬律LATEDIASTOLICGALLOP,稱為收縮期前奔馬律，第四心音奔馬律或房性奔馬律。由S4、S1、S2構(gòu)成，發(fā)生于舒張晚期（收縮期前）。形成機(jī)制心房收縮音。舒張末期心室內(nèi)壓高（壓力負(fù)荷重），順應(yīng)性差，心房必須用力收縮而形成。聽(tīng)診特點(diǎn)調(diào)低、強(qiáng)度弱、S1近，心尖部及內(nèi)上方最響，呼氣末清楚。臨床意義反映了心室壓力負(fù)荷過(guò)重，心室順應(yīng)性差，常見(jiàn)于能夠引起心室肥厚的疾病。如高血壓性心臟病、肥厚性心肌病、主動(dòng)脈辦關(guān)閉不全。也見(jiàn)于心肌損害性疾病，如冠心病、心肌病。,,重疊性奔馬律SUMMATIONGALLOP,當(dāng)?shù)谌囊舯捡R律和第四心音奔馬律同時(shí)存在時(shí)，形成四音律，稱為“火車頭”奔馬律。當(dāng)心率快到一定值時(shí)，S3、S4重疊在一起，稱為重疊性奔馬律。見(jiàn)于心力衰竭伴心動(dòng)過(guò)速時(shí)。,,,,,,,,S1,S2,S3,S4,,,S1,S2,,2、開(kāi)瓣音OPENINGSNAP,又稱為二尖瓣開(kāi)放拍擊音。產(chǎn)生機(jī)制舒張?jiān)缙?，血流從左房進(jìn)入左室，彈性良好的二尖瓣因瓣膜周圍粘連，開(kāi)放突然中止，瓣葉形成張帆樣改變而出現(xiàn)的震動(dòng)，即拍擊音。聽(tīng)診特點(diǎn)高調(diào)、歷時(shí)短，清脆，心尖及內(nèi)側(cè)清楚，呼氣末增強(qiáng)。臨床意義見(jiàn)于二尖瓣狹窄。它提示二尖瓣葉彈性、活動(dòng)良好。若瓣葉彈性差或合并二尖瓣關(guān)閉不全，此音消失。是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考條件．,,3、心包叩擊音PERICARDIALKNOCK,在縮窄性心包炎時(shí)，S2后出現(xiàn)的一個(gè)短促附加心音。形成機(jī)理心包增厚、粘連限制舒張。在快速充盈期，心室舒張突然停止，心室壁震動(dòng)產(chǎn)生。聽(tīng)診特點(diǎn)整個(gè)心前區(qū)皆可聞及。臨床意義縮窄性心包炎，心包增厚、粘連。,（二）收縮期額外心音,又稱為收縮期喀喇音，它有收縮早期和收縮中晚期之分。,,S1,,,S1,,,,雜音,S2,,,,雜音,S2,1、收縮早期喀喇音（噴射音）EARLYSYSTOLICEJECTIONSOUND,形成機(jī)制出現(xiàn)于收縮早期主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)壓高或擴(kuò)張，心室射血時(shí)突發(fā)震動(dòng)；其瓣膜狹窄時(shí)，心室射血引起瓣膜凸起而震動(dòng)。臨床意義見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓；肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄。,主A,肺A,2、收縮中、晚期喀喇音MIDANDLATESYSTOLICLICK,形成機(jī)制出現(xiàn)于收縮中晚期因腱索、乳頭肌病變，二尖瓣在收縮期凸入左心房，二尖瓣被拉緊，引起“張帆樣”改變，產(chǎn)生喀喇音。二尖瓣脫垂。脫垂的二尖瓣產(chǎn)生關(guān)閉不全，血液流入左心房，產(chǎn)生收縮晚期雜音。總稱為二尖瓣脫垂綜合征。,,5、心臟雜音,心臟雜音CARDIACMURMURS的概念指心音、額外心音以外的異常聲音。它來(lái)自心壁、血管壁的震動(dòng)特點(diǎn)性質(zhì)特殊持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可以遮蓋心音對(duì)疾病診斷有重要意義,雜音形成的機(jī)制,正常血流在血管內(nèi)為層流狀態(tài)，不產(chǎn)生雜音。產(chǎn)生原因血流加速管徑改變導(dǎo)致血流成湍流，產(chǎn)生雜音。血液性質(zhì),,血流速度,各種液體有一個(gè)臨界速度（常數(shù)RE），超過(guò)這一速度時(shí)，液體就變?yōu)橥牧?。雷諾常數(shù)RERDV/Γ。R血管半徑；V血流速度；D密度；Γ粘度系數(shù)。,V（血流速度快），RE，產(chǎn)生湍流。液體粘度減低，越容易形成湍流；則Γ，RE。故貧血者易有雜音。,,,,,,通道狹窄,關(guān)閉不全,異常通道和漂浮物以及大血管瘤樣擴(kuò)張,雜音聽(tīng)診要點(diǎn),最響部位與傳導(dǎo)方向每一種瓣膜病都有其雜音最響部位。該部位主要與該瓣膜的損害、和血流方向有關(guān)。例如二尖瓣狹窄二尖瓣區(qū)最響主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣區(qū)最響室間隔缺損胸骨左緣３、４肋間雜音一般沿著血流方向傳導(dǎo)。不同疾病傳導(dǎo)方向不一樣。例如二尖瓣關(guān)閉不全向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。二尖瓣狹窄局限，不傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全向心尖部，或沿胸骨下傳。主動(dòng)脈瓣狹窄向頸部傳導(dǎo),時(shí)期,根據(jù)其在心動(dòng)周期的時(shí)相，分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。前兩者又分為早、中、晚期。意義不同時(shí)期的雜音反映不同的疾病例如二尖瓣關(guān)閉不全心尖部，全收縮期。二尖瓣狹窄心尖部，舒張中、晚期。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣區(qū)，舒張?jiān)缙凇Ｖ鲃?dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣區(qū)，收縮中期。,性質(zhì)（1）,雜音性質(zhì),,,柔和/粗糙的程度,人們共知的聲音來(lái)形容,,,雜音粗糙雜音柔和,吹風(fēng)樣雷鳴樣嘆氣樣機(jī)器樣,指雜音的頻率不同而表現(xiàn)的音色音調(diào)不同。,性質(zhì)（2）,不同病變有不同的雜音性質(zhì)。不同性質(zhì)的雜音具有不同的臨床意義。雜音性質(zhì)粗糙常為器質(zhì)性雜音；而性質(zhì)柔和常為功能性雜音。例如二尖瓣關(guān)閉不全心尖部，全收縮期，吹風(fēng)樣。二尖瓣狹窄心尖部，舒張中、晚期，雷鳴樣（隆隆樣）。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣區(qū)，舒張?jiān)缙冢瑖@氣樣（潑水樣）。,雜音強(qiáng)度與形態(tài),強(qiáng)度雜音的響度變化影響因素狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力強(qiáng)度分級(jí)雜音形態(tài)用心音圖來(lái)記錄雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律所構(gòu)成的聲波形態(tài)。常見(jiàn)類型,根據(jù)LEVINE分級(jí)法將收縮期雜音分為6級(jí)（P155。舒張期雜音不分級(jí)。記錄法2/6級(jí)；3/6級(jí)意義雜音≤2/6級(jí)，常為功能性雜音；≥3/6級(jí)，為器質(zhì)性雜音。,遞增型二尖瓣狹窄遞減型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全遞增遞減型主動(dòng)脈瓣狹窄一貫型二尖瓣關(guān)閉不全,體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的影響,體位例如呼吸影響運(yùn)動(dòng),某些雜音與體位有關(guān)，原因是使病變部位或血流更靠近體表；或影響了回心血量。,二尖瓣狹窄左側(cè)臥位清楚主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全前傾坐位清楚由臥位變?yōu)檎玖⑽粫r(shí)，雜音減弱。,呼吸影響了左右心的回心血量，從而影響雜音的強(qiáng)度。如深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣的雜音增強(qiáng)；深呼氣時(shí)，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雜音增強(qiáng)。,血流加速，雜音增強(qiáng)。,雜音描述舉例,二尖瓣狹窄心尖部舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強(qiáng)。二尖瓣關(guān)閉不全心尖部全收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強(qiáng)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)，前傾坐位呼氣末增強(qiáng)。,雜音的臨床意義,1、雜音與心臟病的關(guān)系心臟病可以產(chǎn)生雜音有心臟病未必有雜音有雜音未必有心臟病,2、功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別,功能性雜音產(chǎn)生雜音處無(wú)器質(zhì)性病變。器質(zhì)性雜音產(chǎn)生雜音處有器質(zhì)性病變。相對(duì)性雜音在疾病影響下，心室擴(kuò)張、瓣環(huán)擴(kuò)大，引起瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全，稱為相對(duì)性狹窄或關(guān)閉不全，因此產(chǎn)生的雜音為相對(duì)性雜音。,收縮期雜音的臨床意義,舒張期雜音臨床意義,心包摩擦音PERICARDIALFRICTIONSOUND,心包炎癥，臟、壁二層增厚、粗糙磨擦產(chǎn)生。特點(diǎn)粗糙、搔抓樣；心前區(qū)皆可聞及前傾坐位更清楚意義各種心包炎,,血管檢查,脈搏血壓血管雜音周圍血管征,脈搏檢查,脈率脈律緊張度和動(dòng)脈壁狀態(tài)強(qiáng)弱脈波,脈搏短絀PULSEDEFICIT,脫落脈DROPPEDPULSE,洪脈細(xì)脈,水沖脈WATERHAMMERPULSE遲脈PULSETARDUS重搏脈DICROTICPULSE交替脈PULSUSALTERNANS奇脈PARADOXICALPULSE無(wú)脈PULSELESS,血壓,測(cè)量方法血壓標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)ABMPAMBULARYBLOODPRESSUREMONITORING,WHO/ISH關(guān)于高血壓的定義和分類1999,24小時(shí)平均血壓＜130/80MMHG白晝平均＜135/85MMHG夜間平均＜125/75MMHG上午高峰8AM10AM下午高峰4PM6PM正常晝夜節(jié)律夜間血壓較白晝血壓下降10,血管雜音及周圍血管怔,靜脈雜音血管雜音動(dòng)脈雜音周圍血管怔,,無(wú)害雜音肝硬化,甲亢大動(dòng)脈炎腎A狹窄動(dòng)靜脈,槍擊音PISTOLSHOTSOUNDDUROZIEZ雙重雜音毛細(xì)血管搏動(dòng)征CAPILLARYPULSATION,循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病主要癥狀和體征,二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心包積液,正常心律,第4心音,期前收縮,第3心音,第1心音增強(qiáng),第2心音減弱,第2心音增強(qiáng),第1心音減弱,第1心音分裂,第2心音生理性分裂,第2心音通常分裂,第2心音固定分裂,第2心音逆分裂,肺A收縮期噴射音,主A收縮期噴射音,收縮中晚期喀喇音,舒張?jiān)缙诒捡R律,舒張晚期奔馬律,重疊型奔馬律,四音律,開(kāi)瓣音,人工瓣膜心音,二閉收縮期雜音,主狹收縮期雜音,,二狹舒張期雜音,主閉舒張期雜音,A導(dǎo)管未閉連續(xù)性雜音,房缺收縮期雜音,室缺收縮期雜音,法樂(lè)四聯(lián)征,心包摩擦音,心房纖顫,謝謝大家,

簡(jiǎn)介：胸部CT診斷基礎(chǔ),相城區(qū)第二人民醫(yī)院放射科,,,德不近佛者不可為醫(yī),胸部CT片上標(biāo)識(shí),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,多排螺旋CT掃描示意,,,,,,,,關(guān)于胸部CT的幾個(gè)基本概念,CT值窗寬與窗位空間分辨率與密度分辨率部份容積效應(yīng)偽影,CT值說(shuō)明組織的密度，不同的物質(zhì)有不同的衰減系數(shù)，但臨床上不用衰減系數(shù)來(lái)表示各種不同組織，而以CT值來(lái)表示，單位為HU（HOUNSFIELDUNIT）,Μ衰減系數(shù)（組織對(duì)X線的吸收系數(shù)）ΜX人體的衰減系數(shù)ΜW水的衰減系數(shù)K為常數(shù)，采用HOUSFIELD單位，則K為1000,CT值的測(cè)量,,,,,CT值47HＵ,,CT值23HＵ,肺穿刺活檢證實(shí)鱗CＡ,第二節(jié)影響因素,CT值窗寬與窗位空間分辨率與密度分辨率部份容積效應(yīng)偽影,窗位或窗中心（C）窗寬范圍內(nèi)CT圖像的均值或中心值，窗位應(yīng)等于或接近需要觀察組織的CT值,,,骨窗,,,縱隔窗,,,肺窗,,,手術(shù)證實(shí)右肺上葉前段原位CＡ,部分容積效應(yīng)像素是CT圖像的最基本單位，但是與像素相對(duì)應(yīng)的體素有時(shí)并非由一種密度結(jié)構(gòu)所構(gòu)成。因此，該像素的CT值乃是不同組織的平均值，它不能如實(shí)反映其中任何一種物質(zhì)的CT值，稱此物理現(xiàn)象為部分容積效應(yīng),部分容積效應(yīng)示意圖,,,,,偽影指被掃描物體并不存在，而出現(xiàn)于CT圖像上的各種不同類型的影像假性陰影運(yùn)動(dòng)偽影病人移動(dòng)或呼吸運(yùn)動(dòng)等高對(duì)比偽影如體表的金屬鈕扣、心臟起搏器、食管支架等造成放射狀偽影射線硬化偽影高低密度相鄰偽影機(jī)器故障可造成環(huán)形偽影,偽影,,呼吸運(yùn)動(dòng)偽影,,,金屬偽影,肺窗正常CT表現(xiàn),肺窗觀察結(jié)構(gòu)氣管，支氣管血管分支葉間裂及變異肺韌帶縱隔線,識(shí)別支氣管、血管和肺段的一般依據(jù),與掃描平面垂直時(shí)呈圓形影（右上葉尖段、左尖后段、右下內(nèi)段、左前內(nèi)段、下葉背段血管分支）與掃描平面平行時(shí)呈縱斷面（上葉前段、后段、右中葉內(nèi)外段、下葉背段支氣管）與掃描平面斜交時(shí)呈橢圓形（下葉前、外、后段）,葉間裂斜裂（主裂）,表現(xiàn)細(xì)線狀影或少（無(wú)）血管帶（區(qū)）走行后上向前下斜行，左側(cè)高于右側(cè),斜裂,,右側(cè)斜裂,左側(cè)斜裂,水平裂,水平走行寬三角形少血管區(qū)向前下斜行多個(gè)層面的少血區(qū)，由上后→前下少見(jiàn)波浪狀，內(nèi)、外型,,,,,肺門和肺野,正常肺門主要為支氣管、肺動(dòng)脈和肺靜脈的軸位圖象。肺葉肺段支氣管與肺門血管，特別肺動(dòng)脈的相對(duì)關(guān)系、伴行關(guān)系及管徑大小較為恒定。肺動(dòng)脈與伴行的支氣管之管徑相近。,主要層面,支氣管分叉右上葉支氣管層面右中間支氣管層面右中葉支氣管層面左右肺下葉支氣管層面,肺葉和肺段,葉間裂處正是相鄰肺葉邊緣部分，血管、支氣管等結(jié)構(gòu)不能顯示，而表現(xiàn)為透明帶。HRCT可清晰顯示為線狀影根據(jù)葉間裂的走向進(jìn)行肺葉定位肺段之間無(wú)界限，只能根本肺段支氣管及血管的走向定位,1上葉尖段?左上葉尖后段2上葉后段3上葉前段4右中葉外側(cè)段與左上舌段5右中葉內(nèi)側(cè)段與左下舌段6下葉背段7下葉內(nèi)基底段8下葉前基底段9下葉外基底段10下葉后基底段,肺段,正常胸部縱隔窗CT圖象,正?？v隔窗CT觀察結(jié)構(gòu),心臟、大血管氣管及主支氣管食管胸腺淋巴結(jié)膈腳各種間隙胸壁軟組織,氣管,形狀環(huán)狀軟骨段圓形，隆突處橢圓形，之間形狀不定，可為圓，橢圓，梨形或馬蹄形后壁可突，平坦，極少數(shù)內(nèi)凹軟骨間斷鈣化,食管,位置位于氣管的左后方，降主A的右前方壁厚度35MM可含氣體，一般不擴(kuò)張食管胃結(jié)合部有時(shí)較厚或不規(guī)則,,,,胸腺,位置前上縱隔,主A平面顯示最佳密度與形狀與年齡有關(guān)，120歲軟組織密度，呈三角形或兩葉形20歲逐漸脂肪取代50歲基本脂肪化或殘存小島,胸腺,,胸部入口平面,胸骨切跡平面相當(dāng)于胸骨切跡水平，包括兩肺尖及上縱隔，氣管居中線，在胸椎前方，氣管左后方為食管斷面。氣管兩旁偏前可見(jiàn)雙側(cè)頸總動(dòng)脈，其外方是兩側(cè)頸內(nèi)靜脈（或頭臂靜脈），外后方為兩側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。,,,胸鎖關(guān)節(jié)平面氣管前方較粗的血管斷面是無(wú)名動(dòng)脈，氣管左側(cè)為左頸總動(dòng)脈，其左后方為左鎖骨下動(dòng)脈。無(wú)名動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈的前外方分別是右側(cè)和左側(cè)頭臂靜脈。右頭臂靜脈呈圓形斷面，左頭臂靜脈可在無(wú)名動(dòng)脈的前方呈水平走向,主動(dòng)脈弓平面主動(dòng)脈弓自氣管前方沿氣管左壁斜向左后方走行,氣管右前方，主動(dòng)脈的右側(cè)為上腔靜脈。氣管左后方，主動(dòng)脈弓右側(cè)為食道,主肺動(dòng)脈窗平面升主動(dòng)脈在氣管的右前方，其右側(cè)為上腔靜脈，氣管左側(cè)為主肺動(dòng)脈窗內(nèi)的脂肪組織，正常時(shí)可見(jiàn)數(shù)個(gè)小的淋巴結(jié)。胸椎左前方為降主動(dòng)脈，其右側(cè)為食道,氣管分叉平面在這一層面可見(jiàn)隆突與左右主支氣管，肺動(dòng)脈干位于左主支氣管的左前方，兩側(cè)肺動(dòng)脈呈人字形分叉。左肺動(dòng)脈向左后方斜行，位于左主支氣管的前外方。右側(cè)肺動(dòng)脈向右后方走行，介于升主動(dòng)脈與右主支氣管之間,主動(dòng)脈根部平面胸椎左前方降主動(dòng)脈，其前方偏右為左心房，左心房前方偏右為升主動(dòng)脈根部，其右側(cè)為右心房，左前方為右心室及流出道。,,右心室流出道,左心室流出道,,,心室平面左心房，右心房左心室，右心室在心包外側(cè)有時(shí)可見(jiàn)膈神經(jīng)影，呈三角形小突起指向外側(cè),,RV,LV,RA,LA,左心流入道,,縱隔淋巴結(jié),,膈腳,,前列腺CA并膈腳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移,縱隔重要間隙的CT解剖,血管前間隙主肺動(dòng)脈窗氣管前腔靜脈后間隙隆突下間隙膈腳后間隙奇靜脈食管隱窩,胸壁軟組織觀察,,,,手術(shù)、病理證實(shí)左豎脊肌內(nèi)囊性神經(jīng)鞘瘤,胸部CT檢查臨床應(yīng)用,肺小病灶（轉(zhuǎn)移瘤）肺不張肺實(shí)變彌漫性病變咯血腫瘤分期結(jié)節(jié)或腫塊,空腔、空洞氣胸、縱隔氣腫、胸水縱隔腫瘤氣管病變大血管病變心臟病變心包病變,,,,HRCT,手術(shù)病理證實(shí)肺腺CA,左肺上葉前段及尖后段肺不張,肺不張,肺實(shí)變,男性，25歲，胸悶不適，并輕微咳嗽一天。體查兩肺呼吸音低。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC總數(shù)升高。,小葉性肺炎,,女性，31歲，咳嗽、咳鐵銹色痰伴發(fā)熱兩天。體查左肺可聞及濕性羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞總數(shù)顯著升高。,大葉性肺炎,彌漫性肺病變,,咯血,,腫瘤分期,,結(jié)節(jié)與腫塊,,空洞、空腔,,氣胸、縱隔氣腫、胸水,,縱隔腫瘤,,氣管病變,,大血管病變,,心臟病變,,心包病變,,,,謝謝大家,

簡(jiǎn)介：胸部CT診斷,河大一附院CT室,肺窗,縱隔窗,胸部檢查包括肺窗及縱隔窗又稱為軟組織窗），這兩種觀察方法對(duì)肺部病變的觀察尤為重要。對(duì)肺彌漫性病變用單純肺窗即可，而對(duì)孤立結(jié)節(jié)，肺窗和縱隔窗均需要，前者有利于觀察病灶肺的界面，后者可仔細(xì)分析病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。對(duì)腫瘤病人的分期，兩種窗位同樣是不可缺少的肺窗可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，縱隔窗可觀察縱隔結(jié)構(gòu)的侵犯情況，以及肺門和縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移；個(gè)別病例甚至需要骨窗以了解骨質(zhì)有無(wú)侵蝕破壞。,通過(guò)弓上層面,正?？v隔CT解剖,1,,左頭臂靜脈,,左頸總動(dòng)脈,,左鎖骨下動(dòng)脈,,頭臂干動(dòng)脈,,上腔靜脈,通過(guò)主動(dòng)脈弓層面,1、頭臂靜脈5、上腔靜脈6、主動(dòng)脈弓E、食管,3,1,,5,,6,E,,通過(guò)主動(dòng)脈窗層面,1、上腔靜脈2、升主動(dòng)脈3、降主動(dòng)脈4、氣管5、食管,4,1,2,3,4,5,,,,,通過(guò)左肺動(dòng)脈層面,1、上腔靜脈2、升主動(dòng)脈3、降主動(dòng)脈4、左肺動(dòng)脈,5,1,2,3,4,,,,,通過(guò)主肺動(dòng)脈與右肺動(dòng)脈層面,1、上腔靜脈2、升主動(dòng)脈3、降主動(dòng)脈4、奇靜脈5、主肺動(dòng)脈6、右肺動(dòng)脈,6,,1,2,3,4,5,6,,,,,,,通過(guò)左心房層面,1、升主動(dòng)脈2、降主動(dòng)脈RA、右心房RV、右心室LA、左心房,7,1,2,RA,RV,LA,通過(guò)四腔心層面,8,LA,LV,RV,RA,通過(guò)主支氣管隆突層面,右箭頭尖段支氣管左箭頭尖后段支氣管,9,,,通過(guò)右上葉支氣管層面,RMB右主支氣管LMB左主支氣管RUMB右上葉支氣管B3右上葉前段支氣管B2右上葉后段支氣管,10,RMB,LMB,,,RUMB,,B3,B2,,,通過(guò)右中間段支氣管于左上葉支氣管層面,BI中間段支氣管LMB左主支氣管B45左上葉舌段支氣管B6左下葉背段支氣管,11,BI,,B45,,B6,,LMB,,通過(guò)右中葉支氣管層面,LLB右下葉支氣管B45右中葉支氣管B4右中葉外側(cè)段支氣管B5右中葉內(nèi)側(cè)段支氣管LLLB左下葉支氣管,12,LLB,,B45,,B4,,B5,,LLLB,,通過(guò)下葉支氣管層面,B7右肺下葉內(nèi)基底段支氣管B8910右肺下葉前、外、后基底段支氣管主干B78左下肺前內(nèi)側(cè)基底段支氣管B910左肺下葉外、后支氣管主干RIPA右下動(dòng)脈,13,B7,,B8910,,B78,,B910,,RIPA,,正常胸腺,,15,右前中上縱隔一混合密度腫塊影，低密度CT值40HU,高密度CT值302HU。,,畸胎瘤,17,18,,囊性畸胎瘤,19,,巨大畸胎瘤,20,,巨大畸胎瘤,腫塊侵及右心緣，兩側(cè)胸腔積液，右下肺被壓縮,23,,胸腺瘤,25,侵襲性胸腺瘤,平掃,增強(qiáng),28,淋巴瘤,放療后明顯變小消失,31,,甲狀腺濾泡性腺瘤,平掃,增強(qiáng),33,,惡性胸腺瘤復(fù)發(fā)伴胸膜轉(zhuǎn)移,38,,食管癌,39,食管癌侵犯周圍組織,,食管周圍組織,40,中段食管癌,,中段食管,41,右位主動(dòng)脈弓,右位降主動(dòng)脈,,,42,,夾層動(dòng)脈瘤,44,,,主動(dòng)脈瘤,46,奇靜脈擴(kuò)張,,,49,左肺上葉前段支氣管截?cái)嗖⒎尾粡?,各種肺不張,左肺上葉前段及尖后段肺不張,50,右肺中葉肺不張,,,右肺下葉不張,,,51,支氣管內(nèi)膜結(jié)核致左肺上葉舌段不張,,,52,左肺完全肺不張,,,53,54,左肺下葉背段肺不張,,,55,左肺下葉肺不張并胸腔積液,,左下葉支氣管閉塞,56,左肺上葉前段肺不張,,57,肺部結(jié)節(jié)性病變,58,右上肺結(jié)節(jié)影，顯示深分葉征，低分化腺癌,59,左下肺結(jié)節(jié)影，邊緣毛刺征。,60,右上肺后段結(jié)節(jié)性病變，邊緣毛刺征。（腺癌）,61,左下肺背段結(jié)節(jié)性病變（血管聚集征并胸膜凹陷征）肺泡癌,62,左下肺背段結(jié)節(jié)影，有數(shù)條血管與病灶連接（鱗癌）,63,細(xì)支氣管充氣征,,64,,空泡征,肺泡癌,65,,胸膜凹陷征,66,,炎性假瘤,67,空洞性病變基本CT征象,68,,薄壁空洞,肺結(jié)核,69,,巨大空洞伴液平,肺磷癌,70,,裂隙樣空洞,結(jié)核瘤,結(jié)核性空洞,71,彌漫性病變基本CT征象,72,小葉中央性肺氣腫,74,,蜂窩狀改變,特發(fā)性肺間質(zhì)性纖維化,76,肺氣腫合并肺大泡,左肺上葉肺大泡,,肺大泡,78,胸腔積液基本CT征象,77,左側(cè)大量胸腔積液并左肺萎縮,,被壓縮的肺組織,,胸腔積液,,左側(cè)胸腔大量胸腔積液,79,右側(cè)胸腔積液,,少量胸腔積液,雙側(cè)胸腔積液,80,,右側(cè)葉間積液,肺癌基本CT征象,82,早期肺癌,,右肺上葉前段支氣管狹窄、壁厚,83,,左肺下葉背段支氣管變窄，遠(yuǎn)端有一類圓形腫塊,腺癌,84,中央性肺癌，右肺門區(qū)腫塊，中葉支氣管變窄阻斷，腫塊遠(yuǎn)側(cè)有模糊片影，斜裂向前移位，病理為鱗癌。,85,,斜裂,86,右肺中葉中間段支氣管后壁增厚，右肺鱗癌。,,87,,右肺中葉支氣管狹窄,右肺腺癌,89,右肺上葉后段片狀密度增高影，后段支氣管影顯示不清，為右肺鱗癌引起阻塞性肺炎。,90,右肺上葉前段結(jié)節(jié)影、可見(jiàn)到邊緣有細(xì)毛刺及空洞影，右肺腺癌。,91,右肺中葉外側(cè)段腫塊影，其于胸壁間可見(jiàn)小片狀密度增高影，右肺鱗癌。,92,右肺下葉背段支氣管中斷阻塞，右肺小細(xì)胞未分化癌,,93,左上肺尖后段周圍性肺癌，胸膜凹陷征。,,胸膜凹陷征,94,左下肺后基底段膈肋角處右一結(jié)節(jié)影有分葉改變，內(nèi)有空洞征，周圍性肺癌。,95,右中葉外側(cè)段呈星狀病變，細(xì)支氣管肺泡癌。,97,縱隔窗示右下肺外側(cè)基底段可見(jiàn)不規(guī)則形狀片狀密度增高影，邊緣毛糙，密度不均勻，術(shù)前診斷為肺結(jié)核，術(shù)后病理為細(xì)支氣管肺泡癌。,98,右上肺后段斑片狀影內(nèi)前緣可見(jiàn)細(xì)條狀低密度，為細(xì)支氣管充氣征，病理為細(xì)支氣管肺泡癌。,,細(xì)支氣管充氣征,100,右肺上葉后段結(jié)節(jié)影，內(nèi)有多個(gè)小泡狀低密度影呈蜂窩狀改變，病理證實(shí)為肺泡癌。,,小泡征,,肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,左肺下葉背段肺癌伴肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,左肺支氣管腺癌,